1

Innsatsteam –Ambulerende rehab.team

REGIONAL KONFERANSE OM OMSORGSMELDINGEN 17.OKT 2006

2

Mestring og rehabiliteringsom viktig strategi

Siden 2001

• Utgangspunkt i 2001• Press på omsorgstjenestene• Press på økonomien (- 60 mill)• Store utgifter på utskrivingsklare pasienter

v/sykehuset

• Strategi: • Jobbe klokere• Spisse tiltak mer målrettet ihht utfordringene• ”mer for hver krone”

• REHABILITERING:• EN INVESTERING SOM GIR BÅDE ØKT LIVSKVALITET OG

FRIGJØRING AV RESSURSER TIL OMSORGSTJENESTER

3

INNSATSTEAMENE• Ved å sette inn ekstra innsats i en avgrenset

periode reduseres behovet for opphold ved sykehjem og for hjemmetjenester

• Jmf forskning ved slagenheten St.Olav, studier ved intermediæravd, erfaringer fra Östersund og egne beregninger med utgangspunkt i rehabiliteringssentrene våre

• Fokus: i overgangen sykehus – hjem • Rask mobilisering av tverrfaglig innsats (1

dags varsel)• Det skal gå ann å samordne tiltak effektivt uten å samle

alle tjenester uder felles ledelse

• Finansiering• Intern omdisponering av kostnader til utskrivingsklare

pasienter

4

Noen nye tiltak 2002 - 2006

• 4 innsatsteam – ett startet i 2001• Styring av fysioterapi- og ergoterapitjenestene• Oppbemanning av noen korttidsavdelinger• Styrkin av dagsenterviksomheten• Satsing på felles førstelinje

• Inkludert tverrfaglig behovsvurdering med fokus på rehabilitering og koordinering

• Utvidet bruk av korttidsopphold for å forebygge langtidsopphold • I tillegg til egne rehabiliteringssenter• Oppbemanning av noen korttidsavdelinger

• Forebygging av fallskader/fallulykker• samarbeid med fallpoliklinikk v/ St.Olav

5

Innsatsteam

• 4 Team• Ett i hver bydel(forvaltnings-

kontorområde)

• Hvert team omfattar:• Ergoterapeut• Fysioterapeut• Hjelpepleier/

aktivitør• Sykepleier/

vernepleier

6

Mandatet• Rask mobilisering og samordning av tjenester i

overgang mellom institusjon og heim• Gi tilbud til brukarar med somatiske og psykiske

lidelser• Kommunikasjon og samhandling med hjelpeapparatet• Ekstrainnsats i ein avgrensa periode• Nå brukere med samansette behov som kan gjøre seg

nytte av tverrfaglege team• Kompetanseutvikling og -overføring mellom

faggruppene• Styrking av eksisterande tenesteapparat

7

Utfordringer• God kommunikasjon med forvaltningskontor om type

type brukere vi kan hjelpe• Komme tidlig inn i prosessen ved heimreise• Kommunikasjon med sonegruppene• Avklare rolle i forhold til rehab.sentra (dag- og

døhnrehab)• Avdekke behov for utredning i 2.linje• Finne optimale tilbud til brukar når de trekk seg ut• Ha tydelig målsetting slik at vi lettare ser når og

hvorfor vi skal avslutte

8

Intervensjonstid per bydel

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 veker 5-8 veker 9-15 veker > 16 veker

HeimdalMidtbyenLerkendalØstbyen

9

Spesielt aktuelt med innsatsteam• Ved:

• Hjerneslag• Begynnende demens• Lettere psykiske lidelser• ”Geriatripasienten”

• Når det er viktig:• å sikre tidlig tverrfaglig vurdering• å ha et samkjørt team, samt sikre kontinuitet

(vi er få)• å gi intensiv oppfølging (vi er mange)• å få effektiv bruk av fagkompetanse. Den enkelte fagperson

kan ta seg av det vedkomande er best på

10

Innsatsteam ikke så velegnet• ved manglende motivasjon/ikkje ønske

om et slikt tilbud• når hovedproblemet ikke er helserelatert

ex rus, sosialt, økonomi)• ved alvorlig psykisk lidelser

• Der har vi spesialteam i samarbeid med 2.linjen

• langtkommen demensproblematikk

11

Hvordan jobber de?• Organisert under tre ledere• Vedtak fra forvaltningskontor ”Oppsøkende

rehabilitering”• Er igang innen ei veke• Ofte to frå teamet på førstegangsbesøk.• Vurdering av minst to fagpersoner• 1-4 personer involvert over tid• Besøk 1-5 dager i veka. ½ til 3 timar.• Gult ark med info og avtaler hos brukeren• ICF som kartleggingsverktøy

12

Roller• fagperson• helseperson• medmenneske• Støtteperson til pårørende• ”koordinator”

13

Aldersfordeling – 315 brukarar

16

138

96

62

3

0 50 100 150

> 90

80-89

67-79

25-66

< 24

Ald

erHele 2005 (112 menn, 203 kvinner)

14

Antal nye brukere per bydel

52

10187

74

0

20

40

60

80

100

120

15

Hvor kommer brukerne fra?St. Olav32 %

Andre8 %

Munkvold3 %

Lade Rehab.9 %

Olavsgården5 %

Transittavd.1 %

Intermediæravd.4 %Betania

6 %

Heimen32 %

16

Hovedproblem0 10 20 30 40 50 60 70 80

Slag

Fallskade/bruddNedsett alm.tilstand

Kogn. svikt/gløymsk

Hjerte/lunge

Angst/depr.

Utrygg/nedstemtOrtoped. liding

Psyk. liding

Kreft

Nevrolog. lidingIsolasjon/einsemd

Anna

17

Intervensjonstid

0 20 40 60 80 100

0-4 veker

5-8 veker

9-15 veker

> 16 veker

Antal brukarar