AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun bakıma kabul edilmektedir. GİS kanamalı hastaların yaklaşık yarısı 60 yaş üzerindedir. GİS kanamalarında ölüm oranı % 5-12 Tekrarlayan ve inatçı kanamalarda mortalite oranı % 40 civarı Kanamaların % 85’i konservatif yaklaşımla spontan dururken % 15’i agresif yaklaşım gerektirir. Akut GİS kanamalarının % 85’ini üst GİS kanamaları oluşturur.

Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali

Hematemez Kanlı veya mide muhtevası içeren kanlı kusma. % 90 üst GİS kaynaklı Nadiren nazal ve faringeal kaynaklı taze kanın büyük miktarda yutulmasıyla da oluşabilir. Kırmızı ise akut, kahve telvesi ve çok miktarda kustuysa beklemiş kan

Melena: Rektumdan koyu katran rengi pasaj veya kestane rengi dışkı En az 50 ml kanama Üst GİS kanamasını düşündürür. Gastrik asit, hemoglobini hematine dönüştürür Sindirim enzimleri ve barsak bakterilerinin de etkisiyle dışkı bu rengi alır. Melena ayrıca ince barsak ve sağ kolon kanamalarında da görülebilir.

Hematokezya: Rektumdan açık renkli kanama Kolon kaynaklı kanamanın karakteristik belirtisidir. Masif üst GİS kanamaların % 10’unda hematokezya görülebilir.

Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi

Başlangıç tedavisinde izlenecek 4 hedef vardır: Detaylı hasta değerlendirmesi ile hemodinamik durum ve yandaş hastalıkların belirlenmesi, Uygun resüsitasyon ve monitörizasyon, Kanama nedeninin belirlenmesi, Kanamayı durdurma ve kontrolüne yönelik özellikli müdahaleler

1. Hastanın İlk Değerlendirilmesi Öykü ve fizik muayene Kanamanın başlangıcı ve devamı, ilişkili belirtiler, kullanılan tedaviler ve daha önceki tıbbi durum, özellikle karaciğer hastalığı sorgulanmalıdır Kanamanın Özellikleri Hematemez, melena, hematokezya sorgulanmalı Yavaş ve aralıklı kanaması olan hastalarda bunlar gözlenmeyip anemi ve halsizlik belirtileri oluşabilir Tıbbi tedaviler NSAİİ, warfarin, DMAH; ayrıca antihipertansif ilaçlar sorgulanmalıdır Özgeçmiş Önceki kanama atakları, peptik ülser, KC hastalığı, alkol, İBH, intestinal polipler, divertikülozis, malignite öyküsü kanama odağı hakkında fikir verebilir Kardiyovasküler hastalıklar, kronik respiratuar hastalık, KC hastalığı, SSS hastalığı Fizik Muayene Hipotansiyon, taşikardi ve soğuk ekstremiteli, soluk hastada en az % 40 oranında kan kaybı olduğu tahmin edilir Yalnızca ayaktayken hipotansiyon olan hastalarda % 20-40 oranında kan kaybı vardır

Nemli, soğuk, soluk ekstremite varlığı en az % 20’lik kaybı düşündürür Yaşlı hastalarda ve Kan kaybı % 20’nin üzerinde olan hastalarda hızlı ve agresif resüsitasyon gerekir Orofarenks ve burun kanamaları gözden kaçırılmamalı Epigastrik hassasiyet, sarılık, distansiyon, asit, palmar eritem, kaput meduza gibi bulgular kaydedilir Başlangıç Laboratuar Değerlendirmesi Hemoglobin, hemotokrit, koagülasyon parametreleri, serum elektrolit düzeyleri, renal fonksiyon testleri,kan grubu çalışılmalıdır Başlangıçta hemokonsantrasyon nedeniyle hemoglobin yüksektir

2. Resüsitasyon En az iki geniş damaryolu açılmalıdır Hızlı kristaloid sıvı -genellikle ringer laktat (RL)- infüzyonu Şoktaki hastada iv sıvı replasmanına hızlı yanıt oluşmazsa hızlı eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı yapılmalıdır Bazı hastalara santral arter kateterizasyonu gerekebilir Majör kanamalı, Yaşlı hastalar Kardiyak, pulmoner, hepatik, renal yetmezlik gibi ek problemi olan hastalar Devam eden kanamalarda RL veya serum fizyolojik (SF) ve ES replasmanına devam edilir Koagülasyon bozuklukları taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu veya faktör tedavisi ile düzeltilmeye çalışılır

3. Kanama Odağının Belirlenmesi Nazogastrik tüpün (NG) tanı amaçlı takılması tartışmalıdır NG’de kanla karışık sekresyon veya kahve telvesi gelirse acil endoskopi yapılır NG’de kansız safra gelmesi mide kanamasını ekarte eder Ancak kansız ve safrasız içerikte pilor stenozunun ekarte edilmesi gerekir NG endoskopi öncesi midenin yıkanması amacıyla gerekebilir Hasta hemodinamik açıdan stabil ise endoskopi 12-24 saat içerisinde yapılmak üzere ertelenebilir ancak hasta dikkatlice gözlenmelidir Endoskopisi negatif olan hastalarda alt GİS kanaması araştırılmalıdır Mezenterik anjiografi, kolonoskopi, işaretli eritrosit sintigrafisi Hastanın kliniğine göre bu testlerden birisi öncelikli olarak yapılır

4. Spesifik Tedavinin Başlaması Devam eden kanaması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda müdahaleye kadar olan zaman aralığı 2 saatten az olmalıdır. Kanamanın kaynağı belirlendikten sonra spesifik müdahaleler yapılabilir. (Konu içinde anlatılacaktır)

AKUT ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali, Akut üst GİS kanamaları, gastrointestinal kanama nedeniyle hastaneye kabul edilen hastaların yaklaşık % 85’ini oluşturur. Gastroduodenal ülserler, kanama ataklarının yarısından sorumludur. Gastrit ve duodenitler % 15-30 oranı ile ikinci sıklıkta sorumludur. Özofagus ve gastrik varisler % 10-20 sıklıkta kanama nedenidir

Ayırıcı Tanı

Klinik Görünüm

Hamatemez ve melena en sık görülen bulgulardır

Hastalar soluk, halsiz ve taşikardiktirler

Bazen masif üst GİS kanamasında hematokezya da görülebilir

NG’de safralı kansız lavaj Üst GİS kanamayı ekarte eder.

Duodenum kanamasında pilor spazmı varsa NG’de kan olmayabilir

Endoskopiye hazırlama dışında NG’in tanı amaçlı kullanılması tartışmalı

İlk 24 saat içerisinde erken endoskopi yapılmalıdır

Önceki kanama öyküsü sorgulanmalı

Hastaların % 60’ı önceki lezyondan kanar

Endoskopi, hasta hemodinamik olarak stabil hale getirildikten sonra yapılmalı

Endoskopi negatifse sağ kolon yaralanmasını ekarte etmek için kolonoskopi yapılmalı. (% 5 oranında görülür)

Endoskopi ile kanama yeri gösterilemiyorsa anjiografi yardımcı olabilir

Kanama miktarı çok fazla değilse sintigrafi faydalı olmaz. Sintigrafi alt GİS kanamalarda daha yararlı

Baryumlu grafi kontrendike çünkü endoskopi ve diğer işlemleri engeller

Peptik Ülser Kanaması

Gastrik ve duodenal peptik ülserlerin herbiri akut GİS kanamalarının % 25’inden sorumludur

Peptik ülserli hastaların % 20’sinde en az bir kez kanama oluşur

Yaşlı hastalarda ülser ölümlerinin % 80’i bir akut kanama atağı sonucunda gelişir

Patogenez

Ülser kanaması, peptik asidin submukozal veya ekstralüminal damarlarda yaptığı erozyon sonucu oluşur

Duodenal ülserlerde kanama en sık posterior duvar ülserlerinde görülür

Kanamanın en sık sebebi olarak NSAİİ ve H.Pylori suçlanmıştır

Kanayan peptik ülserli hastaların % 40-60’ında H.Pylori bulunmuştur

NSAİİ kullanan hastalarda kanama riski H.Pylori (+) hastalardan % 15-20 daha yüksektir

Klinik Prognostik Özellikler

Yüksek mortalite riski

60 yaş üzeri

Hastanede yatarken kanama geçiren

Aktif kanama olan

Başarısız endoskopi

Şok varlığı

Belirgin koagülopatisi olan

24 saatte 4-6 Ü üzerinde ES verilen hastalar

Ek hastalık varlığı (Renal, pulmoner, kardiyak ve KC hastalıkları)

BLEED risk değerlendirme şeması da risk tahmininde kullanılabilir

Endoskopide Prognostik Bulgular

Ülserin endoskopik görünümü tekrar kanamanın tahmininde en önemli bulgudur

Forrest sınıflama sistemi kullanılmaktadır

FI: Aktif kanama gösterir

FIIa: Damarlı veya pigmente kabarık olan ülserler mevcuttur

FIIb: Yapışkan pıhtılı ülser

FIIc: Pigmente lekeli ülser

FIII: Kanama işareti taşımayan temiz ülser tabanınıgösterir

Tekrar kanama riski, ülser boyutuyla orantılıdır

Transendoskopik doppler ülser altındaki kan damarını gösterebilir (rutin kullanımda değil)

Tedavi Yönetimi

Medikal Tedavi:

Minimal kanaması olan, temiz ülser yüzeyi olan hastalarda tekrarlayan kanama riski düşük olup;

NSAİİ’ların kesilmesi

Antisekretuar ajanlar (PPİ, H2 reseptör antagonisti)

H.Pylori (+) ise eradikasyon tedavisi ile yatışsız taburcu edilebilir

Ancak yaşlı hastalar kısa süreli hospitalize edilmelidir.

Gastrik ülserli hastalarda 6 hafta sonra maligniteyi ekarte etmek ve iyileşmeyi görmek için kontrol endoskopi yapılmalıdır

Daha belirgin kanaması olan ve endoskopide tekrar kanama riski yüksek hastalar yatırılmalıdır

Endoskopik tedaviye antisekretuar tedavinin eklenmesi tekrar kanama riskini azaltır

Endoskopik tedavi

Endoskopik tedavi, aktif ülser kanamalarını durdurmak ve tekrar kanama riski yüksek (FI, FIIa ve FIIb)

Endoskopide koagülasyon için kullanılar termal (bipolar, laser) enerji kanamaların % 50’den fazlasını durdurur

İnjeksiyon tedavisi (saf alkol, epinefrin, fibrin glue, polidocanol) de güvenilir hemostaz sağlamada etkilidir. Endoskopi kanamaların % 95’inde etkilidir.

Ancak hastaların %20’sinde kanama tekrarlar (% 97’si ilk 4 gün). Bu hastalara tekrar endoskopi önerilir.

Acil Cerrahi Tedavi

Kanayan ülserli hastaların yaklaşık % 10’unda cerrahi gerekir. 60 yaş üzeri, komorbiditesi olan, Tekrarlayan masif kanaması olan, 24 saatte 6 üniteden fazla ES gereken Hemodinamik olarak instabil hasta Endoskopik tedavide başarısızlık durumunda Yaşlı ve tekrar kanama riski yüksek ülser (FI,FIIa, ve FIIb) hastalarda erken cerrahi önerilir. Operasyon Seçimi Acil cerrahide amaç kanamayı kontrol etmektir. Son zamanlarda hiperasidite için vagotomi yerine medikal tedavi önerilmekte

Duodenal Ülser Kanaması

Duodenotomi yoluyla ülserin nonabsorbable bir sütürle ligasyonu Kanama durmazsa ülserin çevresi boyunca 4 kadrana sütür geçilir. Nadiren gastroduodenal arterin proksimal ve distalden bağlanması gerekir. Trunkal vagotomi veya parietal hücre vagotomisi (nadiren) eklenir. Hastaların % 90’ında kombine yöntemle başarı sağlanır.

Gastrik Ülser Kanaması

Cerrahi işlem ülser eksizyonunu içermelidir. Çünkü; Gastrik ülserin % 10’u malignite nedeniyledir

Ayrıca basit ligasyonda %30 oranında tekrar kanama görülür. İncissura, antrum ve distal corpus ülserlerinde distal gastrektomi ve bilroth I ve Bilroth II rekonstküksiyonu uygulanır. Ülser eksizyonu yapılamıyorsa primer sütür +biyopsi yapılır. Asit hipersekresyonu için trunkal vagotomi eklenir

Peptik ülser definitif cerrahisi;

Ek hastalığı olmayan, hemodinamisi stabil, genç hastalarda, Medikal tedaviye yanıt alınamamış,

Uzun süreli peptik ülser öyküsü olan, Mevcut risk faktörleri ortadan kaldırılamayan hastalarda düşünülebilir.

Ülser Tipi Yerleşim Yeri Asit hipersekresyonu Cerrahi Tedavi Planı

Tip 1 Küçük kurvatur, incissura Yok Vagotomi gerekmez (mümkünse ülser eksize edilir)

Tip 2 Gövde, incissura, berabrinde duodenal ülser mevcut

Var Parsiyel gastrektomi/Antrektomi + Vagotomi + Piloroplasti

Tip 3 Prepilorik yerleşimli Var Parsiyel gastrektomi/Antrektomi + Vagotomi + Piloroplasti

Tip 4 Küçük kurvatur-yukarı yerleşimli, gastroözofageal bileşke

Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Vagotomi (neden)

Tip 5 Midenin herhangi bir yerinde (NSAİD kullanımı) Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Vagotomi

Akut Varis Kanamalarının Tedavisi

Hızlı resüsitasyon

Acil endoskopi:

Daha önce varis kanaması olanların %70’inde kanama varislerdendir

Skleroterapi, band ligasyonu %8090 durdurur

Splenik kan akımının medikal yolla azaltılması;

Okreotit (somatostatin analoğu) devamlı infüzyonu

Vazopressin veya vazopressin +nitroglisserin devamlı infüzyonu

Skleroterapi etkisiz olursa sengstekan Blakemore tüpü takılır

Kanama devam ederse transjuguler transhepatik şant veya portal basıncın dekompresyonu düşünülmelidir

Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar (AGML)

Stres gastriti, akut mukozal iskemi, eroziv gastrit veya stres ülseri olarak da bilinir

Günümüzde PPI kullanımıyla birlikte oldukça nadirdir

Yoğun bakımda yatan,

Yanık,

Major cerrahi geçiren hastalarda görülebilir

Bu hastalara PH nötralizasyonu için profilaksi (PPİ, H2 res. antagonistleri) uygulanmalıdır

Cerrahi tedavi;

primer sütür ile kontrol edilemezse;

Gastrik devaskülarizasyon

Total gastrektomi

Tümör kanamalarında endoskopi genellikle başarılı değildir

Rezeksiyon kararı hastanın klinik durumuna ve tümörün yerleşim yerine göre verilir

Benign lezyonlarda (GİST, lipom vs) wedge rezeksiyon yeterlidir

Malign ülser kanamalarında 5 cm sağlam sınır bırakılmalı

Mümkünse elektif cerrahi tercih edilmeli

Mide ülserlerinde rutin biyopsi alınmalıdır

Vasküler Lezyonlar

Dieulafoy lezyonu

Nadiren gastrik mukozada bulunan büyük submukozal veya mukozal damarlardır

Ancak kanama olursa lezyon saptanabilir

Endoskopi ile saptanamaz

Primer sütür yeterlidir

Anjioektaziler

Geniş alanda tutulum varsa parsiyel gastrektomi yapılabilir

AKUT ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Traitz ligamanının distali

Vakaların %95’inde kanama kolon kaynaklıdır

Kalan %3-5 ince barsak kaynaklı

Major GİS kanamalarının %15’ini oluşturur

Yaş artışıyla insidansı artar

Klinik Görünüm

Hematokezya görülür

Kanama yavaş ve az miktarda olursa melena da görülebilir

Klinik olarak:

Hemoglobin ve hemotokritte düşme; hemodinamik instabilite; vakaların yarısında,

Ortostatik değişiklikler % 30’unda,

Senkop %10’unda,

Şok %19’unda görülür

Üst GİS kanamalarına göre hayatı daha az tehdit eder, kanamanın spontan durma ihtimali daha fazla ve transfüzyon ihtiyacı daha azdır

Alt GİS Kanamalarında Ayırıcı Tanı

Kolon kaynaklı kanama nedenlerinin ortaya konması üst GİS kanamalarından daha zordur;

Alt GİS kanamaları aralıklı kanama ataklarıyla karakterizedir, kanama tanısal işlemler esnasında durabilir

Hastaların %42’sinde tanısal işlemler sırasında multiple potansiyel kanama nedenleri bulunur

Kanama odağının kesin belirlenmesi, özellikle cerrahi düşünülen hastalarda çok önemlidir

Kolonik Divertikülozis

Kolonik divertikülozis, alt GİS kanamalarının en sık sebebidir

Vakaların %40-55’inden sorumludur

Yaşamın 5.dekadında insidansı %40; 9.dekadında %80

Divertikülozisli hastaların %3-5’inde kanama meydana gelir

Hastaların %90’ında kanama spontan olarak durur

Nadiren 4 üniteden fazla transfüzyon gerekir

Sol kolon divertikülleri daha sıktır. Ancak sağ kolon divertiküllerinin kanama eğilimi ve volümü daha fazladır

Tekrar kanama riski 4 yılda %25’tir

Anjiodisplazi

Akut alt GİS kanamalarının %3-5’inden sorumludur

Arteriovenöz malformason olarak da bilinir

Yaşla beraber sıklığı artar

50 yaş üzerindeki ince barsak kanamalarının en sık nedenidir

Kolonoskopi en sensitif metottur

Yarısından fazlası sağ kolonda yerleşir

Kolon Neoplazileri

Adenomatöz polipler, juvenil polipler ve karsinomları içerir

Kanama tipik olarak yavaştır

Genellikle gizli kanama ve sekonder anemiyle karakterizedir

Nadiren hızlı kanama görülür

Akut alt GİS kanamalarının %20’sinden sorumludur

İnflamatuar Hastalıklar

Akut alt GİS kanamalı hastaların %10-20’sinde inflamatuar barsak hastalığı vardır

Ülseratif kolit hastalarının %15’inde kanama görülür

ÜK hastalarında acil cerrahi kolektomilerin %6-10’u inatçı kanama nedeniyledir

Crohn hastalarında masif kanama daha nadirdir (%1)

Diğer inflamatuar hastalık nedenleri;

İnfeksiyöz nedenler: E.Coli, Tifo, CMV, Clostrodium Difficile

Radyasyon hasarı; Kanama tedaviden 1 yıl sonra sık

Kaposi sarkomu, histoplazmozis, perianal fistül ve fissürler

Vasküler Nedenler

PAN, Wegener granulomatozis, RA

Kolon ve ince barsağın noktasal ülserasyonları

Hemoroidler

Hemoroidlerde kanama sıklığı daha fazla olsa da, akut alt GİS kanamalarının % 2’sinden sorumludurlar

Çoğunda fizik muayene ile farkedilirler

Nadir nedenler

Soliter rektal ülser, kolonun Dieulafoy lezyonu, portal koagülopati, NSAİİ, intussepsiyon, kolon biyopsileri.

İlk Değerlendirme

NSAİİ ve antikoagülan kullanımı sorgulanmalı

Çoğu vakada anjiodisplazi ve divertikülozis belirlenir

Abdominal ağrı, diyare ve ateş varlığında iskemik kolit düşünülmeli

Aort cerrahisi yapılmış hastalarda aortoenterik fistül olabileceği unutulmamalaıdır

İnflamatuar hastalık, radyoterapi, kolonik biyopsi öyküsü sorgulanmalıdır

Fizik muayenede kanama nedenleriyle ilişkili olabilecek bulgular kaydedilmelidir

Rektal muayene ve anoskopi yapılmalıdır (hemoroid,rektal kitle)

Tanı

Hasta resüsite ve stabilize edildikten sonra tanısal testlere başlanır

Üst GİS kanamayı ekarte etmek için NG sonda takılır

Üç temel tanı seçeneği vardır

Kolonoskopi, selektif visseral anjiografi, teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi

Kolonoskopi:

Çoğu kanamanın ataklara seyretmesi nedeniyle kolonoskopi erken yapılmaya çalışılmalı

Acil kolonoskopi kanama şiddeti daha düşük hastalarda, hasta kabul edildikten sonra 12 saat içinde, devam eden bariz kanaması olup kesilen hastalarda yararlıdır

Üst GİS endoskopi negatifken kolonoskopide sadece terminal ileumda taze kanın bulunması ince barsak kanamasını teyit eder

Masif alt GİS kanamalı hastalarda acil kolonoskopi güçtür

Selektif Visseral Anjiografi:

Kolonoskopinin yararlı olmadığı çoğu durumda yararlıdır

Kontrast maddenin superior veya inferior mezenterik arter içine selektif enjeksiyonu uygulanır

Kanama miktarı 0,5 ml/dk ve üzeri kanamarda yararlıdır

Aktif kanama varsa hastaların %45-75’inde doğru tanı konur

Hastaların %10’unda komplikasyon gelişmesi nedeniyle anjiografi, kanaması devam eden kolonoskopide tespit edilememiş hastalarda yapılmalıdır

Teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi

Noninvaziv, başarılı bir testtir

0,1 ml/dk kadar kanamalar da tespit edilebilir

Aktif kanama varsa %80 doğru odak tespit eder

Çekim sırasında aktif kanama yoksa başarı düşer

Tedavi

Endoskopik tedavi

Termal ısıtıcı problar, elektrokoagülasyon, skleroterapi

Divertikül kanamasında tartışmalıdır

Anjiodisplazilerde %80 başarı sağlanır, %15’inde tekrar kanama olur

Anjiografik Tedavi

Kanama bölgesine giden dama selektif kateterize edilir

Vazopressinle %80 başarı sağlanır

Tedavi devam edilmezse kanama tekrarı sıktırKomplikasyonlar sık ve ciddidir

Cerrahisi yüksek riskli hastalarda uygulanabilir

Transkateter embolizasyon uygulanabilir

Cerrahi Tedavi

Diğer tedavilerle sonuç alınayan,

6 Ü’den fazla ES,

Devam eden kanama ve transfüzyon ihtiyacı,

Tedaviye cevap vermeyen hemodinamik instabilite

Kanama kaynağı tespit edilememişse kör total kolektomi uygulanabilir ancak morbiditesi yüksektir

Körlemesine segmental rezeksiyon yapılmaz