"Actualización de Alergia y Rinitis alérgica:

Lugar: Colegio de Farmacéuticos Sevilla.

Fecha: 7 de Marzo de 2012

Localización y estacionalidad de las polinizaciones"

Dra. Ana Navarro Pulido

AGENDA

1. Alergia: Concepto

2. Alergia: Fisiopatología

3. Enfermedades alérgicas: La Rinitis Alérgica

4. Antihistamínicos

5. Pólenes de la región y Graficas de polinización

ALERGIA

• ALERGIA: reacción exagerada del sistema inmunológico frente a sustancias exógenas inocuas llamadas alérgenos.

• Estas sustancias son reconocidas por el sistema inmune de algunos individuos como elementos extraños desencadenándose las denominadas reacciones alérgicas

ALERGIA

• Los individuos atópicos tienen predisposición a producir respuestas anormalmente altas de IgE frente a sustancias exógenas (Alergenos).

• Las reacciones que se desencadenan en estos individuos son debidas a la acción de mediadores químicos (como la Histamina) producidos y liberados por los mastocitos.

ALERGIA: Desencadenantes

Alergeno: Puede ser de cualquier naturaleza:

– Aeroalérgenos: polen, moho, caspa de los animales, polvo, alérgenos ocupacionales

– (Medicamentos)

– (Alimentos)

Irritantes

Agentes infecciosos

Individuo ATOPICO

Alergeno (sustancia

exógena inocua)

REACCIÓN ALERGICA

Sensibilización: Entrada

Alergeno

Producción de IgE

Activación y degranulación de mastocitos

Liberación de mediadores: HISTAMINA

RINITIS ALÉRGICA ASMA

DERMATITISUrticaria

AngioedemaCONJUNTIVITIS

ALÉRGICAANAFILAXIA ALERGIA

ALIMENTARIA

Inflamación, calor, enrojecimiento,

picor…SINTOMAS

ALERGIA: Síntomas

Congestión Edema Rinitis

LagrimeoBroncoespasmo Prurito

ALERGIA: Manifestaciones clínicas

ALERGIA: Epidemiología

• Las alergias en España aumentan cada año en un 2%

• Hay cerca de 10 millones de personas en España que sufren enfermedades alérgicas

• Se estima que en el año 2020 la mitad de la población la mitad de la población española padecerá algún tipo de alergia

A. Navarro et al. Epidemiology of Allergic Rhinitis in Allergy Consultations in Spain: Alergológica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 2: 7-13

ALERGIA: Diagnóstico

• Identificar al alergeno

– Análisis de sangre (IgE específica)

– pruebas cutáneas

(prick test)

Relevancia clínica:

IMPRESCINDIBLE HISTORIA CLÍNICA

LA REACCIÓN ALÉRGICA:

Fisiopatología

ALERGIA: Componentes

• ALERGENO: Sustancia desencadenante de la reacción alérgica

• INMUNOGLOBULINA E (IgE): Anticuerpo producido por el sistema inmune en respusta al alergeno

• MASTOCITOS: Células especiales de defensa que se encuentran en la piel y en las mucosas. Están cargadas de gránulos que contienen mediadores químicos como la HISTAMINA, prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas…).

• HISTAMINA: Sustancia química que se libera en el proceso alérgico y que es responsable de los síntomas de la alergia

YYY

Y

Y

Y

1. Fase de Sensibilización 2. Fase de Efectora

• Los mastocitos son la fuente principal de mediadores

– Histamina

– Citoquinas

– Prostaglandinas y leucotrienos

Kovarova y Rivera. Curr Med Chem. 2004;11:2083.

Reacción Alérgica

• Exceso de ciertas secreciones• Estímulo de terminaciones nerviosas• Dilatación vascular • Constricción del músculo liso bronquial• Aumento de la permeabilidad capilar

Histamina

Prostaglandinas y Leucotrienos

Fase Temprana

Triptasa

(Segundos y 2h)

Fase Temprana

• Facilitan el desplazamiento de las células al lugar de la inflamación

Moléculas de adhesión

Fase Tardía

Quimiocinas

(4 y 24 h)

Fase Tardía

Inflamación Alérgica de los tejidos implicados y un aumento del número de leucocitos en esos tejidos

Estos mediadores dan comienzo y perpetúan la inflamación

Citoquinas(IL-1-4-5, TNFα)

• Reclutamiento de neutrofilos y basófilos• Estimulan la proliferación de células T• Estimulan la aparición de moléculas de adhesión

• Atrae a eosinofilos, basofilos y a las TH2

Agresión Liberación masiva de mediadores Vasodilatación

Activación y reclutamiento

Células Inflamatorias ( Mast., Neut., Bas. y Eosi. ) Liberan más mediadores

Gran vasodilatación (sust. nutritivas, reparadoras y cél. fagocíticas)

Síntomas de la inflamación: calor, enrojecimiento, hinchazón

Mecanismo de defensa descontrolado

Rinitis, Asma, Urticaria

INFLAMACIÓN vs. ALERGIA

RINITIS ALÉRGICA

RINITIS ALÉRGICA:

Trastorno sintomático de la nariz que se produce por la exposición a alérgenos y la

inflamación mediada por IgE de las membranas nasales.

RINITIS ALÉRGICA: Síntomas

Alergenos

• Picor nasal

• Estornudos

• Rinorrea

• Congestión nasal

• Frecuentemente se asocia con síntomas oculares

• Tradicionalmente la rinitis alérgica se clasificaba en:

RINITIS ALÉRGICA: Clasificación

Perenne: sensibilización durante todo el año a alérgenos como los ácaros del polvo, pelo de animales, cucarachas y moho.

Estacional: sensibilización al polen (Conocida como fiebre del heno o polinosis)

SÍNTOMAS INTERMITENTES

• ≤ 4 días a la semana • ó ≤ 4 semanas consecutivas

SÍNTOMAS PERSISTENTES

• > 4 días a la semana • y > 4 semanas consecutivas

LEVE (Todos los siguientes)

• Sueño normal• Actividades diarias, deporte y ocio normales• Síntomas presentes pero no molestos

MODERADA/ GRAVE (1 ó + de los siguientes)

• Alteración del sueño • Interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio• Interferencia en actividad escolar o el trabajo • Síntomas molestos

RINITIS ALÉRGICA: Clasificación

Guía ARIA 2008

RINITIS ALÉRGICA: Epidemiología

• La prevalencia de RA en España (2009) ~ 21,5% (edad media 31,3 años), de las que:– Persistentes 21 - 64%

• 44% leves (56% moderadas/graves)

– Intermitentes 36 - 79% • 82% leves (18% moderadas/graves)

• En el estudio ISAAC se ha determinado recientemente una prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis en niños españoles del:– 7,9% en niños de 6-7 años

– 15% en niños de 13-14 años

• Un elevado porcentaje de individuos que sufren rinitis alérgica desconocen que la padecen y no reciben el tratamiento adecuado.

28,5%26,0%

24,5%

21,5% 20,6%

16,9%

BELGICA R. UNIDO FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA

Prevalencia de RA en algunos países de la UE

RINITIS ALÉRGICA: Etiología

• La aparición de la rinitis alérgica requiere dos condiciones:

– Predisposición atópica familiar a la aparición de la alergia

– Exposición ambiental del paciente sensibilizado al alérgeno

AEROALERGENOS: principales alergenos responsables de RA

- Pólenes de malezas, gramíneas y árboles

- Esporas de hongos- Animales domésticos (perro, gato), ácaros

- Polvo doméstico: ácaros

ATOPIA: Predisposición genética de un individuo para desarrollar o manifestar una enfermedad alérgica:- Rinitis alérgica- Rino-conjuntivitis- Asma- Dermatitis atópica

RA: Predisposición

RINITIS ALÉRGICA: Comorbilidades

Trastornos clínicos que pueden acompañar a la rinitis alérgica debido a sus relaciones anatómicas continuas dentro de la vía respiratoria.

El paciente con rinitis alérgica tiene una alteración no sólo en la función nasal, sino también en otras partes de la vía respiratoria contigua, incluidos la trompa de Eustaquio, los senos y los bronquios, que pueden verse afectados.

• Asma

– Tanto la rinitis alérgica como la no alérgica son factores de riesgo para el desarrollo de Asma

– Más del 85% de los pacientes con asma tienen RA

• Conjuntivitis

– Prevalencia ~50%

• Rinosinusitis y poliposis nasal

– El 25-30% de las personas con sinusitis crónica tiene rinitis alérgica. Otitis media

• Eccema o urticaria

Enfermedades asociadas frecuentementea la rinitis alérgica

Curso de Formación

Departamento Médico

Marta Cid

TRATAMIENTO DE LA

RINITIS ALÉRGICA

Evitar los alérgenosindicado cuando sea posible

Farmacoterapia• seguridad• eficacia• fácil de administrar

Inmunoterapia• eficacia• prescrita por un especialista • puede alterar la evolución natural de la enfermedad

Educacióndel pacientesiempre indicada

Bousquet et al. Allergy 2008

Tratamiento de la rinitis alérgica

TRATAMIENTO RINITIS ALÉRGICA Bousquet et al. Allergy 2008

RINITIS ALÉRGICA: TRATAMIENTO

• Los pacientes deben ser educados sobre:

– La naturaleza de la enfermedad alérgica

– La probabilidad de progresión de la enfermedad

– Los factores que agravan los síntomas nasales

– La necesidad de tratamiento • Información sobre los objetivos del tratamiento • Beneficios de probables • Posibles efectos adversos • Forma de administración de fármacos por vía nasal

Educación al paciente

• Evitar completamente la exposición a los alérgenos sin exposición, la reacción alérgica no tendrá lugar.

• La supresión total del alergeno es imposible pero reducir la exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas.

1. Identificar los alérgenos responsables de los síntomas

2. El paciente debe hacer un esfuerzo para reducir la exposición a estos alérgenos. – Retirar almohada de plumas

– No tener animales en casa

– Eliminar alérgenos alimentarios de la dieta

– Ventilar habitaciones, evitar polvo y ácaros.

– Evitar labores de jardinería y corte del césped durante la estación del polen de las gramíneas.

– Evitar las acampadas y las comidas campestres durante la estación del polen responsable.

Evitar alergenos

RINITIS ALÉRGICA: TRATAMIENTO

RA: Tratamiento farmacológico

RA: Tratamiento farmacológico

RA: Tratamiento farmacológico

Curso de Formación

Departamento Médico

Marta Cid

ANTIHISTAMÍNICOS

1ª Generación: Dexclorfeniramina

Difenhidramina

Hidroxizina

Ciproheptadina

Clemastina

Azatadina

Prometazine

Dimenhidrinato

ANTIHISTAMÍNICOS: 1ª Generación

Características Antihistamínicos 1ª generación

• Son lipofílicos, atraviesan la barrera hematoencefálica

• Somnolencia

• alerta

• funciones cognitivas

• Inquietud

ANTIHISTAMÍNICOS

ANTIHISTAMÍNICOS orales : 2ª Generación

• Terfenadina

• Astemizol

• Loratadina

• Cetiricina

• Ketotifeno

• Mizolastina

• Fexofenadina

• Ebastina

2ª Generación:

“Nuevas Moléculas”

• Rupatadina, Bilastina– Derivado estructural de Loratadina

• Desloratadina– Metabolito Activo Loratadina

• Levocetirizina– Isómero activo de Cetirizina

• Fexofenadina– Metabolito Activo Terfenadina

• Lipofóbicos

• Menor paso a través de la barrera hematoencefálica

• Menor frecuencia de efectos adversos asociados a SNC

• Farmacocinética y farmacodinamia mejoradas

• Mayor eficacia y seguridad demostrada

Características Antihistamínicos 2ª generación

ANTIHISTAMÍNICOS

Loratadina: Antihistamínico de 2º generación, no sedativoN

OC2H5

Cl

C

O

N

Perfil Farmacológico de Loratadina

Pseudoefedrina Un Valor añadido:

• La pseudoefedrina descongestionante nasofaríngeo, agonista adrenérgico α-1.

• La pseudoefedrina está indicada para:

Congestión nasal

El alivio temporal y sintomático de la congestión asociada a rinitis, resfriado común y gripe

• Los descongestionantes sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote y producen una vasoconstricción más duradera y completa

• La pseudoefedrina alivia los síntomas pero no trata la causa de éstos ni acelera la recuperación.

Pseudoefedrina: R01BA: DESCONGESTIONANTES NASALES USO SISTÉMICO: SIMPATICOMIMÉTICOS. Pág 2618. Catálogo de Medicamentos del Consejo 2010.

• Composición:– Loratadina…………………………………. 10 mg– Pseudoefedrina sulfato……………… 240 mg

• Presentación: – 7 Comprimido de liberación prolongada

• Indicación:– Tratamiento sintomático de la rinitis alérgica estacional cuando se acompaña de

congestión nasal.

• Posología:– Adultos y adolescentes a partir de 12 años: 1 comprimido 1 vez al día.– Duración del efecto: 24 h

– La duración del tratamiento deberá ser lo más breve posible y no debe exceder de unos 10 días, ya que la actividad de la pseudoefedrina puede disminuir en un tratamiento más prolongado. El tratamiento no deberá continuar una vez desaparecidos los síntomas.

– Tras la mejora de la congestión de la mucosa de las vías respiratorias altas, se puede mantener el tratamiento con Loratadina 10mg sola, si se considera oportuno.

Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg

• Contraindicaciones:– Mayores de 60 años: o pacientes con insuficiencia renal o hepática

– Niños menores de 12 años

– Hipersensibilidad o idiosincrasia a los principios activos, a alguno de los excipientes o a los agentes adrenérgicos.

– Pacientes que están en tratamiento con inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) o durante las 2 semanas posteriores a la interrupción de dicho tratamiento (Linezolida, Tranilcipromina, Moclobemida…).

– Glaucoma de ángulo cerrado.

– Retención urinaria.

– Enfermedades cardiovasculares: enfermedad cardíaca isquémica, taquiarritmia e hipertensión grave.

– Hipertiroidismo

– Historia de hemorragia cerebral o con factores de riesgo que puedan aumentar el riesgo de hemorragia cerebral.

Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg

Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg

• Efectos adversos frecuentes (>1/100, <1/10):

– Trastornos psiquiátricos: Anorexia, nerviosismo, somnolencia, insomnio

– Trastornos del sistema nervioso: Mareo, hipercinesia, sequedad de boca.

– Trastornos generales: Cansancio

• Poco frecuentes (> 1/1.000, <1/100):

– Trastornos cardíacos: Taquicardia, palpitaciones.

– Trastornos GI: estreñimiento, nauseas

PÓLENES Y

GRÁFICAS DE POLINIZACIÓN

¿Existen pólenes todo el año?

• La ALERGIA ESTACIONAL aparece en épocas de polinización y los síntomas pueden aparecer de golpe.

• Los pólenes alergénicos varían según la vegetación y el clima:

– Durante el invierno y principios de la primavera predominan los pólenes de árboles

– Durante la primavera pólenes de las gramíneas

– Durante el verano y otoño pólenes de las malezas

• Pólenes durante todo el año Alergia Estacional en cualquier época del año

Subiza FJ. Et al, Polenes de interés en alergología en nuestro medio. Aerobiología en alergología 2004

Pólen Zona en la que predominaÉpoca de

polinización

GramíneasCentro-oeste y Norte de la Península

Abril-junio

Parietaria judaicaLitoral Mediterráneo (Barcelona, Murcia, Valencia)

Abril-julio

Olea (Olivo) Sur de España (Jaén, Córdoba o Granada)

Abril-junio

Betula (Abedul) Montes gallegos y cornisa cantábrica

Abril

Platanus (Plátano)Noreste de la península. Zonas urbanas

Marzo-abril

Palmáceas (Palmeras) Barcelona, Valencia y Elche Marzo-julio

Cupresáceas ("arizónicas y cipreses")

Madrid o Barcelona Desde octubre hasta abrilPicos en enero-marzo

Mercurial Tarragona, Tenerife Enero- Noviembre

Pinus (Pino) Bilbao Febrero - Abril

Chenopodium (Queno)Elche, Lérida, Alicante, Toledo y Zaragoza

Abril - noviembre

Subiza J. Polenes alergenicos en España. Allergol et Immunopathol 2004;32(3):121-4

FEBRERO

MARZO

ENERO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

Ciprés

Abedul

GramíneasParietaria

Plátano

Olivo

Chenopodium

Palmeras

Mercurialis

Representación de los periodos de polinización generales para toda España

Imagen obtenida de la pagina Web de la Red Española de Aerobiologia: http://www.uco.es/rea/

DISTRIBUCIÓN DE LAS PLANTAS PRODUCTORAS DE POLINOSIS EN ESPAÑA

Nombre Común Nombre Científico ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Abedúl Betula

Acedera Rumex

Aliso Alnus

Artemisa Artemisa

Castaño Castanea

Cupresácea Cupresseae

Encina, Roble Quercus

Gramíneas Poaceae

Llantén Plantago

MercurialEuphorbiceae-Merculilalis

Olivo Oleaceae-Olea

Palmera Palmaceae

Pino Pinus

Plátano Platanus

Queno, Salsola, Barrilla Cheno-Amaranthaceae

Urticáceas - Parietaria Urticaceae

CALENDARIO DE POLINIZACIÓN

ZONA SUR

CALENDARIO POLÍNICO MÁLAGA

Grafica obtenida de la pagina Web del Comité Español de Aerobiología de la SEIAC: http://www.polenes.com/graficos/concentra?prov=Málaga&codest=MAL

CALENDARIO POLÍNICO SEVILLA

CONSEJOS DE DISPENSACIÓN Y

CASOS PRÁCTICOS

ABORDAJE DESDE LA FARMACIA:

Reconocer la Rinitis Alérgica en la Farmacia

Rinitis alérgica Rinitis No alérgica

Estornudos Con frecuencia (en salvas) Aislados, poco frecuentes

Rinorrea Siempre presente: Acuosa, anterior y en ocasiones posterior

Variable: mucosidad espesa y generalmente más posterior

Picor nasal Si, con frecuencia No

Obstrucción/ congestión nasal Variable Frecuente e intensa

Evolución durante el díaEmpeora al despertarse, mejora durante el día y vuelve a empeorar durante la noche

Constante durante el día y la noche

Síntomas oculares Frecuentes: picor, ojos llorosos y enrojecimiento Ninguno o poco frecuentes

Fiebre, mialgia, astenia Nunca o poco frecuentes Frecuentes en resfriados, catarros y gripes

J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387

Cuestionario: Ayuda a reconocer los síntomas

1. ¿Cuál es su principal síntoma? 1. Rinorrea

2. Estornudos

3. Picor de nariz

2. ¿Le ha diagnosticado alguna vez un médico fiebre del heno, rinitis alérgica o asma?

3. ¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?

4. ¿Tiene los síntomas durante todo el día o lo aparecen y desaparece, por ejemplo al despertarse o por la noche?

5. ¿Es su secreción nasal transparente y acuosa? – Mucosidad purulenta sugiere infección

6. ¿Ha experimentado alguna molestia en el pecho, sibilancia o dificultad para respirar? – "Sí'' puede indicar asma

7. ¿Tiene dolor de oídos o dolor en la cara? – ``Sí'‘ puede indicar otitis media o sinusitis

8. ¿Tiene síntomas oculares?

9. ¿Tiene algún familiar directo con problemas de alergia?

10. ¿Puede haber algo que le suela provocar un empeoramiento o aparición de estos síntomas, como por ejemplo estar al aire libre, cerca de los animales, o alguna sustancia que maneje en el trabajo o en casa?

11. ¿Ha tomado ya algún medicamento para mejorar estos síntomas?

12. ¿Tiene usted alguna otra enfermedad o está tomando algún otro medicamento?

4. Congestión / obstrucción nasal,

5. Picor u ojos llorosos

J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387

Algoritmo para el diagnóstico de RA

• 2 o + de los siguientes o durante > de 1 hora/día:

– Rinorrea acuosa anterior

– Estornudos frecuentes y varios seguidos

– Obstrucción nasal

– Picor nasal

– Síntomas oculares

Que sugieren Rinitis alérgica Que NO suelen presentarse en la rinitis alérgica

SíntomasSíntomas

• Síntomas unilaterales (en una única fosa nasal)

• Obstrucción nasal sin ningún otro síntoma más

• Mucosidad purulenta

• Rinorrea posterior

• Malestar corporal, mialgia, cansancio sin ningún otro síntoma

• Fiebre

• Dolor de garganta

• Sangrado nasal recurrente

• Anosmia (pérdida del olfato)

• Clasificar en función de la duración de los síntomas:

– Intermitentes

– Persistentes

• Clasificar en función de la gravedad de los síntomas:

– Leves:

– Moderados/ graves

J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387

CASOS PRÁCTICOS

SÍNTOMAS

• Mujer, 23 años, picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa.

• Alergia en primavera

• Embarazada

DIAGNÓSTICO Rinitis alérgica

TRATAMIENTO• Derivar al MAP

• Agua de mar

EJEMPLO

CASOS PRÁCTICOS

SÍNTOMAS• Mujer, 23 años, picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa

• Nunca alergia

DIAGNÓSTICO Rinitis no alérgica – no infecciosa

TRATAMIENTO Descongestivo nasal tópico

EJEMPLO • Respir

CASOS PRÁCTICOS

SÍNTOMAS• Varón, 18 años, picor y obstrucción nasal, rinorrea acuosa, picor y enrojecimiento ocular, picor paladar

DIAGNÓSTICO Rinitis alérgica

TRATAMIENTO • Antihistamínico + descongestivo

EJEMPLO • Clarityne plus

Antes de prescribir, consulte las ficha técnicas completas o los prospectos de los productos.

MSD no recomienda el uso de ningún producto de manera diferente a la descrita en la Ficha Técnica.

Merck Sharp & Dohme de España S.A.

Josefa Varcárcel, 38 – 28027 Madrid www.merck.es

Copyright © 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

Reservados todos los derechos.