FARMACOS CARDIOVASCULARES

TÉRMINOS

• Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica, y el gasto cardíaco.

• Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial

• Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca.

• Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular.

CLASIFICACION INOTROPICOS FELDMAN

El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa

V 1/2: 2 a 3 minutos.

[] plasmática estable: 10 a 15 minutos.

ACTIVIDAD MOLECULAR

PKA

PDE=cataliza!!

??????

El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente (inotrópico o vasopresor) mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa

V 1/2: 2 a 3 minutos.

[ ] plasmática estable: 10 a 15 minutos.

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES • Las principales acciones de los siguientes

medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos

• Estos pueden ser:– alfa-adrenérgicos– beta-adrenérgicos– dopaminérgicos

 RECEPTOR LOCALIZACION ACCIONAlfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción

Músculo liso de vasos arterial

Sanguíneos arteriales Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación

Músculo liso de vasos vascular arterialarteriales y venosos y venosa

 Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y

cronotrópico + Beta 2 Músculo liso bronquial

Broncodilatacióny vascular, tej. glandular y vasodilatación

 Delta 1 Músculo liso vascular

Vasodilatación esplácnico

esplácnica y renal Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación

Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona

ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B1 CARDIACO

AB y

B y

A

adenilcilclasa

GDP

GTP

ATP

AMPcRR

RR

PKA-I PKA

K

K

Ca

Ca

Troponina I

FOSFODIESTERASAS

ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B PERIFERICOS

AB y

B y

A

adenilcilclasa

GDP

GTP

ATP

AMPcRR

RR

PKA-I PKA

K

K

Ca

Ca

ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A1K Ca

PROTGq

PROTGq

FOSFOLIPASA C

PIP2

IP3 DAG

Ca

PKA

ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A2

AB y

B y

A

adenilcilclasa

GDP

GTP

ATP

K Ca

ACCIONES DE AGONISTAS ADRENÉRGICOS

Alfa 1Alfa 1 Alfa2Alfa2 Beta1Beta1 Beta2Beta2

-vasoconstricción-↑ resistencias periféricas- ↑ tensión arterial- inhibe liberación de insulina

-Inhibe liberación de noradrenalina- Disminuye resistencia periférica

-↑ contractilidad miocárdica- taquicardia- liberación de renina

- broncodilatación, vasodilatación periférica- ↑ liberación de glucagón- ↑ glucogenolisis

MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos

-adrenalina-noradrenalina-Dopamina

-clonidina -dexmetomedina (precedex)

-dopamina-dobutamina-adrenalina-isoproterenol

- Dobutamina (altas dósis)- Isoproterenol

ALFA-ADRENERGICOS

• Se dividen en: -Efectos Alfa1-adrenérgico :

• Contracción de músculo liso vascular

– Efecto Alfa2-adrenérgico:• Relaja musculo liso vascular, este efecto es bajo solo a

bajas dósis como epinefrina.

BETA-ADRENERGICOS

• Se dividen en:– Efectos Beta1-adrenérgicos:

• Efectos directo en corazón

– Inotropismo– Cronotropismo

– Efectos Beta2-adrenergicos:• Vasodilatación• Broncodilatación

MEDICAMENTOS CARDIACOS EN INFUSIÓN• Fenilefrina• Epinefrina• Norepinefrina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona

FENILEFRINA Agonista alfa puro

RSV= menor de 700

EPINEFRINA

Agente alfa y beta adrenérgico (=disrritmias)

Indicaciones:– Estado de bajo gasto cardíaco

• beta: mejoran la función cardíaca• alfa: aumenta postcarga y disminuye gasto cardíaco

– Shock séptico• Útil como inotrópico y vasoconstrictor

EPINEFRINA• Sus acciones son dosis dependiente

(mcg/kg/min):– 0.02-0.08 = mayormente beta1 y beta2

• Aumenta gasto cardíaco• Baja vasodilatación

– 0.1-2.0 = acción beta1 y alfa1

• Aumenta resistencia vascular sistémica con vasoconstricción

• Aumenta gasto cardíaco

– > 2.0 = alfa1

• Aumenta resistencias vasculares sistémicas y disminuir gasto cardíaco incrementando post-carga

EPINEFRINA

Efectos secundarios:• Ansiedad, tremores, palpitación• Taquicardia y taquiarritmias• Aumenta requerimientos miocárdicos de

oxígeno y causa potencial de isquemia.• Disminución de circulación espláncnica y

hepática (elevación AST y ALT)

NOREPINEFRINA

• Efecto alfa agonista ( aumenta las RSV) sin aumento significativo en el gasto cardíaco.

• Usado en hipotensión como en “shock caliente” con gasto cardíaco normal o alto.

• Infusión en rango alto entre 0.05 to 1 mcg/kg/min

NOREPINEFRINA

Efectos secundarios:• Similares a la Epinefrina• Puede comprometer la perfusión en

extremidades y puede necesitarse BAJAR LA DOSIS DE NOREPINEFRINA!

• Tiene mayor efecto profundo en la circulación esplácnica y consumo de oxígeno.

DOPAMINA

• Producto intermedio en la vía enzimática que lleva a la producción de norepinefrina esto indirectamente actúa liberando norepinefrina.

• Directamente tiene efecto alfa, beta y dopaminérgico que son dosis-dependiente.

• Su indicación se basa en el efecto adrenérgico deseado.

DOPAMINA

Mejorar perfusión renal 2-5 mcg/kg/min• Mejorar gasto cardíaco en choque cardiogénico

o distributivo 5-10mcg/kg/min• En la estabilización con hipotensión posterior a

resucitación (en conjunto con fluido terapia) 10-20mcg/kg/min

DOBUTAMINA

• Catecolamina sintética con efecto inotrópico y vasodilatación periférica disminuyendo post-carga.

• Efecto cronotrópico positivo (aumento de FC)• Algunos efectos lusotrópicos • En general, mejora el gasto cardíaco mediante

actividad beta agonista.

DOBUTAMINA

• Su principal metabolito es 3-O-metildobutamina, un potente inhibidor de alfa-adrenoceptores.

– Por lo que, es posible la vasodilatación secundaria a este metabolito.

• La infusión usualmente inicia a 5mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.

DOBUTAMINA

• Usada en estados de bajo gasto cardíaco• Se puede combinar con reductores de

postcarga .• En combinación con Epinefrina/Norepinefrina

en estados de shock para mejorar gasto cardíaco y proveer vasodilatación periférica

DOSIS RECEPTOR

FC TAS CONTR

tRVP

PCW

CONS

ADRENALINA 0,02-0,04ug/KG/min

α1, β1, α2, β2

↑ ↑↑↑ ↑↑↑ - ↑↑ ↑↑

NORADRENALINA

0,05 ug/kg/min

α1, α2, β2,

- ↑↑↑ - ↑↑↑ ↑↑ ↑

DOPAMINA 0,5-2 ug/kg/min

D1 = = = - O ↓

= =

2-5 ug/kg/min

B1 ↑ ↑ ↑↑ ↑ = ↑

5-20 ug/kg/min

α1 ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ = ↑↑

DOBUTAMINA 2,5-15 ug/kg/min

α1, β1, β2

↑↑ ↑ ↑↑ = ↓ ↑↑

VD (L/Kg)

CLEAREANCE (ML/Kg/mi)

Vida 1/2 eliiminacion USO

Adrenalina 24-40 2 min metabolismo

Vasopresor, alergias, MNB, RCP

Noradrenalina 24-40 2 min metabolismo

vasopresor

dopamina 0.8-1.6 50 2-20mi metabolismo

vasopresina

Dobutamine 0,2 60-120 2-3 min

metabolismo

Falla cardiaca inotrópicoBajo gasto IAM

FOSFODIESTERASAS

Son 11 Familias:• 3 Selectivos AMPc

(4,7,8).• 3 Selectivos GMPc

(5,6,9).• 5 Ambos

(1,2,3,10,11)

Vasodilatación.Bronco dilataciónAnti agregaciónInotrópico (+)MilrinoneCilostazol

Cel. InflamatoriaBronco dilataciónPDE4 (a4)- PDE7TeofilinaRoflumilast

VasodilatadorPentoxifilinaSildenafil

PDE 3 PDE 4

PDE 5

MILRINONA

• Pertenece a la nueva clase de agentes “Bipiridinas”.

• Su actividad no es mediada por receptores sino que se basa en la inhibición selectiva de la enzima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio.

• cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación

• Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico

MILRINONA

• Aumenta el gasto cardíaco mejorando contractilidad, disminuyendo resistencias vasculares sistémicas,efecto Lusotrópico ; disminuyendo precarga

• Vida media 1-2 horas• Infusión continua 0.3 to 0.75 mcg/kg/min• No aumenta el requerimiento de oxígeno por el

miocardio.• ****Arritmogenico

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS

DOSIS FC TAS CONTR

tRVP PCW CONS

AMRINONE BOLO 0,75 Ug/Kg después 2,5 ug/kg/min

↑ = ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑

ENOXIMONE

Bolo 0,5 mg/kg en bolo

↑ ↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑

MILRINONE

50- 75 μg/kg, mantenimiento 0.375-0.75 μg/kg/min

↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ = =

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASASVD (L/Kg)

CLEAREANCE (ML/Kg/mi)

Vida 1/2

eliminación USO

AMRINONE 1.3 3.8-8.3 2-4 H metabolismo inotrópicoENOXIMONE 4 10 6-7 H Metabolismo-

40% sin cambios a nivel renal

inotrópico

MILRINONE 0.4-0.5 2-2.5 2 H metabolismo inotrópico

SENSIBILIZADORES DE CALCIO

LEVOSIMENDAN

Estructura quimica(1,4,5,6-tetrahidro-4-metil-6-oxo-3- piridazinil)-

fenil] hidrazono]-propanodinitrilo. Es un polvo amarillo a amarillo café con un peso molecular de 280.3D y tiene la siguiente estructura química:

Fármaco que aumenta la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Específicamente a la troponina.

Incrementa el numero de enlaces cruzados entre miosina y actina.

La fuerza contráctil desarrollada aumenta y este efecto inotrópico no se acompaña de cambios en la relajación cardíaca.

MECANISMO DE ACCION.Efectos híbridos:• Sensibilizador del calcio miocárdico a las proteínas

contráctiles, inhibidor de la fosfodiesterasa III, propiedades agonistas de los canales de K dependientes de ATP.(Mantiene estable la unión del calcio a la troponina C)

• Tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores en arterias coronarias, pulmonar y sistémicas.

A nivel de musculo liso vascular:Activa los canales de K . Hiperpolariza a la celula.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

A corto plazo: insuficiencia cardiaca que cursa con perfusión tisular pobre, como después de un infarto agudo al miocardio.

Para el tratamiento de insuficiencia cardiaca crónica severa descompensada agudamente.

Se utiliza en situaciones en las cuales la terapia convencional con diuréticos, inhibidores de la ECA y digitálicos no es suficiente.

FARMACOCINÉTICA Se une en 97-98% a las proteínas plasmáticas,

principalmente a la albúmina; la unión de su metabolito activo (OR-1896) es de 40%.

Metabolismo: Se metaboliza en forma completa principalmente por conjugados de cisteína a nivel hepático.

Eliminación y excreción: 54% de la dosis es excretada en la orina y 44% en las heces.

FARMACOCINÉTICA.

La concentración plasmática máxima se logra aproximadamente dos días después de terminada la infusión de levosimendan.

La vida media de los metabolitos es de 75 a 80 horas, aproximadamente.

CONTRAINDICACIONES. – Hipersensibilidad al medicamento.

– Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, el tracto de salida o ambos.

– Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/min y deterioro hapático severo.

– Hipotensión y taquicardias severas.

DOSIS

EFECTOS

FC TAS CONTR

tRVP PCW CONS

DIGOXINA 0.25- 0,5 MG BOLO

Bomba Sodio/Pot

asio

↓ = ↑ = ↓ ↑

LEVOSIMENDAN

0.05-0.2

Union Troponina C- calcio inhibidor PDE III,

agonista canales

k+

↑ ↓↓ ↑↑ ↓ ↓↓↓ =

SENSIBILIZADORES DE CALCIO

VD (L/Kg)

CLEAREANCE (ML/Kg/mi)

Vida 1/2

eliminación USO

DIGOXINA 6.8 2.5 30-40H

50-70% ORINA inotrópico

LEVOSIMENDAN 0.2 3.0 – 3.7

1 h metabolismo inotrópico

GRACIAS!