Anaphylaxie et curaresAMAURY BAILLEUL (INTERNE) SUPERVISÉ PAR LE DR LAURE PAJOT CHU ANTOINE BÉCLÈRE

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Cas clinique :

Femme de 25 ans

Diagnostic de grossesse extra-utérine rompue

Allergie au pollen, aux acariens, à certains fruits, et à la pénicilline (urticaire)

Antécédent de chirurgie programmée avec injection de curare, sans réaction anaphylactique

Indication d’une induction séquence rapide

Quel curare choisissez-vous ?

Pensez-vous que cette patiente soit plus à risque allergique aux curares que la population générale ?

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Hypersensibilité immédiate

Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. PM Mertes and al. J Allergy Clin Immunol 2011

Entre 1997 et 2004 en France, 72% IgE médiées

IgE-médiées : tableaux cliniques les plus graves

Allergique

Mécanisme immunologique médié par les IgE

= anaphylaxie

Non allergique

Mécanisme non immunologique = anaphylactoïde

3

Lymphocytes T/B

Allergène Basophiles

IgE

1er contact : sensibilisation 2ème contact : réaction anaphylactique

BasophilesAllergène

IgE

Histamine Tryptase Interleukines

Manifestations cliniquesAsymptomatique

Traité d’anesthésie et de réanimation. Lavoisier 4ème édition 4

Incidence anaphylaxie per-anesthésique : 1/10 000 à 1/ 20 000 anesthésies

Mortalité : 3 à 9 % selon les pays

Anaphylaxie aux curares : 1/6 500 anesthésies ayant comportées un curare

Incidence per-anesthésique

Prévention du risque allergique peranesthésique. SFAR et SFA. Ann Anesth Réanim 2011

10 %6 %

7 %

14 % 63 % Curares

Autres

Antibiotiques

Hypnotiques

Latex

Agents responsables de réaction anaphylactique

5

Incidence selon le type de curare

Réactions d’hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en France entre 2011 et 2012. GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 2016

En 2011-2012 en France, 302 réactions anaphylactiques IgE-médiées aux curares

Ajustement en fonction du nombre d’ampoules vendues de chaque curare

Rocuronium Succinylcholine Atracurium

Nombre de réactions 32 206 42

Nombre d’ampoules

vendues231 847 1 548 630 3 789 677

Incidence pour 100 000 ampoules

vendues13,8 13,3 1,1

6

A Auckland entre 2006 et 2012 92858 patients exposés aux curares

Analyse en ampoules réellement reçues et non pas vendues

Réaction anaphylactique à un curare : 21 patients

Anaphylaxis Is More Common with Rocuronium and Succinylcholine. J.Reddy and al.Anesthesiology 2015

Différence significative entre l’incidence de l’Atracurium et des 2 autres curares p < 0,001

Rocuronium Succinylcholine Atracurium

Anaphylaxie 6 12 3

Rapport anaphylaxie/nombre de patients exposés à ce

curare 1/2498 1/2079 1/22450

7

Hypersensibilité croisée entre curares

L’ammonium quaternaire : groupe moléculaire commun aux curares et cible des IgE

Hypersensibilité à tous les curares dans 4,3% des cas

Réactions d’hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en France entre 2011 et 2012. GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 2016

En Australie, recherche hypersensibilité croisée chez 80 patients allergiques à un curare

Anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity. M. Sadleir. BJA 2013

Pourcentage de réactivité croisée chez des patients allergiques à un curare

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Facteurs de risque d’anaphylaxie

Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. Paul Michel Mertes, and al. Ann Anesth Réanim 2011

L’absence d’exposition antérieure n’est pas un facteur protecteur

• Aucune influence de l’atopie et des antécédents allergiques sur le risque d’allergie aux curares

Are there risk factors of anaphylaxis related to patient factors ? J.M. Malinovsky and al. Rev Fr allerg Imm 2002

• 12,6% des patients allergiques aux curares n’ont jamais été exposés auparavant

• Recherche d’un facteur environnemental sensibilisant aux curares : exemple de la Pholcodine

En 2004, anaphylaxie aux curares en Norvège >> Suède

Pholcodine : anti-tussif porteur d’un ammonium quaternaire Présent en Norvège, absent en Suède

GERAP. Ann Fr Anesth Réanim 1990, 1992, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2009, 2015

9

Six years without pholcodine. Florvaag E and al. Allergy 2016

300 sérums de patients avec terrain allergique sont analysés en Norvège

Pholcodine : facteur de risque d’anaphylaxie à la succinylcholine ?

2007 : retrait de la pholcodine du marché

Nombre d’années après retrait du marché de la Pholcodine

0 3 ans 6 ansNombre de réactions

anaphylactiques aux curares

270 205 175

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Enquête rétrospective en France entre 1997 et 2004

Différence significative de réactions anaphylactiques entre les hommes et les femmes après la puberté

Rôle hormonal

Anaphylaxis during anesthesia in France: An 8-year national survey. PM Mertes and al. Ann Anesth Réanim 2011

Rôle hormonal ou sensibilisation à l’ammonium quaternaire par les produits cosmétiques ?

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Prévention du risque anaphylactique

Pas de prévention primaire

Prise en charge anesthésique du patient allergique. Ann Fr Anesth Réanim 2002Prévention du risque allergique peranesthésique. SFAR et la Société Française d'Allergologie de 2011

Prévention secondaireTests cutanés : recherche d’hypersensibilités croisées

PrémédicationAucune n’est efficace Les anti-histaminiques diminueraient l’intensité de la réaction

Risque allergique de la Succinylcholine et du Rocuronium similaire

Pas d’indication à un bilan allergologique chez un patient atopique ou allergique à des produits non utilisés pendant l’anesthésie

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Si notre patiente fait une réaction anaphylactique au Rocuronium, doit-on la traiter par Sugammadex ?

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• Femme de 33 ans, coelioscopie pour exploration d’une infertilité

Induction avec utilisation de Rocuronium

30 secondes après l’injection : bronchospasme sévère avec désaturation à 80%

Pression artérielle non mesurable : Bolus répétés d’adrénaline de 100 µg Absence de pouls carotidien : début massage cardiaque externe, bolus de 1mg

Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis N. J. McDonnell et al. BJA 2011

Injection de 6,5 mg/kg de Sugammadex 45 secondes après : ouverture spontanée des yeux de la patiente La pression artérielle redevient mesurable à 111/56 et la SpO2 à 97%

—> Suspicion de choc anaphylactique au Rocuronium

• Après 19 minutes de réanimation cardio-pulmonaire 4 mg d’adrénaline, 2 litres de Ringer Lactate, 1,5L de colloïdes Pression artérielle et SpO2 non mesurables, absence de pouls

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d’adrénaline

Recensement de nombreux cases-reports similaires sur PubMed Doses de Sugammadex entre 4,5 et 16 mg/kg Délais d’injection variable, entre 6 et 20 minutes après le début des symptômes

Récupération d’un état hémodynamique stable, 15 minutes après l’injection de Sugammadex

Femme de 44 ans : choc anaphylactique au Rocuronium, avec injection d’adrénaline

Injection de 12 mg/kg de Sugammadex : restauration hémodynamique quasi-immédiate

Nouvelle dégradation avec injection d’adrénaline

Ré-injection de 4 mg/kg de Sugammadex (dose totale de 16 mg/kg) : restauration hémodynamique complète et durable

Quelle dose ?

Slow recovery after sugammadex bolus after rocuronium-induced anaphylaxis; J. Raft and al. BJA 2014Sugammadex in rocuronium anaphylaxis : dose matters. F. Barthel. BJA 2015

Influence du Sugammadex sur la réaction anaphylactique induite par le Rocuronium ? Pas d’études contrôlées randomisées possibles —> Test in vitro/in vivo

Case-report

Échec ?

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Accessibilité de l’ammonium quaternaire : cible des IgE

Naguib et Baldo : interaction entre charges positives et charges négatives le rend inaccessible

Jones : l’ammonium quaternaire fait une protrusion en dehors du complexe

Sugammadex. Naguib and al. Pharmacol 2009Drug-specific cyclodextrins. Baldo and al. Clin Exp All 2011

—> Tests in vitro et in vivo

Mitigation of rocuronium induced anaphylaxis by sugammadex. Jones and al. Anaesthesia 2010

Complexe Rocuronium/Sugammadex : Rend inaccessible l’ammonium quaternaire et influence la réaction anaphylactique ?

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Test in vitro

Can sugammadex encapsulation T. Kawano. J Anesth 2011

Utilisation de bandelettes réactives en présence d’ammonium quaternaire

Le complexe Rocuronium-Sugammadex encapsule l’ammonium quaternaire et le rend inaccessible

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The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium. R. C. Clarke. Anaesthesia 2012

Tests in vivo : intra-dermo réaction chez 10 patients ayant présentés une réaction anaphylactique au Rocuronium

Rocuronium puis Sugammadex à 0,13 mg/mL

Pré-incubation de Rocuronium/Sugammadex (1:4)

Rocuronium 0,01 mg/mL

Pré-incubation de Rocuronium/Sugammadex (1:20)

Une fois que la réaction anaphylactique est déclenchée, le sugammadex n’a pas d’effet

La pré-incubation du Rocuronium et du Sugammadex permet d’éviter une réaction anaphylactique

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Efficacy of sugammadex in rocuronium-induced or antibiotic induced anaphylaxis. PR Platt and al. Anaesthesia 2015

Variation de la pression artérielle systolique (PAS) chez 13 cas de réactions anaphylactiques présumées au Rocuronium avec traitement par Sugammadex

Après bilan allergologique

—> Réactions anaphylactiques au Rocuronium : réponse incertaine au Sugammadex

—> Amélioration hémodynamique pour des chocs non causés par le Rocuronium

Décurarisation : augmente le tonus musculaire et donc le retour veineux ?

Efficacité clinique de l’injection de Sugammadex en traitement d’un choc anaphylactique

8 au Rocuronium

38% des patients ont augmenté la PAS

3 aux antibiotiques 2 non IgE-médiées

60% des patients ont augmenté la PAS

Augmentation de la PAS dans 46% des cas juste après injection de Sugammadex

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Efficacy of sugammadex. PR Platt and al. Anaesthesia 2015

Conclusion des auteurs

Si effet bénéfique du Sugammadex, ce n’est pas par diminution de l’intensité de la réaction anaphylactique

Conséquences délétères d’une décurarisation dans ces situations

Platt 2015

Sugammadex. Baldo and al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014

Après échec des mesures conventionnelles : on peut considérer l’administration de SugammadexBaldo 2014

Analogie à l’utilisation des intra-lipides dans l’intoxication aux anesthésiques locaux. Rapport bénéfice-risque favorable en urgence vitale

Plaud 2014

A new option for the treatment of anaphylaxis. Plaud J. Anesth 2014 20

Réactions anaphylactiques au Sugammadex

11 case-reports de suspicions de réactions anaphylactiques au Sugammadex Moins de 5 minutes après l’injection

10 cas sur 11 ont eu un test cutané au Sugammadex positif

Hypersensitivity associated with Sugammadex administration. A.Tsur and al. Anaesthesia 2014 Sugammadex and anaphylaxis in the operating theater. Baldo and al.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014

Limites

Tests cutanés : non validés pour le Sugammadex

Recherche d’IgE anti-Sugammadex non disponible

A distance d’injection d’autres drogues

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Réactions anaphylactiques au complexe Rocuronium-Sugammadex

PubMed : 2 case-reports de réactions anaphylactiques au complexe Rocuronium-Sugammadex

Tests cutanés négatifs pour le Rocuronium et le Sugammadex

Tests cutanés positifs pour le complexe Rocuronium-Sugammadex

A suspected case of rocuronium–sugammadex complex-induced anaphylactic shock. Yamaokaand al. J Anesth 2016The First Case Report of Anaphylaxis. Grace and al. AACR 2016

Conscience du risque anaphylactique au Sugammadex seul ou au complexe

Pas de notion de sur-risque allergique par rapport aux autres agents anesthésiques

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Peu après l’injection de Sugammadex :

Homme 50 ans, réaction anaphylactique grade 4 Femme de 36 ans, réaction anaphylactique de grade 3

Conclusion

Succinylcholine et Rocuronium : 2 curares les plus à risques de réactions anaphylactiques Pas de différence significative du risque allergène

Vigilance augmentée si décurarisation par Sugammadex

Pas de sur-risque allergique aux curares chez notre patiente

Sugammadex : effet spectaculaire mais inconstant dans la littératurein vivo/in vitro : efficacité non retrouvée étude rétrospective : effet incertain et non spécifique Mécanismes complexes études actuelles non suffisantes

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Rôle de l’ammonium quaternaire

Merci de votre attention

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1

3

2

Courbe pleine : pré-incubation Rocuronium-Sugammadex

Courbe pointillées : Ajout Sugammadex 2 minutes après stimulation par Rocuronium

Rocuronium-induced anaphylaxis is probably not mitigated by sugammadex. Leysen and al. Anaesthesia 2011

Tests in vitro : Sérum de 3 patients allergiques au Rocuronium

Le Sugammadex n’a pas d’influence une fois la réaction anaphylactique déclenchée

La formation du complexe Rocuronium/Sugammadex avant le début de la réaction anaphylactique empêche son déclenchement

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