Aminas vasoactivas e inotropicos

AMINAS VASOACTIVAS E INOTROPICOS

E.E.I. MANUEL ANGEL QUINTO RANGEL

Antecedentes

1899 • Se sintetizaron los primeros fármacos con

acciones similares a la Catecolaminas.

1910

• Se descubrieron los efectos como transmisores neurohumorales relacionados a los efectos de la adrenalina, y por su acción de denominaron simpaticomiméticas;

• El nombre de catecolaminas proviene de la sustitución del anillo omicron-dihidroxibenceno (catecol).

Hoffman B. Catecolaminas, fármacos simpaticomiméticos y antagonistas de los receptores adrenérgicos. Hardman J. Las Bases farmacológicas de la terapeútica. 9ª

Edición.1996. McGraw-Hill.Interamericana. 211-259.

INOTROPICOS VASOACTIVOS, VASOPRESORES Y VASODILATADORES Tres tipos de receptores. Alfa adrenérgicos (Alfa 1, alfa 2) Beta adrenérgicos (Beta 1, Beta

2) Dopa adrenérgicos (DA1, DA2).

Shoemaker. Terapia intensiva 2000; 4a. Edición. Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically ill Patient1998. 3a. Editiin. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeutica 2000. 9a. Edición.

ImpulsoAdrenérgico

Impulso Colinérgico

Órgano efector

Receptor Respuestas Respuestas

Coronarias Alfa1,2 B2 Constricción +Dilatación ++

Constricción +

Piel y mucosas Alfa 1,2 Constricción +++

Dilatación

Músculo estriado Alfa 1, beta 2 Constricción ++Dilatación ++

Dilatación +

Cerebrales Alfa 1 Constricción leve DilataciónPulmonares Alfa1, Beta 2 Constricción +

DilataciónDilatación

Vísceras abdominales

Alfa1, Beta 2 Constricción +++Dilatación +

Glándulas salivales

Alfa1, Beta 2 Constricción +++

Dilatación ++

Renales Alfa 1,2 Beta 1,2 Constricción +++Dilatación +

Venas Alfa 1,2 Beta 2 Constricción ++Dilatación ++

Arteriolas

Beta adrenérgicos Beta 1 : Cronotrópico positivo Aumenta de conducción del nodo AV.

Beta 2 : Vasodilatación Relajación del músculo liso bronquial,

uterino y gastrointestinal.

Shoemaker. Terapia intensiva 2000; 4a. Edición.Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically ill Patient1998. 3a. Editiin. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeutica 2000. 9a. Edición.

Inotrópicos Dopamina Dobutamina Isoproterenol Amrinona Milrinona

Shoemaker. Terapia intensiva 2000; 4a. Edición.Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically ill Patient1998.

3a. Editiin. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeutica 2000. 9a. Edición.

Noradrenalina Adrenalina Fenilefrina

Vasopresores

Respuesta de receptores a CatecolaminasActividad de los receptores

Agente Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Dopaminergico

Dobutamina + + ++++ ++ 0

Dopamina ++/+++ ? ++++ ++ ++++

Epinefrina ++++ ++++ ++++ +++ 0

Norepinefrina

+++ +++ ++ +/++ 0

Fenilefrina ++/+++ + ? 0 0

Norepinefrina Neurotransmisor natural Efecto sobre receptores alfa I alfa II y beta I No genera vasodilatación Incrementa la T/A y postcarga Inotrópico y cronotrópico positivo.

Indicaciones: Hipotensión aguda y grave, IAM Sepsis Como adyuvante en paro cardiaco.

Guía farmacológica en la UCIA Mc-Graw-Hill 2007

Farmacocinética

Vía Inicio Pico Duración

Metabolismo

Excreción

IV Rápido Desconocido

1 – 2 min N. simpático Renal

Dosis: Fluctúan entre o.1 1mcg/kg/min. A dosis bajas <0.02 mcg/kg/min efecto predominante sobre receptores beta 1 y 2.

Efectos secundarios◦ SNC: Cefalea, ansiedad, temblor CV

Bradicardia, arritmias e hipertensión GU Disminución del volumen urinario.

Interacciones:◦ Atropina puede bloquear la taquicardia

refleja causada por NA y aumenta la respuesta presora IMAO BB, ATC, anestésicos inhalados, sales de hierro metildopa y guanetidina potencian efecto.

◦ Antagonismo con adrenérgico alfa (fentolamina).

Sobredosis:◦ Convulsiones, cefalea, bradicardia, vómito

AdrenalinaNeurotransmisor simpático natural, se libera en la médula suprarrenal. Potente estimulante de receptores alfa y beta con efectos cronotrópicos e inotrópico positivos, además de efectivo vasoconstrictorIndicaciones:

◦ Empleo intravenoso durante la reanimación cardiopulmonar avanzada, choque séptico, y anafiláctico; Asma agudo y crónico grave.

ADRENALINA

- Actividad alfaadrenérgica y betaadrenérgica.

Resistencia vascular sistémica Presión arterial Actividad eléctrica en el miocardio Flujo sanguíneo coronario y cerebral Contracción miocárdica Requerimientos miocárdicos de O2 Automatismo.


FarmacocinéticaVía Inicio Pico Duració

nMetabolis

moExcreción

IV Inmediato

20 minutos

20 a 30 min

Hepático Renal

SC 5 a 10 min

20 min 20-30 min

Hepático Renal

IM 5 a 10 min

20 min 1-3 hrs Hepático Renal

Inhalada

3 -5 min

20-30 min

1-3 hrs Hepático Renal

Dosis • Dosis baja: 0.01 a 0.05 mcg/kg/min; (Receptores Beta 1 y 2)•Dosis Habitual: 0.1 a 1.0 mcg/kg/min (vasopresor)

Efectos adversos Hemorragia cerebral alucinaciones mareos

EAP hiperglucemia.

Interacciones farmacológicas : Hipertensión grave con beta bloqueadores, guanetidina, levotiroxina y antihistamínicos, arritmias bretilio y digitalicos, Contraindicado con IMAO y ATC.

Sobredosis: Convulsiones taquicardia, dolor torácico, palpitaciones, mareo y fatiga

Dopamina Catecolamina natural3,4-

dihidroxifenilalamina (dopa). Precursor inmediato de la

noradrenalina y adrenalina. Su estimulación depende de la dosis. Inotrópico y cronotrópico positivo. Favorece liberación de dopamina

endógena


Dopamina Indicaciones

ChoqueInsuficiencia cardiaca congestiva perfusión renal y esplácnica volúmenes urinarios excreción de sodio

Choque cardiogénico: FC, PAM, IC presión capilar pulmonar en cuña PVC RVS

%EO2 Shoemaker. Terapia intensiva 2000; 4a. Edición.Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically ill Patient1998. 3a. Editiin. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeutica 2000. 9a. Edición.

FARMACOCINÉTICAInicio Pico Vida

mediaDuración Metabolis

moExcreció

n

5 min >10 min 2 min Mas 10 min

Hepático renal

Dosis:1 a 5 mcg/kg/min

Estimula receptores dopaminergicos causando vasodilatación de lechos arteriales de riñón, abdomen, corazón y cerebro.

5 a 10 mcg/kg/min

Estimula receptores beta-1 con efecto cronotropico e inotrópico positivo e incrementa GC.

>10 mcg/kg/min Estimula receptores alfa -1 con intenso efecto vasopresor e incremento en T/A.

> 20 mcg/kg/min

Efecto equiparable a la noradrenalina.

Efectos secundarios

Piloerección, piel marmorea

- Náusea, vómito, taquicardia, dolor

precordial, arritmias, cefalea, hipertensión,

vasoconstricción.

- Su infiltración puede ocasionar necrósis,

isquemia y esfacelo.


Interacciones farmacológicas

Potencia efectos cardiovasculares en pacientes que reciben IMAO o ATC

Anestésicos halogenados y ciclopropano predisponen a arritmias graves.

Pacientes con feocromocitoma esta contraindicada

Es inactivada por soluciones alcalinas fenitoina aminofilina y bicarbonato de sodio.


Dobutamina Catecolamina sintética que tiene una

alta afinidad por receptores b1 y b2 con unión 3:1.

Overgaar C, Dzavík V. Inotropes and vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation, 2008; 118: 1047-1056.

Inotrópicos: mejoran la función mitocondria en el miocardio no infartado.

Efectos

Aumenta la contractilidad

Poco efecto sobre la F.C.

Disminuye PVC, presión

pulmonar en cuña

Poco efecto en las RVP

Mejora el volumen

urinario por aumento del

gasto cardiaco y perfusión

renal.


Dosis- 2 a 20 mcg/Kg/min.

Indicaciones : I.C.C.D, en IAM en aquellos que no cursen con hipotensión, cirugía cardiaca.

Inicio Pico Vida media

Duración

Metabolismo

Excreción

1-2 min

10 min

2 min 5-10 min Hepático Renal

Pharmacologic Approach to the Critically ill Patient1998. 3a. Editiin. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la

terapeutica 2000. 9a. Edición.

Efectos secundarios

Taquicard

ia Arritmias

Fluctuaciones en

la presión arterial

Isquemia miocárdic

a

Cefalea, náuseas, temblor e hipokale

mia


Interacciones farmacológicas: Bloqueadores B adrenérgicos y anestésicos generales.

Estable durante 24 hrs. No mezclar con soluciones alcalinas HC03 , heparina, penicilinas, y furosemide.Sobredosis suspender fármaco y medidas de sostén.

LevosimendanActividad inótropa positiva mediada por

cambio conformacional de la troponina C que hace más sensible a cambios en la concentración intracelular de calcio.

Vasodilatador por su efecto sobre los canales K+ dependientes de la ATPasa incrementando el volumen latido, e indice cardiaco sin incremento del consumo miocárdico de oxígeno ni interferencia con la función diastólica.

Indicaciones

Vía Inicio Vida media

Duración

Metabolismo

Excreción

IV Inmediato

1 hora 75- 80 hrs

Hepático Renal

Dosis:12 mcg de carga por 10 minutos y posteriormente0.1 a 0.05 mcg en infusión continua

ICC IAM

Farmacocinética

Efectos adversosCefalea, hipotensión, extrasistoles en 1.3%, FA en 1.4%, TS en 2.4%, e isquemia del miocardio en 2%.

Sin interacciones farmacológicas importantes.Sobredosis: Se caracteriza por hipotensión arterial y taquicardia.

AMRINONA Y MILRINONA- Amrinona: Derivado bipiridínico con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. - Milrinona : 2-metil, 5-carbonitrilo de la amrinona difiere de ella por su potencia.- Inhiben la fosofodiesterasa III en el músculo cardiaco y vascular Calcio ionizado en miocardio inotrópico positivo.



AMRINONA Y MILRINONA

Depuración renal metabolismo hepático

Milrinona vida media más corta 2 a 3 hrs, y no produce trombocitopenia.

10 veces mas potente que la amrinona.

Milrinona reemplazo a la amrinona como inotrópico-vasodilatador en síndromes de bajo

volumen minuto.


AMRINONA Y MILRINONA Dósis

- MILRINONA:dósis inicial 50 mcg Kg- Infusión continua: 0.25 - 1 mcg /kg/min.- AMRINONA: Dósis inicial 0.75 mg/kg pasar en 3-5 minutos. Puede administrarse un segundo bolo 30 minutos despues.- Infusión 5 a 10 mcg/kg/min no exceder dósis total en el día 10 mg/kg.


AMRINONA Y MILRINONAindicaciones

- Insuficiencia cardiaca congestiva crónica.- AMRINONA: Presión final del ventrículo izquierdo Presión arterial Presión aurícula derecha Resistencia vascular sistémica Resistencia vascular pulmonar- Post cirugía cardiaca.- Disfunción ventricular izquierda- Choque cardiogénico.


AMRINONA Y MILRINONAMilrinona: No amerita reducción progresiva para suspenderse.

No aumenta F.C. , ni consumo de oxigeno por lo que la hace ser buena elección en insuficiencia cardiaca descompensada relacionada con I.A.M.



AMRINONA Y MILRINONAEfectos secundarios

No debe mezclarse con

solución glucosada,

disminuye su actividad 11 al

13%.

Amrinona trombocitopenia

en 2-4% .Aumento de las

enzimas hepáticas cuando

se utiliza por largo tiempo.



Interacciones farmacológicas

Milrinona con furosemide, procainamida, o bumetadina esta relacionada con la precipitación de componentes.

No compatible con soluciones que contengan bicarbonato de sodio

Digoxina

Glucósido cardiaco

Antecedentes históricos

Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor (Digitalis).

En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre su uso en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". El uso popular de la planta fue basada en la simple y rigurosa observación de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus riesgos.

Digoxina

Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata toda la planta altamente tóxica.

Mecanismo de acciónActúa, inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazón, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando los niveles de Ca+2 intracelular, efecto inotrópico positivo, aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco;

Efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulación vagal que disminuye la frecuencia cardíaca y la estimulación simpática.

Farmacocinética

Vía Disponibilidad

Inicio de

acción

Pico de

acción máxim

a

Vida medi

a

Metabolismo

Excreción

IV 100% 5 a 30 min

1 a 4 hrs

3.4- 4 hrs

Hepático Renal

VO 90 a 100 30 a 120 min

2 a 6 hrs

Hasta 100 hrs

Hepático Renal

Indicaciones: ICC arritmias supraventriculares, fibrilación y flúter auricular, Supresión de la taquicardia paroxística supraventricular.

Efectos adversosFA y FV bloqueos y bradicardia; anorexia,

náuseas, vómito, diarrea; cefalea, fatiga, debilidad muscular, confusión, alucinaciones; otros visión borrosa, y diplopía.

Interacciones farmacológicas: Aumento del metabolismo; fenítoina, fenobarbital, rifampicina disminución del metabolismo; amiodarona, ciclosporina, alprazolam, verapamilo quinidina espironolactona, itraconazol.

SobredosisLavado

gástrico con carbón

activado.

Monitoreo hemodinámico y checar K.

Atropina si hay

bradicardia sinusal.

Cardioversión.

Anticuerpos específicos vs fragmentos de digoxina.

DopaminaPresentación:

Ámpulas con 200 mg en 5 ml.

Paso 1: Convertir a microgramos: 1 mg =

1000 mcgEntonces: 200 mg =

200,000 mcg.

Paso 2: Agregar 2 ámpulas de

Dopamina (400 mg = 400, 000 mcgrs) a 190 cc de SG5% =

200 cc de la preparación.

Paso 3: Como la dopamina se ministra en microgotas y cada 60 mcgts son = 1 ml

Entonces 400,000 /200/60 = 33.3 mcgrs

por mcgts.

Paso 4: Dosis= 2-20 mcgrs….ejemplo

paciente de 70 kgs (dosis 5 mcgrs) 70 x 5/ 33.3 = 10.5 mcgts

por minuto ó 10.5 ml/hr si se utiliza una bomba de infusión.

Dobutamina

Presentación: Ámpulas con 250 mg en 10 ml.

Paso 1: Convertir a microgramos: 1 mg =

1000 mcgEntonces: 250 mg =

250,000 mcg.

Paso 2: Agregar 2 ámpulas de

Dobutamina (500 mg = 500, 000 mcgrs) a 210 cc de SG5% = 210 cc

de la preparación.

Paso 3: Como la dobutamina se

ministra en microgotas y cada 60 mcgts son =

1 ml

Entonces 500,000 /250/60 = 16.6mcgrs

por mcgts.

Paso 4: Dosis= 3 mcgrs….ejemplo paciente de 70 kgs (dosis 3 mcgrs) 70 x 3/ 16.6= 12.6mcgts por minuto ó 12.6 ml/hr si se utiliza una bomba de infusión.

Aminas vasoactivas e inotropicos

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