Aknu encefalopātija

Evija Gūtmane, Mf5, 13.grupa

• Aknu encefalopātija var veidoties gan pie hroniskas, gan retāk akūtas aknu mazspējas

• Potenciāli atgriezenisks smadzeņu darbības traucējums ar neiroloģiskām un psihiatriskām izpausmēm (pie izslēgtām citām smadzeņu patoloģijām)

• Klīniskajā ainā dažādas smaguma pakāpes(0-4)

• Liela sociāli-ekonomiska problēma dēļ augstās hroniska hepatīta prevalences

Aktualitāte• Pasaulē ir apmēram 20 mlj hroniska hepatīta pacienti, no

kuriem apmēram 14 mlj ir aknu ciroze• Ir 5. biežākais nāves cēlonis vecuma grupā 45-64 gadi

(vecuma grupā 20-40 gadi daudz biežāks nāves cēlonis kā MI)

• Apmēram 40% cirozes pacientu slimības gaitā parādīsies aknu encefalopātija

• 5 gadu dzīvildze ar AE ir tikai 16-22%!!!• Bieži ir latenta/nediagnosticēta AE, kas vienalga

pasliktina prognozi salīdzinājumā ar pacientiem bez AE un rada funkcionēšanas traucējumus (piemēram, puse no visiem LAE pacientiem nav pilnībā spējīgi vadīt mašīnu)

Aknu encefalopātija

ASH

CRYPTO (NASH)

HBV PSC, PBC

AIH

HCV

CirozeAkūta aknu mazspēja

ASH: Alcoholic steatohepatitisPSC: Primary sclerosing cholangitis

HCV: Hepatitis C infectionHBV: Hepatitis B infectionNASH: Nonalcoholic steatohepatitis

CRYPTO: Cryptogenic cirrhosisPBC: Primary biliary cirrhosisAIH: Autoimmune hepatitis

Hronisku aknu slimību īpatsvars

•Tiklīdz rodas pirmās dekompensācijas pazīmes, pacienta prognozējamais dzīves ilgums dramatiski samazinās•Vidējais dzīves ilgums pie kompensētas cirozes ir 8,9 gadi•Vidējais dzīves ilgums pie dekompensētas cirozes ir 1,6 gadi

Dzīvildzes prognoze

Patoģenēze

AE

Aknu mazspēja

Portokavāla kollaterāļu sistēma

Smadzenēs nokļūst neirotoksiskas vielas, piem., amonijs

Izmainās smadzeņu- asinsvadu barjeras caurlaidība Glijas tūska Rodas

funkcionāli astrocītu f-ju traucējumi, kā rezultātā cieš neironi

izmainās intracerebrālo neirotransmiteru un to receptoru daudzums smadzenēs

Neirotoksiskās vielas: amonijs, merkaptāns, fenoli, īso ķēžu TS, GABA u.c.

Astrocīti

Funkcijas:• Nodrošina hematoencefalītisko

barjeru

• Piedalās elektrolītu homeostāzes nodrošināšanā smadzenēs

• Piegādā barības vielas un neirotransmiteru priekštečus neironiem

• Piedalās neirotoksisku vielu atindēšanas procesos

Veido 1/3 daļu no smadzeņu garozas

Astrocītu bojājums

• Alcheimera 2 tipa astrocitoze

• Astrocītu “uzbriešana” un iespējamā smadzeņu tūska (vairāk pie akūtas AE)

Smadzeņu ieķīlēšanās

Pacienta nāve

GABA receptora komplekss

Ir arī receptorais saits etanola piesaistei

Kompleksa aktivācija nodrošina postsinaptisko kavēšanu CNS

Amonijs Magnijs

Pieaug perifēra tipa benzodiazepīnu receptoru ekspresija (PTBR) astrocītos

Holesterīna uzņemšana un pārveide par pregnenolonu u.c. neirosteroīdiem

GABA receptori

KAVĒŠANA

Amonija izcelsme

Hiperamonēmija

AE

• GI asiņošana• Azotēmija• Pastiprināta proteīnu uzņemšana• Aizcietējumi

• Audu asiņošana• Infekcija, sepse• katabolisms, muskuļu atrofija• Azotēmija

Pastiprināta amonija veidošanās zarnās

Ekstraintestināla veidošanās

Samazināta detoksikācija

Zarnas Kunģis/zarnas Nieres Muskuļi Aknas

• Aknu M/f zudums• Portokavāli šunti• Metabola nepietiekamība• Acidoze• Diurētiķi

Muskuļi

% Synthesis rate/wet weight of liver(µmol / h x g)

Percentages + SEM

*

0

100

200

300

400

500

Urea synthesis Glutamine synthesis Glutaminase activity

ControlFatty liverCirrhosis

**** **

**

Amonija metabolisms aknās

AE “veicinošie” faktori

Patoģenēze Veicinošie faktori

NH4+ veidošanās zarnās

Saistīšanās ar GABA- R

Neirodepresija

NH4 veidošanās nierēs

Urīnvielas sintēzes inhibīcija

Samazināta asins plūsma aknās un nierēsAknu f-ju

Proteīnu katabolisms

Uzņēmība pret infekcijām

Uztura proteīni, aizcietējumi, GI asiņošana u.c.

Trankvilizatori, sedatīvi

Trankvilazatori, sedatīvi

Hipokaliēmija, diurētiķi

Diurētiķi, acidoze

Hipovolēmija

Hipoksija, alkohols

Alkohols

Drudzis, infeckija, operācijas u.c.

AE izpausmes:

Koma

Manifesta AE

Latenta (minimāla) AE 30-70%

AE klasifikācija

AE smaguma pakāpesWEST HAVEN kritēriji

Latenta

I

II

III

IV Koma

Dīvaina uzvedība, delīrijs,halucinācijas, ilūzijas

Disorientācija, miegainums, stupors

Domu gausums, letarģija Redzamas izmaiņas personībā,disorientācija

Izmaiņas personībāIzmainīta koncentrēšanās spēja unreakcijas ātrums, viegla nogurdināmība

Klīniski nav nozīmīgu izmaiņu. Patoloģiski psihometrisko testu rezultāti

UzvedībaApziņas stāvoklis

Arefleksija, hipotonuss

Hiper un hiporefleksija asteriksis, spazmas

Asteriksis, neskaidra runa

Viegli motorie traucējumi

Viegi motorie traucējumi

Neiromuskulāriesimptomi

Child-Pugh klasifikācija cirozes smaguma pakāpei

Child-Pugh-stadijas A : 5–6 Punkti B : 7–9 Punkti C : 10–15 Punkti

> 2.31.8-2.3< 1.7INR

> 64-61-3Protrombīna laiks(sekundes virs normas) vai

< 2.82.8-3.5> 3.5Albumīns (g/dl)

(> 51)(34-51)(< 34)Bilirubīns (µmol/l)

> 32-3< 2Bilirubīns (mg/dl) vai

MasīvsVieglsNavAscīts

III/IVI/II1. pakāpeEncefalopātija

321

Punktu skaitsParametrs

Akūta vai hroniska AE

Akūta AE Hroniska AE

Paaugstināta intrakraniālāspiediena pazīmes Bieži Ļoti reti

Atbilde uz terapiju Slikta Laba

Spazmas 20-30% Ļoti reti

Identificējams veicinošais f. Reti Ļoti bieži

Īstermiņa prognoze Slikta Laba

Biežums 3% 97%

•Klīniskās ainas smaguma izvērtēšana pēc West Haven kritērijiem•Flicker frequency analīze (critical flicker frequency, CFF)•Mentālā statusa izvērtēšana:

Psihometriskie testi (piem., ZVT, LNT, ZST, rakstīšana)•Neiroloģiskā izmeklēšana:

EEG, ierosinātie potenciāli•Diferenciāldiagnoze

•Laboratoriskā diagnostika iespējamo “veicinošo faktoru” identifikācijai:

PAA, ALAT, ASAT, venozo asiņu bāzu statuss, urea, kreatinīns u.c. pēc vajadzības

Diagnostikas iespējas

Klīniskā aina

1. MINIMĀLA AE:

• Var būt normāla atmiņa, valoda, motorā f-ja, tomēr ir traucēta komplicēto motoro kustību realizācija un pagarināts reakcijas laiks

• Parasti normāli mentālā statusa izvērtēšanas testa rezultāti

• Izmaiņas psihometriskajos testos

Spēja vadīt automašīnu

Alkohola rosināta ciroze Ne alkohola ciroze

20% - spējas apšaubāmas

80% nav spējīgi brauks (unfit to drive)

20% nav spējīgi braukt

40% spējas apšaubāmas

40% spējīgi braukt

2. MANIFESTA AE:

• Samazināta īslaicīgā atmiņa un koncentrēšanās spējas• Disorientācija un asterixis (no 2. pakāpes)• Fetor hepaticus• Hiperventilācija un ķermeņa temperatūra

• Ekstrapiramidālie simptomi: tremors, bradikinēzija, rigiditāte, šķūkoša gaita

• Aknu mielopātija: apakšējo ekstremitāšu vājums, grūtības staigāt, spastiska paraparēze, hiperrefleksija

Trailmaking tests (ZVT-A and ZVT-B)

Digit-symbol test (ZST) and tracking test (LNT)

Flicker frequency analysis (CFF)

Metodes būtība: pacientam tiek spīdināti gaismas impulsi, kuru frekvence ir tik liela, ka tiek uztverta kā konstanta gaisma

Pakāpeniski frekvence tiek

CFF- frekvence, kad pacients uztver atsevišķus gaismas impulsus (mirguļo)

Pataloģisks CFF slieksnis gaismas frekvencei = 39 Hz

Terapijas principiIzslēgt veicinošos faktorus un modificēt diētu +

* Laktuloze 1-2L 20%

* L ornitīns L aspartāts 20 -40g/dn

Ja terapija neefektīva=>

* BCAA

* Neabsorbējamas antibiotikas

Flumazenils

*Aknu transplantācija

Hepa Merz

Uztura principi

Aknu cirozes slimnieku diētas pamatā ir saudzējošs pilnvērtīgs uzturs

Speciāla diēta ir vajadzīga, ja sākas dekompensācija (encefalopātija, ascīts, barības vada vēnu paplašināšanās u.c.)

Diētas mērķis ir nodrošināt slimnieku ar augstvērtīgiem OBV samazinātā vai minimālā daudzumā

Jāpalielina sazaroto AS daudzums (valīns, leicīns, izoleicins), bet jāsamazina neiroregulatoro izejvielu daudzums, ierobežojot aromātiskās AS (fenilalanīns, tirozīns)

vistoksiskākie ir gaļas un zivju proteīni, vismazāk toksiski: siera un piena, kā arī augu proteīni

var papildus ievadīt 0, 25mg/kg BCAA (sazarotās AS)

Uzņemamo OBVdaudzums pie encefalopātijas

Latenta: nav ierobežojumu

1.pakāpe:60g dn, daļu var uzņemt ar gaļu un zivīm 2.pakāpe: 40-50g/dn. 20g var būt no piena produktiem un

olas baltuma, pārējiem jābūt no augu proteīniem 3.pakāpe:25-30g/dn. 10g var būt no piena produktiem un

olas baltuma 4.pakāpe: jādod parenterāli minimālā proteīnu deva

līdzsvarotu AS maisījuma veidā

Izmantotā literatūra Liver diseases and hepatic enchepalopathy, scientific product monography Diagnosis and treatment of hepatic encephalopath, Bailliere's Clinical gastroenterology A guide for patients with Liver diseases including Guidelines for Nutrition Anatolijs Danilāns. Hroniskas aknu slimības, 3.grāmata Aknu ciroze, 2013 emedicine.medscape.com/article/186101-overview http://www.doctus.lv/2008/9/akuta-aknu-mazspeja http://www.doctus.lv/2010/3/transjugulara-intrahepara-portosistemiska-suntesana-jauna-

iespeja-dekompensetas-aknu-cirozes-radito-komplikaciju-arstesana http://gi.org/guideline/hepatic-encephalopathy/ http://gi.org/guideline/alcoholic-liver-disease/ http://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-treatment http://www.merckmanuals.com/home/liver_and_gallbladder_disorders/

manifestations_of_liver_disease/hepatic_encephalopathy.html