Gastrointestinal Gastrointestinal Sistem DivertikülleriSistem Divertikülleri

Dr.Ahmet Serkan İlgünDr.Ahmet Serkan İlgün

Divertikül Divertikül Lümendeki zayıf alandan dışarıya Lümendeki zayıf alandan dışarıya

doğru oluşan protrüzyondoğru oluşan protrüzyon Gerçek divertikülGerçek divertikül

– Sadece mukoza ve submukoza Sadece mukoza ve submukoza değil muskularis tabakasını da değil muskularis tabakasını da içeririçerir

– Doğumda mevcuttur(konjenital)Doğumda mevcuttur(konjenital)– Genellikle sağ kolon yerleşimli ve Genellikle sağ kolon yerleşimli ve

tektek

Yalancı divetrikülYalancı divetrikül– Sadece mukoza ve submukoza Sadece mukoza ve submukoza

tabakası hernie olmuşturtabakası hernie olmuştur– Her yerde olabilir ama sıklıkla sol Her yerde olabilir ama sıklıkla sol

kolonda bulunurkolonda bulunur– Genellikle multplGenellikle multpl

Özefagus DivertikülleriÖzefagus Divertikülleri

Zenker Zenker Divertikülü(faringo-Divertikülü(faringo-özefagial özefagial Divertikül)Divertikül)

ParabronşialParabronşial DivertikülDivertikül (Midözefagial (Midözefagial Divertikül)Divertikül)

Epifrenik DivertikülEpifrenik Divertikül

Zenker DivertikülüZenker Divertikülü

En sık görülen özefageal En sık görülen özefageal divertiküldivertikül

False/Pulsiyon divertikülüFalse/Pulsiyon divertikülü 20000 rutin baryumlu 20000 rutin baryumlu

grafinin %0.1 inde görülürgrafinin %0.1 inde görülür Schwartz 8. ed syf:874Schwartz 8. ed syf:874

Klasik olarak 50 yaş üstü Klasik olarak 50 yaş üstü beyaz erkeklerin beyaz erkeklerin hastalığıdırhastalığıdır

Zenker divertikülü 2Zenker divertikülü 2

Hipofarinksteki yüksek Hipofarinksteki yüksek basınca rağmen basınca rağmen krikoözefagial kastaki krikoözefagial kastaki relaksasyon bozukluğuna relaksasyon bozukluğuna bağlı oluştuğu düşünülürbağlı oluştuğu düşünülür

Killian üçgeni denilen Killian üçgeni denilen krikoözefageal kas ile krikoözefageal kas ile tirofaringeal kas arasındaki tirofaringeal kas arasındaki nispeten zayıf alandan gelişirnispeten zayıf alandan gelişir

Zenker divertikülü 3Zenker divertikülü 3

Semptomlar:Semptomlar: Servikal disfaji(yiyeceklerin Servikal disfaji(yiyeceklerin

üst özefagusta takılma hissi)üst özefagusta takılma hissi) HalitozisHalitozis Sindirilmemiş gıdaların Sindirilmemiş gıdaların

regurjitasyonuregurjitasyonu Boyunda şişlikBoyunda şişlik Su içerken çalkantı sesiSu içerken çalkantı sesi Respiratuar şikayetler(gece Respiratuar şikayetler(gece

öksürüğü,astım benzeri öksürüğü,astım benzeri semptomlar,pnömoni)semptomlar,pnömoni)

Ses kısıklığıSes kısıklığı SCC(%0.4)SCC(%0.4) Sayek 3.baskı syf:1110Sayek 3.baskı syf:1110

Zenker divertikülü 4Zenker divertikülü 4Tanı:Tanı:

– Baryumlu grafi ile tanı Baryumlu grafi ile tanı konulurkonulur

– Lateral grafide posteriora Lateral grafide posteriora uzanan poş görülüruzanan poş görülür

– Endoskopi ameliyat öncesi Endoskopi ameliyat öncesi hazırlıkta yada eşlik eden hazırlıkta yada eşlik eden patolojilerin patolojilerin (ülserasyon,malignensi) (ülserasyon,malignensi) teşhisinde faydalıdır.teşhisinde faydalıdır.

– Endoskopi sırasında Endoskopi sırasında perforasyon riski vardırperforasyon riski vardır

Tedavi:Tedavi:– Cerrahi tedavi divertikül Cerrahi tedavi divertikül

bayutuna bakılmaksızın bayutuna bakılmaksızın semptomatik hastalarda semptomatik hastalarda endikedirendikedir

Zenker Divertikülü 5Zenker Divertikülü 5

Cerrahi tedaviCerrahi tedavi::

Divertiküloktemi ve myotomiDivertiküloktemi ve myotomi

SCM ye paralel sol servikal insizyonSCM ye paralel sol servikal insizyon

SCM ve Karotis kılıfı laterale,trakea ve tiroid SCM ve Karotis kılıfı laterale,trakea ve tiroid mediale ekarte edilirmediale ekarte edilir.(.(N.Laringeus N.Laringeus rekk. Hasarına dikkat!!!!)rekk. Hasarına dikkat!!!!)

Tipik olarak A.tiroidea inf. arkasında,arter Tipik olarak A.tiroidea inf. arkasında,arter kesildikten sonra divertikül bulunurkesildikten sonra divertikül bulunur

Divertikül tabanına kadar diseke edilip Divertikül tabanına kadar diseke edilip serbestleştirilirserbestleştirilir

Yukarıya doğru inferior faringeal Yukarıya doğru inferior faringeal konstrüktor kasa 1-2 cm,kadudale konstrüktor kasa 1-2 cm,kadudale doğru krikofaringeal kasa 4-5 cmlik doğru krikofaringeal kasa 4-5 cmlik exrtamukozal myotomi yapılırexrtamukozal myotomi yapılır

Linear stepler kullanılarak divertikül eksize Linear stepler kullanılarak divertikül eksize edilir.edilir.

Zenker divertikülü 6Zenker divertikülü 6

Cerrahi tedavi:Cerrahi tedavi: Divertikolopeksi: Divertikolopeksi: İnverte edilmiş divertikulün prevertebral fasyaya sütüre İnverte edilmiş divertikulün prevertebral fasyaya sütüre

edilmesidir. Prevertebral abse gelişimi ve kalan mukozanın edilmesidir. Prevertebral abse gelişimi ve kalan mukozanın değerlendirilme güçlüğü gibi sakıncaları vardırdeğerlendirilme güçlüğü gibi sakıncaları vardır

DivertükolotomiDivertükolotomi::

Midözefagial DivertikülMidözefagial Divertikül Karinaya 5 cm mesefedeki Karinaya 5 cm mesefedeki

divertiküllerdirdivertiküllerdir Cameron 8.th ed. Syf:24Cameron 8.th ed. Syf:24

Traksiyon ve pulsiyon Traksiyon ve pulsiyon divertikülleridivertikülleri

Geçmişte Geçmişte Tbc,histoplasmozis gibi Tbc,histoplasmozis gibi inflamatuar hastalıklar en inflamatuar hastalıklar en önemli sebep(traksiyon önemli sebep(traksiyon divertikülleri)divertikülleri)

Midözefagial bölgedeki Midözefagial bölgedeki traksiyon divertikülleri traksiyon divertikülleri genelde asemtomatiktirgenelde asemtomatiktir

Fistülizasyon varsa cerrahi Fistülizasyon varsa cerrahi endikasyon ortaya çıkarendikasyon ortaya çıkar

Midözefagial Divertikül 2Midözefagial Divertikül 2 Günümüzde midözefagial Günümüzde midözefagial

divertiküllerin sebebi daha çok divertiküllerin sebebi daha çok fonksiyonel özefageal motilite fonksiyonel özefageal motilite bozuklukları(akalazya,diffüz bozuklukları(akalazya,diffüz özefagial spazm, fındıkkıran özefagial spazm, fındıkkıran özefagus)özefagus) Pulsiyon Pulsiyon divertikülleridivertikülleri

Midözefagial bölgedeki Midözefagial bölgedeki divetiküllerin ayırımı yapılmalı divetiküllerin ayırımı yapılmalı (pulsiyon?/traksiyon?)(pulsiyon?/traksiyon?) Baryumlu grafi, Baryumlu grafi, monometrimonometri,, özefagoskopiözefagoskopi

Cerrahi tedavi daha çok Cerrahi tedavi daha çok semptomatik hastalar için semptomatik hastalar için uygun olmasına rağmen 5 cm uygun olmasına rağmen 5 cm çap üzerinde divertiküle sahip çap üzerinde divertiküle sahip hastalar aspirasyon riski göz hastalar aspirasyon riski göz önüne alınarak cerrahi tedavi önüne alınarak cerrahi tedavi kapsamına alınmalıdırkapsamına alınmalıdır

Midözefagial Divertikül 3Midözefagial Divertikül 3

Cerrahi Tedavi:Cerrahi Tedavi:

Divertikülektomi+longitudinal extramukozal Divertikülektomi+longitudinal extramukozal myotomimyotomi

Divertikülektomi steplerlaDivertikülektomi steplerla ExrtamukozalExrtamukozal, , divertikül tabanından kraniale ve kaudale en divertikül tabanından kraniale ve kaudale en

az 4 cmlik myotomiaz 4 cmlik myotomi Myotomi Myotomi özefagus karşı duvarınaözefagus karşı duvarına yapılır yapılır Sağ posterolateral torakotomi en uygun yaklaşımSağ posterolateral torakotomi en uygun yaklaşım Divertikülektomi yapıldıktan sonra kas tabakası kaçağı Divertikülektomi yapıldıktan sonra kas tabakası kaçağı

önlemek için geçici dikişlerle kapatılmalıdırönlemek için geçici dikişlerle kapatılmalıdır Torokoskopik yaklaşımlada operasyon mümkündürTorokoskopik yaklaşımlada operasyon mümkündür

Epifrenik DivertikülEpifrenik Divertikül Özefagusun distal 10 Özefagusun distal 10

cm de meydana gelircm de meydana gelir Pulsiyon Pulsiyon

divertikülü/genellikle divertikülü/genellikle asemptomatikasemptomatik

Genellikle tek ve sağdaGenellikle tek ve sağda Alt özefagus sfinkteri Alt özefagus sfinkteri

gevşemesinde gevşemesinde inkoordinasyon ve inkoordinasyon ve özefagus motor özefagus motor bozuklukları bozuklukları sorumludursorumludur

En sık semptom disfaji En sık semptom disfaji ve regürjitasyonve regürjitasyon

Epifrenik Divertikül 2Epifrenik Divertikül 2 Semptomlar genellikle altta Semptomlar genellikle altta

yatan hastalığa bağlıdıryatan hastalığa bağlıdır Hastaların büyük Hastaların büyük

çoğunluğunda GÖR çoğunluğunda GÖR mevcuttur.mevcuttur.

En iyi tanı yöntemi En iyi tanı yöntemi baryumlu özefagus grafisibaryumlu özefagus grafisi

Endoskopi diğer patolojileri Endoskopi diğer patolojileri ve mukozayı ve mukozayı değerlendirmede etkindeğerlendirmede etkin

Monometri ve 24 saatlik Monometri ve 24 saatlik pHmetre altta yatan pHmetre altta yatan hastalığı ve LES hastalığı ve LES kompetansını belirleme de kompetansını belirleme de çok değerlidirçok değerlidir..

Midözefagial Divertikül 3Midözefagial Divertikül 3

Tedavi:Tedavi:– 3 cmden küçük divertiküller asemptomatikse cerrahi 3 cmden küçük divertiküller asemptomatikse cerrahi

tedavi gerekmez. Yıllık takiplerinde büyüme gözlenenler tedavi gerekmez. Yıllık takiplerinde büyüme gözlenenler cerrahiye adaydır.cerrahiye adaydır.

– Cerrahi tedavi: divertikülektomi+myotomi!!!!+antireflü Cerrahi tedavi: divertikülektomi+myotomi!!!!+antireflü prosedür???(parsiyel fundüplikasyon)prosedür???(parsiyel fundüplikasyon)

İnce Barsak Divertikülleriİnce Barsak Divertikülleri

KazanılmışKazanılmış Yalancı divertiküllerYalancı divertiküller

Mezenterik yüzde lokalizeMezenterik yüzde lokalize

Genelde myenterik pleksusu Genelde myenterik pleksusu tutan ve motor anomalilere tutan ve motor anomalilere yok açan nedenlerleyok açan nedenlerle

İnce barsak divertikülü varsaİnce barsak divertikülü varsa

Mide,Özefagus kolon Mide,Özefagus kolon divertikülü(%2)divertikülü(%2)

Mesane Divertikülü(%12)Mesane Divertikülü(%12)

DoğumsalDoğumsal Gerçek divertiküllerGerçek divertiküller

Sıklıkla duedonum ve Sıklıkla duedonum ve ileumda lokalizeileumda lokalize

Genelde Genelde asemptomatikasemptomatik

Duedonal DivertiküllerDuedonal Divertiküller

KazanılmışKazanılmış Genellikle 2.kıtada mezenterik Genellikle 2.kıtada mezenterik

tarafta lokalizetarafta lokalize

Genellikle asemptomatik, Genellikle asemptomatik, insidental olarak saptanırlarinsidental olarak saptanırlar

Bilier Diskinezi, bilier taş Bilier Diskinezi, bilier taş oluşumu,kolonjit yada pankreatite oluşumu,kolonjit yada pankreatite yol açabilirleryol açabilirler

Büyük divertiküllerde bakteriyel Büyük divertiküllerde bakteriyel overgrowtha bağlı anemi ve overgrowtha bağlı anemi ve malabsorbsiyon görülebilirmalabsorbsiyon görülebilir

Hemoraji,divertikülit ve Hemoraji,divertikülit ve perforasyon gibi komplikasyonlar perforasyon gibi komplikasyonlar mevcutmevcut

DoğumsalDoğumsal Genelde 2.kıtada lokalizeGenelde 2.kıtada lokalize

Konjenital malformasyon sonucu Konjenital malformasyon sonucu oluşurlar ve parsiyel duedonal oluşurlar ve parsiyel duedonal atrezisi ile genellikle beraber atrezisi ile genellikle beraber olurlarolurlar

Diğer intestinal trakt Diğer intestinal trakt malformasyonu görülme sıklığı malformasyonu görülme sıklığı artmıştır(artmıştır(intestinal malrotasyon, intestinal malrotasyon, süperior mezenterik arter send. Anus süperior mezenterik arter send. Anus imperfortaus)imperfortaus)

Semptonlar obstrüksiyon sonucu Semptonlar obstrüksiyon sonucu ortaya çıkarortaya çıkar

Meckel DivertikülüMeckel Divertikülü 1809 da Johan Frederick Meckel tarafından tanımlandı1809 da Johan Frederick Meckel tarafından tanımlandı En sık görülen GİS anomalisiEn sık görülen GİS anomalisi Gerçek divertikülGerçek divertikül Antimezenterik kenarda lokalizeAntimezenterik kenarda lokalize Ortabarsak ile yolk sak arasındaki ilişkiyi sağlayan Ortabarsak ile yolk sak arasındaki ilişkiyi sağlayan

omfalomezenterikomfalomezenterik kanalın tam olarak kapanamaması kanalın tam olarak kapanamaması sonucu ortaya çıkar(7.hafta da kapanması gerekirken)sonucu ortaya çıkar(7.hafta da kapanması gerekirken)

Bu süreçte meydana gelen diğer anomalilerBu süreçte meydana gelen diğer anomaliler– Omfalomezenterik kistOmfalomezenterik kist– Umblikal sinüsUmblikal sinüs– Omfalomezenterik(enterokutan)fistülOmfalomezenterik(enterokutan)fistül

Meckel Divertikülü 2Meckel Divertikülü 2

2 ler kuralı2 ler kuralı Toplumun %2 sinde(%2-4)Toplumun %2 sinde(%2-4) Erkeklerde 2 kat sık(Komplikasyonlar!!!!)Erkeklerde 2 kat sık(Komplikasyonlar!!!!) İleoçekal bölgeden 2 feet uzaklıktaİleoçekal bölgeden 2 feet uzaklıkta 2 cins mukoza içerir(en sık mide sonra pankreas)2 cins mukoza içerir(en sık mide sonra pankreas) Genellikle 2 yaş civarında belirti verirGenellikle 2 yaş civarında belirti verir Etkilenmiş populasyonun %2 sinde semptomatik Etkilenmiş populasyonun %2 sinde semptomatik

hale gelirhale gelir

Meckel Divertikülü 3Meckel Divertikülü 3

Komplikasyonlar(%4-25)Komplikasyonlar(%4-25)

1.1. KanamaKanama2 yaş altı en sık2 yaş altı en sık

2.2. ObstrüksiyonObstrüksiyonAdultlarda en sıkAdultlarda en sık

3.3. İnflamasyon(divertikülit)İnflamasyon(divertikülit)

4.4. PerforasyonPerforasyon

5.5. NeoplazmNeoplazm

Meckel Divertikülü 4Meckel Divertikülü 4

Asemptomatik Divertiküller Eksize edilmeli Asemptomatik Divertiküller Eksize edilmeli mi?mi?

Tam bir uzlaşma yokTam bir uzlaşma yok Ömür boyu komplikasyon riski %4.1Ömür boyu komplikasyon riski %4.1 Soltero&Bill 1976Soltero&Bill 1976

Yaşla beraber komplikasyon oranı azalıyorYaşla beraber komplikasyon oranı azalıyor

İnsidental divertikülektomideİnsidental divertikülektomide morbidite rate %2morbidite rate %2 geç postoperatif komplikasyon rate %2geç postoperatif komplikasyon rate %2 mortalite rate %1mortalite rate %1

DİVERTİKÜLEKTOMİ YAPARMIYDINIZ???????DİVERTİKÜLEKTOMİ YAPARMIYDINIZ???????

Meckel Divertikülü 5Meckel Divertikülü 5

İnsidental Divertikülektomi Kriterleri:İnsidental Divertikülektomi Kriterleri: 40 yaşından küçük hastalar40 yaşından küçük hastalar

>2 c m divertikül>2 c m divertikül

Dar boyunlu divertikülDar boyunlu divertikül

Fibröz bantlı divertiküllerFibröz bantlı divertiküller

Şüpheli ektopik gastrik dokuŞüpheli ektopik gastrik doku

İnflame kalınlaşmış divertiküllerİnflame kalınlaşmış divertiküller

TeşekkürlerTeşekkürler