AKCİĞER KANSERLERİ

AKCER KANSERLERProf Dr Atila Akkolu

AKCER KANSER 2005Erkeklerde ve kadnlarda sigara ime art oranlar halen devam ediyor ?Erkeklerde azalma? Gelimi lkelerde ??Kadnlarda artErken tarama veya korunma?Cins,Sigara -karsinojen ve genetik (rk) almalar Histolojik tiplerde farkllklar? Adeno art !Yeni evreleme ihtiyac, 2007Tedavide yeni ilalara gereksinimi?

AKCER KANSER Her yl tm dnyada 1.2 milyon kii akcier kanserinden lmektedir

lkemizde :Erkeklerde 1.srada (% 30-32)Kadnlarda 5. veya 6. sradadr (% 2- 4)

Tahmini rakamlar ylda 12-15 bin civarndadr.Yllar iinde sigara tketimi ve ime oran ile orantl art, 1980 yllarda sigara kart kampanyalar ile insidans E:87/100000'den 80/100000' dmtr, 1999 yl Salk Bakanl sadece 14.2/100000(E:7.8 K: 1.2)

5 Yllk YaamEski : % 13Yeni: % 14Mortalitede fark yok ?Prognozu hala kt ! Erken evrelerde kr ansYeni erken tan yntemleri: PET, DDSBT, EBUS, LFE , genetik belirleyiciler Yeni ilalar, adjuvan-neoadjuvan tedaviler, tek-kombine ,1.2. ve 3.basamak tedaviler ,hedef tedaviler Tm uralar niin?Maliyet art- lke ekonomisi !!

AKCER KANSER1900l yllarn banda nadir bir hastalkt. Sadece 956 hasta ( 1920)Sigara tketiminin artmasyla hasta saysnda art olmaya balam .Dnya genelinde ylda % 0.5 artmaktadr.Tm dnyadaki kanserlerin %12.8 ve kanser lmlerinin %33.2 inden (lkemizde % 17.8) Erkeklerde % 41.4, kadnlarda % 16.5 'dan sorumludur. (lkemizde E % 31, K % 2-5 ) Bugn her iki cinste bata yer almaktadr.

* DE 1997

5 yllk yaam % Meme 86 Kolon 61 Prostat 96

AKCER 15

Hasta says-lm oranlar 1980'den 2003'e 2002 169400 2003 154900 azalmakta (ABD)

Erkeklerde % 1.4 azalrken,kadnlarda % 1.7 artmakta 65 ya ve > E: % 16.1 azalma, K: % 58.2 art

RSK FAKTRLER

40 ya st ,erkek, uzun sre 1-2p/g sigara ienPasif iicilikrksal- blgeselradon gaz % 10mesleki (Arsenik,asbestoz,Cr,Ni,CME,VC,PAH)beslenme % 5yksek radyasyon, X ray, gama nlargenetik zellikler "myc,ras,GF dominant gen,Rb, p53 suprese gen..."aile kanser yks 5.7 kat fazla,+sigara 15.1 kat, her ikisi %30elik eden hastalklar "KOAH,Tbc, fibrozis.."

SGARA ME ORANI (lkemiz) 1970 Erkek % 10 1985 % 44 1988 % 63 Kadn % 24 *Sigara tketimi her yl % 0.5 art kadnlarda % 4.1 art

Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995.KK HCREL DII AKCER KANSER Tan konduundaki Evreler

Sheet:

3rd Qtr

Erken Tan Hasta bavurular %75-80 ileri evredeGelimeler var ( molekler biyoloji !)Yarar-maliyet (?)Balgam sitolojisi? Gnmzde kullanm ?Akcier grafisi yeterli ?Dk doz spiral BT? Gncel PET ?

Erken tan iin tarama yntemlerinin hibiri ile akcier kanseri mortalitesinde azalma gsterilmemi.

Erken tan Erken evrelerde 5 yllk sakalm %60-70, ileri evrelerde oran %5'in altndadr.Erken nemli !Balgam incelemesiAkcier grafisi SFTSpiral CTFloresan bronkoskopiPET?Genetik belirleyiciler?

Erken tan iaretleyicileri

- Sitoloji Balgamda pre-malign hcre - Bronkoskopi , radyoloji, molekler yntemler- Balgamda monoklonal antikor baklmas- Klinik kanser geliiminden ort.2 yl nce tan imkan

Heterojen nukleer ribonkleoprotein (hn RNP) A2/B1 Bronkoalveolar lavaj immnhistokimya %96 sensitivite, %82 spesivite ile kanser hcresi (+)

AKCER KANSER TARAMALARI

SONU: Ailede kanser hikayesi olmayanlarda ve semptomu olmayan bireylerde balgam sitolojisi nerilmemektedir.

Kanser hikayesi ve semptomu olmayanlarda akcier grafisinin dzenli olarak ekilmesi nerilmemektedir.

ERKEN TANI- DDS-CT 40-70 ya, > 40 paket-yl sigara yks FEV 1< % 80 veya FEV 1 / FVC < % 70 direkt PA grafi , normal/stabil ise DDS-CT veya direkt grafi, 5 yl izlem 3547 hasta direkt grafi 9 akcier kanseri 496 hasta CT 5 kanser (12.5/1000)

*** LaRocca VR et al. Jewish Hospital,Kentucky 2002

AKCER KANSER TARAMALARI DDS-CTAkcier grafileri

Erken Tan (Yksek riskli olgu)

BronkoskopiBeyaz kLIFE

AKCER KANSERLERNN HSTOLOJK TPLER HCRE TP ORAN (%)

Dnya Trkiye

Kk Hcreli 19 20 Squamoz Hcreli 39 45Adenokanser 27 20Byk Hcreli 10 2Dier 8 12

Lung cancer incidence: histology, sex and race (1973-1996)6010194-685-71973-5Black malesWhite malesBlack femalesWhite femalesYear of diagnosisSquamous cellAdenocarcinomaLarge cellSmall cell94-685-773-5Rate per 100,000 people (log scale)94-685-773-594-685-773-5Wingo et al 1999

Maligniteye bal deiikliklerBalgamda otomatik kantitatif imaj sitometri, CT ve Floresan bronkoskopiBritish Columbia group, Mayo Lung ProjectAkcier kanseri yksek riskli grupta balgamda hcre nukleus deiiklikleriEvre I tmrlerde sensitivite % 45-75, spesifite % 90-98, adenokarsinomda %60/90

Palcic, McWilliams, Kaneko, Marek 2000-2004

Akcier kanserinde molekler deiikliklerSk grlen genetik deiikliklerKarsinojenHcre siklus kontrol kaybApoptoz kaybKontakt inhibisyon kaybMetastaz AnjiogenezOtokrin byme(+)Atipik alveolar hiperplaziPremalignadenomKanserKarsinoma in situDisplaziEpitelde metaplaziNormal epitel

Akcier Kanseri Geliimi

Erken Tan AMANormal epitelden ar displaziye kadar sre 3-4 yl, ar displaziden CS'ya kadar yaklak 6 ay, invaziv kansere 2-10 yl

preinvaziv lezyonlar belirlemeerken preklinik evreprognozun iyiletirilmesimortalitenin azaltlmas

Akcier kanser geliim mekanizmalarErkenIntermediateGeNormal epitelHiperplaziDisplaziCISInvaziv karsinom~80%3p LOH/small telomeric deletions3p LOH/contiguous deletions~50%Microsatellite alterations~70%9p21 LOH~80%Telomerase dysregulationTelomerase upregulation~60%myc overexpression~80%8p21-23 LOH~40%Neoangiogenesis~40%Loss of Fhit immunostaining~70%p53 LOHp53 mutations~80%Aneuploidy~100%Methylation~30%5q21 APC-MCC LOH~20%K-ras mutationHirsch et al 2001LOH, loss of heterozygosity

Erken tan iaretleyicileri

- p 16 metilasyonu PCR basal hcre hiperplazisi % 17 skuamz metaplazi % 24 karsinoma insitu % 50

Skuamz hcreli karsinom olgularnda balgamda %100 (+) - K-ras ve p53 mutasyonu Klinik tandan bir yl nce (+)

- Retinoik asit reseptrleri Reseptr delesyonu sigara kullanm ile direkt ilikili yksek dereceli displazi geliimi

Balgamda erken tanda yeni molekler belirleyiciler 2005immno sito-histo kimya (heterojen nuklear riboprotein hnRNP A2/B1 ve hnRNP B1)anormal DNADNA metilasyonuFISH analizi (Floresans in situ hybridizasyon: c-myc, EGFR, 5p15, CEP6)K-ras mutasyonlarp53 mutasyonlar RNA analizleri

Kennedy TC, Hirsch FR Lung Cancer 2004

Nikotin bamllPAH, NK, dier karsinojenlerDNA adductsK-RAS, p53 vd gen mutasyonlarAkcier kanseriSigara iimiEkskreasyonMetabolik DetoksifikasyonMetabolik aktivasyonTamirNormal DNAPersistan yanl kodlamaApopitozisHecht SS. J Natl Cancer Inst 1999.

ERKEN TANIDA PET

PET - CT

Sigara bamll "Genetik mi?"Baz genler sigara bamllndan sorumludur Fisher RA. Centennial Review 1958.Hall W, et al. Tobacco Control 2002.D2 ve D4 reseptrlerinde genetik polimorfizm sigara bamll iin risk oluturuyorComings DE, et al. Pharmacogenetics 1996.Shields PG, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998.Dopamin beta-hidroksilaz ve monoamin oksidaz aktivitesindeki deiiklikler kiinin sigara bamlln belirliyorMcKinney EF, et al.Pharmacogenetics 2000.

Sigara imeyen kanser olmaz m?Sigara kullananlarn % 10-20sinde akcier kanseri geliiyor.

Wright GS and Gruidl ME. Curr Opin Oncol 2000.

Akcier kanserli 3000den fazla hastann sadece % 2si sigara imiyor Erkeklerde % 0,7 Kadnlarda % 6,7Capewell S, et al. Thorax 1991.

Puro ienlerde akcier kanserinden lm riskiShapiro JA, et al. J Natl Cancer Inst 2000den adapte edilmitir.

almaRRCancer prevention study II1982-19945,1Swedish study1963-19797,6Kaiser Permanente Study (California)1964-19962,1Cancer prevention study I 1959-19722,1US Veterans Study1954-19691,7

evresel Sigara Duman Akcier Kanseri

evresel sigara duman maruziyeti akcier kanserine neden oluyorHirayama T. BMJ 1981.Trichopoulus D, et al. Int J Cancer 1981.Garfinkel L. J Natl Cancer Inst 1981.Dockery DW, Trichopoulus D. Cancer Causes Control 1997.

evresel sigara duman maruziyeti, sigara imeyenlerde akcier kanseri gelime riskini %15-25 arttryorFontham ETH, et al. JAMA 1994.Hackshaw Ak, et al. BMJ 1997. Boffetta P, et al. J Natl Cancer Inst. 1998.Zhong L, et al. Lung Cancer 2000.

Cinsiyete bal farklarSigaraya maruz kalma dzeylerinden bamsz olarak, kadnlarda p53 geni G:C ve T:A mutasyonlar ve DNA adduct seviyeleri, erkeklere kyasla daha yksekKure EH, et al. Carcinogenesis 1996.Toyooka S, et al. Hum Mutat 2003.Ryberg D, et al. Cancer Res 1994.Mollerup S, et al. Cancer Res 1999.Kadn tiryakilerde, erkeklere oranla akcierlerde artm CYP1A1 gen (PAH metabolizmasyla ilikili) ekspresyonu olmaktadrMollerup S, et al. Cancer Res 1999.

Kadnlarda DNA onarm kapasitesi daha dk ve NSCLC iin K-ras mutasyonlar daha fazlaWei Q, et al. J Natl Cancer Inst 2000.Nelson HH, et al. J Natl Cancer Inst 1999.

Cinsiyete bal farklar

Hormon fark m?Erkekler 20 yandan nce; kadnlar 25 yandan nce sigaraya baladklarnda iilen toplam sigara miktarndan bamsz olarak daha byk akcier kanseri riski sz konusudurHegmann KT, et al. Epidemiology 1993.leri ya kadnlarda strojen replasman tedavisi akcier kanseri riskini artryorJenks S. J Lung Cancer Inst 1996.Zang EA and Wynder EL. J Natl Cancer nst 1996.

Akcier Kanserinden lm riski

almaSigara durumuMortalite oranlar

Biello KS, et al. Clin Chest Med 2002

Doll and Peto 1976ngiliz erkek doktorlar1951-1971iyor15,81-4 yl nce brakm16,05-9 yl nce brakm5,910-14 yl nce brakm5,315< yl nce brakm2,0Rogot and Murray1980ABD emekli askerler1954-1969iyor11,31-4 yl nce brakm18,85-9 yl nce brakm7,710-14 yl nce brakm4,715-19 yl nce brakm4,820yl nce brakm2,1US DHHS1982Japon erkekleriyor3,81-4 yl nce brakm4,75-9 yl nce brakm2,510yl nce brakm1,4

Akcier Kanserinden lm RiskiPeto R, et al. BMJ 2000.

Kmlatif Risk (%)75 yanda iiyor15,960 yanda brakm 9,950 yanda brakm 6,040 yanda brakm 3,030 yanda brakm 1,7

TANISemptomlarFizik bulgularRadyolojiBalgam sitolojisiLaboratuvarMarkerlar (Nkleer Genetik)

Klinik tanSemptomlarAsemptomatik (%10)Semptomatik (%90)Fizik bulgularsantral, periferik yerleimLAP, metastatik

Semptomlar%90'dan fazlasnda tan dneminde semptomatikPrimer tmre balntratorasik, ekstrapulmoner yaylma balEkstratorasik, sistemik, metastazlara balParaneoplastik sendromlar

ksrkKilo kayb DispneGs arsHemoptiziKemik arsomaklama , HPO

Primer Tmr bymesine balSemptomlar ve bulgularksrk: Var olann karakter deitirmesi iddetinin artmas,tedaviye yant vermemesi, kanl balgam ile birlikte olmas

Hemoptizi: grafi normal ipucu??

Nefes darl: var olann artmas ,byk hava yollarna ,damarlara yada kalbe bas ya da sv olmas

Pnmoni: rezolsyon gecikmesi,tekrarlama lokalize ronks,stridor,amfizem,abse

Semptom ve bulgu Sklk ( % )ksrk 75Kilo kayb 68Dispne 58-60Gs ars 45-49Hemoptizi 29-35omaklama , HPO 20Ate 15-20Ses kskl 5-18Kuvvetsizlik 10VCSS 4Disfaji 2Hrltl solunum , stridor 2

AteSes ksklKuvvetsizlikVCSSDisfajiHrltl solunum , stridor

FZK BULGULARNormalSupraklavikuler lenfadenopatiHorner sendromuPlevral svLokalize ronkshepatomegalikaeksi,nropati

Paraneoplastik sendromlarEndokrin: Hiperkalsemi, cushing sendromu, uygunsuz ADH sendromu, karsinoid sendrom, hipertroidi, hipoglisemi...Skuamz hcreli kanserlerin % 15inde

Hiperkalsemi: rritabilite , konfzyon , ba ars , uyuukluk , letarji , itahszlk , bulant , kusma , konstipasyon , abdominal arAkut balang

PNS- Nrolojik/Metabolik/Renal Cilde ait/Sistemik/Kollagennropati, Lambert-Eaton sendromu, ensefalomyelit,myelopatilaktik asidoz, hiporisemi, hiperamilazemi,glomerulonefrit, nefrotik sendromeritema gyratum, hipertrikoz, eritrodermi, akantozis nigrikans, iktiyozis, prurit, rtikerate, anoreksi, kaeksi, hipo-hipertansiyondermatomyozit, polimyozit, SLE, vasklit

JinekomastiHCG veya HCG artArl, tek veya ift taraflSklkla byk hc anaplastik ca ve adeno ile ilikili

Koaglopati sendromlarHafif deiikliklerDICMasif venz trombozTrombotik non-bakteriyel endokarditTrosseau sendromu

HOAomak parmak , periostal yeni kemik oluumu, artritSkuamz ve adeno cada skPulmoner semptomlardan nce ortaya kabilirDistal ekstremitelerde yanc tarzda veya derinden gelen ar

Patolojik tan / SnflamaSigara ime skl ve alkanlklardaki deiiklikler histolojik tiplere ve grlme oranlarna etkiliDS 1981 sonras 1999 ylnda yeniden Histolojik tip belirlememmnohistokimyaDiferansiyasyon zellikleriPostoperatif evreleme (pTNM)

1999 yeni snflamada farklarYass hcreli: papiller,berrak hcreli, kk hcreli ve bazaloid varyantlar

Kk hcreli: sadece kombine kk hc.

Adeno: alt tipleri byk deiiklik yok, berrak hc.,tal yzk hc., msinz kistadeno, iyi diferansiye ftal ,BAC: stromal, vaskler ve plevral invazyon gstermeyen, alveol atda gelien tmrler Byk hcreli: en belirgin fark, nroendokrin karsinom yeni yesi, ayrca alt tip olarak lenfoepitelyoma benzeri, rabdoid fenotipli, bazaloid ve berrak hcreli karsinom

1991'de yer almayan pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatz elemanlar ieren karsinomlar, i hcreli, karsinosarkom, pulmoner blastom

SCLC NSCLC

Akcier kanserlerinde radyoloji

Konvansiyonel P/A ve lateral akcier grafileriDierleri:Konvansiyonel tomografi, Bronkografi, angiografi, venografi Lenfanjiografi, Aortagrafi, zefagografi Bilgisayarl tomografi (CT) Spiral CT, dk doz spiral CTManyetik rezonans grntleme (MRG)Radyoizotop incelemeler (Scanning)PET (Positron Emission Tomography)Ultrasonografi (USG), Endoskopik ultrasonografiEkokardiyografi

Bron kanserlerinde radyolojik anormallikler

NODLLERap 3cm' ye kadar yuvarlak/oval : nodl3cm> byk lezyonlara kitle

2cm> ise ou malin

spiral BT 1cm'den< lezyonlarda stn

BAC : soliter nodl/kitle, lober konsolidasyon, multisentrik veya diffz hastalk, erken dnemde fokal buzlu cam grnm veya ince duvarl kistik lezyonlar

NODLLERnodl lokalizasyonu: parankimal, fissral, veya plevral; dansitesi, kontrastla boyanma paterni ve morfolojisikontr loblasyonu: tmr kenarlar her noktada eit hzda bymemesitmr evresinde infiltrasyon/fibrotik izgisel uzanmlar "korona radiata"diffz kalsifikasyon veya nodln 150-200 HU > yksek dansiteli: beninnodl dansite lmleri (1,2,3,4 ve 5.dakikalarda>15HU) dinamik BT ile sensitivite %100, spesifisite %50-77 1cm ve < %15-20, 2cm< %40-45 kansere bal3cm ve > %80-95 kansere bal

NODLLERByme hz nemli

Tm ortalama hacminin ikiye katlanma zaman 4.2 ile 7.3 ay arasndadr.

< 1 aydan ise benign, > 18 ay byme yoksa benign

kavitasyon nemli, kaln ve dzensiz duvarl, 15mm> duvar kalnl malign

Hiler/ Mediastinal lenf bezleri/ mediastinal invazyon BT'de genelde lenf bezi ap 1cm> ise patolojik, kk apllar ?? benin-malin ayrm zormediasten iin BT ve MR kolay tanbronlar, byk damarlar ya da zofagus tmr ile sarl ise kolayBT ile % 60-90 doru sonu, kriterler:Tm-mediasten aras temas >3cm ise veya Tm 180 dereceden daha fazla mediastene dayalkitle-mediasten aras ya planlar izlenememesikitle mediastene doru kitle etkisi yapmaskitle komuluunda perikard ve plevrada kalnlamakitle aortay 90 dereceden fazla evrelemesi

Gs duvar invazyonuBT ile zor, dndren bulgular:kitle ile plevra aras temas 3cm> olmasTmr ile gs duvar aras geni aelik eden plevral kalnlama ve plevral ekinti mevcut iseMR BT'den stn "zellikle Pancoast Tm"

Pancoast tm

MRG

Mediasten inv. phesi : T4 ? MRG

TBA mediastinoskopi Ant Mediastinotomi Torakotomi

nvaziv tanBronkoskopi (rijid- fiberoptik)USG endoskopi (EBUS- EUS)TTABMediastinoskopiAnterior MediastinotomiVATSTorakotomiLenf bezi biyopsisiPlevral sv aspirasyonu - biyopsi

Akcier tmrlerinde bronkoskopiTm lokalizasyonuTm yaygnlOperasyona uygunluuHistolojik tip tayiniTmrn gizli dnemde saptanmasTmrn evrelendirilmesiEndobronial tmr tedavisi

Direkt ve indirekt tmr bulgular

Direkt Endobronial kitleSubmukozal infiltrasyonMukozada lserasyonMukoza parlaklnn kayb

ndirektMukozada eritemBron dzeninin kaybTren ray gibi mukozal kalnlamaBrona dtan bas ile stenoz, distorsiyon

Bronkoskopide inoperabilite bulgularTmrn karinaya geliimiKnt , fikse karinaKarinaya 2 cm mesafe iinde tmrKord vokal paralizisiBilateral tmrTrakeada tmr

Periferik tmr Santral tmr

TTA Balgam sitolojisiTBB,fra,ine asp. TBB,fra,ine asp VATS TTA Torakotomi Torakotomi

Biyopsi , lavaj , fralama Forseps biyopsi Endobronial kitlelerde tan oran % 55-85 Submukozal ve peribronial infiltrasyonlarda % 55 Bron lavaj ve fralama eklenirse % 90 Biyopsi says bir ise % 65 5 ve daha fazla ise % 95

TBB

Submukozal tmrlerde % 55 Periferik lezyonlarda % 30-50 BAL ve fralama ile birlikte % 75 Periferik tmlerde > 2 cm. ise floroskopi /BT eliinde yaplrsa % 90 EBUS ile duyarllk %87-92, zgllk %100

TBA Mediastinal evrelemede duyarll % 50 zgll % 96 doruluk oran % 78KHAKnde tan oran yksekSantral tmrlerde % 89.3

Bron lavaj ve BAL Lavaj + biyopsi + fralama ile tan santral tmrlerde % 90 periferik tmrlerde % 20-50

ndirekt tmr belirtileri olan periferik tmlerde BAL ile tan oran % 40-50 TBB ve fralama ile birlikte % 75

TTA

% 80-95 tan

Laboratuvar Hemogram Sedim Tam idrar Biyokimya SFT, EKG Balgam sitolojisi Anamnez (ya, cins, meslek, sigara, semptomlar, yk)Fizik bakP-A Akcier grafisi / Yan grafi

EBUS-TBNA / EUS-FNAMediastinal LAP varlnda evrelendirmedoku tans, 1cm> malin/benin ayrmEBUS-TBNA tanda >% 80 (2,3,4,5,6,7,10 veya 11)EUS-FNA sen %54, spes %97, tansal %92, PPV %77, NPV %93EUS ufak apta subcarinal, inf mediasten, aortikopulm lenf nodlarnda iyi, pre-paratrakeal snrl (4L,5,7,8,9,10 L,11L (bazen 2-4)komplikasyonlar az % 0.5-2.3, kolay, az invaziv, genel anestezi veya hospitalizasyon istemez, sensitivite yksek, ucuz Herth FJF Lung Cancer 2004 Wallace MB Chest 2005 "Accurate molecular detection of NSCLC metastases in mediastinal LN sampled by endoscopic USG-guided needle Aspiration" patoloji negatif lenf nodlarnda mikrometastazlar

LaboratuvarCa, ALP, Alb, AST, ALT, Bil., LDH, BUN, kreatinin, elektrolitSedimentasyonRutin hemogramRutin idrarEKG

Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.KK HCREL DII AKCER KANSER Hastalk yaylmnn deerlendirilmesi

EvrelemeDaha ok klinik evreleme yaplyorHatalar!nvaziv evreleme tetkikleri az yaplyor?Evreleme gerekir mi? (sistemik hastalk ?)rnek: 5 yllk yaam patolojik evrede iyi cI: %61, pI: %67cIIIA: %13, pIIIA: %23Klinik evrelemede ve erken evrede eksikliklerMikrometastazlar ?Hangi hastalara Neo veya adjuvan tedavi?

EVRELEMEHastalarn prognozlarn belirlemekEn etkili tedavi yntemini belirlemekTedavi sonularn karlatrmakHastaln anatomik yaygnln saptamak

TNMcTNMsTNMpTNMrTNMaTNM

TNM Sistemi1946da Denoix1966da UICC1973de AJCC1986da AJCC ve UICC Uluslararas Akcier Kanseri Evreleme Sistemi 1996da AJCC ve UICC (2. dzenleme)

1996 1986 ___ Gizli Ca : Tx N0 M0 EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE 0 : Ayn EVRE IA : T1 N0 M0 EVRE l : T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 T2 N0 M0 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE II : T1 N1M 0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 EVRE IIIA : T3 N1 M0 EVRE IIIA : T3 N M0 T1-3 N2 M0 T N2 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 EVRE IIIB : Ayn T N3 M0 EVRE IV : M1* EVRE IV : M1

BT gs duvar deerlendirmesinde ok yeterli olmamaktadr

T3/T4 tmr T1/T2 tmrden ayrmada sensitivitesi sadece %62dir

Yine mediasten invazyonlarn tetkikte sensitivitesi %60-75 arasnda deimektedir

Bu durumda kontrastl olarak 5mmlik dilimlerle kesitler alnmaldr

T1 varlnda nodal tutulum %5-15, BT? TMR EVRELEMESNDE BT

NODL EVRELEMESNDE BTBTde 1cmden byk lenf nodu; sensitivitesi %83, spesifisitesi %81 %20 yanl pozitif, %20 yanl negatif

n byklk met % 336 4 100

TMR (T1)Primer tmr (T) T1: Bronkoskopik olarak lober brontan daha yukarda invazyon gstermeyen, akcier veya visseral plevra ile evrili 3 cm ya da daha kk tmr.

Sa akcierde T1 lezyona rnek (adenokanser). Tmr 2.4 cm byklnde ve tamamen akcier ile evrili izleniyor.TNM RNEKLER

Tmr 1.8 cm byklnde ve tamamen akcier ile evrili izleniyor, lezyondan plevral yzeye uzanan dorusal dansite "plevral tag" olarak adlandrlr (sa akcierde nde izlenen nodler dansite [mavi ok] sa klavikula bann alt kenar).

TMR (T2)

T2: Aadaki tmrlerden herhangi biri: i) 3 cm den daha byk ii) Hiler blgeye uzanm gsteren fakat tm akcieri tutmayan atelektazi veya post-obstrktif pnmoninin elik ettii tmr

iii) visseral plevra invazyonu gsteren tmr

3 cm den daha byk Transvers ap 5.4 cm boyutunda yass hcreli kanser. Lezyondan plevral yzeye doru nsal dansiteler izlenmekte. Lateralde fokal plevral-tabanl dansite izleniyor (mavi ok), fakat altndaki subplevral ya alanlarnda dzensizlik yok.Bu bulgu tmr tarafndan oluturulan desmoplastik reaksiyona bal gelimitir.

Hiler blgeye uzanm gsteren fakat tm akcieri tutmayan atelektazi veya post-obstrktif pnmoninin elik ettii tmr sol st lob bronuna yerleik(mavi ok) endobroniyal yass hcreli kanser. Sol st lob kollaps nedeniyle sol ana bron daha horizontal seyretmekte. Atelektazi hiler blgeye uzanm gstermekte fakat tm sol akcieri tutmamakta.

visceral plevra invazyonu gsteren tmr Sa st lobta 4.5 cm boyutunda lezyon st kenar boyunca gs duvarna yaslanyor (mavi oklar). Rezeksiyonda, tmrn visceral plevray invaze ettii ama paryetal plevraya uzanmad gsterilmi.

TMR (T3)T3: Herhangi bir byklkte aadakilerden herhangi birini dorudan tutan tmr:

gs duvar (superior sulkus tmrleri dahil), diafragma, mediastinal plevra, paryetal perikard; veya tmr ana bronta karinaya 2 cm den daha yakn ise (karinada tutulum olmakszn); veya tmr tm akcieri tutan atelektazi veya obstrktif pnmonitis ile birlikte ise.

T3 lezyon- gs duvar invazyonu (sar oklar) saptanyor.

T3 lezyon; sa ana bronda karinaya 2 cmlik mesafede yass hcreli kanser. Ayrca sa st lobda atelektazi de izleniyor.

T3 lezyon; tm akcierde kollaps. Sol ana bronun aniden kesildii (siyah oklar) izleniyor.

TMR (T4)T4: Herhangi bir byklkte aadakilerden herhangi birini dorudan tutan tmr :

mediasten, kalp, byk damarlar, trakea, zofagus, vertebra cismi, karina; malign plevral veya perikardiyal sv ile birlikte tmr; primer-tmr ile ayn lobda satellit tmr nodlnn varl.

T4 lezyon; birinci torasik vertebra cismini tutan sa superior sulcus tmr. Sa posterior birinci kosta da tutulmu.

Sol st lob bronunu tkayan dev boyutlu tmr sol st lobda snmeye neden olmu. Sol plevral svda malign hcreler grldnden lezyon T4dr. Rezeksiyonu engelleyecek dier bir bulgu da, sol pulmoner arterin ana pulmoner arterden ayrld yerde invazyon olmasdr .

rnek: Sol alt lob superior segmentte adenokanser (sar ok) ayrca ayn lobda major fissre komu satellit nodl (beyaz ok) izleniyor. BTye gre T4 lezyon.

rnek: Karinay tutan (T4 lezyon) nekrotik tmrl (M) KHDAKli hasta. Sanal bronkoskopik grntde ktle mavi oklarla izleniyor.

rnek: Superior sulkus tmrl (sar oklar) hastada mediasten invazyonu mevcut. Ktle ve sofagus arasnda ya planlar silinmi izleniyor (beyaz oklar). Baryumlu grafide sofagusda daralma belirgin (siyah oklar).

NODAL TUTULUM (N)

BLGESEL LENF BEZ HARTASI1978de Naruke ve ark. AJCC

1983de ATS LCSG Naruke1996da AJCC + UICC . + ATS/LCSG

N1: Ayn taraf peribroniyal veya hiler nodal metastazlar; veya intrapulmoner nodlarn primer tmr tarafndan dorudan tutulmas. Tm N1 nodlar mediastinal plevral uzanmn uzanda yer alr.

rnek: Ayn tarafta hiler nodal metastaz (N1 nodlar-sar ok) izleniyor. N1 nod tutulumu cerrahiye engel deildir ama kt prognozu gsterir.

N2:

Ayn taraf mediastinal ve subkarinal lenf nodu metastazlar.

Orta hat pre-vaskler ve retrotrakeal nodlar ayn taraf kabul edilirlerken, orta hattn kar tarafnda olanlar N3 olarak deerlendirilirler.

Subkarinal nodlar kar taraf mediastene uzanabildikleri halde, ounlukla N2 olarak dikkate alnrlar.

N3:

Kar taraf mediastinal veya kar taraf hiler nodal metastazlar

Ayrca ayn taraf veya kar taraf skalen veya supraklavikular nodlarn tutulumu.

Servikal nodlar M1 kabul edilirler.

rnek: Ayn tarafta superior vena kavaya bask yapan byk mediastinal nodlar (N2) mevcut (sar oklar), ve kar tarafta byk mediastinal adenopati (beyaz oklar) izleniyor (N3).

BT- MEDASTNOSKOP ksa ap >1cm lenf bezleri BT'de sensitivite %79 spesifite %78

BT negatiflerde BT-Mediastinoskopi negatif prediktif deerleri yakn (%92-93)

ATS,ERS,ASCO,BTS 2001 BT+ preoperatif mediastinoskopi, ACCP 2003 tm opere olacaklara nerilmekte !!

2R, 2L, 4R ve 4L, 7 no'dan biyopsi

No 5 ve 6 iin Ginsberg 1987 "geniletilmi" mediastinoskopi

komplikasyon ok dk, en ciddi byk damar yaralanmasna bal kanama % 0.1- 0.2, mortalite %0-0.1

dierleri: kord vokal paralizisi, Pnx, D.Torasikus, bron yaralanmas

Anterior Mediastinotomi- VATS1966, Mc Neill ve ChamberlainSol st lob yerleimli tmrlerde 5. ve 6. lenf bezi istasyonlarna ulamaparamediastinal yerleimli tmrlerin mediasten invazyonunu deerlendirme

VATS: Tan ve evreleme amal: periferik tmrlerde biyopsi, tmr invazyonunda, 5,6,7,8 ve 9 no'lu lenf bezlerinden biyopsi, malin plevra tutulumu ?, plevral efzyon deerlendirme *Kontrendikasyonlar: Kardiyak sorunlar Tek akcier Ciddi amfizem Ventilatr baml Ar fibrotoraks Ar skolyoz ap

METASTAZ (M)M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var; veya ayn akcierde farkl loblarda tmr nodlnn izlenmesi. Kar akcierde izlendiinde senkron tmr olmadnn gsterilmesi gerekir.

rnek:Sa alt lobda adenokanser (T) ayrca sol alt lob posteriorda plevraya dayal lezyon (sar ok) izleniyor.

Klinik negatif ise BT gerekmez. Helikal BT standart BTye tercih edilir (kontrast,ksa sre,radyasyon asndan).KC metastazlar: % 1-35, enzimler ileri dnemlerde artar.ou lezyon benin (kist,hemanjiom)klinik endikasyonda biyopsi

Rutin toraks BTde adrenalden kesit alnmaldr. Metastaz skl %6.9 bulunmutur.Adenomlar % 2-10 !iyi snrl,homojen ve

KEMK METASTAZIotopside % 25vertebra, pelvis, kostalar ve femur en skar metastaz varl ??kemik metastaz en sk kemik ars, krk, serum ALP, Ca yksekliikemik sintigrafisinde + aktivite ileri tetkike gerek yok, kukulu ise direkt grafi ile dorulamaMR sintigrafi + direkt grafi - ise nemli !PET doru tan ve biyopsi nadiren gerekli

Klinik negatif ise olaslk

Akcier kanseri evrelemesinde MRIBron kanserinin deerlendirmesinde BTden sonra gelir

Aynen BTde olduu gibi lenf nodlarnn benign malign ayrmn yapamaz

Nodal evreleme ya da primer lezyonun T evrelemesinde BTye stnl yoktur

Fakat birok dzlemde grnt alnabildiinden, superior sulkus tmrlerinde, aortopulmoner pencerede ve mediastinal, gs duvar ve diafragmatik invazyon ile paryetal plevra tutulumu deerlendirmede daha yararl bulunabilir.

Akcier kanseri evrelemesinde MRIGs duvar invazyonunu gstermede sensitivitesi %88-90, spesifisitesi %86-100dr

Buna ramen kosta harabiyetinin tetkikinde BTye nazaran daha yetersizdir

Ayrca helikal BT uygulamalar ile karlatrldnda gs duvar deerlendirmesi daha stn deildir

Bunlardan dolay rutin kullanm gereksizdir

MRISuperior sulkus tmrl bir hastada, (soldaki T1 arlkl grnt, sadaki T2 arlkl grnt) apeksde ya dokusunun st kenarnn obliterasyonu izleniyor (sar oklar). Subklavian ven mavi okla gsterilmektedir.

MRISuperior sulkus tmrl hastada BTde kosta harabiyeti izleniyor (siyah ok). Sagital T1 arlkl grntde kosta harabiyeti grlyor (mavi ok). Fakat burada bu lezyon daha az izleniyor.

MRISadaki axial T1arlkl grnt sol pulmoner arteri invaze eden kitleyi gsteriyor. Kitle inen aortay yaklak 90 derecelik a ile evirmi.Grntde ayrca iki tane periferik metastaz mevcut.Solda oblik koronal T1 arlkl grntde kontrast ile oluturulan heterojen yapda kitle izleniyor.

MRIBu T1 arlkl grntde; dk sinyal deerleri nedeniyle tmr (siyah oklar), yksek sinyal deerlerine sahip ya dokusu ierisinde tmr gayet net izlenmektedir.

Akcier kanseri evrelemesinde Pozitron Emisyon Tomografi-1Pozitron emisyon tomografi (PET) akcier kanseri tetkikinde morfolojik zelliklerden ziyade fizyolojik verilere dayanan bir yntemdir.

PETde en ok kullanlan ajan F-18-fluoro deoksi glukozdur (18-FDG).

Bu ajan glukoz ile yar ierisindedir ve glukozun aksine fosforillendiinde hcre iinde kalr.

Akcier kanseri evrelemesinde Pozitron Emisyon Tomografi-2Tmr hcrelerinin glukoz alm artm olduundan grntleme asndan ok elverilidir. Yalnz bu art infeksiyz veya iltihabi durumlarda da sz konusudur.

Artm glkoz metabolizmasnn gsterilememesi de maligniteyi ekarte ettirmez nk karsinoid ve bronkoalveoler hcreli kanserlerde bu ajann alm artmamaktadr.

PETde lezyonun izlenebilmesi iki faktre baldr; tmrn tuttuu 18 FDG miktar ve tmrn bykl

Akcier kanseri evrelemesinde Pozitron Emisyon Tomografi-3PET-FDG grntlemesi mediastinal lenf nodlarn grntlemede BT ve MRIdan daha stndr

N2-N3 nodlarda BTnin sensitivite ve spesifisitesi srasyla %20 ve %89.9 iken, PETde %70.6 ve %97dir PET iin toplam sensitivite %80 (84/108) ve spesifisite %92 (151/164) bulunmutur

Toraks d uzak metastaz gstermede duyarllk ve zgllk % 93- 98

Mediastinal Lenf Nodlarn Evrelemede PET 18-FDG

alma Sensitivite Spesifisite Vansteenkiste %67 %97 Guhlmann %80 %100 Wahl %82 %81 Hellwig %88 %92 Patz %92 %100 Chin %78 %81 Valk %83 %94 Toloza %84 %89 Total %80 %92

Bym lenf nodlarnda mikroskopik metastaz sz konusu olduunda yanl negatif sonular verebilmektedir.

Bunun dnda genellikle yksek olaslkla tutulumu gsterebilmektedir.

Eer nod 1cmden byk ise ve PETde grntlenemiyorsa malign olma olasl %5den azdr.

Bu nedenle baz yazarlar erken olmakla birlikte negatif PET durumunda torakotomi nermektedirler. N2 ve N3 nodlar ve PET

PET-FDG Grntlemesinde kstlamalarHiler nodlar mediastene yakn olduklarnda, zellikle sa paratrakeabroniyal ve subaortik nodlar, yanllkla mediastinal nodlar olarak raporlanabilirler nk anatomik yerleimi tam olarak yanstmazlar.Yine santral lezyonlarda snrl bilgi verirler. BT olmadnda tmrle etrafndaki nodal yaplar hakknda yeterli ayrm salanamaz.

PET grntleme mediastinal tutulumu gstermede daha doru bilgi verse de bron duvar, plevral, ve vaskler invazyonu gstermede yetersiz kalmaktadr. Ayrca cerrahi adan anatomik grntleme operasyon planlamas iin arttr. PETin dier snrlamalar; yaygn bulunmamas, pahal olmas, kullanlan iaretli maddenin yar mrnn 110 dakika olmasdr.

PET 2005 YORUM ve YeniliklerPET bulunamad zaman tek pulmoner nodllerde yksek duyarllk ve zgllk gsteren somatostatin analou Tc99 depreotide SPECT faydal,Tl201 -klorid SPECT uzak metastazlarda,KT' ve RT'ye yantta 99m-Tc MIBI SPECT FDG-PET ve PET-CT gizli metastazlarn saptanmas (%3-24), evre deiiklii, tedavi sonras cevap (tmr rezistans ?, SUV azalmas/azalmamas) ve RT planlanmasnda (GTV)PET mediasten negatif ise direkt cerrahi (yksek NPV), preoperatif mediastinal evrelemeye gerek yok PET ile %51 torakotomide azalma, tedavi deiiklii % 28MO deiiklii % 9, M1 deiiklii % 14

Franzius C , Ukena D and Hellwig Lung Cancer 2004

PET rnek: Bu hastada BTde aortopulmoner tutulum (N2) pozitif olarak deerlendirilmi (beyaz ok) ve kar taraftaki retrokaval-pretrakeal mediastinal nod (N3) negatif kabul edilmi (sar ok). PETde ise her iki nodun da tutulduu grlyor.

PETrnek:

PET grntlemesi tedaviyi deerlendirmede de kullanlabilir.

Burada tmr (siyah ok) ve nodldeki (mavi ok) tutulum iddetindeki azalma izleniyor.

PETrnek: Bu BT tetkikinde sol st lobda kk bir nodl izleniyor (siyah ok). PET-FDG tetkikinde lezyon ierisinde iddetli 18-FDG birikimi grlyor (beyaz ok).

Evrelemede zel durumlar-1

Bronioloalveoler karsinomda lezyonlar bir lobla snrlysa T4Birden fazla loba dalm ise M1Rekrren laringeal sinir invazyonu T4Rekrren laringeal sinir ayrldktan sonra vagus invazyonu T3

Pulmoner arter ve venin perikard iinde invazyonu T4Perikard dnda invazyonu T3Superior sulkus tmleri T3Brakial pleksusun geni tutulumu T4Diafragma veya toraks duvarnn direkt invazyonu T3 Evrelemede zel durumlar-2

Visseral pl direkt invazyonu T2Parietal pl invazyonu T3Tmrle direkt komuluk olmadan vis veya par pl tutuluu T4 Tm diafr batn org. direkt inv T4Vertebra korteksi / foramen inv. T4 Evrelemede zel durumlar-3

SONULARAkcier tmr pheli her olguda ilk tetkik PA ve lateral grafi olmaldr.ikincisi Toraks BT (srrenal ve Karacier), dierleri olgu operabl ise, semptom ve/veya laboratuvar + ise yaplmaldrBT'de ksa ap >1cm ise LAP anlaml ve PET + ve olgu operabl ise MediastinoskopiSSulkus Tm dnda MR rutin nerilmezklinik ve radyolojik inoperabl olgularda en kolay tan yntemi seilmelidir (cost-benefit)plrezilerde ponksiyon, sitoloji 2 kez negatif ise torakoskopi ya da VATS veya kapal biyopsiPET seilmi olgularda (hastann invaziv giriimi kabul etmemesi, postop takip, nodl T4/M1,LAP N3 benin/malin, uzak metastaz varl ?, evre deiiklii)

METASTAZ KUKUSUkilo kayb > %10lokal kemik ars, kemik hassasiyetinrolojik semptomlar- bulgularap 1cm> lenf bezlerises kskl, VCSShepatomegaliyumuak doku kitlesi, anemiCa, ALP, SGOT, GGT ykseklii

KHDAK' de Yaklamuzak metastaz aratrma: semptom-bulgu, N2-3, T4 varsa ve radikal tedavi dnlyorsa

Evre I-II'de klinik normal ise ve semptom yok ise metastaz aratrmaya gerek yok

Taramada hangi blgeye ait bulgu varsa oradan balanmal

kukulu beyin lezyonlarnda ve semptom var ise BT normal olsa da MR nerilir

klinik-radyolojik grnm ok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir, kesin tan iin doku biyopsisi yaplmaldr

KHDAK' de yaklamBT'de ksa ap 1cm'den > lenf bezi olan operabl olgularda mediastinoskopi art!mediastinoskopi 2R, 2L, 4R, 7 no'dageniletilmi mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ve VATS : 5 ve 6 NoVATS: 7, 8 ve 9 No'daBT'de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyonelMediastinoskopi santral-pancoast tmrlerinde yaplmas yararlperiferik ise yaplmayabilirsol st lob tmrlerde geniletilmi mediastinoskopi,anterior mediastinotomi ve VATS gerekirPET her yerde yok, maliyeti yksek rutin nerilmez, LAP + ise Mediastinoskopi ile dorulanmal, LAP - ise Mediastinoskopi art deil, direkt Cerrahi !

Tedavi ve 5 yllk yaam

Evre I: %60-80 (%20-40 hasta eksitus?)Evre II eksitus?)

Erken evrelerde 5 ylda srvi ksa :niin?Mikrometastaz ? evre hatas? Cerrahiye ek tedavi gereksinimi veya cerrahi rezeksiyon yetersiz? (tam/ksmi)Cerrahiye ilave tedavilerle birka aylk yaam sresinde uzama? yetersiz cerrahi !

Tam rezeksiyon+KT/RT: daha iyi sonuSistemik hastalk ?

KHAK' de yaklamTm olgularda rutin sistemik evreleme

laboratuvar, toraks -batn - beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi, LDH yksek, sitopeni varsa K aspirasyonu- biyopsi nerilir

metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur

cerrahi dnlen evre I olgulara mediastinoskopi yaplmaldr

Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. KHAK -EvrelemeSnrl (Limit) hastalk LD % 30Hastalk tek bir hemitoraks ve blgesel lenf nodlar ile snrl: hiler, ayn taraf, ve kar taraf mediastinal; supraklavikular (tartmal)Ayn tarafta plevral sv (tartmal)Yaygn (Ekstensif) hastalk ED % 70Snrl hastalk snrlarnn tesinde herhangi hastalk

Adapted from Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997.KK HCREL AKCER KANSERTan konduundaki evre ve ekstratorasik hastalk sahalar

Adapted from Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997. KHAK Hastalk yaylmnn deerlendirilmesi

Minimum DeerlendirmeHikaye ve fizik incelemeAkcier filmi BTKaracier fonksiyon testleri ve incelemesi karacier sintigrafisiKemik ars ve alkalin fosfataz kemik sintigrafisiNrolojik hikaye ve inceleme beyin BTPlatelet saym veya lkoeritroblastik periferik kan yaymas

KHAKHastalk yaylmnn deerlendirilmesiEvreye gre tedavi iin deerlendirmeHikaye ve fizik incelemeAkcier filmi BT fiberoptik bronkoskopiKaracier fonksiyon testleri ve karacier sintigrafisi karacier biopsisiKemik sintigrafisiKemik ilii aspirasyonu beyin BT

Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;911-948. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. Soriano AF, et al. Current Cancer Therapeutics. 1998;177-191. KHAK Evreye gre sakalm

TEDAV NCES DEERLENDRMEPSleri yaSigara iimiKOAH, ASKH varlTmr tipiTmr evresiKilo kayb (son 3 ayda >%10)Organ fonksiyonlar (bk, kc, ...)

PS - Karnofsky

100: yaknma ve bulgu yok90: semptom ve bulgu min, aktivite N80: baz semptom ve bulgular var, aktivite N70: kendine bakabilir, aktivite azalm60: bazen yardma ihtiyac var50: kiisel ilerinde ounlukla yardm iht.40: srekli yardm ve bakma muhta30: hastane gerektiriyor20: hastanede aktif destek gerekiyor10: lme ok yakn

PS - ECOG

0: yaknma yok, aktivite N1: Tm bulgular var, aktivite N2: gnn %50den fazlas yatak d3: gnn %50den fazlas yatakta4: gnn tamamn yatakta geiriyor

Preoperatif 1. basamak SFT, kan gaz

FEV1 > 2 L FEV1< 2 L DLCO > %60 DLCO < % 60 MVV>% 50 MVV45mmHg

Cerrahi Perfzyon sintigrafisi

2. basamak / Perfzyon sintigrafisi (tahmini postop. FEV1)

1.2-1.7 L 0.8-1.2 L < 0.8 L DLCO>%40 DLCO

Postop FEV1

lobektomi: Preop FEV1 x (kalan segment says / toplam segment says)pnmonektomi: Q sintigrafi yntemi Preop FEV1x (1- rezeke edilecek akcierin toplam perfzyonu)

3. basamak Egzersiz testi (VO2max) PAP

VO2max > 15 ml/kg/dk VO2max < 15 ml/kg/dk PAP < 35 mmHg PAP > 35 mmHg FEV1 ve DLCO>%40 FEV1 ve DLCO

Kardiopulmoner egzersiz testiKPET yaplamyor ise, basit egzersiz tolerans testi, ok yksek risk:6 dakika yrme testinde ( > 300m) yada merdiven kma testinde (3-4 kat) ar dispne veya O2 satrasyonu > %4' den fazla dmesi, normal hzda 250 m bile yryemiyorsa

1-2 kat ykseklie bile kamyorsa CERRAH dnlmemelidir.

SOLTER PULMONER NODL ( SPN)atelektazi ve adenopati olmakszn 3cm'den kk intrapulmoner nodle verilen addr. >3cm ise kitle

vaskler,malin,infeksiyz,travmatik ,konjenital ..olabilir% 35 tmral, sigara, ileri ya, alttaki malin hastalk olmaseski grafileri gzden geirme, en az 2 yl stabil,ikiye katlanma zaman < 1 ay ise beninbenin kalsifikasyon(santral,diffz,laminer,msr)kontrastl Thx BT ekilmeli, MR nerilmez, PET

TEDAVYaPSkilo kayb %10>Histolojik tipEvreKardiyopulmoner rezerv

*PS: 0-1, NSCLC ve evre I, II ve III A veya SCLC snrl ( evre I A ) , ve KP rezervi iyi ise operabl ? CERRAH ** SCLC cerrahi+KT+RT (N1/N2+) uygun deilse Radyoterapi/ Kemoterapi

CERRAHLobektomiBilobektomiSleeve Lobektomi pnmonektomi'ye alternatifPnmonektomi santral tmrlerdeSegmentektomi periferik ve tek segmentWedge rezeksiyon periferik T1N0 ve yksek riskli olanlarda

Evre I A-B NSCLCCerrahiIA' da 5 yllk % 67- 80 Tm 2cm< , periferik ve squamz tipte ise daha iyi prognozsistemik lenf bezi diseksiyonu artIB' de 5 yllk %43- 67Tm bykl ve visseral plevra tutulumu kt prognoz* tam rezeke tmrlerde adj. KT/RT nerilmez**cerrahi yaplamayanlarda RT

Evre II A ve B NSCLC Cerrahi klinik ve patolojik N 1 farkl sa kalm(SK) 5 yllk SK klinik T1N1: % 34, patolojik ise % 35- 55, T2N1 %25-44, T3N0 %22-38 Tek veya oklu N1 nemli: tek N1:SK %45, oklu %31 Hiler N1 SK %14, lober N1 %41 preoperatif: mediastinoskopi/ PET (N2??) Tm ap bykl, nonsquamz tip ve santral yerleim kt prognoz * tam rezeke evre II-IIIA'da(N1) adjuvan KT/RT nerilmez !**mediastinal yetersiz rnekleme(4 lenf nodu istasyonu+) ve multipl N1 ise RT

T3 N0 II B NSCLC T3: gs duvar(GD),diyaframa(D),mediastinum veya perikard (P) tutulumu,ana karinaya 2cm< daha yakn tm, akcierde atelektazi

GD ve akcier rezeksiyonu (postop RT+ cerrahi-patolojik evreye gre):invazyon derinlii,cerrahi komplet olmas ve lenf bezleri SK belirler !SK % 22-35

GD rezeksiyonu + akcier rezeksiyonu 5 yl SK %20, Mediasten tutulumunda SK % 9-25

ana karina tutuluunda SK % 12- 46

Sup.sulkus Tm'de KTRT sonras cerrahi, yaplamyor ise RT

III A NSCLCT3N1 nerilen tedavi cerrahiN2 nemli, klinik veya cerrahi (pat. N2 ?)

tek patolojik N2 SK %30, rezeksiyon !

mediastinoskopi negatif, operasyonda %10 N2 pozitiflik

klinik N2 SK % 0-15 ve klinik N2 inop.

Neoadj.tedavi (e zamanl KT/RT), down stage ! ve mediasten negatif ("mediastinoskopi ile") ise cerrahi

BT'de 2cm>lenf bezi+,birden fazla lenf nodu tutulumu ve zellikle ekstranodal ise inoperabl"bulky N2",sadece Kemoradyoterapi (IIIA4)

III B NSCLC ok az cerrahi, KT ve RT temel tedavi T4 SK % 6, N3 SK % 3 malin sv inoperabl T4 karina + :trakeal sleeve pnmonektomi 5 yl SK %23, 3 yl % 36 N0 ve N1 daha iyi prognoz VCSS' da rezeksiyon ile SK % 24- 29

Evre IV NSCLCtek soliter beyin metastazlarnda cerrahi*intratorasik evre rezeksiyona uygun ve baka M1 yok ise 5 yllk SK % 20intratorasik evre I ve II, tek soliter adrenal metastazlarnda adrenalektomi !

SONU :evre I ve II'de cerrahi tek tedavi, IIIA 'da seilmi hastalarda cerrahi, IIIB ve IV'de cerrahi sonular iyi deil

KT NSCLCrezeke edilemeyen evre III ve seilmi evre IV tmrleriseilmi olgularda (PS 0-1,seilmi 2) KT ve toraksa RT uygun tedaviRT ile KT sakalm ve yaam kalitesini arttrr,E zamanl seilmelidir (ya ve PS !!), toksisite fazladr, plrezi olmamal, kg kayb son 3 ayda 70 mmHgPlatinli rejimler seilmeli,kombine ve en az 2 kr olmal, yant iyi ise KT en fazla 6 kr olmaldr.PS 2 veya yal hastalarda karboplatin daha iyi tolere,

Yal hastalarda tedavikiinin biyolojik ya nemli

PS ve elik eden hastalk (zellikle kardiyopulmoner) ve yaa bal deiiklikler (inkontinans, demans, depresyon, deliryum) daha nemlidir.Erken evrelerde PS iyi,KPKapasite yeterli ise standart tedavi cerrahi

Sa pnmonektomi iin dikkatli seim yaplmal,Medikal inoperabl ise RT alternatif tedaviLokal ileri evrede sadece RT veya kombine KRT, KT'ye uygun deilse RT

Sistemik KT> destek tedavi, tek ila tedavileri (Platine kar uygun deil, Bk fonksiyonlar!)

Akcier tmr zlemKHDAK: Opere ise 2 yl sre ile ayda bir, 3.yl alt ayda daha sonra ylda bir izlemzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akcier grafisi ile deerlendirme, semptom varsa laboratuvar ve ileri radyolojik yntemlerEvre IV ve Palyatif tedavi sonras semptom olursa izlem, yoksa 3 ayda bir izlenir.

KHAK: Tedaviye yant varsa 2 yl sre ile 3 ayda bir, 3.yl 6 ayda bir, sonra ylda bir izlem, semptom olursa ileri inceleme

s (LD)- SCLC TEDAVToraksa snrl KHAK ise (evre IA hari) KT ile kombine RT standart tedavi yaklam

KT ile 3 yllk SK % 8.9, KT+RT ile % 14.3RT zamanlamas ? optimal fraksiyonasyon ? randomize alma gerekli !KT ile ezamanl erken RT daha iyi gibi ?

tan annda %10> beyin metastaz + ve SK 4.5 ay,proflaktik nlama,KT ile yant +ise erken dnem PKI

sakalm art (%20.7/ 15.3) ve metastaz grlme skl az (% 58.6/ 33.3)

En iyi KT rejimi Cisplatin + Etoposid, RT hiperfraksiyone 45 Gy/30 fr/ 3 haftada verilir.Yal hastalarda ve PS bozuk ise tek ajan veya doz ayarlamas ile kombine tedavi

m (ED) -SCLC TEDAVyaygn hastalkta kombine kemoterapiyant + ise PCI yaplrbulky mediastinal LAP + ise RTVCSS var ise KT, yant yok ise RTBeyin metastaz + asemptomatik ise KT nce, semptomatik ise ezamanl KT/RTYal hastalarda KT'ye RT ilavesi lm riskinde relatif arta neden olur. Bazen azaltlm doz KRT, kombine KT yada tek ajan KT

LER EVRE KHDAK "FRST LNE KOMBNE TEDAVLER 2003

Cisplatin-Carboplatin/ PaclitaxelDocetaxel/CisplatinEtoposide/ CarboplatinEtoposide/ CisplatinGemcitabin/ CisplatinGemcitabine/ VinorelbineCisplatin/ Vinorelbine HEMEN HEMEN AYNI, ort.srvi 8-9 ay, 1 yl srvi % 35TEK AJANLAR Docetaxel, Gemcitabine, Vinorelbine "PS 2 hastalarda"

"SECOND-LNE" KTSrviyi uzatmak, daha iyi semptom kontrolu ve kaliteli yaam, KT> BSC

AYNI ETK , Docetaxel 75 mg/m2 V, 3 haftada bir % 16- 22 cevap oran 1 yllk srvi % 18- 44

Pemetrexed (Alimta) 500mg/m2 .V, 3 haftada bir-hematolojik toksisite Molekler Target Tedaviler :lk seri ? 3.seri ? Gefitinib,Erlotinib 250- 500mg/g PO , EGFR-TK zellikle BAC iin

Gefitinib IDEAL I-II, INTACT I- II

Erlotinib TALENT, TRIBUTE

TEDAVDE YEN GRLERBirinci sra (First - line) kinci sra (Second- line) ve nc sra (Third - line) tedaviler

Hedef tedaviler (Targeted therapy) Erb-B2(her2-neu,herceptin), EGF-R (erb-B1,cetuximab,gefitinib,erlotinib), c-KIT (CD 117, gleevec), serum-VEGF (RhuMab), VEGF reseptrleri (R1,R2,R3,avastin,neovastat), Farnesyltransferases, Protein kinase C, metalloproteinases (MMP,endostatin,angiostatin), bcl-2 , p53 (flavopiridol), Cox-2 (celebrex), ras mutasyonlar (sarasar, zarnestra)

m(ED)-SCLC (1973-2005)CAV,CEV, PE, IE, CE survi fark yokalterne tedavi (CAV/PE)ortalama survi 6.5-8.3-9.0 ay, 1 yl % 34-41, 2yl % 4doz artm, haftalk tedavi, polikemoterapi, kr says artFARK YOK

LK SIRA KTYeni ilalar: Paklitaksel(T),Topotekan,rinotekanPE/PET ile 7-9ay ortalama srviCEV/TEC LD: 16.5/16.5 ay, ED: 9.8/10.2 ay, 2yl %7/13P+rinotekan ED:12.8 ay, 1 yl %58.4, 2 yl % 19.5

KNC SIRA KT : Topotekan oral/V tek ajan 24.7 hf ve %22 cevap

Reck M JNC 2003, Noda K NEJM 2002, Eckardt JR ASCO 2003

leri evre KHDAK Tedavide yeniliklerlk sra KTpalyatif KT, semptomlar ortadan kaldrmak ve srviyi iyiletirmek, % 50 semptom gidericiCisplatin (veya carboplatin) temelli tedaviler, 1 yllk srviler en iyi destek tedavilere gre % 10 daha iyi3.kuak ilalar: vinorelbin, gemsitabin, paklitaksel, dosetaksel ile cisplatin kombineEvre III de evre IV'e gre 2 kat etkililerPS iyi olanlarda, birbirlerine ok stnlkleri yokcret, yan etki, toksisite, risk faktrleri, doktor/hasta tercihi4 sikluskinci sra KT Dosetaksel ve dier 3.kuaklar,nceden tedavi grm (ilk sra) faydalanmam ise,Antifolat :Pemetrekset(Alimta) tek %20 veya Cisplatin ile birlikte % 40> cevap orannc sra KT: Gefitinib oral 250/500mg/g Fossella FV JCO 2000, Shepherd FA JCO 2000, Rusthoven JJ JCO 1999, Hanna N ASCO 2003, Fukuoka M JCO 2003

HEDEF TEDAVLER (Targeted Therapy)EGFR -TKi (Tirozin kinaz) inhibitrleri apoptozisi stimle, anjiogenez ve hcre proliferasyonun inhibisyonu ile ilgili ilalarKT' e refrakter hastalarda, semptomlara ynelik ve QOL iyiletirmeTek veya KT (Gemsitabin+Cisp veya Paklitaksel+Carbop) ile birlikte lokal ileri/ metastatik KHDAK 'li olgulardalk veya 3.sra tedavilerde PS 2 ve KT istemeyenlerde ilk sra, Cisplatin tedavisini takiben progressif hastalarda 3.sra (DEAL I-2, ABD % 11.8 -Japonya % 18.4 cevap oranlar,ortalama srvi 6.5/7.6 ay, semptomlarda % 40 azalma) 1 aylk tedavi 1500 dolar (cost-effect)2003 Mays FDA onay Gefitinib (ZD 1839 ressa) ve Erlotinib (OSI 774 Tarceva) 250-500 mg/g oral, Adeno ve BAC tiplerde,kadn ve sigara imeyenlerde iyi cevap progresyon ve toksisite oluncaya kadar ,ilk sra : ortalama srvi 14.1 ay ve PFS 2.9 ay, ra ve diyare yan etki

Kommareddy A Lung Cancer 2004

ENDOSKOPK TEDAVBronkoskopi: evreleme, tan ve tedavide

Dispne, ksrk, postobstrktif pnmoni, atelektazi, hemoptizi varlnda semptom palyasyonu

semptomlar hava yollarnda tmr bymesi ile hemoptizide laser, elektrokoter, APC, brakiterapi, balon tamponat, Bronial Arter Embolizasyonu

intraluminal tm: Nd-YAG laser ve argon plasma reseksiyon, elektrokoter, kiryoterapi, PDT

intramural tm: brakiterapi, PDT

ekstrensek bas: stent

OLGU

F.G. 49 yanda, erkek, memur

ZGEMSigara: 20 paket yl, 3 yl nce brakm10 yl nce akc. TBC, 9 ay dzenli anti TBC tedavi6 yldr ksrk, balgam karma, efor dispnesi (KOAH yks)

YAKINMA VE YKKOAH nedeniyle dzenli takip ve tedavi yok5 gn nce hemoptiziKurum doktoru tarafndan kliniimize sevk edilmi (27.5.1997)

FZK BAKIEkspiryum uzun, bilateral ronksSol supraklavikuler 2 cm apnda LAPKVS baks olaanBatn: Organomegali yokNrolojik bak olaan

LABORATUAR

Lkosit 10500/ mm3Ntrofil: 6300 /mm3Hb: %13.4 g/LBiyokimyasal incelemeler olaanBalgam ARB (-)

OLGU49 ya, erkek, sigara 20 p-yl imi, 3 yldr imiyor, TBC yks ve KOAH mevcutSol supraklavikuler LAPHemoptizi yaknmas mevcutgrafide ve toraks BT'de sol hiler mediastene invaze kitle

N TANINIZ ?TberklozTmrPnmoniVaskler patoloji

Akcier tmr - yksek risk grubuAkcier kanseri riski 35-75 ya aras erkeklerde 100, kadnlarda 20 kat artmakta,ou 50-70 ya grubunda,

Akcier tmr - yksek risk grubu Tm akcier kanserlerinin %90'ndan sigara sorumlu, ienlerde risk 20 kat daha ykseksigara-akcier kanseri ilkisi: ime sresi,gnlk iilen miktar, sigara tipi ve balama yana bal. Gnde 1p ienlerde lm riski imeyenlerden 10 kat, 2p ienlerde 25 kat fazlaergenlikte balama erikin yata devam etme en risklisigara brakldktan sonraki yllarda greceli risk gittike azalr, 20 yl sonra plato yapar, ama hi imeyenlerin riskine dmez filtresiz veya yksek tar ieren sigara ok daha riskli, filtreli de risk deimez (derin inhalasyon ve say artm)sigara ilikili kanserlerin banda skuamz kanserler, baz lkelerde Adenokanserler

Akcier tmr - yksek risk grubusigara ienlerde antioksidan selenyum , A vitamini ve beta karoten eksiklii, yksek yal diyetevresel maruziyet (asbest, radyasyon, hava kirlilii, radon,..)genetik faktrler (dominant ve resesif onkogenlerdeki mutasyonlar: myc,ras,p53)Elik eden ya da geirilmi akcier hastal KOAH,TBC, pnmokonyoz, lokalize akcier skar alanlar , yaygn fibrozis ( avasklarite ve doku anoksisi ile epitel metaplazisi ve karsinogenezis)

Akcier tmr semptomlarPrimer tmre bal semptom ve bulgular: Tm yerine ve byklne bal, santral ise ksrk, lokalize wheezing, hemoptizi dispne, ate (obstrksiyon ve postobstrktif pnmoniye bal)zellikle skuamz tip tmrlerde hemoptizi: KHAK %15-23, KHDAK %15-35

Akcier tmr uzak metastazKHAK %60, KHDAK % 30-40 sklktaen sk SSS, kemik, karacier ve srrenallenf bezi tutulumlar < % 10Massif LAP KHAK' de daha ok grlr % 7-25

BRONKOSKOP

Sol st lob bron girii tmral infiltrasyon ile daralmMukoza biopsisi , Fralama ve Aspirasyon yaplyor

TANI

Skuamz hcreli karsinom

Akcier tmrleri patoloji4 major tip: skuamz hcreli, adenokarsinom, kk hcreli ve byk hcreli karsinomSkuamz hcreliler tm akcier kanserlerinin yaklak %30-50'sini oluturur% 60 santral yerleir ve ileri ya erkeklerde sktrintraselller kprleme, skuamz "pearl=inci" formasyonu ve tek hcre keratinizasyonu skuamz diferansiasyonu gsterir.1999 WHO snflamasna gre: papiller,effaf hcreli, kk hcreli ve bazaloid tiplere ayrlr.bronkoskopik kk biyopsilerde %79 tan (problem yok!)

Skuamz hcreli karsinom ncelikli imdi ne yapmak istersiniz ?

Operasyona veririmEvreleme yaparm (MR, dier sistem BT..)noperabl olgudur, tedavi veririm (KT ve/veya RT, destek..) Lenf bezi biyopsisi isterim

Skuamz hcreli karsinom ncelikli imdi ne yapmak istersiniz ?

Operasyona veririmEvreleme yaparmnoperabl olgudur, tedavi veririm (KT ve/veya RT, destek..) Lenf bezi biyopsisi isterim

Sol supraklavikuler LAP biopsiSkuamz hcreli akcier karsinomumetastaz

KLNK EVRENZ NEDR ?

Evre II BEvre III AEvre III BEvre IV

EVRE III B niin ? T3 N3 T4 N2 T3 N2 T4 N3

EVRE III B niin ? T3 N3 T4 N2 T3 N2 T4 N3 * pulmoner arter invazyonu ve sol supraklavikuler lenf bezi metastaz

T4 N3T4 Tmrn herhangi bir byklkte olup mediasten,kalp, byk damarlar, trakea, zofagus, vertebral kolon, karina gibi yaplardan herhangi birini invaze etmesi, veya malin plevral veya perikardiyal sv ile birlikte olan veya tmrle ayn lob iinde satellit tmr nodl ve nodlleriN3 Kar taraf mediastinal, hiler, ayn veya kar taraf supraklavikuler veya skalen lenf bezi metastaz

TEDAV KARARINIZ ?

Cerrahi KemoterapiRadyoterapiKemoterapi + radyoterapi

TEDAV KARARINIZ ?

CerrahiKemoterapiRadyoterapiKemoterapi + radyoterapi

TEDAV PRORAMIArdk KT (2 kr) + RT Cisplatin 80mg/m2 1.gnVinorelbine 30 mg/m2 1.ve 8.gnler (21 gnde bir tekrar)

lk kr KT tarihi: 19.06.1997

2 kr sonra

2 kr KT sonrasRadyolojik olarak ksmi yantSol supraklavikler alanda nks yok

RT programna alnd

Torasik RT31.7.1997 - 15.9.1997RT alan: Primer TM + Mediasten + Bilateral supraklavikuler alanDoz: 60 Gy

RT sonrasKsmi yant devam ediyorNeoadjuvan KTye yant alnd iin Adjuvant 2 kr daha KT uygulanmas dnld. Hastann KTyi reddetmesi adjuvant KT uygulanmad ve hasta izleme alnd.

RT sonras

RTden 4 ay sonra, yaknma yok (6.1.1998)

Toraks BT

1721998

Nks?RT pnmonitisi?

Nks?RT pnmonitisi

RT Pnmonitisiksrk ya da dispnede art yok

Kortikosteroid? zlem?

RT Pnmonitisiksrk ya da dispnede art yok

Kortikosteroid?zlemnk: Semptom yok

Radyasyon pnmonitisi/ fibrozisiRT sonras 40 Gy zerinde hemen hemen tm olgularda grlr.RT tamamlanmasndan sonra 1-12 ay ierisinde geliirKT ile potansiyalize olan bu olgularda klinik semptomlar steroide yant verirPatolojik olarak radyasyon alan ile snrl nonspesifik diffz alveol hasar mevcuttur.Akut eksdatif, organize proliferatif ve kronik fibrozis olarak patolojik 3 evrede seyreder.Grafide RT alan ile snrl konsolidasyon ve volm kayb izlenir

Radyasyon pnmonitisi/ fibrozisiGrafide en erken bulgu tedavi sonras 4.haftada belirsizleen damar glgeleridir.4 ay sonra radyasyon pnmonisi en belirgindir.Homojen konsolidasyon alan veya tm RT alann kaplamayan yama tarz dansite artmlar grlr.Tedaviden 12 ay sonra konsolidasyonda gerileme ve volm kayb, RT alan ile keskin snr gsterir.12-18 ay sonra bulgular stabildir. Art ise Tm progresyonunu gsterir.RT alan dna kan yamal opasiteler ,bu alan iinde bronektatik deiiklikler, alan dnda oligemik akcier, volm kayb, plevral kalnlama, perikardiyal sv gzlenir

3 ay sonra, yaknma yok (30.3.1998)

RTden 1 yl sonra

(28.8.1998) Yaknma yok,

kontrol X Ray: RT Fibrozisi

5.12.2001 Hemoptizi

7.1.2002 Solda RT fibrozisi ve bronektazi

Bronkoskopi17.1.2002

Endobroniyal lezyon izlenmedi

TANINIZ ?

Tmrde nksFibrozisPnmonitisBronektazi

TANINIZ ?

NksFibrozisPnmonitisBronektazi

SonuEvre IIIB Skuamz hcreli akcier karsinomuKT +RT uyguland.4.5 yllk sakalm (halen yayor)RT fibrozisiRT fibrozisi Bronektazi

OLGU SUNUMU

Dr.Atila AKKOLU

olgu

49 yanda erkek retmen demi(23 yl), Ankara(7 yl), Aydn(8 yl), anl Urfa(5 yl), Hatay(4 yl)' da yaam

yaknma

Balgamda kan

zgemi-soygemi

SinzitTrimetoprim-sulfometaksazol allerjisiSigara: 20 yl/1-2 paket/gnBaba; SVH

zgemi

ubat 2004de solda plevral efzyon nedeni ile tetkik edilmiToraks BT: solda massif plevral efzyon, sol alt lobda kompressif atelektaziPlevral sv tekrarlayan ponksiyonlara ramen alnamyor VATS yaplyor: patolojik sonu: fibrinz plrit ve lenfositten zengin plevral sv sitolojisi

ubat 2004

ubat 2004 toraks BT

zgemi

Olgu akcier grafi kontrol ile takibe alnyor

Eyll 2004

Aralk 2004

Balgamda kan

Fizik muayene

TA: 110/60 mmHgNabz: 80/dk , ritmikSolunum says: 20/dkAte: 36.7oCSol akcier alt zonda solunum sesleri iddeti azalm

Laboratuar bulgularHemogram; Hb:14.6 , Htc:42.9 , Wbc:8.4 Plt:340000

AK:111 , BUN:13.3 , Cr:0.87 , Na:140 K:3.94 , Cl:109 , Ca:9.3 ,T.Bil:0.24 , AST:18 ALT:28 , ALP:290 ,LDH:248, T.Prot:6.9, Alb:4

Tam idrar tetkiki; normal bulgular

Aralk 2004

Sonraki tetkikiniz ne olmaldr?

Tetkikler

Toraks bilgisayarl tomografiBronkoskopiLateral dekbits grafisiLateral akcier grafisi

Tetkikler

Toraks Bilgisayarl TomografiBronkoskopiLateral dekbits grafisiLateral akcier grafisi

Aralk 2004

SANTRAL AKCER TMRLER- PA Grafilerlk seilen tetkik iki ynl akcier grafileridir.Erken dnemde boyutlarnn kkl nedeni ile tanmak ok nemli, hiler anatomi ok kark, solda aortikopulmoner pencereye doru ise daha g tannma, o nedenle iyi teknik, nceki grafiler ile karlatrma ve kr noktalar bilmek gerekir.Kr noktalar: sa-sol paratrakeal alanlar, klavikula sternum birleme ucu/1.kosta kostakondral birleme yeri, akcier periferi, diyaframa izgisi alt ve st blm ve kalp arkasPenetre grafilerde bronial lmen daralmas ve duvar dzensizlii, karinada ise kntlemeTmr grlmez ise obstrksiyona sekonder bulgular: atelektazi: younluk artm,diyafram, fissrler ve mediastende ekilme, kosta aralarnda daralma pnmoni: hava bronkogram, infiltrasyon amfizem :hava yolu ekvalf obstrksiyonu havalanma art

Lateral GrafiYan grafiler PA akcier grafisine nc boyutu yani derinlii eklerkalp arkas, kolumna vertebralis blgesi, hemidiyaframalar, kostofrenik ve kostodiyaframatik sinusler, hilus blgesigs n-arka ap deerlendirmelezyonlarn lob ve segment lokalizasyonuPA grafi ile semptomlu olgularda ncelikli sol lateral grafi (kalp arkas alan !)

Olas ileri ilem ne olmal ?

Bronial arter embolizasyonu Fiberoptik bronkoskopi Bilgisayarl toraks tomografisiVQ sintigrafisi

Olas ileri ilem ne olmal ?

Bronial arter embolizasyonu Fiberoptik bronkoskopi Bilgisayarl toraks tomografisiHRCT

Aralk 2004 Toraks BT

Bilgisayarl Toraks TomografisiMediastende pretrakeal ve prevaskler alanlarda 1 cmyi amayan lenf nodlar,Sol akcier alt lob superiorda paramediastinal alanda 3.5x4x5 cm boyutunda heterojen i yapda, inen aorta ile yaklak 40 derecelik bir iliki gsteren kitlesel lezyonSa akcier alt lobda periferik yerleimli kukulu 2 adet milimetrik nodler dansite

Mediasten lenf bezleri ve invazyon Genelde aplar 1 cm> patolojikkk bazen metastatik, byk bazen beninmediasten invazyonunda % 60-90 doru sonuinvazyon: kitlenin aortay 90 dereceden fazla evrelemesi kitle-mediasten aras ya plan izlenmemesi tmr-mediasten aras temas 3 cm> ,veya tmrn 180 dereceden fazla mediastene dayanmas

Nodl/ kitle BT1 cm ve altnda lezyonlarn % 15-20'i 2 cm veya altndaki lezyonlarn % 40-45'i 3 cm ve st ise % 80-85'i malin (Berkmen YB 1997)Lezyonlarn byme hz nemli, tmrlerin ortalama hacmnn ikiye katlanma zaman 4.2 ay- 7.3 ay arasndadr (Mcloud TC 2002)

n tannz nedir?

n tanlar

Kist hidatik Akcier karsinomuAkcier tberklozuPulmoner emboli- infarkts

Fiberoptik Bronkoskopi

Sol alt lob superior segment konsantirik olarak daralm, mukoza demli, frajil, pilili

Bron mukoza biyopsisi

Skuamoz hcreli akcier karsinomu


a. OPERABL ?

b. NOPERABL ?

c. Bilinemez ? evreleme tetkikleri gerekir


a. OPERABL ?

b. NOPERABL ?

c. Bilinemez ! Evreleme tetkikleri gerekir

Evreleme tetkikleri

Beyin BT: normal snrlardast abdomen BT: karacierde bir adet hipodens lezyon (Hemanjiom? Basit kist?)Kemik sintigrafisi: metastatik kemik hastal ynnden negatif

Hastaln muhtemel evresi nedir?

Evre ?

Evre ll AEvre lll AEvre ll BEvre llI B

cTNM (T- N - M) snflamas nasldr?

cTNM snflamas?

T4 N2 M1T3 N0 M0T4 N0 M0Tx Nx Mx

cTxNxMx Skuamz hcreli karsinom Ne nerirsiniz?

cTxNxMx Skuamz hcreli karsinom

OperasyonKemoterapiRadyoterapiKombine KT+RTDier

Toraks manyetik rezonans grntleme

Sol akcier alt lob superior segmentte paramediastinal yerleimli, 3.5x4.5x5cm boyutlarnda inen aortaya invaze grnmde kitlesel lezyonMediastende prevaskler ve pretrakeal 1 cmin altnda lenf nodlar

Toraks manyetik rezonans grntleme

MRG Akcier tmrok dzlemli kesit alma yetenei ile superior sulkus tmrleri, aortikopulmoner pencere ve mediastinal-gs duvar-diyaframatik invazyon deerlendirmede stngs duvar invazyonunda duyarllk % 88-90, zgll % 86-100mediasten invazyonu: ya dokusu iine uzanma,ya plannn silinmesi,bron-damar yaplarn sarlmas,Beyin metastazlarn gstermede >BT

Pozitron emisyon tomografisi PETSol akcier alt lobda kalbin hemen posteriorunda paramediastinal yerleim gsteren, boyutlar yaklak 4.8x4.6x3.8 cm olan ve maksimum SUV deeri 2.5 un zerinde youn FDG tutulumlu primer akcier malignitesine ait lezyon

Aralk 2004 PET

PET Akcier tmrFlor-18 izotopu ile iaretlenmi florodeoksiglukoz (F-18 FDG) en sk kullanlrFDG hcre iine normal glikoz transport mekanizmas ile girertmr hcrelerinde normal hcrelere gre daha fazla hekzokinaz enzimi ile fosforilasyona urar.Bu madde ile tm vcut PET almas yaplr ve vcut glikoz metabolizmasnn haritas elde edilir.malin hcreler normal dokuya gre daha ok glikoz tketirler, PET'de daha koyu grnrler (SUV> 2.5 malin)

PET Akcier tmrtedavi planlamada, yantta, prognozda, nkslerin saptanmasnda ve olgunun izlenmesinde kullanlrLezyonlarn (nodller-kitleler) benin malin ayrmnda BT'ye stndr (duyarllk %96, zgllk %78-80,doruluk %91). Primer tmr saptanmas, lenf bezi (D %98 %92) ve uzak metastazlarn (D %93 %98) saptanmasnda nemli fakat snrl role sahiptir. Srrenalde D %96, %99Yalanc pozitiflik oran yksek(%13-17) inflamasyon!PET negatif: BAC,

cT4N0M0 imdi tedavide ne nerirsiniz ?

CerrahiNeoadjuvan KTRadyoterapi Kombine tedavi (KT+RT)

III B T4N0M0 TEDAV

T4N0M0 operabl ?, 2-3 kr sisplatin bazl indksiyon KT, deerlendirme tmr klm ise Cerrahi, stabil yada progresyon varsa RT veya ezamanl KRTECOG 0-1 ve medikal inoperabl ezamanl KRTplrezide sadece KTstandart tedavi : KT ile RT kombine ardk KRT ile 13-14 ay, 2 yllk % 25 sakalm ezamanl ile 16-17 ay ve % 35 sakalm ve daha toksik sol atrium, SVC, karina, vertebra ve distal pulmoner arter minimal invazyonunda N0 ise operasyon

T E E K K R L E R

**31. KK HCREL DII AKCER KANSER: Evres at PresentationNSCLC patients typically present with ileri hastalk. Approximately one third of NSCLC patients present with early localized hastalk amenable to surgical treatment. ***White-light bronchoscopy (WLB) is the most commonly used tool in the diagnosis of lung cancer. However, this technique is limited in its ability to detect premalignant lesions, as they are only a few cells thick and are rarely observed as visual abnormalities.To address this limitation, fluorescence bronchoscopy and the LIFE bronchoscopy system were developed. This system uses a helium cadmium blue laser to stimulate the lining of the bronchi in the lungs to autofluoresce. Two image-intensified cameras amplify the red and green fluorescence intensity differences between normal and abnormal tissues. As the green autofluorescence is much stronger than the red, normal tissue appears green. In dysplasia or cancer, there is a progressive decrease in green, while the red remains unchanged, thus the lesion appears brown, purplish or red. LIFE bronchoscopy allows surgeons to identify subtle changes that are difficult to visualise through conventional WLB.In this case study, a male ex-smoker presented with a persistent cough, and sputum cytology showed cells suggestive of squamous carcinoma.1 The pulmonologist was unable to localise the source of malignant cells. A second examination was carried out. In the right lower lobe it was noted, through WLB, that some thickening had occurred in bronchus RB8, but a similar thickening was also noted elsewhere. Such changes cannot readily be distinguished from inflammation or benign metaplasia. Re-examination using the LIFE system showed an area of abnormal brownish-red fluorescence in the sub-carina. This area was 2-3 mm in width and was confirmed by biopsy as carcinoma in situ, with small foci of microinvasion. Referencewww.xillix.com

Slide figures reproduced from reference 1, courtesy of Xillix Technologies Corp.,www.xillix.com.

*There are four histological types of lung cancer: adenocarcinoma; squamous cell; large cell and small cell. The first three are grouped together as non-small cell lung cancer (NSCLC).Each type has a different incidence and pattern of occurrence by age, sex and race.1 The association between tobacco smoking is particularly strong for squamous cell carcinoma and SCLC. For example, in men there have been large declines in squamous cell carcinoma and SCLC, the histological types most strongly associated with smoking.1 In females, the rates of squamous cell lung cancer have been approximately level since the mid-1980s, although the rates of SCLC have also decreased from 1991 through to 1996. However, in males and females the rates of adenocarcinoma of the lung, which may be associated with using so-called low tar cigarettes, have risen, although they may have peaked in the early 1990s in males.1 Black men have a higher incidence of all types of NSCLC compared to white men, which may be related to biological and genetic differences, barriers to healthcare access, and smoking trends.1 1.Wingo PA, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 675-690.**Loss of heterozygosity is a molecular detection method used to indicate deletion of one allele of a tumour suppressor gene (TSG). Both copies of TSGs are usually lost or mutated in the cancer phenotype. The most frequent genetic abnormalities found in lung cancers occur in TSGs. For example, p53 is mutated in >90% of SCLC and >50% NSCLC. The retinoblastoma TSG is also mutated in >90% of SCLC but in only 15% of NSCLC. p16 is another component of the retinoblastoma pathway, which is rarely abnormal in SCLC but is inactivated in >50% NSCLC. Additional evidence has confirmed that SCLC and NSCLC differ significantly in the TSGs that are inactivated during their pathogenesis.1 myc oncogenes are commonly overexpressed in both SCLC and NSCLC, while ras is not mutated in SCLC but is mutated in 30% of NSCLC.1 Preneoplastic lesions have been found to contain several molecular genetic abnormalities identical to some found in invasive carcinoma.2 These include p53 mutations and increased immunoreactivity, myc and ras upregulation, cyclin D1 overexpression, bcl-2 overexpression, allele loss at several loci (3p, 9p, 8p and 17p) and DNA aneuploidy.2 Molecular changes detected frequently in dysplasia are regarded as intermediate changes, and those detected at the carcinoma in situ or invasive stages are regarded as late. Although there is a common order in which molecular changes occur, exceptions are found. References1. Wistuba II, et al. Semin Oncol 2001; 28 (2 Suppl 4): 3-13.2.Hirsch FR, et al. Clin Cancer Res 2001; 7: 5-22.

Slide figure reproduced from reference 2 with permission from the American Association forCancer Research, Inc.***************************************22. KK HCREL DII AKCER KANSER: Evaluation of hastalk ExtentOnce the diagnosis of KK HCREL DII AKCER KANSER has been made, the clinical Evre of the hastalk must be determined in order to koose appropriate treatment for the patient. It is especially important to detect disseminated hastalk so that surgery is not performed unnecessarily in patients who are likely to relapse from distant metastazlar. Patients who are possible candidates for curative surgery must be evaluated by CT sintigrafisining to detect mediastinal lemf node enlargement ve pulmonary, karacier, ve adrenal metastazlar. Because unrezektabl local hastalk also leads to treatment failure, patients are often evaluated by mediastinoskopi to detect mediastinal nodal tutulumu. *********rnek: sol akcierde T1 lezyon (sa akcierde nde izlenen nodler dansite [mavi ok] sa klavikula bann alt kenar). Tmr 1.8 cm byklnde ve tamamen akcier ile evrili izleniyor, lezyondan plevral yzeye uzanan dorusal dansite "plevral tag" olarak adlandrlr ve tmre bal olarak gelien interlobular septa kalnlamasna iaret eder. Plevral tag" n girdii gen eklinde plevraya dayal fokal bir dansite (siyah ok) izlenmekte, bu bulgu tmr tarafndan oluturulan desmoplastik reaksiyona bal gelimitir. visceral plevra lezyona doru ekilmi, ve visceral ve paryetal plevra arasnda oluan bolukta kk miktarda sv izlenmektedir. Bu bulgu visceral plevral invazyona ait deildir. *******************************************************40. Small Cell akcier Cancer: StagingBecause virtually all SCLC patients will receive kemotherapy, staging is not usually used as the basis for koosing primary treatment. For this reason, the simple 2-Evre system of the Veterans Administration akcier Group has been adopted. In this system, patients are classified into snrl veya yaygn hastalk Evres. These Evres are useful, however, in deciding whether additional local treatment, suk as surgery veya radiation, should be administered. In fact, the snrl-Evre hastalk area has been defined as the area that can be encompassed in one radiation port. Patients with malignant plevral effusion veya supraklavikular node tutulumu have been classified as either snrl veya yaygn hastalk Evre by different treatment centers.

*41. Small Cell akcier Cancer: Evre ve Extratorasik hastalk Sites at PresentationThe majority of SCLC patients present with distant metastatic hastalk. The most common sites of extratorasik tutulumu are kemik, karacier, kemik mok, ve lemf nodlar. CNS metastazlar are often seen at diagnosis ve also occur during the course of the hastalk. *42. Small Cell akcier Cancer: Evaluation of hastalk ExtentThe number of staging procedures performed on SCLC patients is dependent on whether veya not treatment decisions will be affected by Evre. With the presence of distant metastazlar that will make local treatment ineffective, a minimum evaluation is done. Additional tests are performed if the minimum evaluation shows abnormalities. **45. Small Cell akcier Cancer: Sakalm by EvreSCLC is an aggressive hastalk karacterized by rapid tmr progression ve early metastatic spread. Patients randomized to supportive care in a clinical trial experienced extremely short median sakalm after diagnosis. Treatment does improve sakalm, ve a subset of patients with snrl Evre hastalk may experience long-term sakalm with aggressive therapy. Long-term remissions are rarely seen in patients with yaygn hastalk.

******************

AKCİĞER KANSERLERİ

Documents

Transcript of AKCİĞER KANSERLERİ