läkartidningen nr 6 2009 volym 106354

klinik och vetenskap

klinisk översikt

Frakturer som engagerar ögonhålan (orbita) kan uppkommaefter olika typer av våld mot ansiktet eller skallen. Lågenergi-våld, som slag mot ansiktet i samband med lek, sport eller vidmisshandel, ger ofta rena orbitaväggsskador. Det högenerge-tiska våld som ofta ses vid trafik- och arbetsplatsolyckor kandäremot ge omfattande skador i ansiktets skelett, där ögonhå-lefrakturen är en del i ett komplicerat fraktursystem. Etiologinvarierar beroende på skadepanoramat i landet eller regionendär man befinner sig. På Akademiska sjukhuset utgör de renaorbitafrakturerna ca 40 procent av alla fall som opereras.

Resttillstånd efter orbitafrakturFörändringar i orbitavolym och förlust av ögats stödpunktersekundärt till skador i en eller flera av orbitans väggar kan medtiden resultera i felaktig position av ögat. En ökning av orbita -volymen vid s k blow-out-fraktur kan ge insjunket öga, ellerenoftalmus. Intryckning av orbitavägg (blow-in) leder till exof-talmus, och den trängsel som skapas i orbitan kan vara tillräck-lig för att utveckla bulbär tryckstegring.

Felställningar av ögat kan leda till ett handikappande dub-belseende. Andra problem som kan uppstå vid frakturer i ögon-hålan är associerade skador i orbitala eller periorbitala struk-turer, såsom fastklämning av extraokulär muskulatur, syn-nervsskador, skador på motoriska nerver till extraokulär mus-kulatur, bulbskador och ögonlocksskador. Man har exempelvisvid ansiktsfrakturer som engagerar orbitan sett traumatisk op-tisk neuropati i 20 procent av fallen vid diagnostillfället [1].Förekomsten av sådana associerade skador kan påverka tid-punkten liksom tillvägagångssättet för frakturkirurgin.

Rekonstruktion av orbitan anses vara en särskilt krävandedel i behandlingen av ansiktsfrakturer, och stora krav ställs påkirurgisk kompetens. Kirurgin bedrivs i dag av plastikkirurger,öron-, näs- och halskirurger, käkkirurger eller ögonkirurger påregion- och länssjukhus beroende på var i landet man befinnersig. Antalet patienter som opereras årligen på de olika sjukhu-sen varierar. Trots behandling ser man vid orbitafrakturer oftakvarstående resttillstånd såsom sekundär enoftalmus eller ia-trogena skador på ögonlock [2, 3]. Det är av stor vikt att den

förs ta operationen lyckas, eftersom sekundär kirurgi försvårasav periorbital ärrvävnad och frakturer som läkt i felställning.

Klinisk bildTypiska symtom som tyder på orbitafraktur vid anamnes påvåld mot ansiktet är dubbelseende, känselnedsättning på kin-den (påverkan av nervus infraorbitalis) och inskränkt ögonmo-torik. Skador mot ögonlock och tårapparat kan ge ökat tårflöde.Allvarligare skador som involverar bulb och/eller synnerv kange akut synpåverkan. I den kliniska undersökningen ska sär-skild uppmärksamhet riktas mot ögats funktion, och remiss tillögonläkare är här av mycket stort värde. I det akuta skedet görden periorbitala svullnaden att det oftast är omöjligt att värde-ra ögats position och ögonmotiliteten. Den akuta svullnadenkan kompensera för en volymökning av orbitan, vilket gör attman sällan ser enoftalmus i det akuta skedet [4]. Vidare kan in-skränkt ögonmotilitet bero på svullnad och behöver inte indi-kera fastklämd muskel. Detta är en viktig distinktion, då fast-klämning av extraokulär muskulatur indicerar halvakut opera-tion. Viktigt att påpeka är att en patient med uttalade frakturerav flera av orbitans väggar helt kan sakna dubbelseende.

UtredningNoggrann klinisk undersökning är av största betydelse i utred-ningen och en förutsättning för att upptäcka och bedöma deolika komplikationerna, såsom fastklämd extraokulär musku-latur, bulbskada eller synnervsskada. Vid misstanke om frakturska ansiktsskelettet undersökas med datortomografi med tun-na axiala snitt, och från de axiala snitten görs koronara och sa-gittala reformaterade serier. Avbildning av ögonhålan i dessatre plan är nödvändig för diagnostik av orbitaväggsskador ochför planering av rekonstruktionen. Tredimensionella bilderger framför allt en bra visualisering av ansiktsfrakturer utanförorbitan och av implantat vid postoperativa undersökningar.

Dessa undersökningar kan vara av stort värde vid kirurgiskplanering, postoperativa kontroller och i undervisning. Emel-lertid är det med dagens teknik svårt att visualisera de tunnaorbitaväggarna på dessa tredimensionella bilder, och orbita-väggsdefekter kan här vara artefakter. För att ägna sig åt rekon-struktiv kirurgi i orbitan krävs vana vid arbete med datortomo-grafiskt bildmaterial. Vidare är ett nära samarbete mellan spe-cialintresserad radiolog och orbitakirurg av stort värde.

Indikation för kirurgiOrbitafrakturer som är en del av större ansiktsfrakturer åtgär-das oftast i samband med reposition och fixation av dessa. Ab-soluta indikationer för orbitafrakturkirurgi är annars fast-klämd extraokulär muskulatur, blow-in-fraktur med tryck motmuskel och/eller bulb, retrobulbärt hematom och fraktur somskapar trängsel i fissura orbitalis superior. Indikationerna förrekonstruktion av orbitans väggar vid ren blow-out-fraktur ärett omdiskuterat område, och olika praxis tillämpas på olikasjukhus. Här gäller det att förutse eventuell framtida enoftal-

Nya implantatmöjliggörrekonstruktionav orbita medhög precisionDANIEL NOWINSKI, med dr,specialist i plastikkirurgi daniel.nowinski@akademiska.seELIAS MESSO, övertandläkare,specialist i käk kirurgi

ANDERS HEDLUND,specialist i plastikkirurgi:samtliga Akademiska sjukhuset,Uppsala

Felaktig behandling av orbita-frakturer kan ge svåra resttill-stånd med påverkan på ögatsfunktion och utseende.Korrekt anatomisk rekon-struktion av orbitans väggarkräver ofta stor vana vid orbi-takirurgi.

Nya anatomiska standardim-plantat ger förutsättningar förrekonstruktioner med högprecision, men placering avdessa implantat kräver exten-siv friläggning av ögonhålan.

sammanfattat

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106 355

mus, beroende på orbitaväggsdefektens storlek och läge. Ettriktvärde som brukar nämnas är att en volymökning på 1 cm3

ger en enoftalmus på 1 mm [5, 6]. Det finns i dag mjuk vara förberäkning av orbitans volym. Exakta volymberäkningar förut-sätter emellertid att man på datortomografibilderna lyckasmarkera den skadade orbitans yttre begränsningar, och ofta ärde volymbestämningar som görs av hernierad vävnad grovauppskattningar. Orbitaväggsdefektens placering i relation tillögats stödpunketer är också av stor betydelse för utvecklingenav enoftalmus [7]. Således krävs en sammanvägning av dessaparametrar med den kliniska bilden.

Exspektans för att se om insjunkning av ögat utvecklas börundvikas, eftersom kirurgin försvåras av den fibros som dåhunnit bildas runt periorbitan i frakturen [8]. Vid frånvaro avkomplikationer som kräver akut insats bör operationen utfö-ras inom två veckor. Vid samtidig bulbskada finns det emeller-tid ofta skäl att skjuta på operationen i en månad, då kirurgiskamanipulationer och periorbitalt ödem riskerar att förvärraskadan mot bulben.

Principer för rekonstruktion av orbitans väggarKirurgisk rekonstruktion av orbitan syftar till att återställa or-bitaväggarnas anatomi och orbitans volym. Vid blow-out-frak-turer är rekonstruktion av orbitabotten vanligast, följt av re-konstruktion av orbitans medialvägg. Orbitabotten är inte enplan yta utan har en tredimensionell struktur som man böråterskapa vid rekonstruktionen. Orbitagolvets yta är konvexmedialt baktill i ett område som kallas »posterior bulge«, me -dan den främre laterala delen av orbitabotten är skålformatkonkav. Orbitagolvets mediala begränsning sluttar uppåt i 45graders lutning för att möta den mediala orbitaväggen.

Blow-out-fraktur av den mediala orbitaväggen leder i storutsträckning till enoftalmus, särskilt i kombination med defek-ter i orbitagolvet [9]. Kombinationen av medialväggsfrakturoch blow-out-fraktur av orbitabotten kräver särskilt övervä-gande. På Akademiska sjukhuset har vi varit med om att enmindre fraktur i medialväggen, som i sig inte kräver placeringav implantat, kan förvärras till en stor defekt efter att man re-konstruerat orbitabotten. I detta fall ledde orbitabottenrekon-struktionen till att bulben fördes uppåt och frakturerade dentunna och redan skadade medialväggen (lamina papyracea).

Nya material för rekonstruktion Traditionellt har man framför allt använt sig av bentransplan-

Figur 1. Antal orbitarekonstruktioner under perioden 2004–2007 påAkademiska sjukhuset, fördelat på olika typer av rekonstruktioner.Materialet innehåller endast två fall av bilateral orbitarekonstruktion.

Figur 2. Blow-out-fraktur av höger orbitas medialvägg och golv. Pre -operativa DT-undersökningar. Överst: Koronar projektion. I mitten:Sagittal projektion i mjukdelsfönster. Nederst: Tredimensionell DT.

Frakturerade orbitaväggar

Antal

0

5

10

15

20

25

30

35

År2004 2005 2006 2007

Botten + medialvägg + takBotten + takBotten + medialvägg

LateralväggTakMedialväggBotten

Frakturerat orbitagolv

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106356

tat vid rekonstruktioner av orbitaväggarna. Bentransplantathar dock följande nackdelar som rekonstruktionsmaterial:• De är svåra att forma enligt den tredimensionella formen.• De kräver ett tagställe, vilket ökar morbiditeten.• De genomgår varierande och oförutsägbar resorption.

Dessa problem har föranlett utvecklandet av en rad olika bio-material för orbitarekonstruktion. Poröst polyetylen, titannätoch kombinationen poröst polyetylen–titannät är materialsom blivit vanliga i behandlingen av orbitafrakturer. Samtligadessa material har visat sig ha hög vävnadsvänlighet, låg infek-tionsrisk och bra egenskaper för formning och fixering [10, 11].Andra material som Silastic och PDS (polydimetylsiloxan) börundvikas, då de är förenade med inflammatorisk reaktion, fi-bros och även risk för avstötning [12, 13].

För att ytterligare öka precisionen i rekonstruktionen harvissa centra i världen börjat använda datornavigerad placeringav implantaten enligt en preoperativt skapad virtuell kirurgiskplan [14, 15]. Vidare har man introducerat individuell bokningav titanplattor (custom-made) efter en digital mall som skapasfrån datortomografibilder genom att speg la den friska sidansorbitavägg [16]. Dessa metoder kräver dock betydande investe-ringar, mer avancerad logistik och att man tillägnar sig kunska-per i datornavigerad kirurgi. Med postoperativa datortomo-grafiundersökningar har man visat mycket fina resultat meddessa metoder. Det kvarstår dock att visa om man får bättre re-sultat avseende ögats funktion. Ett nytt tillskott i arsenalen avmaterial för rekonstruktion av orbitaväggar är anatomiskastandardformade titanimplantat. Dessa finns ännu så längeinte tillgängliga på marknaden, men utprovning och utvärde-ring sker på ett begränsat antal centra. Man baserar den stan-dardiserade formen på att orbitans anatomi och dimensionervarierar i mycket liten grad hos vuxna individer [17].

Friläggning av orbitanOlika tekniker finns beskrivna för kirurgisk åtkomst till orbita-väggarna. Orbitabotten nås genom olika typer av friläggningarvia det undre ögonlocket, såsom transkonjunktival eller subci-liär friläggning. Den laterala orbitaväggen kan i viss mån nåsfrån en incision i övre ögonlocket eller vid ögonbrynet. Ett sär-skilt svåråtkomligt område är mediala orbitaväggen. Den ned -

re hälften kan nås via transkonjunktival/subciliär friläggning,men det mediala kantalligamentets och tårvägarnas positionkräver andra tekniker för fullständig åtkomst till medialväg-gen. Transkurunkulärt ingrepp ger direkt åtkomst till medialaorbitaväggen via en minimal incision.

För fullständig åtkomst krävs emellertid bikoronar frilägg -ning, som vid kraniofacial kir urgi, och tillsammans med fri-läggning via nedre ögonlocket får man möjlighet till 360 gra-ders friläggning av orbitans benväggar. Friläggning av orbitansdjupare partier mot apex kräver särskilt god kunskap i orbitansanatomi. Delning av bindvävsstråken som löper ge nom fissuraorbitalis kan krävas för att nå defektens bakre kant och för attutföra en korrekt anatomisk rekonstruktion.

Orbitakirurgi på Akademiska sjukhusetPå Akademiska sjukhuset i Uppsala finns en grupp av plastik-och käkkirurger som bedriver och utvecklar rekonstruktiv kir -urgi av orbitan. Samtliga orbitarekonstruktioner utförs av enav de två plastikkirugerna, ofta till sam mans med käkkirurg.Planering och utvärdering av kirurgin görs tillsammans medradiologer. En forskningsgrupp har skapats tillsammans medögonläkare med specialintresse inom strabismkir urgi. De se-naste åren har man inom denna gruppering utvecklat tekni-

Figur 3. Postoperativ DT. Till vänster: DT-bild i sagittalplanet som demonstrerar återskapandet av orbitabottensbakre konvexitet. Till höger: Tredimensionell DT som demonstrerar anatomiska standardimplantat för orbitagolvoch medialvägg som skruvats mot margo infraorbitalis. * = Implantatets bakre mediala kant har placerats en aningför långt medialt och sticker in i etmoidalsinuscellerna.

Figur 4. Volympolygoner av höger (skadade, blå) och vänster (friska,grön) orbita efter rekonstruktion. Volymberäkningar gjorda i Osirix.

Posteriorbulge

Fraktureratorbitagolv

Frakturerade orbitaväggar

*

Skadad Apex Frisk

Medialvägg

326,0 cm326,8 cm

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106 357

kerna och materialen för orbitafrakturkir urgi. År 2004 skeddeen betydande ändring i val av material för rekonstruktion och imetoder för friläggning. Man gick helt ifrån användningen avbentransplantat och har sedan dess konsekvent använt poröstpolyetylen med titannät. Vidare började man i större utsträck-ning frilägga orbitan bikoronärt när åtkomst till den medialaorbitaväggen erfordrats.

Figur 1 visar det totala antalet fall som opererats sedan 2004,som har legat mellan 25 och 31 årligen. Vidare ser man av för-delningen mellan typ av rekonstruktion en ökad andel kom-plexa rekonstruktioner av medialväggar, orbitatak eller kombi-nation av flera orbitaväggar. Detta gäller även om man jämförmed åren 2000–2003 (ej visat). Datornavigerad orbitakirurgiär under utveckling, och under 2008 opererades det första fal-let med hjälp av datornavigator. Gruppen på Akademiska sjuk-huset är ett s k market preference evaluation center (MPE) ochett av fem centra i världen som utvärderar nya, på marknadenännu inte tillgängliga anatomiska standardimplantat av titan(Matrix). Den första operationen gjordes 2008 och är det and raatt göras i världen. Fallet presenteras nedan.

PatientfallEn 53-årig kvinna föll ner för en trappa, slog sig i ansiktet ochådrog sig högersidiga orbitafrakturer. Preoperativt fanns ingetdubbelseende eller enoftalmus, däremot smärta i ögat vidblickriktning uppåt och lateralt. Preoperativ datortomografivisade en ren blow-out-fraktur av orbitabotten och medialväg-gen (Figur 2). Defekterna involverade större delen av orbita-botten ända bak till orbitans apex samt den mediala orbitaväg-gen upp till sutura frontoethmoidalis. Volymbestämninggjordes i mjuk varan Osirix efter att orbitans begränsningarmarkerats på alla axiala snitt mellan orbitans övre och nedrebegränsning (60 snitt). Den skadade sidan uppmättes till 31,3cm3, att jämföra med den friska sidans 26,0 cm3.

Patienten opererades 14 dagar efter skadan. Orbitan friladestranskonjunktivalt och bikoronart, med 360 graders lösning avperiorbitan från orbitans benväggar, koagulering och delningav arteria ethmoidale anterior respektive fissura orbitalis infe-rior. Ett kombinerat anatomiskt implantat för orbitabottenoch medialvägg fördes in via den nedre friläggningen och fixe-rades med skruvar mot margo infraorbitalis. Operationstidenvar 170 minuter och blödningen ca 150 ml. Postoperativ dator-

tomografiundersökning visade att man med implantatet upp-nått en i stort sett fullständigt korrekt anatomisk rekonstruk-tion av orbitans benväggar. Implantatet återskapade bl a kon-vexiteten långt bak medialt i orbitan (posterior bulge) på ettsätt som är mycket svårt att åstadkomma med andra typer avimplantat (Figur 3).

Den relativt långa operationstiden (170 mot normalt ca 120minuter) kan förklaras av relativ ovana hos kirurgerna att han-tera det nya materialet och svårigheter att placera det kombi-nerade orbitabotten–medialväggsimplantatet. Fullständig lös -ning av peri orbitan var en förutsättning för att få implantatetpå plats. Den postoperativa orbitavolymen uppmätt på denskadade sidan var 26,8 cm3. Detta gav en skillnad i volym på 0,8cm3 mellan höger och vänster sida (Figur 4), att jämföra med enpreoperativ skillnad på 5,3 cm3. Skillnaden i orbitavolymermellan höger och vänster sida före skadan hos denna patient ärinte känd, men i undersökningar på friska individer har maninte kunnat se statistiskt signifikanta skillnader mellan bådasidornas orbitavolymer. Noggrann granskning av postoperati-va bilder visade att hela implantatet placerats en aning förlångt medialt, vilket skulle kunna förklara en något större post-operativ orbitavolym på den skadade sidan (Figur 3).

DiskussionMed rätt kirurgisk teknik och rätt material kan man i dag re-konstruera orbitaväggarna med hög precision till nära ur-sprunglig anatomi. I patientfallet som presenterats lyckadesman med ett anatomiskt standardimplantat till stor del åter-skapa korrekt orbitavolym och orbitaväggarnas tredimensio-nella struktur. Placeringen av dessa implantat kräver emeller-tid extensiv friläggning av benorbitan. Det finns ett kvarstå-ende problem med placering av implantatet i exakt rätt posi-tion, och detta kan motivera användning av datornavigeradkir urgi. Det är viktigt att påpeka att modern orbitakirurgi krä-ver färdighet i kirurgi och datortomografisk bildhantering somendast kan fås om man hanterar ett större antal patienter. Detåterstår att undersöka om de precisa rekonstruktioner som fåsmed nya anatomiska standardimplantat eller skräddarsyddaimplantat ger färre resttillstånd i gruppen patienter som ope-rerats för orbitafraktur.

REFERENSER

1. Amrith S, Saw SM, Lim TC, Lee TK.Ophthalmic involvement in cranio-facial trauma. J CraniomaxillofacSurg. 2000;28:140-7.

2. Holtmann B, Wray RC, Little AG. Arandomized comparison of four in-cisions for orbital fractures. PlastReconstr Surg. 1981;67:731-7.

3. Roncevic R, Stajcic Z. Surgicaltreat ment of posttraumatic enoph-thalmos: a study of 72 patients. AnnPlast Surg. 1994;32:288-94.

4. Nkenke E, Benz M, Maier T, Wilt-fang J, Holbach LM, Kramer M, etal. Relative en- and exophthalmo-metry in zygomatic fractures com-paring optical non-contact, non-io-nizing 3D imaging to the Hertelinstrument and computed tomo -gra phy. J Craniomaxillofac Surg.2003; 31:362-8.

5. Raskin EM, Millman AL, Lubkin V,della Rocca RC, Lisman RD, MaherEA. Prediction of late enophthal-mos by volumetric analysis of orbi-tal fractures. Ophthal Plast Re-

constr Surg. 1998;14:19-26.6. Fan X, Li J, Zhu J, Li H, Zhang D.

Computer-assisted orbital volumemeasurement in the surgicalcorrection of late enophthalmos caused by blowout fractures. Oph-thal Plast Reconstr Surg. 2003;19:207-11.

7. Kolk A, Pautke C, Schott V, Ventrel-la E, Wiener E, Ploder O, et al. Se-condary post-traumatic enophthal-mos: high-resolution magnetic re-sonance imaging compared withmultislice computed tomographyin postoperative orbital volumemeasurement. J Oral MaxillofacSurg. 2007;65:1926-34.

8. Burnstine MA. Clinical recommen-dations for repair of isolated orbitalfloor fractures: an evidence-basedanalysis. Ophthalmology. 2002;109:1207-10, 1210-1, 1212-3.

9. Burm JS, Chung CH, Oh SJ. Pureorbital blowout fracture: new con-cepts and importance of medial or-bital blowout fracture. Plast Re-constr Surg. 1999;103:1839-49.

10. Garibaldi DC, Iliff NT, Grant MP,Merbs SL. Use of porous polyethy-lene with embedded titanium in or-bital reconstruction: a review of 106patients. Ophthal Plast ReconstrSurg. 2007;23:439-44.

11. Ye J, Kook KH, Lee SY. Evaluationof computer-based volume mea -sure ment and porous polyethylenechannel implants in reconstructionof large orbital wall fractures. In-vest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:509-13.

12. Warrier S, Prabhakaran VC, DavisG, Selva D. Delayed complicationsof silicone implants used in orbitalfracture repairs. Orbit. 2008;27:147-51.

13. Kontio R, Suuronen R, Salonen O,Paukku P, Konttinen YT, LindqvistC. Effectiveness of operative treat-ment of internal orbital wall frac -ture with polydioxanone implant.Int J Oral Maxillofac Surg. 2001:30;278-85.

14. Schmelzeisen R, Gellrich NC, Scho-en R, Gutwald R, Zizelmann C,

Schramm A. Navigation-aided re-construction of medial orbital walland floor contour in cranio-maxil-lofacial reconstruction. Injury.2004;35:955-62.

15. Gellrich NC, Schramm A, HammerB, Rojas S, Cufi D, Lagreze W, et al.Computer-assisted secondary re-construction of unilateral posttrau-matic orbital deformity. Plast Re-constr Surg. 2002;110:1417-29.

16. Zizelmann C, Gellrich NC, MetzgerMC, Schoen R, Schmelzeisen R,Schramm A. Computer-assisted re-construction of orbital floor basedon cone beam tomography. Br JOral Maxillofac Surg. 2007;45:79-80.

17. Metzger MC, Schon R, Tetzlaf R,Weyer N, Rafii A, Gellrich NC, et al.Topographical CT-data analysis ofthe human orbital floor. Int J OralMaxillofac Surg. 2007;36:45-53.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.