Septik Şok

Olgu Sunumu

Doç. Dr. Ayşe Berna Anıl

Olgu 4 yaş 2 ay , erkek

Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk, beslenememe, uykuya meyil

Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma

Amoksisilin-klavunik asit tedavisi

Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok)

Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk, uykuya meyil

Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği: Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk

4 yaş 2 ay , erkek

Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk, beslenememe, uykuya meyil

Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma

Amoksisilin-klavunik asit tedavisi

Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok)

Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk, uykuya meyil

Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği: Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk

Olguo Öz geçmiş: Miad, NSVYD (hastanede)

o Nöromotor gelişim geri (baş tutma, oturma, konuşma yok)

o 3,5 aylıkken ilk nöbet

o 5 aylıkken West Sendromu tanısı (takipte)

o Çoklu antiepileptik kullanıyor

o Tekrarlayan hastane yatışı (epilepsi, bronkopnömoni, en son 2 yıl önce yatış)

o Soy geçmiş: Anne-baba teyze çocukları

Olguo GKS: E1 M1Ventübe, 4,0 kaflı tüp

o Göz: Pupiller miyotik, IR (+/+),

o SS: 45/dk, KTA: 144/dk/R, KB: 69/30 mmHg,

o SaO2: 96, KDZ > 3 sn, Ateş: 36,7 C

o Ağırlık: 17 kg (50. persentil)

o Cilt: Soluk, soğuk, turgor azalmış

o Solunum: Yaygın kaba ral

o KVS: Taşikardi

o GİS: Normal

Tanı ?

Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)

•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)

•Taşikardi, bradikardi

•Taşipne, solunum yetmezliği

•Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak)

Sepsis

SIRS + infeksiyon

Enfeksiyon Travma

Yanık

Pankreatit

SIRS Ağır

sepsis

Sepsis

Ağır Sepsis

Sepsis + kardiyovasküler disfonksiyon

yada +ARDS

yada +iki yada daha fazla organ disfonksiyonu

SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver

Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt

Antibiyotik başla

SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla,

havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını

monitorize et

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

YOĞUN

BAKI

M

DEĞERLENDİRME VE ABCMental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)

iv/intraosseoz damar yolun açılması

Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla

iiLLKK GGÖÖRREENN HHEEKKii

MM

Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et

AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması

Soguk SokNormal kan basıncı

ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III

fosfoesteraz inhibitörü ekle

Soguk SokDüşük kan basıncı

1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl

Adrenalini ve sıvıyı titre et2.hedef: ScvO2<%70 ise

+NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon

Sicak SokDüşük kan basınci

1.hedef: ScvO2 %70Sıvı ve noradrenalini titre et,

2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,

Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin

0-5 dk

5-15 dk

15 -60 dk

ScvO2: santral venöz oksijen basıncı

Persistan katekolamine dirençli sokPerikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et

Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla

Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

Hava yolu, solunum

4 kaflı tüp ile entübe

Tüp yeri, kaf basıncı kontrol edildi

Aspire edildi

Sedasyon-analjezi sağlandı (midazolam, remifentanil inf)

P-SIMV+PS modunda izlem

FiO2: 40, PEEP: 4, PİP: 22, PS: 16, f: 25

Dolaşım• Sağ eksternal juguler damar yolu, KŞ:185 mg/dl

Tedavi KTA KB SS KDZ İdrar FM

20 ml/kg SF 139 74/40 43 > 3 sn yok Yüklenme yok

20 ml/kg SF 135 76/45 32 > 3 sn yok Yüklenme yok

20 ml/kg SF 130 78/40 29 >3 sn 10 ml Yüklenme yok

20 ml/kg SF 140 72/33 25 > 3 sn 20 ml Yüklenme yok

Dopamin10 mcg/kg/dk

138 89/49 25 > 3 sn 50 ml Yüklenme yok

LaboratuvarpH 7,0

pCO2 18,6 mmHg

PO2 60 mmHg

HCO3 7 mmol/L

BE -25,2 mmol/L

Laktat 1,7 ?

Lökosit 29000/mm3

Hb 10,6 gr/dl

Trombosit 215000

KŞ 185 mg/dl

Üre 114 mg/dl

Kreatinin 1,3 mg/dl

Na+ 160 mmol/L

K+ 3 mmol/L

Cl 123 mmol/L

Ca 6,6 mg/dl

Albümin 2,4 g/dl

D-Dimer 308 ng/ml

INR 1,74

PZ 20,2 sn

aPTZ 24,5 sn

CRP 13 mg/dl

Prokalsitonin 10,45 ng/ml

CK 292

CK-MB 0,21 ng/ml

Troponin I 0,18 ng/ml

Periferik yayma Nötrofil % 76, lenfosit %24,TG +

TİT Dansite: 1021Prot: +++Lökosit: +Eritrosit: ++

Akciğer Grafisi

Septik şok, Çoğul organ yetmezliği

• PIM 2: %35,3

• PRISM: % 76,5 (30)

• PELOD: 23 (% 32,3) Pulmoner: 1

Kardiyovasküler: 10

Hepatik: 1

Nörolojik: 1

Renal: 10

Hematolojik: 0

TedaviVankomisin: 60 mg/kg/gün

Seftriakson: 100 mg/kg/gün

Asiklovir: 30 mg/kg/gün

Ranitidin: 5 mg/kg/gün

Dexametazon: 0,6 mg/kg/gün

Ca-glukonat: 1 mEq/kg/gün

Antiepileptik tedaviler

Tedavi-izlem

Sağ femoral venöz 3 lümenli kateter

Sağ radiyal arter kateteri (invaziv kan basıncı izlemi)

Dopamin santral venöz yola alındı

20.11.12

20.11.12

SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver

Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt

Antibiyotik başla

SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla,

havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını

monitorize et

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

YOĞUN

BAKI

M

DEĞERLENDİRME VE ABCMental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)

iv/intraosseoz damar yolun açılması

Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla

iiLLKK GGÖÖRREENN HHEEKKii

MM

Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et

AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması

Soguk SokNormal kan basıncı

ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III

fosfoesteraz inhibitörü ekle

Soguk SokDüşük kan basıncı

1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl

Adrenalini ve sıvıyı titre et2.hedef: ScvO2<%70 ise

+NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon

Sicak SokDüşük kan basınci

1.hedef: ScvO2 %70Sıvı ve noradrenalini titre et,

2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,

Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin

0-5 dk

5-15 dk

15 -60 dk

ScvO2: santral venöz oksijen basıncı

Persistan katekolamine dirençli sokPerikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et

Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla

Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

Tedavi-izlemTedavi KTA/dk KB SS/dk KDZ İdrar

Dopamin10 mcg/kg/dk

146 72/33 28 > 3 sn 30 ml

Dopamin15 mcg/kg/dk+Adrenalin0,1 mcg/kg/dk+400 ml SF

126 79/45 26 > 3 sn +

Dopamin+Adrenalin0,4 mcg/kg/dk+400 ml SF

128 85/48 25 >3 sn +

Dopamin+Adrenalin 0,7 mcg/kg/dk+Albümin

115 93/50 25 < 2 sn +

Septik Şokta Hedefler

o Kapiller geri dolum zamanı < 2 sn olmalı

o Nabız normal yaş sınırlarında olmalı

o Kardiyak output normal sınırlar içinde tutulmalı

o Ekstremiteler sıcak olmalı

o İdrar çıkışı >1 ml/kg/saat olmalı

o Mental durum normal olmalı

o Laktat düzeyi düşmeli ve süperior vena cava veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalı

Kan Gazı izlemipH 7,0 7,2 7,24 7,26 7,35 7,40

pCO2 18,6 30 42,4 49 42,6 41

pO2 60 64 129 130 140 125

HCO3 7 13,2 17,8 20,7 23 23,5

BE -25,2 -16,3 -8,3 -4,5 -1,5 1,2

Laktat 1,7 ? 2,2 0,6 0,5 0,2 0,3

Laboratuvar izlemi Lökosit 29000 15300 12000 10000

KŞ 185 174 130 94

Üre 114 81 69 53 10

Kreatinin 1,3 0,8 0,7 0,6 0,4

Na+ 160 159 157 153 146

K+ 3 3 3,7 4,0 4,3

Cl 123 127 123 120 108

Ca 6,6 7,4 8 8,1 9

Albümin 2,4 2,8 3,1 3,5

CRP 13 5,8 2,1 0,4

Prokalsitonin 10,45 2,1 0,6 0,03

Troponin I 0,18 0

INR 1,74 0,99

PZ 20,2 11,4

D Dimer 308 210

İzlemİnfüzyon Süre Maksimum doz

Dopamin 71 saat 15 mcg/kg/saat

Adrenalin 53 saat 0,7 mcg/kg/saat

İzlem EKO: VCİ indeksi ile sıvı durumu izlemi,

Normal

Batın USG: Böbrekler bilateral grade 1

Kraniyal BT: Normal

LP: Normal

Kan kültürü: üreme yok

İdrar kültürü: üreme yok

3. gün ekstübe

8. gün Bilinç açık, E4 M5 V2 (bazal durumunda)

KTA: 100/dk/R, SS: 24/dk,

KB: 100/60 mmHg,

SaO2: 100 (oksijen almıyor),

Vücut sıcaklığı: 37 C, KDZ < 2 sn

NG ile besleniyor

Diğer sistem muayeneleri normal

Servise nakil !!!

25