mte ambliopia

8/16/2019 mte ambliopia

1/38

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ambliopia merupakan penurunan tajam penglihatan yang bersifat unilateral atau

bilateral (jarang), walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik. Ambliopia tidak dapat

dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata ataupun jaras penglihatan.

Ambliopia menandakan suatu kegagalan dalam perkembangan saraf normal dalam

sistem visual yang belum matang.1

Ambliopia, yang juga dikenali dengan istilah lazy eyes (mata malas) berperan

dalam kebanyakkan kasus onset pada anak-anak penurunan visus yang bersifat

unilateral, dengan prevalensi 2-! pada populasi Amerika "erikat #tara. "elain itu,

kondisi ini juga merupakan penyebab tersering gangguan visus unilateral pada

dewasa usia muda dari $% tahun. &lasifikasi ambliopia dibagi ke kategori berdasarkan

penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, ambliopia refraktif, ambliopia

anisometropik, ambliopia isoametropia dan ambliopia deprivasi visual.1,2

Ambliopia tidak dapat sembuh sendiri dan jika tidak diobati dapat menyebabkan

gangguan penglihatan permanen. 'ika di kemudian hari pada mata yang baik timbul

trauma atau suatu penyakit, penderita akan bergantung pada mata yang

berpenglihatan buruk yaitu mata yang ambliopia, ambliopia dapat dimulai ketika bayi

dan anak usia dini, dengan itu ambliopia harus ditatalaksana sedini mungkin.

1


2/38

"ebagian besar kehilangan penglihatan dari ambliopia dapat diegah atau bersifat

reversibel dengan intervensi yang tepat. *emulihan penglihatan tergantung pada

kematangan suatu koneksi visual, panjang deprivasi dan usia terapi dimulai. *enting

untuk menyingkirkan penyebab organik dari visus menurun karena dapat tidak

terdeteksi pada pemeriksaan rutin. *rognosis terapi tergantung pada kepatuhan

pasien, jenis ambliopia, status fiksasi monokular, onset ambliopia, lapangan

pandangan inisial, usia penderita memulai terapi dan jenis terapi. +engan ini, sangat

penting bagi kita dokter layanan primer untuk mendeteksi ambliopia seara dini

terutamanya pada anak-anak agar dapat teregah terjadinya ambliopia permanent.

1.2 Batasan Masalah

atasan masalah pada makalah ini adalah diagnosis dan penatalaksanaan ambliopia.

1.3Tujuan Penulisan

1. enjelaskan mengenai dasar penegakan diagnosis ambliopia

2. enjelaskan mengenai penatalaksanaan dari ambliopia

1.4 Metode Penulisan

etode yang dipakai dalam penulisan makalah ini adalah studi kepustakaan yang

merujuk pada berbagai literatur.

BAB 2

TN!AUAN PU"TA#A

2


3/38

2.1 Anato$i dan %isiologi Mata

&a$'ar 2.1 "truktur bagian dalam mata manusia

ola mata orang dewasa normal hampir bulat dengan diameter anteroposterior

sekitar 2,2 mm. ongga orbita digambarkan sebagai piramida yang mengeruut ke

posterior./ +engan ini, dari lapisan luar ke depan, kita dapat temukan bagian- bagian

mata yang berikut0

2.1.1 Pal(e'ra )#elo(ak Mata*

erdiri dari kelopak mata atas (palpebra superior) dan kelopak mata bawah

(palpebra inferior). agian dari kelopak mata adalah kulit yang halus dan tipis yang

mudah digerakkan dari dasarnya.

3


4/38

+i dalam kelopak mata terdapat0

1. tot (. orbiularis ouli) yang letaknya melingkar dan berfungsi untuk

mengedipkan mata.2. tot levator palpebra (hanya pada kelopak mata atas) dan berfungsi untuk

mengangkat kelopak mata atas sehingga mata dapat membuka dan

menutup.

. 'aringan tulang rawan bersifat elastis (tarsus) yang terletak sepanjang

kelopak mata atas dan bawah. arsus sebelah atas lebih lebar dari tarsus

sebelah bawah.

. +i dalam kelopak mata juga terdapat beberapa maam kelenjar yaitu

kelenjar meibom yang terletak dalam tarsus menghasilkan semaam

minyak air mata yang mana merupakan lapisan terluar air mata. &elenjar

lain adalah 3eis dan moll yang bermuara di folikel rambut bulu mata, serta

kelenjar wollfring dan krause di forniks./

2.1.2 #onjungti+a

&onjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang

membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan

permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). &onjungtiva bersambungan dengan

kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di

limbus./

&onjungtiva terdiri atas bagian, yaitu0

1. &onjungtiva tarsal0 enutupi tarsus dan sukar digerakkan dari tarsus.

2. &onjungtiva bulbi0 enutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di

bawahnya.

. &onjungtiva forniks0 erupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan

konjungtiva bulbi.

4


5/38

&onjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. usin

ini bersifat membasahi bola mata terutama kornea. &onjungtiva bulbi dan forniks

berhubungan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah

bergerak.$

2.1., #ornea

erupakan bagian terdepan dari bola mata yang bentuknya menyerupai mangkuk

dan transparan karena tidak mengandung pembuluh darah. &ornea mendapat nutrisi

makanan dari daerah limbus yang mengadung pembuluh darah. 4apisan luar kornea

juga mendapat oksigen dari atmosfir dan lapisan dalam mendapat nutrisi dari airan

aqueous humor di bilik mata depan. &ornea terdiri dari / lapisan dari luar ke dalam

yaitu lapisan epitel, membran bowman, stroma, membran desement dan lapisan

endotel. ebal kornea adalah %,5 6 1,% mm pada bagian tepi, dan 7 %,/ mm pada

bagian tengah, serta mempunyai garis tengah 11 6 12 mm. &ornea merupakan jendela

tempat masuknya ahaya ke dalam mata dan berfungsi sebagai media refraksi yang

terdepan dan terkuat. erkas ahaya dari luar masuk ke dalam mata akan difokuskan

oleh kornea. "ebagian besar fungsi refraksi (8%!) dipegang oleh kornea yang

mempunyai kekuatan refraksi sebesar kira-kira +./

2.1.4 "klera

"klera adalah lapisan terluar yang membungkus 9/ bagian bola mata. erdiri

dari jaringan ikat dan berfungsi sebagai pelindung mata. "klera kearah belakang akan

bersatu dengan pembungkus saraf optikus./

2.1.- U+ea

erada di bagian tengah bola mata dan terdiri dari bagian yaitu 0 iris, badan

siliar, dan koroid. :ris merupakan jaringan uvea depan yang permukaannya tidak

merata dan mempunyai kripti-kripti. :ris mengandung pigmen yang mewarnai mata

5


6/38

seseorang (biru, oklat, abu-abu). agian tengah iris yang merupakan elah bulat

disebut pupil. *ada iris terdapat 2 maam otot yaitu otot sphinter pupilae yang

dipersarafi parasimpatis untuk mengeilkan pupil (miosis) dan otot dilatator pupilae

yang dipersarafi simpatis untuk melebarkan pupil (midriasis). &e arah belakang, iris

akan menjadi badan siliar yang berbentuk segitiga. adan siliar berfungsi

memproduksi airan bola mata (aqueous humor ) dan menjadi tempat melekatnya tali

penggantung lensa ( zonula zinii). /

2.1. Lensa

erletak di belakang iris dan pupil berbentuk embung (bikonveks), tidak

mengandung pembuluh darah (avaskular), tidak berwarna dengan tebal 7 mm dan

diameter 78 mm. 4ensa tetap berada pada tempatnya karena digantung oleh tali

penggantung lensa ( zonula zinii) yang merupakan serabut-serabut berasal dari badan

siliar dan berinsersi di lensa pada daerah e;uator. 4ensa mendapat nutrisi dari airan

bola mata (aqueous humor ). "ebagian besar terdiri dari air dan sisaya terdiri dari

protein.

4ensa terdiri dari kapsul yang membungkus lensa. "ebelah dalam kapsul terdapat

korteks dan ditengahnya terdapat nukleus. "erabut lensa diproduksi sepanjang tahun,

sehingga serabut yang lebih dulu terbentuk akan memadat di daerah sentral

membentuk nukleus. akin tua seseorang, lensa semakin tebal dan kekenyalannya

berkurang. 4ensa merupakan bagian bola mata yang mempunyai fungsi sebagai

media refraksi (bias). #ntuk dapat menjadi media refraksi yang baik lensa harus

jernih. *ada usia muda lensa mempunyai kekenyalan tertentu yaitu dapat

6


7/38

menembung (daya bias meningkat) atau memipih (daya bias menurun), sehingga

mata dapat melihat benda yang jatuh maupun yang dekat dengan jelas. &emampuan

ini yang kita kenal dengan daya akomodasi. 4ensa mempunyai kekuatan kira-kira 7

1% + dalam keadaan tanpa akomodasi./

2.1./ Aqueous Humor

entuk bola mata dipertahankan dengan adanya tekanan bola mata yang lebih

besar dari tekanan atmosfer yang diperankan oleh adanya airan bola mata (aqueous

humor ) di dalam mata. airan bola mata ini diproduksi oleh badan siliar. >airan ini akan mengalir ke

bilik mata belakang melalui elah lensa dan iris menuju pupil dan bilik mata depan

(ruang di antara kornea dan iris). "etelah melalui bilik mata depan akan masuk ke

anyaman rabekula, ke kanal "hlemm, ke kanal kolektor dan akhirnya masuk ke

sistem vena. ila aliran a;ueous terhambat, maka tekanan bola mata akan meningkat

dan timbul penyakit yang disebut ?laukoma. /

2.1.0 Vitreous Humour

erletak dibelakang lensa, di depan retina dan papilla n. optikus, avaskular, dan

berbentuk agar-agar jernih. akin tua seseorang badan kaa makin air. adan kaa

mengisi 29 bagian dari bola mata, merupakan bagian terbesar bola mata, bila isi

badan kaa keluar, mata akan kolaps. adan kaa juga berfungsi sebagai media

refraksi. /

7


8/38

2.1. etina

etina melapisi 29 bagian dalam posterior bola mata. etina terdiri dari lapisan

jaringan saraf (sensoris retina) dan jaringan pigmen retina. "eara histologis, retina

terdiri dari 8 lapisan. ebal retina %.1 mm di daerah tepi dan %,2 mm di bagian polus

posterior. agian yang paling tipis berada di fovea sentralis yaitu bagian sentral

makula. *ada pemeriksaan oftalmoskop akan tampak refleks fovea sentralis berbintik

kuning (makula lutea). "istem optik dari luar berakhir sampai di retina (lapisan sel

keruut dan batang). "elanjutnya ahaya tersebut akan diolah seara kimiawi, tenaga

elektris dan akan dikirim ke otak untuk dianalisa. "el keruut terutama berguna untuk

penglihatan detail dan warna, dan terutama terdapat di makula, bahkan di fovea hanya

mengandung sel keruut. +aerah fovea inilah yang meberikan tajam penglihatan

terbaik. "el batang yang terutama berada di luar makula berfungsi untuk penglihatan

gelap atau untuk penglihatan benda yang bergerak. /

2.2 Taha( Perke$'angan Penglihatan

1. Perke$'angan Penglihatan Monokular

*ada saat lahir, tajam penglihatan berkisar antara gerakan tangan sampai hitung

jari. =al ini karena pusat penglihatan di otak yang meliputi nukleus genikulatum

lateral dan korteks striata belum matang. "etelah umur -$ minggu, fiksasi bintik

kuning atau fovea sentral timbul dengan pursuit halus yang akurat. *ada umur $ bulan

respon terhadap stimulus optokinetik timbul. *erkembangan penglihatan yang epat

terjadi pada 2- bulan pertama yang dikenal sebagai periode kritis perkembangan

penglihatan.5

8


9/38

2. Perke$'angan Penglihatan Binokular

*erkembangan penglihatan binokular terjadi bersamaan dengan meningkatnya

penglihatan monokular. &edua saraf dari mata kanan dan kiri akan bergabung

memberikan penglihatan binokular (penglihatan tunggal dua mata). +i korteks striata

jalur aferen kanan dan kiri berhubungan dengan sel-sel korteks monokular yang

berekasi terhadap rangasangan hanya pada satu mata. &ira-kira 5%! sel-sel di korteks

striata adalah sel-sel binokular. "el-sel tersebut berhubungan dengan saraf di otak

yang menghasilkan penglihatan tunggal binokular dan stereopsis (penglihatan tiga

dimensi). @usi penglihatan binokular berkembang pada usia 1,/ hingga 2 bulan,

sementara stereopsis berkembang kemudian pada usia hingga $ bulan.5

,. Penglihatan Binokular Tunggal dan "tereo(sis

*englihatan binokular normal adalah proses penyatuan bayangan di retina dari

dua mata ke dalam persepsi penglihatan tunggal tiga dimensi. "yarat penglihatan

binokular tunggal adalah memiliki sumbu mata jatuh pada titik di retina yang sefaal,

yang akan diteruskan ke sel-sel binokular korteks yang sama. byek di depan atau

belakang horopter akan merangsang titik retina nonkorespondensi. itik di belakang

horopter empiris merangsang retina binasal, dan titik di depan horopter merangsang

retina bitemporal. Ada daerah yang terbatas di depan dan di belakang garis horopter

tempat obyek merangsang titik-titik retina non korespondensi sehingga masih dapat

terjadi fusi menjadi bayangan binokular tunggal. Area ini disebut area panum. byek

dalam area ini akan menghasilkan penglihatan binokular tunggal dengan penglihatan

stereopsis atau tiga dimensi. @ovea atau bintik kuning mempunyai resolusi atau daya

9


10/38

pisah ruang yang tinggi, sehingga perpindahan keil pada garis horopter pada

lapangan pandang sentral dapat terdeteksi, menghasilkan stereopsis derajat tinggi.5

4. Ada(tasi "ensoris (ada &angguan angsangan Penglihatan

=al ini terjadi karena kedua mata kita terpisah dan masing-masing mata

mempunyai perbedaan penglihatan menyesuaikan dengan kekaauan bayangan retina

yang tidak sama dengan menghambat aktivitas korteks dari satu mata. =ambatan

korteks ini biasanya melibatkan bagian sentral lapangan pandang dan disebut supresi

kortikal. ayangan yang jatuh dalam lapangan supresi kortikal tidak akan dirasakan

di area ini disebut skotoma supresi. "upresi tergantung pada adanya penglihatan

binokular, dengan satu mata berfiksasi, sedang mata satunya supresi. &etika mata

fiksasi ditutup, skotoma supresi hilang. "upresi korteks mengganggu perkembangan

sel-sel kortikal bilateral dan akan menghasilkan penglihatan binokular abnormal

tanpa stereopsis atau stereopsis yang buruk. 'ika supresi bergantian antara kedua

mata, tajam penglihatan akan berkembang sama meskipun terpisah tanpa fungsi

binokular normal sehingga terjadi penglihatan bergantian atau alternating. "upresi

terus menerus terhadap aktivitas korteks pada satu mata akan mengakibatkan

gangguan perkembangan penglihatan binokularitas dan tajam penglihatan buruk.5

2., De3enisi A$'lio(ia

Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak

menapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi

kelainan refraksinya. *ada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral

10


11/38

atau bilateral yang disebabkan oleh kehilangan pengenalan bentuk, interaksi

binokular abnormal, atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organik pada

pemeriksaan fisik mata. *ada kasus dengan keadaan baik, ambliopia dapat

dikembalikan fungsinya dengan pengobatan.$

&ata ambliopiaB diambil dari bahasa Cunani yang berarti mata malasD0

amblys = dull dan ops = eye. "eara umum, ambliopia dapat diartikan sebagai

penglihatan yang berkurang yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.


12/38

permeriksaan, didapatkan rata-rata usia anak yang menderita ambliopia berusia 5

tahun, dengan 8,5! laki-laki dan /%,F! perempuan. "elain itu juga didapatkan hasil

F%! ambliopia tersebut terjadi pada mata kanan, F1! terjadi pada mata kiri, dan

sekitar 12! terjadi pada kedua mata.11

&a$'ar 2.2 *revalensi Ambliopia di +unia12

egitu juga dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Aldebasi C= pada

tahun 2%1/, dari /.15$ orang anak didapatkan 2%2 orang atau sekitar ,8! anak yang

menderita ambliopia dengan penyebab terbanyak adalah kelainan refraksi (sekitar

8,/$!). +ari hasil penelitiannya juga tidak didapatkan perbedaan kejadian

ambliopia antara perempuan dan laki-laki.12

2.- Etiologi dan %aktor isiko A$'lio(ia

Etiologi terjadinya ambliopia beragam, dapat disebabkan oleh kekurangan

stimulus, strabismus, kelainan refraksi ataupun gabungan dari ketiganya. +iduga

terdapat dua faktor yang dapat merupakan penyebab terjadinya ambliopia yaitu

12


13/38

supresi dan nirpakai (non use). Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak

dipergunakannya elemen visual retino kortikal pada masa kritis perkembangannya,

terutama sebelum usia 8 tahun. "edangkan pada ambliopia supresi sama sekali tidak

ada kaitannya dengan perkembangan penglihatan.$,1

@aktor risiko yang berkaitan dengan perkembangan ambliopia adalah

berkaitan dengan keadaan strabismus, kesalahan refraksi yang signifikan dan keadaan

yang menyebabkan gangguan visus yang seara fisik menghalangi aHis visual dari

satu atau kedua mata selama periode sensitif, yaitu mulai dari lahir hingga usia $-F

tahun. eberapa faktor risiko lain yang juga telah teridentifikasi adalah prematuritas,

berat badan lahir rendah, retinopathy of prematurity, serebral palsi, retardasi mental,

dan riwayat keluarga yang memiliki keadaan anisometropia, isoametropia,

strabismus, ambliopia atau katarak kongeital.

:bu yang merokok dan penggunaan obat-obatan atau alkohol juga

berhubungan dengan peningkatan risiko ambliopia dan strabismus. isiko untuk

ambliopia juga meningkatkan empat kali lipat setelah operasi otot ekstraokular.1

2. #lasi3ikasi A$'lio(ia

Ambliopia biasanya diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu80

I Strabismic Amblyopia0 sebagai akibat dari juling (mata misalignment)J

I Anisometropic Amblyopia0 fokus yang tidak setaraJ

13


14/38

I Ametropic Amblyopia0 kesalahan bias tinggi di kedua mataJ

I "timulus epri!ation Amblyopia.

"elain itu, terdapat juga jenis ambliopia yang lain, sepertiJ ambliopia eks

anopsia, ambliopia intoksiakasi, dan ambliopia organik.$

Strabismic Amblyopia

Strabismic amblyopia adalah ambliopia yang terjadi akibat juling lama

(biasanya juling ke dalam) pada anak sebelum penglihatan tetap. &elainan ini disebut

ambliopia strabismik karena kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu

mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. "trabismus yang dapat menyebabkan

ambliopia adalah0 strabismus manifes, strabismus monokular, strabismus dengan

sudut deviasi keil dan strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi di seluruh

arah pandangannya.$

Strabismic amblyopia diurigai bila anak menunjukkan baik juling unilateral

konstan (tanpa pergantian fiksasi) atau aat fiksasi dengan satu mata. &eadaan ini

selalu terjadi unilateral dan lebih sering terjadi pada strabismus esotropia.1

Anisometropic Amblyopia

Anisometropic amblyopia terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua

mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik mata, bayangan benda pada kedua

mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina seara relatif di luar

fokus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan melihat

14


15/38

dengan satu mata. ayangan yang lebih kabur akan disupresi, biasanya pada mata

yang lebih ametropik.

eda refraksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya

bayangan kabur pada satu mata. Ambliopia yang terjadi adalah akibat

ketidakmampuan mata untuk berfusi, oleh karena terdapatnya perbedaan refraksi

antara kedua mata.$

Anisometropic Amblyopia ini dapat terjadi ketika perbedaan interokular

melebihi batas-batas tertentu, dengan perbedaan minimal 1,2/ dioptri bahkan dapat

terjadi lebih signifikan. *ada ambliopia yang terjadi akibat perbedaan refraksi kedua

mata terlalu besar atau lebih dari 2,/ dioptri, dapat mengakibatkan gangguan fusi

penglihatan binokular tunggal. $,1

Ametropic Amblyopia

ata dengan hipermetroipia dan astigmat sering memperlihatkan ambliopia,

hal ini terjadi oleh karena mata tanpa akomodasi tidak pernah melihat objek dengan

baik dan jelas. Ametropic amblyopia terjadi akibat menurunnya tajam penglihatan

mata dengan kelainan refraksi berat yang tidak dikoreksi (biasanya pada

hipermetropia dan astigmat).$

Stimulus Deprivation Amblyopia

Stimulus epri!ation Amblyopia dapat terjadi jika aHis visual terhambat.

*enyebab paling umum terjadi adalah kelainan kongenital atau katarak yang didapat,

namun kekeruhan kornea dan perdarahan vitreus juga dapat terlibat dalam terjadinya

15


16/38

ambliopia tipe ini. Stimulus epri!ation Amblyopia merupakan kelainan yang jarang

terjadi, namun merupakan tipe yang paling merusak dan sulit untuk ditatalaksana dari

berbagai bentuk ambliopia. ahkan dalam kasus bilateral, ketajaman dapat menapai

2%92%% atau bahkan lebih buruk.

*ada anak yang berusia dibawah enam tahun, katarak kongenital yang

menutupi sekitar mm atau lebih bagian sentral lensa dianggap mampu menyebabkan

terjadinya ambliopia berat.


17/38

berubah-ubah. =ilangnya tajam penglihantan sentral bilateral dapat diduga akibat

keraunan metilalkohol, yang dapat juga terjadi akibat gi3i buruk.$

A$'lio(ia rganik

Ambliopia organik adalah ambliopia dengan kelainan organik yang

merupakan penyebab turunnya tajam penglihatan (tidak memenuhi kriteria ambliopia

seara murni). Ambliopia ini terjadi akibat kerusakan fovea kongenital dan bersifat

ire!ersible#$

2./ Pato3isiologi A$'lio(ia

eskipun ada banyak jenis ambliopia, namun diyakini bahwa mekanisme

dasar terjadinya ambliopia adalah sama, meskipun masing-masing faktor dapat

berkontribusi berbeda untuk masing-masing jenis tertentu. "eara umum, ambliopia

diyakini akibat dari tidak digunakannya stimulasi dari retina perifer.

iga periode atau masa kritis perkembangan ketajaman visual manusia telah

ditentukan. "elama periode waktu tersebut, penglihatan dapat dipengaruhi oleh

berbagai mekanisme untuk menyebabkan terjadinya ambliopia. *eriode tersebut

adalah sebagai berikut0

- *erkembangan ketajaman visual dari 2%92%% hingga 2%92%, terjadi dari lahir

sampai usia -/ tahun.

- *eriode risiko tertinggi terjadinya depri!ation amblyopia, dari usia beberapa

bulan kelahiran hingga usia 5 atau F tahun.

17


18/38

- *eriode dimana pemulihan dari ambliopia dapat diperoleh, dari waktuterjadinya

depri!ation hingga usia remaja atau bahkan kadang-kadang usia dewasa.

Galaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum

jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan

perobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa

masukan yaitu gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang besar diakibatkan

karena melihat abnormal yang dini. "el pada korteks visual primer dapat kehilangan

kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang

masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. &elainan juga terjadi pada

neuron badan genikulatum lateral.1$

"istem penglihatan membutuhkan kebiasaan melihat terutama interaksi kompetitif

antara jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga

dewasa.15 ayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar

bagaimana menggunakan mata mereka. ereka harus belajar bagaimana untuk fokus

dan bagaimana ara menggunakan kedua mata bersamaan.1F

*englihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata.

ila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua

mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat

memburuk. ila hal ini terjadi, otak akan mematikanD mata yang tidak fokus dan

orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.1F

2.0 Mani3estasi #linik A$'lio(ia

18


19/38

eberapa tanda pada mata dengan ambliopia antara lain 0

erkurangnya penglihatan satu mata.

enurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena cro$din% .

=ilangnya sensitivitas kontras.

ata mudah mengalami fiksasi eksentrik.

Adanya anisokoria.

idak mempengaruhi penglihatan warna.

iasanya daya akomodasi menurun.

"ering menutup satu mata bila membaa atau melihat papan tulis

*ada E? dan EE? penderita ambliopia dapat normal yang berarti tidak terdapat

kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.

2. Diagnosis A$'lio(ia

Ana$nesis

Ada pertanyaan yang harus ditanyakan pada pasien yang menderita ambliopia

antara lain 0

1. &apan kelainan ambliogenik seperti strabismus, anisometropia pertama kali

ditemukan K

2. &apan penatalaksanaan pertama kali dilakukan K

. Apa saja penatalaksanaan yang telah diberikan K

. Apakah anda disiplin dalam mengikuti pengobatan tersebutK2

19


20/38

'awaban yang diberikan oleh pasien dapat digunakan untuk membantu dalam

menentukan prognosis dari ambliopia.18

"ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita

strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi

seorang anak menderita amblyopia.2% "trabismus dijumpai sekitar ! dari

keseluruhan populasi.

@aktor *rimer Cang erhubungan +engan *rognosis Ambliopia

'elek 6 "edang "edang - aik aik 6 "empurna

nset anomalyambliogenik 4ahir 6 usia 2 tahun 2 6 tahun 6 5 tahun

nset terapi

minus onset

anomaly

L tahun 1 6 tahun M 1 tahun

entuk dan

keberhasilandari terapi awal

&oreksi optikal,

kemajuan NA minimal

&oreksi optikal

dan *athing,kemajuan NA

sedang

&oreksi optikal

penuh dan &atchin% ,

kemajuan NA

signifikan.4atihan

akomodasi,

koordinasi mata,tangan, dan

fiksasi

Adanya

streosepsis danalternasi.

&epatuhan idak 6 kurang 4umayan - ukup >ukup - sangat

patuh

Ta'el 2.1 @aktor *rimer Cang erhubungan +engan *rognosis Ambliopia18

20


21/38

"ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita

strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi

seorang anak menderita ambliopia

.18

Pe$eriksaan A$'lio(ia

1. ajam *englihatan

*emeriksaan tajam penglihatan mata pada pasien ambliopia merupakan

pemeriksaan yang penting, terutama pada anak. eskipun untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan yang dapat diperaya sulit pada pasien anak - anak, tetaapi

penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak - anak.1,2%

*ada anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan menggunkan

kartu "nellen standar, sedangkan untuk nonverbal "nellen yang sering digunakan

adalah tes OEO dan tes O=NO. 'enis nonverbal lain adalah simbol 4EAD. entuk

ini mudah untuk anak usia 7 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf

"nellen.2%

21


22/38

&a$'ar 2., >ontoh !isual acuity charts0 (A) "nellen, (') =N, () 4ea, () Allen

2. *emeriksaan >rowding *henomenon

*enderita ambliopia kurang mampu untuk membaa dan mengenali pola

bentuk atau huruf yang rapat. *enderita mengalami kesulitan untuk mengidentifikasi

huruf yang tersusun linear (sebaris) daripada mengidentifikasi huruf yang

terisolasi.$,21

*emeriksaan dapat dilakukan dengan meminta penderita membaa kartu

snellen sampai huruf terkeil yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan

pasien di minta melihat sebaris huruf yang sama. ila terjadi penurunan tajam

penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya fenomena

rowding. erkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 2%92% ($9$) pada

huruf isolasi dapat turun hingga 2%91%% ($9%). )21

22


23/38

&a$'ar 2.4 alok interaktif yang mengelilingi huruf "nellen

. #ji +ensity @ilter ara *emeriksaan 0

23


24/38

A. *ada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang

ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.

. anpa filter pasien bisa membaa 2%9%.

>. +engan filter, visus tetap 2%9% (atau membaik 1 atau 2 baris) pada ambliopia

fungsional.

+. @ilter bisa menurunkan visus baris atau lebih pada kasus-kasus ambliopia

organik.

. #ji GorthBs @our +ot

#ji ini untuk menglihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi

retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling.$

*enderita memakai kaamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter

biru pada mata kiri. *enderita diminta melihat titik dimana 1 titik berwarna merah,

2 berwarna hijau dan 1 berwarna putih. itik putih akan terlihat merah oleh mata

kanan dan hijau oleh mata kiri. itik merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan

titik hijau hanya dapat terlihat oleh mata kiri.$

ila fusi baik maka akan terlihat titik, sedangkan titik putih terlihat sebagai

ampuran warna hijau dan merah. Empat titik juga akan terlihat pada mata juling

akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. ila terdapat supresi

maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau hijau bila mata kiri

yang dominan.$

24


25/38

ila terlihat / titik merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam

kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan

esotropia.

$

&a$'ar 2.- *eralatan pada #ji orth*s +our ot

Menentukan si3at 3iksasi

*englihatan sentral terletak pada foveal, sedangkan pada fiksasi eksentrik,

yang digunakan sebagai penglihatan adalah daerah retinaparafoveal. =al ini sering

ditemukan pada pasien dengan strabismik amblyopia dari anisometropik amblyopia.22

@iksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 2%92%%($9$%) atau lebih

buruk lagi. "elain menggunakan posisi refleks ahaya kornea dalam menentukan sifat

fiksasi, pemeriksaan lain juga dapat digunakan, seperti visuskop dan dapat

terdokumentasi dengan kamera fundus Peiss. es lain yang dapat digunkan ilah

dengan tes tutup alternat. es tutup alternat ini dapat digunakan untuk fiksasi

eksentrik bilateral.1,22

25


26/38

Nisuskop

Nisuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan

target fiksasi ke fundus. >ara pemeriksaan visuskop yaitu mata yang tidak diuji

ditutup. *emeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien

mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (tanda bintang ). *osisi tanda

asterik di fundus pasien diatat.22

*engujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi

eksentrik. *ada fiksasi sentral, tanda asterik terletak di fovea, sedangkan pada fiksasi

eksentrik mata akan bergeser sehingga asterik bergerak ke daerah ekstrafoveal dari

fiksasi retina. es visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua

belah mata.22

es utup Alternat (Alternat >over est) untuk fiksasi Eksentrik ilateral

@iksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan pada pasien dengan ambliopia

kongenital pada kedua belah mata. @iksasi eksentrik bilateral dapat ditemukan pada

penyakit makula bilateral dalam jangka lama. *ada kedua mata ekstropia atau

esotropia, jika mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula,

tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan. 22

26


27/38

&a$'ar 2. o!er -nco!er test

2.15 Diagnosa Banding A$'lio(ia

+iagnosis banding ambliopia adalah keadaan posisi abnormal bola mata, seperti pada

esotropia dan eksotropia, baik kongenital, maupun didapat. "elain itu sindrom

monofiksasi, serta ptosis kongenital juga perlu diperhatikan. +iagnosis lain yang

perlu diperhatikan setelah semua diagnosis banding tersingkirkan adalah hipoplasia

nervus optik, namun kejadiannya sangat jarang.2

2.11 Penatalaksanaan A$'lio(ia

'ika ambliopia lebih epat diberikan, maka akan semakin besar pula peluang

keberhasilannya, tetapi hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap

bertahan. *ara klinisi harus tetap melanjutkan penatalaksanaan sampai penglihatan

sekitar umur 1% tahun. 2

27


28/38

*enatalaksanaan amblyopia antara lain01

• erusaha untuk menari penyebab terjadinya ambliopia dan berusaha untuk

mengatasinya

• &oreksi kelainan refraksi

• 4ebih sering menggunakan mata yang lebih lemah dengan membatasi

penggunaan mata yang lebih baik

'ika seseorang telah diagnosis ambliopia sebaiknya segera direnanakan pengobatan

seara teratur. enana pengobatan ambliopia antara lain$0

a. ata yang baik dibebat b. *enalisasi

. 4atihan ortopik

d. engobati juling yang terjadi

e. &aa mataf. *embedahan

klusi

erapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-1F dan merupakan terapi

pilihan,yang keberhasilannya baik dan epat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu

(full time) atau paruh waktu (part-time).1$

a. klusi @ull ime

*engertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua

atau setiap saat keuali 1 jam waktu berjaga.("cclusion for all or all but one $a.in%

hour ),1 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan ara

28


29/38

penggunaan mata yang DrusakD.1 iasanya penutup mata yang digunakan adalah

penutup adesif (adhesi!e patches) yang tersedia seara komersial.1(?ambar 2.F).

&a$'ar 2./ Adhesive path

*enutup ( patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu

tidur. &aamata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak opak 1,atau

AnnisaBs @un *athes (?ambar 2.8) dapat juga menjadi alternatif fulltime patchin%

bila terjadi iritasi kulit atau perekat path-nya kurang lengket.1 +ulltime patchin%

baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular,

karena fulltime patchin% mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal

penglihatan binokular.1

29


30/38

Ada suatu aturan 9 standar mengatakan full-time pathing diberi selama 1 minggu

untuk setiap tahun usia,1,1$, misalnya penderita ambliopia pada mata kanan

berusia tahun harus memakai full-time path selama minggu, lalu dievaluasi

kembali.2 =al ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik.

&a$'ar 2.0 AnnisaBs @un *athes yang tidak memakai perekat karena dapatdisisipkan ke dalam kaamata.

b. klusi *art-time

klusi part-time adalah oklusi selama 1-$ jam per hari, akan memberi hasil sama

dengan oklusi full-time. +urasi interval buka dan tutup path-nya tergantung dari

derajat ambliopia.1

Amblyopia reatment "tudies (A") telah membantu dalam penjelasan peranan

full-time pathing dibanding part-time. "tudi tersebut menunjukkan, pasien usia - 5

tahun dengan amblyopia berat (tajam penglihatan antara 2%91%% Q $9% dan 2%9%% Q

$912% ), full-time pathing memberi efek sama dengan penutupan selama $ jam per

hari. +alam studi lain, pathing 2 jam9hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan

30


31/38


32/38

. *ada usia tahun 01d. *ada usia / tahun /01

e. "etelah umur $ tahun $01

ipe oklusi terapi pada ambliopia adalah2$0

ipe &euntungan &erugian

klusi penuh • *enyembuhan ambliopia

lebih epat

• &etajaman penglihatan

lebih baik

• esiko ambliopia

iatrogenik

• esiko perkembangan

strabismus

• +eformitas kosmetik

lebih buruk

• oleransi selama waktu

belajar di sekolah buruk

klusi paruh waktu

(/ jam9hari)•Ambliopia iatrogenik

jarang terjadi

•"trabismus jarang terjadi

•+eformitas kosmetik

lebih sedikit

•+apat dilakukan terapi

diluar jam sekolah

• *enyembuhan

ambliopia lebih lambat

• =asil ketajaman

penglihatan lebih buruk

Ta'el 2.2 ipe oklusi terapi pada ambliopia

&a$'ar 2. erapi klusi pada Ambliopia

emberikan atropin atau midriatika pada mata yang baik atau memberi lensa

R2./% dioptri pada mata yang ambliopia untuk menegah melihat jauh, dapat juga

32


33/38

diberikan miotika pada mata yang ambliopia dan midriatika pada mata yang baik.

=asil pengobatan dengan ara ini akan lebih baik bila tajam penglihatan pada mata

yang ambliopia lebih dari 2%9/% atau $91/. :ni disebut penalisasi dekat.

$

*enalisasi jauh biasanya dilakukan pada mata dengan tajam penglihatan $92%.

*ada penalisasi jauh atropin diberikan pada mata yang kuat atau dominan ditambah

over koreksi R dioptri, sedangkan pada mata yang ambliopia diberikan koreksi

penuh. 4atihan ortoptik berguna bila telah terdapat penglihatan yang normal pada

kedua mata akan tetapi belum terjadi fusi atau konvergensi pada kedua mata

bersamaan.

$

>ara pengobatan bergantung jumlah juling yang masih tersisa. &aamata

diberikan sesuai dengan kelainan refraksi karena kelainan refraksi dapat menjadi

penyebab ambliopis. *ada pasien dengan miopia tinggi unilateral lensa kontak

merupakan pilihan karena jika tetap menggunakan kaamata maka kaamata menjadi

berat.1,2

'ika katarak menjadi penyebab ambliopia maka harus segera dilakukan

operasi. *engangkatan katarak kongenital pada usia 2- bulan pertama kehidupan,

sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. *ada

katarak traumatika akut dan berat pada anak dibawah umur $ tahun harus diangkat

dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan. &egagalan

dalam menjernihkan media, memperbaiki optik, dan penggunaan regular mata yang

terluka, akan mengakibatkan ambliopia berat dalam beberapa bulan. 2 *embedahan

bertujuan untuk mengatur pergerakan otot penggerak mata sehingga terjadi

penglihatan tunggal.1

33


34/38

2.12 Pen6egahan A$'lio(ia

*enegahan dengan menggunakan program skrining penglihatan. *ada anak

berusia kurang dari / tahun perlu pemeriksaan tajam penglihatan terutama bila

memperlihatkan tanda-tanda juling.

2.1, #o$(likasi A$'lio(ia

&omplikasi utama dari ambliopia yang tidak ditangani adalah kehilangan

penglihatan ireversibel. &ebanyakan kasus ambliopia reversibel bila dideteksi dan

ditangani dini.1

"emua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya

ambliopia pada mata yang baik. klusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi

dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. +ollo$up pertama

setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per

tahun usia pada anak ( misalnya 0 minggu untuk anak usia tahun). klusi part

time dan degradasi optikal. bservasinya tidak perlu sesering oklusi fulltime, tapi

follo$up reguler tetap penting.1

=asil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi

alternat, tajam penglihatan dengan "nellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris

antara kedua mata.1

Gaktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut 01

1. +erajat amblyopia

2. *ilihan terapeutik yang digunakan. &epatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih

. #sia pasien

34


35/38

"emakin berat amblyopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan

yang lebih lama. klusi fulltime pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan

amblyopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. "ebaliknya, anak yang lebih

berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja,

membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil.1

2.14 #eka$'uhan )ekurensi*

ila penatalaksanaan ambliopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau

sebagian masih terapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami

kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru.

&egagalan dapat diegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti

patchin% selama 1- jam per hari, penalisasi optikal dengan kaamata atau penalisasi

farmakologik dengan atropin selama 1 atau 2 hari per minggu. *engaturan ini

diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain kaamata

biasa. &eadaan ini perlu dipantau seara periodik sampai usia F-1% tahun. "elama

penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follo$up dapat dilakukan tiap $

bulan.1

2.1- Prognosis A$'lio(ia

"etelah 1 tahun, sekitar 5! pasien berhasil menggunakan terapi oklusi

pertama. "tudi lain menunjukkan setelah tahun angka keberhasilan menurun

menjadi /!. ila penatalaksanaan dimulai sebelum usia / tahun, visus nomal dapat

35


36/38

diapai. =al ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. &esembuhan

parsial dapat diapai bila usia lebih dari 1% tahun

Cang menyebabkan kegagalan terapi ambliopia antara lain

0

ipe ambliopia0 pasien dengan anisometropia yang tinggi dan dengan kelainan

organik mempunyai prognosis paling buruk. *asien dengan penyebab

strabismus mempunyai hasil yang paling baik.

#mur saat diterapi0 makin muda usia pasien maka prognosis makin baik

+alamnya ambliopia pada saat terapi dimulai0 "emakin bagus tajam

penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosis juga semakin baik.

DA%TA PU"TA#A

1. Amerian Aademy of phthalmology. *ediatri phthalmology and "trabismus.

"etion $. AA *ublisher 2%1 6 2%1/. *g.-%.2. =eiting, ?ary. Amblyopia (4a3y Eye). 2%1/. Available at0

http099www.allaboutvision.om9onditions9amblyopia.htm. Aessed on 2$th

arh 2%1$.

. Cen &?. Amblyopia. 2%1. Available at0

http099emediine.medsape.om9artile9121$%-overview. Aessed on 2/th arh

2%1$.

. ouse G., et al. >are of patient with Amblyopia. 2%%. ptometri >linial

*ratie ?uideline. Available at http099www.aoa.org9douments9optometrists9>*?-

.pdf. Aessed on 2$th arh 2%1$.

/. iordan-Eva, *. dan '.*. Ghither. Naughan S Asbury ftalmologi #mum. Edisi

15. 'akarta0 E?>. 2%%8. =al. 1/-25.

36

http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm.http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm.http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.


37/38

$. :lyas, ". :lmu *enyakit ata. Edisi &etiga. 'akarta 0 @akultas &edokteran

#niversitas :ndonesia. 2%1%. =al.

5. ?unawan, G. ?angguan *englihatan *ada Anak karena Ambliopia dan

*enanganannya. *idato *engukuhan 'abatan ?uru esar @akultas &edokteran#niversitas ?ajah ada. Cogyakarta0 @akultas &edokteran #niverstas ?ajah

ada. 2%%5.F. Gright &G and "piegel *=. 2%%. *ediatri phtalmology and "trabismus. Edisi

kedua. "pringer Nerlak0 . 2%%8. :nterventions for stimulus

deprivation amblyopia. he >ohrane >ollaboration, hal0 2-/

1%. *aysse EA and >oats +&. 2%%/. Amblyopia. :n0 =arleyBs *ediatri phtalmology.

Edisi &elima. 4ipinott0 *hiladelpia. =al. 12-12$

11. Goldeyes A. and ?irma A. 2%%F. *rofile of Amblyopia at the *ediatri

phtalmology >lini of enilik :: =ospital, Addis Ababa. Ethiiop '. =ealth +ev.12. Aldebasi C=. 2%1/. *revalene of Amblyopia in *rimary "hool >hildren in

Tassim *rovine, &ingdom of "audi Arabia. EA'J 22(1)0 F$-81.1. "tankovi . 2%11. >linial aspets of different types of amblyopia.

N'are of the *atient with Amblyopia1/. Amerian Aademy of phtalmology, 2%11. *ediatri phtalmology and

"trabismus. Edisi keenam. 4E0 "an @ransiso.

1$.Amerian Aademy of phtalmology J*ediatri phtalmologyJ >hapter /0

AmblyopiaJ "etion $J asi and >linial "iene >ourseJ 2%%-2%%/J p.$-5%

15. Amerian Aademy of phtalmology J:nternational phtalmologyJ >hapter 1%0

AmblyopiaJ "etion 1J asi and >linial "iene >ourseJ 2%%-2%%/J p.111-

118.

1F.Amblyopia 0 reat 4a3y EyeD in early hildhood. hildhood. Available at0

http099www.eyesite.a9english9publi-information9eye-ondition9pdfs9amblyopia

.pdf 18. >iufrfreda, &.'J 4evi,+. J "elenow, A J Amblyopia asi and >linial Aspets,

utterworth =einemannJ 1881.

2%. 4eske,.> J =awkins, ." J "reening0 elationship to diagnosis and therapy in

+uaneBs >linial phthalmologyJ >hapter /J Nolume /J evised EditionJ

4ippinott Gilliams S GilkinsJ 2%%J p.11..

37

http://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdf


38/38

21. ?reenwald, .'J *arks, .J in +uaneBs >linial phthalmologyJ Nolume 1J

evised EditionJ 4ippinott Gilliams S GilkinsJ 2%%J >hapter 1% 6 p.1-18J

>hapter 11 p1-F.

22. 4angston, +*J anual of ular +iagnosis and herapyJ /thEditionJ 4ippinott

GlliamsS GilkinsJ *hiladelphiaJ p -$

2.

mte ambliopia

Documents

Transcript of mte ambliopia