Acute Ishemic H Dz
-
Upload
anuthat-hongprapat -
Category
Documents
-
view
95 -
download
0
description
Transcript of Acute Ishemic H Dz
แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนISBN : 974-422-126-7พมพครงท 1 :จำนวนพมพ : 3,000 เลม
พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด
คำนำ
โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเปนสาเหตการตายท สำคญท ม แนวโนมสงข นทกปนบตงแตป 2541 เปนตนมา โดยจดอยในกลมโรคระบบไหลเวยนเลอดซงเปนโรคไมตดตอทเปนปญหาสาธารณสขทสำคญเปนอนดบสองของประเทศ รองจากปญหาการตดเชอ HIV/AIDS จากสถตสาธารณสข ป 2541-2543 พบวามประชากรตายดวยโรคหวใจขาดเลอด ในอตรา3.6, 7.9 และ 10.1 ตอประชากรแสนคนตามลำดบ สอดคลองกบรายงานการศกษาภาระโรคและอบตเหตในประเทศไทย (Disability Adjusted Life Years) ในป 2542 พบวาโรคหวใจขาดเลอดเปนสาเหตสำคญอนดบหกในผชายไทย และเปนสาเหตสำคญอนดบเกาในผหญงไทย ททำใหสญเสยปสขภาวะหรอสญเสยชวงอายของการมสขภาพทดของการสญเสยปสขภาวะทงหมดโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนกอใหเกดผลกระทบตอผ ปวยและครอบครว ทงดานคารกษาพยาบาลทคอนขางสง เปนภาระตองไดรบการดแลจากครอบครว และความรนแรงของโรคอาจทำใหผปวยเสยชวตได
ดงนน เพอใหผปวยโรคหวใจขาดเลอดและประชาชนทเปนกลมเสยง ไดรบการดแลรกษาทมคณภาพมาตรฐาน ตงแตระยะการคดกรองโรค การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาลและการปองกนไมใหเกดความรนแรงของการเจบปวย พการ หรอเสยชวต กรมการแพทยซงเปนกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสขรบผดชอบการพฒนาองคความรและเทคโนโลยทางการแพทยฝายกาย เพอสนบสนนตอการพฒนาคณภาพและบรการแกหนวยงานและสถานบรการในสวนภมภาค จงไดจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนสำหรบเปนแนวทางเวชปฏบตแกแพทยในสถานบรการสขภาพ โดยไดรบความรวมมอสนบสนนการดำเนนงานจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา โรงพยาบาลภมพลอดลยเดชรวมทงหนวยงานในสงกดกรมการแพทย ไดแก สถาบนโรคทรวงอก โรงพยาบาลราชวถ ซงกรมการแพทยขอขอบคณในความรวมมอของคณะทำงานทกทาน เปนอยางสงไว ณ โอกาสนดวย
(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทยกนยายน 2547
สารบญหนา
คำนำวตถประสงค 6กลมเปาหมาย 6คำนยาม 2สาเหต 6อาการทางคลนก 7พยาธกำเนด 8การวนจฉย 9การตรวจทางหองปฏบตการ 10การพยากรณของโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลน 12การรกษากลามเนอหวใจตาย 13ตารางท 1 ประสทธภาพของยาละลายลมเลอด 15ตารางท 2 เปรยบเทยบผลการรกษาของทงสองวธ 16
ดวยการขยายดวยบอลลนและยาละลายลมเลอดตารางท 3 เปรยบเทยบการรกษาอาการเจบอกดวยยากลม Nitrates 20แผนภม การดแลรกษาผปวยเจบอกจากสภาวะหวใจขาดเลอดอยางเฉยบพลน 22เอกสารอางอง 24ภาคผนวก 26
6 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมสขภาพและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ
วตถประสงค1. เพอใหสามารถวนจฉยและวนจฉยแยกโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนได2. เพอใหสามารถวางแผนการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนไดอยางเหมาะสมตาม
ศกยภาพของสถานพยาบาลแตละระดบได3. เพอใหสามารถสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนใหไดรบการรกษาทเหมาะสม
กลมเปาหมายแพทยผปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนย
คำนยามAcute coronary syndrome ( ACS) กลมโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน1-2 มอาการและการแสดง
คอเจบอกแบบ Angina pectoris ทมอาการรนแรงเฉยบพลน หรอ เจบขณะพกผอน (Rest angina)นานกวา 20 นาท
โรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร, โรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบ (Coronary artery disease = CAD)หรอ โรคหวใจขาดเลอด (Ischemic heart disease = IHD) คอโรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบหรอตนซงสวนใหญเกดจากไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนงของหลอดเลอด ทำใหเย อบดานในของผนงหลอดเลอดสวนนนหนา ตบ3 ผปวยจะมอาการ อาการแสดงเมอหลอดเลอดแดงนตบรอยละ 50 หรอมากกวา4-5 เชน อาการเจบอก ใจสน เหงอออก จะเปนลม หมดสต เสยชวตเฉยบพลน
สาเหตปจจยเสยงสำคญตอการเกดไขมนสะสมในผนงหลอดเลอดแดงทหวใจ คอ6
1. ไขมนในเลอดผดปกต2. สบบหร
7แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
3. ความดนโลหตสง4. เบาหวาน5. อาย ผชายอาย ≥ 45 ป หญงอาย ≥ 55 ป6. ครอบครวมประวตโรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบกอนวยอนควร (Premature CAD) ของ
พนองสายตรง (First-degree relative) ชายอายนอยกวา 55 ป ; หญงอายนอยกวา 65 ป7. ปจจยอนๆ เชน Inflammation, Infection, Homocyst(e)ine, Hemostatic factors, Obesity,
Sedentary lifestyle
โรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร มกลมอาการคอ1. เจบอกแบบ Angina pectoris2. ใจสน เปนลม หมดสต และ เสยชวตเฉยบพลน (Sudden cardiac death)3. หวใจลมเหลว นำทวมปอดอยางเฉยบพลน (Acute pulmonary edema)
การซกประวต Angina pectoris (anginal pain) เจบอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอด คอ7
1. ตำแหนงทเจบ เจบบรเวณหนาอกตรงใดกไดจากยอดอก (ลนป) ถงคอ พบมากคอเจบกลางอก ใตกระดกอก (Substernal) ทดานซาย ใตสวนบนของกระดกอก พบนอยทเจบทลำคอ คอแขน หลง และกราม
2. ลกษณะของการเจบ เจบแนนๆ เจบรดๆ เจบรนแรงในอก3. เจบราว ม หรอไมมกได ถาม เจบราวไปทแขน คาง ฟน คอ ไหล หลง ราวตามแขนดานใน
ลามถงขอมอ4. ทำอะไรจงเจบอก เจบอกขณะทำงาน ขณะยกของหนก ตนเตน โกรธ รบประทานอาหาร
ถกอากาศเยน เปนตน5. ระยะเวลาทเจบอก เจบอกนาน ประมาณ 30 วนาทถง 15นาท6. ทำอยางไรจงหายเจบอก หายเจบโดยหยดพก อมยาใตลน นอยรายทพบวามอาการเจบอก
หายไป แมวาทำงานตอโดยไมหยด เรยกวา Walk- through angina7. อาการรวม ม หรอไมมกได ถามเชน เหนอยหอบ ใจสน เหงอออก เวยนหว เปนลมหนามด8. Anginal equivalent symptoms อาการทเทยบเทา Angina คอออกแรงแลวเหนอย เพลย
หมดแรง
อาการทางคลนกโรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร มอาการทางคลนกแบงเปน 2 ชนด คอ1. Stable angina2. Acute coronary syndrome
8 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
Stable angina ( เจบอกคงท)5 มอาการและการแสดงการเจบอกไมเปลยนแปลงภายใน 60 วนAcute coronary syndrome (ACS) กลมสภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน มอาการและการแสดง
ดงน1-2
• เจบอกแบบ Angina pectoris หรอ เจบขณะพกผอน ≥ 20นาท (พบรอยละ 80) เจบอกครงใหมซงเจบรนแรง หรอเจบอกรนแรงมากกวาทเคยเจบ (พบรอยละ 20)
• ตรวจรางกายสวนมากไมพบความผดปกต แตอาจตรวจพบอาการแสดงอนๆ ทผดปกตไดเชน ฟงได Heart sound gallop หรอ Murmur เปนตน
พยาธกำเนดการเกด Acute coronary syndrome (Pathogenesis of ACS) and Plaque disruptionกลมสภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome, ACS) เปนสภาวะของ
หลอดเลอดหวใจทมภาวะเสอมสภาพหรอแขงตว (Atherosclerosis) แลวเกดมการฉกขาดหรอปรแตกทดานในของผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (Plaque rupture, disruption) เกด Rawsurface ขนทผนงดานในของหลอดเลอด เกลดเลอดจะเกาะกลม (Platelet aggregation) อยางรวดเรวตรงบรเวณทมการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด (Thrombus formation)อยางรวดเรวในบรเวณดงกลาว หากลมเลอดอดกนบางสวน (Partial occlusion) ทำใหขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจบางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina) โดยยงไมมกลามเนอหวใจตายถาลมเลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (Complete occlusion) จะมผลทำใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction, AMI)
ปจจยเสยงทจะทำใหกอนไขมนทอยในผนงของหลอดเลอดแดงโคโรนารแตกแยก (Plaque’svulnerability to rupture)8
(1) ขนาดของ Lipid-rich core เชน ไขมนทสะสมอยในขณะนน(2) การอกเสบของกอนไขมนซงม Macrophage ไปแทรกตวอย(3) ขาดเซลลกลามเนอเรยบซงจะไปทำใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ผลคอ เนอเยอสมาน
แผลกลบไปสปกตไมได (Impaired healing) ในทางกลบกน ถามเซลลกลามเนอเรยบจะเกดการสมานแผลใหกลบสปกต ซอมแซมใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ปองกนการแตกแยก (Disruption) ของเนอเยอทคลมกอนไขมน (Fibrous cap) สำหรบขนาดของกอนไขมนหรอการตบของหลอดเลอดนน ไมเปนตวพยากรณ (Predict) การแตกแยกของเนอเยอทคลมกอนไขมน
ผลจากกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทำใหเกดกลมโรค ดงน1. ST elevation acute coronary syndrome ไดแก ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทพบความ
ผดปกตของ ECG เปน ST segment elevation อยางนอย 2 leads ทเกยวเนองกน ผปวยมกจะไมม Epicardial
9แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
coronary flow หากนานกวา 30 นาท และไมไดรบการเปดเสนเลอดทอดตนในเวลาอนรวดเรว มกจะเกด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI, Q-wave MI)
2. Non ST elevation acute coronary syndrome ไดแก โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนดทไมพบST segment elevation โดยพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจแบบไมเฉพาะเจาะจง (non-specific) เชนพบ ST segment depression และ/หรอ T wave inversion รวมดวย หากมอาการนานกวา 30 นาทจะเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หากอาการทเลาลงกจะเกดอาการเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina)
การวนจฉยวนจฉยไดจากอาการเปนสวนสำคญ การตรวจ ECG และ Biochemical markers เปนการยนยน
การวนจฉยใหแนชดย งข นและชวยบอกการพยากรณโรคและความรนแรงของการเกดกลามเน อหวใจขาดเลอด รวมถงภาวะแทรกซอนตางๆ
สรป ACS ทำใหเกด1. Acute myocardial infarction ซงผปวยมอาการเจบอก (หรอม Anginal equivalent) นาน
30 นาท หรอมากกวาแบงเปน1.1 STEMI (ST elevation myocardial infarction)1.2 NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction)
2. Unstable angina
Differential diagnosis of chest pain due to ST-elevation myocardial infarction9
1. Life-threatening1.1 Aortic dissection1.2 Pulmonary embolism1.3 Perforating peptic ulcer1.4 Tension pneumothorax1.5 Boerhaave syndrome (esophageal rupture with mediastinitis)
2. Other cardiovascular and non-ischemic2.1 Pericarditis2.2 Atypical angina2.3 Myocarditis2.4 Vasospastic angina2.5 Hypertrophic cardiomyopathy
10 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
3. Other non-cardiac3.1 Gastroesophageal reflux (GERD) and spasm3.2 Chest wall pain เชน Herpes zoster, Costochondritis3.3 Pleurisy3.4 Peptic ulcer disease3.5 Panic attack3.6 Biliary or pancreatic pain3.7 Cervical disc or neuropathic pain3.8 Somatization and psychogenic pain disorder
การตรวจทางหองปฏบตการ1. ECG มลกษณะการเปลยนแปลงของ ECG ทบงถงภาวะหวใจขาดเลอด ณ บรเวณใด
บรเวณหนงของกลามเนอหวใจ ไดแก (ดงรป)• Hyper-acute myocardial injury T wave จะมลกษณะ เปน Peak T wave สง ฐานของ
T wave กวาง ใน Leads ทมการอดตนของเสนเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจ พบในระยะเรมแรกของSTEMI ตอมาจงเกด ST segment ยกขน
• ST-elevation มากกวา 0.1 mV ใน Limb lead หรอ 0.2 mV ใน Chest lead อยางนอย2 leads ตดกน และไมหายไปโดยการอมยา Nitroglycerin
• ม New or presumably new ST-T segment ยกขน (วดท 0.02 วนาทหลง J point )หรอกดตำลง (Depression) (วดท 0.08 วนาทหลง J point ) ≥ 0.10 mV ใน 2 leads ตดกน หรอทรวมกน(Lead II, III, aVF)10
• ม New Q wave หรอคดวาเปน Presumably new Q wave ซง Q wave น กวางอยางนอย30 milliseconds และลกอยางนอย 0.20 mV10 เกดขนรวมกบ ST elevation ได
• ม T wave inversion แบบ Symmetrical• ม ST depression, T wave change
การบอกตำแหนงของกลามเนอหวใจทมการขาดเลอดเฉยบพลน ใหดวาม Ischemic changesดงกลาวขางบน อยใน lead ใด ของ 12 lead ECG ดงน
• Extensive anterior wall พบการเปลยนแปลงใน Lead V1-V5 หรอ V6• Anteroseptal wall พบการเปลยนแปลงใน Lead V1-4 หรอ V1-V3• Anterolateral wall พบการเปลยนแปลงใน Lead I, aVL และ V4-V6• Inferior wall พบการเปลยนแปลงใน Lead II, III, aVF• Posterior wall พบการเปลยนแปลงมมกลบ (Reciprocal change) คอพบ ST depression
และ T wave หวตง ใน Lead V1-V5 หรอ V6 และ Tall R wave in V1-3 หรอ V 1-2 (R/S ratio ≥ 1in V1 andV211)
11แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
• Right ventricular (RV) infarction พบการเปลยนแปลงโดยม ST elevation ใน Lead V1,V2R-V6R ซงบอยครงการเปลยนแปลงนจะหายไปภายใน 10 ชวโมง12
ผปวยทเปน Inferior STEMI ควรตองตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอคดกรอง RV infarction9
ในผปวยทเจบอกแบบ ACS และ ECG แสดง LBBB (Left bundle branch block) ซงเกดใหมหรอเขาใจวาเกดใหม มขอทชวยใหนกถง Acute MI คอ9,13
1. ST elevation มากกวาหรอเทากบ 0.1 mV ใน Leads with a positive QRS2. ST depression มากกวาหรอเทากบ 0.1 mV ใน Lead V1, V2 or V33. ST elevation มากกวาหรอเทากบ 0.5 mV ใน Lead with a negative QRS
Differential diagnosis of ST-elevation from ECG9
PericarditisEarly repolarizationWolff-Parkinson-White syndromeHyperkalemiaBundlebranch blocksBrugada syndrome
Differential diagnosis of ST depression/ T wave change from ECG9
Deeply inverted T waves suggestive of a central nervous system lesion or apical hypertrophiccardiomyopathy
LV hypertrophy with strainMyocarditisBundle branch blocksHypertrophic cardiomyopathyElectrolytes imbalancePanic attack, hyperventilation syndromeCardiac biomarkers คอการตรวจสารบางอยางในกระแสโลหตทอาจบงบอกถง Myocardial
cell damage หรอ Injury ทเกดเนองจากภาวะหวใจขาดเลอด Biochemical markers มหลายชนดไดแกTotal creatinine kinase (CK), CK-MB, Myoglobin, Troponin-T, Troponin-I, LDH isoenzymeแตทมประโยชนในการวนจฉย Acute coronary syndrome ซงใชกนอยแพรหลายในปจจบนนมเพยง2 ชนด คอ Troponin และ Creatinine kinase
• Troponin การตรวจ Troponin-T (cTnT) หรอ Troponin-I (cTnI) มความไวในการตรวจจบ Myocardial cell damage เปนอยางมาก ในผปวย Acute coronary syndrome คาของ Troponin
12 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
จะ Positive ไดทงกลมผปวย Unstable angina, Non-Q MI และ Q wave MI แตจะมคาสงมากนอยไมเทากนตามปรมาณของ Myocardial cell damage เรานยมใช Troponin ในการแยกผปวยออกเปนกลมเสยงนอยและกลมเสยงมาก ในผปวยทมอาการเจบหนาอก และเขามาทหนวยฉกเฉน การเจาะ Troponin 2 ครงหางกน 6 ชวโมง ในผปวยทมอาการเจบหนาอกจะชวยบอกไดวาผปวยรายนนม Myocardial Celldamage หรอไม Troponin จะขนภายใน 3-12 ชวโมง9 และมคาเฉลยสงสด (Mean time to peak elevation)สำหรบ cTnT คอ 12-48 ชวโมง สวน cTnI คอ 24 ชวโมง และทงสอง Troponin คงอยตอเนองไดนาน5-14 วน หลงการเกดกลามเนอหวใจตายเฉลยบพลน9 สวนใน Unstable angina ซงเปน Myocardialischemia ม Troponin สงเพยงเลกนอย และอยในชวงคาปกตสงของ 99 percentile ของคาเฉลยของคนปกต9
• Creatinine kinase (CK) การเจาะหาคา Total CK อาจจะพบวามคาสงข นไดท งในภาวะกลามเนอหวใจตาย การผาตดหรอทำลายกลามเนอลายทวไป รวมทงโรคทางสมอง จงไมมความเฉพาะเจาะจงตอการตายของกลามเนอหวใจเพยงอยางเดยว ถาทำไดควรเจาะ Isoenzyme CK-MBซงจะขนเฉพาะภาวะกลามเนอหวใจตายเฉลยบพลน ทงชนด Q wave และ non-Q wave MI สวนUnstable angina คา CK และ CK-MB จะอยในเกณฑกำกง Biochemical marker ชนดนจะขนภายใน3-12 ชวโมง9 และ ลงสปกตภายใน 48-72 ชวโมงหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน9 ปรมาณสงสดของ CK จะแปรผนกบปรมาณ Myocardial cell damage
3. การตรวจทางหองปฏบตการชนดอนๆ ไดแก CBC with platelet count, Blood chemistry,Chest X-ray, Echocardiogram, Radionuclide study และ Coronary angiography เปนสงทชวยในการวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน และภาวะแทรกซอน ใหไดแมนยำยงขน เพอนำไปสการวางแผนการรกษาทเหมาะสมในผปวยแตละรายตอไป
ผ ปวยไมจำเปนตองไดรบการตรวจ สบคนดงท กลาวมาท งหมด ข นอย กบศกยภาพและขดความสามารถของสถานพยาบาลตามความเหมาะสม
การพยากรณของโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนหลงป พ.ศ. 2533 การตายจากกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนในโรงพยาบาลลดลงเหลอ
รอยละ 8-1014 ซงขนกบปจจยหลายชนดดงนการเปดหลอดเลอดแดงโคโรนารท อดตน (Reperfusion) ไดเรวข นดวยยาละลายลมเลอด
(Thrombolytic agent) การขยายหลอดเลอดดวยบอลลนขนาดของกลามเนอหวใจทตายการใชยาซงลดการขยายตวของหวใจหองลางซาย (Remodeling)การเกด Cardiogenic shock ยงตายถงรอยละ 5715 โดยทวไปเกดขนเมอกลามเนอหวใจหองลาง
ซายถกทำลายไปอยางนอยรอยละ 40 ซงรวมทงทกลามเนอหวใจตายใหมและเการวมทงแผลเปน16-17
หวใจเตนผดจงหวะชนด Sustained ventricular tachycardia ทเกดขนใน 48 ชวโมงแรกของกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลน เปนสาเหตรวมของการตายในโรงพยาบาลรอยละ 2018
13แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
การรกษากลามเนอหวใจตายชนด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI,Q-wave MI)วธการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด STEMI
โรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI)ซ งเกดจากการอดตนอยางเฉยบพลนของหลอดเลอดแดงท หวใจเปนสาเหตการตายท สำคญของโรคหวใจขาดเลอด ในปจจบนหลกการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ทสำคญไดแกการเปดหลอดเลอดหวใจท อดตนใหเรวท สดเพราะการเปดหลอดเลอดหวใจไดเรวมความสมพนธกบอตราการรอดชวตโดยตรง จากการศกษาโดยการใชยาละลายลมเลอด (Thrombolytic therapy)สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 30 ถาใหภายใน 1 ชวโมงหลงเกดอาการ สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 25 ถาใหภายใน 2-3 ชวโมง และสามารถลดอตราการตายไดเพยงรอยละ 18 ถาใหใน 4-6ชวโมง9,19
การรกษาโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด STEMI ดวยการเปดหลอดเลอดหวใจทอดตนอยางรวดเรว ในปจจบนม 2 วธไดแก การใชยาละลายลมเลอด และการขยายหลอดเลอดแดงทหวใจดวยบอลลน
การรกษาดวยการใชยาละลายลมเลอด (Thrombolytic agents)ในป ค.ศ. 1980 ไดเรมมการใชยาละลายลมเลอดในผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
ชนด STEMI สามารถลดอตราการตายของผปวยไดถงรอยละ 3019-20 และไดถอเปนการรกษามาตรฐานโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดน ซงถกใชมากขนในผปวยทมอาการนอยกวาหรอเทากบ 3 ชวโมง9
ยาละลายลมเลอดทใชมากคอ Streptokinase, t-PA, Reteplase
การใหยาละลายลมเลอดขอบงชSTEMI หรอ New left bundle branch block (LBBB) ทเกดอาการภายใน 12 ชวโมงโดยเฉพาะ
อยางยงภายใน 3 ชวโมง ทเกดอาการจะใหผลดทสด และผปวยมอายนอยกวา 75 ปเปน Class I แตถาผปวยมอาย 75 ปหรอมากกวาเปน Class IIa9
ขอหามใชยาละลายลมเลอดเดดขาด (Absolute contraindications) มดงตอไปน91. มเลอดออกงายทอวยวะ (Bleeding diathesis ) ยกเวน มประจำเดอน2. ประวตเลอดออกในสมองเวลาใดกตาม3. อมพาตจากหลอดเลอดสมองอดตนภายใน 3 เดอน ยกเวน Acute ischemic stroke ภายใน
3 ชวโมง4. มประวตมเนองอกในสมอง5. มประวตหลอดเลอดในสมองผดปกต เชน arteriovenous malformation6. สงสยม Aortic dissection
14 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
7. ไดรบอบตเหตชนดไมมเลอดออกมาภายนอกทศรษะ (Closed-head trauma) หรอทหนาอยางรนแรงภายใน 3 เดอน
ขอทควรระวงหรออาจพจารณาใชยาละลายลมเลอดไดถาเหนวาไดประโยชนมากกวาผลเสย (Cautions/Relative contraindications) มดงตอไปน9
1. ผปวยทมประวตหลอดเลอดสมองตบตนนานเกน 3 เดอนหรอโรคสมองฝอ มพยาธสภาพในสมองทไมไดเปนขอหามเดดขาดในการใชยาละลายลมเลอด
2. ตงครรภ3. มประวตประสบอบตเหต ถกทำ CPR (Cardio-pulmonary resuscitation) นานกวา 10 นาท
หรอไดรบการผาตดใหญภายในมาแลวไมเกน 3 สปดาห4. ความดนโลหตสงมากกวา 180/110 มลลเมตรปรอทในขณะทพบผปวย5. มประวตความดนโลหตสง เปนมานาน รนแรง ควบคมยาก6. มประวตเลอดออกงาย หรอ ไดรบยากนเลอดแขงอยโดยทมระดบ INR ≥ 2 (ผเชยวชาญ
บางทานใหใชคาระดบ PT INR ≥ 3)7. ผปวยถกเจาะเสนเลอดในตำแหนง ซงกดหามเลอดไมได8. ผปวยเคยไดรบการรกษาดวยยา Streptokinase หลง 5 วน (อยางนอยถง 2 ป) หรอมปฏกรยา
แพสารนมากอนไมควรไดรบยา Streptokinase ซำ9. มประวตแพยาละลายลมเลอด
10. มแผลอกเสบของกระเพาะอาหารและลำไส (Active peptic ulcer)11. มเลอดออกทอวยวะภายในเมอเรวๆ น (ภายใน 2-4 สปดาห)และยงพบวาการใชยาละลายลมเลอดยงมอตราการเกดผลแทรกซอน เชน เลอดออกในสมอง
หรอทางเดนอาหาร และในผปวยทมอายเกน 75 ป พบวาผปวยมอตราตายเพมขนจากผลแทรกซอนทมากขน9
วธการใหยา1. Streptokinase: ขนาดทใช 1.5 ลานยนตทางหลอดเลอดดำภายใน 30 นาทถง 1 ชวโมง2. Tissue plasminogen activator: ขนาดทใช ใหทางหลอดเลอดดำทนท 15 มลลกรม, 50 มลลกรม
ใน 30 นาทตอมา และ 35 มลลกรม ทเหลอในอก 1 ชวโมง รวมทงหมด 100 มลลกรม3. Urokinase: ขนาดทใช 3 ลานยนตทางหลอดเลอดดำภายใน 1 ชวโมง4. Reteplase: ขนาดทใช 10 ยนตทางหลอดเลอดดำสองครงภายใน 30 นาท
15แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ตารางท 1 ประสทธภาพของยาละลายลมเลอด
Streptokinase t-PA ReteplaseAllergic reaction(Hypotension most common) Yes No No
90-min. patency rate (%) 50 75 75
TIMI grade 3 flow (%) 32 54 60
Mortality rate (%) 7.3 7.2 7.5
ประโยชนทผปวยไดรบจากการรกษา1. ลดอตราการตายของผปวย เมอใชรวมกบเเอสไพรน โดยสามารถลดอตราการตายไดถง
รอยละ 3021
2. สามารถละลายลมเลอดทอดตนในเสนเลอดหวใจไดอยางมประสทธภาพคอทำใหเลอดไหลเวยนอยในระดบปกตถงรอยละ 61 ภายใน 60 นาท23
3. ทำใหการบบตวของหวใจดขนรอยละ 20-304. ลดปรมาณการตายของกลามเนอหวใจ โดยจะขนกบระยะเวลาทผ ปวยไดรบยากบเวลาท
เกดอาการยงนอยกสามารถลดปรมาณการตายของกลามเนอหวใจไดมาก9,24
ผลแทรกซอนทเกดจากการรกษาดวยการใชยาละลายลมเลอด1. เลอดออกในสมองพบประมาณรอยละ 0.72. เลอดออกรนแรงจนตองมการใหเลอดทดแทน เสยจำนวนเมดเลอดแดงเกน 5 กรมตอ
เดซลตร พบประมาณรอยละ 0.53. อาการแพยา เชน ผนแดงคนพบประมาณรอยละ 5.84. ทำใหเกดความดนโลหตลดลงพบประมาณรอยละ 12.5
16 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
วธการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยการใชบอลลนตารางท 2 เปรยบเทยบผลการรกษาของทงสองวธดวยการขยายดวยบอลลนและยาละลายลมเลอด25
ขอบงชในการใชวธการขยายเสนเลอดหวใจดวยบอลลนใน Acute STEMI1. เปนวธรกษาทางเลอกในการรกษานอกจากการใชยาละลายลมเลอดในผปวย
- ST elevation หรอ New/presumed new LBBB- เกดอาการภายใน 12 ชวโมงหรอมากกวา 12 ชวโมง ในรายทยงมอาการเจบหนาอกอย- สามารถทำไดภายใน 90 ± 30 นาท- มแพทยและเจาหนาททมประสบการณ- มอปกรณและเวชภณฑทพรอม
2. ในราย Cardiogenic shock และอายไมเกน 75 ป เกด STEMI ไมเกน 36 ชวโมง และ Shockไมเกน 16 ชวโมง
Antiplatelet agents1. Antiplatelet drugs แบงออกเปนกลมใหญๆ ไดดงน
1.1. Platelet cyclooxygenase inhibitor1.2. Thienopyridine group
2. GP ( Glycoprotein) IIb/IIIa receptor antagonist
1. Antiplatelet drugs1.1. Platelet cyclooxygenase inhibitorยาในกลมนจะยบยงการออกฤทธของเอนไซม Prostaglandin H-synthase ซงเปนเอนไซม
ทสำคญทใชในการสงเคราะห PGG2 และ PGH2 Arachidonic acid, PGH2 จะถกสงเคราะหตอไปเปนThromboxane A2
การรกษาดวยการขยาย การรกษาดวยยาละลายดวยบอลลน (%) ลมเลอด (%)
อตราการตาย 4.4 6.5 32
อตราการตายรวมกบการ 7.2 11.9 39เกดกลามเนอหวใจตายซำอมพาตจากเลอดออก 0.1 1.1 91ในสมอง
รอยละทลดลง
17แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
Thromboxane A2 มบทบาทสำคญของกลไกของการเกดการจบตวของเกลดเลอด (Plateletaggregation) ยาทสำคญในกลมนคอ Aspirin (แอสไพรน)
ขอบงชของ Aspirinในผปวย Myocardial infarction จากการศกษาของ The Second International Study of Infarct
Survival (ISIS-221) พบวาผปวยทไดรบ Aspirin 160 mg สามารถลดอตราตายไดรอยละ 20 ในระยะ35 วน โดยไมสมพนธกบระยะเวลาทเกดอาการ
ขนาดของยาใน Acute myocardial infarction นน Aspirin ขนาดทใช ไดแก ครงแรก 160-325 mg เคยว
แลวกลนเปนชนด Non-enteric formulation ขนาดตอไป 75-160 mg ตอวนเปนแบบ Enteric หรอNon-enteric formulation กได
1.2 Thienopyridine groupsม 2 ตวทสำคญคอ Ticlopidine และ Clopidogrel ใชเปนตวเลอกในกรณทผปวยมปญหา
ไมสามารถใช Aspirin ได หรอใชรวมกบ Aspirin ในกรณของการทำ Coronary stenting ซง Ticlopidineมผลแทรกซอนทสำคญคอ เกด Thrombocytopenic purpura, Granulocytopenia ไดรอยละ 2.4 Clopidogrelเปนยาในกลมนทคนพบใหม มผลตอการเกด Granulocytopenia เพยงรอยละ 0.1 ซงนอยกวา Ticlopidine
ขอบงช1. ใชในผปวยทแพหรอไมสามารถรบประทาน Aspirin ได2. ในผปวยทไดรบการรกษาดวยการใสขดลวดในหลอดเลอดหวใจมาไมเกน 6 เดอน
ขนาดของยาTiclopidine ใหรบประทาน 250 mg bidClopidogrel ใหรบประทานโดย Loading 300 mg หลงจากนน 75 mg ตอวน
2. GP IIb/IIIa receptor antagonistขอพจารณาในการใช เปนรายๆ ในกรณททำ Coronary angioplasty โดยแพทยผเชยวชาญ
AntithrombinHeparin แบงเปน 2 ชนดคอ1. Unfractionated heparin (UFH)UFH มสวนประกอบทสำคญคอ Glycoaminoglycan มนำหนกโมเลกล 3,000 ถง 30,000 dalton
กลไกการออกฤทธโดยสวน Polysaccharide จะจบกบ Antithrombin III จะทำใหเรงการยบยงการทำงานของ Thrombin และ Factor Xa
18 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
จาก Meta-analysis พบวา UFH สามารถลดอตราการเกด acute myocardial infarction และการตายในผปวย UA/NSTEMI เม อใหรวมกบ Aspirin ประมาณรอยละ 3326-27 แตในกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไมไดผลเพ มข นในรายทไดรบการรกษาดวยยาละลายล มเลอดชนด Streptokinaseแตในรายทไมไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดการให UFH จะชวยลดการเกดกลามเนอหวใจตายซำชวยลดการเกดกอนลมเลอดในหองลางของหวใจและอาจชวยลดอตราการเกดผลแทรกซอนทางสมองเน องมาจากหลอดเลอดสมองอดตนโดยเฉพาะทเปนประเภท Massive anterior wall myocardialinfarction เนองจาก UFH สามารถทำใหเกด Mild thrombocytopenia ไดรอยละ 10-20 และ Severethrombocytopenia (platelet count < 100,000) ไดรอยละ 1-2 โดยจะเกดในชวง 4-14 วนหลงการรกษาฉะนนแนะนำใหตรวจ Complete blood count เปนระยะๆ
2. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)LMWH มนำหนกโมเลกลเฉลย 4,000-5,000 dalton ใชแทนกนไดกบ Heparin และการบรหาร
ยาสะดวก คอฉดใตผวหนงวนละสองครงทำใหผปวยไมตองนอนเตยงนาน
ขอบงช (ทงของ UFH และ LMWH)1. หลงผปวยไดรบการรกษาดวยยา Plasminogen activators2. ในรายทเกดอาการเจบหนาอกรนแรงชนด Unstable angina, NSTEMI3. Massive anterior wall myocardial infarction หรอพบลมเลอดในหองหวใจดานลางซาย
ขนาดของยาUFH ใหยา Bolus 60-70 U/kg (Maximum 5,000U) intravenous และใหตอเนองทางหลอด
เลอดดำ ในขนาด 12-15 U/kg/hr โดยปรบใหได Partial thromboplastin time (PTT) ในระดบ 1.5-2.5 เทาของ Control นาน 2-5 วน
Enoxaparin: 1 mg/kg/dose subcutaneous bid นาน 3-7 วน จากการศกษาของ TIMI 11B trialแนะนำให Enoxaparin 30 mg intraveneous ในครงแรกกอนจะฉดใตผวหนงตอไป
Beta-blockers :จากการศกษาระยะแรกการใช Beta-blocker ในผปวยหลงการเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
2 การศกษา ไดแก Beta-blocker Heart Attack Trial (BHAT) และ The Norwegian Multicenter StudyGroup สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 26-39 โดยคมระดบชพจรอยระหวาง 50-60 ครงตอนาท
ขอควรระวง ในผปวยมปญหาการเตนของหวใจชาอยเดม ผปวยหวใจลมเหลว ผปวยโรคเสนเลอดสวนปลายตบ (Peripheral vascular disease = PVD) และผปวยโรคซมเศรา
19แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ขอหามในการใช Beta-blocker1. HR < 50 ครง/ นาท2. Systolic BP < 90 mmHg3. Severe heart failure requiring IV diuretics or inotropes4. Cardiogenic shock5. Asthma6. Second or third degree AV block
ขนาดยาInitial dose : Atenolol 25 mg รบประทานวนละ1 ครง (ควรเรมขนาดนอยๆ เชน 12.5-25 mg
ตอวน เนองจากยากดกลามเนอหวใจ): Metoprolol 50 mg รบประทานวนละ 2 ครง (ควรเรมขนาดนอยๆ เชน 25 mgตอวน)
Titration : weeklyTarget dose : Atenolol 100 mg OD
: Metoprolol 100 mg bid
ถาผปวยมอาการของหวใจลมเหลว1. ใหการรกษาจนมอาการดขน นอนราบได ไมบวม2. เรม ACEI อยางนอย 1 สปดาหกอนให Beta-blocker3. เรมดวยยาขนาดนอยกอน
ผปวยทมประวตโรคถงลมโปงพองเรมดวยยา Beta-1 selective agent ขนาดนอยๆ (Metoprolol or Atenolol 25 mg) แลวคอยเพม
จนไดขนาดทผปวยทนได
ผปวยทมประวต DM, First AV block และ PVDเรมดวยยาขนาดนอยกอนแลวคอยเพมเทาทผปวยจะทนได
Nitroglycerin และ NitratesNitrates ใชในการรกษาอาการเจบหนาอกแบบ Angina มามากกวา 100 ป กลไกการออกฤทธ
คอ Nitrates จะถกเปลยนเปน Nitric oxide ซงจะกระตน Guanylate cyclase ซงมอยในเซลกลามเนอเรยบทำใหมการเพมของ Cyclic guanosine monophosphate (cGMP) ภายในเซลลจะทำใหเกดการคลายตวของกลามเนอ ทำใหมการขยายตวของหลอดเลอดตามมา
20 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ตารางท 3 เปรยบเทยบการรกษาอาการเจบอกดวยยากลม NitratesDose Onset of action Duration of action(mg) (min) (min)
1. Sublingual ISDN 2.5-10 5-20 45-120 min
2. Oral ISDN 10-60 t.i.d. to q.i.d. 15-45 2-6 hSR 80-120 OD 60-90 10-14 h
3. Oral ISMN 20 b.i.d 30-60 3-6 hSR 60-120 OD. 60-90 10-14 h
ISDN = Isosorbide dinitrate, ISMN = Isosorbide mononitrate
ในระยะแรกอาจใหยาในรปของ Nitroglycerin ทางหลอดเลอดดำไดผลแทรกซอน ทพบบอยไดแก ปวดศรษะ, ความดนโลหตตำ, หวใจเตนเรว ในรายทไดยา
ขนาดสงทางหลอดเลอดดำอาจทำใหเกด Methemoglobinemia อกประการหนงถาใชรวมกบยากระตนสมรรถภาพทางเพศชนด Sildenafil อาจทำใหเกดความดนโลหตลดลงอยางรนแรง อาจทำใหเสยชวตได (Life-threatening hypotension) ขอควรระวง คอ ผปวยทได Nitrate ควรมระยะพก (Nitrate-freeinterval) ประมาณ 8-12 ชวโมง เพอปองกนการดอยา (Nitrate tolerance)
Statinยาลดไขมน (Lipid lowering agents) จากการศกษาของหลายสถาบนเชน ของ 4S และ CARE
ทใหยาในกลมของ Statin ในผปวยทมประวตโรคหวใจ ซงมระดบโคเลสเตอรอล ระหวาง 200-308มก./ดล. และ LDL-C 115-174 มก./ดล. สามารถลดอตราการเกดผลแทรกซอนจากโรคหวใจและหลอดเลอดไดรอยละ 24-35 โดยลด LDL-cholesterol ใหอยตำกวา 100 มก./ดล. Heart ProtectionStudy27 พบวาการให Simvastatin 40 mg ตอวนในผปวยทมประวตโรคหวใจขาดเลอดโรคหลอดเลอดตางๆ สามารถลดอตราการเกดผลแทรกซอนจากโรคหวใจและหลอดเลอดไดรอยละ 24 โดยลด LDL-cholesterol จากระดบกอนรกษา จากผลการศกษาของ Schwartz และคณะใน MIRACL study26 เปรยบเทยบการให Atorvastatin 80 mg ตอวนกบยาหลอกในผปวย Acute coronary syndrome พบวาสามารถลดอตราการตาย หรอกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอหวใจหยดเตนเฉยบพลน และการกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลไดรอยละ 16 ในการตดตามการรกษานาน 4 เดอน นอกจากนยงมการศกษาอนๆ ทยนยนวาการใช Statinใน Acute coronary syndrome ลดอตราการตายไดรอยละ 25 แตเปนการศกษาในผปวยทไมเปนแบบ Double-blind, Randomized placebo-controlled trial26 แนะนำวาใหรกษาระดบ LDL-cholesterol < 100 mg/dL
21แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)ผลการศกษาของ GISSI-328 พบวาการให lisinopril ภายใน 24 ชม. ในผปวย NSTEMI สามารถ
ลดอตราการตายไดรอยละ 12 ภายในการตดตามผลการรกษา 6 สปดาหและจาก HOPE Study29 พบวาผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไดรบ Ramipril 10 มก./วน จะลดอตราการเกดกลามเนอตายเฉยบพลน,อมพาต และการตายจากสาเหตจากโรคหลอดเลอดไดรอยละ 22 ควรเรม ACEI อยางชาในผปวยทกรายกอนทจะจำหนายผปวยกลบบานโดยเฉพาะในรายทมโรคเบาหวาน, ความดนโลหตสง, หวใจลมเหลวหรอ กลามเนอหวใจบบตวนอยกวาปกต (Left ventricular ejection fraction < 40%)
การทำ CABG (Coronary artery bypass graft) ในกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนขอบงช
1. Failed PTCA2. Cardiogenic shock with coronary anatomy suitable for CABG3. Repair mechanical defect
• VSD ( Ventricular septal defect)• MR ( Mitral regurgitation)• Free wall rupture• Ventricular aneurysm with intractable VT (Ventricular tachycardia) or pump failure
4. Persistent or recurrent ischemia refractory to medical therapy and coronary anatomy suitablefor CABG• Left main disease• Triple vessels disease especially poor LV function• Multiple vessels disease with complex lesion• Double vessels disease with proximal LAD lesion
22 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
แผนภม การดแลรกษาผปวยเจบอกจากสภาวะหวใจขาดเลอดอยางเฉยบพลน
Normal, nonDx.
Not eligible Not a candidatefor reperfusion Tx
Primary PCI Heparin infusion or LMWH,Beta blocker, Nitrate, ACEI
±±±±± Stain
Thrombolysis(the best < 3 hrs
from the initial symptoms)or
Primary PCI
Patient with ischemic pain type ≥ 20 min
ECG 12 leads
ST elevation or ST depression orNew LBBB T ware inversion
ASA 160-325 mg chewable and swallow
Cardiac biomarkers (Troponin and/or CK-MB)
ST elevation / new LBBBInitial anti-ischemic therapy < 12 hours
Assess contraindications to thrombolysis
Eligible
+
23แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
Non-ST elevation M I (NSTEMI)ASA, Heparin or LMWH, Beta-blocker, Nitrate, ACEI, Statin
Unstable angina (UA)ASA, Beta blocker, Nitrate, ACEI, Statin (if severe adding heparin/ LMWH)ถาผปวยมประวตเปน Asthma พจารณาให Diltiazem แทน Beta blocker ในราย NSTEMI/UA
24 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
เอกสารอางอง1. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the EuropeanSociety of Cardiology. European HJ 2002; 23,1809-1840.
2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina andNon-ST-segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College ofCardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
3. Badimon L, Fuster V, Corti R, Badimon JJ. Coronary thrombosis : local and systemic factors. InHurst’s The Heart. 11th edition, 2004.
4. Marcus ML: The Coronary Circulation in Health and Disease. New York, Mc Graw-Hill 19835. Gould KL, Lipscomb L : Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance.
Am J Cardiol 1974, 34:50.6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert panel on detection evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatment Panel III). JAMA 2001; 285 2486-97.
7. O, Rourke RA,Schlant RC, Douglas JS Jr. Diagnosis and Management of Patients with ChronicIschemic Heart Disease in 10th Edition Hurst’s The Heart 2001, 1207-1236.
8. Falk E, Shah PK, Fuster V. Atherothrombosis and Thrombosis prone Plaque. In 11th edition Hurst’sThe Heart 2004.
9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.Antman et al, 2004 (www.acc.org).
10. Rude RE, Poole WK, Muller JE, et al. Electrocardiographic and clinical criteria for recognition ofacute myocardial infarction based on analysis of 3,697 patients. Am J Cardiol 1983;52: 936 -942.
11. Chamroth L Posterior wall myocardial infarction. In:The 12 -leads Electrocardiogram. Book 1 (of 2).Boston: Blackwell 1989; 176-180.
12. Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R. ST-segment-elevation myocardial infarction : clinicalpresentation, diagnostic evaluation, and medical management. In 11th edition Hurst’s The Heart 2004.
13. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acutemyocardial infarction in the presence of left bundle branch block. New Eng J Med 1996; 334: 481-487.
14. Virmani R, Burke AP. Pathology of myocardial ischemia, infarction, reperfusion and sudden death.In 11th edition Hurst’s The Heart 2004.
15. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndrome. Lancet2000; 356: 749-756.
25แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
16. Mark DB, Naylor CD, Hlatky MA, et al. Use of medical resources and quality of life after acutemyocardial infarction in Canada and the United States. N Eng J Med 1994; 331:1130-1135.
17. Califf RM, Bengtson JR. Cardiogenic shock. N Eng J Med 1994;330: 1724-1730.18. Eldar M, Sievner Z, Goldbourt U, et al. Primary ventricular tachycardia in acute myocardial infarction:
clinical characteristics and mortality. The SPRINT Study Group. Ann Intern Med 1992; 117: 31-36.19. Greenbaum AB et al, “An update on acute myocardial infraction from recent clinical trials”, Current
Opinion in Cardiology 12: 41820. Gruppo Italiano per to Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI), “Effectiveness
of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction”. Lancet 1986; 1: 3972021. The Second International Study of Infarct Survival Collaboration Group, “Randomized trial of
intravenous streptokinase, oral aspirin, both,or neither among 17,187 cases of suspected acutemyocardial infarction”.ISIS -2. Lancet 1988;2: 349
22. The Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, “Indications for fibrinolytic therapyin suspected acute myocardial infraction: Collaborative overview of early mortality and majormorbidity results form all randomized trials of more than one thousand patients”. Lancet 343: 311
23. The TIMI Study Group, “The thrombolysis in myocardial infraction (TIMI) trial”, N Engl J Med1985; 312: 932
24. Weaver WD et al, “Early treatment with thrombolytic therapy: Results from the Myocardial Infraction,Triage and Intervention Pre-Hospital Trial”. JAMA 1993;270: 1211
25. Weaver WD et al, “Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapyfor acute myocardial infarction: A quantitative review”. JAMA 1997; 278: 2093
26. Schwartz GG. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes:The MIRACL study: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:1711
27. Stenestrand U. Early statin treatment following acute myocardial infraction and 1-year survival. JAMA2001; 285: 430
28. GISSI-3, Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasinell'Infarto Miocardico. Effects of lisinopriland transdermal glycerol trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular functionafter acute myocardial infraction. Lancet 1994;343:1115
29. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145.
28 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSR 100/minST segment elevation > 4 mm (0.4 mV) in Lead V3-5 and
ST elevation > 1 mm in aVL indicative of acute myocardial injury ofantero-lateral wall
ST segment depression in Lead II, III, aVF were from reciprocalchange, inferior wall myocardial ischemia.
ถาม q wave (q ขนาดกวางนอยกวา 1 ชอง คอ นอยกวา 0.04 วนาท)หรอม Q wave (q ขนาด ≥ 1 ชอง คอ ≥ 0.4 วนาท) ใน Lead V3 หรอ V3หรอ V5 หรอ aVL กจะถอวาเปน Acute STEMI
ถาไมไดรกษา แบบ Specific และทำ Serial EKG เชน 1/2 ชวโมงกจะพบ q/Q wave ใน Lead(s) ดงกลาวเปน STEMI.
ใน EKG (ECG) แผนเดยวกน ถามทง Significant ST segmentelevation และ ม ST segment depression significantly การรกษาใหถอเอา ST segment elevation เปนสำคญ คอรกษา แบบ STEMI
30 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ST se
gment
eleva
tion ≥
1 mm
(1 ชอ
ง) in
Lead
V2-V
6, I, a
VLwi
th Q w
ave in
lead a
VL, V
3-V4 (
small
q wave
in Le
ad I,V
5-V6)
were
indica
tive o
f acut
e exte
nsive
anteri
or wa
ll STE
MI.
ST se
gment
depre
ssion
in Le
ad II,
III, a
VF w
ere su
ggest
ive of
acute i
nferio
r wall
myoca
rdial i
schem
ia, rec
iproca
l chang
e.
ผปวย
รายนใหก
ารรกษ
าแบบ S
TEMI
32 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSR,
QRS =
0.12
secon
ds, LB
BBST
segm
ent el
evatio
n in L
eads V
3-V5 ≥
0.5 m
V (5
ชอง)
with
ST se
gment
eleva
tion i
n Lead
V6
= 0.1
mV
and T
wave
uprig
ht in
V1-V
6 were
prob
able
from
acute
exten
sive a
nterio
r wall
STE
MIsup
erimp
osed w
ith LB
BB (o
r LBB
B sup
erimp
osed w
ith ac
ute ex
tensiv
eant
erior
wall S
TEMI
).ST
segm
ent ele
vation
in Le
ad II,
III aV
F were
from
acute i
nferio
rwa
ll myo
cardia
l injur
y whic
h is e
arly a
cute S
TEMI
.EC
G ใน
รายนม
ST se
gment
eleva
tion i
n Lead
V4-V
6 โดย
STseg
ment
blend
ไปกบ
Asce
nding
limb ข
อง T
wave
ซงเป
นจดแ
ยกจาก
Acute
peric
arditis
ผปว
ยเหลานม
กจะม
Fine
crepit
ation
ในปอ
ดจาก
LVfai
lure,
เรมม C
ardiog
enic s
hock
ได
34 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSR
Q wa
ve in
Leads
V1-V
6 with
ST se
gment
eleva
tion
> 1 m
m and
QS in
V1-V
5 were
indic
ative
of acu
te exte
nsive
anteri
or wa
ll STE
MI.
Q wa
ve in
Leads
II, III
aVF w
ith pr
obabl
e ST s
egment
eleva
tion
(scale
นนเหน
ไมชด
) from
prob
able a
cute in
ferior
wall S
TEMI
.
จะเหน
วาม Si
gnific
ant Q
wave
(Q >
0.04 s
econd
s) ตงแต L
eads II
,III
, aVF,
V1-V
6 และ
ST se
gment
ยกขน
ใน Le
ads ดง
กลาวน
นและ
ยงรวม
(Blend
) กบ
Ascen
ding l
imb o
f T w
ave จ
งเหนฐ
านขอ
ง T w
ave กว
างซง
เปนจด
สำคญ
ทใชว
นจฉย
แยกโ
รคออ
กจาก
Acut
e peri
cardit
is
36 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSR (
Norm
al sin
us rhy
thm)
QS in
Leads
V2-V
4, I,
aVL
(small
q wa
ve in
V5-6)
with
STseg
ment
eleva
tion i
n V1-V
5, I,
aVL
and i
nvert
ed T
wav
e were
indica
tive o
f acut
e exte
nsive
anteri
or wa
ll STE
MI.
38 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ST segment elevation > 3 mm (0.3 mV) in Lead II, III , aVF withq/Q wave indicative of acute inferior wall STEMI .
ST segment elevation 1 mm in V6 suggestive of early acute injuryat lateral wall.
ST segment depression > 2 mm in Lead I, aVL, V1-V4 were fromextensive anterior wall (anteroseptal, anterior and anterolateral wall)myocardial ischemia; reciprocal change.
PR = 0.23-0.24 seconds were from first degree AV block
ในผปวยรายนใหการรกษาแบบ Acute STEMI
40 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
PR = 0.24 seconds was from first degree AV block.QRS = 0.12-0.13 seconds with tall R wave in V1-V3 were form
RBBB.ST segment elevation > 1.5 mm in Leads II, III, aVF with Q ware
were indicative of acute inferior STEMI.ST elevation in Leads V4-V6 with q/Q wave in V5-V6 and T wave
upright in Lead V2-V3 in the presenting of RBBB, which all of thesewere probable from acute exertive anterior wall STEMI.
ผปวยรายนม AMI ชนด STEMI ทงท Inferior และ Extensiveanterior wall (มหลอดเลอดอดตนทง Right coronary artery = RCA;และทงของ Left anterior descending artery = LAD) นอกจากนยงมFirst degree AV block รวมกบ RBBB เปน Bifascicular block จะมโอกาสเกด Complete heart block ไดสงมากจำเปนตองใส Temporary pace-maker prophylaxis, (แบบ Trans-venous หรอแบบ External-pacing).
42 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ST se
gment
eleva
tion i
n Lead
II, II
I, aVF
> 2 m
m wi
th q/Q
wave
indic
ative
of acu
teinf
erior
wall S
TEMI
. Tall
R w
ave in
V1-V
3 (R:S
> 1)
highly
sugg
estive
of ac
ute po
sterio
rwa
ll MI. ST
segm
ent de
pressi
on in
V4-V
5, I, a
VL w
ere fr
om an
tero-l
ateral
wall
myo
cardia
lisc
hemia,
left v
entric
ular h
ypert
rophy
(LVH
), reci
procal
chang
e.LV
H from
volta
ge cri
teria i
n Lead
V5ใน
ผปวยราย
น ST
segm
ent el
evatio
n ใน
Leads
II, II
I, aVF
เหนช
ดเจน แล
ะ T w
aveไม
สงมาก ร
วมกบ
ฐานข
อง T
wave
ดปกต
แตม Q
wave
0.04
secon
ds ใน
Lead
III, a
VF แล
ะม
Poste
rior w
all i
nfarct
ion, ก
บม S
T seg
ment
depre
ssion
ชดเจน
ทำให
วนจฉ
ยวาเป
นST
EMI ง
ายขน
ถามแ
ต ST e
levati
on แบ
บนโด
ย ST s
egment
ยกขน
ชดเจน
T wa
ve ไม
สง แล
ะฐาน
ของ
T wave
ปกต
ไมม Q
wave
ตอง
Diffe
rentia
l diag
nosis
แยกก
บ Ea
rly ac
ute pe
ricard
itis เช
นตร
วจฟง
Peric
ardial
rub;
ทำ Se
rial E
CG ทก
1/2 h
r ถาเป
น AMI
, ECG
จะเปล
ยนเรว
มาก,
ทำTh
erapeu
tic D
x. เชน
ใหอม
Isoso
rbide
dinitra
te แล
วทำ E
CG ซำ;
ให In
dome
thacin
25 m
gรบ
ประท
าน ห
ลง 45
นาท จ
ะหายเ
จบอก
(อาการเ
จบอก
ดขน อ
ยาง Si
gnific
antly)
แตทำ
ECGซำ
จะเหม
อนเดม
ถาไม
แนใจคว
รใหผป
วยอย
ทหองสง
เกตอาการ ห
รอ A
dmit ไ
วกอน
44 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSRQS in Leads II, III, aVF with ST segment elevation and inverted
T waves were indicative of acute inferior wall STEMI.ST segment elevation in Leads V3R and V4R with T waves
inversion were probable from acute right ventricular (RV) wallinfarction.
46 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
Symm
etrica
l inver
ted T
wave
in Le
ads V2
-V6,
I, aVL
were
sugges
tive
of sub
endo
cardia
l isch
emia,
non-S
TEMI
(to R
/O in
tracer
ebral
hemorr
hage :
unlik
ely)
48 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ST segment depression horrizontally at the “J” junction more than 1 mmin Leads V3-V5-V6 and I were suggestive of antero-lateral wallmyocardial ischemia, Non-STEMI.
50 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
NSR,
axis =
+120
segm
ent ele
vation
in Le
ads II,
III, aV
F, V4
-V6
were
from
acute
perica
rditis.
จะเหน
ST se
gmen
t ชดเจน
ตว
Segm
ent เ
กอบข
นานก
บHo
rrizon
tal แล
ะฐาน
ของ T
wave
ไมกว
าง ซง
เปนจด
ทใชว
นจฉย
แยกโ
รคกบ
Acut
e STE
MIใน
ทางป
ฏบตถ
าไมแน
ใจให
Obser
ve ไว ผปว
ยเหลาน
Vital s
igns
จะคง
ทปกต
อาจยก
เวน T
achyc
ardia,
ไข ส
วนเจบ
อกนน
ใหอม
ยาIso
sorbid
e dini
trate
แมจะ
ปวดศ
รษะแ
ตอาการแ
นนเจบ
อกกไ
มทเลา
ทำ
ECG จะได
ลกษณ
ะเหมอ
นเดม
ถาไม
ม Con
traind
icatio
n in t
herape
utic
diagn
osis ใ
ห Ind
ometh
acin (
25 m
g) po
1 cap
sule (
พรอม
อาหา
ร,An
tacid)
อกป
ระมา
ณ 45
-60 น
าท อาการเจบ
แนนอ
กจะด
ขนมา
ก ทำ
ECG
ซำจะได
ลกษณ
ะเหมอ
นเดม
(แตถ
าเปน
Acute
STEM
I แลว
ST-
T wave
s จะเป
ลยนแ
ปลง เ
ลวลงอย
างชดเจ
น)**
ผปวยราย
นอายน
อยเปน
ASD
หลงผาตดป
ด ASD
แลว 2
-3 วน
มเจบอ
กเกด P
ost op
erativ
e acut
e peri
cardit
is ขณ
ะยงอยในโ
รงพยาบ
าล
51แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
รายชอคณะทำงานจดทำแนวทางปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
แพทยหญงวไล พววไล โรงพยาบาลราชวถ ประธานคณะทำงานและผแทนราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
นายแพทยประดษฐชย ชยเสร สถาบนโรคทรวงอกและผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
แพทยหญงสดารตน ตนสภสวสดกล สถาบนโรคทรวงอก คณะทำงานรองศาสตราจารย นายแพทยดำรส ตรสโกศล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะทำงานพลอากาศตร นายแพทยบรรหาร กออนนตกล โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช คณะทำงานผชวยศาสตราจารย นายแพทยสรพนธ สทธสข คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะทำงานนายแพทยภาวทย เพยรวจตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะทำงานพนเอก รองศาสตราจารยนายแพทยชมพล เปยมสมบรณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา คณะทำงานแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนายแพทยอรรถสทธ ศรสบต สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนางรชนบลย อดมชยรตน สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงาน