Akut Hepatitler

(Olgu Sunumu 4)

Uz. Dr. Binnur Pınarbaşı

İstanbul Tıp Fakültesi

Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı

03.12.2009

SS, 34 y, Kadın, Öğretmen, İstanbul

Şikayeti: İdrar renginde koyulaşma, sarılık, bulantı-kusma ve

halsizlik.

Hikayesi:

Yaklaşık 15 gün önce halsizlik, bulantı-kusma ve ishal:

Siprofloksasin önerilmiş: iki doz kullanmış.

İshal kendilğinden düzelmiş.

Bir hafta önce cildinde sararma: Kamu Hastanesine başvuru

Batın USG normal, AST 610, ALT 1290, ALP 465, GGT 120 /IU/L

Anti HAV IgM (+)

İnfeksiyon Hastalıkları ABD’a yatış

2

05.05.2006 – İnfeksiyon Hast ABD Yatış

Özgeçmiş:2004’de sexio operasyonu, yeni

belirlenen hipotiroidi

Soygeçmiş: Özellik yok.

Alışkanlıkları: Alkol ve sigara kullanmıyor.

İlaç: L-Tiroksin 100 μg/gün

FİZİK MUAYENE

Genel durumu iyi, şuuru açık koopere, ikterik. Ateşi

37.6 °C, boy 170 cm, vücut ağırlığı 75 kg, BMI: 26 kg/m2

Solunum sesleri doğal, arter kan basıncı 120/60 mmHg,

NDS: 64/R

Sağ üst kadranda hassasiyet (+), 2 cm hepatomegali

(+), splenomegali yok, Traube alanı açık.

Lokomotor ve sinir sistemi muayeneleri doğal.

LABORATUVAR TESTLERİ - 1

ESH: 36 mm/saat

Lökosit: 2900/mm3

PNL / Lenfo: 1600/800/mm3

Hb / Hct: 11.9g/dl / %34.3

Trombosit: 181000/mm3

PT: 13.5 sn

INR: 1.1

aPTT: 23.8 sn

Glukoz: 73 g/dl

BUN/Kreatinin: 9/0.4 mg/dl

AST / ALT: 654 / 1096 IU/L

ALP / GGT: 117 / 105 IU/L

Total / direkt bil: 7.07 / 4.97 mg/dl

Total protein: 7.4 g/dl

Alb / g-glb: 3.7 / 1.9 g/dl

Fe / TDBK: 50 / 170 ug/dl

TSH / FT4: 0.071 mIU/L 33.1 pmol/L

ÖZETLE,

20 gün önce ortaya çıkan prodrom dönemi bulgular (bulantı-kusma, ishal)

15 gün önce sarılık ve sağ üst kadran ağrısı

Akut hepatitik enzim yüksekliği

Anti HAV IgM kontrolü negatif – Anti HAV IgG (-)

Anti-HBc IgM ve HCV RNA (-), otoantikorlar (-)

Toksik ajan kullanımı (siprofiloksasin??)

Metabolik karaciğer hastalığı düşünülmedi

Genç kadın hasta, hipotrioidi öyküsü ve hipergamaglobülinemi

(+): otoimmun hepatit?

6

KLİNİK SEYİR - TEDAVİ5.5.2006 12.5.2006 18.5.2006 30.5.2006

Glukoz 73 35

ALP / GGT 117 / 105

AST / ALT 654 / 1096 559 / 656 540 / 458 520 / 385

LDH / CK 545 / 32

Total/Direkt Bil 7.07 / 4.97 15.9 / 13 31.4 / 21.9 29.5 / 22.7

Lökosit 2900 4100

Hb / Hct 11.9 / 34.3 11.6 / 34

PLT 181000 156000

PT / INR 13.5 / 1.1 19 / 1.7 20.4 / 1.9 35 / 3.2

Şuur bulanıklığı – flapping tremor!..

Serum amonyak düzeyi >400 ng

Hipoglisemi!..

Vajinal kanama

30.05.2006

Sarılık – hepatik ensefalopati arasında

geçen süre 40 gün

Subakut Karaciğer Yetersizliği

Yoğun bakıma transfer

Acil organ istemi!...

8

02.06.2006

Ortotopik Kadaverik Karaciğer

Transplantasyonu

Hepatektomi Patolojisi (protokol no: 16624-06)

Masif hepatonekroz gösteren akut hepatitle

uyumlu bulgular ve kronik kolesistit

9

POSTTRANSPLANT TEDAVİ

Takrolimus 2x2 mg/gün

Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün

Ursodeoksikolik asit 2x250 mg/gün

Prednizolon 5 mg/gün

Trimetoprim-sülfometaksazol 1x1

Aspirin 100 mg/gün

L-Tiroksin 1x100 ug

10

Posttransplant 3. Ay

Rutin poliklinik takibinde transaminazlarda artış: AST 227, ALT 338

IU/L

Doppler USG: portal sistem ve hepatik venleri ve hepatik arter açık

HBsAg, HCV RNA (-), anti-HAV IgG (+)

Anti –SLA pozitif (iki ayrı merkezde doğrulama)

Otoimmun hepatit skoru: 13

Ön Tanılar:

Rejeksiyon?

Denovo hepatit?

11

Aspirin kesildi!..

Karaciğer Biyopsisi

Endotelit ve santral venülit yok.

Hafif derecede interface aktivite

Lobuler alanda zon 2 ve 3 ağırlıklı inflamatuvar hücre infiltrasyonu, hepatosit

hasarı, konfluen nekroz odakları, ve kollaps

Lobuler ve portal alanlardaki iltihabi hücreler plazma hücresi

10 portal bölgenin 7’inde safra kanalı mevcut.

Erken dönem kronik rejeksiyon?

Otoimmun hepatit?

12

Klinik Seyir ve TedaviAST / ALT ALP / GGT Total /Direkt

BilTEDAVİ

13.09.2006 231 / 398 307 / 85 0.77 / 0.40 Prednizolon 15mg/gün

21.09.2006 36 / 94 340 / 74 0.95 / 0.16

11.10.2006(1. ay)

17 / 20 160 / 54 0.67 / 0.33 Prednizolon 10mg/gün

15.11.2006(2. ay)

17 / 21 147 / 40 0.55 / 0.22 Prednizolon 7.5mg/gün

14

Takrolimus 2x2 mg/gün

Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün

Prednizolon 5 mg/gün

L-Tiroksin 1x100 ug/gün

Kalsiyum – Vit D

PPİ 1x1

AKUT A HEPATİTİ AKUT A HEPATİTİ

“İnfeksiyöz Hepatit”

“Picornaviridae” ailesinden RNA virusu

Kronikleşmez!

Yaşam boyu immun cevap

Bazı olgularda 6-9 ay sonra relaps görülebilir.

Fulminan seyir nadir: %0.01 – 0.1

Altta yatan kronik karaciğer hastalığı varlığı ve

>40 yaş: mortalite %1

AKUT A HEPATİTİ - PatogenezAKUT A HEPATİTİ - Patogenez

Fekal-oral yolla bulaş (kontamine gıda ve su)

Kişiden kişiye bulaş: “sporadik vaka”

Parenteral bulaş: İV ilaç kullanıcıları

İnkübasyon süresi 15-50 gün

Prodrom - sarılık başladıktan 2 hafta sonrasına dek dışkıda

(+)

TİPİK SEROLOJİK SEYİR

RİSK GRUBU

Hijyen kurallarına uyumun kötü olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar

HAV insidansının yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar

Evsizler

İV ilaç kullananlar

Yüksek riskli gıdaların tüketimi

Endemik bölgelere seyahat

Anal sex

World Gastroenterology Organisation Practise Guidelines, 2007

TANI - TEDAVİ - KORUNMA

Anti-HAV IgM titresinde artış; akut infeksiyon tanısını destekler.

Anti-HAV IgG kazanılmış bağışıklık

Tedavi: Semptomatik ve destek tedavi

Alkol kullanılmamalı

Kullanılıyorsa, OKS ve HRT kesilmeli

> 40 yaş + altta yatan kronik karaciğer hastalığı olguları yakın takip edilmeli

Hijyen kurallarına uyma!

Temas edenler / riskli bölgeye seyahat edecek bireyler aşılanmalı

(“preexposure prophylaxis”)

Aşı: erişkinde 0 ve 6-12. aylarda iki doz (inaktif aşı,~20-30 yıl koruma)

Havrix 1440 μg

Anti-HAV IgM Yalancı Pozitiflik

Nonspesifik antikorlarla çapraz reaksiyon

Spesifik viral antijenlere karşı hafıza hücrelerinin nonspesifik poliklonal aktivasyonu

Otoimmun hastalık varlığı

Hepatit A aşılaması (aşıdan sonraki 2-3 hafta içinde)

Romatoid faktör pozitifliği

Kullanılan yöntemle ilişkili pozitiflik

Örnek ile ilişkili olarak (lipemik, ikterik, hemolizli serum ve kadaverik

örnekler)