Ambliopia OFTALMO

8/18/2019 Ambliopia OFTALMO

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OFTALMOLOGIA

DR. ENRIQUE PEREZ CHAVEZ

MARÍA GUADALUPE GUTIÉRREZ DÍAZ

5° SECCIÓN 02

Universidad Michoacana San Nicolás de HidalgFacultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio C

!"MB#I$%I"&


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AMBLIOPIA

Síndrome caracterizado por la dis'inución y (erdel desarrollo normal de la agudea visual sin caorgánica que la justifque-- secundario a cualquierenermedad que altere la e!periencia "isual #inocunormal durante el (eriodo critico de )or'ació$periodo sensiti"o % a&os'( ) que se puede recupecon medidas adecuadas* si estas se instauran a tie

"'*lio(+a, del griego* am#l)- ,romo* de#il≪ "ista+

/uiones de otalmología 0apítulo 12+ Am#liopía ) estra#ismo pág 34%

5"isi6n escasa7 -!oo (ereoso&/

Otalmologia /eneral Argento 0O8P9S capitulo 1: página :1:

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"isi6n de cada ojo =stereopsis sensaci6n enrelie"e

regi6n que estimuneuronas >ipercom5horó(tero7+

?odo lo que esta uera --in>i#icacti"a eliminando una de las dcada ojo para no "er do#le $di

=l sistema "isual se organiza fsiol6gicamente en columnas de dominancia ocucorticales que responden al ojo >omolateral+

nacimiento con la e!periencia"isual+

=n el sistema "isual >a) grupos neuronales que se acti"an si las zonas del espa

neuronas #inoculares correspondientes* pro"ocándose la usi6n ) "isi6n en reliein>i#i@ndose $suprimiendo' una de las dos imágenes* segn la dominancia oculaindi"iduo* para e"itar "er do#le+

Desarrollo visual: la unci6n "isual necesita de la e!periencia para su perectmaduraci6n* es decir* se nace con las estructuras anat6micas adecuadas parealizar su unci6n* pero su fsiología solo se completa tras el nacimiento

/uiones de otalmología 0apítulo 12+ Am#liopía ) estra#ismo pág 34%


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0l oo del 1ecién Nacido ,• =s c>ato ) de pupilas más peque&as+• La 6"ea mide milimicras $adulto 1* milimicras'• Los otorreceptores son más cortos$a#sor#en C luz• La AD 4EF14 $34F:4' E mes ) el primer a&o de "ida

alcanza 3F14+

Sensi*ilidad al contraste $distinguir un o#jetootorreceptores'+ =n la 6"ea a medida que el congrande ) estrec>o* la capacidad para captar la lusensi#ilidad al contraste aumenta $8;-14 semanpara las altas recuencias >asta los : a&os+ La cadiscriminar el color depende del tama&o de los omeses distingue el rojo del #lanco'+

0apacidad de detectar la dirección de unal+nea e!iste en el 8; se localiza en capas máprimarias de la corteza+

AMBLIOPGA+ /9GA H= P80?I0A 0LG;I0A* OP?OM=?8GAJ POBLA0IO;=S =SP=0IAL=S+ P8OK=SO8J ;/=L


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0apacidad de detectar dirección del 'ovJ se midel tam#or optocin@tico presente que madura a los %a&os de edad+ A los N meses el mo"imiento de un ono se detecta >asta los :4 de la 6"ea en el campotemporal* >asta los 24 a la edad de 14 meses $ad

0stereo(sis $usion cere#ral de la inormaci6n' ocumeses ) aumenta rápidamente mes-N a&os+ Las cde capas superiores reci#en se&ales de am#os ojostra#ajar juntos'+ =sto >ace que la "ergencia ) la capmantener los ojos en ortotropía sean frmes en el madquiere #inocularidad+Fiación ocularJ La capacidad de seguir con la

mirada aparece a los 3 meses * etapa en la quemejora la AD+ La "ergencia se perecciona cuandoaparece la "isi6n estereosc6pica


Los requisitos undamentales para el desarrollo "isual normal enel ni&o sonJ - Imagen retiniana clara en cada ojo+- AD igual o mu) semejante en am#os ojos+- Alineamiento ocular preciso


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Agudeza "isual del ni&o pre"er#

a' Kijaci6n sostenida a las semanas#' Kijaci6n ) seguimiento a los 3 meses

c' Hirecci6n de la mirada a los : meses

d' 0oordinaci6n ojo-mano a un a&o

;i&o irrita

un o



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=pidemiologia

• =s la causa más comn de p@rdida "isual en ni&• Pre"alencia 4+E R NE en ni&os preescolares $po

pediátrica 3'• 0ausa más recuente de disminuci6n de la AD

monocular en adultos

• =s la causa más comn de disminuci6n de agud"isual unilateral en pacientes menores de :4 a&

• Pre"alencia de am#liopía en la po#laci6n "arían 1 ) E $prematutos'

Otalmologia /eneral Argento 0O8P9S capitulo 1: página :1:9na opci6n armacol6gica para el tratamiento de la am#liopíaJ le"odopa Tan

I#et> Ama)a Uernández


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La e!periencia "isual normal depende de la ormaci6n cone!iones ) estructuras neurales necesarias para el de

de la "isi6n central+2 0stra*is'o $deteriora la unci6n #inocular causando "isi6n ) conusi6n "isual'+-- desarrollo preerente de la "central en el ojo que fja• "niso'etro(+a $ojo con C error de reracci6n desigua

• Q Uipermetropía o astigmatismo $imagen retiniana peoenocada en un ojo'( asi como la disrupci6n de la unci#inocular+

• La catarata cong@nita• Ptosis gra"e

Otalmología general Daug>an ) As#ur) =d 12* página :14


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KA0?O8=S H= 8I=S/O segn la American Optometric Association ) la American Academ) o Oguidelines

• - ;i&os prematuros $32 semanas'• - Bajo peso al nacer $1E44gr'

• - 0omplicaciones perinatales S;0• - =nermedades neurodegenerati"as• - =nermedades endocrinas como la dia#etes• - S! sist@micos con maniestaciones oculares• - Uemorragias intra"entriculares grado III 6 ID• - Uistoria amiliar de pro#lemas gen@ticos o dela "isi6n relacionados con la am#liopía o elestra#ismo

• - Surimiento etal 6 #aja puntuaci6n de Apgaren un parto diícil con asistencia

• - ?ratamiento de esteroides sist@micos• - O!ígeno al nacer• - Alto error reracti"o• - Artritis reumatoide ju"enil

• Los actores de riesgo en las madres que pueam#liopía en el #e#e J

• - Uipertensi6n arterial

• - ?o!emia de em#arazada• - Kumar

• - Sangrado temprano o tardío en el em#arazo

• - Surimiento etal

• - ?ra#ajo de parto prolongado

• - =dad

• - Peso al nacer

• - Prematuros• - Balance >ormonal inadecuado

• - 8U incompati#le

• - Mala nutrici6n

• - 8adiaciones noci"as

• - 0onsumo de drogas o agentes t6!icos

• - 0iertas enermedades "íricas



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0tiolog+a

• V =stra#ismoJ suele producir am#liopía unilateral+• Astigmatismos altos a a"or ) contra la regla que penalizan el desarro

si no son compensados+• V AnisometropíaJ el ojo más am@trope suele ser am#líope con respect

menos am@trope+ =n ella juega un papel importante la aniseiconia $distama&o de imagen retiniana'+

• V Lesiones orgánicas que causan am#liopía por depri"aci6n o We! ano

cataratas cong@nitas* leucocorias* opacidades corneales* ptosis palpe• La am#liopía es monocular o #inocular dependiendo de los ojos a los q

aecten+• V Ametropías gra"esJ >ipermetropías ma)ores de N+E H• V Alteraciones motoras como el nistagmus suelen asociar una am#lio

am#os ojos+

/uiones de otalmología 0apítulo 12+ Am#liopía ) estra#ismo pág 342"'*lio(+a. #a i'(ortancia de un diagnóstico (reco. 0aso clínico 3eróni'o Fernánde #ó(e 4 O+0+ nY


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=tiología

Unilateral,• Hepri"acion de la ormaJ• $catarata* leucoma* ptosis

unilateral'• =stra#ismo $con

preerencia de fjaci6n deun ojo'

• Anisometropia

Bilateral,

• Ametropias $>ipermetropia+* astigmatismo

• Hepri"acion de la orma $catarata* leucom



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• "'*lio(+a orgánica,• Hisminuci6n de la AD a partirde procesos patol6gicos que

alteran a la estructura celularde la retina o de las "ías"isuales $coriorrenitis*to!oplasmosis cong@nita*cicatrizaci6n macular portrauma* retino#lastoma queaecta a la mácula* >ipoplasiao atrofa del ner"io 6ptico'+

• 0eguera cortical del Sistema;er"ioso 0entral despu@s deuna meningoencealitis+

• Son permanentes eirre"ersi#les+

• "'*lio(+a )uncional,

a. "'*lio(+a (or de(rivación o desuso5e6a(o(sia , másno se orma imagen retiniana de#ido a una catarata* ptosis>emangiomas* opacidad corneal* "endaje o parc>e que proojo am#li6pico+

*. "'*lio(+a estrá*icaJ la 6"ea de un ojo es estimulada poojo por una imagen distinta produci@ndose mecanismos desupresi6n de la imagen del ojo des"iado ) a la am#liopía eninteracci6n #inocular anormal $perde la fjaci6n central cone!c@ntrica con típicas difcultades de defnici6n'+

c. "'*lio(+a re)ractivaJ causada por la alta de enoque mo6ptico unilateral o #ilateral no corregido durante los primer"isual+ =!isten dos tiposJ

-. "'*lio(+a iso'etró(ica o *ilateralJ el deecto de reracci6

pero sufcientemente ele"ado como para pro"ocar una p@rdidaimágenes retinianas que lle"an al anormal desarrollo del sistemaltas Z:H o astigmatismos Z3*E H'+

-. "'*lio(+a 'eriodinial, depri"acion ormal de la "isi6n de u

-. "'*lio(+a aniso'etró(ica, por la dierencia de reracci6n e>ipermetropía más agra"ante que el astigmatismo ) @ste más

0lasifcaci6n

AMBLIOPGA+ /9GA H= P80?I0A 0LG;I0A* OP?OM=?8GAJ POBLA0IO;=S =SP=0IAL=S+ P8OK=SO8J ;/=LLA AMBLIOPGA re"isi6n #i#liográfca so#re la efcacia del actor del tiempo en los dierentes m@todos detratamiento


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>ttpsJFF[[[+pro"isu+c>FP8ODIS9FStructureF014+332+1:4+4EE\sp+


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AMBLIOPGA+ /9GA H= P80?I0A 0LG;I0A* OP?OM=?8GAJ POBLA0IO;=S =SP=0IAL=S+ P8OK=SO8J ;/=LLA AMBLIOPGA re"isi6n #i#liográfca so#re la efcacia del actor del tiempo en los dierentes m@todos detratamiento


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%atogenia

---Mecanismo de detención del desarrollo. 0ualquier patoque impida la normal e"oluci6n de la e!periencia "isual pro"ocdetenci6n de su maduraci6n fsiol6gica+

7 Mecanismo de extinción o inhibición-supresión fja. Ocomo incremento de los mecanismos de in>i#ici6n acti"os queponen en marc>a cuando uno de los dos ojos no tiene el mismo

estímulo que el otro+ =stos mecanismos de in>i#ici6n se >acenpatol6gicos e impiden la "isi6n normal en uno de los ojos o ladesaparici6n de la posi#ilidad de "isi6n en relie"e por el aumendominancia de un ojo+

7 Mixto. =s el más recuente+ Los dos mecanismos anterioresconjugan ) producen la disminuci6n de la AD de uno o de los d



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Criterios diagnósticos , - AD menor a 34FN4 en am#os ojos en caso de am#liopía o dos líneas menos de "isi6n del ojo aectado* respecto a

en los casos de am#liopía unilateral+ ?odo esto realizado ccorrecci6n 6ptica adecuada de acuerdo con la reracci6n

- Ausencia de otras patologías orgánicas que e!plique la AD+

- Aparici6n durante el periodo crítico del desarrollo de la


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Síntomas

-O!" #$% "% &!'(%)* +),) )%*(/! ! +),) )$%/)•O!" #$% *! 1)/%,%* (/)))/ $*(!"•I*,)1),) 1)/) $34)/ ') 1/!$*) ,!//%,()


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Diagnóstico

• Hiagn6stico precoz $#arreras temporales en la plasticidad cere• V En niños menores de dos años: se #uscan alteraciones ocul

$estra#ismo* leucocorias* etc+' que >agan sospec>ar la presenam#liopía ante la maniestaci6n de signos e!ternos de d@fcit "mala respuesta a estímulos luminosos u o#jetos de fjaci6n+ Laagudeza "isual se puede estimar con cada ojo por separado mel test de mirada preerencial+

• V En niños mayores de dos años: además de los signos anteride#e intentar medir la "isi6n con optotipos especiales para ni&realizar un test de estereopsis+

• V A los cuatro años: todos los ni&os de#en tener tomada la ag"isual con cada ojo por separado ) realizado un test de esterepara descartar la presencia de am#liopía+



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?@cnicas clínicas• Ua#ilidad para fjar ) seguir un o#jetoR 8; cara

• Presencia* características ) simetrías del re8eo roo en el lact• 9est de Br:c;ner, simetría del re]ejo rojo con el otlmoscopio1mts+

• 9est de Hirsch*erg51e8eo de %ur;ine $N-: meses'J se o#u#icaci6n del re]ejo de la luz en la cornea* en relaci6n a la pup

• 9est de la 'irada (re)erencial, se le presentan 3 imágenes

dierentes--tiende a mirar al estimulo más complejo--- grillas #lnegras de distinto grosor con ondo gris* con un orifcio en medcartas de 9eller.

• 9est de Cardi


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?@cnicas clínicas

• ?est lig> >ouse J N imágenes dierentes• ?ests de la 0 de Landoldt o test de la =J in"olucrlateralidad( indica >acia que lado esta orientadoescotadura+

• Uacia los % a&os la AD de#e ser de 14F14 con cad


Z


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Hiagn6stico dierencial

• Otras causas de disminuci6n de agudeza "isualpro"ocadas por lesiones orgánicas en el aparato • 0ataratas• In]amaci6n• ?umores

/uiones de otalmología 0apítulo 12+ Am#liopía ) estra#ismo pág 34<


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9rata'iento

• 1+ La primera etapa del tratamiento persigue igualar la unción en los dos ojos. =l m@todo más efcaz es la oclusi6n del ojo con mejor=ste m@todo es mu) til >asta los cuatro a&os+

• V Corrección ó(tica e!acta+• V $clusiones del ojo dominante de#e serJ directa* del ojo mejor*(er'anente* todo el día $al inicio* cuando la am#liopía es prounda'* tparc>e para e"itar el estímulo luminoso* ) asi'étrica= dejando sin ocludía el ojo dominante para que este no desarrolle a su "ez una am#liopía

• V $tros trata'ientos.• _ Penalizaciones $armacol6gicas Vuso de atropina en el ojo dominante

undamentalmente cuando e!iste >ipermetropíaV u 6pticas VlentesesmeriladasV'+

• _ Prismas+• _ 0irugía con"encional del estra#ismo o con to!ina #otulínica $ paciente



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9rata'iento

• 3+ La segunda etapa del tratamiento tiene coo#jeti"o conseguir el desarrollo completo de la ADlos dos ojos ) mantenerla >asta el fnal de la etapplasticidad cere#ral $diez a&os'+

• Para ello se utilizan distintos medios de penalizac

$disminuci6n parcial de la agudeza "isual del ojomejor' para e"itar las recaídas+



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• =l periodo sensiti"o durante el cual laam#liopía se puede recuperar llega >asta edad de %-2 a&os en la am#liopía estrá#icmás lejos $11- 13 a&os' en la am#liopíaanisometr6pica+

LA AMBLIOPGA re"isi6n #i#liográfca so#re la efcacia del actor del tiempo en los dierentes m@todos de

tratamiento


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tratamiento

M0N$10S D0 > "?$S,_ Segn P=HI/J0n a'*lio(+as 'oderadasJ se o#tienen mejorías $de 3+: líneas de AgudezaDisual para el ojo am#liope' similares cuando prescri#imos 3 >oras de oclusi6ndiarias que cuando se prescri#en * siempre ) cuando al menos durante 1 >or

realicen acti"idades en "isi6n pr6!ima+- "'*lio(+a severa, cuando al menos durante 1 >ora se realizan acti"idadescerca dentro delperiodo de >oras de oclusi6n diarias se o#tienen prácticamente los mismosresultados que alprescri#irse oclusi6n total $todo el día' con la correspondiente >ora de tra#ajo"isi6n pr6!ima* siendo la mejoría de :+2 líneas en el grupo de oclusi6n parcial a :+% líneas

en el de oclusi6n total+Segn MO?ASJ- Se consiguen los mismos resultados prescri#iendo 3 >oras de oclusi6n al día nmero ma)or* sal"o con la dierencia de que al ocluir durante más de 3 >orasemanas de duraci6n de la terapia oclusi"a se reducirá* indistintamente* tantoam#liopías se"eras como moderadas+=n el 23 de los pacientes las mejoras tendrán lugar durante las primeras stratamiento+


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tratamiento


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tratamiento

D0 >4@A "?$SJ_ Segn P=HI/J=l de los ni&os tratados con oclusión (arcial de A a E horas $juninstilaci6n de "tro(ina* tra*aos en visión (ró6i'a durante el periodoclusi6n ) corrección ó(tica dependiendo del caso' 'eoró nota#leme

=n el caso de los ni&os que s6lo lle"aron correcci6n 6ptica >u#o mejoría 3E de los casos+ =sto ocurre indistintamente en am#liopías se"eras ) m

D0 @4@ "?$S,


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tratamiento

D0 @ @ "?$S,_ P=HI/ demuestra en am#liopías moderadas como se"eras queJ- =n pacientes que pre"iamente >an sido tratados de am#liopía no se o#tienemejorías signifcati"as entre los que tu"ieron terapia oclusi"a* de 3 a >oras oclusi6n diarias $más a correcci6n 6ptica' o los que lle"aron nicamente lacorrecci6n+ S6lo el 3E ) el 3N de lospacientes respecti"amente o#tu"ieron una ganancia de 3 líneas en la AgudezDisual de su ojo am#liope+


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tratamiento

- Por el contrario* en pacientes que nunca >an seguido untratamiento para la am#liopía sí se aprecia#a una mejoríasignifcati"a con regímenes de oclusi6n de entre 3 ) >oras

diarias $el :% de estos pacientes mejor6 la AD del ojo am#liopeen 3 o más líneas'* no siendo así en aquellos pacientes que s6lolle"aron correcci6n 6ptica

10CU110NCI" D0 #" "MB#I$%G"La oclusi6n no es una cura milagrosaJ s6lo el de losni&os am#liopes recu(era una visión nor'al+ Además*

una "ez fnalizado el tratamiento* se les de#e mantener enun continuo seguimiento* )a que estudios >an confrmadoque 1F: de los ni&os recae al a&o siguiente de fnalizar eltratamiento+


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tratamiento

#GN0"S " S0UI1 0N 0# 91"9"MI0N9$


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D0 UN" "MB#I$%I"

e' Si despu@s de esto nue"amente no ocurren cam#ios o la am#liopía se resuel"considerará reducir las >oras o incluso fnalizar el tratamiento+Aun así >a#rá que continuar con un seguimiento durante el a&o posterior* )a qu>emos por riesgo de recurrencia

a' Prescri#ir la reracci6n #asada en la retinoscopía concicloplegia+

#' He#en lle"arse las gaas a tiempo completo durante al menos un periodo de 13 semanas+

c' Si la disminuci6n de la AD persiste se puede optar por la oclusi6n de 3 >oras "igilando la AD a los 3 meses+

d' Si en ese periodo de tiempo no >a) más mejorías ) la am#liopía persiste* seconsiderará incrementar el tiempo de oclusi6n o #ien cam#iar el tratamiento+


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rac

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