ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı

ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

TEDAVİDE IV PPI KULLANIMININ YERİ

1a

3

1b 2a

2b 2b

FORREST

Endoskopik görünüm Prevalans(%) Tekrar kanama (%)

Ülser tabanı temiz 30 3

Ülser tabanında

pigmentasyon 20 10

Ülser tabanında pıhtı 15 25

Ülser tabanında görünür

damar 20 35-50

Aktif kanayan ülser 15

• Peptik ülser kanamasında mide içi pH nın önemi nedir?

• Endoskopik tedavi sonrasında İV PPI tedavisine başlanması tekrar kanama riskini azaltabilirmi?

• PÜ kanamasında İV PPI tedavisi ile birlikte oral PPI tedavisine başlanması ve tedaviye oral yolla devam edilmesi aynı etkinliği gösterebilirmi?

• Endoskopi öncesinde İV PPI tedavisine başlaması bir fayda sağlarmı?

• Parenreal PPI tedavisinin maliyeti nedir?

Peptik ülser kanamasında mide içi pH nın önemi nedir?

Trombüs oluşumu

Trombolizis

(Fibrinolizis)

Doku plazminojen aktivasyonu

H.pylori?

Makrofaj aktivasyonu

HCL

Pepsin

TrypsinMide suyunun

fibrinolitik aktivitesi

(Proteolizis)

Mukozanın fibrinolitik aktivitesi

pH > 5- 6

Plazminden bağımsız

Asit supresif tedavi

(PPI)

Normal pH < 4 (1-2)

Plazmine bağımlı

pH <4

pH >4

PAI-1 aktivitesind

e artma

Mide mukoza örneklerinde fibrinolitik aktivite

FPLA : Fibrin plate lysis area

0

30

60

90

120

150

180

FPLA D-Dimer

Lys

is a

lan

ı / m

m2

Ülsersiz kontrol gurubu DÜ GÜ

P<0.05 P<0.05

2000

0

-1000

D -

Dim

er

Vreeburg EM.Aliment Pharmacol Ther 2001

0

50

100

150

200

FPLA FPLA + Alfa2-antiplasmin

D-Dimer

Lys

is a

lan

ı / m

m2

Normal pH Asit supresiv tedavi GÜ

2000

0

-1000

D -

Dim

er

p<0.05

p<0.05

FPLA : Fibrin plate lysis area (n= 12 ve 15)


Asit supresiv tedavinin mide mukozasında fibrinolitik aktivite üzerindeki etkisi

PAA: Plazminogen activator avtivity PAI-1 : Plasminogen inhibitor type -1 activator


Gastroduodenal ülserli hastalarda asit supresiv tedavinin mukoza PPA ve PAI-1 düzeylerine etkisi

01

2345

67

PAA aktivitesi PAI-1 aktivitesi

Ranitidin öncesi Ranitidin (200mg/gün) sonrası

P<0.05

P<0.05

IU /

L

20

-10

0

IU /

L

Parietal cell

Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

PPI

PPI’ lerinin farmakokinetikleri

İlaç BiyoyararlılıkYarılanma ömrü (saat)

Tmax (saat) Üriner atılım AUC (mgxh/L)

Omeprazole %40-65 0.5-1 0.5-3.5 %77 0.2-1.2

Esomeprazole %50-89 1.2 1.5 ?4.2 (20mg)

12.6 (40mg)

Lansoprazol %80-90 1.3-1.7 1-1.7 %15-25 1.7-5

Pantoprazole %77 1.2-1.9 1.5-4 %70-80 2-5

Rabeprazole %52 0.7-2 1-5 %30-35 0.8

(AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi)


Oral

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180

Asi

t se

kres

yon

u (

mM

ol

H /

15

dk)

Plasebo

1mg

5mg

10mg

20mg

40mg

80mg

Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu


İnfüzyon

Endoskopik tedavi sonrasında İV PPI tedavisine başlanması tekrar kanama riskini azaltabilirmi?

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol

(80mg bolus ve 8mg/saat perf.)

n= 102 n= 101

p= 0.01

p= 0.12

p= 0.45

A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

19.8

2.9 1.9

7.8 7.9

4

0

5

10

15

20

25

Tekrar kanama Cerrahi tedavigereksinimi

Mortalite

Has

ta s

ayıs

ı (%

)

Pantoprazol Plasebo

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.)

Tra

nsfü

zyon

say

ısı

/

H

ast

ane

de

kal

ım s

üres

i (gü

n)

p= 0.003

p= 0.0003

A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

1.75

5.5

2.65

7.6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Transfüzyon sayısı Hastanede kalım süresi

Pantoprazol

Plasebo

Endoskopik tedavi sonrasında İV omeprazol

(80mg bolus ve 8mg/saat perf.)

n= 120 n= 120

Has

ta s

ayıs

ı (%

)

p= 0.001

p= 0.13

p= 0.14

James YW, . N Eng J Med 2007

6.7

34.2

22.5

7

10

0

5

10

15

20

25

Tekrar kanamaoranı

Cerrahi tedavigereksinimi

Ölüm

Omeprazol Plasebo

Endoskopik tedavi sonrasında tekrarlanan dozlarda İV omeprazol ve cimetidin

Lin Jeng H, Am J Gastroenterol 2006

6

0 0

14

0 1

22

3 3

0

5

10

15

20

25

30

Tekrar kanama oranı Cerrahi tedavigereksinimi

Ölüm

Has

ta s

ayıs

ı

Omeprazol 40mg (4x1 iv)

Omeprazol 40mg (2x1 iv)

Cimetidine 400mg (2x1 iv)

( Her gurup için n = 67 )

4,22,8

0

6,97,8

6,5

0

14,3

02468

10121416

İlk 3 gün 4 - 7. günler 8 - 30.günler Toplam

Ha

sta

sa

yısı

(%

)

Pantoprazol Ranitidin

Endoskopik tedavi sonrasında uygulanan İV omeprazol ve ranitidinin tedavisinden sonra tekrar kanama oranları

n=72 n= 77

p = 0.50 p = 0.44

p = 0.19

O: 80mg bolus + 8mg/saat infüzyon R: 50mg bolus + 6.25mg/ saat infüzyon

Jensen DM Am J Gastroenterol 2006

Değişik doz aralıklarında iv verilen omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi.

Tseng GY, Hepatogastroenterology 1999

70,9

83,1

66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Omeprazol 20mg (8x1) Omeprazol 40mg (4x1) Omeprazol 80mg (2x1)

pH

>6

süre

(%

) /

24

saat

p < 0.0001)

Her gurup için n = 20

Tekrar Kanama,transfüzon ihtiyacı, hastanede kalma ve mortalite oranları arasında fark yok !

PÜ kanamasında İV PPI tedavisi ile birlikte oral PPI tedavisine başlanması ve tedaviye oral yolla devam edilmesi aynı etkinliği gösterebilirmi?

Endoskopik tedavi sonrasında bolus İV omeprazol verilmesini takiben oral omeprazol ile tedaviye devam edilmesi

62,875

0

25

50

75

100

IV + Oral omeprazol Plasebo

Has

tan

ede

kalm

a sü

resi

(G

ün

)

15

32.5

0

10

20

30

40

50


Tek

rar

kan

ama

(%)

1,131,68

-2

0

2

4

6

8

10


Ka

n t

ran

sfü

zyo

nu

sa

yıs

ı

( Her iki gurup için n = 80 )

Omeprazol 80mg IV + 2x 20mg oral

( p = 0.032 )

( p = 0.022 )

( p = 0.029 )

Kaviani MJ, Al Pharmacol Therap 2003

Endoskopik tedavi sonrasında oral omeprazol ile tedaviye devam edilmesi

7

35

21

73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tekrar kanama Transfüzyon ihtiyacı

Has

ta s

ayıs

ı (%

)

Omeprazol

Plasebop = 0.02

p = 0.001

Hastanede kalma süresi 4.6 + 1,1 / 6 + 0.7 (p = 0.001)Javid G,Am J Med 2001

Her iki gurup için

n = 82

Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi

18 15

71

6053

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20mg Oral 10mg IV 40mg IV

Asi

t se

kre

syo

nu

nd

a a

zalm

a (

%)

1. gün

5. gün

n = 9

Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

Endoskopi öncesinde İV PPI tedavisine başlaması bir fayda sağlarmı?

Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Endoskopi öncesinde iv Pantoprazol

Endoskopi sonrasında ivPantoprazol

Akt

if ka

naya

n ül

serli

has

ta

(%)

( n = 57 ) ( n =109 )

p = 0.01

Andrews CH,CanJ Gastroenterol 2005

Tekrar kanama, cerrahi tedavi gereksinimi ve ölüm oranları arasında fark yok

24 (9,5-35)

saat sonra

endoskopi

11,3 (3,7-17,2)

saat sonra

endoskopi

80mg iv bolus + 8mg/saat perfüzyon 24 saat

80mg iv bolus + 8mg/saat perfüzyon

48 saat

80mg iv bolus + 8mg/saat perfüzyon

72 saat

24 saatlik iv tedavi sonrasında 2x1 oral tedavi

48 saatlik iv tedavi

sonrasında 2x1 oral tedavi

P veya L 105 YTL

P veya L 176 YTL

P veya O 250 YTL

P: 173 YTL L: 118YTL

P: 245 YTL L: 192 YTL

(P: Pantoprazol, 40mg L: Lanspoprazol, 30mg, sadece ilaç maliyeti verilmiştir).

Üst GİS kanamasında iv PPI tedavisinin maliyeti

Sonuç (1)

• Kanayan peptik ülserde endoskopik tedavi sonrasında etkin dozda uygulanacak iv PPI tedavisi kanama tekrarının önlenmesinde etkili bir yömtemdir.

• Oral tedavi sonrasında optimal etkinin elde edilmesi için geçen süre uzun olduğundan tekrar kanama ve mortalite olasılığı yüksek olan hastalarda tedaviye iv yolla başlanması uygun bir yaklaşımdır. ( Yaşlı, komorbid hastalığı bulunan, aspirin veya NSAEİ kullanan, endoskopide aktif olarak kanayan ülseri veya görünür damar saptanan hastalar)

Sonuç (2)

• Endoskopide tekrar kanama riski düşük olduğu görülen hastalarda iv tedavi kesilerek oral tedaviye geçilebilir. 24 veya 48 saatlik iv tedavi sonrasında yeterli dozla oral tedaviye geçilmesi tedavi etkinliğini azaltmadan maliyeti düşürebilmektedir.

• Oral alımı kısıtlı veya imkansız hastalarda parenteral tedavi süresi uzatılabilir.

• Endoskopik tedavinin gecikebileceği hallerde önceden iv PPI tedavisine başlanması endoskopide aktif kanama görülme olasılığını azaltmaktadır.

İzlediğiniz için teşekkürler

ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Documents

Transcript of ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI