ALLMÄNMEDICIN''{'ai;ttt; 'Ä¥3ft`'Pt /`'¥'\'," ,,¥ ;. f „5¥\ ^ `¥,Ts j_..}€!:å.ä; }; >:!*z ,*`3g:.T;j¥ r `?2S=::iÄ:t ci%¥3¥:S;¥?^5}£#i¥': i`:¥ ~=='r x: ~"\:'^t = ' ¥ :{`¥ti.:id¥:t'::;t;':*^`L**~t ö*:)\oZ`?:reÄ~Z:*}2; äsi,y.sC,3;j^g_~j;£^y,¥'.'',:z;z}).;e`'~;y^';tt}<;,;*?;z;^';C

Är allmänmedicineneffektiv? En blå liten häst

Remeron har en s[ark antidepressiv effekt"tidig effekt på depressiva symtom3.4

och bestående effekt'

(tex har Remeron signifikant bättre cffekt än fleraSSRI-preparat24). Förklaringen anses vara att

Remeron ökar frisätmingen av både noradrenalinoch serotonin, sk Dual Action.

Den mjuka patientprofilerib6förklaras av attRemeron är en specifik antagonistav de serotonerga S-HT2 och 5-HT3-receptorerna.Därmed undviks bl a typiska SSRI- och SNRI-biverkningar som sexuella störningar,illamående och huvudvärk (inte ens nämndasom sällsynta i FAss7).

MkEAffiERON_- = T _ - - - _ _ = _- = ___ i = _ _ - - - __ _- _ _ =_- -_ = : = _ _ ----- _- _ -_ = 1 \ +_ - - _ = = =_ __ = = = __ ------ = . - - = = - - = = _- -_ =------------T-= = L --= =_ - - 1__ - -

The NassAMed hårdhandskar och silkesvantar

Endas[ två vanliga bivcrkningar enligt FASS7: Ökad apti[/vik[ökning samt en initial trötthet/scdering (övcrgående inom 1-2 veckor).

ALLNLNMDICINTiidskrift f ör

§]FjLRM[åvLE:sMKÄFäRME=i::cF,öå

Ansvarig utgivarelngvar Krakau

ChefredaktörAnders HåkanssonSamhällsmedicinska institutionenUniversitetssjukhuset MAS205 02 Malmö

F]edaktionskommitt6Malin Andr6Anders BeckmanCecilia BjörkelundAnders HåkanssonChrister Petersson

Redaktionssekreterare och layoutBarbara DörrE-post: barbara.dun@sfam.a.se

FledaktionsadressAllmänMedicinSFAMBox 73810135 StockholmTel 08-440 46 12Fax 08-440 88 86

Annonser.Bengtson & Sundström Media-kommunikation ABPackhusgränd 611130 StockholmTel 08-10 39 20, fax 08-588 221 23E-post info@bs-media.se

Prenumerationsavgift405 kronor (inld moms) per år. Prenume-rationsavgiften ingår i medlemsavgiftentill Svensk Förening för Allmänmedicin.Tidningenutkommermed6nuinmerperår.Postgiro 37 54 40-5Bankgiro 950-4101

:Li:rer:åT=t:öiv'änö`i8:Jaflp:'e2ohooå.lssN 0281 -3513

Manus-stopp!Datum för manusstopp och planera-de utgivningsveckor.

Nr Manus PlaneradStopp utgivnings-

vecka

3/2000 1/4 2000 204/2000 31/7 2000 375/2000 4/9 2000 426/2000 9/10 2000 47

SFAMs kansliHel6ne SwärdBarbara Diirr

BcsÖ.k£cidr.. Klara Östra Kyrkogatan 10Postadr: Bc>x 738

101 35 Stockholm

Tel 08-440 46 10Fax 08440 88 86

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 21 . 2000

2/2000 Oinslag: SEAMs höstmöte i Växjö 15-17 november 2000

Kalendarjum 38

Från redaktionenÄr allmänmedicinen effektiv?Cec{lia Björkelzmd

E±# å:r [=,esmeeEe]s£ndustrin 4 o

Fortbildning av/med/för a[[mänläkare"Utan tvivel är man inte riktigt klok"

Några tankar om sokratisk läkekonstKaj Norrby

Nu våras det för århundradets första FortbildningskatalogKarin Ranstad

42

Doktorsavhandlingar från primärvårdenBack pain in primary care:Aspects on treatment and the possible influence of oral contraceptivesUllacarin Wreje

44

Läkarutbildning i sydaffika genom svenska ögon 46Mortica ljndh

Om uppsikt, omsorg -och en blå liten häst 49Ingierd I-Iansson

E ApoteketFrågor och svarIJars-Olof Hensjö

koäåÅg::gn£:g,b;3g::jsmågmoåhm:å[å#£gåäPeter Engfeldt, Ama-Karin Furhoffi Ilars-Erik Strender

DebattHur skall vi möta krisen inom allmänmedicinen?Sune Fredenberg

56

Effekter av utbyggd primärvård 60A.nders Beckmam, Anders Häkamson

Primärvårdsanpassad sT-utbildning i allmänmedicin 63Hans~Olov rl;ougren, Joachim IJarsson

Ont i magen visade sig vara stramhet i mjukdelar 66Anna Kimming

RecensionOd6n P, Persson BEB, Wemer YM. Den frivilliga dödenMorica ljjfivander

37

2000

• 14-16 april. E`oyal College o£ GerLe-ral Practitioners, UK. Crief, Skottland.Jn/oma!&.on.. Allan Pelch, LZBgehuset,Vognporten 6, DK-2620 Albertslund.Tel 004543641144, fax 0045-43644230.

• J5-J6 maj. Studierektorskonferens.Jn/oma!fl.on.. Bertil lsaksson, tel 0480-44 88 72, e-post bertili. @ltkalmar.se

• 18 maJ. "LIlla. Kirurgin". Se sid 58.

• 20-24 juni. WONCA Asta. Pa;difiicRegional Conference 2000. Generalpractice into the new millennium.Christchurch, Nya Zeeland.Inf iormaäon.. Confeience Tnnova,torsLtd. PO Box 1370, Christchurch. NZ.Tel +64 3 3790390, fax +64 3 3790460E-post: wonca@ conference.co.nzHemsida: www.mzcgp.org.nz

• 2-6juli. "e .'WONCA Burope,Regional Conference 2000", PatientCare - Välues and Trends in GeneralPractice. Hofbug Conference Centre, Wien.Inf iormation.. The Congress Secretariät,Vienna Medical Academy, Alser Strasse4, A-1090 Viema.

• Z3-J6Azigwsfi 11. NordiskaKongressen i Allmänmedicin. Patient-centreret almen medicin - en forutsa3t-ning for et velfimgerende sundhedsva3-sen. Köpenhamn. Se sz.d 68.J»/or7rzaft.o».. DSAMs sekretariat,Stockh.91msgade 55, DK-2100 Köpen-hamn 0. Tel ri5 3543 3673, fax 453543 3677. E-post dsam@inet.uni-c.dk

• Sepfember. 6th MediterraneanMedicäl Congress and the lnd mediter-ranem Summer School. Malta. Mediter-ranean Medical Congress Scretariat, Tel+356 342209, fax +356 344546, e-post:mms2000 @ synapse.net.mt. Hemsida:www.synapse.net.mt/mms2000

• 8-13 oktober. RACGP's ÅLnrLua\general meeting and scientific assembly,Townvill, Australien.

• 15-17 november. SFAMs höstmötemed Examensavslutning. Växjö.

• 22-24 november. Prioriti\es ±nHealth Care. Amsterdam.Inf iormation.. Boerha,aNe Cong[essOFice, P.O. Box 2084, NL2301 CBLeiden. Tel +3171527 5294, fax +31715275262www.healthpriorities.net

• 29 december - 1 december. Ri:ks-stämman, Göteborg

• 3-7 juri 2001. WONCALT+egjionEurope. Tampere, Finland.I nformation : www.dnodec;m.f;ti se"ialyhdistyksevsyle

KOGNITIV SAMTALSMETODIK28-30 MARS, 200023H25 MAJ, 2000

lTtE:DAGAF3S INTE:RNATKURS, LINKÖPING

-Vad har patienten för föreställningar om sin sjukdom?- Kan tankar, mentala bilder, dvs kognitioner om sjukdomen och dess konsekvenser förvärra patientens lidande

och öka funktionsnedsättning?- Kan förståelse av patientens "hypoteser' om sitt hälsotillstånd göra symtomen och patientens beteende mera

begripliga för behandlaren och lättare att bemöta?Det kognitiva samtalet är utpräglat patientcentrerat och har utvecklat effektiva interventioner för samarbete medpatienten. Kursen varvar teoretiska avsnitt med demonstrationer och övningar i kognitiv samtalsmetodik.

För information kontaktaleg läkare, leg psykoterapeut, professor Giacomo d'Elia

fax 013-17 68 10

38 ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

Är allmänmedicinen effektiv?CECILLA BJÖRKELUND

Socialstyrelsen har nyligen publiceraten liten skrift "Allmänmedicinens bi-

i drag till effektiv resursanvändning i hälso-och sjukvården" som kan vara en källatill glädje för vaije allmänläkare ochsjukvårdpolitiker (1). För allmänläkarenär den en vetenskaplig bekräftelse påvad hon alltid vetat - att allmänmedi-cinsk vård som basen i sjukvårdssyste-met ger bästa förutsättningar för attsjukvårdsresursema används på ett ef-fektivt sätt. För politikem är den svaretpå frågan hu sjukvårdspolitiken skalldrivas för att sjukvårdskostnadema inteskall öka samtidigt som folkhälsan ochresursanvändningen i sjukvården skallförbättras.

Skriften är en sammanställning ochvetenskapliggranskningavderelativtfåstudier i världen som granskat läkar-verksamhetens effektivitet i primärvår-den utifrån kostnads- och kvalitetssyn-punkt, samt hur organisationen av pri-märvården påverkar effektiviteten. Stu-diema har varit publicerade i vetenskap-1iga tidskrifter under de senaste tolvåren, och har jämfört primärvård/all-mänmedicinsk vård med annan specia-1istvård med avseende på kostnader,kvalitet och utfåll. Cirka 100 artiklar ärgranskade, och man har analyserat ef-fekten av primärvårdens insatser på treolika nivåer: På sczm%//snz.vå, där man

1 jämfört olika länders sjukvårdssystemoch granskar effekter på folkhälsa och/eller totala sjukvårdskostnader; på or-gcz»z.sczfz.onsnz.vå, där man jämfört grup-per av personer som använt specialist-vård med grupper som haft primärvårdsom första vårdinstans och på s'/.«k-doms- och diagnosnivå där kostnaideroch utfäll jämförts vid vård av sammaeller likartade sjukdomar inom specia-list- respektive generalistnivå.

Det är en imponerande samstämmig-het mellan de flesta studier, nämligen attbra primärvård ger bättre folkhälsa ochatt utbudet av primärvårdsläkare är kor-relerat till 1ägre total dödlighet, lägredödlighet i cancer och hjärtkärlsjukdo-mar. Fungerande primärvård minskarbesöken på sjukhus och akutmottag-

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

ningar. Primärvården handlägger tilllägre kostnad de sjukdomar som kanskötas av såväl allmänläkare som or-ganspecialist och primärvårdsläkarenskriver ut billigare, men lika effektivaläkemedel.

Sjukvårdskostnadema sjunker alltså,om man i större utsträckning anlitarprimärvårdsläkare i första hand. Svens-ka allmänläkare har nu tillgång till ensammanställning av vetenskapliga stu-dier som visar detta och som kan utgöraen bra grund för diskussion med sjuk-vårdspolitiker och sjukvårdsledningarregionalt och lokalt. För de lokalaSFAM~föreningama kan det vara ettypperligttillfälleattpånyttsamtalamedpolitiker och ledringar kring satsningarpå primärvård med hänvisning till denlilla skriften.

Litteraturs ammanställningen har ock-så blivit granskad av representanter förspecialistvården och SBU på en mycketvälbesökt konferensdag i Linköping dens mars i år. Under titeln "Primary careon trial" granskades både litteraturstu~dien som sådan och resultaten den kom-mit fram till. Professor Barbara Star-field från Johns Hopkins-universitetetvar huvudtalare och argumenterade påett lysande sätt för primärvårdens effek-tivitet. En av invändningama från gran-skama var att studiema till allra störstadelen är retrospektiva. Det finns dockprospektiva studier, varav den största,en spansk studie från Barcelona, visarsamma övertygande resultat att utbyggdprimärvård ger billigare och bättre vårdoch folkhälsa. En annan invändning varatt länder med utbyggd primärvård ock-så lägger mycket pengar på sjukvårdentotalt, vilket kan förklara folkhälsoef-fektema. Professor Starfield konstatera-de dock torrt "there is no relationshipbetween health care costs and health".

Vårför det är skillnad mellan primär-vård och specialistvård kan förklarasframför allt med att specialistvårdem ärsj ukdomsorienterad medan allmänmedi-cinen är personorienterad.

Det uttalande som chockade grans-kama mest var när professor Starfield

hävdade att det sannolikt leder till för-sämrad hälsa om västvärldens länderlägger mer resurser på specialistvårdoch på ökad teknologi i vården. Detfinns studier ffån USA på delstatsnivåsom visar att utbudet av specialisterkonelerar till sämre värden för totaldödlighet och dödlighet i hjärtkärlsjuk-domar, samtidigt som utbudet av pri-märvårsdsläkare korrelerar ` till bättrevärden.

Alla deltagare vid konferensen varinte helt öveftygade vid dagens slut atten utbyggd primärvård och en slimmadspecialistvård skulle leda till bättre ocheffektivare resursanvändning och bättrefolkhälsa, men de deltagande allmänlä-kama behövde inte övertygas - de vetdet ju redan. Men andra behöver överty-gas, och även professor Starfield under-strök, att det behövs mer forskning, flerprospektiva jämförande studier och merforskningkringvadvigörochhuvigördetiprimärvården.Honunderströkock-såhuviktigtdetärattallmänmedicinenhar ett stort inflytande på grundutbild-ningen.

Så nu gäller det bara för allmänmedi-cinen att praktisera, forska, dokumente-ra och handleda! Helst allt samtidigt.För att övertyga dagens sjukvårdspoliti-ker att vi ska få göra detta i allt störreutsträckning har vi i alla fall goda argu-ment i den lilla innehållsrika skriften !

Referens1. Allmänmedicinens bidrag till

effektiv resursanvändning i hälso-och sjukvården. SoS-rapport1999:19.

Cecilia BjörkelundAvdelningen för allmänmedicinGöteborgs universitetVasa sjukhus411 33 Göteborg

39

SFAM och läkemedelsindustrin

Företrädare för läkemedelsindust-rin har nyligen i brev till SFAM:sordförande ifrågasatt rätten förmedlemmar i SFAM att ha kritiskasynpunkter på läkemedelsindust-rins marknadsföring. "Hur ska viha det med samarbetet mellanSFAM och läkemedelsindustrin iframtiden?" frågar man i brevet,och fortsätter: "Vi kan inte accepte-ra att vi (nio företag) går in ochsamarbetar/sponsrar... samtidigtsom vi får så mycket negativ kritikoffentligt från samma organisa-tion." De exempel som ges gälleryttranden som fällts av enskildaallmänläkare vid ett par symposierförra året, inte uttalanden från sty-relsen eller någon av föreningensarbetsgrupper.

För att företagen ska sponsramöten där SFAM eller någon gruppinom SFAM är medarrangör kräverman alltså att alla SFAM-medlem-mar ska avstå fl.ån att yttra kritiskasynpunkter på läkemedelsindustrinoch dess insatser i fortbildningen.Något sådant löfte varken vill, kaneller ska SFAM:s styrelse utfärda.Det är en självklarhst att varjemedlem har rätt att yttra sin åsiktom dessa och andra ffågor.

Frågan ställdes samtidigt somförhandlingar om sponsoravtal förSFAM:s höstmöte pågick. Avtaletsom ingåtts av den arrangerandelokalföreningen gäller i SFAM:snamn och styrelsen står bakom ochrespekterar detta avtal. Vi ser attarrangörskommitt6n gör ett omfat-tande och kreativt arbete som bådargott för höstens möte. Vi kan inteaccepteraatthotomindragnaspon-sormedel från läkemedelsindustrinska hindra någon från att säga sinmening om läkemedelsindustrin el-ler andra frågor.

Vi hoppas på en diskussion omdetta i föreningen, både här i våregen tidskrift och på annat sätt.

SFAM:s styrelse

40

§]FjRM[åvLE:sMKÄFäRME=iä?cF.öE2000-03-09

Phamacia & Upjohn Sverige AB

112 87 STOCKHOLM

Samarbetet mellan SFAM och läkemedelsindustrin

Svar till chefen för cxtcm utbildning Pharmacia & Upjohn Sverige.

ViskrivertillDigiDincge"skapavsamordnareförnioläkemedelsföretagssponsringavSFAM:smöteiriovember2000rorausvarapådefiågorDuställdeibrcv29/12-99omsamarbctcimcllanSFAMcx3h läkemedelsindustrin i fi"tiden. Som aviserats vid vår skriftväxling kring nyårshelgcn 99/00 ville viåterkommamcdettmcromfattandcsvarpåDinffiga:'Hurskavihadetifiamtidencgentligcii?"

DctsänsomDuställerftåganpåuppfattarvisomprovocerandeochsärskiltdådenställsicnsituationdärriredangåftinieusamarbetemedcnlokalamngörskoritt6inomSFAMsomrcdanhunnitlårigtibådcniikeochhandlinginförcttsiortmöte.Dittuttalandcomatt"vikanintcacccpieraattvi(nioföictag)gårinochsamarbcni/sponsrar...samiidigtsomvifarsåmyckctncgativkritikoffcntligtffånsainmaorgarisation"ställcrverkligenffiganomläkarcsintcgritctochobundenhctpåsinspcis.

SFAM:sinställningtillsamarbeternedläkcmedclsindustrinärsomtidigarcattdctsamarbetesomforckommcr skall följa de övercnskommelser sorn fims mellan Läkarrorbundct och l.andsiings-förbundc[ å ci`a sidan och Läkcmcdelsindustriförcningen å andra sidan.

Vihariroreningengjortenviktigtställningstagandc:Fortbildningenforossallmänläkaremåstebygga

på`rårtbehovavfortbildringutgåendefiåndctegnakliriskaarbetct,dcbchovviserivärvardagivår.arbck med patientcma. Det är först så som vi kan uppnå målet, en god kvalitet i arbctet.

DcnftågaDuegentligenställerberörjuhurviskahittacnrimligfinansicringavvårfortbildning.Viharupprepadegångcrställtdciuiaffigatillvårauppdragsgivare,landstingerimenuppfattatandcgci`omsittsättattinteavsättatidcx:hpci`garfi5rallmänlälcamasfortbildningegcntligenintcgivitossnågotverkligtaltemativ.Viallmänläkareharsmåmöjlighctcraftväljafortbildningutiffindcvcrkligabehovcn cftersom huvudmannen inte ämu tagit sitt fiilla ansvar för foribildringen. Dct har då fiimits ettlättillgängligtaltemativ,detsomcrbjudsavläl(crncdelsindustrin,cx>hditharocksåläkamasöktsigavbegripliga skäl.

Efter uttalandcn som det ovaLn citeradc fi.ån Dig blir situationcn ännu mer kompliccrad. Dct lcdervcrkligen till att man ka[` iffigasätta läkares intcgritct vid val av fortbildning.

EftersomviiSFÅMtyckcrattdessaffigorärsåviktigakommervianföradebattenvidarcirorcningcn

på dct sätt vi finncr lämpligt.

l/!!;;!!!!N,fj=-8PoKN-dwcmAJ lmänmcdicins Läkcmcdclsterapiråd

Svcnil Fom.r`g ro. ^llminmcdicmBox 7)8. ioi JS StocthohBcfotf idmf f: Klifl Oitfa KT(togiti 10IlemiiJa: hnp:ll*m.i rvli sdiehioner/3famls|;am him

Tclcron ht,il. 08." 46 ioTclcroi` udihftcn Atm`mMcdicm Os iio J6 i2Tcle r* 08-i4o 88 86E.poit hnili hclcnc.i.id@ifmi ic

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000

Ultraljudsutrustning f r #o7®z.#tJ¢sz.v diagnostik

Bladderscan BVI 3000

Prova Bladderscanoch/eller Sinuscan undertre veckor utan kostnad.

Ring och boka!

Sinuscan 102Diagnos av sinuit kan fastst llas utandrjsm 1 med Sinuscan.

Ofarlig, snabb och sm rtfi.i diagnostik somkan upprepas.

L mpad f r alla ldrar fr n 3 r och upp t.

Ingen str lning!

Minskat r ntgenutnyttjande, ingen v ntetid.Kan minska antibiotikaf rskrivningen.

Utnyttjas flitigt av distriktl kare i Finland

Refierens: Savolainen, S et al: An ultrasoundDevice in the diagnosis of acute maxillarySinusitis,Acta Otolaryngol (Stockh) 1997Suppl 529: 148-152

JHALLYTEC[ EEEEE

Best mning av bl svolym sker s kert,snabbt och tillf rlitligt med Bladderscan.

Undviker on diga kateteriseringar =minskad infektionsrisk f r patienten ochtidsvinst f r personalen.

Portabel, 1 tt att ta med p hembes k.

P 60 minuter 1 r man sig att anv ndaapparaten.

550 apparater i bruk i Sverige, varav 50 st

p v rdcentraler och privatmottagningar.

Ref ierens.. Milakovic, M & Eggertse_n, P,:Skonsamt och s kert att m ta residualurinmed ultraljud.L kartidningen 1999;96:47-48

För ytterligare information kontaktaAllytec AB, Vegagatan 15, 113 29 StockholmTel 08-3100 46, fax 08-33 8810, e-post b.e@allytec.se

"Utan tvive[ är man inte riktigt k]ok"

Några tankar om sokratisk läkekonst

KAJ NORRBY

Vilken vård ger vårdtrötta vårdgi-vare?

Vilken vård ger vi oss själva i vårvardag och andra i vår profiession?

Utan eftertanke är mci,n inte efter-tänksam.

Att inte vara eftertänksam är inteomtänksamt.

Det här är några tankar om vårapersonliga erfarenheter, omkunskap och hälsa och om uppgif-ten att reflektera över vardagen.

Beprövaderfarenhet,bevisgrundad,evi-densbaserad medicin? Vad är det förevidens som dagens svenska sjukvårdger uttryck för? Den är högproduktivoch framgångsrik i sin kunskap menmed en pressad och sliten personal.Ledama sliter med logistik och ekono-miffågor. Patientema tar över tröstarrol-len. Risken för förväntans besvikelse ärstor från både vårdgivares och det vård-sökande samhällets håll. Organisationenoch dess medarbetare blir alltmer upp-fiJllda av att utveckla sjukvården ochsjukvårdsarbetet och glömmer bort attgrundeniuppdragetvarlivet,människo-vården och patientarbetet.

Vetenskap producerar objektiv kun-skap som skall stå för sig själv,

Vilken kunskap står vi för, som läka-re? Var betyder den egna erfarenheten.

Vad har vi lärt oss på vägen hittillsoch hur märks det på oss? Har vi blivitvisare av vägen så att vi kan varavägvisare?

Kunskap märks i handling. Kunska-pen har sin grund i våra sinnens uppfatt-ning av oss själva och världen. Vårhjämas tolkning, reaktion och reflexionskapar den personliga kunskapen, den

42

mening i oss som styr vårt beteende. Föratt vi skall kunna orientera oss i livet,både i det vardagliga och i det generella,måste vi medvetet själva reflektera ochsamtala kring våra erfarenheter.

Då gör vi kunskapen till vår egen ochvisar vårt personliga ansvar - det ansvarför vad jag själv gör som ingen annankan bära.

Det jag har lärt mig fömedlar jag tillmina patienter.

Vi kan kalla den fömedlingen förattityd eller förhållningssätt och denbygger på vad jag tror på och på minkänsla.

"Ni har mycket kunskap men saknar

medkänsla -därför blir det fel "(Dosto-jevskij). Vardagens arbete i den fram-gångsrika läkekonstens vetenskap byg-ger på fömågan att tillsammans medpatienten finna de relevanta ffågoma.De ffågor som bär, och som möjliggörvidarevägen, växten och läkningen. Frå-gor kan man dela med patienten ochmötas i och det är mötets kvalitet somavgör vårdens effektivitet.

Läkaren vet ju bäst och patienten haralltid rätt!

Hurdelarjagminaegnaerfarenheterilivet med rig själv?

Gerjagmigtidattreflekteraöverdemoch tar jag mitt ansvar för mig själv ochnritt liv på allvar?

Om jag skall vägleda andra männis-kor i deras liv måste jag ta personligenansvar för mig själv. För att kunna räddaen drunknande måste jag själv kunnasimma. Läkekonst har med liv att göraoch det varju livet som var uppdraget.

Dessa tankar är grunden till Vall-bokursen "Personligt ansvar för en lä-kande allmänmedicin" där vi, med tidenpå vår sida, arbetar med det reflekteran-de lärandets praktiska konsekvenser ilivet, i människovården och i patientar-betet.

Kursen i Vallbo är en tisdag till fre-dagskurs i Jämtländsk fiällpensionats-miljö. Kostnaden är för kursen 5000:-och för helpension 2000:-. Vårkursen ärden 11-4 april och sensommarkursenden 29 augusti till 1 september (ändringfrån Västra Götalands katalog). Bästföredatum är senast två månader förekursstart. Kontäktperson är artikelför-fattaren.

Kaj Norrby

Allmärmedicinare i Jämtlamd ochföretagsläkare i BergHoverberg 2060840 40 SvenstavikTel bost 0687-123 54, fax arb 0687-121 85Mobil 070-373 03 30kaj.norrby@jll.se

A:ktudla kurser annonseradeSFAMs laLrskatalog "Forttild-ring cwlmedlfiör allmänläkare"23-24 maj. Astmadiagnostik ochbehandling i praktisk sjukvård.3 maj. Insulin -När? Var? Hur?

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 21 . 2000

Nu våras det för århundradetsförsta FortbildningskatalogKAEm RANSTAD

Fortbildningen av/med/för allmänläka-re går vidare. Du har väl svarat påfortbildningsenkäten du också? Denkommer att ligga till grund för SFAMsfortbildningsarbete framöver. Möjlig-hetematillprofessionellutvecklingför-bättras för Sveriges allmänläkare omresurser tillskapas så att alla får möjlig-het att avsätta regelbunden tid för fort-bildning på betald arbetstid. Får videssutom möjlighet att själva ta ansvarför innehåll och kvalitet kan det bhriktigt intressant att vara allmänläkare.Då får begreppet fortbildning av/med/för allmänläkare ett verkligt innehåll.

Utgångspunkten kommer som alltidatt vara den enskilde allmänläkarensmöte med sina patienter i den dagligapraktiken. De behov av professionellutveckling som då uppstår leder vidaretill vitt skilda fortbildningsaktiviteter.Dessa aktiviteter kommer fr a att utgåfrån lokala/regionala kursgivare somsamlas i nätverk så att Du kan välja urhela det svenska utbudet av kvalitativtoch innehållsmässigt granskade "kur-

ser". På så sätt har Du tagit del i detsvenska institutet för allmänmedicin.

Dags att hjölpas åt med nästafortbiMningskatalogNu när vintem böriar släppa sitt grepp ärdet dags att ta tag i nästa KUR-katalog.Den kommer som tidigare att speglaaktivitetema inom svensk allmänmedi-cinsk fortbildning så som de ser ut hosdig och mig. Katalogen kommer att gesut i samband med tid-skriften Allmän-Medicin 4/2000, det vill säga i septem-ber. För att hinna till tryckeriet i tidbehöver redaktionen ha ällt materiäl un-der våren. I slutet av mars, bödan avapril kommer lokalföreningar med fleraatt få en påminnelse att se över sin del ikatalogtexten. Men det är dags för ossalla att ta fram senaste katalogen. Läsden från din egen utsiktspunkt i denallmänmedicinska vardagen Tänk efterhur du använt katalogen och jämför medhur du skulle vilja använda den. Se efterhur din lokalförening beskriver sin verk-samhet. Du kanske behöver påminna

någon om att verksarnheten förändratssedan texten uppdaterades senast. Hj älposs att kontrollera namn och adress-uppgifter i din omgivning. Någon dukänner har kanske flyttat eller byttuppdrag utan att berätta för oss. Hörsedan av dig till någon av oss - adres-sen står i katalogen. Då blir nästakatalog så bra som den bara kan bli närvi alla tar ansvar för vår professionellautveckling. Material som ska granskasoch värderas ska vara inlämnat före den30 april. Katalogen kommer att färdig-ställas under maj månad. Därefter kanendast enstaka adressuppgifter justerasfram till manus-stopp för AllmänMedi-cin nr 4, det vill säga den 31 juli. Nästakatalog gäller för hösten 2000 ochvåren 2001.

FörfattareKarin Ranstad,KURNättraby VCKyrkvägen 16370 24 Nättraby

Sfl"s höslmöl6`t,'

SF^M Svcnih Förcningftr AIlrnånmedi¢in Vaxjö Koniertbus IS-17 riovcmbcr 2000

svenskNFgrgfis:FförrkrAe;11fååe=esågcgnvseååsE:%tt'ehd=nvilg-öj,tna:tv:åmiggju2doaoåililväxjö.Reservera tiden redan nu.

För ytterligare infomation, se www.samspel2000.nu

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000 43

Back pain in primary care:Aspects on treatment and the possibleinfluence of oral contraceptives

Den 29 januari 1999 försvarade jagmin cwhandling om ryggvärk. Av-handlingen har en allmänmedicinskinfallsvinkel och består cw ett parbehandlingsstudier santi studier, soinundersöker hypotesen om p-pillerseventuella betydelse för ryggvärk hosyngre kvimor. Den fiörsvarades vidAllmänmedicin Stoclcholm, Karolin-ska lnstitutet, Huddinge. Opponentvar Göran Westman, biträdandeprofessor i allmänmedicin i Umeå.oHradfnö:rÅ:b::g:ipdrå;se:su::,tif||#ävnamredi-

cin Stockholm som också varithwudhandledare. Bo von Schoultz,professor vid lnstitutionen förkvinnors och bams hälsa, Kai.olin-ska lnstitwiet, Stocl¢holm, har varitbihandledare t{Il arbetet.

UtgångspunkterEfter många års arbete, kunde jag straxföre julen 1998 1ämna min avhandlingtill tryckeriet. Det första delarbetet star-tades på vårdcentralen i Upplands Väs-by 1987 i avsikten att förbättra omhän-dertagandet av ryggpatienter. Det femtedelarbetet, som är en basal biokemiskstudie på bindvävs-markörer undermenstruationscykeln, var klart 1998.Först 1992-93 sattes målet att arbetetskulle leda till en avhandling. Jag ärspecialist i allmänmedicin sedan 1980och var under större delen av 80-taletverksam som distriktsläkare i UpplandsVäsby och Sollentuna. Sedan slutet av1988 har jag i den kliniska vardagenvarit verksam i privat praktik i Stock-holm, ansluten till den nationella sjuk-vårdstaxan. Verksamheten är fokuseradpå olika smärttillstånd i rörelseappara-ten och baseras utöver allmänmedicinenpå mitt stora intresse för ortopediskmedicin och smärtbehandling.

Arbetet med de olika studierna har

44

varit spännande och lett till både svens-ka och intemationella kontakter.

Ayhandlingens syftenAtt studera• Effekten av manuella behandlingsme-

toder, speciellt ledmobiliseringAed-manipulation på besvär vid bäcken-ledsdysfunktion.

• Effekten av injektioner med sterilt

vatten på kronisk myofasciell smärta.• Hypotesen att p-pilleranvändning

utgör en orsak till ökad förekomst avryggbesvär hos kvinnor.

• Effekten av p-pilleranvändning på

relaxinnivåerochkollagenomsättning.• Relaxinnivåer under menstruations-

cykelnhosffiskakvinnorochhoskvin-normedkroniskakorsryggssmärtor.

DelarbetenDelarbete 1Behandling av så kallad sacroiliacaleds-dysfunktioner med mobilisering/mani-pulation skedde efter urval bland patien-ter som sökte för ryggbesvär med kor-tare varaktighet än tre månader på envårdcentral under cirka ett år. Alla un-dersöktes av samma läkare. Bland dessapatienter valdes de ut som fyllde vissakriterier för bäckenleds-dysfunktion.Dessa tester bestod av rörlighet, bäck-enposition och smärtprovokation och ompatienten uppfyllde tillräckligt mångakriterier bestämdes diagnosen tillbäckenleds-dysfunktion. Patientemafördelades i två grupper. De fick be-handling antingen i form av ledmobilise-ring/ manipulation eller placebobehand-ling (i form av tvära friktioner, massage,på en muskel) vid ett tillfälle. Uppfölj-ning skedde två veckor senare med un-dersökning av annan undersökare (sjuk-gymnast). Den manuella behandlingengav signifikant bättre effekt på sjuk-skrivning och förbrukning av smärtstil-lande medel, medan vid rörlighetstest

Respondent Ullacarin Wreje

(Foto: Bo Christer Benilsson)

eller patienternas smärtskattning enligtvisuell analogskala (VAS), ingen skill-nad kunde ses mellan gruppema.

Delarbete 2Injektioner med sterilt vatten var vidtiden för studien en behandling somsnabbt ökade i användning för olikasmärttillstånd. Behandlingens effektme-kanism är oklar, men en tänkbar sådankan vara smärthämning via den initialabehandlingssmärtan eller annan senso-risk stimulering ("gate-teorin")(1). Be-handlingen är smärtsam.

Injektioner av sterilt vatten i hud ochunderhud jämfördes med injektionermedfysiologiskkoksaltlösninginjiceradpå samma sätt beträffande behandlings-effekten hos patienter med långvarigamuskelsmärtor i övre kroppshalvan. Ett-hundrasjutton patienter behandlades hossex olika läkare vid ett tillfälle. Ingenskillnad mellan gruppema kunde urskil-jas med avseende på behandlingseffekt,då bägge gruppema uppgav viss förbätt-ring av smärta och rörlighet. Däremotgjorde injektioner av sterilt vatten meront varför slutsatsen blev att de ej kanrekommenderas framför inj.ektioner medfysiologisk koksaltlösning för dessasmärttillstånd.

Delarbete 3I Tierp finns ett register över använd-ning av läkemedel samt primärvårdsdi-

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 21 . 200o

1

agnoser som förts sedan 1974. Dettaanvändes för att bland kvinnor i åldrar-na 14-44 år välja ut 503 p-piller använ-dare samt 503 kvinnor som ej använt p-piller basåret 1980 eller fem år innandess. Bland de kvinnor som tagit ut p-piller från apoteket för minst tre måna-ders användning 1980 iakttogs under deföljandefemårenettökatantalbesökpåvårdcentralen för ryggvärks-diagnoserjämfört med hos icke användama. Skill-naden mellan gruppema var signifikantför ett par av åren. Man kan dock ejsäkert tolka detta statistiska sambandsom ett orsakssamband, bland annat dåmaterialet ej tillät analys av övrigaeventuella skillnader mellan gruppemamed avseende på olika livsstilsfaktorersom motionsvanor, arbete och rökning.

Delarbete 4För att mäta relaxin, som har betydelseför bindvävsomsättningen i de vävnaderdär det finns, studerades två olika grup-per av kvinnor; en grupp helt friska(n=12) samt en annan med långvarigakorsryggssmärtor (n=7). Smärtomahade oftast debuterat i samband medgraviditet eller förlossning och sedanvarit långdragna. Blodprover togs var-annan dag under en menstruationscykelhos alla, hos de friska kvinnoma ävenunder en månad med p-pilleranvänd-ning. Resultatet blev att relaxin påvisa-des i follikel-fas och luteal fas undernormal menstruationscykel i bäggegmppema. Även under p-pilleranvänd-ning uppmättes relaxin nivåer, vilket varett något oväntat fynd. Den uppmättarelaxinhalten tyder på annan källa äncorpus luteum, som borde vara hämmadvidp-pilleranvändning.Fyndetavrelax-in i serum under p-pilleranvändning varej tidigare beskrivet i litteraturen, ejheller relaxin i serum under follikel fas.

Delarbete 5Kollagena markörer vilka mäter omsätt-ningen av kollagen av typema 1 och 111(som finns i skelett och mjukdelar) stu-derades i en liknande studie som omfat-tade fler kvinnor som ej fött bam (n=20) som följdes under längre tid (ett år)samt dessutom tolv kvinnor med långva-riga smärtor från korsryggen som följ-des tätt under två månader varav enmånad utan och en med p-piller.

Nivåema i serum av dessa kollagenamarkörer minskade under p-pilleran-vändning: Detta tyder på att vid använd-ning av p-piller minskar omsättningenavkollagen.Samtidigtminskadenivåer-na av IGF-I (Insulin growth factor 1) ochfritt testosteron, medan nivåema avSHBG (sexual hormone binding globu-lin) ökade. Dessa senare fynd tolkar visom ett tecken på en minskad anabolpåverkan.

ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 21 . 200o

SammanfattningUndersökningen har visat på positivaeffekter av manuell behandling för akiitasacroiliacaleds-dysfunktioner, samt vi-sat att behandling för kroniska muskel-smärtor med sterilt vatten har sammasmärtlindrande effekt som koksaltinjek-tioner. Dessutom har den visat att detföreligger epidemiologiska indicier omett samband mellan p-pilleranvändningoch ökad ryggvärk hos yngre kvinnor.För att undersöka dessa indicier även påannat sätt gjordes biokemiska analyserav relaxin och kollagena markörer underlängre och kortare tid hos friska kvinnoroch hos kvinnor med kroniska kors-ryggssmärtor. Vid p~pilleranvändningökar relaxin nivåema i blodet någotsamt omsättningen av och tecknen pånybildning av kollagen av typ 1 och 111minskar. Dessa fynd tyder på att p-pilleranvändning förändrar bindvävsomsätt-ningen i skelett och mjukdelar. Om den-na förändring har någon patofysiologiskbetydelse eller ej, tillåter inte studiensuppläggning en nämare uttolkning av.

fpörra#Lsakreb::yrg#:g-grundSmärta i rörelseorganen i allmänhet ochryggvärk i synnerhet drabbar stora delarav befolkningen kortare eller längre tidoch har stor ekonomisk betydelse försanhället. Om ett tidigt och bra omhän-dertagande kan göra att besvären kling-ar av fortare är det önskvärt. Ett omhän-dertagande nära patienten, exempelvis iprimärvård är dämed av godo. Det ärett önskemål att hitta behandlingsmeto-der som är oskadliga och kan bidra tillsnabb symptomlättnad

Att då även studera icke-farrnakologi-ska behandlingsmetoder är enligt minmening viktigt. Mitt arbete ser jag somett bidrag till denna kunskapsmassa.

Ryggbesvär hos kvinnor ökar mer änhos män. Att studera tänkbara orsaks-faktorer till detta är väsentligt. Beträf-fande den här studerade hypotesen kansägas, att oavsett framtida utfall, har detstor betydelse för unga kvinnor och iförlängningen även för samhället medökad kunskap om p-piller och deraseventuella bieffekter på rörelseappara-ten (2). Att upptäcka eventuella biverk-ningar och att förbättra befintliga p-piller altemativt undanröja patienttvivelär viktigt.

DisputationenDisputationen utvecklades till en intres-sant och stimulerande diskussion, däropponenten, Göran Westman, framfördesina frågor och sin kritik på ett kunnig[,levande och intresseväckande sätt.Bland annat diskuterades olika veten-

skapliga perspektiv, från molekylärt tillglobalt, och var de olika studiema be-fann sig i den begreppsvärlden. VAS-skalans validitet (tillförlitlighet) disku-terades också, delvis på ett mycket prak-tiskt sätt där jag fick markera på ensådan vid upprepade tillfällen i ett för-sök att illustrera (-en misstänkt dålig?)reproducerbarhet. Till opponentens för-våning var dock reproducerbarheten viddetta praktiska försök god!

Jag vill tacka min opponent GöranWestman för hans sätt att presentera sinanalys av mitt arbete.

Opponent Göran Westman(Foto: Bo Christer Benilsson)

Det hela var till min glädje, omvittnathelt förståeligt och underhållande ochstänmingen var god.

För den som är intresserad av att läsaden kompletta avhandlingen går den attbeställa från mig på den angivna adres-Sen.

Referenser

1. Melzack, R. and Wall P. Painmechanisms : A new theory. Science1965;150:971-9.

2. Brynhildsen J, Ekblad S, HammarM. Oral contraceptives and low back

Laiidn;,£tetitåååspah?:i:?hgFaypsiisctis:nÅ,ctaObstet Gynecol Scand 1995;74:714L7.

FörfattoLre

Ullacarin Wreje,Leg läk, med dr, allmänläkare i Stock-holm, forskningsläkare vid Allmänme-dicin Stockholm.

Allmänmedicin StockholmNovum14157 Huddinge

45

®

Läkarutbildning i Sydafrika genomsvenska ögonMONICA LINDH

Ijikarutbildning i Sydafr{ka bleven ay mina arbetsuppgifter närjag i c[pril 1994 började tjänstgö-ra vid Allmärmedicinska lnstitu-tionen vid MEDUNSA (MedicalUniversity of SoiÄthern Africa), ca30 Ian nordväst om Pretoria.Under de gångna fem åren harläkargrundutbildningen i allmän-medicin vid Medunsa förändrats,så att den nu är närmast hetidistriktsbaserad. Fem år cw ut-veclcling, förändring, inspirationoch lärande, inte irinst för egende'.

Sjukhus och sjukdomarMedunsa var tidigare ett av de få univer-siteten i Sydaffika, där svarta (icke-vita)kunde utbilda sig till läkare, tandläkare,veterinär, mm. Idag är det öppet för alla,men fortfarande är majoriteten av stu-dentema svarta. Medunsa och universi-tetssjukhuset Ga-Rankuwa, med ca1700 vårdplatser, 1igger intill flera storakåkstäder, och det tidigare sk hemlandetBophuthaswana. Majoriteten av patien-tema är svarta, fattiga, utan privat sjuk-försäkring. Detta återspeglas givetvis iarbetet och i vad patientema söker för.Vanligaproblemärinfektionssjukdomarsåsom Tbc och STD och nu i ökandeomfattning även HIV/Aids, kroriskasjukdomar, såsom diabetes, hypertonioch epilepsi och skador till följd av våldocholyckorinklusivebammedfotogen-förgiftning.

StudenternaVid Medunsa har studentema alltsedan1997 allmänmedicin under sju sainman-hängande veckor under det sjätte ochsista året av läkarutbildningen. Förutomtvå dagars introduktion och två dagarsavslutande examination och utvärdering,är hela utbildningen förlagd ute i distriktvid olika hälsocentraler och enstakamindre sjukhus. Studentema, cirka 300,under 1999, uppdelas i sex grupper somkontinuerligt avlöser varandra. De ca 50studentema per grupp indelas i smågrup-per om två till fem studenter. De reser uti de fyra närliggande provinsema tillorter där vår institution har medarbetare,

46

handledare. De mer erfama handleda-ma har i botten en provinstjänst (mot-svarande våra landstingstjänster) mendessa tjänster är också knutna till denallmänmedicinska institutionen vidMedunsa.

Utbildning på landsbygdenCirka 15 studenter per grupp bor kvarpå Medunsa (framför allt av socialaeller medicinska skäl) och reser dagli-gen ut i närHggande distrikt. Men majo-riteten av studentema vistas alltså bor-ta, ibland långt ut på landsbygden/gles-bygden under hela sitt allmänmedicin-block. Somliga är mycket tveksammatill att resa iväg från universitetsortenoch protesterar. Men med få undantag,är även dessa efteråt mycket positiva tillallt de exponerats för, lärt och upplevt.Något som de rapporterar livfiillt om ital, dikt, skrift och utställring (poster)vid utvärderingen den sista dagen av detallmänmedicinska blocket. Inte minsthar de fått känna på rollen av att snartvara färdiga läkare, och ute på lands-bygden där behoven är stora.

Centrala begreppVad karakteriserar vårt program? Våracentrala begrepp är:- Ett patientcentrerat arbetssätt, där pa-

tientens agenda betonas. Patientenskänslor, tankar, farhågor, förväntning-ar etc skall belysas, likväl som denkliriska och sociala sidan i den sam-manfattande bedömningen, den sk tre-stegs-bedömningen (fäktaruta 1 och2). Men detta betyder inte att manbortser fi.ån doktoms agenda.

-Reflektion med ett kontinuerligt ochlivslångt lärande, där individen självtar ett huvudansvar.

MålbeskrivningVår målbeskrivning talar om att vi villtillhandahålla en sådan utbildning ochträning, som ger läkarkandidatema dennödvändiga kunskap och färdighet, atti-tyd och motivation, som behövs för attkunna verka på primärvårdsnivå för deeftersatta gruppema i samhället. Attutveckla en helhetssyn, men också attväxa och utvecklas som person, indivi-duellt, och som läkare, professionellt.

För att lyckas med detta under en

FAKTAF]UTA 1

3-stegs bedömn ingKliniskDen kliniska bedömningen skall vara såkompleft, så specifik och så försvarlig sommöjligt. Alla problem skall identifieras. Dettamotsvarar till en del diagnosbegreppet mendetdrivsejlängreäntillvadmanärsäkerpåi detta läge.1111 exempel skrivs kroniskabröstsmärtor om man ej är klar över om detär från hjänat eller magen etc. Detta kanomprövassenarenärmanharmerkunskap/utredningsresultat.

IndividuellPatientens inre faktorer såsom oro,förväntningar, personlighet, Iivsstil etc ochsom är direkt relaterat till det beskn.vnakliniska problem et.

OmgivningsfaktorerYttre faktorer såsom arbete, familj, nätverk,samhälle och som har direkt relation, orsakeller verkan, till det beskrivna problemet.

förhållandevis kort tidsperiod och medvåra studenter geografiskt spridda, harvi en noga utarbetad studentmanual.DemaärsmiktureradefterMcwhinney'snio principer för allmänmedicin medvåra tillägg (fåktaruta 3).

Lärande i och av praktikenOmkring 15 olika möjligheter till 1äran-de listas (fäktaruta 4). Något som förflera varit en väckarklocka, är att följaen patient ffån vårdcenträlen till sjukhu-set. Att sitta tillsammans med patienten ikön, att uppleva andra sjukvårdsarbeta-res attityd gentemot och behandling av

FAlaARUT:A2

Exempel på 3-stegsbedömning och 3-steg pla,nFör varje problem görs en bedömning i tredelarenligtovanochpådennaföljerenplanocksåuppdeladiovanståendetredelar.Exempel3-steg bedöm ning:-Klinisk: Kronisk huvudvärk av spännings-

karaktär.- #jg#i,åumeå'i.söönksekrap,åeåkduaft,iodiå#g:öfi:

-Omgivningsfaktorer. Granne dog nyligenav hjämtumör. Stressigt arbete.

3-steg plan:-Klinisk: [nfomation om tillståndet med

syfte på ömsesidig förståelse. Tips omavslappning. Milda analgetika vid behov.

-lndividuell: lillåta och lyssna till patientensoro. Lugnande besked. Datortomografi ejindicetad.

• Omgivning: Lyssna. Diskutera arbetssitua-tionen.

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

FAKTAFIUT;A3

PrinciperförallmänläkareefterMcwhin-neyPunkterna 10 och 11 är tilläggsprinciperenligtAllmänmedicinskalnstitutionenMedunsa:

1. Helhetssyn: tarställning för hela per-sonen för vilket problem som helst,kontinuerligt och utan ändpunkt.

2. Omgivning: försökerförstå influerandeomgivningsfaktorer; familj, yrke, sam-hälle etc.

3. lndividpreventivtarbete: Varje patient-kontakt ses som en möjlighet tillhälsoupplysning/prevention.

4. Allmänpreventivt arbete: F}iskerisamhällemos allmänpopul ationen.

5. Teamarbete med andravårdgivare,sociala myndigheter, stödo rganisatio ner.

6. ldealiskt bo i upptagningsområdet medliknandelevnadsbetingelsersompatientema.

7. Träffa sina patienterpå mottagningen,vid hembesök, på sjukhuset.

8. lnse betydelsen av de subjektiva aspek-tema(känslor,värderingarochattityder)både hos patienten och hos sig själv.

9. Ftesurshushållning detvill säga utreda,remittera, förskriva medicinen.ng närämpligt.

10. Kontinuerligt lärande och utveckling.11. Kunskap, färdighetoch kompetens inom

vanligakliniskasjukdomarochåkommor.

just denna person. Jouarbetet upplevssom mycket lärorikt, stimulerande ochomväxlande, och har på glesbygdspla-ceringama även varit träffpunkten påfritiden, när det inte fimnits mycket tillnöjen eller TV.

Ett par gånger i veckan skall varjestudentgöraenmeromfattandejoumal-beskrivning av en patient. Givetvisinnehåller denna en tre-stegs bedömingoch en tre-stegs plan. Andra rubriker ärprevention, studentens agenda för justdenna patient (vilka svårigheter/prob-1em mötte studenten, och som behöverdiskuteras med handledaren eller utfors-kas mer på egen hand?), och vilka avMcwhimeys principer är användbara ijustdettapatientmöte?Attritascheman,släktträd och socialt nätverk, på patien-ten underlättar och ökar förståelsen hosbåde student och patient.

För att ytterligare stimulera studententill självstudier och till att sätta patien-ten i centrum sker lärande utiftån en-skilda patientmöten. Där försöker stu-denten att utifrån ett patientmöte analy-sera och reflektera över ett problem, attbli medveten om sina egna kunskaps-luckor och svaga punkter, att konstateravad han/hon redan kan och därefter sökasvar på sina frågor. Den nya kunskapenintegreras med den gamla och applice-ras. Leder detta till någon förändringnu/i framtiden, är fi-ågor som studentenskall försöka kommentera, allt skriftligtredovisat.

Gruppvis hålls ett stort antal semin-arier i kliniska och allmänmedicinska/

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

fämiljemedicinska ämnen, liksom prak-tiska övningar av en rad färdigheter. Alltdetta sker ute i de olika provinsema.

ExaminationTill skillnad från Sverige är det sydafri-kanska samhället fortfarande mycket in-riktat på olika examina, prov och tester,så också vi. Studentemas slutbetyg iallmänmedicin (underkänt, godkänt ochspets), grundas till 40 procent på vadstudentema har presterat under sinblocktjänstgöring, medan 60 procenthärrör från själva examinationen somhar tre delar. En skriftlig del av problem-1ösningskaraktär. En simulerad patient-konsultation där studentens förmåga tillett patientcentrerat arbetssätt bedöms,liksom fömågan att göra en vettig be-dömningochplan,inklusiveredogörelseför några av Mcwhinneys principer.Den tredje delen utgörs av en sk"OSCE" (Objective Structured Clinical

Examination). Studentema roterar runtmellan tolv olika stationer, där olikapräktiska färdigheter bedöms, till exem-pel hjärt-lungåterupplivning, undersök-ning av patient med knäbesvär, ögonun-dersökning, användande av PEF-mätare.

Den allra sista dagen sker utvärderingoch feedback. Studentema redovisarsina grupparbeten, bland annat den ut-ställning (poster) som de gjort på egetvalfritt tema. Här framkommer bådebekymmer och glädjeämnen, som deupplevt under sin distriktsplacering.Några studenter som varit placerade iden Norra Provinsen hade under sinasex, sju veckor hunnit med också tvåfödelsedagspartyn, två nattliga grillfes-ter, ett bröllop (en av deras patienter somgifte sig) och en begravning. Allt berät-tat och ftamfört inför flera av de hitrestahandledarna, vår institutionsledning, lik-som alltid en representant för själva£äkulteten/universitetet Medunsa. Sistapunkt är förtäring, glass med choklad-

FAKTAF?UT:A4

Femton möjligheter till lärandePatientcentrerade kons ultationerMuntligapatientpresentationerJourarbeteÖvapraktiskafärdigheterochundersök-ningsmomentHembesökÅfföljapatientfrånvårdcentraltillsjukhusDelta i teamarbeteStudiebesökhosandravårdgivare/kommunalahjälpwårdinstanser

L Beskn.vavårdcentralen i en rapporti Göra en poster/utställning• lndividuellt lärande och utveckling• Grupplärande och utveckling: seminarier

och föreläsningar, grupparbeten.• Delta i ett grupparbete/kvalitetscirkel projekt

påvårdcentralen.F]edovisasskriftligt.• Utvärdering: egen, av kamrater, kursledning• Ge och ta emot konstruktiv kritik/feedback.

sås! (i början hade vi grillfest på gräs-mattan utanför institutionen, men detblev för kostsamt).

SammanfattningDetta är således en decentraliseradgrundutbildning där egna initiativ ochegetansvarförsittkunskapsinhämtandeparas med en strukturerad utbildnings-plan med tydliga mål och specificeradekrav. Att studentema är positiva, har vifått åtskilliga bevis på. Och även läkar-na som handleder studentema finner detstimulerande och inspirerande trots mer-arbetet utan extra ersättning.

Om detta leder till att flera läkare iframtiden väljer att arbeta inom primär-vårdenochkanskepålandsbygden,åter-står att se. I dagens Sydafrika arbetarmer än 50 procent av läkama inom denprivata sjukvården med en koncentra-tion till de större städema.

Vitlka tankar kan detta väcka iSverige?-Ännu mer decentralisering av den

svenska läkargrundutbildringen, frånuniversitetsortema?

-Distriktsläkare som handledare ochmedtjänst/uppgiftdelvisknutentillettuniversitet?

- Stimulans till både individuell och pro-fessionellutvecklingunderutbildning-en?

- Hur är det med studentens eget ansvarför sitt kunskapsinhämtande, nu ochframöver som läkare?

-Patient-läkar relationens och mötetscentrala karaktär med speciell träning iatt bättre försöka förstå patientens si-tuation/agenda, hur?

- Examination under grundutbildningen,en träning och förberedelse inför ST-examen?

En annan viktig aspekt ej nämare belysti denna artikel är, hur vi knyter ST-utbildningen nämare universiteten ochden akademiska utbildningen? För nogär det märkligt att universiteten enbarthar ansvar för grundutbildningen, ochattdetintefinnsnågonautomatiskkopp-ling mellan grund-, ST- och fortbild-ningen i Sverige.

FörfattareMonica LindhRitarvägen 479144 Falunmonica.lindh@telia.com

47

1.`'

Nu från 6 år! Naäöffaä#*mometasonfuroat, 140 doser

Små näsor kräver"hö8" säkerhetsprofEl

Säker!Extremt låg systemisk biotillgänglighet, sS 0,1 °/o.

lngen påverkan på längdtillväxten.

Snabb!Symtomlindring för vissa patienter

redan inom 12 timmar.

Bekväm!Dosering en gång om dagen.

Nasonex® är en effektiv vattenbaserad nasal steroid för behandling av allergisk rinit. Dosering till barn 6 - I 1 år: 100iig dagligen och från 12år: 200iJg dagligen.

Rerercnse/.. Davis RJ et al. Clin Ther Excerpca Medica 1997: 19: 1 -2. Schenkel EJ et al. One year of Treatment with Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray (MFNS). Does not SuppressGrowth in Children. journal of Pediatrics 2000 (accepted). Produktresum€.

Schering.Plough. Box 27 190, S-102 52 Stockholm. Tel 08-522 21500

LI

Om uppsikt, omsorg -och en blå liten hästINGmRD HANSsoN

WL, som val,t att arbeta med sjukamänniskor har en vilja, att göraett bra arbete til,l patiertiensfi.onma. Vi har skaffat oss engedigen kunskap, men ändå blirdet fel {bland. Någon har kal,latdet "när det tnte blev som det vartänkt„ .

Efter drygt 20 års arbete somdistriktsläkare blev j ag erbjudenatt arbeta på SocialstyrelsensRegionala Tillsynsenhet i Malmö.

Arbetet på vårdceitiralen kräwdemycket kraf t och engagemang,n,ya cLrbetsuppgif ter lades på ochtiden räckte tnte tiu. Jag kä:ndebehov av perspektiv på mitt ltvoch riritt arbete, för att kuma se,vad som var viktigt.

Ett arbetsbyte skulle kuma varaett avbrott och ge nrig påfyllnadoch tid för reflektion. Kanskeborde man reriaw plcmera insådana awbrott med jäma mel-lanrum för att behäl,la arbetsgläd~je och ertiusiasm. Så jag tackadeja till erbjudandet.

Introduktionenpådennyaarbetsplatsenvar föredömlig (vad annars? Social-styrelsen påpekar ofta vikten av detta!)och alla tog väl hand om mig. Jag mötteen bred samlad kompetens inkluderandejurister, 1äkare, sekreterare, sjuk-sköterskor, socionomer, tandläkare ochtekniker. Teamarbetet känns "hemma-vant", när man kommer från primärvår-dem. Om ett ärende gäller en läkare,finns alltid läkare med i ärendets hand-läggning och samma gäller för andrayrkeskategorier.

Ti[[syn -omsorg ochuppsiktFlera kollegor har, liksom jag själv,undrat omjag egentligen är en "tillsyns-person". I en skrift från Socialstyrelsenstår: "Tillsyn är ett gammalt ord, somkän bctyda både att ha omsorg om

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

något och hålla uppsikt över det. E;Ktnytt sätt att arbeta har utvecklats undersenare år. Det förebyggande arbetet be-tonas nu starkare. Erfarenhetema avenskilda händelser analyseras och förstillbaka till vården i större utsträckningän tidigare."

En sådan tillsyn är inte svårt att insebehovet och värdet av. Den kan varastödjande och uppmuntrande i sin kor-rektion.

En av mina idoler, den brasilianskebiskopen Dom Helder Camara skriver:

Herre, förbarma dig och se medsärskild ömhettill dessa personer, som är såväldigt logiska,så väldigt prakiiska, så väldigtrealistiska,att de blir irriterade över attman kan tro på en blå liten häst.

Man kan leva i tron, att myndighetsper-soner skulle vara i särskilt behov avdenna ömhet från vår Herre. Nu vetjag,att även sådana kan "tro på en blå litenhäst", läsa mellan radema och inse, attallt i livet inte är rationellt och logiskt.

Lex Maria och klagomå[MintidpåSocialstyrelsenharmestadelsupptagits av Lex Maria - och klago-målsärenden. Det kan kännas kluvet, attvara satt att bedöma och kritiskt granskaden verklighet, som jag så väl känner iminkropp-medvetenomderisker,somvarje möte mellan patient och doktorinnebär. Detta äventyrliga möte, som äroförutsägbart, särskilt om vi lyckas av-stå från att styra för mycket. Det är ettdetektivarbete att undersöka vad somegentligen hände, när något blev fel. Intesällan finns andra orsakssamband än deman först ser.

Det kan handla om bristfälliga rutinerför remiss- och provsvarshantering,orimlig arbetsbelastning, otillräcklighandledning eller bristande introduk-tion, bristfällig utrustning, kommuni-kationssvårigheter mellan olika instan-ser, exempelvis kommun/landsting, slu-ten/öppen vård.

"Ett fel är alltid ett fel, men

- omedelbar upptäckt och adekvat vid-tagna åtgärder

- orimlig arbetsbelastning- bristfällig utrustning- avsaknad av kollegor, som kan rådfrå-

8as- hänsyn till hur allvarlig risk för patien-

ten

kan utgöra ursäktlighet" (ur regeringensproposition 93/94: 149).

Bland de ärenden jag handlagt rördeett bristande telefaxrutiner mellan kom-munsjuksköterska och distriktsläkare.Sjuksköterskan förutsatte, att distrikts-läkaren läste faxmeddelanden sammadag och gjorde sin bedömning av ange-1ägenhetsgraden. Distriktsläkaren ansågsig ej kunna ansvara för detta. Ärendetresulterade i en rekommendation omgemensamt utarbetande av skriftliga ru-tiner för att klargöra ansvarsftågan.

Ett annat ärende handlade om miss-tänkt försenad diagnos av hjärtinfarkt,där datortolkning av EKG var missvis-ande. En av slutsatsema blev, att dator-tolkning av EKG endast skall uppfattassom en preliminär tolkning, som skallbekräftas och i förekommande fall kor-rigeras av ansvarig läkare.

En felaktig waranordination orsaka-des bland annat av att patienten vårdatspå sjukhus, och att utskrivningsbeskedej nått ansvarig distriktsläkare. Läkar-kontinuiteten var dålig, och det var intepatientens ordinarie doktor, som ordine-rade. När man som distriktsläkare sittermed en hög av PT-svar mot slutet av enjäktig dag, harjag ofta tänkt på, hur lättdet kan bli fel!

På BVC gavs fel vaccination till ettbam. Läkaren kontrollerade inte självvilket vaccin som gavs, och dokumente-rade inte vaccinationen ijoumalen. Det-ta ledde till en översyn av BVC-rutiner.

Beträffande joumaldokumentationharjag blivit klar över hur viktigt det är,att dokumentera "alla uppgifter, sombehövs för en god och säker vård avpatienten" (patientjoumallagen 1985:562). Detta innefattar även vilken infor-mation, som lämnats.

Jag har också fått titta in i apoteks-

49

världen. I ett fall expedierades Ardi-nex® i stället för Arimidex®. Enligtvedertagen rutin skriver famaceuten in

på datorn de tre första och de två sistabokstävema i namnet på förskrivet läke-medel. Om datom inte svarar med ettfullständigt eller flera möjliga preparat-namn, matar farmaceuten in flera bok-stäver. I det aktuella fallet skrev farma-ceuten Ard-ex, det vill säga felaktigt d istället för i., och fick på dataskämen uppArtzj.ne:r, vilket expedierades. Preparat-förslaget på dataskämen kan ha bidra-git till felet.

r alla Lex Maria- och klagomålsären-den får berörd personal tillfälle att yttrasig. Det är viktigt, att då ge en så klarbild man kan av händelsen, och beskrivaalla fåktorer, som kan ha påverkat för-loppet, såväl objektiva som subjektiva.Det påverkar Socialstyrelsens bedöm-ning .

Ibland blir det fel av den enkla anled-ningen, att vi är människor, ofta i enstressad verklighet - den mänskliga fak-tom.

Klagomål, som gäller bemötande ivården, har ökat. När vi själva mårdåligt, ökar riskema. Tänk om vi dokto-rer skulle tillåta oss att betrakta osssjälva med samma ögon, som vi beträk-tar våra patienter!

I möte med flera kollegor harjag haftanledning att ifrågasätta och funderaöver om vi tar hand om varandra, när detkrisar. Kanske är vi fullt upptagna med,att själva hålla näsan ovan vattenytan?Vågar vi se, när arbetskainrater sviktar?Och är vi medvetna om, att detta utgören risk både för patienten och kollegan?

Eriarenheter av labyrintspeloch att trilla iSjälv hade jag länge en föreställning, attmitt arbete som läkare kunde liknas vidett labyrintspel. Med två rattar ska enkula manövreras så, att den inte ramlar ihålen. Jag var kulan, men även den, som"rattade" (kan det kanske kallas omni-

potens?). Jag förutsatte, att spelet varkonstruerat så, att det var möjligt att tasig till mål utan att trilla i något hål. Omkulan ramlade i hålen berodde det på, attjag inte tränat tillräckligt, varit okon-

50

centrerad eller av annan anledning intevarit tillräckligt skicklig. I varje fallhadejag mig själv att skylla.

När jag så upplevde att bli granskadefter en anmälan till Hälso- och Sjuk-vårdens ansvarsnämnd, ledde det till ettsammelsurium av känslor, framför alltskuld och sorg, men även ilska och enkänsla av kränkning. Jag ifrågasatte omjag ville fortsätta att arbeta som dist-riktsläkare. Hadejag inte haft ett funge-rande nätverk både privat och blandkollegor inklusive Balintgrupp, är jaginte säker på, att jag fortsatt.

Trots goda odds att undgå prickningpräglades mitt arbete den nämaste tidenefter anmälan av en ängslan att "missanågot". Fömodligen utsattes patienterför risker i fom av "onödiga" undersök-ningar och övermedicinering. (Det ärsällan sådana risker blir föremål förgranskning !) Läkekonsten, innefattandefantasi, humor, empati och civilkurage,fick stå tillbaka.

Jag är övertygad om, att patientemainte mår bra av det. En anmärkning frånHSAN hade inte tiort mig till en bättredoktor, snarare tvärtom.

Risk och möjlighetLabyrintspelet, precis som mötet med enmedmänniska, innefattar både riskeroch möjligheter. Det finns passager, somär svåra att ta sig igenom, om det ensgår. Ibland kan konstruktionen vara fel,och kulan dras till hålet. Då kan Social-styrelsen peka på de svåra passagemaoch vara ett led och stöd i arbetet atthitta och om möjligt åtgärda konstruk-tionsfelet.

Things take timeVi "på fältet" har ofta en uppfattning omvar fallgropama finns. Vi borde signale-ra detta tidigare och tydligare och arbeta

på att sätta gränser för vårt arbete. Detgäller i hög grad tidsaspekten.

Piet Hein talar om tre T: "Things TtkeTime!"

Om vi ska ha chans att leva upp tillvårt ideal om helhetssyn och få patien-tens tillit och respekt, behövs tid ochostördhet. Visst låter det självklart, meni praktiken är det inte det. Jag tror, att vihar drivits in i en orimlig verklighet, där

patientsäkerheten kan äventyras.

Viktig dialogDialogen mellan oss, som träffar patien-ten, och tillsynsmyndigheten måste hål-las levande. Annars kanske Socialsty-relsen rekommenderar sex till åtta ski-vor bröd dagligen till föreningen förglutenintoleranta. Då blir det fel, ochinte "som det var tänkt". Och vem ska iså fall granska denna avvikelse?

Vi, som arbetar med tillsyn måstekänna väl till vårdens vardagsverklighetoch kontinuerligt följa dess snabba för-ändringar. Studiebesök, kanske? Vi ivården å andra sidan måste "rita ochberätta" och ge en så sann bild vi kan avvår verksamhet.

Awikelserapporter är utmärkt grundför att bedriva tillsyn utgående frånvardagshändelser.

Erfarenhetema från ett års arbete påSocialstyrelsen är värdefulla och hargivit mig nya perspektiv. Med nytt modåtervänderjag till den utmaning, som ärfokus i vårt arbete - mötet med patienten/medmänniskan.

Författarelngierd HanssonDistriktsläkareKänåkra vårdcentralTrollenäsvägen 224135 Eslöv

P.S. Ibland behövs kanske ett annat språk. Ylva Eggehom skriver:" .... texter, som berör mig aktualiserar minnen jag bär i min kropp. De bär med

sig mycket mer än bara påståenden. Bildema i poesin erbjuder mig roller att gåin i. Roller, som mitt i äventyrligheten har en smak av något djupt känt. Jag vetinget annat språk än lyriken, som gör det här med mig. Sjukjoumaler, arbets-betyg, statistik, politisk eller religiös retorik skapar aldrig den kontakten medmitt eget liv."

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000

E Apoteket

Frågor och svar om läkemedelLARS-OLOF IENSJÖ, distriktsläkare

Regionala läkemedelsinformationscentraler finns idag påflera platser i Sverige. Som modell står läkemedelsinforma-tionscentralen vid Huddinge sjukhus (DRIC), som funnitsända sedan 1974. Idag finns liknande verksamheter påAkademiska sjukhuset i Uppsala (ALICE), Universitets-sjukhuset i Umeå (ELINOR), Lunds lasarett (ELIS),Karolinska sjukhuset (KaroLine), Regionsjukhust i Linkö-ping (LH,I) och Sahlgrenska sjukhuset a,IV).

Läkemedelsinfomationscentralema bemannas av klinis-ka farmakologer, famaceuter och sekreterare. De besvararfrågor från läkare, famaceuter och sjuksköterskor. Frågor-na, i första hand kliniska läkemedelsproblem, besvaras efterlitteraturgenomgång och diskussion vid respektive läkeme-delsinfomationscentral. Frågor och svar lagras sedan i den

gemensamma databasen Drugline, utvecklad vid Huddingeläkemedelsinfomationscentral och tillgänglig som en del avMedline.

För att ge ökad spridning åt dessa frågor/svar kommerjag att fortsätta publicera några av dem i tidskriftenAllmänMedicin.

Har du synpunkter på vilka ämnen jag skall ta T.pp, skriveller ring till distriktsläkare Lars-Olof Hensjö, OGAT påLäkemedel, Södersjukhuset,118 83 Stockholm.Tel 08-616 35 62, fax 08-616 35 66.E-postlars-olof.hensjo@medklin.sos.sll.se

Den eller de personer som utarbetat det ursprungligasvaret anges efter vaije svar. Texten som återges här är ivissa fall lätt redigerad.

Trombosrisk och p-piller-En liknande fråga med ett något annorlunda svar (DF]lc)

FRÅGA: Det gäller en 34-årig kvinna som nyligen haft enlungemboli. Hon är för övrigt tidigare väsentligen frisk.Behandling med warfärin (Waran) ska pågå i ytterligare tremånader. Homonell antikonception övervägs nu. Skulle ettgestagen preparat (alltså inte i kombination med östrogen)kunna vara möjligt vid val av preventivmedel under och efterwarfårinbehandlingen?

SVAR: Kvinnor med oral antikonception, p-piller, har högreincidens av DVT, lungemboli och cerebral trombos jämförtmed kvinnor som använder andra preventivmedel. Denförhöjda risken tillskrivs i allmänhet östrogenkomponenten ip-piller. Gestagener har inte visats påverka koagulations-systemet eller prevalensen för trombos. Därför är kombinera-de p-piller kontraindicerade för personer som haft tromboem-bolisk sjukdom. Möjligen har progesteron i kombinations-medel en modifierande effekt på östrogenets effekter i dettaavseende. Ett p-piller med enbart gestagen skulle därförkunna vara ett altemativ i detta fall. När det finns en klarhereditet för tromboembolisk sjukdom anses det emellertidatt också gestagener bör undvikas.

En vanlig biverkan av gestagenpreparat är mellanblöd-ningar, spotting. För patienter som samtidigt behandlas medwarfarin kan dessa blödningar tilltaga. Därför är p-pillermed enbart gestagen inte en idealisk preventivmetod tillkvinnor med kraftiga menstruationsblödningar.

52

Dessutom bör en teoretisk risk för interaktion mellangestagen och warfärin beaktas. Det finns dock inga rapporteri litteraturen om en sådan interaktion.

Trettioen fall av inom cirkulationsområdet har rapporteratstill det svenska biverkningsregistret. Femton av dessa rördetromboembolisk sjukdom och för sju av dessa bedömdes detkunna finnas åtminstone ett möjligt samband med ppiller medprogesteron. Fyra av dessa rörde DVT i benen, två lungem-boli och ett fäll av ospecificerad venös trombos. Sex av desju fallen hade rapporterats under 70-talet eller i början av80-talet.

För den aktuella patienten med lungemboli och pågåendewarfärinbehandling är inte homonella preventivmedelförstahandsval. Andra typer av preventivmedel bör använ- .das. Skulle detta inte kunna fungera skulle man i första handöverväga ppiller med enbart gestagen, med risk för rikligamenstruationsblödningar. När sedan warfarinbehandlingenupphört kan gestagenmedel vara ett förstahandsval, medandäremot kombinerade p-piller är kontraindicerade.

Gadd M Ståhle LU nde rläkare S p ec ialis t läkareAvd för klin farm Avd för klin farmHuddinge sj.ukhus Huddinge sjukhus

ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 21 . 2000

E] Apoteket

Antivitamin-K-behandling och håravfall (KaroLine)

FRÅGA: En 55-årig kvinna behandlas warfärin (Waran)pga heterozygot form av APC-resistens. Sedan januari 1999är hon stabilt inställd på 7,5 mg warfårin dagligen. Hon ärbesvärad av diffust håravfall sedan maj 1999 som enligt egenbeskrivning har tunnat ut håret med cirka 30 procent. Ingaandra symtom eller förklaringar till håravfall kunde identifie-ras. Labprover (inklusive tyroideaprover) utan anmärkningfrånsett lätt GT-stegring (1,8 ukat/L). Kan warfärin orsakahåravfall som biverkan? Kan i så fall dosjustering och/ellertillägg av annat antitrombotiskt medel, exempelvis Fragmin,vara aktuell? Kan byte till apekumarol vara av värde?

SVAR: Alopeci är angiven bland de sällsynta biverkningarav warfärin i FASS. Den aktuella frågeställningen harbehandlats i flera Drugline utredningar tidigare. Enligt dessautredningar är håravfäll en välkänd reversibel biverkan avalla typer av antikoagulantia. Håravfallet är av telogen typoch böriar vanligen cirka tre månader efter påbörjad behand-ling. Förekomsten för alopeci under behandling med warfärinvarierar i litteraturen mellan 5-40 procent. Inga rapporterpåträffades om skillnad mellan warfårin och dicumarol ochmöjligheten att byta från den ena preparatet till den andra

med förbättrad effekt på biverkan. Utsiktema tycks inte varaså stora på grund av att håravfäll är en gemensam biverkningför hela gruppen.

I Läkemedelsverkets biverkningsregister finns 18 fall avalopeci och 14 fall av defluvium för Waran där sambandetbedömts som troligt/möjligt. För dicumarol finns det ett fallav alopeci inrapporterat men detta medel avregistrerades juni1999. I klinisk praxis byts Waran till ett annat antikoagulan-tiapreparat exempelvis acenokumarol (licenspreparat) ellertill Fragmin för kortare behandlingar, men det saknas doku-mentation om effekten av ett sådant byte. I WHOs biverk-ningsregister finns det 30 fall av alopeci inrapporterade föracenokumarol. Inga fall av håravfall eller alopeci rapportera-des till Läkemedelsverkets biverkningsregister sedan 1989.

Håravfall är alltså en känd biverkan av antikoagulantia.Inga dokumentation påträffades om skillnadema mellan olikamedel och eventuell förbättring av symtom efter byte till ettannat preparat.

Korkmaz SKlin fam avdKarolinska sjukhuset

El;wtn CE, ölKlin famDanderyds sjukhus

Avslutad warfarinbehandling,minipiller och DVT(KaroLine)FRÅGA: Två unga kvinnor utan koagulationsrubbningbehandlas med warfärin (Waran) på grund av djup ventrom-bos (DVT). Ökar progesteronhaltiga p-piller risken för nyaDVT efter avslutad warfårinbehandlingen?

SVAR: Enligt koagulationsspecialist, docent Hans Johnssonpå medicinkliniken Karolinska sjukhuset anses progesteron-haltiga "p-piller", så kallade minipiller, ej öka risken förDVT. Risken för fömyad DVT efter avslutad waranbehand-ling är dock ökad och anses ligga omkring 5 procent per år.

En liknande uppfattning om gestageners betydelse förtromboembolisk sjukdom framförs av professor Britt-MarieLandgren som i samband med en utredning i Läkemedelsver-kets regi om "gestagener som tillägg till östrogen-behandlingi klimakteriet", konkluderade att: "Det finns för närvarandeinga data som talar för att risken för tromboembolisk sjuk-dom vid hormonsubstitution till kvinnor i klimakterietpåverkas av gestagentillägget".

Stiller co Vitols s, ölKlin farm avd Klin farm avdKarolinska sjukhuset Karolinska sjukhuset

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 21 . 2000

Bältros och smärta(KaroLine)FRÅGA: Behandling med valaciclovir (Valtrex) ett gramx 3 vid bältros har pågått i tio dagar och blåsor kvarstår.Minskar risken för postherpetisk smärta om behandlingstidenförlängs?

SVAR: I en klinisk studie på 1141 patienter med hepeszoster som behandlats med valaciclovir ett gram x 3 undersju eller 14 dagar eller med acyclovir (t ex Geavir) 800 mgx 5, förelåg ingen skillnad med avseende på postherpetiskneuralgi mellan behandlingsgruppema.Liknande resultatobserverades även i en studie där effekten av sju dagarsbehandling med acyclovir hade jämförts med 21 dagarsbehandling med samma läkemedel. Någon påtaglig fördelmed avseende på postherpetisk smärta kunde inte noterasefter den längre behandlingstiden.

Det är alltså inte visat att en behandling med valaciclovirutöver en tio-dagars period medför en riskminskning medavseende på utvecklandet av postherpetisk smärta.

Stiller co Vitols s, ölKlin fam avd Klin farm avdKarolinska sjukhuset Karolinska sjukhuset

53

Minskaträngningsbesvären

Hundratusentals människor får sina liv styrda av

trängningar, täta urintömningar och trängnings-

inkontinens.1

Detrus.rtol ger effektiv lindring av symtomen och med

betydligt bättre tolerans än oxybutynin. Detrusitol

tabletter 2 mg x 2 har i 12-veckorsstudier bland annat

visats ge:z

20°/ofärremiktionstillfällen

47% färre inkontinensepisoder/24 timmar

Fortsatt effekt även vid långtidsbehandling

1 en öppen 12-månadersstudie med 1669 patienter, varav

1106 fullföljde behandlingen, gav Detrusitol en fortsatt

god lindring av symtomen. Två tredjedelar (66%) stodkvar på Detrusitolbehandling efter 12 månader. Endast

12°/o avbröt p g a av biverkningar.3

IvllNSKA TRÄNGNINGSBESVÄREN -öKA FRll+ETEN.

Fleferenser: 1. Abrams P & Wein A J. Den överaktiva blåsan -ettvanligt problem som kan behandlas 1998. 2. Appsll R A. Urology 1997; 50 (suppl 6Al: 90-96. 3. Drutz H et al. Tolterodine:A Well-tolerated, Sate, and Effective Long-term Treatment for Patients With Overactive Bladder. 29th Annual Meeting of lcs; 1999 Aug 23-26; Denver, USA. Poster.DBtrusitol (tolterodin). Medel mot inkontinens. Tabletter 1 mg och 2 mg. /nd/.kan.onec Behandling av instabil blås@ med symtom som trängningar, täta urintömning@r eller trängnings-inkontinens. Tryckförpackning ä 56 tabletter. Burk ä 60 tabletter. För övrig information se FASS.

©Pharmacia&Upjohn

Pharmacia & Upjohn Sverige AB. 112 87 Stockholm. Tel 08-695 80 00.

Lokal antagning, undervisning och forskning -

Hans Åberg har byggt uppallmänmedicin på KI

PETER ENGFELDT . ANNA-KARIN FURHOFF . LARS-ERIK STRENDER

Hans Äberg, den förste professom iallmänmedicin vid Karolinska lnstitutet,gick i pension vid årsskiftet. Avskedsfö-reläsningen hölls redan i november. Denstora hörsalen i Novum-huset, där All-mänmedicin Stockholm har sina lokaler,var väl firlld med (mest) allmänläkare,mrir:P:esÅ3:ar:te;åchsj[ä#Sfti:sgtsef°t¥.me

med en översikt över sitt yrkesliv, somkoinmit att spänna över stora områden,både geografiskt och ämnesmässigt.Han böijade läkarstudiema i Uppsala1956, men flyttade efter tre år till Umeåoch kom att tillhöra den första kullenmedicinare där. Nästa betydelsefulla pe-riod blev en nästan två år lång vistelse i

gosmA,E;annsdÅå3å:paått¥:¥:¥e¥akå:;¥ö¥rytmrubbningar, ett intresse som resul-terade i disputation i Uppsala, när hansedan kom hem till Sverige. Avhand-lingen hade titeln "Some aspects onatrial fibrillation. Etiology, treatment,complications and fibrillatory waves",

Professor Hans Åberg

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

och gav bland annat argument för attalla patienter med fömaksflimmerskulle behandlas med antikoagulantia,inte som dittills bara de som hade vitier.

Efter disputationen kom Hans Åbergatt delta i en stor primäpreventiv studiei Uppsala. Detta ledde till olika forsk-ningsprojekt, bland annat tre avhand-1ingar om renovaskulär hypertoni. Enutredning om behovet av invärtesmedi-cinsk kompetens på Tierps hälsocentralfanns med bland andra arbetsuppgifter(behovet befanns vara begränsat).

I Uppsala började man nu diskutera

Ånb::åfbe|sesJrd:nd::mänpmåefdkciFt,e:ecEST3::drag beskrev innehållet i en sådan pro-fessur. Han beslöt samtidigt att lämnainvärtesmedicinen för att följa med sinapatienter till primärvården och allmän-medicinen. Det blev Gösta Tibblin somfick professuren, och Hans Åberg blevklinisk lärare hos honom.

Efter ett kort gästspel i Umeå kom såHans Åberg till Stockholm 1988 somKarolinska lnstitutets förste professor iallmänmedicin. Starten blev blygsam,den lilla institutionens personal (tre per-soner: professom, sekreteraren ochforskningssköterskan) fick böria frånbörjan med att inhandla bord, stolar ochkaffebryggare.

Studentundervisningen, som hadestartat några år tidigare, blev det områdesomprioriteradesunderdenförstatiden.Utbildningsintresset ledde till betydel-sefulla uppdrag, blant annat att varaledamot av dåvarande linjenämnden. Ettsärskilt skötebam har varit den lokalaprov- och intervjubaserade antagningentill läkarlinjen, där han som ordförande iantagningskommitt6n lett utvecklingenav ett system som i möjligaste mån skasäkra att de som tas in på läkarlinjenbesitter de egenskaper som känneteck-nar den goda doktom.

Snart nog blev också Hans Åbergkontaktad av forskningsintresserade all-mänläkare. Ämnena har varierat högstavsevärt, eftersom utgångspunkten harvarit de olika distriktsläkamas egna er-

;gånhhe:ågdTeå:aedehm:o:¥kg:::ågfå:;lära sig att tackla de mest skilda ämnes-oinråden, från livskvalitet hos diabetikerti||Hrg¥nÅt::gps-Pä:edramvr:Fadti%å.er ti||

Stockholms läns landsting har varit enförutsättning för ffamgångama. Efterenvetet arbete kunde han lokalisera ochfrigöra statens ersättning till sjukvårds-inrättningar för det besvär undervis-ningen orsakar, och se till att den verkli-gen kom de handledande vårdcentra-1ema till godo. Landstingets FoU-rådhar stött distriktsläkamas forskning på

:åsuf3tmio:T:,net,liå;sfiftisocÅb::gtiscåaå:stfli:ånsgÅberghmvarithmd|edffeför

13 läkare som disputerat. Efter avskeds-föreläsningen presenterade tre av dessakortfattat sina avhandlingsprojekt ochberättade samtidigt om den lärorika ochstimulerande handledning de fått. Ochåterväxten är god - idag finns etttjugofemtal forskningsläkare på All-mänmedicin S to ckholm.

Efter den vetenskapliga delen komuppvaktningama med tal och gåvor.Där fanns bl a representanter för Kl ochför Stockholms läns landsting, samt enrad kollegor inom och utom allmän-medicinen. På kvällen gavs middag påLäkaresällskapet där de forskande all-mänläkama knutna till AllmänmedicinStockholm bjöd på bejublad underhåll-ning.

FörfiattarePeter EngfeldtArma-Karin Furhof fl.ars-Er{k StrenderAllmänmedicin Stockholm

Korrespondens tillAnna-Karin FurhoffAllmänmedicin StockholmNovum141 57 Huddinge

55

Hur skall vi möta krisen inomallmänmedicinen?SUNE FREDENBERG

Mycket kunskap med stor relevansför allmärmedicinen har kommitfram de senaste tio åren. Det ären rolig b[tvecl¢ling som ger oSshelt andra möjligheter än tidigaretill rationell diagnostik och effek-ttv behandting. Men den innebärockså att andra krav än tidigareställs på oss all,mänläkare. Dettatillsammans med de krav som ären följd cw länssjukvårdens omor-ganisation gör att vi måste fu;nde-ra över vårt arbetssätt. Vi behöverncLturligtvis bli fler. Men vi behö-ver också lära oss att utnyttjaandra kompetenser i sjukvården.Doktorn kan inte göra alltingsjälv."Det är inte roligt längre". Så sa en

kollega till mig nyligen som motiv tillvarför han tillfälligt lämnar sin tjänstsom distriktsläkare för att gå in på ettvikariat på rehab.

Distriktsläkare lämnar sina tjänsterför att frilansa, ta jobb i uthymingsfir-mor, vikariera i Norge, pröva på någotannat. Sjukskrivningar bland främst äld-re distriktsläkare, och sjukhusläkaremed för den delen, ökar. Tendensen ärlikadan i hela landet. Varje nummer avLäkartidningen innehåller tjogtals medannonser om lediga distriktsläkartjäns-ter.

Vad är det som händer? Vill vi intevara med längre, vi som hade visionerpå 70-talet, visioner om helhetssyn ochkontinuitet, vi som var karska och tyckteatt snart sagt det mesta som gjordes påsjukhus kunde också vi allmänläkaregöra och därtill effektivare?

Vad har förändrats?Vad är det som har förändrats och vad ärdet som fortfarande gäller?Jag tror fortfarande på allmänmedici-nen som id6. Det har med åren barablivit än mer uppenbart att det är oss

56

allmänläkare patientema i första handvänder sig till och det är mot ossbesvikelsen vänds när vi inte fömårleva upp till de förväntningar somallmänheten har på oss. Jag uppleverinte någon förtroendekris från patien-tema, tvärtom visar man idag än meratt man behöver sin allmänläkare. Mendet gör också att kraven på oss ökar. Viskall finnas till hands och vi skallbehärska hela bredden i det medicinskakunnandet. Vi skall inte bara behärskadet vi själva gör, vi skall också kunnaförklara det som sjukhusläkama göreftersom patientema ofta upplever attde får otillräcklig eller otydlig infoma-tion därifrån. Eller också vill man heltenkelt få en second opinion från denläkare man känner sen länge och harförtroende för.

Att medicinsk kunskap utvecklas ex-plosionsartat är en truism. Men vad somär påfallande är att så mycket medicinskkunskap med hög relevans för allmän-medicinen har utvecklats de senasteåren.• Diabetesvården har utvecklats. Det

finns gott om kunskap om hur vi skallsköta våra diabetiker, vad som skalluppmärksammas och vad som skallbehandlas för att framtida komplika-tioner skall förebyggas.

• Kunskapen om astma och KOL

(kronisk obstruktiv lungsjukdom) harutvecklats. Möjligheten till diagnos-tik har skärpts och behandlingsmeto-dema nyanserats.

• Kunskap om behandling av hjärtsvikthar utvecklats. Effektiv modem be-handling finns men diagnostiken ärviktig. Alla andfådda gamlingar harinte hjärtsvikt.

• Indikationema för antikoagulantia-behandling har vidgats. Stora vinsterfinns till exempel att göra på aktivarebehandling av många patienter medfömaksflirmer.

• Möjlighet finns nu att behandla

demenssjukdomarfarmakologiskt.Men även detta ställer stora krav pånoggranndiagnostikochuppföljning.

• Depressioner och flera typer av

ångestsyndromkanframgångsriktbehandlas med modema preparatmen framgångsrik behandling förut-sätter även här noggrann diagnostikoch uppföljning.

Fler exempel kan säkert ges på områdendär viktig ny kunskap med hög relevansför allmänläkaren kommit fram under desenaste tio åren.

Vi behöver tidDet här är en rolig utveckling. Det kännsytterst tillfi.edsställande att nu ha ettsäkrare underlag att stå på när vi skötervåra diabeteskontroller. Vi vet vad somär viktigt att ta fasta på och vilka pa-tientgrupper som främst behöver upp-märksamhet. Vi slipper famla i blindooch lita till gamla traditioner.

Vi har verksamma och icke-vanebil-dande medel att erbjuda patienter medångestproblem vid sidan av stödsamtal.

Men det finns en hake. E11er två.Den ena är att vi måste ägna mycket

tid åt att skaffa oss den nya kunskapen.Vi skall inhämta den och vi skall för-medla den till vår personal. Det ställerstora krav på vår fortbildningsorganisa-tion.

Den andra är att de nyare metodemaför diagnostik och behandling tar tid ianspråk. Att mäta ankeltryck på en dia-betespatient tar en bra stund. Att ta uppen nyanserad sjukhistoria som bas för enhjärtsviktsdiagnos likaså. Att antikoa-gulantiabehandling är oerhört resurs-krävande är väl känt. Och att ställa in engamling på ett modemt demenspreparatkräver noggrann uppföljning och utvär-dering.

Under en allmänmedicinsk konsulta-tion har patienten sin agenda och dok-tom sin. Patienten är kallad för endiabeteskontroll men är i första handintresserad av att diskutera sin onda axel

ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 21 . 2000

och sin klåda. Doktoms agenda bliraktuell först när detta har klarats av.Sjukhusläkaren kan hålla sig till sinagenda och hänvisar allt övrigt till "hus-läkaren". Allmänläkaren måste, för attbibehålla sin patients förtroende ägnatid åt det som bekymrar patienten mest -och det är sällan sockersjukan även omallmänläkaren med sin kunskap vet attdet är den som har den största betydel-sen för patientens hälsa och överlevnadpå sikt.

Vi har tyvärr inte den tid som behövsför att implementera den nya kunskapeni vårt vardagsarbete. Det innebär attvåra patienter inte får del av den bästabehandling som för närvarande finns atttillgå. Men det innebär också en oerhördfrustration för oss allmänläkare. Detkänns fömedrande för mig att ha kun-skaper och övriga nödvändiga redskapför att ge min patient en bra behandlingmen tvingas avstå eller göra det på ettoprofessionellt sätt därför att j ag saknartid.

Jag ger en patient ett läkemedel motdepression men konstaterar efter att hagranskat min tidbok att jag inte harnågon möjlighet att ge en tid för återbe-sök för uppföljning vilket är en själv-klarhet för att kunna värdera effekt ocheventuella biverkningar. Under sådanaförhållanden är jag beredd att hålla medmin kollega: "Det är inte roligt längre".

Kraven har ökatUtöver nya metoder för diagnostik ochbehandling som ställer ökade krav påresurser har kraven ökat på primärvår-den också på annat sätt.• Patienter styrs ut fi.ån sjukhusmot-

tagningama - helt riktigt, men vimåste ha tid att ta hand om demockså.

• Primärvården får vidgade uppgifternär det gäller att delta i rehabilite-ringsarbete. Också riktigt men det ären resurskrävande verksamhet ävenom vi just här böriar lära oss att ävendra nytta av andra yrkeskategorier.

• Ökade krav ställs på primärvårdennär det gäller avancerad hemsjuk-vård, särskilt teminalvård.

• De gamla på våra äldreboenden är

ofta svåft sjuka. Vid utskrivning frånsjukhus fömtsätts ofta att insatt,ibland avancerad behandling kanföljas upp i primärvården.

Utöver detta skall vi naturligtvis varatillgängliga hela dagama för patientermed allehanda akuta bekymmer av stör-re eller mindre slag.

Att vara distriktsläkare innebär attkunna göra många saker samtidigt och i

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

högt tempo. Det gäller också att snabbtkunna avbryta det man håller på med föratt göra något helt annat. Att så att sägavända på en femöring.

Under min telefontid när telefonenringer i ett och jag har huvudet fullt avlovade recept och sjukintyg, kommermin distriktssköterska in och vill att jagskall titta på en patient på hennes mot-tagning som har ont i bröstet. Bröst-smärtor kan signalera mycket akuta till-stånd såjag lämnar min telefon. Närjagåtervänder har fyra patienter sökt migoch blivit irriterade för att jag inte finnstill hands under utlovad tid.

Underminmottagningstidharenmot-tagningspatient precis lämnat rummetoch jag försöker samla tankarna för attgöra en sammanfattande dokumenta-tion. Då kommer mottagningssköter-skan in och undrar vad hon skall råda enmainma till som ringer om ett bam medfeber och huvudvärk. När vi har klaratav det och jag återvänder till min doku-mentation kommer undersköterskan inför att rapportera att Hilda med sinabensår har fått ännu mera ont, vad skallvi göra åt det? När också det är avklaratoch jag för tredje gången försöker hittatråden i det jag höll på med ringerkommunsköterskan för att rapportera attAlfred nu har stökat hela natten och intekan klaras på äldreboende längre, vimåste försöka få en plats på psykogeria-triska, helst idag. När jag äntligen hardokumenterat min föregående patienthar nästan hela tiden för nästa mottag-ningspatient tagits i anspråk.

Att arbeta på det här sättet blir natur-ligtvis inte lättare med åren. En kollegauttryckte det träffande: "Det var lättareatt åka karusell när man var yngre".

Ibland går det bara inte att få ihopekvationcm, någon patient känner sigförfördelad, och då blir det ilskna reak-tioner på tidningamas insändarsidor.

Vi behöver förändra vårtarbetssättVad skall man då göra åt situationen?

Vi måste naturligtvis bli fler. Vi harhelt enkelt fått oerhört mycket mer attgöra och arbetet måste delas på flerhänder och huvuden. Både för att kvali-teten i arbetet skall öka och för att viskall orka. Ingen läkare eller annanyrkesarbetare heller för den delen klarari längden att arbeta med en känsla av attständigt befinna sig i underläge. Sådanaarbetsförhållanden är i högsta gradohälsosamma och kan kanske förklaraen del av de ökade sjukskrivningama.

Men jag tror inte det räcker med att viblir fler. Vi måste också lära oss ettannat sätt att arbeta. Den ensammedistriktsläkaren som ser sin patient en

eller två gånger per år för att lyssna påhjärtat, ta blodtrycket, fömya receptenoch kanske lyssna på lite familjebekym-mer är illa anpassad till dagens medicin-ska verklighet. Vi måste lära oss enbetydligt större flexibilitet i vårt arbets-sätt och vi måste framför allt lära oss attanvända de andra kompetenser somfinns i sjukvården. Man har ifrågasattom det överhuvudtaget är möjligt för enallmänläkare att behålla bredden i sittkunnande med den snabba kunskapstill-växt som nu sker. Jag tror det är möjligtäven om det naturligtvis ställer heltandra krav på fortbildning än den vi nuhar tillgång till. Men däremot måste viförstå att vi inte kan gö.rcz allting själva.Vi måste acceptera att ibland arbetaindirekt, genom andra. Jag tror att vi i enmycket större utsträckning måste läraoss att arbeta i team.

I viss mån gör vi det redan. När jagbesöker mitt äldreboende en timme iveckan gör jag tillsammans med sköter-skan ett eller två hembesök. Men därut-över behandlar vi kanske tio patienterdär sköterskan rapporterar, vi tar ställ-ning till medicinändringar eller andrabehandlingsåtgärder eller kontroller.Jag upplever det som ett oerhört effek-tivt arbetssätt. I praktiken har jag över-låtit en stor del av de rutinmässigakontrollema till sköterskan. Men detbetyder inte att hon har tagit över mittarbete. Min nödvändiga kunskap ocherfarenhet finns alltid med i bakgrunden.

På många håll finns fungerande re-habteam i primärvården. De långvarigtsjukskrivna träffar inte bara doktomutan också sjukgymnast, arbetsterapeutoch psykolog. Teamet väger sammansina synpunkter, patienten involverasochdoktomslippersittaensammedoftasvåra bedömningar.

Jag vill påstå att sjuksköterskoma ären kraftigt underutnyttjad resurs. Visstärdetnödvändigtmedtelefonrådgivningoch att assistera vid sutureringar ochrektoskopier. Men en sjuksköterska kanså mycket mer. En sjuksköterska somskaffar sig specialutbildning kan skötaen diabetesmottagning eller en astma-mottagning.Sjuksköterskorellerbiome-dicinska analytiker kan lära sig att ordi-nera antikoagulantia. En sjuksköterskakan hjälpa oss med den ofta tidsödandedemensdiagnostiken och också hjälpatill att följa upp insatt behandling.

Utöver rehabteam kan vi arbeta medsmärtteam och diabetesteam. Doktomfinns med som kunskapsresurs menmycket av det praktiska arbetet medpatientema sköts av andra och dessutomofta på ett bättre sätt. Vi måste lära ossatt inse att det inte är vi som gör alltingbäst bara för att vi är doktorer. Vår

57

+

kunskap kommer alltid att behövas menden behöver kompletteras av andrakompetenser.

Specialisering?Jag vet att dessa tankar är utmanandeför många kolleger. Att de skulle inne-bära en sorts specialisering också inomallmänmedicinen. Det tycker jag är fel.Allmänläkaren behåller bredden - menför att detta skall vara möjligt i framti-den behöver vi i större utsträckningdelegera ansvar till andra.

Men patienten vill ändå helst träffa endoktor säger en del. Hur vet vi det? Ärdet inte bara en sorts hybris. Min erfa-renhet från de ställen där fungerandespecialmottagningar finns är att patien-tema är mycket nöjda. En sköterska äroftast lättare att nå än en läkare, hon haroftast lite bättre tid på sin mottagningoch är duktigare på att förklara.

Men patientema har ju fler problemän sin sockersjuka eller sin kroniskasmärta?

Visst, och meningen är naturligtvisinte att vi skall sluta att träffa patienter.Men närjag vet att någon annan i teamethar kollat ankelblodtrycket och kanskeockså fotsensibiliteten på min diabetes-patient kan jag ägna mig åt det övergri-pande och sammansatta.

Genom att delegera, dels rutinmässi-ga kontroller, dels sådana åtgärder ochbedömningar som andra kan göra bättrefår vi tid att ägna oss åt det som bara viallmänläkare kan göra. Det kan tillexempel vara

• Bättre diagnostik. Alltför många

patienter i primärvården har en ellerflera felaktiga diagnoser med åtföl-jande felaktig eller otillräcklig be-handling.

• På ett aktivare sät[ än nu spåra ocherbjuda hjälp till alkoholmissbrukare.

• Kunna ägna tid och uppmärksamhetåt allmänläkarens verkliga specialist-fall, patienter med sammansatt, svår-gripbar problematik där inga medici-ner hjälper och där traditionellamedicinska utredningar inte ger någraSvar.

Vi behöver också skapa lite luft i vårascheman, luft som sedan länge är bort-blåst. Det är i längden omöjligt attarbeta under sådana förhållanden attvarenda tiominutersmodul är planeradoch inbokad. Dcf går i.nfc att detaljpla-nera allmänmedicinsk verksamhet.Oväntade saker händer ständigt. Vi mås-te ha tid att ge råd och stöd åt personaloch yngre kolleger. När en terminal-vårdspatient är aktuell måste det finnasutrymme så att annat arbete kan omdis-poneras. Idag kan kolleger tvingas skötasådant arbete, som kan vara det tyngstaoch svåraste man överhuvudtaget kanägna sig åt, efter den schemalagda ar-betstidens slut.

För att kunna arbeta på det sättjag harskisserat behövs möjligen vissa organi-satoriska förutsättningar.

Vi behöver gå vidare med satsning påsjuksköterskekompetens genomgåendebland personalen.

Vi behöver fundera över hur vi skallorganisera våra mottagningar. En skö-terska som skall arbeta med kvalificeratmottagningsarbete behöver känna attdet är på mottagningen hon har sin bas.Hon behöver också ha en hög telefontill-gänglighet för patientema. Nu finns påen del håll en onaturlig uppdelning mel-lan distriktssköterskans mottagning ochmottagningssköterskans mottagning.Kanske finns fördelar med att distrikts-sköterskoma i huvudsak är verksammainom hemsjukvården och bamavården?Vilka erfarenheter finns från områdensom har kommunal hemsjukvård? Meddistriktssköterskor i enbart hemsj ukvårdkan vi utveckla ett liknande arbetssättsom nu med sköterskoma i äldreboende-na.

För att vända det som möjligen kom-mer att bli en kris inom allmänmedici-nen eller kanske redan är det behövs detalltså• Fler allmänläkare• Betydligt förbättrade resurser för

fortbildning av allmänläkare• Fler sjuksköterskor i primärvården• En förändring i sinnelaget hos många

av oss allmänläkare.

FörfattareSune FredenbergVårdcentralen Hälsokällan290 60 Kyrkhultsune.fredenberg@ltblekinge.se

Den populärq kum

"[il,o ,(irurgin"

m orrongerode! i !ombond md Ril{S;+äm"n 1999 [{ommer nu i r@pri!

Tre allmänläkare och tre erfarna kirurgkollegor svarar tillsammans för utbildningsdagen. Programmet är praktiskt upplagtmed bildvisning, demonstration av instrument, "pröva på" suturering mm.Tid: Torsdagen den l8 maj, kl l0-16.Lokal: Medicinhistoriska Museet Eugenia vid Karolinska sjukhuset, Solna.

Program: Proktologi/hemorroider. lncisioner och suturteknik. Sår, antibiotika, stelkrampsvaccination

Anmälan, frågor Marie Torgerson, Hässle Läkemedel AB, tel 031-776 36 55

Göran Wallin

Svensk Kirurgisk Förening

Per JohnssonHässle Läkemedel AB

Sylvia Malirsch

Hässle Läkemedel AB

58 ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 21. 20oo

t

Effekter av utbyggd primärvårdEn enkätundersökning

ANDERS BECKMAN . ANDERS HÄKANSSON

Bakgrund

3eefå`Tvihnä?negnisg,håsåå:hf#o:::?yÄijdaenr:kön, arbete, ras, social klass, upplevdhälsa, mm (1-7). Hälsa är fortfarande enklassfråga, eller uttryckt med modematermer - det finns stora skillnader iohälsa mellan olika sociala grupper iSverige (8). I de lägsta sociala klassemakan det finns både över- och underut-nyttjande av sjukvården (2,3). Grupper-na med störst sjukvårdskonsumtion var

::äå:resnöE!.:gge:nÄg|eå%#::ånboer:oi`n¥::å:rare, lågutbildade, arbetslösa och lång-tidssjukskrivna (6).

Vårdutnyttjandet i Malmö stad ärhögt,nästanfembesökperinvånareochår (9), jämfört med tre besök i genom-snitt för hela landet (10). I garia Mal-möhus läns landsting har knappt hälftenav befolkningen gjort ett eller flera lä-karbesök under det senaste året (6),medan motsvarande andel för Malmöstad är tre fiärdedelar (12,13). Likahöga siffror rapporteras från Stockholm(14). Traditionent har befolkningen iMalmö i stor utsträckning utnyttjat sjuk-husets mottagningar och privatläkareförsinaupplevdahälsoproblem(12,13).I börian av 80-talet stod sjukhuset föröver 90 procent av antalet läkarbesök ioffentlig vård, 1995 svarade det för 60procent.UtbyggnadenavprimärvårdeniMalmö har legat långt efter landet iövrigt, för att först på senare år kommaifatt (15).

Enligt primärvårdspropositionen skallprimärvården svara för den basala häl-so-och sjukvården (16). För att kunnamöta detta mål, måste distriktsläkamakänna sin befolkning, dess behov, attity-der och beteende och verksamheten varaadekvat dimensionerad.

IprojektetHä./so/d.gcf!.A4cz/mö.harettflertal stadsövergripande postenkätun-dersökningar gjorts avseende bl.a. Mal-möbomas hälsa och vårdattityder (13).Lokalt i Norra Fosie gjordes 1988 enmindreundersökningavlokalbefolkning-ens vårdattityder och vårdbeteende ( 12).

Enkäten i Norra Fosie (12) visadebland annat, att besök hos distriktsläka-re var ovanligt, att befolkningen där i

60

högregradänbefolkningenigenomsnitti Malmö sökte sjukhusläkare, samt attkontinuiteten hos läkare var dålig. Ennyhetiundersökningenvarattendast20procent av 61-åringama var yrkesverk-samma på heltid och att mer än 50procent var pensionerade helt eller del-vis. Otillfredsställda vårdbehov i denmeningenattmanupplevtettbehovmenej sökt sjukvård angav tolv procent.

Vad betyder då en utbyggd primär-vård för lokalbefolkningens vårdattity-der och vårdbeteende? För att försökabesvara detta, är den här aktuella under-sökningenialltväsentligtenupprepningav undersökningen från 1988.

Material och metod1 södra delen av Malmö fims stadsdelenFosie med en nordlig och en sydlig del.Fram till 1988 sköttes den offentligaprimärvården av en vårdcentral med treläkare, som då skulle betjäna en befolk-ning om cirka 36 000 invånare. Ingaprivata vårdgivare fanns i området. Inorra delen av stadsdelen, med en be-folkning om cirka 26 000, öppnades envårdcentral 1988 och en 1992 med sam-manlagt tolv distriktsläkare. Detta inne-bär knappt 2 200 invånare per distrikts-1äkare.

Från Malmö kommuns befolkningsre-gister gjordes ett slumpmässigt, ålders-stratifierat urval av 2 000 individer, somvar bosatta i norra Fosie och vid studi-ens genomförande var 21-76 år, det villsäga födda 1921, 1926, 1936, 1946,1956,1966, 1971 och 1976. Detta mot-svarar åldrama i den tidigare undersök-ningen.

Det är känt sedan tidigare att äldrehar bättre svarsfrekvens än yngre i den-na typ av undersökning (13). För atterhålla erforderlig storlek på materialet ialla åldrar, gjordes därför liksom tidiga-re urvalet medvetet större bland indivi-der ur de yngre årsgruppema.

Till de utvalda personema skickadesett presentationsbrev med frågefomu-lär. Brevet presenterade enkäten och deaktuella vårdcentralema. Vidare betona-des att enkäten var anonym och att detvar ffivilligt att svara. Med enkäten

följde ett adresserat, numrerat och fran-kerat svarskuvert.

Enkätema var avidentifierade menkuverten var försedda med löpnummerför att ge möjlighet att skicka påminnel-se till dem som inte svarade. Påminnelsemed nytt följebrev, enkät och kuvert,skickades maximalt två gånger, två res-pektive tre veckor från första utskicket.

Enkäten bestod av 15 slutna och fyraöppna frågor, av vilka alla utom en varidentiska med de som tidigare andvänts(12). Den nya frågan avsåg att försökatäcka omflyttning i området.

I redovisningen har åldersgruppemasammanförtsitregrupper.Personerföd-da 1921,1926 och 1936 benämnes ÅJd-re, personer födda 1946, 1956 och 1966benämnes n4cdeJåJder§ och slutligenpersoner födda 1971 och 1976 benäm-nes y„8re.

På samma sätt har de olika geografis-ka delområdena sammanförts i tre grup-pereftersinhuvudsaldigatypavbebyg-gelse. I beteckningen Bosfc}cJsra.rf/w.JJciingårområdenaEriksfält,ÖSöderkulla,Hindby och Gullvik, i gruppen ZJyres-A#s ingår områdena Heleneholm, Her-modsdal, Nydala, Gullviksborg ochAugustenborg. Området A/mhö.g intaren mellanställning då det är bebyggt avlika delar bostadsrättslägenheter ochhyreslägenheter.

Utbildningsvariablema har klassifi-ceröts sä zLtt med IÅgutbildade menaspersoner som angett ofullständig/oav-slutad skolgång eller avslutad folk-/grundskola med eller utan yrkesutbild-ning. Med Gymnczs!.wm avses personersom angett att de avslutat två-, tre- ellerfyraårigtgymnasiumellerutbildningut-över gymnasium, men utan examen.Slutligen avses med Lrnz.vcr§!.fcf examenfrån universitet/högskola. I gruppen Öv-r!.gJ ingår de som angett annat somutbildnin8.

Arbetskategoriema har indelats i fyrag"pper.. Heltid, Deltid_ (med ?Ll±r ut?nsjuk-bidrag/förtidspension) och Pcnsz.o-ncri.ng (förtids-, sjuk- och ålderspen-sion). Slutligen ingår i gruppen Övri.gfhemmaarbetande, studerande, arbetssö-kande och de som angett annan syssel-sättning.

ALLMÄNMEDICIN . ÅF`GÅNG 21 . 20o0

tTabell 1. Svarsfrekvens för olika grupper

Antal enl(äter Svarsfrekvens (°/o)

Åidersgrupp

Kön

Född i Sverige

Civilstånd

Yngre 460Medelålders 712Äld re 545

Män 874Kvin nor 843

Ja 1094Nej 623

Ensamstående 991Gift, sammanboende 726

Totalt 1717 73

Tillförlitligheten i så kallade survey-frågor, ökar ju "hårdare" eller precisarefrågan är ställd. När man ffågar omantal gjorda läkarbesök, ökar paradox-alt tillförlitligheten om man frågar omde senaste tolv månadema istället för desenaste tre, dessutom tenderar över ochunderrapportering att ta ut varandra ( 11).

ResultatAv 1717 utskickade enkäter återkom1 253, det vill säga 73 procent. Av dessavar 48 ej identifierbara avseende löp-nummer. Sämst svarsfrekvens var det igruppemayngre,mänochensamstående(Tabell 1). Svarsfrekvensen var högst ivillaområde, 77 procent, och lägst ihyreshusområde, 68 procent. Almhögintog en mellanställning med 71 procentsvarsfrekvens.

Flera förändringar har skett på tio år(Tabell 11). Andelen äldre har ökat,andelen ej födda i Sverige har mer änfördubblats, andelen ensamstående harstigit, andelen som är i hel eller deltids-arbete har minskat från nästan två tred-jedelar till drygt en tredjedel. I gruppenyngre har andelen arbetande halveratsfrån tidigare 78 till 40 procent. Svarsal-temativet övrigt har ökat fi.ån 11 till 27procent, troligen som ett uttryck förarbetslösheten. Störst andel arbetandefanns i villaområdena, totalt 55 procent.

Störst andel pensionärer fanns i Alm-hög, 38 procent.

Utbildningsnivån hade ökat generellti alla områden och grupper jämfört medtidigare, mest markant avseende univer-sitetsutbildning i gruppen medelålders.

Sjukhusvård och läkTrkontqkt.Andelen som senaste året varit inlagdapå sjukhus har ökat på tio år (Tabell In).För tio år sedan var gruppen äldre över-representerad bland dem som varit in-lagda (17 procent jämfört med 10 pro-cent). En markant ökning sågs i gruppenuniversitetsutbildade, från 4 till 18 pro-cent. Människor i Almhög hade ocksåhögre frekvens inläggning, 1ikaså omman angett annan utbildning. Som tidi-gare hade heltidsarbetande lägst andelinläggningar. Denna gång var ålders-skillnadema ej så markerade. Ingenskillnad fanns heller om man bott korteller lång tid i området. Den kvinnligadominansen fanns inte kvar.

Andelen som sökt läkare och hurmånga gånger, har inte ändrat sig inågon större grad på tio år (Tabell H).Grovt beskrivet kan man säga att enfjärdedel har sökt läkare en gång, enSärdedel har sökt två eller flera gångerhos olika läkare, en Särdedel hos sainmaläkare och en fjärdedel har inte sökt alls.Smärre skillnader finns dock: andelen

som ej sökt läkare har ökat frånTabell 11. Jämförelse mellan studiepopulationer1988 och 1998

Andei(o/o)

1988 1998

Åldersgrupp

Kön

Född 1 Sverige

Civilstånd

Sysselsättning

Utbildning

YngreMedelåldersÄldre

MänKvinnor

JaNej

EnsamståendeGift

HeltidDe'tidPensionärÖvrigt

LågMellanUniversitet

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000

23 till 27 procent och ökningenär mest markerad hos yngre, 25till 37 procent. Detta samvarie-rar med migration och om manangett övrigt som arbete.

På frågan om vilken läkareman sökt senaste året, harandelen som sökt di-striktsläkare nästan tre-dubblats och andelen somsökt till privat-, sjukhus-eller företagsläkare mins-kat, i vissa fall halverats(Tabell IV).

Även avseende bestämdläkare har stora föränd-ringar skett (Tabell IV).Tidigare var den vanligas-

te kategorin som bestämd läkare privat-läkare med 23 procent och distriktsläka-re var det endast fem procent som angav.Nuangav22procentdistriktsläkaresombestämd läkare, alla andra läkarkatego-rier har minskat, i vissa fall halverats(sjukhusläkare). Lägst andel med di-striktsläkare som bestämd läkare, hadede som bott kortast tid i området. Ande-1en som angett att man ej har någonbestämd läkare hade minskat från 48 till45 procent. Lägst andel utan bestämdläkare hade lågutbildade och äldre ochhögstandelsomsaknadebestämdläkarehade yngre och de som angett övrigtunder frågan arbete.

Ökningen av distriktsläkarnas andelmärks också i svaret på frågan om manvet vilka problem som distriktsläkarnahandlägger. För tio år sedan angav 59procent att man visste detta, nu svarade72 procent att man visste det.

KontaktPå fiågan vad som betydde mest i kon-takten med vårdcentralen, angavs alter-nativet lättillgänglighet i flest fäll(31 %), tätt följt av kontinuitetsvaria-beln samma läkare (25 %) och närhet(17 %). Endast få prioriterade kvällsöp-pet (4 %).

Ottllfredsstöm vårdbehov ochal;ternatiw medicinOtillffedsställt vårdbehov i den mening-en att man ansett sig behöva sjukvårdmen ej fått det angav 20 procent. Dettaär nästan en fördubbling jämfört medtidigare undersökning (12 procent).Mest markerat är det i gruppema yngre(26 procent), arbetsgruppen övrigt (28

• procent) och minst markerat i gruppensom hade sjukhusläkare som bestämdläkare (13 %) eller om man bodde ivilla.

Andelen som sökt altemativ medicinhar ökat, från sex till tio procent. Mestmarkerat är det i gruppen universitetsut-bildade, 16 procent. Ingen korrelationförelåg till om man upplevt otillfi.eds-ställt vårdbehov.

Fria kommerLtarerDeöppnafrågomagälldevadmantyck-

Tabell 111. Sjukhusinläggning och läkar-besök senaste året

Andei (o/o)

1988 1998

sjukhusin'äggning iae, åå :å

Läkarbesök En gång 25Flera ggr hos olika 26Flera ggr hos samma 26Nej 23

.

Tabell lv. Senaste respektive bestämdläkare

Andei(o/o)

Senaste läkare Bestämd läkare

1988 1998 1988 1998

DistriktsläkarePrivatläkareSjukhuslät(areJourcentralläkareCitykliniks läkareFöretagsläkareAnnanlngen

Totalt 100 100 100 100

te var bäst respektive sämst avseendesjukhuset och primärvården i Malmö.Ungefär två tredjedelar hade valt attsvara på dessa fi.ågor.

De flesta var överlag positiva mengenomgående fanns ett missnöje medväntetider, fi.am för allt på sjukhuset. Enannan sak som flera kommenterade varatt man upplevde att personalen varstressad, i synnerhet i primärvården. Engenomgåendepositivsakmedsjukhuset,var närheten !

I en del fäll har man utnyttjat möjlig-heten till ffi kommentar till att väldigtpersonligt berätta om egna, oftast nega-tiva, erfarenheter av sjukvården.

Man, okänd ålder: "GuuviksborgvåTdcentral, kan inte finnas bättre iMalmö".

Man född 1946: ''Kan ej uttala migom dessa ftågor. Det är dock ytterstawarligt när man skär ner inom sjuk-våTden."

Kviima född 1956: "Sämst med allsjwåTd, speciellt Fosietorp vårdcen-tral, är att läkarna går och tar ka:ffirasteller amat på den sagda akuttiden."

Man född 1936: "Dra in aua ambu-l,ans - sjuktransporter där fiiinns ju ing-en plats att lägga in de sjuka numer:. Defiår väl förboka plats genom kyrkanmförtiden."

Manfödd 1956: ''Jag anser mig fiilltkapabel au själv välja vilken läkare jagskall gå till och när jag ska gå dit."

Man, okä;nd älder.. "Finn det någotsom är bra., så är det personalen.''

Man, okänd ålder, om primärvården:''När jag behöver vård går jag dit."

DiskussionAndelen som på senaste besöket var hosdistriktsläkare, har på tio år ökat från 12till 34 procent, att ha distriktsläkare sombestämd läkare har ökat ffån 5 till 21procent. Kunskapen om vad distriktslä-kama kan har också ökat, från 59 till 72Procent.

När det gäller vårdkonsumtionen kanman se en liten uppgång i andelen somvarit inlagda jämfört med tidigare, trots

62

attsjukhusinläggningminskatförMalmösom helhet. Andelen som ej sökt läkaresenaste året har däremot minskat lite.Det som framförallt syns är att andelensom besökt distriktsläkare har ökat be-tydligt på bekostnad av framförallt be-söken till sjukhusläkare. Det är ocksåfler som anger att man har distriktsläka-re som fast läkare. Detta bör vara eneffekt av den utbyggnad som skett avprimärvården i Malmö.

Utbyggnad av primärvården har tidi-gare visats kuma avlasta länssjukvår-den (17) För att detta skall få framgångäven i Malmö, fordras att primärvårdensomhändertagande skapar ett förtroendeoch en attitydförändring hos befolkning-en. Vi vet att vårdsökande påverkasmest av tidigare erfarenheter och inte avinfomation (18). Vi vet också att be-söksfi.ekvensen ökat i primärvårdenmen vi vet inte vilka grupper som stårför detta, och om det finns en attitydför-ändring eller det hela är en effekt avresursneddragning inom sjukhusvården.Flera viktiga samhällsförändringar harskett i det äktuella området sedan denförsta undersökningen gjordes 1988:Utbyggnad av primärvården, försämra-de sjukförsäkringsfömåner, ökande ar-betslöshet, förändrad social struktur ivissa av delområdena. Mycket av dettaåterspeglas också tydligt i denna enkät.Således är fler arbetslösa, andelen in-vandrare har ökat liksom utbildningsni-vån. Vidare har slutenvården minskat ialla åldrar, mätt som antal vårddagar perinvånare (19).

Anmärkningsvärt i resultatet är attandelen som uppger otillffedsställdavårdbehov har fördubblats. Trots attman alltså gör nästan lika mycket besöksom tidigare och dessutom har fler sjuk-husinläggningar, så upplever fler attman inte får sitt vårdbehov tillfi.eds-ställt. Detta kan bero på flera saker. Detena kan vara att omfördelningen i sjuk-vården har gjort det svårare att få tid ochfå sina besvär bedömda. Flera av de friakommentarema indikerar detta. En an-nan, spekulativ orsak, kan vara att da-gens tempo är så uppsknivat, vare sigman har arbete eller inte, att detta i sigger kroppsliga och själsliga signaler påobalans, som man själv inte klarar attbedöma. Vår fömåga att hantera denmodema stressen är dålig. Fler har söktaltemativ medicin, antingen detta nu ären reaktion på den vanliga medicineneller man gör det för att man inte kom-mer till den vanliga medicinen. En tredjeorsäk kan vara att kraven på omhänder-tagande har ökat.

Fortfarande är det också så att man ikontakten med vårdcentralen prioriterarlättillgängligheten och därefter kontinu-

itet. Behovet av att ändra öppettidersynes vara litet.

SlutsatsUtbyggnaden av primärvården har letttill att fler söker sig dit i Malmö ochbesöken har samtidigt minskat hos an-dra vårdgivare.

Trots att totala besöksfrekvensen ärväsentligen oförändrad, har såledesupplevelscm av otillfredsställda vårdbe-hov och utnyttjandet av altemativ medi-cin ökat på tio år. En möjlig orsak tilldetta kan vara att kraven i samhället påindividen har ökat och då följer ocksåökade krav på sjukvården.

Referenser1. Allander E. Distribution of doctor's

consultations, operations, andsymptoms with special relevance tosocial factors. Scand J Soc Med1974;2:37-46.

2. RA Carr-Hill NR, Roland M.Socioeconomic determinants of ratesof consultation in general praticebased on forth national morbidity

i?g:6e;y3:f,Eånoesr-eld2.Pratices.BMJ3. Blaxter M. Equity and consultation

iagt?å;i2n8§?F;åf-g;?ctice.BMJ4. SJ Gillam BJ, P White, R Law.

Ethnic differences in consultationrates in urban general pratice. BMJ1989;299:953-7.

5. DG Cook JM, M Wälker, AGShaper. Consultation rates amongmiddle aged men in general praticeover three years. BMJ1990;301:647~50.

6. Karlsson K. Psykosociala fäktoreroch hälsa. Lund: Malmöhus länslandsting, 1977.

7. M Rahmqvist PC. Ålder och andrafäktorers betydelse för ohälsa och

rf£#tjsanudå.veLris#e¥i|ngg;4.8. Folkhälsorapport 1997. Stockholm:

Socialstyrelsen, 1997.9. Jämförelsetal 1995. Stockholm:

Landstingsförbundet, 1997.]°.rcåhgrsiufk#Lad%Fgd6e/ng;.V3npska.hNflåsåå

fåkta om den svenska hälso- ochsjukvården 96/97. Stockholm: SPRI,1996.

11. Wämeryd 8. Att fråga. Femteupplagan ed. Stockholm: Gotab,1990.

12. Beckman A. Vårdattityder i NorraFosie. Malmö: Institutionen förklinisk samhällsmedicin, Lundsuniversitet, 1990.

13. K Lindskoug SI, BS Hanson.Hälsoläget i Malmö. Malmö:Institutionen för klinisk samhälls-medicin, Lunds universitet, 1986.

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2oo0

14. A-L Und6n SE, I Krakau. Hurkopplas livskvalitet och självskattadhälsa till sjukvårdsutnyttjande?Stockholm: Allmänmedicinskaenheten NVSO, Karolinska sjukhu-set, 1995.

15. Östman 0. Hälso-och sjukvården iMalmö. Malmö: Hälso- ochsjukvårdsdirektören, 1996.

16. Om primärvård, privata vårdgivaremm. Regeringens proposition1995;1994/95.

17. A Håkansson CP. Primärvården haravlastat länssjukvården. Läkartid-ningen 1991:88:2841-2.

18. Haglund 8. Betydelsen av tidigarevårdkontakter för utnyttjandet avöppen vård. Socialmedicinsktidskrift 1985;6-7:286-90.

19. Vårdutnyttjande och resurser 1980-1992. Stockholm: Landstingsför-bundet, 1993.

FörfattareAnders BeckmanVårdcentralen GullviksborgCensorsgatan 1215 50 Malmöanders.beckman@skane.se

Anders HåkanssonSamhällsmedicinska institutionenMAS205 02 Malmöanders.hakansson@smi.mas.lu.se

Primärvårdsanpassad ST-utbildningallmänmedicin

HANS-OLOV TOLLGREN . JOACHIM LARSSON

Bakgrund1 anslutning till planeringen av HögaKusten-bron, (en av världens tio störstaoch Sveriges längsta hängbro - 1800meter) ingick katastrofplanering som ennaturlig del. Nämaste vårdinstans varHögsjö vårdcentral, en enläkarcentralmed ett befolki?ingsunderlag på cirka1800 invånare. Onskemål fi.amkom attn}an under byggperioden skulle ha lä-kar-sköterskebemanning vardagar 8-17. Då ordinarie läkare ej ensam kundeleva upp till detta önskemål, planeradesinrättande av en ST-tjänst vid vårdcen-tralen som förstärkning.

Då den fem år långa byggperiodenskulle kräva kontinuerlig förstärkninginsåg man att det skulle krävas ettnytänkande vad gäller upplägget av ST-blocket. Tånken blev att under helautbildningstiden ha en fot kvar i primär-vården.

UppläggUnder bam-, gyn-, ögon-, öron- ochhudplaceringarna planerades minimumtvå dagar per vecka vid vårdcentralen.Medicinplaceringen planerades i slutetav blocket med en dag per vecka vidvårdcentralen.

FördelarEn kontinuerlig förankring vid vård-centralen under hela utbildningstidenhar möjliggjort utvecklande av en egen"patientstock" redan tidigt under utbild-

ningsskedet. Vidare har gradvis tillförtsansvar för ett äldreboende och, efterbamplaceringen, delat BVC-ansvar.

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000

Arbetssättet har lett till en tidig känslaförallmänmedicinenskämamedgradvispåfirllnad av kunskapsmängden. Den lil-1a enheten med ett "tätt" arbetssätt harunderlättat handledarkontakten. Väriedagharinlettsmedgemensamt20minu-ter planeringsmöte tillsammans med di-striktssköterskor varvid också inkom-mande remissvar och provsvar varit fö-remål för diskussion. Kontinuerlig hand-ledning har vidare skett kopplat till pa-tientfäll.Entilltvågångerperterminharvi haft en mer strukturerad handledningmed utgångspunkt fiån utbildringspär-men.

Då randningsplaceringama uppgåtttill två till tre dagar per vecka har riskenför att hamna i mtinarbete ("in-utskriv-ningsslav") eliminerats. Det har varitlättare att skräddarsy innehållet i place-ringenutifrånettprimärvårdsperspektiv.Arbetssättet har sålunda varit polikli-niskt med joumottagning, remissmot-tagning samt auskultation, hela tiden inära samarbete med "egen" specialise-rad handledare. Svårast att uppnå depositivaeffektemahardetvaritvidmed-icinplaceringen där det varit lättare attglida in i en sedvanlig underläkarroll.Ambitionen har dock fimnits ffån klinik-ens sida att mer primärvårdsanpassaplaceringen.

KravDen lilla enheten har lett till krav påensamarbete. Förtroendeskapande ochmoget arbetssätt hos ST-läkare har varitnödvändigt för att kunna behålla sinpatienstockunderutbildningstiden.Från

handledarens sida har det, speciellt vidlågfrekventnärvaro-tillexempelundermedicinplaceringen, varit nödvändigtatt ta huvudansvaret för jourverksamhe-ten, samt att bearbeta samtliga inkom-mande svar för att ge ST-1äkaren tids-mässigtmöjlighetattbibehålladenkon-tinuerligapatientkontäkten.

NackdelarAtt under större delen av blocket ha tvåarbetsplatser kan vara splittrande. Pla-ceringen vid den lilla enheten ger barainblick i en distriktsläkares arbetssätt.Att, som under medicinplaceringen,bara tjänstgöra en dag per vecka vidvårdcentralen är för lite.

SammanfattningOvanstående upplägg av ST-block i all-mänmedicin har tidigt gett en känsla förprimärvårdens arbetssätt samtidigt sominnehållet i randningsplaceringama påett positivt sätt anpassats till primär-vårdens behov.

FörfattareHans-Olov TollgrenST-läkare

Joachim l.arssonHandledareHögsjö vårdcentral870 16 Ramvik

63

1,

-1+++++ +++ +

. BBEi

tH

FEE

i.Ei,L T= L = T

TIII]

. v .. £ B

EEO,E

E.EH-BEE]io

iEFlioiEo

1=iEE..EE]]EiEo+,-t+'t T/'+t.IIE

IE

-EEEEEE

E

E11

E

_ H=

EiE

EIIDI.B== +„ `

c,,

ffi.i''.-:ft? !

.,

rn=u!ö

S{,.

EE

iiiiiiDiii]

OiEDEiiE

E.igiDi l

•.H

B -.,iEEI

t`\

+++\

++ + / +

FII...L+ + ++

ollllE-= Eitl E]J

I IIElmEEl]

t L ++ J

====t+ + +t tt=++ +\

11Elo

lt-

EioIEO.

§ä

9}`>±

11-ill

r,

/`+/

+ ._+ +

iEi= J.

Ö

ElOE

T+

==++lilnll

HI,l

E7Z

rstoppning• Bredaste sortimentet av osmotiska laxativ

• Två beredningsformer: pulver och oral 1ösning

• Greppvänliga plastflaskor

• Priset!

1-.r'--i*`-`.';1

\

` L! ; `` -`-``+ 'hl,`ri

`£--i=kä;:-Jtt;:,=r:`

;j'J

f,l`\

_ ,J~ _-_,W,O., ', ,,`'

¥.f:,,.'"f::.!%.r=.o- r1 --=~-E

Ei

`-`i;

dupKboaiac®l,5mtqu`^

`+

_it`dE,

•t. *.

_;;.:

-,,

z-T*'åf~`r'

!ää",:#;å-_-

EE=-r'--,`'n `i¥.j

aa' 6"=`r*:--~

ä=_=-l,`::: ..,;-:`.:::`-=_

•J'

\, :'',S

g#".d#rHE¢ä¢rivw

Duphalac dospulver io g:io, 2,o, 6o och i2,o st.

Pulver i burk: 5oo g.

Duphalac oral lösning:2.oo, 5oo, iooo och 5ooo ml.

##jLåf>- TEns¥3o

S.- ir **** :*9

L+ i± * Wanr-ooij, University of Amsterdam, Netherlands).

Är du intresserad av att delta i regional vidareutbildningsgrupp i palliativ medicin?Målgrupper:allmänläkaremedframtidaansvarförpalliativateam

allmänläkareansvarligaförvårdboende/särskiltboende

Engruppavregionalakontäktpersonerkormerattutarbetaenplanförenutbildningavdeallmänläkama,somplanerarbliansvarigaförpalliativarådgivningsteam.Fomenkommerattvarasmågrupperregionaltmedfemdeltagare(allmänläkare)ochenlokalresurs,(onkologffirurg/medicinare/anestesiolog)somarbeterinompallia-tivmedicin.Gruppenträffasendagpermånadundertvåårochutgårffåndeltagamasegnafall.Dåallmän-1äkareharcirkafyratillfemcancerpatienteripalliativtskedevatieår,blirrutinenförliten,ochdetkandärförvarabra,aufåkunskapomfemgångerfem=25cancerpatienterperår,förattfåfärdigheterochkunskaper.Resurspersonenskauintevaraledare,ochkanbehövaväxla,dåmanvillgesystematiskkunnandeinomsym-tom-behandling,etiska,psykosocialaochexistentiellaproblemställningar.Gruppenbehöver,attällaförbindersigtillattdeltahelatidenförattuppnåenhöggradavtrygghet.

Är du intresserad? Kontakta din regionala samordnare:Annika Anden, Nona Nonland, fax 0920-716 55

Matthias Brian, Södra Norrland, fax 060-13 52 35

perkgeerAFnnLdeefsrseon;,sko:L¥:::e,nfg:,:å:7oL283€297]826Elisabeth Svensson, Västra Sverige, fax 033-616 2518

Torben Ulvatne, Östra Sverige, fax 0371-84110Magnus Karegaard, Södra Sverige, fax 044-13 39 98

EJJer Anne-Marie Gravgaard, projektansvarig, fax 042-22 62 00

Europa mot Cancer och CancerfondenProjektet: "Workshops i palliativ medicin för utbildningsansvariga allmänläkare i Sverige".European Network of Teachers in Cancer Care in General Practice (coordinated by Bemardina

Introduktion till

Doktoms svåraste fallEneftermiddagavfalldiskussionerochföredrag

Vi vill belysa en heterogen grupp patienter- svåra att diagnostisera och behandla- som allmänläkaren möter i sin ofta tidspressade kliniska

varda8Behandlingsklimatet kring många av dem kan göra detsvårt för doktom att tänka klart och få honom/henne atthandla mot eget bättre vetande. Denna eftermiddag är enfristående introduktion till kursen "Doktoms svårastefall" som erbjuds igen under hösten 2000 under fyraeftermiddagar varannan vecka. altemativt som intemattorsdag till lördag.

n4j3Jgrwpp.. Fortbildningen riktar sig till specialister iallmänmedicin samt ST-1äkare med minst tre, fyra årserfarenhet av allmänläkartj änstgöring.Kursens syfte:-att introducera ett probleminriktat arbetssätt med

komplicerade fäll ur kursdeltagamas kliniska vardag-att kursdeltagama ska kunna se möjligheten att föränd-

ra sitt professionella tänkande och förhållningssätt tilldessa patienter

- att väcka intresse för fördjupning

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

Kzirscns wppza.ggn[.ng.. Under eftemiddagen blandasdiskusisonema av deltagamas fallpresentationer medkorta föreläsningar bland annat om psykosomatik ochläkar-patientrelationensmöjligheterochbegränsningar.Kursen leds av en allmänläkare och en psykoanalytiker,båda med lång klinisk erfarenhet och balintgruppserfa-renhet.Kwrsorf.. Centrala Stockholm. Annan kursort är tänkbarför grupper om minst åtta deltagare.Kz.rsfzd.. Onsdag 12 april altemativt onsdag 26 aprilkl 13.30 - 16.30.Kosfnad.. 800 kr exkl momsSista anmälningsdag.. 7 resp L4 a;pr{l

KontaktpersonHenry Jablonski

Kvarngatan 2,118 47 StockholmTel 08-642 75 20

henry.jablonski@spray.se

65

r:

En bild från den kliniska vardagen:

Ont i magen visade sig vara stramhetukdelar

ANNA KH"ING

BakgrundFemtonårig flicka med oklara buksmär-tor sedan cirka ett och ett halvt år. Harunder denna period undersökts av skol-läkare och distriktsläkare samt av bam-läkare, gynekolog, kirurg samt ortopedpå centrallasarett. Vårdcentralens läka-re remitterar patienten till en privatprak-tiserande kirurg med ortopedmedicinskutbildning.

Utdrag ur ldrurglä:ka:rens ant[mnesBuksmärtoma är av molande karaktärmen även huggande. Kommer oregel-bundet, ofta flera gånger per dag. Sitter inågon timma, ibland längre. Kommergradvis eller relativt snabbt. Patientenhar inte själv funnit något samband medmat eller aktiviteter. Upplever att smär-tan sitter långt ner på höger sida motinguan. Ingen utstrålning. Inga socialaproblem eller bekymmer i skolan.Inga tambesvär, inga gaser, inga gast-ritbesvär, regelbunden avföring, ingamiktionsbesvär. Inga gynekologiska be-svär förutom att mensen hoppade överen månad i somras. Inga ryggbesvär,ingen stelhet. Trillade av en häst för ettoch ett halvt år sedan, slog i nackenordentligt. Skolläkaren konstaterade ef-ter detta att patienten var "lite sned iryggen". Ortopedbedömning: ingen åt-gärd. Centrallasarettets kirurg: sanno-1ikt körtelbuk. Gynekolog: Undersök-ning utan anmärkning. Insatt på Gesta-

puran i tre omgångar för att regulariseramensen. Fick på försök Cantil då mansett livliga tamrörelser på ultraljud meningen som helst nytta av medicinen.

BedömningFöga talar för samband mellan smärtor-na och eventuell buksjukdom. Snarareutgörs besvären av ne/grrcd pcz;.n frånSI-leden höger sida. Huruvida dessabesvär är sammankopplade med skul-derproblematiken (höger skuldra sänkt3-4 cm) är svårt att avgöra, ett möjligt

66

tidssamband finns dock. Dessutom ärdet inte osannolikt att sämre rörlighet ibäckenet successivt medfört skulderbe-svär och att hon vid fallet också fåtttrauma mot bäckenet.

Rekommendc[tionBedömning av kompetent sjukgymnast.Ytterligare utredning av gastrointesti-nalkanalen får vänta

Sjukgymnastisk bedömring ochbehandlingDen sjukgymnastiska inspektionen visa-de en avvikelse i rörelsemönstret somvid undersökning kunde fastställas varaen asymmetri i horisontalplanet mellande båda tuber ischii. Vidare hittades ettflertal triggerpunkter i m. iliopsoas, m.

quadratus lumborum, de ventrala buk-musklema samt m. latissimus dorsi. Be-handling med mobilisering samt stret-ching, väme/is (sk spray and stretch)inleddes och pat fick infomation omoptimal koordination vid sittande ochstående samt vid gång och löpning. Pa-tientens smärtor försvann momentant.Resultatet pekar på behovet av medver-kan av en sjukgymnast med specialkom-petens inom ortopedmedicinsk terapi(OMT) och Funktionell Rörelseanalys iutredningsskedet av oklara smärtor.

DiskussionRekommendationen idag är vård på läg-sta möjliga kostnadsnivå. Denna patienthar besökt vårdcentralens läkare ochlasarett ett flertal gånger. Undersök-ningar har gjorts för att eliminera mereller mindre allvarliga sjukdomar. Ingenläkare på lasarettet (bam, kimrg, orto-ped eller gynekolog) har misstänkt enfunktionell felställning. Först när vård-centralens läkare remitterar patiententill en privatpraktiserande kirurg medortopedmedicinsk (OMT) utbildning fårdenna patient adekvat hjälp.

I anamnesen fiamkom ingenting annatän ett kraftig trauma vid smärtomasigångsättande. Trots detta gjordes ettantal buk- och gynundersökningar. Pa-tienten förskrevs dessutom medicin motåkommor hon inte hade besvär av.

Syftet med denna fallbeskrivning äratt ställa frågan om inte en bedömningav sjukgymnast med utbildning i ortope-disk medicinsk terapi (OMT) och Funk-tionell Rörelseanalys bör komma in ti-digt i vårdkedjan vid oklara smärtor,framför allt när ett trauma finns med ianamesen.

FörfatttireAnna KimmingMSc, leg sjukgymnSpetsamossens sjukgymnastikVintervägen 8, 352 37 VäxjöTel 0470-407 12, fax 0470-846 65kimming@telia.com

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 21 . 2ooo

Den frivil]igadöden rSamhällets hantering avsjälv-mord i historisktperspektiv.

Od6n 8, Persson BEB, Wemer YM.

Bofförlaget Cwra i samarbete medForskrtingsrådsnämnden, 1998ISBN 91-89091-09-4298 sidorPris 392 kronor

Vid SFAM-mötet i Luleå 1999 hölls ettsymposium om depression. Särskilttankeväckande var föredragningen av enkollega om en "epidemi" av självmord iGällivare-Malmberget. Som distrikts-läkare drogs hon därvid själv in i enmedicinsk, sociologisk och existentiellproblematik, som kom att genomsyrahela samhället och påverka invånamashälsa.

För mig som började min läkarbanasom rättspatolog under professor JovanRajs, väcker fortfarande frågeställning-ar om dödsorsaken hos plötsligt döda ennyfikenhet. Kanske är det därför jagfångades så av kollegan Bodil Perssons,numera doktoranden i medicinhistoria,kapitel "Drunknad eller dränkt" i boken"Den frivilliga döden". Denna bok är en

forskningsrapport där professor em.Od6n skriver om självmord i historisktperspektiv. Wemer skriver om Götahovrätt, kyrkan och självmord, och Pers-son skriver om hur självmord fastställ-des. Bägges studier omfattar periodenkring sekelskiftet 1600-1700.

Boken är lättläst, historiskt intressant,och tankeväckande. För den som ärintresserad av forskningsmetodik, finnsockså mycket att hämta eftersom förfat-tama noggrant beskrivit sin användningav, och sin tolkning av, sitt källmaterial.Källoma finns förtecknade i en gedigennotapparat.

Sverige är unikt i världen i sin tillgångtill sekelgamla kyrkoböcker och rättsdo-kument. Men vad går att utläsa fråndessa oftast fragmentariska historiskadokument om hur man hanterade miss-tänkta självmord, och självmördaren

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 21 . 2000

själv? Trots fattigdom, sjukdom och an-nat elände var självmord sällsynta förr itiden. Kanske begränsades självmords-försöken av den tidens attityder, nomer,lagar och religionen. På medeltiden sågssjälvmord som ett brott mot Gud. Kyr-kans straff var begravning i ovigdjord -"neslig" begravning. De enda "självspil-

1ingar" som kunde beffias från straff varde "vettlösa". En annan stark motkraftvar nog också den folkliga föreställning-en om att människa som dött hastigt,oavsett orsak, kunde återkomma somgengångare. Detta kunde dock förhin-dras genom att slå en påle genom bröstetpå den döde. Vem ville då bli en "osaligande"?

Efter kyrkorefomationen blev själv-mord också ett brott mot staten. Världs-liga domstolar fick att utreda hu dendöde hade dött samt bestämma straffet,det vill säga begravningssättet, för dendöde. Rättsprocessen var viktig, särskilti England där kungen på 1500-talet fickrätt att ärva alla självmördare. De anhö-riga fick då även ett pekuniärt motiv tillatt fömå domstolen att döma till "ejsjälvmord". Klasskillnadema i "själv-mordsstatistiken" förstärktes dämed.De rika hade ju redan tidigare haftmöjlighet att få självmord att framståsom olycksfäll, död i tomerspel, duelletc.

Hur gick man då tillväga i Sverige på1700-talet för att utröna hur den dödesom hittats död i vatten hade omkom-mit? Idag avlider omkring 400 personerårligen av drunkning men i nästan enfemtedel av fällen förblir det osäkert omden avlidne har drunknat, dränkt sigeller blivit dränkt. I de skånska kyrko-böckema från åren 1695-1718 fannsmånga anteckningar om hastigt avlidnapersoner, oftast genom drunkning. BodilPersson har försökt rekonstruera kyr-kans och samhällets resonemang i såda-na fall, vilket förmedlas genom livfullahistorier. De flesta av dessa drunknings-fall betraktades som olyckor. I osäkrafäll fick lokala häradsrätten utreda, vil-ken i sin tur kunde skicka ärendet vidaretill hovrätten.

Vittnena spelade en viktig roll i utred-ningen. Detta illustreras av fallet i Erar-pe år 1713 då en piga och en drängupptäckte en död man i kvamströmmen.Möllaren larmades, och denne tillkalla-de två bönder. De noterade att den döde

låg framstupa i vattnet och hade ett hål ihuvudet. Intill stod ett par hästar framfören vagn där ena hjulet saknades. Var detmord, olycka eller självmord? Prästentillkallades. Denne åkte in och meddela-de häradets befallningsman som i sin turskrev till häradshövdingen. Kroppen sy-nades sedan av befallningsmannen,nämndemän och prästen, samt identifie-rades av andra tillkallade. Ärendet gicktill tinget i Ängelholm. Utslaget blev attden döde råkat ut för en olycka på grundav dryckenskap och att han därför kundebegravas med vanliga ceremonier. Somillustreras i detta fall var liköppningarsällsynta men häradshövdingen kundeuppdra åt några att "skåda och mätasåret".

För att kunna bedöma hur begrav-ningen skulle ske beaktade rätten hurkroppen låg i vattnet, om det varit halt,om den döde varit sjuk, varit ute i "rättaärenden", varit gudfruktig eller dött "utigrofwa synder", visat överdådigt bete-ende som "ovarsamt gående på swag is"etc. "Huvudyra" och melankoli var för-mildrande orsaker. Om den döde varit"avvita" (galen) eller lidit av "hufvud-

svaghet", blev domen oftast en stillabegravning avsides på kyrkogården. Bö-delsbegravning blev straffet för den sombedömdes ha tagit livet av sig med vilje.

Den dödes anhöriga fick vittna infördomstolen. För de svagt socialt förank-rade fanns dock sällan "goda" vittnen.Göta hovrätt tycks dock ha bestått avrättstjänare med empati, ty hovrättenmildrade ofta straffen ffån häradsrätter-na, och ibland krävde de också en utred-ning om vem som drivit den avlidne tillsådan dödlig förtvivlan.

I Sverige är statistiken över sj älvmordrimligt tillförlitlig. Att jämföra själv-mord mellan olika länder och tider ärdock vanskligt eftersom sociala, kultu-rella och religiösa attityder påverkarsynen på självmord. Statistik visar van-ligtvis att självmord är, och har varit,högre i lägre socialklasser. Speglar dettadet sanna förhållandet? Har inte desocialt bättre ställda alltid haft metodertillgängliga som gjort att självmord is-tället har klassats som olycksfall?

För ett par decennier sedan var själv-mordsfrekvensen hög i Sverige. Idag harden sjunkit markant. Möjligtvis har nyaläkemedel och stöne beredskap hos lä-kama att handskas med depression och

67

L,

självmordsproblematik haft betydelse.Orsaken kan också vara samhällsför-ändringar eller ändrade attityder ochnormer. Varför är till exempel självmordsällsynta bland invandrare trots attmånga av dem lever under påfrestandeförhållanden? Etiologiska samband ärsällan enkla och det är klokt att vara

ödmjuk och skeptisk till enkla förkla-ringar. Ett bidrag kan vara att betrakadenna företeelse också i ett historiskt -kulturellt perspektiv. Så kan vi bli med-vetna om möjliga preventiva insatser,andra än piller, mot ett så drastiskt ochoåterkalleligt beslut som självmord ut-gör.

Monica LjjfvanderDistriktsläkare, med drRinkeby vårdcen[ralSkårbygränd 3163 72 Spångamonica.lofvander@rinkeby.vsso.sll.se

11. Nordiske kongres i almen medicin

K¢benhavn 13-16 augusti

Når vi s¢ndag den 13. august 2000åbner l1.Nordiske kongres i almenmedicin i K¢benhavn sker det i hjertet afbyen i den gamle traditionsrige Cirkus-bygning. Vi åbner festligt med musik ogunderholdning, men også med temafo-reLz£sn;mger\: Patientcentreret almenmedicin - en forudscetning for et vel-fiÄngerende sundhedsvcesen.

Efter åbningsceremonien er der re-ception og aftenen slutter i Tivoli.

Mandag og tirsdag har et omfattendefagligt program med otte parallelle sek-tioner med symposier og workshops omformiddagen. Om eftermiddagen afliol-des frie foredrag og gennemgang afudvalgte posters fra posterudstillingen.

Mandag aften er der modtagelse påK¢benhavns Rådhus, hvor byen er va3rtved et lettere traktement. Tirsdag aftenholder vi sommerfest på RestaurantNimb i Tivoli med dans til 12-mandsjazzorkester.

AfslutningsforelzBsningen afholdesonsdag formiddag, hvor to unge almen-

medicinere vil indvie os i deres visionerfor fremtidens almen medicin.

Vi har tilstrzebt os at arrangere kon-gressen, så der bliver rig mulighed for atm¢des med nordiske kolleger på to-mandshånd: ved receptioneme, til kaf-fen, i workshops, under postergennem-gangen, til frokost, i after lecture barenog til sommerfesten. Der vil desudenva3re mulighed for kolleger med sammeinteresser at finde hinanden og m¢des.

Vi har engageret en gruppe unge lov-ende operasangere og musikere fra DetKongelig Teater til undervejs at frydeos, underholde os, men også engagere osi sangens og musikkens verden.

På gensyn til nogle minderige dage iK¢benhavn i sensommeren.

Kirsten I;yl¢kePrcesideni for 11. Nordiske kongres ialmen medicinDSAMs sekretariatStockholmsgade 55, DK-2100 K¢penhavn ¢E-post DSAM@inet.uni2.dkHemsida: nkam2000.ics.dk

åE

Deltagerafgiften inkluderer:

For aktive deltagere:- Deltagelse i det faglige og videnskabelige

Program- Kongresmaterialer- Deltagelse i åbningen og den efterf¢Igende

reception• Modtagelse på K®benhavns F`ådhus- Deltagelse i lunch'er og kaffepauser som er

nEevnt i programmet- Fri adgang til llvoli i kongresdagene- Fri adgang til kongresudstillingen- Deltagelse i sommeriest i llvoli, dog

betales ved tilmelding et gebyr på 100 DKK

pr. deltager

Forledsagere:Deltagelse i åbningen og efterf¢lgendereception- Modtagelse på K¢benhavns F]ådhus- Et Copenhagen Card med adgang til llvoli,

tog og busser samt sev@rdigheder ogmuseer i kongresdagene.

Deltagerafgift

lnden 31. martsAktivedeltagere DKK3.500Ledsagere DKK 1.200

Efter 1. april og inden 12. juliAktivedeltagere DKK4.200Ledsagere DKK 1.200

Efter l 3. juliAktivedeltagere DKK5.000Ledsagere DKK 1.200

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 21 . 2000

Vi har också dinapatienters bästa för ögonen.

Vi är en av landets största privata

röntgenverksamheter med nio rönt-

genavdelningar i Stockholm och

två i Malmö. Dessutom bedriver vi

mammografiscreening på uppdrag

av Västra Götalands-regionen. Vi

erbjuder alla typer av undersökning-

.`, ¢ar. so.m kan utföras i öppenvård.

• ^ J `.

¥#:~t:Sia:¥£;#:L;.::g::S:å:::r;i:V:aen.te-

:aknodmeb',ankaat::nEmrie:dr_:T;_js,dpee;Cn!:::tn::f's.n:ä`bj}dab:esked.

tiatftb`ö.ri,btyå dagar,

;n#j

gör att vi ka

Du får i reg

:::rl::å:tbå,#ai:n6::,#\::,:D`essu:om

i"+

".``. ` ..... :.

EEi---:=_::-iä±j[i=i':i._f_STOCKHOLM Läkarhuset Fruängeii

Liliefiolmens centriJm 08-97 72 42

08-556 303 70 Läkarhuset Högdalen

Läkarhuset Farsta 08-647 3610

08-605 94 59 Farsta Mammograli08-724 90 28

Läkarhuset Odenplan

08-58710123

Läkarhuset Skärholmen

:::c;:j*`{+:äfi::::hri|,*;if;:f;riä

g5.JIL="ridoT+E3ERöntgen Cityvården08-412 29 30

GÖTEB0RG

08-710 49 24 Mammografi väst

läl(arhuset vällingby 031-812611

08.687 77 00

MALMö

Slottstadens Läl(arhus

040-98 5014

Läkarhuset Ellenbogen

040-1 2 80 20

POSTTIDNING 8AllmänMedicinBarbara D0ri.Box738101 35 STOCKHOLM

Qj, i ,

Abnorm trötthet kanvara behandlingsbarBi2-bristFörståelsen av samspelet mellan vita-min Bi2 och nervsystemet har ökatdramatiskt under de sista årtiondena,liksom de diagnostiska möjhgheterna.En trötthet, djup nog att förväxlasmed depression, kan vara ett tecken

på utvecklad B i2-brist.Vid neuropsykiatriska symtom

pga vitamin B i2-brist kan Behepanges intramuskulärt, subkutant ellersom tablettbehandling.

Folacin vid folsyrabrist ge§ somtablett 5 mg, individuell dosering.

behepa.nfolacln

• Cyanocobalamin, tabl 1 mg, 49 x 1 st, 100 st.

• Hydroxocobalamin, injv 1 mg/ml, amp 5xl ml.

• Folsyra, tabl 5 mg, 100 st

Pharmacia & Upjohn Sverige AB,112 87 Stockholm.

www. b l 2 . b rist.co m