GİS KANAMALARI

GİRİŞ• GİS kanamaları acil serviste erken konsultasyon ve yatış gerektiren sık karşılaşılan problemlerden biridir. • Mortalite %10 civarında• üst GIS kanamaları 50-150 /100.000• Alt GIS kanamaları daha nadir görülüyor ve daha az yatış gerektiriyor.• Her yaş grubunda görülebilir.• 40-70 yaş arası daha sık ( ortalama yaş 59)• 60 yaş üzeri vakalarda ölüm daha sık görülüyor.• Üst GIS kanamaları E/K: 2/1• Alt GIS kanamaları kadınlarda daha sık• Üst GIS kanamaları erişkinlerde alt GIS kanaması çocuklarda dahasık yatış gerektiriyor.

• Treitz ligamanı’nın üstündeki kanamalar üst gis altından

kaynaklanan kanamalar alt gis kanamalardır

• alt gis kanamaları yılda 20 / 100.000 dir ve yaşla artar.

• Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan,

% 10’u Üst GİS’ den, % 5’i ince

barsaklardan kaynaklanır. • Mortalitesi % 4 – 21 arasında

değişir. • Kanamalar hastaların %

25’inde tekrarlayabilir.

ÜST PEPTİT ULKUS GASTRİK EROZYON VARİS MALLORY WEİS YIRTIGI ÖZEFAJİT DUODENİT

ALT DİVERTİKÜLOZİS ANJİODİSPLAZİ ÜST GİS KANAMALARI KANSER/POLİP REKTAL HASTALIK İNFLAMATUAR BARSAK

HASTALIĞI

• Erişkinlerde üst GIS kanaması nedenlerinin ¾’ünüpeptik ülser, gastrik erozyon ve varisler oluşturuyor• Erişkinlerde alt GIS kanaması nedenlerinin %80’i isedivertikülozis ve anjiodisplazidir.• Tanı tekniklerinin gelişmesine rağmen GI kanamalıhastaların %10’unda kanama kaynağıbulunamamaktadır.

– Salisilat, NSAİ ilaç, steroid, antikoagulan kullanımı sorgulanmalı– Demir, bizmut kullanımı melenayla karışabiliyor– Pancar yemek hematokezya görüntüsünü taklit edebiliyor

– Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop, başdönmesi, konfüzyon ve kardiyak arrest !– Derinleşmiş hipovolemide paradoksal bradikardiye dikkat– Spider anjioma, palmar eritem, sarılık, jinekomasti------ KC hast– Peteşi, purpura ------- koagulopati– Dikkatli burun ve boğaz muayenesi kanama odaklarınınekartasyonu için önemli– Batın muayenesinde defans, kitle, asit ve organomegali– REKTAL TUŞE !!!

i

Hematokezya % 90 Melena % 19 Abdominal ağrı % 12 Senkop % 10 Halsizlik % 14 Ortostatik Hipotansiyon % 30

• Sindirilmiş kanın rektum yolu ile dışarı atılmasıdır.• Katran gibi parlak siyah renkte.• Çekumun proksimalinden kaynaklanır.• % 90 95 oranında treitz ligamanı’nın‐proksimalinden kaynaklanır.• 50 100 ml’nin üzerindeki kanamalarda oluşur.‐• Melena kanama durduktan sonra 3 gün dahadevam eder.• Gaitada gizli kan ise 3 hafta daha pozitiftir.

• Anüsten gelen, değişmeden atılan taze kandır.• Genelde alt gastrointestinal sistem (çoğunluklada kolon) kanaması anlamına gelir.• Çok bol miktarda üst GİS kanaması rektalkanama meydana getirebilir.

Tanısal yaklaşım• Laboratuar tetkikleri• Nazogastrik sonda• Ultrasonografi• Baryumlu grafiler• Sintigrafi ve anjiyografi• BT ve MR• Proktoskopi & Kolonoskopi• Anoskopi/Sigmoidoskopi• Radyonüklid kanama çalışması• Kapsül Endoskopi• Puch & Sonda Enteroskopi

Kan grubu tayini• Cros match‐• Tam kan sayımı (hematokrit, hemoglobintrombosit sayısı)• Koagülasyon testleri• Biyokimyasal testler (Üre, kreatinin, Karaciğerfonksiyon testleri) yapılırÜst GIS kanamalarında Hb ’in sindirilip emilmesine bağlı BUN artar.– EKG --- sessiz iskemi• 50 yaş üzeri• Bilinen KAH• Belirgin anemi• Nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipotansiyonu olanlara çekilmeli

• Gaitada guaiac testi– Major üst GIS kanamasından 14 gün sonra dahi pozitif olabilir– Kavun, greyfurt, incir, pişmemiş turp, karnabahar, brokoli, kırmızı et ve bizmut preparatları yalancı pozitifliğe neden olabiliyor– Magnesium içeren antiasitler ve askorbik asit ise yalancı negatifliğe neden oluyor

Nazogastrik sonda• Temiz gastrik mayii büyük ölçüde üstgastrointestinal sistem kanamasını ihtimalinidışlar.• Ancak Duodenal kanaması olan bazı hastalarda,kanama devam etmesine karşın aspirat mayi temiz gelebilir.• Hematokezya ile gelen şiddetli üstGastrointestinal sistem kanaması olduğu halde rektal kanama ile karşımıza gelen vakalarla alt gastrointestinal sistem kanamalı hastaların ayırımının yapılmasını sağlar.

Üst GIS kanaması• Nazogastrik uygulaması• Endoskopi– Kanamayı takiben 12-24 saat içinde yapılırsa %78- %95oranında lezyonu belirliyor

Ultrasonografi• Kronik karaciğer hastalığı ve maligniteolgularının tanısında

Baryumlu grafiler• Nadiren kullanılır.• Üst gastrointestinal sistemin baryumluradyografisi akut hallerde ve potansiyel olarakstabil olmayan hastalarda uygulanmaz

Sintigrafi• Hızı 0,1 ml/dak. olankanamaları gösterebilir.• İşaretli eritrositler ile kanamayeri 24 saat boyuncaaraştırılabilir.• Hassasiyeti % 80 98 dir‐• Yanlış pozitif oranı % 0 48‐arasıdır.• Noninvaziv bir yöntemdir.

Anjiografi• Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazlaarteriel kanamaları gösterebilir.• Duyarlılığı % 27 86 olmasına‐karşın;• Klinik başarı % 86 91 dir.‐• Vazopressin enfüzyonu, otologpıhtı, metal coil, jel köpük coilve doku yapıştırıcısı ileembolizasyon yapılabilir.• Komplikasyon oranı % 2 dir.

Anjiografi ve sintigrafi endikasyonu– Endoskopinin uygulanamadığı– Kanama endoskopik olarak görüntülemeye izin vermeyecek kadar yoğun ise– Endoskopi ile tanının konulamadığı kanama yerininsaptanamadığı olgularda• Anjiyografi– Vasküler ektazileri de tespit edebilir.– Hemobilia veya hemosuccus pankreatikus tanısında(peripankreatik bir arterin pankreatik kanal içine fistülizeolması)

BT ve MR• Aorto enterik fistüllerin tanısında yararlıdır.‐• endoskopi ile diğer kanama kaynaklarınıekarte ettikten sonra yapılmalıdır.

Proktoskopi & Kolonoskopi• Hematokeziyalı hastalarda kanama yerinibelirlemede başarı oranı % 48 90.‐• Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur.(Perforasyon oranı % 1 6 dır.)‐• Masif alt GİS kanamalarında başarı oranı % 20 76‐arasındadır.• Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter,lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapiuygulanmasını sağlar.

Anoskopi & Sigmoidoskopi• Sigmoidoskopi hem tanı, hem de tedavi amaçlıkullanılabilir. Bu sayede, kalın bağırsağın makatayakın olan sol yarısında yer alan polipler,hemoroid, anal fissür, yabancı cisim,rektum ve rektum bölgesi tümörleri görülebilir vebunlardan patolojik tanı için biopsi alınabilir.• Ayrıca, hastaya bu yolla hemoroid için bantligasyon, skleroterapi, infrared koagülasyon, polipve yabancı cisimlerin çıkartılması, sigmoidvolvulus’un düzeltilmesi gibi tedavi edicigirişimler de uygulanabilir

Radyonüklid kanama çalışması• Radyonüklid sintigrafi, non invasiv tarama‐tekniklerinden biridir.• Gastrointestinal sistemin radyonüklid çalışmalarıözellikle endoskopik incelemenin çok zor olduğuince bağırsak kanamalarında faydalıdır.• Bu teknik ile az miktarda radioaktif madde damariçine verilir ve kanama olan yer araştırılır.• Radyonüklid görüntüleme için kanama 0,1 ml/dkdan fazla olmalı.

• Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. • Kolonoskopi ve gastroskopi

ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. • Başarı oranı %55 66 dır.‐ • Kanayan odak belirlenince puch endoskopi ile koterize‐ edilebilir.

Puch Enteroskopi: Proksimal

jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir. Sonda Enteroskopi:

Ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolu yapılabilir.

Skorlama• GİS kanamalarında ciddiyeti belirlemek çok önemli• Çeşitli skorlama sistemleri kullanılmış– Forrest sınıflaması– Rockall risk sınıflaması– Glasgow-Blatchford sınıflaması

• 72 saat içinde tekrar kanama riski– Forrest 1a -----%90-100– Forrest 1b -----%80– Forrest 2a -----%40-60– Forrest 2b -----%20-25

TEDAVİ

Havayolu denetimi:Kan aspirasyonunu önle02 ver, monitorize et,yakın vital takibiVolüm replasmanı: Geniş damaryolundan kristalloidler sıvılar..20ml/kg %0.9SFKan Transfüzyonu- Volüm kaybı, klinik bulgular ve devam eden kanamaya göre....4-6U ES HAZIR EDİLMELİ-hastanın ilk hematokrit hg değerleri önemli-cbc takibi ...hedef htc 10g/dl üzerinde tutmakPPI tedavisi...iv bolus+infüzyon

İlaç Tedavisi:Somatostatin- uzun etkili/sentetik türevi:Octreotide: Peptik ülsere ve varislere bağlı kanamayı azaltmada ve Octreotidin akut varis kanamasında skleroterapi kadar etkin olduğu gösterilmiştir.Vazopressin; ancak somatostatinin yan etki profili daha düşük; endoskopiden önce, endoskopi başarısız olursa/kontraendikeyse kullanılıyorlar.Octreotid:50 μg iv bolus….50 μg 8-24 saatSomatostatin: 250-500 μg iv bolus…250-500 μg/saat

Vazopressin:Daha çok varis kaynaklı kanmalarda etkinYan etkileri çok sık: HT, disritmi, miyokard iskemisi, azalmış kardiyak output vs..Beraberinde nitrogliserin de verilerek bu yan etkilerin azaldığı gösterilmiş olsa da genelde vazopressin yerine diğer ilaçlar kullanılıyor.Omeprazol: Yeniden kanama sıklığını, transfüzyon ihtiyacını ve kanayan peptik ülserler için cerrahi girişim gereksinimini azaltmaktadır.Diğer:Beta-blokörler, H.Pylori eradikasyon/antibxH2 Antagonistler: Kanıtlanmış etkileri yok.

Cerrahi:Medikal tedavi ve endoskopik girişimlere yanıt vermeyen hastalarda; acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır.