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JOSCILENE BERNHARDT

AÇÕES DE SAÚDE BUCAL PARA ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL

DO BRASIL: o desafio da integração de sujeitos institucionais

Itajaí/SC

2015

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JOSCILENE BERNHARDT

AÇÕES DE SAÚDE BUCAL PARA ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL

DO BRASIL: o desafio da integraçãode sujeitos institucionais

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Saúde da Universidade do Vale do Itajaí –UNIVALI, como requisito para obtenção do Título de Mestre.

Orientadora: Prof.ª Drª. Rita de CassiaGabrielli Souza Lima

Itajaí/SC

2015

AGRADECIMENTOS

2

FICHA CATALOGRÁFICA

B465a

Bernhardt, Joscilene, 1963-

Ações de saúde bucal para escolares em um município do sul do Brasil:

o desafio da integração de sujeitos institucionais / Joscilene Bernhardt,

2015.

120f . ; il. quad.

Apêndices Anexos

Cópia de computador (Printout(s)).

Dissertação (Mestrado) Universidade do Vale do Itajaí. Centro de

Ciências da Saúde. Mestrado Profissional em Saúde.

“Orientadora: Profª . Drª “Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima”

Bibliografia: p. 102-113

1. Saúde Bucal – Educação . 2. Políticas Públicas. 3. Saúde Escolar.

4. Assistência Odontológica para crianças. 5. Higiêne Bucal. I. Título.

CDU: 614:616:314

Josete de Almeida Burg – CRB 14.ª 293

3

A Deus, força-criadora, pela Vida.

Aos meus pais Dilma e Wilmar por acreditarem que o conhecimento é o bem

maior e possibilitar essa caminhada.

Ao José, meu marido, por essa imensa capacidade de buscar realizar nossos

sonhos, por ser tão completo e ter se tornado cirurgião dentista para que junto

com nossos filhos possamos dignificar mais essa profissão, pela presença em

todas as horas dessa jornada, pelo amor que compartilharemos eternamente.

A Sarah, minha filha, colega de profissão e de Mestrado, amiga e parceira em

todos os momentos e trabalhos, imensa gratidão.

Ao Matheus, meu filho, por atender meus pacientes, me apoiar neste trabalho

sempre solícito, por irradiar essa alegria tão tua.

Ao Luan e Luyara, que vieram somar-se à família e souberam esperar quando

eu pedia ajuda aos meus filhos.

Aos meus irmãos e familiares, que estão sempre acompanhando e torcendo

pelo meu crescimento.

A cada Mestre que ao longo de minha vida forjaram meu conhecimento, de

todos ficou um pouco.

Aos colegas do Mestrado, cúmplices nas ansiedades e ideais.

Aos funcionários do Mestrado, que prepararam os espaços e nos acolheram

nas nossas necessidades.

A Prof.ª. Dra. Stella, pela meiga parceria no início deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Marco Aurélio Da Rós, por sua vivacidade e energia de manter a

história da Saúde Pública brasileira, e continuar conquistando mais pessoas

para a luta de concretizar o SUS que sonhamos.

A orientadora Prof.ª Dra. Rita, com história profissional semelhante, a quem

coube a espinhosa tarefa de me corrigir, contribuir e estimular constantemente

nessa árdua construção.

Aos cirurgiões dentistas que labutam na Saúde Pública e ainda não perderam a

fé de mudar o quadro de saúde bucal da população.

A todos, que mesmo não mencionados, tiveram sua contribuição para este

trabalho

4

Dedico esse trabalho aos que tem sonhos e aos que

buscam respostas que poderão iluminar os caminhos

para a efetivação de uma sociedade melhor.

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RESUMO

BERNHARDT, J. Ações de saúde bucal para escolares em um município do sul do Brasil: o desafio da integração de sujeitos institucionais. Dissertação(Mestrado) – Programa de Mestrado Profissional em Saúde, Universidade do Vale do Itajaí,Itajaí, 2015. 120 f. Este estudo de caso buscou compreender o processo de integração das modalidades de atenção em saúde bucal no serviço público de Itajaí/SC, dirigidas para escolares e o processo de integração da atenção em saúde bucal vigentes em 2015. Tratou-se de um estudo de abordagem qualitativa. A amostragem deste estudo foi construída por intenção. Os dados foram coletados mediante o método de triangulação de fontes documentais do município estudado e nacionais, entrevistas, e arquivo pessoal da pesquisadora. A análise de conteúdo das falas dos sujeitos resultou na emergência das seguintes categorias: O desafio da integração entre o Programa Saúde Bucal e a Educação; Programa Saúde na Escola – o desafio de interlocução entre os entes federados e Equipes de Saúde Bucal – o desafio de efetivar o Programa Saúde na Escola. O encontro com as categorias gerou a motivação para buscar um resgate do processo histórico da implantação de ações de Odontologia no serviço público de Itajaí/SC, contextualizando com os acontecimentos nacionais. As ações educativas e preventivas em saúde bucal no município ocorrem de forma pulverizada. Para efetivar o Programa Saúde na Escola, as ações em Saúde bucal realizadas pelas ESB’s necessitam da intersetorialidade.A existência de abertura em cada setor envolvido, estabelece corresponsabilidade e cogestão.O caminho para construir e efetivar o Programa Saúde na Escola necessita amadurecer a utilização das estruturas institucionais que temos e redesenhá-las, criando vínculos, aproximando olhares e construindo espaços comunicativos. Palavras-chave: saúde bucal; políticas públicas; saúde na escola; ações integradas.

ABSTRACT

BERNHARDT, J. Actions of oral health for school pupils in a municipality in the South of Brazil: The challenge of integrating institutional subjects. Dissertation (Master’s Degree) – Master’s Degree Program in Health, University of Vale do Itajaí, Itajaí, 2015. 120 f. This case study sought to understand the process of integration of the modalities of oral health care in the town of Itajaí/SC, focused on school pupils and the process of integration of oral health care practiced in 2015. This study uses a qualitative approach. The sampling was constructed non-randomly. Data were collected using the method of trangulation of document sources from the municipality studied, and national documents, interviews, and personal files of the researcher. The content analysis of the subject’s discourses resulted in the emergence of the following categories: The challenge of integration between the Oral Health Program and Education; The Health in Schools Program – the challenge of cooperation among the federal entities and the Oral Health Teams – the challenge of implementing the Oral health Program In Schools. The perception of the categories prompted us to seek to revive the historical process of implantation of actions of Odontology in the public service of Itajaí/SC, placing it in the context of national events. The educational and preventative actions in oral health in the municipality have occurred in a disseminated way. To implement the Health in Schools Program, the oral health actions carried out by the ESBs need to be cross-sectoral. The existence of willingness in each sector involved establishes joint responsibility and joint management. The way in which the Health in Schools Program is built and implemented needs to mature in its the use of the institutional structures available to us, redesigning them, creating links, bringing new perspectives, and building communicative spaces. Keywords: oral health; public policies; health in schools; integrated actions.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB/SF - Atenção Básica/Saúde da Família ABO - Associação Brasileira de Odontologia ACD - Atendente/Auxiliar de Consultório Dentário ACS - Agente Comunitário de Saúde AIDS - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida AIS - Ações Integradas de Saúde APP - Associações de Pais e Professores APS - Atenção Primária à Saúde CD - Cirurgião Dentista CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEI - Centro de Educação Infantil CEO - Centro de Especialidades Odontológicas CFO - Conselho Federal de Odontologia CGCI - Coordenação-Geral de Cooperação

Interfederativa CGPNPS - Comitê Gestor da Política Nacional de

Promoção de Saúde CIMS - Comissão Interinstitucional Municipal de

Saúde CNS - Conferência Nacional de Saúde CNSB - Conferência Nacional de Saúde Bucal COMUSA - Conselho Municipal de Saúde de Itajaí CONAS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais

de Saúde CPO-D - Índice de Cárie Dentária DATASUS - Departamento de Informática do Sistema

Único de Saúde do Brasil DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis ESB - Equipe de Saúde Bucal ESF - Estratégia da Saúde da Família FAE - Fundação de Amparo ao Estudante FEGE - Fator de Estímulo à Gestão Estadual FIOCRUZ - Fundação Osvaldo Cruz FJP - Fundação João Pinheiro FNDE - Fundação Nacional de Desenvolvimento da

Educação GPABA - Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GTI - Grupos de Trabalho Intersetoriais IAPS - Institutos de Aposentadorias e Pensões IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDEB - Índice de Desenvolvimento da Educação

Básica IDF - ÌNDICE DE Desenvolvimento Familiar IDH - Índice de Desenvolvimento Humano IFDM - Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal IFES - Instituto Cenecista Fayal de Ensino Superior

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INAMPS-PAM - Posto de Assistência Médica do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira

INPS - Instituto Nacional de Previdência Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IREPS - Iniciativa Regional para Escolas Promotoras

de Saúde IVQ - Índice de Valorização de Qualidade LBA - Legião Brasileira de Assistência NOAS - Norma Operacional de Assistência em Saúde NOB - Norma Operacional Básica OMS - Organização Mundial de Saúde OPAS - Organização Pan-americana de Saúde PAB - Piso de Assistencial Básico PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCCS - Plano de Carreira, Cargos e Salários PCN - Parâmetros Curriculares Nacionais PDR - Plano Diretor de Regionalização PEE/SC - Plano Estadual de Educação de Santa

Catarina PIB - Produto Interno Bruto PMAQ-AB - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e

da Qualidade da Atenção Básica PNAB - Política Nacional de Atenção Básica PNCCSF - Programa Nacional de Controle da Cárie

Dental com o Uso de Selantes e do Flúor PNPS - Política Nacional de Promoção de Saúde PNSB - Política Nacional de Saúde Bucal PNUD - Programa das Nações Unidas para o

Desenvolvimento PPI - Programação Pactuada e Integrada PPP - Projetos Políticos Pedagógicos PRECAD - Programa Nacional de Prevenção da Cárie

dentária PROS - Programação Orçamentária da Saúde PSB - Programa de Saúde Bucal PSE - Programa Saúde na Escola PSF - Programa Saúde da Família PSPE - Projeto Saúde e Prevenção na Escola SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde SEBRAE - Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e

Pequenas Empresas SES/SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa

Catarina SGEP - Secretaria de Gestão Estratégica e

Participativa SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

8

SISPACTO - Sistema de Pactuação SOCIESC - Sociedade Educacional de Santa Catarina SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de

Saúde SUS - Sistema Único de Saúde TC - Tratamento Concluído TSB - Técnico em Saúde Bucal TSB - Técnico de Saúde Bucal

UBS - Unidade Básica de Saúde UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina UNESCO - Unidas para a Educação, a Ciência e a

Cultura UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância UNIVALI - Universidade do Vale do Itajaí UOM - Unidades Odontológicas Móveis

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LISTA DE QUADROS E IMAGENS

QUADRO 1: Indicadores de saúde bucal– desempenho, com fórmula e

cálculo.

Brasil, 2012

QUADRO 2: Indicadores de saúde bucal– Monitoramento, com fórmula e

cálculo. Brasil, 2012

IMAGEM 1: Mapa de localização do município de Itajaí

IMAGEM 2: Pirâmide populacional (sexo e faixa etária) de Itajaí (2010)

QUADRO 3: Estabelecimentos de ensino de Itajaí, 2015

QUADRO 4: Índice de desenvolvimento humano de Itajaí/SC 2010- PNDU –

comparativo com ranking estadual e nacional

QUADRO 5: Taxas de internação por capítulo CID-10, por 10000. Itajaí/SC

2010-

2012

QUADRO6: Distribuição das Equipes de Estratégia de Saúde da Família

(ESF),

Equipes de agentes comunitários de Saúde (EACS) e saúde bucal

(ESB) por área de abrangência. Itajaí, 2014

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 11

2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 17

2.1 Objetivo Geral .....................................................................................................................17

2.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................................17

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..............................................................................................18

3.1 Aspectos da história da atenção à saúde do escolar: transitando do campo histórico-

filosófico ao campo normativo-operacional................................................................................18

3.2 Programa Saúde na Escola ............................................................................................... 27

3.3 A Inclusão das Equipes de Saúde Bucal na Estratégia de Saúde da Família ....................32

4. CONTEXTO DO ESTUDO ................................................................................................... 38

5 PERCURSO METODOLÓGICO............................................................................................. 47

5.1. Desenho do Estudo ............................................................................................................47

5.2 Sujeitos do Estudo ...............................................................................................................47

5.3 Aspectos Éticos .................................................................................................................. 48

5.4 Coleta de Dados ..................................................................................................................49

5.5 Organização dos Dados .......................................................................................................51

5.6 Análise dos Dados ...............................................................................................................51

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................................. 53

6.1 Resgate do processo histórico da atenção em saúde bucal no município eleito para

o estudo ................................................................................................................................... 53

6.2 Modalidades de atenção em saúde bucal dirigidas para escolares no município.............. 77

6.2.1 O desafio de integração entre o Programa Saúde Bucal e a Educação .........................78

6.2.2 Programa Saúde na Escola –O desafio de interlocução entre os entes federados ........ 84

6.2.3 Equipes de Saúde Bucal – O desafio de efetivar o PSE ................................................ 91

7 CONSIDERAÇÕES DAQUILO QUE SEI... ............................................................................ 97

8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 102

9APÊNDICE A ....................................................................................................................... 114

10 APÊNDICE B .................................................................................................................... 116

11 APÊNDICE C ..................................................................................................................... 117

12 APÊNDICE D.................................................................................................................... 118

13 APÊNDICE E ..................................................................................................................... 119

14 ANEXO ............................................................................................................................. 120

11

1 INTRODUÇÃO

A definição de Políticas Públicas que encontramos mais difundida é a de

que são programas, ações e atividades desenvolvidas pelo Estado diretamente

ou indiretamente. Podem ter a participação de entes públicos ou privados

visando assegurar determinado direito de cidadania, de forma difusa ou para

determinado segmento social, cultural, étnico ou econômico (BRANDÃO,

2013).

Os direitos sociais assegurados constitucionalmente, indicados no art. 6º

da Constituição Federal – trabalho, educação, saúde, moradia, lazer,

segurança, previdência social, proteção à maternidade e infância e assistência

aos desamparados – para serem implementados necessitam de políticas

públicas que organizem a atuação estatal na consecução de tais finalidades,

num âmbito coletivo. Infere-se que para a concretização da ideologia assumida

pela Constituição de 1988, em termos de direitos sociais, entram em cena as

políticas públicas que emergem como meio primordial de legitimação do ente

público em face dos administrados, em razão de ser o principal veículo de

garantia dos direitos fundamentais dos indivíduos (ABREU, 2011).

Historicamente as políticas públicas surgiram a partir de transformações

socioeconômicas no Brasil e enfocavam somente o crescimento econômico,

sem a garantia de direitos sociais e civis (SPOSATI, 1986). Em uma

perspectiva historiográfica, observa-se que o Brasil não experimentou uma

política pública que salvaguardasse o direito social à saúde, antes da conquista

do Sistema Único de Saúde (SUS) (LIMA et al., 2009).

Dentro da atual realidade do capitalismo brasileiro, as políticas públicas

têm o objetivo de reduzir a pobreza e as desigualdades sociais, garantir o

acesso à cidadania visando ao aumento da democratização e da sociabilidade

dos indivíduos (BELINOVSKI, 2013). Neste sentido abrangente, políticas

públicas de saúde não se reduzem a programas, pois são políticas de proteção

social. A proteção social, por sua vez, é base incondicional para se construir

uma “sociedade de semelhantes”: uma formação social cuja imagem-objetivo

seja a universalidade da inclusão do direito de cidadania (CASTEL, 2005apud

COSTA;FERREIRA, 2013).

12

Tanto a política como o programa, dizem respeito a uma forma

epistemológica e uma forma substantiva, porém as políticas são diretrizes do

sistema de saúde, enquanto os programas são modos de operacionalizar

essas diretrizes (BERNARDES; GUARESCHI,2007). Por apostar em ampla

inserção transversal no sistema de saúde e não se restringir a ações pontuais,

as políticas públicas fomentam mudanças nas práticas em saúde e nas

relações que se produzem nesse campo (PEREIRA; FERREIRA NETO, 2015).

No campo da saúde bucal, por um longo tempo histórico, a interface

entre o setor “saúde bucal” e população expôs projetos de exclusão social

(COSTA et al, 2013): um modelo liberal, de prática privada, excludente e

reducionista, que primava pela supremacia da individualidade e do tratamento

mutilador/restaurador; uma assistência privada para trabalhadores segurados

(Caixas de Aposentadoria e Pensão; Institutos de Aposentadoria e Pensão)

(GOMES; DA ROS, 2008), uma assistência executada por práticos, para as

classes desfavorecidas (FREITAS, 2001).

A prevalência das doenças bucais, sobretudo da cárie e doença

periodontal, não era objeto da agenda da saúde pública, ainda que presente

em uma realidade nacional marcada pela injusta distribuição de riqueza

nacional material e imaterial. Os tratamentos odontológicos eram encarados

com um caráter de magnitude tão forte que esvaziava qualquer proposta de

solução coletiva integrada (RONCALLI, 2005 apud BRASIL, 2006).

Nos últimos 25 anos, o Brasil tem criado políticas e programas de saúde

na área da saúde bucal. Os movimentos iniciais de tais conquistas foram

disparados pela sociedade e pelo setor progressista da odontologia, quando

assumiram, em Conferências, na década de 1980, o compromisso ideológico

do Movimento Sanitário: direito à saúde como dever de Estado.

A Iª Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB), realizada em 1986,

consagrou os princípios defendidos por aqueles que se empenharam nas

mudanças do modelo hegemônico de assistência odontológica. A 2ª

Conferência Nacional de Saúde Bucal, ocorrida em 1996, focando para a

operacionalização da garantia do direito à saúde bucal, trouxe discussões e

propostas a fim de alcançar uma efetiva inserção da saúde bucal no SUS

(OPAS, 2006). Naquele ano, em que o SUS instituía uma Norma Operacional

Básica (NOB) importante, a CNSB assumia como objetos centrais o acesso às

13

ações, controle social, equidade e medidas de promoção de saúde bucal. O

cenário político era de sedução neoliberal, de desenvolvimento associado à

necessidade de modernização da economia, viabilizada pela agenda neoliberal

e pela nova ordem econômica internacional. O bem-estar das pessoas passava

a fazer parte de estratégias de promoção de desenvolvimento pelo Banco

Mundial, que colocava o crescimento econômico como a solução a priori dos

problemas sociais nos países periféricos, sem tocar na essência do problema:

a relação de exploração e dependência entre países pobres e ricos e dentro

deles entre exploradores e explorados (RIZOTTO, 2000).

Escorel et al. (2007) relatam que após décadas de privilégio à atenção

hospitalar os esforços, programas e investimentos públicos passaram a se

concentrar na atenção básica, com a adoção do Programa de Saúde da

Família (PSF). Afirmam que a implantação do PSF é um marco na

incorporação da estratégia de atenção primária. Uma política de saúde

específica, nacional. Surgiu em 1994, voltada para as áreas de maior risco

social, aos poucos adquiriu centralidade na agenda governamental. Em 1999

foi considerada pelo Ministério da Saúde como uma estratégia estruturante dos

sistemas municipais de saúde, reorientando o modelo assistencial com uma

nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde.

Com a edição de Portaria 1444/GM de 28 de dezembro 2000, a saúde

bucal foi incluída no Programa na Estratégia da Saúde da Família, criando-se

incentivos e duas modalidades de Equipes de Saúde Bucal (ESB). (BRASIL,

2000). No entanto, ainda não se tratava de uma política pública: apenas de

uma inclusão setorial no Programa Saúde da Família. Uma política pública, de

fato, para a saúde bucal surgiria quatro anos depois da edição da Portaria.

Em 2004, o Ministério da Saúde apresentou as Diretrizes para a Política

Nacional de Saúde Bucal, também batizada de política do Brasil Sorridente,

com a proposição de orientar as concepções e as práticas na assistência

odontológica, propiciando um novo processo de trabalho, objetivando a

produção do cuidado. (BRASIL, 2004). Criada dentro do contexto do Programa

de Saúde da Família, antes mesmo desta ser considerada a estratégia

prioritária para a expansão e consolidação da atenção básica, a saúde bucal já

apresentava sua política nacional.

14

Em 2006, com a aprovação da Política Nacional de Atenção Básica

(PNAB) que transformou o Programa de Saúde da Família em uma estratégia

da Saúde da Família (ESF) foram definidas as ações de saúde bucal nesse

nível de atenção. (BRASIL, 2006). Em seguida, com o Pacto pela Saúde

adotou dois indicadores para saúde bucal (Primeira consulta Programática e

Procedimentos Coletivos) com o objetivo de organizar o acesso aos serviços e

subsidiar o planejamento das ações. (ELY et al., 2009)

No encontro com a realidade, legitimada por políticas públicas, a

Estratégia da Saúde da Família e as Equipes de Saúde Bucal assumem o

protagonismo e a responsabilidade pela coordenação do cuidado de escolares

através da participação em ações coletivas voltadas a promoção da saúde e

prevenção de doenças bucais, da população adscrita em seu território.

(BRASIL, 2009).

Ano seguinte, o Decreto nº 6286/2007 institui O Programa Saúde na

Escola, com a finalidade de contribuir para a formação integral dos estudantes

da rede pública da educação básica por meio de ações de promoção,

prevenção e atenção à saúde: uma estratégia de inserção e articulação

permanente entre as políticas e ações de educação e de saúde. (BRASIL,

2007). Em 2013, o município de Itajaí incorpora o Programa, ao assinaroTermo

de Adesão ao Saúde na Escola – PSE.

O valor atribuído à temática “políticas públicas e programas”, no campo

da saúde bucal, está atrelado à minha história de vida e profissional. Formei-

me na Universidade Federal de Pelotas/RS como cirurgião dentista, e ingressei

por concurso na saúde pública em Itajaí/SC há vinte e cinco anos. Inicialmente

atuei como cirurgião dentista na Unidade de Saúde Costa Cavalcante, a

primeira unidade de saúde instalada em um bairro pelo Governo de Santa

Catarina (em 1978), municipalizado em 1988. Após cinco anos fui atuar na

Secretaria de Saúde, coordenando a Odontologia e a organizando projetos e

programas do município, na década de 90. No Controle Social fui conselheira e

secretária executiva do Conselho Municipal de Saúde (COMUSA), organizando

conferências, assessorando outros municípios e sendo delegada, em

Conferências Estaduais e Nacionais. Ocupei o cargo de diretora administrativa

da Secretaria Municipal de Saúde e posteriormente o de auditora do município.

15

Retornando ao exercício da odontologia em unidade de saúde, após

quatorze anos, percebi o quão distante está a realidade do que deve ser

executado em saúde bucal na Atenção Básica da realidade das ações

coordenadas pela gestão municipal. Percebi que as ações de prevenção nas

escolas não são priorizadas ou realizadas de forma sistemática, dando-se

maior ênfase as atividades de assistência, permanecendo um modelo de

atenção centrado na doença. Fui constantemente cobrada para atuar nas

ações curativas da demanda espontânea, produzir para elevar os números que

posteriormente são encaminhados ao Ministério da Saúde. E a cada dia que

passava, ao realizar o exame clínico nos escolares que conseguiam fichas para

atendimento, encontrava sérios problemas de doenças bucais.

Atuando na saúde pública de Itajaí/SC há 25 anos, vivenciando e

estudando o tema – ações de saúde bucal para escolares -, percebo que as

práticas em saúde bucal de escolares no município e naqueles em que

assessorei é a de que os profissionais são livres para realizar as atividades

preventivas nas escolas como e quando lhe for conveniente, não havendo

protocolos de atendimento em Odontologia.

No entanto, os documentos expressam outra realidade, no âmbito do

objetivo de compromisso com ações preventivas em escolas. A cidade de Itajaí

cita em seu Plano Municipal de Saúde 2010-2017 que, desde o ano de 1999 a

Secretaria Municipal de Saúde, em parceria com a Secretaria Municipal de

Educação, realiza o Programa Saúde Bucal que objetiva prevenir as doenças

bucais mais prevalentes e instituir e orientar a adoção de hábitos saudáveis,

em relação à saúde bucal. Abrangendo as escolas e creches do município com

atividades preventivas e educativas. (ITAJAÍ, 2010).

Em maio de 2014, fui convidada a organizar as ações de prevenção em

saúde bucal do município de Itajaí. E mais uma vez me deparo com a

necessidade de gerar números para cumprir os pactos feitos pela gestão com o

Ministério da Saúde. Buscando referenciais teóricos para embasar as

atividades que me delegaram percebi que em outros municípios do Brasil

temos a repetição do mesmo problema encontrado aqui. Percebe-se que são

realizadas muitas atividades referentes à saúde bucal dos escolares, mas: a)

essas ações conversam entre si? b) são bem aceitas por educadores? c) há

devolutiva para os envolvidos? d) obedecem a um protocolo?

16

Durante a realização desta dissertação de Mestrado, fui novamente

designada para atuar na clínica, em uma unidade de saúde que conta com

cinco equipes de Estratégia de Saúde da Família e uma Equipe de Saúde

Bucal. Esta ESB é apoiada por dois cirurgiões dentistas, com carga horária de

15 horas cada um, os quais atuam sem pessoal auxiliar.

E esta vivência profissional e o interesse cotidiano pela leitura de

documentos oficiais do Ministério geraram a motivação de buscar, na fala de

atores sociais envolvidos, se eles compreendem como integradas as ações de

saúde bucal, em curso no município, e se eles se sentem executores de tais

ações. A hipótese é que as ações não são integradas e sem uma integração

concreta, orgânica entre todas as formas de ações em saúde bucal,

implantadas por política e/ou programa, pela gestão local, não há como

estabelecer um caminho, um percurso de ações preventivas nas escolas, que

possibilite a construção de barreiras efetivas frente à marcha das doenças

bucais, em parceria com a educação: uma marcha para além da alteração dos

quadros epidemiológicos locais. Para que o cuidado da saúde bucal de

escolares se materializasse haveria a necessidade de integração entre das

modalidades de atenção em saúde bucal, do Programa Saúde Bucal, instituído

pelo município; das ações de saúde bucal da ESF e as ações do Programa

Saúde na Escola.

É sobre este objeto – integração das ações de saúde bucal para

escolares– interconectado com a minha experiência profissional na área que

esta pesquisa se realizou. Na perspectiva deste trabalho, a integração das

ações exige uma convenção organizativa, mediada por protocolos, e

disposição dos atores sociais para fins de integração.

17

2 OBJETIVOS

2.1Objetivo geral

Compreender o processo de integração das modalidades de atenção em saúde

bucal no serviço público de Itajaí/SC

2.2Objetivos específicos

1.Resgatar o processo histórico de implantação de ações de Odontologia no

serviço público de Itajaí/SC

2.Identificar as modalidades de atenção em saúde bucal, dirigidas para

escolares no município de Itajaí/SC

3.Identificar o processo de integração da atenção em saúde bucal para os

escolares vigentes em 2015

18

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Ao iniciarmos o estudo qualitativo sobre algum assunto em saúde

percebemos que é necessário recuperar aspectos de sua historicidade, para

ancorar a construção do nosso pensamento no contemporâneo sobre o tema.

Só então sentir-nos seguros para discorrer sobre ele. Nesta perspectiva, torna-

se, então, essencial uma incursão na história pregressa.

Na mesma medida, o estudo exige a construção de um referencial

teórico que oriente seu desenvolvimento, do início da pesquisa até a etapa de

análise dos dados coletados pelo pesquisador. Enquanto um guia de

orientação da pesquisa, o referencial teórico não corresponde à totalidade da

rede de teorias que estarão ancorando o tema. Em outra abordagem, assume-

se aqui a compreensão de que a etapa de análise dos dados poderá requerer

novas buscas teóricas sobre o tema. Primeiro, porque em um estudo qualitativo

o processo orienta seu desenvolvimento. Assim, o processo da pesquisa acaba

deflagrando a busca por novos olhares, teorias, reflexões. Segundo, em razão

de o tempo para o mergulho teórico, quando o pesquisador está também

trabalhador no período de realização do mestrado, é insuficiente para

mergulhos abrangentes.

Neste estudo, o referencial teórico foi fundamentado em uma revisão

bibliográfica e documental sobre a atenção à saúde do escolar, em um recorte

histórico que se inicia no século XIX e alcança a contemporaneidade.

Elementos contextuais, Políticas, Programas, Portarias e Decretos foram

contemplados. Estão apresentados a seguir:

3.1 Aspectos da história da atenção à saúde do escolar: transitando do

campo filosófico ao campo normativo-operacional

A história é a busca do vivido através do qual traçamos nossa própria

existência. Manter a memória de uma nação através do estudo de sua história,

de seus atores, cenários, acontecimentos, relações de força, articulação entre

estruturas e conjunturas é o que pode tornar uma pessoa completa. O pleno

exercício das suas faculdades é que permite ao homem o exercício de uma

19

verdadeira liberdade. A liberdade que leva a construir a sociedade que sonha e

que deseja para si e para os outros. (LUCCI, 2000)

Para que possamos questionar os processos de mudança ou evoluções

é necessário ter a compreensão da dimensão espaço-tempo e do que se está

vivendo, em um dado momento histórico. Nessa primeira parte da

fundamentação teórica resgatarei um pouco da história da atenção à saúde do

escolar, inclusive na área da saúde bucal.

A atenção à saúde do escolar teve início no final do século XVIII com o

System einer Volstandigen Medicinischen Politizei, (Sistema de Política Médica

Abrangente), elaborada pelo médico alemão Johann Peter Frank (1745-1821),

considerado o pai da saúde escolar. Em texto publicado, Henry Sigerist (1891-

1954) chama a atenção para a palavra “Politizei” que também pode ser

traduzida como polícia. O pesquisador e militante da saúde social indica que é

mais correto entender o termo não como polícia, mas como política, citando

que na introdução deste livro Frank descreve a política médica como uma

ciência da política geral, uma arte de prevenção que incentiva o bem-estar para

o corpo através de meios que permitem que as pessoas apreciem os

benefícios que a vida pode oferecer. (SIGERIST,2006).

Publicado na Alemanha em 1779, o Sistema Frank detalhava a

importância do atendimento escolar e a sua supervisão por instituições

educacionais. O Sistema tratava desde a prevenção de acidentes até higiene

mental, passando por elaboração de programas de atletismo e desaguando

nas condições das salas de aula quanto à iluminação, ventilação e

aquecimento.

Franz Anton Mai (1742-1814), filósofo e médico alemão, complementou

o Sistema Frank, elaborando um Código de Saúde que dava grande ênfase à

educação, aplicando o conhecimento social e médico disponível na época.

Sugeria que o oficial de saúde instruísse crianças e professores a respeito da

manutenção e promoção da saúde e esclarecimentos quanto aos excessos

sexuais aos adolescentes. O Sistema Frank se estendeu por toda a Europa e

chegou até os Estados Unidos, sendo utilizado na Itália até 1890.

(FIGUEIREDO, 2010).

A história da educação no Brasil, na segunda metade do século XIX,

mostra que havia uma descentralização do ensino público no Brasil que

20

instituiu a divisão de responsabilidades. Cabia ao Governo Central o comando

do ensino superior em todo o território nacional e, dos ensinos primário,

secundário e profissional apenas no município do Rio de Janeiro. Os governos

provinciais eram responsáveis pela administração e legislação dos ensinos

primário, secundário e profissional, dentro dos seus limites territoriais

(SANT’ANNA, 2010). .

Neste período a educação começou a ser vista como meio de

promover o desenvolvimento econômico do país por meio da instrução

elementar e da qualificação da mão de obra. Associações civis como a

Sociedade Auxiliadora da Indústria Nacional, que apoiavam o desenvolvimento

da indústria nacional, promovendo a modernização e o crescimento do país,

fundaram em 1867 a primeira escola noturna de educação primária para jovens

e adultos que prepararia os alunos para ingressar, posteriormente, na escola

industrial. Percebe-se que a educação sempre esteve a serviço do sistema

político econômico da sociedade na qual está inserida. Suas limitações e

avanços dependem das conveniências apropriadas ao sistema político,

econômico e social. (SANT’ANNA, 2010)

A expansão do ensino primário às camadas populares constituía, ao

mesmo tempo, uma ameaça para a manutenção dos privilégios das classes

dominantes. Os principais problemas apontados nesta época eram a

deficiência de pessoal habilitado ao ensino, a remuneração dos professores, a

falta de edifícios apropriados para o ensino e a falta de inspeção nas escolas

das Freguesias mais distantes. A partir desta constatação resultou a criação e

organização da Inspetoria Geral de Instrução Primária e Secundária do

Município da Corte, e na Primeira Reforma da Educação do Império em 1854.

(SCHUELER, 1999; SANT’ANNA, 2010)

No Brasil, o decreto de José Pereira do Rego (1816-1892), condecorado

Barão do Lavradio, em 1889, tratou da regulamentação e inspetoria das

escolas públicas e privadas da Corte. Mas, os primeiros estudos em saúde

escolar no Brasil, foram feitos por Carlos Arthur Moncorvo Filho (1871-1944),

médico que fazia críticas às instituições de amparo as crianças que viviam sem

o menor preceito de higiene, pessimamente alimentadas e em espaços sem luz

e ar suficientes. Para ele essas condições contrariavam os princípios científicos

e sociais nas instituições. Criou-se, na época, uma entidade que realizava

21

ações de saúde, entre elas cirurgias odontológicas para as crianças pobres e

desvalidas (FIGUEREDO, 2010).

Somente a partir do século XX as questões da higiene escolar, como era

chamada a saúde do escolar naquela época, ganharam impulso. Lima (1985)

avalia que na saúde escolar houve a intercessão das doutrinas da polícia

médica (prática do Estado absolutista alemão), do sanitarismo (salubridade dos

locais de ensino) e da puericultura (difusão de regras de viver para professores

e alunos). Mohr e Schal (1992), analisando a história da educação em saúde

no Brasil vinculam um controle do Estado sobre os indivíduos, no sentido de

manter e ampliar a hegemonia da classe dominante. Na década de 20, surgia e

educação sanitária, através do modelo norte americano implantado na

Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Recaia nessa época sobre o

professor a tarefa de ensinar e ser um agente terapêutico. Até a década de 70

as ações em saúde do escolar eram pautadas por uma ideologia

modernizadora, acompanhando as evoluções técnico-científicas da época, com

a hegemonia da burguesia industrial no domínio da sociedade. Em vários

momentos a saúde do escolar mostrava-se como uma possibilidade de atenção

a pessoas doentes, sem condições para o trabalho, com sequelas, cronicidade

ou morte por doenças prevalentes, e esse não era o objetivo da burguesia que

necessitava de mão de obra para aumentar seus lucros, num país que vivia o

“milagre econômico”. (MOHR, SCHAL,1992)

Na década de 70, a pedagogia de Paulo Freire era assimilada como uma

possibilidade de ampliação do horizonte saúde-educação, ampliando as

discussões sobre a saúde para o campo organizativo dos movimentos

populares. Estes movimentos, férteis nos anos 70, propiciaram uma nova

articulação entre educação e saúde considerando as condições de vida e

trabalho como fatores predisponentes essenciais. (MOHR, SCHAL; 1992)

Merece especial destaque a década de 80, período de significativas

mudanças e de novos ordenamentos no quadro político da sociedade. A crise

das políticas sociais (saúde, educação, habitação) era identificada como crise

do governo militar ditatorial. A abertura política possibilitou o surgimento de

novos atores no cenário político e social. Surgem sindicatos, associações

científicas e comunitárias e organizações não governamentais que através da

educação formal e não formal conscientizam os indivíduos para que se

22

apropriem de instrumentos e mecanismos básicos para fazer valer seus

direitos. (LUZ,1991)

Vários são os sujeitos sociais que participaram na discussão das

condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais

apresentadas para o setor saúde, assumindo uma dimensão política

estreitamente vinculada à democracia. Bravo (2001) comenta que o veículo de

difusão e ampliação do debate foi o Centro Brasileiro de Estudo de Saúde

(CEBES) e elenca as propostas geradas por estes sujeitos coletivos:

As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram: a

universalização do acesso; a concepção de saúde como direito social e dever

do Estado; a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema

Unificado de Saúde visando a um profundo reordenamento setorial, com um

novo olhar sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização do processo

decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a

democratização do poder local através de novos mecanismos de gestão – os

Conselhos de Saúde. (BRAVO, 2001)

A expressão Movimento Sanitário apareceu pela primeira vez em uma

dissertação de mestrado orientada por Sergio Arouca em 1986. Com o

esgotamento da ditadura militar, o movimento já estava estruturado, articulado

e com propostas e ações definidas. Nas palavras de Sergio Arouca em 1998

temos uma síntese do que foi este movimento:

“Está em curso uma reforma democrática não

anunciada ou alardeada na área da saúde. A

Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta

contra a ditadura, com o tema Saúde e

Democracia, e estruturou-se nas

universidades, no movimento sindical, em

experiências regionais de organização de

serviços. Esse movimento social consolidou-

se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em

1986, na qual, pela primeira vez, mais de

cinco mil representantes de todos os

segmentos da sociedade civil discutiram um

novo modelo de saúde para o Brasil. O

resultado foi garantir na Constituição, por

meio de emenda popular, que a saúde é um

direito do cidadão e um dever do Estado. ”

(FIOCRUZ, 2014)

23

A promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil, de 05

de outubro de 1988 diz em seu preâmbulo que se destina “a assegurar o

exercício dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurança, o bem-

estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justiça, como valores supremos de

uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceitos, fundada na harmonia

social. “

Chamada de Constituição cidadã, trata nos seus artigos 196 a 200 sobre

Saúde e dos artigos 205 a 214 sobre Educação. (BRASIL, 1988)

Figueiredo (2008) cita que no transcorrer do século XX a saúde escolar

no Brasil experimentava avanços em sintonia com a evolução técnico-

científica, deslocando o discurso tradicional – de lógica biomédica –, para a

concepção da estratégia denominada Iniciativa Regional para Escolas

Promotoras de Saúde (IREPS), um discurso de múltiplos olhares que surge no

final dos anos 80 “como parte das mudanças conceituais e metodológicas que

incorporam o conceito de promoção de saúde na saúde pública, estendendo-o

ao entorno escolar” (IPPOLITO-SHEPHERD,2003)

Essa estratégia – IREPS – promove a mudança do paradigma tradicional

para enfoques integrais de saúde do escolar. As práticas mais frequentes de

saúde escolar consistiam em intervenções do setor saúde no âmbito escolar

predominando a lógica biomédica, centrada na prevenção da doença. A escola

tinha, geralmente, uma posição passiva nas atividades, concebida apenas

como um cenário para as ações de saúde. O enfoque passa a se fundamentar

no conceito de promoção de saúde cunhado a partir da Carta de Ottawa,

definida como:

“...o processo destinado a capacitar os

indivíduos para exercerem um maior controle

sobre sua saúde e sobre os fatores que

podem afetá-la [...] ... reduzindo os fatores

que podem resultar em risco e favorecendo os

que são protetores e saudáveis [...] ...a saúde

se desenvolve e é gerada no marco da vida

cotidiana: nos centros de ensino, de trabalho

e de recreação. A saúde como resultado dos

cuidados que cada indivíduo dispensa a si

mesmo e aos demais, da capacidade de

tomar decisões, de controlar sua própria vida

e de garantir que a sociedade em que vive

24

ofereça a todos os seus membros a

possibilidade de gozar de um bom estado

de saúde” (BRASIL, 2002)

Essa estratégia foi estimulada desde 1995 pela Organização Pan-

americana de Saúde, Oficina Regional da Organização Mundial de Saúde

(OPAS/OMS), com o objetivo de fortalecer a capacidade dos países da

América Latina e Caribe na área da saúde escolar, fundamentando-se e

baseando-se no conceito de promoção de saúde cunhado a partir da Carta de

Ottawa (BRASIL,2006)

Entre os anos de 1994 e 1999 foi instituído o “Projeto Escolas”. O

Ministério da Saúde e o Ministério da Educação realizaram um trabalho

integrado apoiando ações nas escolas com os temas como saúde sexual e

saúde reprodutiva, em dezesseis estados brasileiros, com maior importância

epidemiológica. A expansão desse Projeto se deu a partir de um segundo

Projeto, denominado Programa Salto para o Futuro, entre 1999 e 2000. A partir

de então, a proposta de trabalho integrado foi expandida para os vinte e sete

estados da federação. Estiveram envolvidos aproximadamente 250 mil

professores e mais de 9 milhões de alunos do ensino fundamental e médio.

(BRASIL, 2006).

Em 2003, outro Projeto é implantado: o Saúde e Prevenção nas Escolas.

O lançamento deste Projeto aconteceu em Curitiba, com a presença de

representantes do Ministério da Saúde, da Educação, da Organização das

Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) e das

Secretarias Estaduais e Municipais, escolas e de organizações da sociedade

civil. As atividades ocorreram em municípios pilotos até dezembro de 2003. A

avaliação dos pilotos foi coordenada pela UNESCO e contou com a

participação de um Grupo Gestor Federal; composto pelo Ministério da

Educação (Secretaria de Educação Básica, Secretaria de Educação

Continuada, Alfabetização e Diversidade), Ministério da Saúde (Programa

Nacional de DST e Aids, Área Técnica da Saúde do Adolescente e do jovem e

Departamento de Atenção Básica), UNESCO e Fundo das Nações Unidas para

a Infância (UNICEF), e com a colaboração de organizações da sociedade civil.

25

Em dezembro de 2005, os até então Ministros da Saúde, da Educação,

representantes da UNESCO e do UNICEF no Brasil participaram de evento de

consolidação da Política de Prevenção das DST/AIDS nas escolas e da

apresentação do plano de ações para 2006, como parte do Projeto Saúde e

Prevenção nas Escolas. (BRASIL, 2006)

Além do incentivo à integração intersetorial como eixo estruturante de

suas ações, respeitando os princípios e diretrizes que fundamentam os setores

saúde-educação e, contando com o apoio da UNESCO e do UNICEF, o

“Projeto “Saúde e Prevenção nas Escolas” leva em consideração a importância

das ações em saúde sexual e saúde reprodutiva, realizadas nas diferentes

regiões do País, assumindo que essa riqueza de experiências deve ser

valorizada e potencializada quando da implementação do projeto. Sendo

assim, parte-se do pressuposto que essa iniciativa poderá cumprir diferentes

funções, visando a consolidar políticas públicas de proteção à adolescência e à

juventude brasileira”. (BRASIL, 2006)

Preconizando a escola como cenário privilegiado de acolhimento, o

território onde está inserida a comunidade, o compartilhamento das decisões e

responsabilidades das demais instâncias sociais, a formação continuada dos

profissionais das áreas de educação e de saúde, a produção de material

didático-pedagógico, a disponibilização de preservativos respeitando as

potencialidades, à diversidade e às singularidades locais, este Projeto

possibilitaria a efetivação de estratégias articuladas de redução da

vulnerabilidade de adolescentes. (BRASIL,2006)

Para a concretização deste Projeto nacional estava previsto a promoção

da institucionalização do Projeto Saúde e Prevenção na Escola – SPE,

enquanto política pública multissetorial e a criação de grupos de

gestores/trabalho respeitando os princípios de autonomia e responsabilidade

compartilhada entre federação, estados e municípios. Sob responsabilidade

destes Grupos de Trabalho estão a sistematização das diretrizes, a

implantação, a implementação, o monitoramento, e a avaliação do Projeto.

Enfatiza que a elaboração do projeto municipal produz efeitos na elaboração

dos projetos políticos pedagógicos (PPP) das escolas e no planejamento das

ações de saúde do município. (BRASIL, 2006)

26

Em março de 2006, o Ministério da Saúde aprovava a Política Nacional

de Promoção da Saúde. Essa política ratifica a Agenda de Compromisso pela

Saúde que agrega os três eixos: o Pacto em Defesa do SUS, o Pacto em

Defesa da Vida e o Pacto de Gestão, firmados entre as três esferas de governo

para consolidação do SUS. Bem como considera a implantação e

implementação de diretrizes e ações para Promoção de Saúde. (BRASIL,

2006)

A Promoção de Saúde apresenta-se como um mecanismo de

fortalecimento e implantação de uma política transversal, integrada e

intersetorial, fazendo dialogar as diversas áreas do setor sanitário. Compondo

redes de compromisso e corresponsabilidade, visa romper com a fragmentação

na abordagem do processo saúde-adoecimento, reduzindo a vulnerabilidade,

os riscos e os danos. Na medida em que se coloca como estratégia para

redução de danos e riscos, a Política carrega uma epistemologia também

preventiva.

As ações priorizadas para o biênio 2006-2007 foram: a) divulgação e

implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde; b) alimentação

saudável; c) prática corporal/atividade física; d) prevenção e controle do

tabagismo; e) redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de

álcool e outras drogas; f) redução da morbimortalidade por acidentes de

trânsito; g) prevenção da violência e estímulo à cultura de paz e; h) promoção

do desenvolvimento sustentável.

Concomitante, a Portaria Interministerial nº 1010, de 8 de maio de 2006,

instituiu as diretrizes para a promoção da alimentação saudável nas escolas de

educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em

âmbito nacional. Dessa forma favoreceria o desenvolvimento de ações que

promovam e garantam a adoção de práticas alimentares mais saudáveis no

ambiente escolar. Foi constituído o Comitê Gestor da Política Nacional de

Promoção da Saúde, através da Portaria nº 23, de 18 de maio de 2006, através

da Secretaria de Vigilância em Saúde, nomeando os participantes.

Posteriormente, em 13 de junho de 2007, o Ministro da Saúde editou a Portaria

nº 1.409 instituindo o Comitê Gestor, com suas atribuições e composição

institucional.

27

Um grande passo para a Saúde Bucal foi a implantação, dois anos

antes, em 2004, do Programa federal Brasil Sorridente, assegurando recursos

e investimentos na área. Neste lançamento emergem as Diretrizes da Política

Nacional de Saúde Bucal que se constituem em um “ eixo básico de

proposições para a reorientação das concepções e práticas no campo da

saúde bucal”. É um “referencial conceitual para o processo de fazer o modelo

de atenção no espaço da micropolítica, onde ocorrem as demandas, o encontro

dos saberes e fazeres entre sujeitos usuários e profissionais” (BRASIL, 2004).

A implementação desta Política Nacional, foi um marco na mudança do foco da

atenção em saúde bucal. A Política Brasil Sorridente visou ao avanço da

garantia de ações universais em saúde bucal, contribuindo com a melhoria da

organização do sistema de saúde e com a expansão da operacionalização dos

princípios do Sistema Único de Saúde, como integralidade, universalidade e

equidade. Focando para as necessidades em saúde bucal da população, a

Política previu a ampliação e qualificação do acesso à assistência, a promoção

da saúde e prevenção de doenças. Esta Política se articula

interministerialmente com o Programa Saúde na Escola. (BRASIL,2004).

3.2 Programa Saúde na Escola

Instituído pelo Decreto Presidencial nº 6.286/2007, o Programa Saúde

na Escola (PSE) surge como proposição de uma política intersetorial entre os

Ministérios da Saúde e da Educação, na perspectiva da atenção integral

(prevenção, promoção, atenção e formação) à saúde de crianças, adolescentes

e jovens do ensino público, no âmbito das escolas e/ou das Unidades Básicas

de Saúde, realizadas pelas Equipes de Saúde da Família. (BRASIL,2007)

Este Programa teve sua implantação por meio de adesão dos municípios

que tivessem implantado as Equipes de Saúde da Família, conforme as

normas preconizadas pela Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2008;

BRASIL, 2006). A PNAB atribuía às ESF a realização do cuidado em saúde da

população adscrita e nos espaços comunitários, como, por exemplo, nas

escolas. Fundou-se no compromisso e na pactuação entre os entes federados

28

e na articulação, em todas as esferas, dos setores Saúde e Educação.

(BRASIL, 2008).

De acordo com a Portaria MS nº 1861, de 04 setembro 2008, que

determinou um novo desenho da política de educação em saúde no Brasil, as

práticas em saúde na escola devem considerar os diferentes contextos em que

são realizadas, sendo fundamental a participação ativa dos diversos

integrantes da comunidade escolar, dos profissionais de saúde e dos

educandos. As ações de saúde e educação deverão ser progressivamente

incorporadas no Plano ou Projeto Político Pedagógico (PPP) da escola. (MS,

2008)

O PPP é um instrumento teórico-prático que embasa o trabalho

educativo, em suas dimensões filosófica (aluno como centro do processo

educativo), política (cidadãos que atuarão para a transformação social),

organizacional (gestão da escola) e pedagógica (produzir o conhecimento).

(STAUFFER, 2007).

De acordo com a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional nº

9394 de 1996 (Lei Darcy Ribeiro) os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN)

foram elaborados com a proposta de “uma prática educativa adequada às

necessidades sociais, políticas, econômicas e culturais da realidade brasileira,

que considere os interesses e as motivações dos alunos e garanta as

aprendizagens essenciais para a formação de cidadãos autônomos, críticos e

participativos, capazes de atuar com competência, dignidade e

responsabilidade na sociedade em que vivem. (BRASIL, 2010). Assim, os

temas transversais como ética, pluralidade cultural, meio ambiente, orientação

sexual, saúde e temas locais foram incluídos no currículo escolar, devendo ser

abordado por cada disciplina como parte de seu conteúdo. A transversalidade

remete à ideia de interdisciplinaridade, que só acontecerá com o compromisso

de todos os atores envolvidos, promovendo uma intervenção e transformação

da realidade vivenciada pelos mesmos. (OLIVEIRA e PRATA, 2013)

O Programa Saúde na Escola visa à integração e articulação

permanente da educação e saúde, proporcionando melhoria da qualidade de

vida da população brasileira. Seu objetivo é, por meio de ações de promoção,

prevenção e atenção à saúde, com enfrentamento das vulnerabilidades que

comprometem o pleno desenvolvimento de crianças da rede pública de ensino

29

(ensino fundamental, ensino médio e educação de jovens e adultos),

contribuindo para a formação integral dos estudantes. O programa prevê a

criação de territórios definidos segundo áreas de abrangência da Estratégia

Saúde da Família, criando núcleos e ligações entre os equipamentos públicos

da saúde e educação. Para o planejamento das ações será considerado o

contexto social e escolar, o diagnóstico local de saúde do escolar e a

capacidade operativa em saúde do escolar. (BRASIL, 2009)

Os territórios, no enfoque da Atenção Primária à Saúde permite delinear

e caracterizar a população e seus problemas de saúde, a criação de vínculo e

responsabilidade propiciando a acesso ao serviço e a avaliação dos impactos

das ações. (DIAS et al,2009). Em documento do Ministério da Educação temos

o entendimento deste território não somente para o diagnóstico e identificação

de carências e fragilidades, mas para o reconhecimento dos potenciais

educativos, com o envolvimento de múltiplos espaços e atores, e que se

estrutura a partir do trabalho em rede, da gestão participativa e da co-

responsabilização (Aprendiz, 2007). Buscando composição,

complementaridades e sinergias educativas e não de competividade entre as

instituições. (BRASIL, 2009)

O trabalho em rede é uma construção coletiva que se compromete a

superar de maneira integrada os problemas sociais e se define à medida que é

realizada. De maneira integrada, respeita o saber e a autonomia de cada

membro, otimizando a utilização de recursos disponíveis. (JUNQUEIRA, 2000)

As ações de saúde previstas no PSE a serem desenvolvidas deverão

considerar a integralidade dos educandos, garantindo a cada um deles o direito

à avaliação clínica; avaliação nutricional; promoção da alimentação saudável;

avaliação oftalmológica; avaliação da saúde e higiene bucal; avaliação

auditiva; avaliação psicossocial; atualização e controle do calendário vacinal;

redução da morbimortalidade por acidentes e violências; prevenção e redução

do consumo do álcool; prevenção do uso de drogas; promoção da saúde

sexual e da saúde reprodutiva; controle do tabagismo e outros fatores de risco

de câncer; educação permanente em saúde; atividade física e saúde;

promoção da cultura da prevenção no âmbito escolar; inclusão de temáticas de

educação em saúde no projeto político pedagógico das escolas.

(FIGUEIREDO, 2010)

30

A avaliação da saúde bucal de escolares, de acordo com Vasconcelos et

al (2001) tem sido uma prioridade em odontologia, pelo fato de a escola ser

considerada um local adequado para o desenvolvimento de programas em

saúde e higiene bucal, reunindo crianças em faixas etárias propícias à adoção

de medidas educativas e preventivas.

Na saúde bucal, as ações elencadas no PSE são: levantamento das

necessidades de saúde bucal; tratamento e monitoramento das necessidades

de saúde bucal identificadas; inserção de ações de promoção da saúde no

projeto político pedagógico das escolas; incorporação de temas relevantes à

saúde bucal como parte dos projetos pedagógicos de modo a garantir a

realização, durante o ano letivo, de atividades pedagógicas previstas no plano

de trabalho da escola, sobre temas referentes à saúde, envolvendo a

comunidade escolar (pais, famílias, professores); desenvolvimento de política

de ambiente saudável nas escolas. (BRASIL, 2009)

A vigilância em saúde das crianças, adolescentes e jovens é

responsabilidade das equipes de Saúde da Família. Na avaliação do estado de

saúde bucal e realização das intervenções necessárias, a vigilância compete

às equipes de Saúde Bucal. Quanto às competências do cirurgião-dentista

cabe citar: o tratamento clínico; planejamento, organização, supervisão e

avaliação das ações. Quanto ao do técnico em saúde bucal (TSB): tratamento

clínico sob supervisão do CD e ações coletivas. Estas também realizadas pelo

atendente de consultório dentário (ACD) e agente comunitário de saúde (ACS)

(BRASIL,2009).

A gestão do Programa Saúde na Escola é compartilhada por meio dos

Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI). Esse tipo de Grupo intersetorial já

havia sido implementado no programa Saúde e Prevenção nas Escolas,

conforme comentado anteriormente. Os GTI’s têm a responsabilidade de

planejar, executar, monitorar e avaliar as ações realizadas coletivamente, de

modo a atender as necessidades e demandas locais. Nesse grupo deve estar

necessariamente um representante da Secretaria de Saúde e um da Secretaria

de Educação e outros parceiros locais representantes de políticas públicas e/ou

movimentos sociais, assim como pelos educandos.

A gestão intersetorial compartilhada se dá nas três esferas de governo:

municipal, estadual e federal. As responsabilidades de estão especificadas

31

para cada esfera nos Manuais Instrutivos do PSE. De acordo com a Portaria nº

1861, de 04 de setembro de 2008, que estabelece recursos financeiros pela

adesão ao PSE para Municípios com equipes de Saúde da Família, priorizados

a partir do Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB), que

aderirem ao Programa Saúde na Escola (PSE) compete ao GTI Municipal

compete elaborar o projeto do PSE municipal, bem como o termo de adesão ao

programa.

No Projeto do PSE, deverá constar: diagnóstico situacional que

compreenda questões referentes a determinantes sociais, cenário

epidemiológico e modalidades de ensino das escolas que estão no espectro de

atuação das ESF que atuarão no PSE; mapeamento da Rede SUS de AB/SF e

da Rede de Escolas - federal, estadual e municipal criando espaços comuns,

os territórios de responsabilidade; atribuições das ESF e das escolas em cada

um dos territórios de responsabilidade, quantificando o número de escolas, de

alunos de cada escola e as questões prioritárias do perfil desses alunos, bem

como definindo responsáveis das áreas da saúde e da educação pelo

seguimento do projeto dentro de cada território; identificação de cada

instituição de ensino atendida pelo Programa Saúde na Escola com definição

do professor responsável pela articulação das ações de prevenção e promoção

da saúde na escola; programação das atividades do PSE que deverão ser

incluídas no projeto político pedagógico de cada uma das escolas. .

(BRASIL,2008)

Em estudo realizado sobre a percepção de gestores locais sobre a

intersetorialidade no PSE, em municípios brasileiros (FERREIRA et al, 2014)

ficou evidenciado que a tendência de compartilhamento de gestão fundamenta

o processo intersetorial e que na intersetorialidade está latente a transposição

de hierarquias e relações de poder entre os setores, instituições e segmentos

sociais (SILVA e RODRIGUES, 2010). Dentre as instituições que compõe os

GTI’s estão as universidades, organizações não governamentais e secretaria

de assistência social. Declararam que as reuniões dos Grupos ocorrem

sistematicamente, com controle de presença, que são os participantes são

coesos e compromissados e que, através do diálogo e o estabelecimento de

canais comunicativos tem a possibilidade de definir os objetivos comuns e

planejas as ações intersetoriais. As respostas mostraram que os gestores

32

estavam passando por um processo de aprendizagem e superação do modelo

antigo de gestão. Ajustes conceituais devem ser comtemplados por meio de

capacitação para gestores e profissionais envolvidos no PSE, cumprindo o que

está previsto nas ações do programa. (FERREIRA, 2014)

O município de Itajaí aderiu a este programa em 2013. É desenvolvido

em 62 Centros de Educação Infantil, que tem matriculados 8578 crianças na

faixa etária de 0 a 6 anos. Entre as atividades de competência dos auxiliares de

coordenação e professores, responsáveis e executores deste programa, está a

realização de diagnóstico da comunidade e do CEI, a operacionalização dos

conteúdos a serem desenvolvidos através do programa por temas e o

estabelecimento de parcerias com as Unidades de Saúde próximas aos

Centros de Educação Infantil (CEI). “Atuarão como multiplicadores das

experiências e informações recebidas através de encontros, palestras e cursos

oferecidos pela Secretaria de Educação, em parceria com a Secretaria de

Saúde, Universidade local, serviços públicos e pessoas da comunidade”. (SMS,

2014).

3.3 A Inclusão das Equipes de Saúde Bucal na Estratégia de Saúde da

Família.

Em 1994 foi proposta a política do Programa Saúde da Família (PSF)

como modelo assistencial de atenção básica no país. Tendo como eixo central

a estruturação e o fortalecimento da Atenção Básica, como instrumento de

reforma política de saúde. Seguindoa perspectiva da integralidade, adota

conceito ampliado de saúde como direito de cidadania, elege a família e seu

espaço social como núcleo de abordagem e busca identificar os riscos social e

epidemiológico no território. (BRASIL, 2006)

Mendes (2015) avaliando os ciclos da atenção básica no Brasil relata

que com a implantação do PSF, agregava-se à dimensão quantitativa da

expansão da APS, uma dimensão qualitativa. Isso significa fazer mais e com

qualidade.

A implementação da Política Nacional de Saúde Bucal em 2004, foi um

marco na mudança do foco da atenção em saúde bucal. Considerada “uma

política de ampliação e qualificação da atenção em saúde bucal em todos os

33

níveis, que busca assegurar inclusive atendimento de maior complexidade”

(GOES; MOYSÉS, 2012).Daí emergem as Diretrizes da Política Nacional de

Saúde Bucal.

A inserção das equipes de saúde bucal na atenção básica, por meio da

implantação de suas ações no Programa de Saúde da Família aconteceu em

dezembro de 2000 com a publicação da portaria 1.444 do Ministério da Saúde.

Considerando a necessidade de ampliação do acesso da população brasileira

às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal e a

necessidade de melhorar os índices epidemiológicos da saúde bucal da

população, frente aos alarmantes resultados obtidos através da Pesquisa

Nacional de Amostras por Domicílio (IBGE, 2000), criou incentivo de Saúde

Bucal para o financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde

bucal no Programa de Saúde da Família.

No ano de 2006, através da Portaria nº 648, a nomenclatura foi alterada

de Programa, atividade com início e prazo para terminar, para Estratégia

Saúde da Família (ESF) por se tratar de uma estratégia de reorganização do

modelo de atenção, sem prazo para finalização. (BRASIL,2006). Além disso,

essa portaria aprova a Política Nacional de Atenção Básica, revisa as diretrizes

e normas para organização da atenção básica para o PSF (?) e o Programa de

Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Define como áreas estratégicas para

atuação em todo o território nacional a eliminação da hanseníase e da

desnutrição infantil; o controle da tuberculose, da hipertensão arterial, do

diabetes mellitus, a saúde da criança, da mulher, do idoso, a saúde bucal e a

promoção da saúde.

Por meio de modalidades organizou a composição das equipes, assim:

Modalidade I com um cirurgião dentista e um atendente de consultório dentário;

Modalidade II com um cirurgião dentista, um atendente de consultório dentário

e um técnico de higiene dental. Essas equipes de saúde bucal, independente

da modalidade, deveriam trabalhar integrado a uma ou duas ESF, com

responsabilidade sanitária pela mesma população e território às quais está

vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus

componentes. Também preconizava que a unidade de Saúde possuísse

minimamente o consultório odontológico para a Equipe de Saúde Bucal, de

acordo com as necessidades de desenvolvimento do conjunto de ações de sua

34

competência; e equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações

programadas, de forma a garantir a resolutividade da Atenção Básica à Saúde.

A regulamentação das profissões que compunham as equipes

aconteceu em 2008, através da lei 11889, na qual o atendente de consultório

dentário passou a auxiliar de consultório dentário (ACD) e o técnico de higiene

dental passou a técnico de saúde bucal (TSB). Essa lei consolidou uma história

de lutas e conquistas e representa na história da Odontologia um grande

avanço. (FAQUIM; CARNUT, 2012)

Seguindo na perspectiva de dar condições para a instalação das equipes

de saúde bucal, o Ministério da Saúde editou a portaria nº 2372 em outubro de

2009 para o plano de fornecimento de equipo odontológicos (composto por

uma cadeira odontológica, um equipo odontológico, uma unidade auxiliar

odontológica, um refletor odontológico e um mocho)e um kit de peças de mão

(composto por um micromotor, uma peça reta, um contra ângulo e uma caneta

de alta rotação) para uso exclusivo das Equipes de Saúde Bucal na Estratégia

Saúde da Família. Esses equipamentos seriam enviados ao município

mediante instrumento oficial denominado Termo de Doação aos Municípios.

Também indica que os gestores deverão providenciar a adequação visual da

Unidade de Saúde que receber o equipamento. Recomenda que o recurso para

investimento das equipes de Saúde Bucal, nas Unidades Básicas de Saúde,

referente às Portarias nº 650/GM, de 28 de março de 2006, seja destinadoà

aquisição dos instrumentais e materiais permanentes odontológicos constantes

emanexo, de acordo com a necessidade do atendimento.

A portaria nº 650/GM define os valores de Incentivo Financeiros das

Equipes de Saúde Bucal (ESB) nas Modalidades I e II como recurso para

investimento nas Unidades Básicas de Saúde e realização do Curso

Introdutório. Ou seja, preconiza que os profissionais da ESB tenham

capacitação para atuar na Atenção Básica.

Visando expandir a cobertura de atenção à saúde bucal a toda a

população brasileira, ampliando o acesso e a abrangência dos serviços; e o

Programa Territórios da Cidadania (Decreto Presidencial de 25 de fevereiro de

2008), que visa ao desenvolvimento econômico e universaliza os programas

básicos de cidadania, integrando políticas públicas para reduzir as

desigualdades sociais, a Portaria 2371, de outubro de 2007 institui o

35

Componente Móvel da Atenção à Saúde Bucal. As Unidades Odontológicas

Móveis (UOM) são consultórios odontológicos estruturados em veículos

adaptados e equipados para o desenvolvimento de ações de atenção à saúde

bucal a serem realizadas por Equipes de Saúde Bucal vinculadas às Equipes

da Estratégia de Saúde da Família. Cabe ao gestor prover os instrumentais e

materiais permanentes além dos recursos humanos necessários. A meta

preconizada para o biênio 2009/2010, a implantação de 160 (cento e sessenta)

Unidades Odontológicas Móveis. (BRASIL, 2007)

A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde pública a

portaria nº 750 onde institui a ficha complementar de cadastro das Equipes de

Saúde da Família; Saúde da Família com Saúde Bucal – Modalidade I e II e de

Agentes Comunitários de Saúde, no Sistema de Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde – SCNES. Também altera o nome dos serviços

PACS e PSF para Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde e Estratégia

de Saúde da Família. Na odontologia define a categoria de “Equipamento de

Odontologia” composta pelos itens: equipo odontológico completo; compressor

odontológico; fotopolimerizador; caneta de alta rotação; caneta de baixa

rotação; amalgamador; aparelho de profilaxia com jato de bicarbonato. Essa

portaria indicao Departamento de Informática do SUS – DATASUS para adotar

e efetivar as adequações nos Sistemas SCNES e SIAB.

Considerando a necessidade de revisar e adequar as normasnacionais

ao atual momento do desenvolvimento da atenção básica no Brasil; a

consolidação da estratégia saúde da família como forma prioritária para

reorganização da atenção básica no Brasil e as experiências acumuladas em

todos os entes federados demonstravam a necessidade de adequação de suas

normas foi editada a portaria 2488 em 21 de outubro de 2011.

Neste cenário ocorre uma grande expansão do número de ESB na ESF

no Brasil. Considerando-se o período de 2002 a 2011 aumentou 400% o

número de equipes de saúde bucal implantadas, com cobertura populacional

ultrapassando a 90 milhões de pessoas. (GOES; MOYSES, 2012). De acordo

com Pereira et al (2009) ainda temos a escassez de informações, do

monitoramento e da avaliação dos serviços bem como seu impacto na saúde

bucal da população.

36

A inclusão de dois indicadores de saúde bucal foi estabelecida na

portaria nº 493, em 2006: a cobertura de primeira consulta odontológica

programática e cobertura de ação coletiva escovação dental supervisionada.

Através da portaria nº 3480, de dezembro de 2010 foram incluídos outros

indicadores vigentes atualmente. São eles: cobertura populacional estimada

das equipes de saúde bucal implantadas na estratégia de Saúde da Família e

média da ação coletiva/escovação supervisionada. Os números para cálculo

destes indicadores são retirados dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS).

(MATOS, 2014)

Atendendo as necessidades do Programa Nacional de Melhoria do

Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) foram incluídos campos

no SIAB para realizar o monitoramento e avaliação das ações de saúde.

(BRASIL, 2012). Registrados diariamente pelo cirurgião dentista na Ficha D –

Complementar, os dados para o cálculo dos indicadores são computados

mensalmente e constam no Relatório de Produção e de Marcadores para

avaliação complementar (PMAC-2) no campo Tipos de atendimento do

cirurgião dentista. Esses indicadores são especificados no PMAQ -Manual

Instrutivo – Anexo, ficha de qualificação dos indicadores. Esses índices são

divididos em Desempenho e Monitoramento, conforme quadros abaixo.

QUADRO 1 - Indicadores Saúde Bucal – Desempenho, com fórmula de

cálculo.

INDICADOR

MÉTODO DE CÁLCULO

Média da ação

coletiva de escovação dental supervisionada

Número de pessoas participantes na ação coletiva de escovação

dental supervisionada realizada, em determinado local e período* X 100

População cadastrada no mesmo local e período

Cobertura de

primeira consulta odontológica programática

Número de primeiras consultas odontológicas programáticas, em determinado local e períodoX 100

População cadastrada no mesmo local período

Cobertura de

1ªconsulta deatendimento odontológico à gestante

Número de gestantes atendidas em primeira consulta pelo CD da ESB, em determinado local e períodoX 100

Número de gestantes cadastradas no mesmo local e período

Razão entre

Número de tratamentos concluídos (TC) pelo CD da ESBem determinado local e período

37

tratamentos concluídos e primeiras consultas odontológicas programáticas

Número de primeiras consultas odontológicas programáticas realizadas pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal no

mesmo local e período

Fonte: Brasil, 2012

38

QUADRO 2 - Indicadores Saúde Bucal –Monitoramento com fórmula, de

cálculo.

INDICADOR MÉTODO DE CÁLCULO

Média de

instalações de próteses dentárias

Número de instalações de próteses dentárias realizada pela equipe de saúde bucal, em determinado local e período


(mensal) x 0,03*

Média de

atendimentos de urgência odontológica por habitante.

Número de atendimentos de urgência realizados pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal, em determinado local e período


(mensal)

Taxa de

incidência de alterações da mucosa oral.

Número de diagnósticos de alteração da mucosa oral de usuários atendidos pela equipe de saúde bucal, em determinado

local e períodoX 1000


(mensal)

Fonte: Brasil, 2012

Um dos grandes problemas encontrados no Sistema Único de Saúde se

refere à utilização do vasto banco de dados que são disponibilizados em

sistemas de informações de saúde do Ministério da Saúde. O acesso a estes

dados sem apropriar-se de seu significado e contexto empobrece o potencial

de uso deles em defesa dos interesses da população, por parte dos conselhos

de saúde (MORAES, 2005). Colussi e Calvo (2012) enfatizam que os gestores

poderiam utilizar os dados na definição de estratégias de intervenção

adequada, pois são indicadores das condições de saúde da população.

Também afirmam que há uma diversidade metodológica entre pesquisas nessa

área, mas que é preciso ter maior rigor metodológico e vinculação ao serviço.

Pois a identificação de fragilidades e os pontos fortes do serviço podem

oferecer subsídios para tomadas de decisões que contribuam para a melhoria

da qualidade da atenção em saúde bucal.

39

4 CONTEXTO DO ESTUDO

4.1 Cenário do Estudo

O cenário escolhido para o estudo foi o município de Itajaí e, por este

mestrado ser profissionalizante, voltado para a capacitação de profissionais

mediante o estudo de técnicas, processos, ou temáticas que atendam a alguma

demanda do mercado de trabalho, torna-se imprescindível que essa pesquisa

esteja vinculada a um problema real de minha área de atuação.

Itajaí fica situado no litoral norte de Santa Catarina. Polo da Microrregião

da Foz do Rio Itajaí que congrega os municípios de Camboriú, Balneário de

Camboriú, Itapema, Porto Belo, Ilhota, Luiz Alves, Navegantes, Penha, Piçarras

e Bombinhas. Esses municípios originaram-se do desmembramento dos

municípios de Porto Belo e São Francisco do Sul, região colonizada por

portugueses. Em 2015 completou 156 anos de emancipação.

IMAGEM 1: Mapa de localização do município de Itajaí.

Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Itajaí

Com área total de 304 km2, altitude média de 1,0 m do nível do mar,

possui clima mesotérmico úmido. Situa-se na foz do rio Itajaí, da bacia

hidrográfica mais expressiva do Estado de Santa Catarina.A ocorrência de

enchentes periódicas tem sido o maior problema desta bacia. As

consequências sociais e econômicas deste fenômeno climático fizeram com

https://pt.wikipedia.org/wiki/Itajaí

40

que a região do Vale do Itajaí montasse a melhor estrutura para fazer frente a

este problema

O relevo é bastante diversificado, predominando o montanhoso e o forte

ondulado, tornando-se plano e suavemente ondulado junto à planície costeira.

Tem cinquenta por cento de área coberta com vegetação primária e

secundária, possui cinco áreas de preservação permanente e treze sítios

arqueológicos. (SEBRAE, 2010)

Apresenta densidade demográfica em torno de 60,9 hab./ km2com a

população rural representando cerca de 25% do total da população. A

população estimada para 2015 é de 205 mil habitantes, correspondendo a 2,98

% da população do estado, ocupando a 7ª colocação entre as cidades mais

populosas de Santa Catarina. (IBGE, 2015)

A pirâmide etária nos últimos 40 anos mostrou um declínio das taxas de

natalidade e um aumento proporcional das faixas etárias acima de 30 anos de

idade, indicando uma melhoria do equilíbrio na distribuição etária,

predominando população adulta e idosa. .

IMAGEM 2:Pirâmide populacional (sexo e faixa etária) de Itajaí (2010)

Fonte: Relatório de Gestão SMS Itajaí/2010

Com a queda da taxa de fecundidade e taxa de natalidade e o índice de

envelhecimento em franco aumento, Itajaí possui um potencial demográfico

favorável ao desenvolvimento econômico, por apresentar uma robustez da

população ativa (15 a 59 anos de idade).

41

O índice de analfabetismo reduziu pela metade nos últimos 20 anos,

aumentando a população residente com ensino fundamental. Entretanto, houve

redução de 9,2% na proporção de escolaridade de 8 ou mais anos, sugerindo

falta de investimento por parte do Estado de Santa Catarina.

A Educação no município pode ser avaliada a partir doquadro abaixo.

QUADRO 3: Estabelecimentos de Ensino em Itajaí/SC 2015

Grau Tipo Estabelecimento Matrículas

Escolas

Ensino Pré Escolar

Escola pública estadual 0 0

Escola pública federal 0 0

Escola pública municipal 9685 82

Escolas privadas 777 18

Total 10462 100

Ensino Fundamental





Total 26904 63

Ensino Médio





Total 8050 20

Ensino Superior




Escolas privadas 13

Total 13

Fonte: Censo Educacional 2014 e Censo da Educação Superior 2014, ME

De acordo com o Plano Estadual de Educação de Santa Catarina -

PEE/SC, para o decênio 2015 a 2024, as políticas públicas como a

municipalização do Ensino Fundamental, a transferência das matrículas da

42

Educação Infantil para a rede pública municipal e a expansão da oferta da

Educação Profissional nas redes federal e privada contribuíram para a

evolução decrescente do total de matrículas na rede estadual e o aumento

significativo nas outras dependências administrativas (SC, 2015)

Uma caracterização da qualidade de vida de Itajaí, apoiado em

indicadores reconhecidos, como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH); o

Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal (IFDM) e o Índice de

Desenvolvimento Familiar qualifica o município como um dos melhores do

Brasil em termos de dinamismo econômico, avaliando aspectos relacionados à

educação, longevidade, emprego e renda, acesso ao trabalho, condições

habitacionais e outras variáveis que integram alguns dos indicadores de

desenvolvimento humano mencionados.

A partir do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013 divulgado

pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD, Instituto

de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA e Fundação João Pinheiro - FJP, com

dados extraídos dos Censos Demográficos de 2010 podemos mostrar os

índices de Itajaí.

Para entendermos os índices, cabe lembrar que o IDH Municipal varia

de 0 a 1 considerando indicadores de longevidade (saúde), renda e educação.

Quanto mais próximo de 0, pior é o desenvolvimento humano do município.

Quanto mais próximo de 1, mais alto é o desenvolvimento do município.

QUADRO 4: Índice de Desenvolvimento Humano de Itajaí/SC 2010 – PNDU

comparativo com ranking estadual e nacional

IDH Itajaí Ranking Estadual

Ranking Nacional

Municipal 0,795 14º 56º

Longevidade

0,884 24º 55º

Renda 0,778 23º 141º

Educação 0,730 14º 122º

Fonte: Atlas Brasil 2013 Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

Apresenta uma das maiores rendas per capta do Estado e o segundo

município em arrecadação, com o maior superávit de Santa Catarina em

2011(R$ 6,6 bilhões de saldo positivo). O cálculo teve como base a pesquisa

43

do Produto Interno Bruto (PIB) dos Municípios de 2011, divulgado pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em dezembro de 2014. (IBGE,

2014)

O abastecimento de água no município tem 98 % realizado pela rede

geral de distribuição de água. A Lei Municipal nº 5758, de 08 de junho de 2011

dispõe sobre a fluoretação das águas de abastecimento público da cidade de

Itajaí, atribui a Vigilância Sanitária do município a responsabilidade pelo

controle mensal dos níveis de flúor, através de coleta e exames além do

encaminhamento dos relatórios para o Ministério da Saúde. (Itajaí, 2011)

As instalações sanitárias apresentam situação de precariedade pois 55

% utilizam fossa séptica, pois o município ainda não dispõe de rede de esgoto

sanitário. O lixo é coletado pelo serviço de coleta municipal, que atende a 98,5

dos domicílios.

Na saúde, quanto aos aspectos epidemiológicos, Itajaí apresenta a

distribuição de mortalidade com crescente deslocamento para as faixas etárias

de 50 anos e mais. Esse dado mostra que na população tem havido um

considerável aumento da expectativa de vida ao nascer que em 2012 chegou a

74,39 anos. (Itajaí, 2010)

A mortalidade infantil vem oscilando com tendência crescente na série

histórica. Em 2013 atingiu a taxa de 17,69, bem acima da média estadual. A

mortalidade materna foi considerada média, segundo a Organização Mundial

de Saúde. Em 2012 a razão de morte materna foi de 33,04/1000.000 nascidos

vivos. A mortalidade proporcional mantém como primeira causa por doenças

cardíacas, seguido das neoplasias e causas externas, representando 60,8%

entre os anos de 2008-2012.

44

QUADRO 5: Taxa de Internações por Capítulo CID-10, por 10.000, Itajaí, 2010-2012

Internações por capítulo CID 2010 2011

2012

Doenças do aparelho circulatório 59,4 88,7 80,3

Lesões enven e alg out conseq causas externas

54,8 60,9 65,8

Doenças do aparelho respiratório 59,0 63,3 58,0

Doenças do aparelho digestivo 49,1 55,8 53,2

Neoplasias (tumores) 36,9 36,4 30,5

Doenças do aparelho geniturinário 35,8 33,4 30,5

Algumas doenças infecciosas e parasitárias

29,0 31,0 22,7

Outros 21,6 20,9 19,8

Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo

26,9 22,1 18,3

Doenças da pele e do tecido 16,4 15,1 14,3

Algumas afec originadas no período perinatal

8,8 8,7 11,9

Contatos com serviços de saúde 10,0 10,7 8,7

Doenças do sistema nervoso 10,0 10,5 7,4

Malfcongdeformid e anomalias cromossômicas

5,2 5,8 5,6

Doenças sangue órgãos hemat. e transtimunitár.

5,4 5,0 4,4

Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas

5,4 5,0 4,4

Fonte: Plano Municipal de Saúde de Itajaí/SC 2014-2017

As doenças e agravos de notificação compulsória apresentaram

indicadores capazes de mostrar a situação de saúde da população e

mostrando a necessidade de adequação das políticas públicas. Os índices em

2010 aumentaram e nos anos seguintes tiveram reduções, mas mesma assim

com taxas acima dos índices tolerados.

Na saúde bucal, os dados apresentados no Plano Municipal de Saúde

2014-2017 foram os índices do Saúde Bucal Brasil 2000, que indicava CPO-D

aos 12 anos de 1,82, abaixo do índice preconizado pela organização Mundial

da Saúde (OMS). Os índices elevados apresentados para a faixa etária entre

35 e 74 anos mostrou a falta de ações efetivas para promoção/prevenção de

saúde bucal no município.

O sistema municipal de saúde tem como objetivo oferecer ações

integrais e qualificadas em saúde, baseadas na promoção e prevenção em

45

saúde além de rastreamento/diagnóstico precoce de doenças, buscando

melhorar a qualidade de vida da população (ITAJAI, 2010)

A rede municipal de saúde instalada conta com 01 academia de

saúde,03 centros de atenção psicossocial- CAPS; 24 centros de saúde/unidade

básica de saúde; 06 clinicas especializada/ambulatório especializado; 02

consultórios; 01 farmácia; 02 policlínicas; 01 posto de saúde; 02 pronto

atendimento; 01 unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia; 02

unidades móveis terrestre.

Na atenção básica a Estratégia de Saúde da Família (ESF) conta com

44 equipes com abrangência e geoprocessamento definidos, alcançando

cobertura superior a 72,93%. Em 2004 tinham 16 ESF e em 2007 houve a

implantação de 03 de Saúde Bucal. Novas equipes da ESF e ESB foram

implantadas, como visto em quadro abaixo.

46

QUADRO 6: Distribuição das Equipes de Estratégia de Saúde da Família

(ESF), Equipes de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) e Saúde Bucal

(SB) por área de abrangência:

Área geográfica de

Equipes de Saúde da Família (ESF)

Equipes de Saúde Bucal

Atuação Equipes de Agentes Comunitários de Saúde

ESB (Tipo)

Bairro Barra do Rio US Imaruí: 2 ESF 1 ESB Tipo II

Bairro Canhanduba US Canhanduba: 1 EACS

Bairro Cidade Nova US Cidade Nova: 2 ESF Policlínica Promorar II: 2 ESF US Cidade Nova II: 2 ESF

1 ESB I

1 ESB I

Bairro Cordeiros Policlínica Cordeiros: 2 ESF US Murta: 2 ESF US Costa Cavalcante: 1 ESF Policlínica Jardim Esperança: 3

ESF US Votorantim: 2 ESF

1 ESB

I 1 ESB

I

Bairro Dom Bosco Nossa Senhora das Graças: 3 ESF

Bairro Espinheiros US Espinheiros: 2 ESF US Santa Regina: 1 ESF US Portal I: 1 ESF

1 ESB I

1 ESB I

Bairro Fazenda Policlínica Fazenda: 3 ESF

Bairro Itaipava Policlínica Itaipava: 2 ESF

Bairro Praia Brava US Praia Brava: 1 ESF

Bairro Salseiros US Salseiros: 1 ESF

Bairro São Vicente Policlínica São Vicente: 3 ESF Policlínica Rio Bonito: 5 ESF US Bambuzal: 1 EACS

1 ESB

II

Bairro Limoeiro US Limoeiro: 1 ESF

Bairro Brilhante US Brilhante: 1 ESF

Fonte: Relatório de Gestão 2013

De acordo com o Relatório de Gestão Anual 2013 a mudança do

modelo de assistência odontológica tradicional para lógica da ESF é gradativa,

não havendo a possibilidade de implantação de maneira sistemática novas

ESB’s. Considera ainda que, em função da estruturação do serviço no

município que se dá em todas as UBS’s, não há espaço físico para contemplar

47

estas equipes e de questões orçamentárias para custeio das mesmas. (ITAJAI,

2013)

Há programas sendo realizados no município como: saúde da mulher,

saúde da criança, saúde mental, saúde do idoso, programa de práticas

integrativas e complementares em saúde, alimentação e nutrição, fisioterapia,

fonoaudiologia, atenção especializada, serviço de urgência e emergência,

assistência farmacêutica, vigilância em saúde (vigilância sanitária e vigilância

epidemiológica) e gestão de saúde.

A Secretaria municipal de saúde tem força de trabalho composta por

servidores efetivos (972); cargos em comissão (62); e empregados públicos

(484, celetista da ESF) totalizando 1518 servidores. (Itajaí, 2010).

Na assistência odontológica há 57 cirurgiões dentistas estatutários, 08

cirurgiões dentistas celetistas (ESB), 18 auxiliares em saúde bucal e 06

técnicas em saúde bucal. Além da atenção básica há um Centro de

Especialidades Odontológicas (CEO) que oferece atendimento nas áreas de

cirurgia bucomaxilofacial (com atendimento ambulatorial), pacientes com

necessidades especiais, periodontia, endodontia, odontopediatria, radiologia e

prótese total odontológica. Mantém convenio com a UNIVALI para serviços de

radiologia e vagas no CEO/UNIVALI.

48

5 PERCURSO METODOLÓGICO

Atendendo aos pressupostos do mestrado profissional que se propõe a

desenvolver pesquisas que intervenham na realidade dos serviços, esta

pesquisa tem como objetivo investigar se há e compreender como se dá a

integração de saúde bucal para os escolares na perspectiva de sujeitos

responsáveis pela operacionalidade de tais ações.

5.1 Desenho do Estudo

Tratou-se de um estudo de abordagem qualitativa, cujo delineamento

metodológico adotado foi o Estudo de Caso Único (YIN, 2005).

Na perspectiva qualitativa, o fenômeno pode ser melhor compreendido

no contexto em que ocorre e do qual é parte, em uma perspectiva integrada

das pessoas nele envolvidos. O estudo de caso pode ser conduzido por

diferentes caminhos, mas independentemente do caminho eleito o objetivo é

compreender temáticas sociais complexas. Yin (2005) define o “estudo de caso

como uma investigação empírica, que investiga um fenômeno contemporâneo

dentro de um contexto da vida real”, envolvendo situações únicas, com várias

fontes de evidências baseando-se no desenvolvimento de proposições teóricas

para conduzir a coleta e a análise dos dados. Uma pesquisa qualitativa pode

conter mais de um caso, isto é, podem agregar estudos de casos também

múltiplos, em que realidades únicas em si são aproximadas em um mesmo

estudo (YIN, 2005). No entanto, este estudo foi delineado como único, uma vez

que estará buscando a compreensão do processo de integração das ações em

saúde bucal do escolar, em um contexto: Itajaí.

5.2 Sujeitos do Estudo

Os sujeitos do estudo foram: atores sociais envolvidos com o objeto e

contexto de estudo; documentos locais, arquivados na Secretaria de Saúde e

Secretaria de Educação, de Itajaí/SC; documentos nacionais; e documentos

armazenados em registros pessoais da pesquisadora.

49

A amostragem de participantes foi construída por intenção.

Considerando que o estudo objetivou buscar a integração das ações em saúde

bucal do escolar, em Itajaí, o universo de sujeitos de pesquisa foi composto por

sujeitos que respondem pelas ações em saúde bucal e estão vinculados, de

alguma forma, à execução dos modelos de atenção em saúde bucal. Todos

são profissionais efetivos.

As entrevistas foram previamente agendadas. Realizadas no local de

trabalho dos entrevistados, e, em alguns momentos, sujeitas a interferências.

Somente a pesquisadora e a orientadora tiveram acesso aos dados que, após

a finalização da pesquisa foram destruídos. O tempo médio de cada entrevista

foi de 60 minutos.

A seleção da amostra considerou como critérios de inclusão ser

coordenador e/ou representante de ações de saúde bucal a escolares e

desejar participar da pesquisa. Como critério de exclusão, considerou-se a falta

de interesse em participar.

5.3 Aspectos Éticos

Esta pesquisa foi apreciada e aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da UNIVALI, com parecer nº 820.257, aprovado em dezembro de

2014

Os sujeitos da pesquisa foram informados dos possíveis riscos de sua

participação. Entende-se por risco a possibilidade de danos à dimensão física,

psíquica, moral, intelectual, social, cultural, ou espiritual do ser humano, em

qualquer fase de uma pesquisa e dela decorrente. Cumprindo a Resolução

CNS 466/12 os sujeitos da pesquisa, definidos por sua importância e relevância

para essa pesquisa, foram informados da natureza, seus objetivos, métodos,

benefícios previsto, potenciais riscos e o incômodo que esta pudesse acarretar,

formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participação

voluntária na pesquisa. (Apêndice A).

Os possíveis desconfortos e riscos decorrentes da participação na

pesquisa seriam: o constrangimento diante das perguntas realizadas sobre o

seu trabalho junto ao programa da qual é responsável, podendo deixar de

responder à questão, ou se preferir, podendo encerrar a entrevista, sem

50

prejudicar a continuidade da pesquisa. Para minimiza os riscos foram previstos

procedimentos que assegurassem a confidencialidade e a privacidade. Na

coleta de dados, foram respeitados os valores culturais, sociais, morais,

religiosos e éticos, como também os hábitos e costumes.

5.4 Coleta de Dados

Os dados foram coletados mediante o método de triangulação de dados:

fontes documentais do município estudado e nacionais, entrevistas, e arquivo

pessoal da pesquisadora. Optou-se pela triangulação, pois, segundo Leopardi

(2002) este método garante confiabilidade aos dados coletados, ao combinar

procedimentos e/ou metodologias por múltiplas perspectivas, no estudo do

mesmo fenômeno, enriquecendo a compreensão sobre uma situação

investigada. Revela-se uma importante abordagem, uma vez que permite uma

interpretação mais criteriosa para os resultados. Abaixo, a descrição das

etapas, apontando que elas estão descritas em separado, somente para fins

didáticos, pois as mesmas se deram de modo interconectado.

Etapa 1:

Utilizei inicialmente a pesquisa documental, entendendo que este

procedimento permite contextualizar o objeto da investigação, resgatando

perspectivas que influenciam diretamente o problema estudado. Também serve

como base em referenciais teóricos compatíveis com o problema norteador

desta pesquisa.

A análise documental foi realizada utilizando arquivo pessoal,

documentos coletados em especializações anteriores e o banco de dados do

município em estudo; bibliotecas da área da saúde como DATASUS

(Departamento de Informática do SUS), IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia

e Estatística), OMS (Organização Mundial da Saúde), INEP (Instituto Nacional

de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira), Educacenso, FNDE

(Fundação Nacional de Desenvolvimento da Educação), entre outros.

A imersão, em tais bancos de dados, norteou a construção do Roteiro de

Entrevista, e disparou a necessidade de agregar um objetivo específico novo,

51

neste trabalho: um resgate do processo histórico da atenção em saúde bucal

no município eleito para o estudo, apresentado no primeiro tópico de

resultados.

Etapa 2:

Ancorada no Roteiro de Entrevista, esta etapa correspondeu

propriamente às entrevistas: do tipo semiestruturada. De acordo com Gil

(1999), nas entrevistas semiestruturadas “o entrevistador permite ao

entrevistado falar livremente sobre o assunto, mas, quando este se desvia do

tema original, [o pesquisador] esforça-se para a sua retomada”. Para May

(2004) ” as entrevistas geram compreensões ricas das biografias, experiências,

opiniões, valores, aspirações, atitudes e sentimentos das pessoas. A

possibilidade de o pesquisador ver, ouvir, sentir e intervir com perguntas de

checagem, faz com que, dificilmente poderá se manter a coerência de um

discurso cujo conteúdo não corresponda à realidade dos fatos”.

As entrevistas foram gravadas e transcritas.

Etapa 3:

A experiência da pesquisadora na área dialogou continuamente com o

estudo, de modo positivo, mas também se apresentou, para mim, como um

grande desafio. Este desafio encadeou alguns reveses, na realização das

entrevistas. Na medida em que eu avançava com as entrevistas, senti que

quando se está muito envolvido com o objeto da pesquisa (meu caso),

aumenta a dificuldade de sentar-se na cadeira de pesquisador, de modo

distanciado da cadeira do trabalhador nos serviços. Distanciar-se das

experiências e abrir o campo investigativo para o olhar externo, do sujeito de

pesquisa, é muito complexo. No processo de coleta, eu sentia que a longa

trajetória dentro da Secretaria de Saúde levava os entrevistados a já

considerarem o que era de meu conhecimento, todas as ações e a história da

Odontologia no município. O que em parte era verdade, mas, para fazer a

pesquisa eu precisava da verbalização deles: dos sujeitos de pesquisa.

Outro fator a ser considerado é que quando eu estava ali, ouvindo os

entrevistados, eu já me transportava para o loco onde a ação deveria estar

acontecendo, visualizando de antemão os nós críticos para a efetivação

daquela ação. Não raro recordava de faces e considerações dos atores

52

envolvidos nas atividades, com suas queixas e frequentes lamentações para a

realização das atividades ora determinadas.

Em suma, despir-se do trabalho que se está realizando e ver com olhos

de pesquisadora, com a isenção de pesquisadora é o que há de mais difícil.

5.5 Organização dos Dados

Na primeira leitura do conteúdo coletado, obteve-se uma visão geral das

falas dos entrevistados. O material foi classificado e agrupado por similaridade

de sentido e categorizado. Para tanto foram montados painéis em papel Kraft

com recortes das falas dos sujeitos. Como um quebra-cabeça as falas foram se

encaixando, trazendo a sonoridade das entrevistas e as lembranças das

atividades em comentários realizados. Fixados na parede, mostravam as

discordâncias e monólogos que formataram revisões bibliográficas. E, desta

sistematização organizando os assuntos, foi possível reconhecer

subcategorias.

Visando preservar a identidade dos entrevistados, assegurando

confidencialidade e a privacidade foram denominados com a letra “E” seguido

de número que corresponde a ordem das entrevistas em relação às datas de

sua realização. E1; E2; E3; E4, E5.

5.6 Análise dos Dados

A primeira análise realizada foi a dos dados da pesquisa documental.

Esta análise, a do conteúdo dos documentos pesquisados, foi organizada em

três fases distintas, mas complementares: a pré análise do material documental

consultado, selecionado e organizado criteriosamente; a efetiva análise do

material selecionado, visando encontrar ideias, conceitos, valores; e a análise

dos resultados que reflete o tratamento e interpretação dos materiais na busca

de padrões, tendências e relações: ultrapassando o conteúdo manifesto dos

documentos e alcançando o conhecimento latente com o esforço interpretativo

(GODOY apud LIMA,2008 ). Algumas palavras e expressões consideradas

pertinentes ao objeto foram selecionadas e arquivadas, para, posteriormente,

dialogar com os dados empíricos.

53

A análise das falas dos sujeitos foi também do tipo Análise de Conteúdo,

com a qual se buscou apreender os núcleos de sentido que compuseram a

comunicação, focando para a significação dos objetivos específicos propostos.

Esta etapa seguiu a mesma metodologia analítica eleita para a análise dos

documentos, e resultou na emergência das seguintes categorias: O desafio da

integração entre o Programa Saúde Bucal e a Educação; Programa Saúde na

Escola – o desafio de interlocução entre os entes federados e Equipes de

Saúde Bucal – o desafio de efetivar o Programa saúde na Escola.

A análise documental e o encontro com as categorias gerou, conforme já

citado, um elemento novo ao processo de desenvolvimento do estudo: a

motivação para buscar um resgate do processo histórico da implantação de

ações de Odontologia no serviço público de Itajaí/SC, contextualizando com os

acontecimentos nacionais.

No entanto, esta busca mostrou-se mais complexa à medida que eu

atestava que a própria Secretaria Municipal de Saúde não dispunha de

documentação para compor este objetivo novo. Mas, eu tinha, em material

pessoal. Assim, muitos documentos trabalhados, neste resgate histórico,

faziam parte de meu arquivo pessoal, garimpado ao longo dos 25 anos de

trabalho. Isso alertou para o despreparo que as instituições têm em manter sua

história, mostrando cada vez mais que as ações em saúde são feitas para o

momento, como um trabalho de “apagar os focos de incêndio” de cada dia,

sem um planejamento estratégico ou uma proposta de longo tempo, como um

sonho ideal de construção de um referencial de saúde para a população do

município.

Minayo e Guerriero (2014) afirmam que “escrever é sempre parcial [...]

não importa o quanto tentamos”, estaremos nos nossos textos sempre

presentes.

A devolutiva deste trabalho será realizada através de uma reunião

agendada com os secretários de Saúde e de Educação, além dos atores

envolvidos no programa, a fim de colaborar para a melhoria do processo.

54

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

6.1 Resgate do processo histórico da atenção em saúde bucal no

município eleito para o estudo.

Como relatado acima, na análise dos dados senti a necessidade de

fazer um resgate do processo histórico da atenção em saúde bucal do

município.

Na busca por documentos junto à Secretaria Municipal de Saúde percebi

que pouco havia. Mas a partir de meu arquivo pessoal localizei documentos

que eram enviados aos profissionais e outros que foram se somando ao longo

do tempo. Das páginas amarelas, marcadas pelo tempo, datilografadas e

xerocadas, guardando anotações e rabiscos surgiram documentos de valor

inestimável. Alguns considerados novidade até para pesquisadores do SUS.

Para dialogar com a história nacional pesquisei documentos fazendo a

sequência histórica. Da contextualização do acontecido no país em termos de

saúde pública, com o que chegava e acontecia no município, a forma de

operacionalização do SUS nos municípios.

A história da saúde no município de Itajaí foi encontrada no Plano

Municipal de Saúde de 1992-1996, adaptada do trabalho de conclusão do

Curso de Especialização em Saúde Pública (Escola Nacional de Saúde

Pública/UNIVALI/Secretaria de Saúde de Itajaí/SC), intitulado “ Uma visão do

setor saúde no município de Itajaí/SC: Contribuição para o Plano Municipal de

Saúde” que conta como se iniciaram as atividades em Odontologia no

município. (ITAJAI, 1992a),

Seguindo o modelo que existia no Brasil, foram instalados Centros de

Saúde de Itajaí (1938), sede do Segundo Distrito Sanitário do Estado de Santa

Catarina, e Posto de Puericultura (1946), mantido pela Legião Brasileira de

Assistência (LBA). (Anuário de Itajaí,1949 apud Itajaí, 1992.) De 1945 a 1966

foram implantados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS),

unificados em 1966 com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social

(INPS). Em 1967, deu-se a instalação do Posto de Assistência Médica do

Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS-PAM)

55

e em 1978 foi inaugurado a Unidade de Saúde do Costa Cavalcante, primeira

unidade de saúde instalada em um bairro.

No final da década de 70, foi instalado um Posto de Saúde na própria

Prefeitura e adquirido dois trailers, um para atendimento médico e outro para

atendimento odontológico. Inicia-se assim a odontologia no serviço público

municipal de Itajaí. Em 1984, o governo do estado firmou convenio com quatro

instituições, criando mais quatro unidades sanitárias: Círculo Operário de Itajaí,

Conselho Comunitário da Fazenda, Conselho Comunitário do São Vicente e

Parque Dom Bosco. Desativaram-se os trailers e ampliou-se o Posto de Saúde

Central; implantou-se, paulatinamente mais 09 Postos de Saúde espalhados

pelos bairros do município: Imaruí, Itaipava, São Vicente, Praia Brava,

Promorar, Votorantim, Fazenda e Rio Bonito. (ITAJAÍ, 1992)

Em 1984, com a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS),

considerada como a primeira das experiências empíricas que antecederam o

Sistema Único de Saúde, iniciativas exitosas foram alcançadas em alguns

municípios, reforçando o processo de municipalização e fortalecendo os

sistemas estaduais e municipais de saúde (BARROS, 2005). Em decorrência

desse processo de implementação de unidades de atenção primária, foi criado

o Departamento de Saúde da Secretaria de Educação e Desenvolvimento

Social de Itajaí, constituindo a primeira estrutura formal de gerenciamento de

saúde no município. Até então, o gerenciamento das ações de saúde era

realizado por órgão estaduais e federais. O termo de adesão do município de

Itajaí ao convênio AIS foi assinado em 1986, iniciando-se uma ampliação da

rede ambulatorial e as discussões e condução das políticas de saúde através

da Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde CIMS/Itajaí. (ITAJAÍ, 1992)

Em 1986 é realizado no Brasil o primeiro levantamento epidemiológico

em saúde bucal, por parte do Ministério da Saúde com o apoio do Instituto de

Planejamento Econômico e Social (IPEA). Este estudo forneceu informações

sobre os problemas epidemiológicos básicos da população residente na área

urbana. A escassez de recursos disponíveis limitou o elenco de problemas a

serem estudados, a limitação a 16 capitais selecionadas e a população-alvo.

Esta obedeceu a critérios de prioridade epidemiológica e à possibilidade de

comparação internacional. Comprovaram ser um dos maiores CPO-D do

mundo à época, atingindo 6,65 aos 12 anos. (BRASIL, 1986)

56

O percentual de contribuição do componente perdido para essa idade foi

de 13,18 %. Somente 40% das pessoas de 18 anos apresentavam todos os

dentes; no grupo de 35 a 44 anos, 40% requeriam apoio protético. Em relação

a doença periodontal, menos de 29% dos adolescentes e pouco mais de 5%

dos adultos apresentavam as gengivas sadias. Esses dados subsidiaram a

implementação de ações preventivas, educativas e curativas pois evidenciaram

que a demanda por serviços odontológicos é limitada cabendo ao setor público

a cobertura integral dos grupos epidemiológicamente e economicamente mais

carentes. (OPAS, 2006)

Resultado de um grande movimento de âmbito nacional em defesa da

saúde, em oposição aas propostas implementadas pelos governos militares, o

Movimento Sanitário ganhava consistência, gerando documentos, discussões e

experiências que sedimentaram uma longa trajetória de luta política. Através de

um trabalho político intenso e articulado, criando uma base de sustentação e

legitimando os agentes encarregados de torná-las realidade, chega a VIII

Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Constituída de forte característica

democrática e contando com diversos segmentos sociais representados, a VIII

teve como a finalidade, expressa em seu regimento interno, o objetivo de

subsidiar e contribuir para a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e

proporcionar elementos para afirmar os conceitos que comporiam a

Constituinte. (NASCIMENTO, 2003)

Dessa conferencia surge o conceito de Saúde:

“Em seu sentido mais abrangente, a

saúde é a resultante das condições de

alimentação, habitação, educação, renda,

meio ambiente, trabalho, transporte,

emprego, lazer, liberdade, acesso e posse

da terra e acesso a serviços de saúde”.

(BRASIL, 1986a).

E, dois anos depois, na Constituição da República Federativa do Brasil,

dos artigos 196 a 200 trata-se da saúde. Com algumas interferências, mas

estava ali na Carta Magna do País um sonho por tantos sonhados, mas que a

partir dali poderia ser construído. (BRASIL, 1988)

57

No mesmo ano, acontece a I Conferência Nacional de Saúde Bucal,

fazendo parte do amplo processo que marcou a 8ª Conferência Nacional de

Saúde de 1986. Na apresentação do Relatório Final, desta Conferencia, foi

registrada como o primeiro momento em que “a problemática de saúde bucal

da população tenha sido exposta e discutida de forma tão pluralista”. Volnei

Garrafa, coordenador geral da Iª. CNSB conclui afirmando que “é momento da

Odontologia amadurecer social, técnica e politicamente, dando seu salto

definitivo do individual para o coletivo”, assumindo a responsabilidade de

transformar o panorama da saúde bucal no País. A saúde bucal, seguindo o

mesmo conceito de saúde resultante da VIII CNS, é “parte integrante e

inseparável da saúde geral do indivíduo” e “a luta pela saúde bucal está

intimamente vinculada à luta pela melhoria de fatores condicionantes sociais,

políticos e econômicos, o que caracteriza a responsabilidade e dever do Estado

em sua manutenção”. Considerava, ainda, que “a saúde integral de cada

indivíduo representa um fator para o desenvolvimento da nação em seu

processo histórico. É impossível haver uma nação forte, se os indivíduos estão

enfraquecidos”. (BRASIL, 1986)

A criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde –SUDS por

Decreto Presidencial, em 1987, proporcionou a desconcentração de recursos,

delegando responsabilidades administrativas e a descentralização de parte do

processo decisório na formulação de políticas de saúde (BARROS, 2005b).

A adesão do município de Itajaí ao Sistema Unificado e Descentralizado de

Saúde (SUDS) ocorreu em 1988, e a integração das unidades de nível

estadual, aqui sediadas, passaram a ser gerenciadas pelo município. Foram

inauguradas novas unidades de saúde (Espinheiros, Jardim Esperança, São

Judas Tadeu, Bambuzal) e reformadas as Unidades do Imaruí e São Vicente.

(BRASIL, 1992)

Na saúde bucal o governo federal em 1988, através do Ministério da

Previdência e Assistência Social criou o Departamento de odontologia no

INAMPS. Planejado e executado de maneira verticalizada e centralizada criou

dois programas com práticas distantes do que propunha a Constituição. O

Programa Nacional de Controle da Cárie Dental com o Uso de Selantes e do

Flúor (PNCCSF) e o Programa Nacional de Prevenção da Cárie dentária

58

(PRECAD). (NARVAI E FRAZÃO,2008). Esses programas não foram

implantados em Itajaí.

Data de outubro de 1988 o documento intitulado “Política Nacional de

Saúde Bucal”, elaborado pelo Ministério da Saúde/ Divisão Nacional de Saúde

Bucal; pelo Ministério da Previdência e Assistência Social/ INAMPS; pela

Coordenadoria de Supervisão e Auditoria de Odontologia; pelo Ministério da

Educação/ Secretaria de Ensino Superior e pela Coordenadoria Especial de

Ciências da Saúde. O Documento considerava que o quadro epidemiológico, o

período de transição política e as dificuldades econômicas levaram o sistema

odontológico a “estruturar-se no sentido de ofertar serviços básicos à

população, adotando um modelo descentralizado e hierarquizado de ação”,

através de modelo assistencial com base na unificação das instituições

setoriais a cada nível de governo. O Documento define, ainda, a Atenção

Básica em Saúde Bucal como sendo o” conjunto de ações orientadas a

identificação, prevenção e solução dos “principais problemas da população

afetada, a qual se produz como fruto da participação consciente e organizada

da comunidade e de sua cooperação com as instituições de Saúde”. Enfatizava

que a PNSB deve fundamentar-se em cinco grandes princípios:

universalização, participação da comunidade, descentralização, regionalização

e integração institucional (BRASIL, 1988)

Como prioridades, o Documento contemplou: grupos populacionais;

tipos de serviços (emergenciais, ações preventivas e educação em saúde,

recuperação, especialidades básicas e serviços especializados mais

complexos); danos (cárie dentária, doenças periodontais, problemas dento-

maxilo-faciais e ortodônticos, câncer bucal, infecções viróticas e outros

problemas); recursos humanos e modalidade de organização e financiamento.

Concluiu afirmando que “agora os profissionais da saúde bucal têm “uma

bússola que o une aos seus colegas em um mesmo rumo” e que esta política

global proporciona uma base conceitual “fazendo com que o resultado final –

uma população odontologicamente sadia – seja alcançada no menor prazo

possível” (grifo meu). Em seu anexo único dá as Diretrizes Operacionais em

nível de execução: prevenção de doenças bucais; educação em saúde;

atenção clínica a grupos e problemas prioritários; organização setorial;

59

formação de recursos humanos; atuação da comunidade e estudos e

pesquisas. (BRASIL,1988)

As organizações dos serviços de saúde do município são abordadas no

documento intitulado “Plano de Saúde para Implementação do Sistema

Descentralizado de Saúde no Município de Itajaí”, de outubro de 1988, redigido

pelo Departamento de Saúde da Secretaria Municipal do Bem-Estar Social de

Itajaí. Cabe ressaltar que nesse Documento são descritas as atividades a

serem desenvolvidas, na época, pela Rede de Serviços Básicos de Saúde que

compreendia a clínica geral, odontologia, enfermagem e farmácia. Na área da

odontologia estão elencados: “atendimentos curativos programados, oriundos

de escolas municipais e estaduais (Programa de Saúde do Escolar) e não

programadas à demanda em geral. Também compõem o rol de ações

recomendadas, atividades educativas e profiláticas dentro do referido

Programa (palestras, escovação supervisionada, aplicação tópica de flúor, etc.)

” (BRASIL, 1988)

Em 19 de dezembro de 1988, com a reforma administrativa da Prefeitura

Municipal cria-se a Secretaria Municipal de Saúde, regulamentada pelo Decreto

n 4004 de 30 de janeiro de 1989. (BRASIL, 1989)

Três meses antes, o Sistema Único de Saúde havia sido regulamentado

pela Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e Lei 8.142 de 28 de dezembro de

1990. A Lei 8.080 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e

recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços

correspondentes. Instituiu o Sistema Único de Saúde (Lei Orgânica da Saúde),

constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e

instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e

indireta e das fundações mantidas pelo poder público; e de caráter

complementar a participação da iniciativa privada. Define que as ações e

serviços serão desenvolvidos de acordo com os princípios doutrinários e

organizativos tais como: universalidade de acesso aos serviços de saúde em

todos os níveis de assistência; Integralidade de assistência; equidade;

descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de

governo; conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e

humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na

prestação de serviços de assistência à saúde da população; participação da

60

comunidade; regionalização e hierarquização. Trata ainda da organização, da

direção e da gestão do SUS; das competências e atribuições das três esferas

de governo; do funcionamento e da participação complementar dos serviços

privados de assistência à saúde; da política de recursos humanos; dos

recursos financeiros, da gestão financeira, do planejamento e do orçamento

(BRASIL, 1990)

A Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da

comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), através de

conferências e conselhos de saúde em cada esfera de governo; e sobre as

transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde

com a alocação dos recursos do Fundo Nacional de Saúde, do repasse de

forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal. Para

tanto, deve contar com Fundo de Saúde; Conselho de Saúde; Plano de Saúde;

Relatório de Gestão; Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo

orçamento; Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários

(PCCS). (BRASIL. 2003.)

A Lei Orgânica do Município de Itajaí, promulgada em 1990, discorre

sobre a saúde definindo conceitos, direitos, diretrizes e competências

consoante com os princípios decorrentes das alterações da legislação

brasileira ocorridas na década de 80. (BRASIL, 1990)

Na estrutura gerencial da Secretaria de Saúde de Itajaí, estava o

Departamento de Atenção à Saúde, com a função de gerenciar a rede

assistencial do município, composta por dois chefes de divisão (supervisão e

odontologia) e uma coordenadora do Programa Saúde do Escolar. (BRASIL,

1992)

Para concretizar a real implantação do sistema de saúde no país foi

necessário operacionalizar o Sistema. Foram criadas as Normas Operacionais

Básicas (NOB). Essas NOB’s são orientações específicas e pactuadas,

editadas pelo Ministério da Saúde e aceitas pelas representações de

secretários municipais e estaduais de saúde. Visam à repartição orçamentária

entre as três esferas de governo, a atribuição de titularidade para a gestão e a

organização do modelo assistencial. (BRASIL, 2003)

A NOB 1/91, editada por três vezes, introduziu o conceito de municípios

e estados habilitados ao SUS, mediante comprometimento com a gestão direta

61

de serviços. Entre as determinações, cabe salientar que esta NOB considerou

como “municipalizados” dentro do SUS os municípios que criassem o Conselho

Municipal de Saúde; o Fundo Municipal de Saúde, o Plano Municipal de Saúde,

aprovado pelo Conselho e a Programação Orçamentária da Saúde (PROS)

com detalhamento do Plano de Saúde; a contrapartida de recursos para a

saúde do seu orçamento e constituição de Comissão de Elaboração do Plano

de Carreira, Cargos e salários (PCCS) com o prazo de dois anos para sua

implantação. (BRASIL. 2007)

Para atender a estes requisitos, o município de Itajaí institui o Conselho

Municipal de Saúde (Lei nº 2634 de 18 de junho de 1991) e o Fundo Municipal

de Saúde (Lei 2640 de 12 de agosto de 1991), além de cumprir as demais

determinações. (ITAJAÍ, 1991)

Data de 1991 a elaboração do Programa de Saúde do Escolar cujo

objetivo era “promover a melhoria da condição de saúde do escolar de 1º Grau

da rede de ensino público, desenvolvendo ações educativas/preventivas e

curativas nas áreas de saúde geral, oftalmologia, odontologia, otologia,

psicologia e fonoaudiologia ”. Em sua justificativa cita que o referido Programa

foi implantado no município, em 1987, mediante convênio com a Fundação de

Amparo ao Estudante (FAE), órgão vinculado ao Ministério da Educação.

(ITAJAÍ, 1991)

A meta era atender os 8.126 alunos matriculados nas 28 escolas da rede

pública de ensino (municipal e estadual). Como objetivos específicos estavam:

capacitar a escola a desenvolver ações promotoras da saúde; viabilizar ações

preventivas a ser desenvolvidas pelas 28 agentes de saúde; supervisionar e

assessorar tecnicamente os recursos humanos envolvidos; auto capacitar a

escola para lidar com problemas fundamentais do processo saúde/doença e

prestar atendimento clínico ambulatorial aos escolares. Para tanto elencava as

ações com metas e estratégias a serem adotadas para a sua execução.

(ITAJAÍ,1991)

Na Odontologia, o objetivo era a redução da cárie dentária e da doença

periodontal. Para tanto, seriam realizadas ações educativas através de

palestras, álbuns seriados, slides, teatros e dramatizações com o intuito de

motivar a importância da manutenção da higiene bucal, reconhecer a placa

bacteriana e conscientizar para uma alimentação menos cariogênica. As ações

62

preventivas seriam realizadas nas escolas sob supervisão das agentes de

saúde que realizariam escovação dentária supervisionada, bochechos

fluorados semanais (0,25%), revelação de placa mensalmente e aplicação

semestral de flúor gel. (ITAJAÍ, 1991).

As ações curativas seriam realizadas nos “postos” de saúde e veículo

equipamento odontológico, visando obter o maior número de crianças com

tratamento completado, priorizando 1º e 3º ano (como preconizado pelo

Sistema Incremental). Para efetivar essa ação, o Programa contaria com o

quadro de 21 cirurgiões dentistas do quadro de funcionários da Prefeitura

Municipal de Itajaí. Previa, ainda a contratação de mais 11 cirurgiões dentistas.

Para execução deste programa, os recursos humanos seriam capacitados

através de cursos, treinamentos e reciclagens. (ITAJAÍ,1991)

Esse programa foi reestruturado após a realização do Levantamento do

Índice de Cárie Dentária, através do CPO-D, no Município de Itajaí/SC em

1990. Foram examinadas 381 crianças, matriculadas em 13 escolas,

correspondendo a 5,15% da população matriculados de Pré escola a 8ª série

do primeiro grau da Rede Pública de Ensino, de ambos os sexos na faixa etária

de 6 a 14 anos. As análises estatísticas foram apresentados em quadros. O

CPO-D no Brasil em 1982 aparecia como 5,20 e o índice no município de Itajaí

era de 6,23. Na conclusão deste trabalho, estabeleceu-se uma “proposta de

reduzir em 05 anos em níveis de cárie dentária em nosso município”, baseado

nas seguintes diretrizes: “universalização dos métodos preventivos; prioridades

para os grupos etários mais vulneráveis (0 a 12 anos); integração das ações

entre as três esferas na área de saúde bucal e a opção por métodos que

assegurem a redução efetiva da doença, possibilitando larga cobertura

populacional” (LOPES,1990)

Foi elaborado um manual denominado “Conhecimentos Básicos Sobre

Saúde Bucal para Agentes de Saúde”. Na introdução o manual cita que os

elevados índices de cárie e doença periodontal na população brasileira, e a

inviabilidade de se aumentar a mão de obra especializada levou os atores

sociais a “refletir sobre a necessidade de um incremento na prevenção das

doenças bucais e na educação em odontologia sanitária, das diversas

camadas da população” e no papel das agentes de saúde no processo de

educação odontológica ser fundamental. Enfatizava, ainda, que a assistência

63

odontológica deve buscar atender o maior número possível de pessoas através

da ampliação da cobertura; simplificação das técnicas e equipamentos;

racionalização dos serviços prestados e participação comunitária. (LOPES,

1991)

O manual trazia orientações sobre anatomia dental, cronologia de

erupção, dentições, patologias principais, métodos de prevenção, alimentação,

reimplante dental e encerrava o rol de orientações elencando as funções do

Agente de Saúde. As funções eram: 1. A de auxiliar de enfermagem no

acompanhamento do tratamento de pacientes, na prevenção de doenças e

acidentes e na reabilitação do paciente; 2. A de educador na promoção de

saúde nos níveis comunitário e individual, de pessoal sanitário, de pacientes e

da comunidade; 3. A de gestor nas relações de apoio (municipais e regionais),

nas relações com as comunidades e seus representantes e no

desenvolvimento de atividades de cuidados primários de saúde (planejamento,

aplicação e avaliação); 4. A de agente de desenvolvimento socioeconômico na

participação em desenvolvimento comunitário, reuniões, Associações de Pais e

Professores (APP’s), etc. e a promoção dos cuidados primários de saúde.

Encerrou informando que estas funções deveriam ser completadas e

adaptadas as situações locais características das diversas comunidades,

segundo as necessidades. (LOPES, 1991)

Com o objetivo de normatizar os serviços do setor de odontologia da

Secretaria de Saúde do município foram estabelecidos alguns seguintes

critérios: 1. obrigatoriedade de anamnese, previsão e agendamento de

retornos para o término do tratamento (média de 09 retornos); 2. prioridade ao

atendimento de crianças pelo Sistema Incremental – atendimento ao pré-

escolar, 1ª e 3ª séries, grupos de manutenção 2ª e 4ª série; 3. atividades

educativas (palestras com professores e alunos das escolas de referência,

associação de pais e de bairros, mediante agendamento e planejamento

prévio); atividades preventivas (supervisão periódica das atividades realizadas

pelas agentes de saúde; aplicação de selantes, cariostáticos e flúor gel no final

do tratamento); atividades curativas (restaurações em dentes permanentes e

decíduos e extração de dentes irrecuperáveis, fornecendo orientações pós

cirúrgicas); 4. consulta com trinta minutos por paciente, com mais de um

procedimento, sempre que possível; 5. profissionais de 20 horas semanais

64

agendando 8 pacientes e profissionais de 30 horas agendando 12 pacientes

por período; 6. reuniões internas com todos os profissionais do “posto”,

objetivando o planejamento e a organização dos serviços; 7. formação de

grupos de estudos com os profissionais de 30 horas semanais, através de

reuniões mensais, num projeto de educação continuada e processo de

avaliação permanente do setor. (KNOLL, 1991).

Além do acima citado, o Plano Municipal de Saúde 1992/1996 previa a

supervisão e acompanhamento mensal do processo de fluoretação da água de

abastecimento público pelo coordenador do setor de odontologia do município,

com o recolhimento de amostras de todos os postos e posterior envio ao

Laboratório Central em Florianópolis para análise; aplicação de selantes em

pré-molares e molares permanentes não cariados; análise periódica do índice

CPO-D ( anualmente) como instrumento de avaliação do programa de saúde

bucal do município; ampliação das capacidade de cobertura com a contratação

de cirurgiões dentistas e profissionalização dos auxiliares de enfermagem em

técnicos de higiene dental; atendimento odontológico ambulatorial

considerando grupos de risco (crianças, gestantes, adolescentes, adultos e

emergências); implantação de ações de endodontia e periodontia básica no

atendimento ambulatorial; estabelecimento de sistema de referência e contra

referência para especialidades odontológicas; implantação de atendimento

para grupos específicos (aidéticos, deficiente mental, deficiente físico),

garantindo atendimento e hospitalar em casos excepcionais. Para as atividades

educativas-preventivas preconizou-se 2 dias por mês. (ITAJAI, 1992)

A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria n. 234 de 7 de fevereiro de

1992, tinha como objetivos normatizar a assistência à saúde no SUS, estimular

a implantação, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema; bem como

dar forma concreta e instrumentos operacionais à efetivação dos preceitos

constitucionais da saúde. Instituiu o Índice de Valorização de Qualidade (IVQ),

a ser concedido e repassado aos hospitais que integram a rede do SUS

(públicos, contratados e conveniados), e criou o Fator de Estímulo à Gestão

Estadual (Fege), que se destinava a definir e reajustar os valores para a

reposição e modernização dos equipamentos da rede pública estadual e

municipal. (BRASIL,2011)

65

Naquele momento histórico, foi criado o Pró-Saúde, que se caracteriza

como um programa que tem como principal objetivo a reorganização dos

serviços de saúde com a participação das três esferas de governo. Assuntos

como planejamento; financiamento da assistência à saúde no SUS; estímulo a

“municipalização” do SUS e às ações de saúde coletiva; investimentos na

Rede; sistemas de informação; controle e avaliação; processo de

municipalização para repasse de recursos; e produtividade e qualidade,

tratados nesta NOB, levaram ao surgimento de vários cursos de especialização

na área de Odontologia Coletiva, que em parceria com as Secretarias

Municipais de Saúde, buscavam preparar profissionais para a gestão dos

serviços de saúde. (BRASIL,2007b).

Do município de Itajaí vários cirurgiões dentistas vinculados à Rede

Municipal de Saúde fizeram esses cursos, resultando daí vários levantamentos

epidemiológicos, como trabalho de conclusão de cursos de especialização. O

“Estudo de Prevalência de Cárie em Escolares de 6 a 12 Anos que Frequentam

as Escolas Públicas Municipais de Itajaí/SC”, realizado em 1992 para ae

Especialização em Odontologia Preventiva e Social em Curitiba/PR examinou

462 escolares. Da realidade pesquisada, a autora cita que no município há

água tratada desde 1986, que atinge a 98% da população e que os serviços

odontológicos são realizados por 35 profissionais odontólogos distribuídos em

20 unidades de saúde. (PROSDÓCIMO, 1992)

Em sua conclusão, a pesquisadora relata a baixa prevalência de cáries

(CPO-D 2,05) comparada com a região sul e Brasil, nos índices encontrados no

Levantamento Epidemiológico de 1986. Relata, ainda, que o índice aumenta

com a idade de forma progressiva e ligeiramente maiores em crianças do sexo

feminino. Neste trabalho não há nenhuma consideração às ações realizadas

pela odontologia no município. (PROSDOCIMO, 1992).

No mesmo ano foi avaliada a “Incidência de Cárie Dentária em Pré

Escolares do Núcleo de Desenvolvimento Infantil Lausimar Laus- Itajaí/SC”,

apresentada para a obtenção do título de Especialista em Saúde Pública.

Buscando comparar estatisticamente os índices de cárie dental detectados em

3 anos de estudo (1990,1991,1992), analisando os dados obtidos e a

eficiência/eficácia dos trabalhos educativos realizados com crianças de 6-7

anos através do índice ceo-d. A autora concluiu que o trabalho realizado levou

66

a queda na incidência de cárie dentária naquele grupo populacional, sugerindo

aos órgão ligados à saúde a realização de trabalhos elaborados e organizados,

evidenciando que a educação em saúde interferiu significativamente na

alteração na incidência dessa patologia. (BERNHARDT,1992).

No curso de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva,

promovido pela UNIVALI e Secretarias Municipais da região do Vale do Itajaí

foi realizado de 1993 a 1995, para conclusão do curso, o “ Levantamento

Epidemiológico de Saúde Bucal em Escolares de Seis a Doze Anos no

Município de Itajaí/SC”. Examinando 1241 escolares da rede de ensino

públicas municipais e estaduais, a coleta foi dividida seis regiões, adotadas

pela Secretaria Municipal de Saúde em 1986. O levantamento epidemiológico

revelou que a experiência acumulada de cárie foi de 2,44, considerada de

prevalência baixa a moderada. (BERNHARDT; PABIS, 1995).

Realizada em setembro de 1993, a II Conferência Nacional de Saúde

Bucal representou um dos mais importantes fóruns de discussão da Saúde

Bucal no pais. Foi a resposta mais legitima da sociedade civil organizada, de

que não aceitava a situação da saúde bucal no país (iatrogênica, excludente e

ineficaz), solicitando a efetiva inserção da saúde bucal no SUS para

desmistificar modelos de programas verticais e de políticas que ainda existiam

e que não levavam em consideração a realidade concreta. O estudo indicou

com muita propriedade que “esta inserção se dará através de um processo sob

controle da sociedade (Conselhos de Saúde), descentralizado e onde se

garanta a universalidade do acesso e a equidade da assistência odontológica,

interligados a outras medidas de promoção de saúde de grande impacto

social”. (BRASIL,1993).

Buscando dar continuidade ao processo de consolidação do SUS, em

novembro de 1996 é editada a NOB/96. Promoveu um avanço no processo de

descentralização, criando novas condições de gestão para os municípios e

estados, caracterizando as responsabilidades sanitárias do município pela

saúde de seus cidadãos e redefinindo competências de estados e municípios.

Vários aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabilizar

sua implantação, como, por exemplo, os requisitos e instrumentos para

habilitação, implantação de nova tabela do SIA/SUS, o valor do PAB (Piso

Assistencial Básico), o Fator de Ajuste, a PPI, o Cartão SUS, a Vigilância

67

Sanitária, as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, e a data do início

de repasse automático fundo a fundo do PAB. A mudança de Ministro no final

de 1996 levou a rediscussão de alguns conceitos, principalmente em relação

ao PAB e financiamento, que só em dezembro de 1997 chegou a consenso e,

através de uma avalanche de Portarias foram introduzidas alterações na

NOB/SUS/96. REF (BRASIL, 2011)

Essa NOB teve como objetivo a promoção da reorganização do modelo

de atenção, adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do

Programa de Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários

de Saúde (PACS). Criou a Parte Variável do PAB que correspondia a

incentivos destinados às ações e programas PACS, PSF, Programa de

Combate às Carências Nutricionais, Ações Básicas de Vigilância Sanitária,

Assistência Farmacêutica Básica e Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica

e Ambiental. Definiu as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das

Condições de Gestão Plena da Atenção Básica e Plena de Sistema Municipal

de Saúde para os municípios, e Avançada do Sistema Estadual e Plena de

Sistema Estadual para os estados e editou uma nova tabela do SIA/SUS.

(CARVALHO, 2001; LEVCOVITZ, LIMA, MACHADO, 2001).

O município de Itajaí passou a ter gestão plena do sistema municipal,

pela qual o município recebe, diretamente no Fundo Municipal de Saúde, o

montante total de recursos federais correspondente ao limite financeiro

programado para o custeio da assistência em seu território e, após qualificação

da microrregião (AMFRI) na qual está inserido, para população dos municípios

abrangidos, condicionado ao cumprimento efetivo do Termo de Compromisso

para Garantia de Acesso firmado. (BRASIL, 2005; BRASIL, 2003) O segundo

Levantamento Epidemiológico de âmbito nacional, com o objetivo de verificar

alterações ocorridas no perfil da população brasileira foi realizado em 1996. O

Ministério da Saúde, em parceria com entidades de classe odontológicas (ABO

– Associação Brasileira de Odontologia e CFO - Conselho Federal de

Odontologia) e as Secretarias Estaduais e Municipais de saúde analisaram

somente a cárie dental em crianças na faixa etária de 6 a 12 anos de escolas

públicas e privadas das 27 capitais e Distrito Federal. A população adulta e

outras doenças seriam investigadas seriam em outro momento, mas não

aconteceu. O CPO-D aos 12 anos foi de 3,06 e o percentual de contribuição do

68

componente perdido foi de 9,42 para essa faixa etária. Evidenciou marcantes

diferenças regionais. (OPAS, 2006)

Em 1997, entrou em vigor a Lei Complementar nº 02, de 26 de

dezembro de 1997 que trata da Estrutura Administrativa da Secretaria

Municipal de Saúde de Itajaí. Criou-se o Departamento de Assistência

Odontológica ao qual competia: promover campanhas de esclarecimento e

orientação junto à população acerca da saúde bucal; supervisionar os serviços

odontológicos prestados à comunidade nas unidades de saúde; estudar e

Propor normas de funcionamento das unidades de saúde no que se refere à

assistência odontológica, bem como apresentar soluções sobre a criação de

postos específicos a prestação de tais serviços; sugerir a assinatura de

acordos e convênios com órgãos estaduais e federais competentes, de forma a

facilitar a aquisição de remédios não fornecidos e aparelhos que não se

encontram à disposição das unidades de saúde; desenvolver outras atividades

relacionadas à assistência odontológica.(ITAJAÍ, 1997).

Esse Departamento surgiu em função de acordos políticos escusos que,

as custas de distribuição de cargos, buscava manter apoio político na Câmara

de Vereadores do município. De tudo o que foi proposto como competências do

Diretor, nada foi feito pois as ações em saúde bucal permaneceram sendo

realizadas de acordo com o que anteriormente havia sido definido para

Odontologia (Inferência da autora).

A introdução da NOAS/SUS 01, publicada em janeiro de 2001 trouxe

uma avaliação do processo de descentralização da saúde, após as NOB’s 91,

93 e 96. O texto refere que “na medida em que o processo de gestão

descentralizada do sistema amadurece, evidencia um conjunto de

problemas/obstáculos em relação a aspectos críticos para a consolidação do

SUS”. Fazendo considerações sobre a complexidade da estrutura político-

administrativa, aos estados e municípios extremamente heterogêneos, aos

milhares de municípios pequenos demais para gerirem um sistema funcional

completo “é fundamental considerar, para o papel das Secretarias Estaduais de

Saúde e Secretarias Municipais de Saúde no sistema funcional, as noções de

territorialidade na identificação das prioridades de intervenção e de

organização de redes de assistência regionalizadas e resolutivas”. (BRASIL,

2001)

69

A NOAS/SUS 01 reafirmou o processo de regionalização como base

para a estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e para a busca de

maior equidade. Para tanto, foram formuladas e instituídos instrumentos

regulatórios próprios – as Normas Operacionais de Assistência em Saúde

(NOAS) que visavam o “fortalecimento do comando único do gestor do SUS

sobre os prestadores de serviços e o incremento das funções de gestão frente

aos novos desafios”. (BRASIL, 2007). *

A NOAS/SUS 01 foi publicada em janeiro de 2001 e trouxe elementos

centrais para o avanço do processo organizacional do SUS. Tratou da

ampliação das responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;

estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização

dos serviços de saúde e de busca de maior equidade; criou mecanismos para o

fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e à atualização dos critérios

de habilitação de estados e municípios. A elaboração do Plano Diretor de

Regionalização – PDR, previu que o cidadão deveria ter o acesso à a saúde, o

mais próximo de sua residência; , ter acesso a serviços de assistência pré-

natal, parto e puerpério;, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

infantil;, ações de promoção à saúde e prevenção de doenças;, tratamento de

intercorrências mais comuns na infância;, atendimento de afecções agudas de

maior incidência;, acompanhamento de pessoas com doenças crônicas;,

tratamento de pequenas urgências ambulatoriais;, tratamento de distúrbios

mentais e psicossociais mais frequentes;, suprimento e disposição de

medicamentos da farmácia básica e controle das doenças bucais mais comuns.

(BRASIL, 2007)

Essa NOAS também instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica

Ampliada –GPABA, com áreas de atuação estratégicas mínimas, aí incluindo a

saúde bucal; a organização dos serviços de média e alta complexidade;, a

Programação Pactuada e Integrada/PPI que orientava a alocação de recursos

e limites financeiros; tratou também a das responsabilidades de cada esfera de

governo para a garantia de acesso da população referenciada, padronizando

instrumentos; e instituiu o controle, avaliação e regulação da assistência; bem

como da habilitação dos municípios e estados e atos referentes a mesma.

(BRASIL, 2007)

70

Em fevereiro de 2002, visando ao aprimoramento do SUS é publicada a

NOAS-SUS 01/02, como resultado de um longo processo de negociação que

envolveu o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde

(CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

(Conasems). Foram realizadas adequações de seus modelos assistenciais e

de gestão aos preceitos estabelecidos após a identificação dos causadores de

maior tensionamento na implantação da NOAS 01/01. Assim, ao assegurar a

manutenção das diretrizes organizativas, definidas pela Norma anterior, a

NOAS 01/02 “procura oferecer as alternativas necessárias à superação das

dificuldades e impasses oriundos da dinâmica concreta de sua

implementação”. (BRASIL, 2002)

Entre as ações de saúde bucal individuais e preventivas, preconizadas

pela NOAS01/02 estavam estão em procedimentos individuais preventivos: as

atividades de prevenção dos problemas odontológicos, prioritariamente, na

população de 0 a 14 anos e gestantes. No âmbito coletivo, foram

contemplados: em procedimentos coletivos: levantamento epidemiológico,

escovação supervisionada e evidenciação de placa, bochechos com flúor,

educação em saúde bucal; cadastramento de usuários para alimentação e

análise de sistemas de informação; tratamento dos problemas odontológicos,

prioritariamente, na população de 0 a 14 anos e gestantes com consulta e

outros procedimentos individuais curativos e atendimento a urgências

odontológicas. (BRASIL,2002)

No Plano Municipal de Itajaí/SC 2001-2004 a única parte que versa

sobre saúde bucal é a descrição da Lei que cria o Departamento de

Odontologia, confirmando o que foi exposto anteriormente. Cabe salientar que

a descrição das funções não está consoante com a terminologia odontológica

pois chama de “remédios” os materiais odontológicos, reforçando a idéia de ser

uma cópia malfeita de outra descrição de atribuições. (ITAJAÍ, 2001)

O Ministério da Saúde iniciou em 2000 a discussão sobre a realização

de um amplo projeto de levantamento epidemiológico que incluísse tanto a

população urbana como rural, e avaliasse os principais agravos em diferentes

grupos etários. Criou um subcomitê responsável pela elaboração e execução

do projeto que foi identificado como “SB Brasil: Condições de Saúde Bucal na

População Brasileira”. Contando com a participação de entidades

71

odontológicas, faculdades de odontologia, secretarias estaduais e municipais

de saúde, envolveu aproximadamente 2 mil trabalhadores que examinaram

108.921 pessoas em 250 municípios brasileiros. Este trabalho “produziu

informações relativas às principais doenças bucais, às condições

socioeconômicas, ao acesso aos serviços e à autopercepção em saúde bucal”.

Os resultados obtidos mostraram uma expressiva redução dos níveis de cárie

dentária na população infantil. O índice CPO-D aos 12 anos foi de 2,78

enquanto que o percentual de contribuição do componente perdido ficou em

6,47. A doença periodontal mostrou-se alta em todas as faixas etárias; quanto

ao edentulismo, apenas 10% dos idosos apresentam 20 ou mais dentes

(BRASIL, 2004).

Também foi pesquisada a fluorose dental (9% em crianças de 12 anos,

com maior incidência é nas regiões sudeste e sul) e má oclusão (severa ou

incapacitante em cerca de 21% nas crianças de 12 anos e cerca de 19% em

adolescentes de 15 a 19 anos). Comprovando que grande parte da população

permanecia desassistida, a avaliação do acesso aos serviços odontológicos

apontou que mais de 13 % da população adolescente nunca havia ido ao

dentista, assim como 3% da população adulta e chega a 6% nos idosos. A

região nordeste apresentou o maior índice de pessoas que nunca foram ao

dentista. Nesse estudo percebeu-se que há uma probabilidade de que as

diferenças apontadas sejam decorrentes do modelo de atenção em cada área

geográfica, do acesso à agua fluoretada e creme dental, e de acessibilidade

aos serviços de assistência odontológica. (BRASIL, 2004)

O desenvolvimento das políticas públicas de saúde bucal, no Brasil, foi

resultado de um processo de discussões entre coordenadores estaduais de

saúde bucal e fundamentações geradas a partir de congressos, encontros de

Odontologia e deliberações das Conferências Nacionais de Saúde e de Saúde

Bucal. Assim, em janeiro de 2004 o Ministério da Saúde apresentou as

“Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal” com o intuito de ser

compreendido como uma “referência conceitual para o processo de se fazer o

modelo de atenção no espaço da micropolítica, onde ocorre o encontro de

saberes e fazeres entre sujeitos usuários e sujeitos profissionais”. Teve como

base epidemiológica a pesquisa “Condições de Saúde Bucal na População

Brasileira”, de 2003. Apontou para uma reorganização da atenção em saúde

72

bucal nos níveis de atenção e o desenvolvimento de ações intersetoriais. Com

uma concepção de saúde não centrada somente na assistência ao doente,

mas na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a

colocam em risco. (BRASIL, 2004)

Na PNSB destacam-se: o modelo de cuidado como eixo de orientação

de modelo o cuidado; a humanização do processo de trabalho; a

responsabilização dos serviços de tal forma que se produza conhecimento,

responsabilização e autonomia em cada usuário; ações e serviços adequados

a realidade de cada localidade; construção de consciência sanitária (que

condicionam e determinam um dado estado de saúde e dos recursos

existentes), dispositivos que permitiriam desenvolver o processo de controle

social das ações e serviços em saúde bucal. A organização das ações voltadas

para as linhas de cuidado, (criança, adolescente, adulto e idoso), implicando

em um redirecionamento do processo de trabalho em equipe. Por seu potencial

de resolutividade possibilitaria o surgimento de vínculo que melhorariam a

qualidade dos serviços e a humanização das práticas. De modo a buscar a

integralidade da atenção deveria ser assegurada a ampliação e qualificação da

atenção básica, acesso a todas as faixas etárias e a oferta de serviços também

nos níveis secundários e terciários. (BRASIL 2004).

Antes disto, entre 1993 e 2004, haviam ocorrido foram realizadas duas

Conferências Nacionais de Saúde (a 10ª CNS, em 1996, e a 11º CNS em

2000) sem que a elas se vinculasse alguma conferência específica de saúde

bucal. Em 2003, havia sido foi convocada uma Conferência Nacional de Saúde

extraordinária, no primeiro ano da gestão de Luiz Inácio Lula da Silva. REF

Realizou-se a 12ª CNS com o tema central “Saúde: um direito de todos e

dever do Estado – A saúde que temos, o SUS que queremos”. (BRASIL,2005)

A etapa municipal teve grande participação da população itajaiense. Com pré

conferencias realizadas em diversos bairros do município fez-se a Conferencia

Municipal, que após dois dias de trabalho definiu ações a serem implantadas

no município e elegeu delegados para a etapa estadual. Com forte participação

nos grupos de trabalho da IV Conferencia Estadual de Saúde, representantes

de Itajaí foram eleitos delegados para a 12 CNS, onde estiveram presentes

desde o início das atividades até a votação do Relatório Final.

73

Também no ano de 2004, em julho/agosto, em tempos de lançamento

da PNAB, aconteceu a 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal. Buscando

oportunizar a participação da população na análise da formulação e da

execução da Política Nacional de Saúde Bucal, após a conclusão do

Levantamento epidemiológico SB-Brasil 2003, o Fórum que apontou uma

grande dívida social na área da saúde bucal, considerando as condições de

saúde bucal e o estado dos dentes como um dos mais significativos sinais de

exclusão social. Por isso, o tema central - Saúde bucal: acesso e qualidade,

superando a exclusão social, levou os cerca de 1200 participantes a identificar

os principais problemas do país na área de saúde bucal e encontrar meios e

recursos voltados à definição de estratégias para superá-los. E como citado no

prefácio do Relatório Final “ transformar em um cotidiano de soluções, em

desafios vencidos, em novas perspectivas para superarmos a perversidade das

diferenças de acesso para nossa população”. (BRASIL,2005).

Um panorama da saúde bucal do município de Itajaí foi feito a partir de

dados coletados nos Relatórios de Gestão, em documentos da 17ª Gerência de

Saúde, no SISPACTO, e em outros documentos oficiais, com o intuito de

subsidiar as tomadas de decisões para que a administração que se iniciava em

2005 formulasse e a formulação do Plano Municipal de Saúde 2005-2008. O

número de odontólogos lotados era de 57 profissionais, com carga horária de

30 horas semanais, distribuídos em 22 unidades de saúde e um odontomóvel.

O índice CPO-D 12 anos era de 1,68, de acordo com o Saúde Bucal 2000,

realizado em Itajaí. (ITAJAÍ, 2005)

Os procedimentos realizados na atenção básica eram: consulta

odontológica, odontologia preventiva, dentística e cirurgia básica. Na média

complexidade, haviam três profissionais realizando radiografias e eram

encaminhados pacientes que necessitavam de endodontia para a Faculdade

de Odontologia da UNIVALI pacientes para realização de endodontia. (04

consultas/dia). Não eram desenvolvidos programas de educação permanente

aos profissionais assim como os papéis e competências dos profissionais não

estavam definidos. Haviam 16 equipes do Programa Saúde da Família, mas

nenhuma Equipe de Saúde Bucal. No período de 1999 a 2004 a cobertura de

primeira consulta odontológica mostra-se estável em patamares baixos,

variando ao redor de 10% (percentual do Estado era de 18%) e a proporção de

74

exodontias em relação às ações básicas individuais demonstrava queda lenta,

mas progressiva. (ITAJAÍ, 2005)

Como prioridades e ações para a Odontologia estava a inclusão de 05

Equipes de Saúde Bucal no Programa Saúde da Família, durante o ano de

2006, que ampliou a cobertura e resolutividade das ações de saúde bucal e a

implantação do Centro Especializado de Odontológicas (CEO), tipo II. Este

CEO oferecia atendimento nas áreas de endodontia, periodontia, cirurgia oral

menor, diagnóstico bucal, odontopediatria, atendimento a pacientes com

necessidades especiais, dentística especializada e prótese dentária total.

(ITAJAI, 2005). Foi implantado um serviço de urgência no Pronto Atendimento

Municipal; foi realizada a adequação da rede de serviço, o desenvolvimento de

recursos humanos e a motivação dos colaboradores promovendo a maior

participação e realização de ações intersetoriais. (ITAJAÍ, 2005)

O Programa Bebê Sorridente foi instituído em 2000. É um programa

educativo e preventivo que consiste na orientação para as parturientes sobre

os cuidados com a higiene a hábitos alimentares que influenciam na saúde

bucal. Acontece no Hospital Maternidade Marieta Konder Bornhausen onde são

realizadas demonstrações sobre métodos de higienização do bebê e entrega

de kis de higiene bucal. (ITAJAÍ, 2010)

Um certo descompasso para a implementação da NOAS/SUS 01/02 fez

surgir a necessidade de uma nova estratégia de operacionalização do SUS no

Brasil. A Portaria 399, de 22 de fevereiro de 2006 divulgou o Pacto pela Saúde

2006 – Consolidação do SUS a aprova as Diretrizes Operacionais do Pacto

pela Saúde com seus três componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS

e de Gestão. (BRASIL, 2006)

Por meio destes três componentes, visa àa qualificação e

implementação do processo de descentralização, organização e gestão do

SUS a partir do aprimoramento do processo de pactuação Intergestores,

objetivando a qualificação, o aperfeiçoamento e a definição das

responsabilidades sanitárias e de gestão entre os entes federados. (FADEL et

al, 2009).

O Pacto pela Vida é um conjunto de compromissos sanitários, com

objetivos focados em resultados, considerando a análise da situação de saúde

e com prioridades definidas pelos entes federados. Suas prioridades e

75

objetivos são: implantar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa,

buscando a atenção integral; reduzir a mortalidade por câncer de colo do útero

e de mama; reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doença

diarreica e por pneumonias; fortalecer a capacidade de resposta do sistema de

saúde às doenças emergentes e endemias; elaborar e implantar a Política

Nacional de Promoção da Saúde, com ênfase na adoção de hábitos saudáveis

por parte da população brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade

individual da prática de atividade física regular, alimentação saudável e

combate ao tabagismo. Na Atenção Básica, a saúde consolidar e qualificar a

estratégia da Saúde da Família como modelo de atenção básica à saúde e

como centro ordenador das redes de atenção à saúde do SUS. (BRASIL,

2006).

O Pacto em Defesa do SUS envolve ações concretas e articuladas no

sentido de reforçar o SUS como política de Estado, mais do que política de

governos; e de defender, vigorosamente, os princípios basilares dessa política

pública, inscritos na Constituição Federal. Por ser um movimento de

repolitização deve mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como

sistema público universal garantidor desses direitos; alcançar a

regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, pelo Congresso Nacional;

garantir os recursos orçamentários e financeiros para a saúde aprovando o

orçamento do SUS, composto pelas três esferas de gestão, explicitando o

compromisso de cada uma delas. Culmina com a elaboração e divulgação da

Carta dos Direitos dos usuários do SUS. (BRASIL, 2006).

O terceiro componente do Pacto trata de Gestão do SUS; indica a

necessidade de avançar na regionalização e descentralização do SUS,

partindo da unidade de princípios e diversidade operativa que respeite as

singularidades regionais. Reforça a territorialização da saúde, estruturando as

regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional; reitera a

importância da participação e do controle social qualificado; explicita as

diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite reforçando a

transferência fundo a fundo e estabelece relações contratuais entre os entes

federativos. As prioridades do Pacto de gestão são definir a responsabilidade

sanitária de cada instância gestora e estabelecer as diretrizes com ênfase na

descentralização; regionalização; financiamento; programação Pactuada e

76

Integrada; Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do

Trabalho e Educação na Saúde. É um processo em busca da equidade social

na saúde. (BRASIL, 2006)

A Portaria n 687 de 30 de março de 2006 aprova a Política Nacional de

Promoção da Saúde (PNPS), elencando entre as prioridades do Pacto pela

Vida. Representa um marco político/ideológico no processo vivo e cotidiano

de construção do SUS, retomando o debate político sobre as condições

necessárias para sujeitos e comunidades saudáveis. O conceito ampliado de

saúde do SUS, política do estado brasileiro que busca a melhoria da qualidade

de vida e afirmação do direito à vida e à saúde, dialoga com as reflexões e os

movimentos no âmbito da promoção da saúde. A Política Essa PNPS provoca

a mudança no modo de organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o

trabalho em saúde, pois seu objetivo geral é: “Promover a qualidade de vida e

reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e

condicionantes – modo de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente,

educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais”. (BRASIL,

2006).

Nesse documento temos conceitos e diretrizes que estimulam a

intersetorialidade, compromisso com a integralidade, a participação social,

mudança no processo de trabalho, indicando para a cogestão e a adoção de

práticas de trabalho de equipe. É uma política transversal agrega que faz várias

áreas do setor sanitário, outros setores de governo, setores privados, enfim,

toda a sociedade como partícipes no cuidado com a saúde. Também apresenta

as responsabilidades das esferas de gestão e as ações específicas que foram

priorizadas para o biênio 2006-2007, que são: alimentação saudável, prática

corporal/atividade física, prevenção e controle do tabagismo, redução da

morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas,

redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, prevenção da violência

e estímulo à cultura de paz e promoção do desenvolvimento sustentável. Estas

ações prioritárias serviram como dispositivo para ampliar ações de promoção

em todos os níveis do SUS e de melhor articulação entre diferentes áreas

técnicas e programas e políticas a partir da abordagem da promoção da saúde.

(Brasil, 2010)

77

Para ratificar o compromisso brasileiro com as diretrizes da Estratégia

Global para Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da Organização

Mundial de Saúde e as ações estruturantes de Promoção da Saúde

estruturadas no Ministério da Saúde foi editada em maio de 2006 a Portaria

Interministerial nº 1.010 que institui as diretrizes para a promoção da

alimentação saudável nas escolas de educação infantil, fundamental e nível

médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. (BRASIL, 2006). Em

seguida, outra Portaria: aA Portaria nº 1409 de 2007 que instituiu o Comitê

Gestor da Política Nacional de Promoção de Saúde – CGPNPS. (BRASIL,

2010).

Em 05 de dezembro de 2007 é publicado o Decreto nº 6286, que institui

o Programa Saúde na Escola – PSE com a finalidade de contribuir para a

formação integral dos estudantes da rede pública de educação básica por meio

de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde. Este Programa será

analisado no decorrer do trabalho. (BRASIL,2009)

No Plano Municipal de Saúde de 2010-2013, de Itajaí, no campo da em

saúde bucal temos somente a apresentação dos dados do levantamento

epidemiológico, realizado pelo SB 2000, enaltecendo o baixo índice CPO-D e

considerando como fator para isso a fluoretação da água de abastecimento

público e os programas de promoção de saúde desenvolvidos pela Secretaria

de Saúde em parceria com a Secretaria de Educação. O Plano cita que o

índice de CPO-D da faixa etária entre 35 e 74 anos é relativamente alto,

justificando que “isso se deve ao fato de que os programas de promoção só

tiveram início no município a partir de 1999”. (BRASIL, 2010). Ora, a

odontologia no município de Itajaí está atuando desde a década de 70, e com a

municipalização tivemos um aumento no número de profissionais atuando em

saúde bucal. Cabe questionar se isso não se deve à ausência de uma

organização, avaliação e acompanhamento das atividades realizadas pelos

profissionais que não tem sequer a descrição das atividades que devem ser

realizadas nas Unidades de Saúde, fazendo aquilo que consideram ser o

correto.

Na formulação dos compromissos para fortalecer as ações em saúde

bucal está a manutenção dos serviços e programas existentes, a adequação de

área física, a padronização de materiais e instrumentais nas US, a ofertar de

78

ações para saúde bucal do idoso, a realização de módulos de educação

permanente, a implantação de medidas de prevenção/redução de riscos

ocupacionais aos profissionais das US, a ampliação do número de Equipes de

Saúde bucal dentro do ESF, e a cobertura de ação coletiva de escovação

dental supervisionada. Em 2012 implantou-se o serviço de Prótese Total no

CEO. (ITAJAI, 2010)

Encontramos no Plano Municipal de Saúde de 2014-2017, na análise

situacional referente à saúde bucal, o mesmo texto (ipsis litteris) descrito no do

Plano anterior. Apresentando as mesmas tabelas e considerações referentes

ao SB 2000, apesar de já termos realizado o SB Brasil 2010 – Pesquisa

Nacional de Saúde Bucal, publicado em 2011. Nas considerações ao Sistema

Municipal de Saúde, o Plano informa que há 63 cirurgiões dentistas, 18

auxiliares em saúde bucal e 06 técnicas em Saúde Bucal em seu quadro

funcional. Descreve que a Gerência de odontologia tem “como objetivo central

a promoção e recuperação da saúde bucal e a prevenção dos agravos

relacionados às doenças bucais”. (ITAJAÍ, 2014)

O Plano cita que desde o ano de 1999 vem realizando em parceria com

a Secretaria Municipal de Educação o Programa de Saúde Bucal, que abrange

todas as escolas e creches do município e que, de acordo com a faixa etária,

faz atividades educativas, escovação supervisionada, revelação de placa

bacteriana e aplicações tópicas de flúor. Esse programa tem como objetivo

“prevenir as doenças bucais mais prevalentes tais como a cárie dental,

doenças periodontais, câncer bucal e más oclusões; e instituir e orientar a

adoção de hábitos saudáveis em relação à Saúde Bucal, como o incentivo à

amamentação, escovação dentária, alimentação saudável, consultas periódicas

ao dentista, controle do fumo e do álcool, dentre outros”. (ITAJAÍ,2014).

Neste mesmo Plano está citado o Projeto-piloto CEI-Sorri que em

sistema de rodízio instala um equipamento odontológico móvel nos Centros de

Educação Infantil para atendimento das crianças. Ao questionar sobre este

projeto-piloto fui informada que esse equipamento odontológico não existe e

nenhum CEI teve esse tipo de atendimento. (Informação verbal obtida junto aos

educadores dos CEI’s). (ITAJAI, 2014)

Nos objetivos, diretrizes e metas deste Plano Municipal está elencado

para o período 2014-2017 em saúde bucal, a manutenção das metas já

79

existentes no Plano Municipal 2010-2013, acrescidas de: disponibilização de

tratamento odontológico a nível hospitalar para pacientes especiais acima de

14 anos e para pacientes que necessitam de procedimentos sob anestesia

geral; aquisição de equipamentos de RX para US que não dispõe deste

serviço; atingir 16% de cobertura populacional pelas equipes básicas de saúde

bucal, aumentando em 8% ao ano; atingir a média de 5% em ação coletiva de

escovação dental supervisionada, aumentando em 2% ao ano; atingir a

proporção máxima de 1,6% de exodontias em relação aos procedimentos e

avaliar o índice CPO-D aos 12 anos dando-lhe ampla divulgação. (Creio que

aqui quer dizer “fazer o levantamento epidemiológico”). (ITAJAI, 2014)

O município conta hoje com 08 equipes de saúde bucal, sendo 06 na

modalidade I (cirurgião dentista e auxiliar em saúde bucal) e 02 na modalidade

II (cirurgião dentista, auxiliar em saúde bucal e técnico em saúde bucal) e, com

cobertura estimada de 16% da sua população. (DATASUS, 2015)

6.2 Modalidades de atenção em saúde bucal para escolares no município

Como descrito na fundamentação teórica, o Programa Saúde na Escola

(PSE) e o Programa Saúde Bucal (PSB) estão sendo realizados

concomitantemente em Itajaí, que também conta com ações das Equipes de

Saúde Bucal da Estratégia da Saúde da Família. Os entrevistados

demonstraram conhecê-los, pois fazem parte do gerenciamento dos mesmos.

Entretanto não há uma definição clara quanto às atividades a serem realizadas

e quantificadas pelos mesmos.

6.2.1O desafio da integração entre o Programa Saúde Bucal e o setor

Educação

No resgate histórico do processo de implantação das ações de

Odontologia no serviço público de Itajaí/SC identificou-se o Programa Saúde

Bucal. Este Programa está descrito no Plano Municipal de Saúde de 2014-2017

e vem sendo realizado através da parceria entre a Secretaria Municipal de

Saúde e a Secretaria Municipal de Educação, desde 1999. (ITAJAI,2014)

80

Relatos expressos pelos sujeitos de pesquisa permitiram entender a

maneira como ocorre tal Programa. De acordo com E3, que atuou na rede

municipal de saúde por mais de uma década, “as atividades [preventivas em

escolas] eram realizadas duas vezes por ano”, e as escolas procuravam os

profissionais nas Unidades de Saúde para a realização de palestras, instrução

e acompanhamento de escovação e aplicação tópica de flúor. Os CD’s

organizavam as agendas e iam até a escola “para realização do trabalho”.

Chegando às escolas “a direção, a coordenação da escola já tinha as turmas

prontas que nos seriam enviados”. As palestras realizadas eram seguidas de

escovação, e esta dinâmica impedia o atendimento a muitas turmas no mesmo

dia. A entrevistada comentou, ainda, que “a maioria dos professores realmente

não se interessavam” pelas atividades de saúde bucal: normalmente eles

deixavam as crianças com os CD’s e se dirigiam para outras atividades.

“Poucos eram os que ficavam. Menos ainda os que questionavam, que

auxiliavam, que participavam daquele momento”.

Garbin et al (2012) realizaram um estudo com o objetivo de investigar a

opinião e o conhecimento de concluintes do curso de Pedagogia da cidade de

Araçatuba/SP sobre saúde bucal. Questionados sobre educação em saúde

bucal, cárie dentária, aspectos relativos à odontologia preventiva e odontologia

na primeira infância, concluíram que o seu conhecimento sobre a temática é

insatisfatório. Aproximando este resultado de um estudo anterior, realizado por

Unfer e Saliba (2000), em que avaliaram o conhecimento popular e as práticas

cotidianas em saúde bucal de usuários dos serviços de saúde de Santa

Maria/RS, os pesquisadores observaram que o conhecimento dos pedagogos

se aproxima do senso comum.

Para educar em saúde bucal é preciso um conhecimento mais sólido

sobre a temática, é necessário considerar como essencial a formação e a

qualificação dos professores, para que além de preparados eles estejam

capacitados para atuarem como agentes promotores de saúde nas escolas

(GARBIN et al., 2012). Ferramenta indiscutível para transmissão de

conhecimento, os educadores devem ser incluídos dentro do programa

educativo-preventivo em saúde bucal. Desta forma, informações corretas e

completas poderão ser assimiladas e multiplicadas dentro do processo de

interação professor-aluno (ARCIERI et al., 2013).

81

Em algumas entrevistas, foi ressaltado que “muitos profissionais da

educação são relutantes em trabalhar em parceria com a SB porque já têm

muitas demandas pedagógicas” (E 4), não tendo tempo para incorporar mais

essas atividades. Esta consideração também é levantada por E3 que diz que “o

profissional da educação tem que ver se a criança escuta, enxerga, [...]se

apanha em casa, se foi abusada, se trocou a fralda [...] E além do que tem que

ensinar. [...] É um fardo muito grande para o pessoal da educação”.

O estabelecimento de parcerias entre os profissionais de saúde e

professores é imprescindível para o desenvolvimento de atividades educativas

em saúde bucal nas escolas. A prática de saúde como prática educativa deixou

de ser um processo de persuasão, como há muito tempo era compreendida;

dentro de uma metodologia participativa, passou a ser um processo de

capacitação dos indivíduos para a transformação da realidade (SANTOS et al,

2012).

Soares (2010) analisou a prática do pedagogo no contexto dos projetos

e programas institucionais realizados em escolas no Piaui. Verificou que a

relação que esse profissional estabelece entre os programas levam a

inquietação quanto à efetivação dessas políticas por considerarem que

fragmentam a sua prática e tornam difícil a relação com seus pares. Constitui

certamente um desafio maior para o pedagogo, dentre as muitas atribuições

que lhe competem, estudar e buscar meios favoráveis para superação, através

de uma ação interativa e organizada que se firma na relação construída pela

aproximação e diálogo, levando a escola ao êxito.

Em entrevista com participante do estudo (E5), é possível notar essa

preocupação com a dificuldade que os professores têm em realizar todos os

trabalhos designados a eles: “[...] não é uma coisa fácil, mas nada que é feito

na escola é fácil”. Entretanto, há o reconhecimento de que é preciso a

aproximação entre a saúde bucal (e geral) no âmbito escolar e fora dele, já que

“um aluno doente é uma criança que não aprende. Uma criança com dor de

dente não vai produzir na unidade escolar”.

82

O entrevistado acima citado relata que esse tipo de ação foi

negligenciado por muito tempo por parte dos gestores. Que durante suas

atividades na escola, representante da Secretaria de Educação compreendia

as ações práticas, do âmbito educativo-preventivo, em saúde bucal na escola

como desnecessárias: “não havia necessidade de fazerem este tipo de

trabalho” [saúde bucal]. Nesta perspectiva, a Secretaria da Educação apontava

que somente atividades teóricas educativo-preventivas em saúde bucal

deveriam estar presentes em escolas. Os profissionais da educação “deveria

ter um olhar dentro da unidade [escolar] que seria direcionado só para o

ensino-aprendizado” não realizando atividades práticas da área da saúde. Para

E5, esta percepção “foi o grande entrave da saúde bucal dentro da escola”. E a

relutância em fazer ações em saúde bucal persiste e os educadores “não

sentem mais que é uma situação deles”.

No entanto, E5 ainda relata que as ações em saúde bucal “eram uma

atividade embutida dentro do cronograma da escola”. Apesar disso, nem todas

as crianças recebiam a orientação e realizavam escovação, pois “uma

escovação bem-feita com uma orientação não dá para fazer em 15, 20

minutos. Tinha uma parceria com a professora de educação física, que

acompanhava 7 a 8 alunos ao escovódromo, fazendo a ação em etapas, uma

vez por semana, as vezes duas [...] Às vezes tu estavas querendo fazer aquilo

[a escovação] e chegava uma mãe que precisava ser atendida naquele

minuto”. A acumulação de funções levava o profissional a optar pela demanda

de maior urgência, preterindo ações programadas como as escovações. Esta

escolha acabava gerando uma banalização do valor das ações preventivas de

saúde bucal.

A infância e a adolescência são fases decisivas na construção de

hábitos e atitudes. Na escola temos um grande potencial disseminador de

informações em saúde. Por ser referência, o professor tem possibilidade de

gerar maior sensibilização e conscientização dos alunos que transmitirão os

conhecimentos adquirido aos seus familiares, amigos e a comunidade em que

estão inseridos. A inserção de assuntos de saúde nas atividades pedagógicas

faz com que se oportunize o principal papel da escola - a produção de

conhecimento. O professor estará favorecendo a formação de cidadãos

83

autônomos, críticos, com capacidade de controlar suas condições de saúde e

qualidade de vida.

Questionados os entrevistados quanto à existência de um padrão de

ação dos profissionais de saúde bucal nas escolas, tanto E3 quanto E4 foram

categóricos em afirmar que “não existe uma padronização”. Segundo E3, “cada

bairro, cada distrito da cidade tem sua particularidade, e pondera “[...], mas,

deveria ter um eixo central”. O entrevistado 4 acrescenta que “ vários governos

que se sucederam não colocaram isso como uma prioridade a ponto de fazer

um protocolo que todos os profissionais de saúde bucal pudessem ter ações

[...] trabalhando efetivamente neste sentido. ”

A existência de protocolos constitui-se como uma estratégia para

estabelecer uma uniformização que privilegie uma adequada operacionalização

do processo de trabalho na Odontologia (MELLO, 2008), otimizando a

qualidade na atenção odontológica ao paciente. Em alguns municípios

brasileiros, foram criados protocolos clínicos estruturados, viabilizando uma

melhor pratica clínica e segurança no contexto escolar, destacando-se os

seguintes municípios: citando alguns temos Londrina/PR, Florianópolis/SC.

Curitiba/PR, Ribeirão Preto/SP, entre outros.

Cada município deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os

protocolos mais adequados sob a ótica da intervenção multiprofissional,

legitimando a inserção de todos os profissionais. (BRASIL, 2006).

Na mesma medida, as ações e serviços devem resultar de um adequado

conhecimento da realidade de saúde de cada localidade para, a partir disso,

construir uma prática efetivamente resolutiva. É imprescindível, em cada

território, aproximar-se das pessoas e tentar conhecê-las. (BRASIL, 2004).

Os dados permitiram observar que a execução do Programa Saúde

Bucal ocorre de forma pulverizada, ou seja, em algumas escolas são realizadas

com efetividade e em outras não. Como explicação para esse fato foram

elencados por E3 vários fatores como a “falta de disponibilidade de

profissionais de saúde bucal”; ‘um bom projeto, [...] condicionando, uma certa

obrigatoriedade, regulamentada que seja”; “poucas faculdades têm enfoque em

promoção e prevenção” “muitos profissionais acostumados a trabalhar única e

exclusivamente no consultório”; “carga horária reduzida” e inexistência de

“trabalho em equipe”. Este participante considera que a atuação dos CD’s tem

84

a ver com “a formação, com a constituição histórica da odontologia, da

formação do odontólogo, com perfis”.

A formação do cirurgião dentista é pautada na prática liberal e nas ações

clínicas individuais. A mudança desse paradigma está acontecendo com a

inserção do CD no serviço público. Mas, o que deve ser considerado é a

necessidade de construção de referenciais para o atendimento de grupos

populacionais. Assim, conforme preconizado na administração pública, é

imprescindível que se tenha uma definição das atividades que o profissional

deverá realizar (princípio da motivação). O município de Itajaí não tem

programas/protocolos ou até mesmo linhas de ação definidas para a

Odontologia e, por isso não tem referenciais para obter dos profissionais a

realização de atividades educativas. Citando o estatístico e professor William

Edwards Dening (1900- 1993) “ Não se gerencia o que não se mede, não se

mede o que não se define, não se define o que não se entende, não há

sucesso no que não se gerencia”

Frazão e Narvai, já em 1996 consideravam que, de fato, a formação de

cirurgiões-dentistas oferecida na maioria das faculdades não prevê sua

capacitação para compreender, em bases científicas, a variedade de aspectos

do comportamento humano e social, e de outro, a natureza e os fatores que

influenciam o processo educativo e a mudança de comportamento. Afirmavam,

já naquela década, que a prática do educador apresenta maior probabilidade

de alcançar resultados positivos quando concebe a educação como

socialização de conhecimentos e práticas (FRAZÂO e NARVAI, 1996)

Entre as razões elencadas para a não realização das atividades em

saúde bucal nas escolas foi citado que muitos profissionais estão acostumados

a trabalhar, única e exclusivamente, no consultório. Ora, tal fato deve-se a

determinações execradas desde os primórdios da profissão que buscam

maximizar a hora clínica do CD para otimizar a assistência. Até mesmo as

Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (2004), compreendida como

“referência conceitual para o processo de se fazer o modelo de atenção”

preconiza que 75% a 85% das horas contratadas devem ser dedicadas à

assistência. Cabendo ao CD a responsabilidade de planejar, supervisionar e

avaliar as outras atividades nos 15% a 25% do tempo restante. As atividades

85

educativas e preventivas, ao nível coletivo devem ser executadas

preferencialmente pelo pessoal auxiliar. (BRASIL, 2004).

Cabe aqui lembrar que, no município em estudo, somente as ESB’s tem

pessoal auxiliar (algumas) e, portanto, os CD’s atuam nas Unidades de Saúde

sem pessoal auxiliar. Lazeris et al (2007), em estudo que avaliou recursos

humanos em odontologia no município de Itajaí/SC afirma que os profissionais

se considerarem aptos a trabalhar com pessoal auxiliar. A ausência dos

profissionais auxiliares interfere nas condições de trabalho, resultando na

queda da qualidade dos serviços ofertados e na produtividade, além de permitir

o desenvolvimento de doenças de caráter ocupacional.

Os CD’s estão resolvendo “a necessidade que motivou a procura da

assistência evitando o agravamento do quadro [...] e outras sequelas” e

garantindo “o atendimento de urgência na atenção básica”. Como os processos

de trabalho não são discutidos e pactuados entre a coordenação de saúde

bucal e os profissionais, a dignidade do trabalho e a qualidade dos serviços

prestados não estão satisfazendo as demandas de ações educativas e

preventivas, permanecendo um modelo de atenção centrado na doença e

baseado no atendimento a quem procura.

Mas, E4 considera que há “um novo olhar das instituições de ensino

para a questão de formação”, mais apurado e que “este é um momento de

transição”, que não se faz da noite para o dia, por ser um processo. E3

considera que as ações em saúde bucal deveriam ser realizadas por

profissionais da odontologia e não por profissionais da educação. Considera

que se tivéssemos mais técnicos em saúde bucal ou mesmo que houvesse um

“grupo de dentistas que se dispusessem a isso, em determinado momento do

semestre ou do ano e fossem abranger essa população” de escolares, essas

ações teriam maior efetividade. Tanto E3 como E4 consideram que a inserção

de novas Equipes de Saúde Bucal trará maior resolutividade e cobertura para

as escolas.

A escola é o espaço socialmente reconhecido para desenvolver o ato

pedagógico. Complementar à missão da família, contribui na construção de

valores pessoais e dos significados atribuídos a objetos e situações, entre eles

a saúde. Este tema deve ser gerador, podendo as diferentes disciplinas

articular seus conteúdos programáticos com as condições de vida da

86

população, possibilitando a reconstrução do conceito de saúde. Para que isso

ocorra é fundamental que o poder público municipal assuma seu papel de

gestor, articulando as diferentes estratégias implementadas e construindo

políticas públicas saudáveis intersetoriais. (AERST et al., 2004). As ações

setoriais nesses campos têm mútuas repercussões e, assim sendo, a

construção de políticas públicas integradas é condição indispensável para

atualizar e renovar os significados fundamentais da educação e da saúde. (MS,

2006)

6.2.2 Programa Saúde na Escola – O desafio de interlocução entre os entes

federados

A afinidade entre os setores Saúde e Educação se sobressai no âmbito

das políticas públicas por estes serem alicerçados na universalização dos

direitos fundamentais dos cidadãos (SILVA e RODRIGUES, 2010).

Em 2011 o município de Itajaí aderiu ao PSE (ITAJAÍ,2013). De acordo

com o participante E4, nesse momento da adesão, a Secretaria de Saúde

designou “ um profissional [enfermeira] especialmente para trabalhar este

Programa” que fazia a interlocução com os outros setores, como ESF e ESB,

elencando as escolas. E5 relata que o Programa “estava meio parado dentro

da Secretaria de Educação”, mas com a reformulação ele havia sido ativado.

Informou, ainda, que a definição das escolas, “já veio direto do Ministério”, não

havendo a adesão de outras escolas até o momento.

Analisando a implantação do Programa Saúde na Escola no município

estudado percebemos a ausência de unidade de discurso em algumas falas

dos entrevistados. Iniciou com a indicação de profissional da saúde que

articulando com outras áreas da Secretaria de Saúde deu um escopo ao

programa. Pela fala de é possível afirmar que a escolha das escolas que fariam

parte do Programa foi definida na Saúde. Mas, outro entrevistado não

corrobora com essa afirmativa, dizendo que a definição das escolas veio do

Ministério (qual? Saúde ou educação?).

A iniciativa de incorporar o Programa Saúde na Escola pela Secretaria

de Saúde pode estar relacionada ao fato das portarias relativas à adesão

serem emitidas pelo Ministério da Saúde. (FERREIRA et al,2014). Em pesquisa

87

realizada anteriormente pela autora e colaboradores (2012), avaliando os

diplomas normativos do Programa Saúde na Escola, concluíram que a

participação da saúde e da educação não é equânime no que diz respeito a

estruturação do Programa, com maior protagonismo do Ministério da Saúde.

Na elaboração do Projeto do PSE deve constar o diagnóstico situacional

com o mapeamento da rede SUS da Atenção Básica da Saúde da Família e da

Rede de Escolas, criando os territórios de responsabilidade; as atribuições das

ESF e das Escolas em cada um dos territórios de responsabilidade; a

identificação de cada instituição de ensino atendida pelo PSE, com a definição

do professor responsável pela articulação das a ações de prevenção e

promoção da saúde na escola; e a programação das atividades do PSE.

(BRASIL,2008).

A efetivação do PSE torna indispensável que as ações de saúde na

escola sejam realizadas pelas ESF’s e a singularidade do Programa é ter sido

implementado segundo o modelo brasileiro de atenção primária a saúde.

(MENDONÇA, 2008). As ações são produzidas em territórios determinados,

entendendo o território como espaço da produção da vida, construído e

constituído coletivamente. Estimulando a criação de vínculos entre os

equipamentos públicos da saúde e da educação, a partir da participação ativa

dos sujeitos, é possível vislumbrar uma escola que forma cidadãos críticos e

informados, para agir em defesa da vida (BRASIL, 2008).

No entanto, a maioria das escolas pactuadas no município não está

inserida em territórios de cobertura do ESF. Em 2011, o município tinha 29

ESF e somente 03 ESB (ITAJAI, 2010). Esse é, talvez, o maior entrave para a

efetivação do Programa, uma vez que inviabiliza a intersetorialidade e a

articulação entre as redes públicas de educação e saúde. O depoimento de um

sujeito da pesquisa (E1) aponta que esse é um “grande nó” e que quando se

fala de território “a educação tem um território, a saúde tem outro território”,

sinalizando ausência de valores coletivos para a realização efetiva do objetivo

que deveria ser comum – saúde bucal de escolares – e ausência

responsabilidade social em ambos os setores. Mas, o entrevistado pondera que

“nada impede de avançar o território e fazer negociações”.

Relatos expressaram que há a necessidade de se estruturar para

melhorar o trabalho das equipes, organizando a saúde e educação em pólos.

88

Trabalhando nessa lógica, “você consegue trabalhar com a demanda daquele

território, consegue medir, ver as ações”.

Ter diferentes territórios de atuação da educação e da saúde resulta na

ausência de responsabilidade social. As diretrizes do programa preconizam a

territorialidade por entender que ele é construído coletivamente e é

compreendido como ambiente de produção de vida. Morés e Silveira (2013)

afirmam que os territórios são dinâmicos e variáveis, constituindo-se em áreas

de atuação, de fazer e de responsabilidade.

Estudando fatores facilitadores e restritivos ao processo de produção de

parcerias nas práticas intersetoriais para promoção de saúde na ESF de Minas

Gerais, Silva e Rodrigues (2010) perceberam que fica evidenciado que, dentro

de um território, existem várias possibilidades de articulação em rede, mas,

para que o serviço de saúde possa efetivamente construir parcerias

intersetoriais é necessário ir além da negociação de tarefas e da transferência

de responsabilidades. É essencial construir espaços comunicativos que

permitam a definição de conceitos e objetivos comuns, viabilizando, assim, o

planejamento participativo das ações que demandam contribuições de outras

entidades.

A adesão ao PSE apresentava critérios, em 2012’referentes à cobertura

de Saúde da Família, ao Índice de Desenvolvimento da Educação Básica

(IDEB) e ao Programa Mais Educação que definiam a participação dos

municípios. Em 2013, a adesão foi aberta a todos os municípios e todos os

níveis de ensino passaram a fazer parte do Programa. Em abril de 2014, o

município de Itajaí fez a reafirmação da adesão novamente (ITAJAÍ, 2014)

Fazem parte do Programa em Itajaí: 51 Centros de Educação Infantil e 6

escolas da rede municipal, totalizando em torno de 9 mil alunos. E1 relata que

o critério para a escolha pela educação infantil (CEI’s) foi devido à

“aproximação maior da responsável pela saúde da criança, que participou do

processo de adesão”.

Ao elencar as unidades escolares onde anteriormente eram realizadas

atividades educativas em saúde bucal, onde a direção mostrava-se mais

receptiva a inserção de novas atividades e a participação/indicação de

responsável por programa que atuava nestes espaços mostra-se conveniente.

Essa prática evidencia a ingerência que os gestores têm sobre as diretoras das

89

escolas. Um sujeito da pesquisa afirmou que “elas vão pelo que elas têm mais

afinidade”[...] mais “identificação”, mesmo admitindo que há a necessidade de

“um movimento diferente”, mais impositivo.

A ordenação do PSE nas esferas municipais e estaduais acontece por

meio de Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI) composto por gestores das

Secretarias de Educação, Secretaria de Saúde, além de representantes de

outros órgãos e instituições. (BRASIL, 2009)

E2 considerou que em 2014, a criação do GTI “foi um avanço muito

grande para nosso município”. Esse grupo está formulando um documento que

será levado a Câmara de Vereadores para que o PSE se torne um programa

de governo com todas as prerrogativas legais que advenham dessa

oficialização.

Questionando sobre a composição do GTI municipal, E5 informou que

além da Secretaria de Saúde e de Educação também participam do PSE, como

sujeitos institucionais, a Secretaria de Desenvolvimento Social, Secretaria da

Criança e do Adolescente, Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Instituto

Cenecista Fayal de Ensino Superior (IFES), Sociedade Educacional de Santa

Catarina (SOSIESC), Conselho Tutelar, Gerência de Saúde e Gerência de

Educação de Santa Catarina.

Junqueira (2000) observa que a ação intersetorial surge como uma nova

possibilidade para resolver os problemas que incidem sobre uma população em

um determinado território. Articulando pessoas e instituições que se

comprometem a superar de maneira integrada os problemas sociais e

compartilham objetivos que orientam sua ação, a intersetorialidade constitui

uma nova maneira de planejar, executar e controlar a prestação de serviços.

Por ser uma nova forma de atuar deve acarretar mudanças nas práticas e na

cultura das organizações gestoras das políticas sociais.

Na perspectiva dos relatos analisados, o que parece posto é a

necessidade de os sujeitos institucionais – Saúde e Educação – construírem

uma cultura política suficientemente potente para alavancar as ações tão

necessárias à materialização do PSE: ações intersetoriais.

Fala recorrente entre os entrevistados refere-se à falta de apoio do

Estado e dos Ministérios para que os municípios possam, de fato, concretizar o

programa intersetorial. Esta percepção sobre a realidade de outros municípios

90

foi gerada em contatos anteriores com demais realidades regionais. Segundo

diplomas normativos do PSE, o GTI- Estadual tem como responsabilidade

apoiar os gestores municipais na articulação, planejamento, implementação de

ações; formular propostas de educação permanente e formação continuada

dos profissionais, identificar experiências exitosas e promover intercambio das

tecnologias produzidas entre os municípios do PSE, em parceria com o GTI–

Federal.

Na prática, de acordo com E5 “o Estado vai a treinamentos em Brasília,

mas não chama os municípios para fazer o repasse”. Ainda de acordo com

este depoimento, desde 2013, os responsáveis pelo PSE no município de Itajaí

só receberam uma formação superficial, e que

“O que fazemos é por leitura do próprio grupo

[...] nem se sabe se essas interpretações são

corretas ou errôneas [...] seguimos ali o que são

metas [...] estamos caminhando sozinhos [...] há

uma distância do Estado de não nos dar

informação...” (E5).

As incertezas sobre o Programa não param no conteúdo exposto acima.

Interagindo com municípios da região, entrevistados mencionaram que as

dúvidas em seus territórios de atuação são as mesmas e persistem, pois não

há tampouco uma reunião ou encontros para dirimir dúvidas com as outras

esferas governamentais. E5 conclui que “é um programa de Ministério, mas

não há um acompanhamento”.

Esta realidade incita questionamentos: até que ponto políticas públicas e

programas instituídos em nível federal, têm resultado em ações concretas para

a sociedade? Em que medida o Estado brasileiro tem feito valer a conquista

constitucional do direito à saúde (bucal) com tais implementações? Na

ausência de conhecimento detalhado e rigoroso do modus operandi, por parte

dos municípios; de sujeitos institucionais comprometidos com a concretização

da política e/ou programa, de diálogo entre os atores sociais, e de

acompanhamento sistemático, como garantir o direito conquistado?

A ação intersetorial no Programa Saúde na Escola, entre a saúde, a

educação e a comunidade poderia ser construído para a realidade local e

91

gerido no âmbito de atuação das equipes de saúde da família. A negociação e

pactuação advindas da análise daquele território subsidiariam ações de

mudança das práticas de atenção, educação, gestão, organização dos serviços

e processos de trabalho. Essa “contaminação positiva” dos grupos de atuação

daria um novo significado às atividades desenvolvidas, com mais

reconhecimento e valorização sobre o que é feito. E esse discurso fortalecido

possibilitaria trocas e reflexões, intensificando as comunicações e viabilizando

a construção de um projeto gerido para o município.

Merece destaque a constatação na fala dos entrevistados de que o PSE

se apresenta como um programa “de Ministério”, com uma “distância do

Estado” [SC], onde o município faz “uma leitura” e “segue metas”.

A Constituição Federal de 1988, no ordenamento jurídico-constitucional

brasileiro prevê como forma de Estado a federação formada pela união

indissolúvel dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Estes entes

federados apresentam entre os pressupostos essenciais, a capacidade de

autonomia política, legislativa, administrativa, financeira e, principalmente, com

poder constituinte decorrente. (MAGALHÃES e SOUZA,2011). Os mecanismos

de coordenação e cooperação intergovernamental tornam-se indispensáveis

para a efetiva implementação das políticas públicas. Uma das formas de

coordenação resulta da realização de acordos intergovernamentais para a

aplicação de programas e financiamentos conjuntos, que se traduz no

federalismo cooperativo. Não excluindo os conflitos inerentes as atividades

entre os entes federados, possibilitam a adoção de ações coordenadas e

socialmente efetivas.

Com o intuito de cooperação técnica entre os gestores, caracterizada

pela ação conjunta entre as esferas de governo, buscando soluções solidárias,

de modo a reduzir iniquidades sócio regionais e garantir o acesso da população

à saúde, foi inserida na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa

(SGEP) do Ministério da Saúde, a Coordenação-Geral de Cooperação

Interfederativa – CGCI. A este compete: promover o aperfeiçoamento da

capacidade da gestão interfederativa, articulando e integrando os processos e

práticas de cooperação entre os entes federados; cooperar na organização de

redes interfederativas, fortalecendo o processo de regionalização; identificar,

apoiar e divulgar as experiências inovadoras no âmbito da gestão do SUS.

92

(BRASIL, 2013). Como relatado por um dos entrevistados, na prática essa

cooperação não ocorre. Aos municípios, loco de realização das políticas

públicas, resta o abandono.

Analisando os documentos oficiais que regulamentam o PSE, Dias et al

(2014), verificaram que os documentos são dirigidos aos gestores e

profissionais envolvidos no programa apresentando métodos, sugestões e

fluxos em âmbito nacional e consideram desafiadoras as propostas

apresentadas a quem as executa. De onde se pode concluir que aos gestores

do programa no município, resta um “fazer acontecer”, a partir do que

considera ser o “que deve ser feito”. O acesso a experiências inovadoras e a

articulação entre os entes federados não está acontecendo. Os gestores

relatam que há dificuldade de acesso aos cadernos temáticos, cursos de

educação a distância e outros materiais indicados para a efetivação das ações.

A página eletrônica do Programa está constantemente desatualizada, e muitas

informações chegam somente após o esgotamento dos prazos.

Mas, o modo vigente de formular políticas centrada numa hierarquia

piramidal, tendo no vértice a gestão federal, seguida da gestão estadual,

gestão municipal, gestão local, gestão do serviço, e na base tendo as equipes

no cotidiano do trabalho (PINTO e FERLA, 2015) não possibilita o

enfrentamento dos problemas de implantação do Programa. Estes autores,

analisando a formulação e implementação de políticas como pedagogias para a

gestão, afirmam que as políticas que tratam dos modos de fazer e sentidos

micropolíticas das ações, necessariamente precisam estar articulados às

políticas que estruturam e organizam as redes de serviços. Afirmam que as

políticas precisam “transversalizar”, transformando no processo e ampliando a

potência das ações combinadas.

A implementação do SUS revelou esforços de fortalecer uma política

nacional em um cenário federativo e democrático. (VIANA; MACHADO, 2009)

Para France (2001), citado neste artigo, o desafio da construção de um sistema

nacional de saúde em um país federativo é refletir a heterogeneidade das

necessidades regionais e, ao mesmo tempo, reduzir as desigualdades para

concretizar a cidadania nacional. No modelo de Estado que temos, o governo

federal mantém a capacidade decisória, na formulação de programas e

políticas, de recursos de regulação e financiamento das políticas públicas.

93

A descentralização, uma das ideias fortes da reforma sanitária, impõe

uma necessidade de gestores locais informados e conscientes, de uma gestão

que busque soluções e parcerias. (MORETTI et al., 2010) A capacidade de

gestão do nível local para assumir e conduzir com responsabilidade políticas

sociais se constitui em uma das variáveis determinantes para a conformação

que a descentralização assume em cada região. (LEVCOVITZ et al.,2001)

O Programa Saúde na Escola traz em suas diretrizes a integralidade,

tratando a saúde e educação integrais como parte de uma formação ampla

para a cidadania. A integralidade, como conceituada por Pinheiro (2009), ”uma

cidadania do cuidado se dá pelo modo de atuar democrático, do saber fazer

integrado, em um cuidar que é mais alicerçado numa relação de compromisso

ético-político de sinceridade, responsabilidade e confiança entre sujeitos, reais,

concretos e portadores de projetos de felicidade”.

6.2.3Equipe de Saúde Bucal – O desafio de efetivar o Programa Saúde na

Escola

A necessidade de ampliar a atenção em saúde bucal levou o Ministério

da Saúde, em 2000, a inserir no Programa Saúde da Família as Equipes da

Saúde Bucal (ESB). Por meio de incentivos financeiros e da contratação de

cirurgião dentista, atendente de consultório dentário e técnico de higiene

dentária estruturou-se as Equipes de Saúde Bucal. (BRASIL, 200?)

Em Itajaí, de acordo com relato de E4 a primeira equipe de saúde bucal

iniciou as atividades “em 2005” afirmando que a odontologia “ganhou outro

contorno [...] mais corpo”. Haviam três ESB’s, uma quarta equipe em 2007 e,

montando de duas em duas, até 2014 completar oito ESB’s.

Um dos entrevistados (E1) argumenta que “para que o processo avance”

há a necessidade que “adotem como metodologia a estratégia” na saúde bucal.

Informou que as construções de unidades de saúde que estão sendo

realizadas já estão projetando “com dois consultórios, para que proporcione a

implantação das ESB’s”.

Mais comedido, outro entrevistado (E4) aponta que a odontologia no

município está num momento de transição do modelo tradicional para ESB.

Afirma que “não tem como fazer isso de uma forma abrupta”. E3 coloca que “é

94

um caminho sem volta” e que “os novos postos de trabalho serão de equipes

de saúde bucal”, esperando que seja “mais resolutivo e faça uma maior

cobertura. ” Relata que, no momento está “fazendo de tudo para colocar mais

duas ESB’s”. E encerra o argumento, de mãos postas, como em suplica: “Se

Deus quiser. ”

Cabe ressaltar que, no momento de finalização desta dissertação, o

município conta com 50 Estratégias da Saúde da Família e 08 ESB’s. Estas

com cobertura de aproximadamente 16% da população.

Em 2014 a cobertura populacional das ESB no Brasil era de 38%, mas

os impactos dessa inclusão não são avaliados e monitorados adequadamente

pelos municípios, como uma ferramenta importante para a qualificação das

ações e do cuidado à saúde dos indivíduos, da família e da comunidade.

(ALMEIDA e GIOVANELLA, 2008). No estado de Santa Catarina, em 2004,

uma parceria da Secretaria de Estado da Saúde (SES/SC) com a Universidade

Federal de Santa Catarina (UFSC), foi construído um modelo de avaliação, o

Projeto de Consolidação do Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.

(COLUSSI e CALVO, 2011)

Em trabalho publicado recentemente, realizado em Pelotas/RS,

encontramos similaridades com o município de Itajaí quanto aos números, 66

CD’s e 7 ESB’s distribuídos em 45 consultórios odontológicos, e a existência

dos dois modelos de serviço. Esse estudo comparou os procedimentos

odontológicos prestados nas unidades com equipes de saúde bucal com os do

modelo tradicional de odontologia no município de Pelotas/RS, onde ambos os

modelos são mantidos nos serviços da rede básica de saúde. Constataram que

há diferenças favoráveis ao grupo ESB quando comparado ao modelo

tradicional de odontologia. O estudo mostrou que a maior razão de tratamentos

concluídos/1ªconsulta odontológica e a maior abrangência das atividades

coletivas apontam para uma melhor equidade no atendimento prestado pelas

equipes de saúde bucal. (THUROW,2015)

Solla (1998) diz que a inserção de novas equipes exige paciência,

determinação, teimosia, coragem, dinheiro, tempo, caráter, vontade política e

espírito público no grau mais elevado. Souza (2012) acrescenta que ao gestor

municipal cabe garantir a estrutura para o desenvolvimento das ações nas US,

implantar projetos de capacitação e educação permanente para as equipes,

95

monitorar e avaliar a qualidade da atenção prestada e responsabilizar-se pelo

cofinanciamento em saúde bucal.

Mas para que ocorra a inclusão das ESB torna-se necessária a

sensibilização dos gestores. Para tanto requer que tenhamos informações

fidedignas disponibilizadas nos instrumentos de gestão (relatórios de gestão,

plano municipal de saúde), programas bem elaborados, protocolos de atenção,

melhor qualidade do registro dos dados e participação nas instâncias de

controle social. Para concretizar a inserção das ESB no ESF é preciso

entendê-lo como uma estratégia para consolidação do SUS, respeitando os

princípios e a proposta de mudança no paradigma de saúde. Os gestores

locais e coordenadores de saúde bucal do município permanecem fortemente

focados na preocupação com a produção clínica ambulatorial em detrimento do

trabalho educativo que contribui para o empoderamento dos sujeitos coletivos,

tornando-os capazes de autogerirem seus processos de saúde-doença, sua

vida.

As oito ESB do município de Itajaí realizaram reuniões mensais em

2014. Essas reuniões tinham um calendário anual definido, em espaço

agendado para tal, com pauta de acordo com as necessidades e dúvidas e

elaboração de ata. Considerada o espaço qualificado para a troca de

informações e experiências e orientações. Com a possibilidade de ter outras

equipes em futuro próximo, a partir destas reuniões propunham estruturar o

serviço de atenção em saúde bucal. Essa demanda era justificada pois, de

acordo com a fala dos CD, muitos tiveram que ser “autodidatas ou apoiar-se

uns nos outros para realizar as atividades” inerentes a estratégia, pois não foi

realizado no município nenhum curso introdutório para as ESB. A coesão do

grupo pode ser percebida quando propuseram dar uma marca ao grupo criando

um logo. A partir de sugestões dos integrantes do grupo, tendo como base o

logo do Ministério da Saúde, formatou-se uma marca para ser utilizada em

camisetas e materiais de promoção de eventos.

Analisando a forma como vem se dando a atuação de cirurgiões-

dentistas no PSF do Rio Grande do Norte e mapeando as atividades

desenvolvidas, Araújo e Dimenstein (2006) perceberam que o dentista que

trabalha na ESF vê-se frequentemente diante de muitos desafios, sentindo-se,

em alguns momentos, inseguro e despreparado para exercer as suas

96

atividades. Resultante da educação recebida, voltada para as questões

biológicas, ações curativas e técnicas, com pouca ênfase para os fatores

socioeconômicos e psicológicos no processo saúde-doença e para o

desenvolvimento de atividades de promoção, manutenção e recuperação da

saúde. Apontam que há necessidade de motivá-los a refletir e redirecionar as

suas práticas, tendo como medida inicial o investimento e estímulo à educação

permanente e um monitoramento e avaliação das ações por eles

desenvolvidas. Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde uma sólida

política de educação permanente será capaz de produzir profissionais com

habilidades e competências que lhe permitam compreender e atuar no SUS,

com competência técnica, espírito crítico e compromisso político. (BRASIL,

2006). Essa motivação e comprometimento são encontrados nos profissionais

que atuam nas ESB’s de Itajaí. Falta somente a gestão reconhecer e

disponibilizar a educação continuada e espaços para a construção de ações

direcionadas com especificidade para a população itajaiense.

Em uma das reuniões os dentistas fizeram uma rodada de apresentação

e troca de informações sobre as atividades executadas por cada equipe de

saúde bucal. Assim, podemos perceber que as equipes realizam ações

educativas através de palestras para alunos e professores nas escolas,

afirmando ter boa aceitação e colaboração. Para realização das atividades

preventivas (revelação de placa, escovação supervisionada, aplicação tópica

de flúor) contam com a participação de ACD/ TSB e alunos da Odontologia da

UNIVALI. Os levantamentos epidemiológicos são feitos com o intuito de

planejar o encaminhamento dos alunos para atendimento na Unidade de

Saúde, agendados previamente pelos pais. Vários tem grupos de gestantes,

tabagismo, atuam na puericultura, capacitação das Agentes Comunitárias de

Saúde, fazem visitas domiciliares e participam de eventos nas comunidades.

Para Thurow (2015) é característica da ESB a sistematização das

práticas coletivas simultaneamente às práticas clínicas, visando à prevenção

de doenças bucais. A escovação dental supervisionada, com dentifrício

fluoretado e/ou aplicação tópica de flúor é um indicador que permiti estimar o

acesso ao flúor tópico e consolida o hábito da escovação. Essas ações

contribuem para a redução da incidência das doenças bucais da população

geral.

97

A participação das ESB’s de Itajaí nas reuniões periódicas da ESF tem

possibilitado a construção da interdisciplinaridade. É um desafio no processo

de trabalho em equipe, pois afronta valores, lugares e poderes consolidados

pelas práticas anteriores. Esse interagir com os profissionais de outras áreas

possibilita ampliar e superar a fragmentação do conhecimento humano

buscando uma visão que dê conta da complexa dimensão do processo saúde-

doença. Dessa forma viabiliza o aumento de cobertura, de efetividade na

resposta às demandas da população e de alcance de medidas de caráter

coletivo, além das relações com os usuários e a gestão, implicando uma nova

forma de se produzir o cuidado em saúde bucal. Supera a noção de consulta,

entrando o cuidado como nova dimensão da ação.

A Política Nacional de Saúde Bucal diz que com a intersetorialidade

adotada no processo de trabalho, as ações de promoção de saúde são mais

efetivas se outras instituições que influem na saúde humana estiverem

envolvidas. Campos et al (2004) em artigo que discute a promoção da saúde

como estratégia para o enfrentamento dos problemas sanitários considera que

a intersetorialidade implica a existência de algum grau de abertura em cada

setor envolvido para dialogar, estabelecendo vínculos de corresponsabilidade e

cogestão pela melhoria da qualidade de vida da população.

Sobre a ações de intersetorialidade entre saúde e educação no

município, E1 considera que “elas estão ainda engatinhando”. Acrescenta que

outro fator que está impossibilitando o avanço do Programa Saúde na Escola é

exatamente “as poucas equipes de saúde bucal”, considerando que no

momento que aumentar a cobertura “os próprios instrumentos[...] as estruturas

vão perceber que as equipes estão lá para apoiar, [...] desenvolver ações, que

é parceira, [...]referência. Avaliando a intersetorialidade considera que

“trabalhamos de forma fragmentada, pontual”. Que a gestão “faz aquilo que

aparece, a demanda da hora [...] na nossa prática diária” Conclui dizendo que a

intersetorialidade “como metodologia, como rotina de trabalho, [...] não está no

processo de trabalho, não está estabelecida”.

As ações intersetoriais são iniciativas que contam com a interação de

órgãos pertencentes a setores sociais que executam ações características de

determinado setor de atuação pública, que produzam uma gestão transversal.

A simples cedência de espaço e tempo para a realização de atividade de um

98

dos entes, não caracteriza a intersetorialidade. Para essa é imprescindível

que haja um planejamento, execução das atividades do projeto, com

coordenação, avaliação e monitoramento. Para que tenhamos efetivado o

Programa Saúde na Escola é necessária a inclusão das ações de prevenção e

promoção de saúde na rotina das escolas. Essa garantia de institucionalização

e sustentabilidade das ações só será alcançada se, após a aproximação da

Saúde e Educação, houver a inserção desses temas no projeto político

pedagógico. A inclusão de temas transversais nas escolas, pelos Parâmetros

Curriculares Nacionais visa a formação cidadã e à valorização de aspectos

culturais, sociais, ambientais e da saúde dos futuros cidadãos”(BRASIL, 1997) .

É considerada pelos educadores a oportunidade de recuperar a autenticidade

da educação, mobilizando as atitudes e os valores dos alunos, elementos

básicos para a potencialização de uma personalidade autônoma, crítica e

solidária, objetivo final de qualquer ideal pedagógico renovador. (LOPES, 2014)

De forma bem prática E1 acredita que “ se conseguir se articular” é

possível vencer os desafios pois “o conhecimento aparece, tudo se constrói” e

que “não precisa criar documento nenhum”.

Arretche (2003) concorda com Hall (1993) que afirma que “modificações

nos instrumentos não significam, contudo, modificação de paradigma, isto é, na

hierarquia de objetivos de uma política pública” É necessário amadurecer a

utilização das estruturas institucionais que temos e redesenhá-las. Conciliar os

tempos, ter o comprometimento dos atores envolvidos, ajustar os conceitos

com educação continuada consistente, um planejamento bem estruturado, com

monitoramento e avaliação certamente será o caminho para construir uma

identidade social da saúde e trabalhar de maneira compartilhada. Estreitando

laços e aproximando olhares será possível efetivar o Programa Saúde na

Escola.

99

7 CONSIDERAÇÕES DAQUILO QUE SEI....

As políticas públicas que emergem como garantia dos direitos

fundamentais dos indivíduos visam o aumento da democratização e da

sociabilidade dos indivíduos. Tem no Sistema Único de Saúde, com sua ampla

inserção transversal, a capacidade de fomentar mudanças nas práticas de

saúde. Integrando-se à educação assume o protagonismo e a responsabilidade

pela coordenação do cuidado de escolares.

O Programa Saúde na Escola (PSE), política intersetorial entre os

Ministérios da Saúde e Educação, é realizado concomitantemente com o

Programa Saúde Bucal (PSB), no município de Itajaí/SC, que conta também

com as ações das Equipes de Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família.

A escola, espaço reconhecido para desenvolver o ato pedagógico,

contribui na construção de valores pessoais e dos significados atribuídos a

objetos e situações, entre eles a saúde. A inserção de assuntos de saúde

articulado nos conteúdos programáticos com as realidades do território em que

está inserida, possibilita a construção de um conceito real de saúde e

oportuniza o principal papel da escola – a produção do conhecimento.

Por ser referência, o professor tem possibilidade de gerar maior

sensibilização e conscientização dos alunos que transmitirão os conhecimentos

adquiridos aos seus familiares, amigos e a comunidade em que estão

inseridos. Estará favorecendo a formação de cidadãos autônomos, críticos,

com capacidade de controlar suas condições de saúde e qualidade de vida.

A formação do cirurgião dentista pautada na prática liberal e nas ações

clínicas individuais está passando por uma mudança de paradigma propiciada

pela a inserção do CD no serviço público.

A necessidade de construção de referenciais para o atendimento de

grupos populacionais faz com que a definição das atividades que o profissional

deverá realizar tenha linhas de ação estabelecidas através de

protocolos/programas para a Odontologia na realização de atividades

educativas, como preconizado na administração pública (princípio da

motivação). Utilizando-se indicadores preconizados pela Política Nacional de

Saúde Bucal, será possível ter o monitoramento, acompanhamento e avaliação

das políticas de saúde bucal voltada para os escolares do município. Pois,

100

como ensinou o estatístico e professor William Edwards Dening (1900- 1993) “

Não se gerencia o que não se mede, não se mede o que não se define, não se

define o que não se entende, não há sucesso no que não se gerencia”.

Analisando a implantação do Programa Saúde na Escola no município

estudado percebemos a ausência de unidade de discurso nas falas dos

entrevistados. Como ocorre na maioria dos municípios brasileiros, foi a

Secretaria de Saúde que deu escopo ao programa, que inicialmente não teve a

adesão esperada pela Secretaria de Educação. Essa aproximação aconteceu

com a necessidade da formação do Grupo de Trabalho Intersetorial – Municipal

(GTI-M).

Apesar de preconizado quando da adesão ao PSE, o diagnóstico

situacional com o mapeamento da rede SUS da Atenção Básica da Saúde da

Família e da Rede de Escolas dos territórios, não foi realizado. Além disso, não

há definição de território de atuação comum às duas secretarias, e as escolas

pactuadas também não estão nas áreas de atuação das ESB. Esses são,

talvez, os maiores entraves para a efetivação do Programa, uma vez que

inviabiliza a intersetorialidade e a articulação entre as redes públicas de

educação e saúde resultando na ausência de responsabilidade social.

As unidades escolares elencadas já realizavam atividades educativas

em saúde bucal e a direção mostrava-se mais receptiva aos programas. Ficou

evidenciada a ingerência que os gestores da educação têm sobre as diretoras

das escolas, que trabalham no que tem mais afinidade, em detrimento do que é

necessário para a construção de referenciais que promovam uma intervenção e

transformação da realidade vivenciada pelos educandos e a comunidade na

qual a escola está inserida.

Na perspectiva dos relatos analisados, o que parece posto é a

necessidade de os sujeitos institucionais – Saúde e Educação – construírem

uma cultura política suficientemente potente para alavancar as ações tão

necessárias à materialização do PSE: ações intersetoriais.

Essas ações entre a saúde, a educação e a comunidade poderia ser

construído para a realidade local queadvindas da análise daquele território

subsidiariam ações de mudança das práticas de atenção, educação, gestão,

organização dos serviços e processos de trabalho. A irradiação dos grupos de

atuação daria um novo significado as atividades desenvolvidas, com mais

101

reconhecimento e valorização sobre o que é feito. E esse discurso fortalecido

possibilitaria trocas e reflexões, intensificando as comunicações e viabilizando

a construção de um projeto gerido para o município.

Os entes federados (União, Estados, Distrito Federal e os Municípios),

preconizados no ordenamento jurídico-constitucional brasileiro, devem prover

mecanismos de coordenação e cooperação intergovernamental para a efetiva

implementação das políticas públicas, possibilitando a adoção de ações

coordenadas e socialmente efetivas.Entretanto háfalta de apoio do Estado e

dos Ministérios para que os municípios possam, de fato, concretizar o

programa intersetorial. Nos diplomas normativos do PSE, o GTI- Estadual tem

como responsabilidade apoiar os gestores municipais e promover intercambio

das tecnologias produzidas entre os municípios do PSE, em parceria com o

GTI–Federal.

Na prática o que se percebe é que aos gestores do programa no

município, resta um “fazer acontecer”, a partir do que considera ser o “que deve

ser feito”. O acesso a experiências inovadoras e a articulação entre os entes

federados não está acontecendo. Os gestores relatam que há dificuldade de

acesso as informações que, muitas vezes chegam somente após o

esgotamento dos prazos. Dessa forma inviabiliza a descentralização, uma das

diretrizes do SUS, que requer que na gestão local, tenham profissionais

informados e conscientes para assumir com responsabilidade a gestão de

políticas públicas que busquem soluções e parcerias.

O Programa Saúde na Escola traz a integralidade como diretriz, onde o

saber fazer integrado propicie a formação ampla para a cidadania de sujeitos

portadores de projetos de felicidade.

Para efetivar o Programa Saúde na Escola foi instituído que as ações

em Saúde bucal sejam realizadas pelas ESB’s. No município estudado, temos

oito equipes com cobertura aproximada de dezesseis por cento da população.

Essas equipes, sentindo-se inseguros e despreparados para exercer as

suas atividades, tem buscado mecanismos para estruturar o serviço de atenção

em saúde bucal, pois há a possibilidade da inserção de outras equipes em

futuro próximo. Através de reuniões mensais buscam a educação continuada.

Não foi realizado no município nenhum curso introdutório para as ESB.

102

Os gestores locais e coordenadores de saúde bucal permanecem

fortemente focados na preocupação com a produção clínica ambulatorial em

detrimento do trabalho educativo. Mostrando desconhecer estudos que

apontam maior acesso/utilização, resolubilidade, adesão aos tratamentos

programáticos e a maior abrangência das atividades coletivas que apontam

para uma melhor equidade no atendimento prestado pelas equipes de saúde

bucal. É preciso entender a inserção das ESB na ESF como estratégia para a

consolidação do SUS. Com vontade política, garantindo a estrutura para a

realização das ações e responsabilizar-se pelo cofinanciamento em saúde

bucal.

A interdisciplinaridade das ESB com a ESF tem possibilitado ampliar e

superar a fragmentação do conhecimento humano. Sai a noção de consulta,

entra o cuidado como nova dimensão da ação.

As ações intersetoriais que produzem uma gestão transversal ainda são

um desafio. A simples cedência de espaço e tempo para a realização de

atividade de um dos entes, não caracteriza a intersetorialidade. É necessário

conciliar os tempos, ter o comprometimento dos atores envolvidos, ajustar os

conceitos com educação continuada consistente, um planejamento bem

estruturado, com monitoramento e avaliação e a inserção no projeto político

pedagógico.

Para modificar este paradigma, é necessário acima de tudo o

diagnóstico situacional com o mapeamento da rede SUS da Atenção Básica da

Saúde da Família e da Rede de Escolas unificando os territórios para

adequação ao programa e assim:

- facilitar a o estabelecimento de parcerias entre os profissionais das

áreas de saúde e educação a partir de reuniões e planejamento das ações a

serem realizadas;

- capacitação dos indivíduos que transmitirão esse conhecimento (tanto

os profissionais da saúde quanto os profissionais da educação)

- inserção de assuntos de saúde nas atividades pedagógicas.

Além disso, é preciso que cada um entenda sua posição no programa, e

busque efetivamente o objetivo de forma coletiva e resolutiva.

Amadurecer a utilização das estruturas institucionais que temos e

redesenhá-las, criando vínculos, aproximando olhares e construindo espaços

103

comunicativos: certamente será este o caminho para construir e efetivar as

ações de saúde bucal para escolares.

104

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, L. R. Bolsa Família: uma política pública de acesso aos direitos sociais. In: Âmbito Jurídico, Rio Grande, n. 94, nov. 2011. Disponível em: <http://www.ambito-juridico.com.br.> Acesso em: 28 ago. 2015 AERTS, D.; ALVES, G.G.; LA SALVIA, M.W.; ABEGG, C. Promoção de saúde: a convergência entre as propostas da vigilância da saúde e da escola cidadã. Cad. saúde pública., Rio de Janeiro, v.20, n.4, jul./ago. 2004. ALMEIDA, P.F.;GIOVANELLA, L. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e 2006. Cad. saúde pública., Rio de Janeiro, v.24, p.1727-1742,2008. ARAUJO, Y.P. de, DIMENTEIN, M. Estrutura e organização do trabalho do cirurgião-dentista no PSF de municípios do Rio Grande do Norte. Ciênc. saúde coletiva., Rio de Janeiro, v.11, n.1, p.219-227, 2006. ARCIERI, R.M.; ROVIDA, T.A.S.; LIMA, D.P.; GARBIN, A.J.I.; GARBIN, C.A. Análise do conhecimento de professores de Educação Infantil sobre saúde bucal. Educ. rev.,Belo Horizonte, n. 47, p. 301-314, jan./mar. 2013. ASSOCIAÇÃO CIDADE ESCOLA APRENDIZ. Bairro-Escola passo a passo. São Paulo. Disponível em: <http://www.cidadeescolaaprendiz.org.br/> Acesso em: 20 out., 2015. BELINOVSKI, A. C.Política de assistência social: avanços e possibilidades no Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) no município de Telêmaco Borba/PR.75f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, 2013. BERNARDES, A.; GUARESCHI, N. Estratégias de produção de si e a humanização no SUS. Psic. ciênc. prof., Brasília, v.27, n.3, set. 2007. BERNHARDT, J.Incidência de Cárie Dentária em Pré Escolares do Núcleo de Desenvolvimento Infantil Lausimar Laus- Itajaí/SC.45f. Monografia (Especialização)- UNIVALI. Itajaí, 1992. BERNHARDT, J.; PABIS, W.L. Levantamento pidemiológico de Saúde Bucal em Escolares de Seis a Doze Anos no Município de Itajaí/SC. 55f. Monografia (Especialização)- UNIVALI. Itajaí,1995. BRANDÃO, D. A. B.Políticas públicas afirmativas no Brasil à luz da Constituição Federal de 1988. 47f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) Faculdade de Direito, Faculdade Cearense, Fortaleza, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. 1ºConferência nacional de saúde bucal: relatório final. Brasília, 1986. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/bucal>. Acesso em: 30 jul. 2015.

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116

9 APENDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendoconvidado (a) a participar da pesquisa: ” AÇÕES DE SAÚDE

BUCAL PARA ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL:

desafios da integração de sujeitos institucionais”. O objetivo desta pesquisa é

compreender o processo de integração nas modalidades de atenção em saúde

bucal no serviço público de Itajaí/SC.

A pesquisa será realizada com os responsáveis pelos programas de saúde

bucal desenvolvidos nas escolas do município, por meio de entrevistas

gravadas em áudio. As entrevistas serão realizadas no período de Março de

2015 à Abril de 2015, com a duração de aproximadamente uma hora, com o

local, dia e o horário a ser combinados entre você e a pesquisadora Joscilene

Bernhardt, tendo como orientadora a professora Rita de Cássia Gabrielli Souza

Lima.

Esclarecemos que as informações prestadas, serão analisadas e utilizadas

somente para fins científicos, sem a identificação dos participantes, ou seja, os

seus dados pessoais serão mantidos em sigilo. Os benefícios esperados com

esta pesquisa serão:

Informamos ainda, que os entrevistados não receberão qualquer pagamento

por participarem da pesquisa e que a sua participação poderá ser interrompida

a qualquer momento.

A pesquisa não traz nenhum risco à sua saúde, por se tratar de entrevista

sobre o atendimento realizado. O risco que poderá ocorrer será o

constrangimento, diante das perguntas realizadas sobre o seu trabalho junto ao

programa da qual é responsável. Caso você fique constrangido (a) com alguma

pergunta, você poderá deixar de responder a questão, ou se preferir, poderá

encerrar a entrevista, sem prejudicar a continuidade da pesquisa.

Comunicamos que ao final das entrevistas, a pesquisadora estará à disposição

dos entrevistados, para possíveis esclarecimentos sobre os temas abordados

durante a entrevista. Em caso de dúvidas sobre a sua participação na

pesquisa, entrar em contato com a pesquisadora Joscilene Bernhardt pelo

telefone: (47) 84159344 - 33440180, ou com a orientadora Rita às terças e

quartas-feiras em horário comercial no telefone (47)3341-7932.

No encerramento da pesquisa, será realizada a devolutiva dos resultados e

conclusões individualmente aos participantes, em dia e horário a ser

combinados entre os entrevistados e a pesquisadora. A devolutiva à Instituição

será feita através de carta de agradecimento, pela autorização concedida para

a realização de pesquisa, pelo incentivo para a produção de novos

conhecimentos e desenvolvimento de tecnologia de intervenção aos escolares,

117

nas ações em saúde bucal. Será entregue também a cópia da dissertação à

Instituição.

Ao aceitar fazer parte desta pesquisa, rubrique as duas folhas e assine no local

indicado, no final deste documento. As folhas serão rubricadas e assinadas

também pelas pesquisadoras.

Este documento será preenchido em duas vias. Uma via é do participante e a

outra é da pesquisadora.

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO

Eu,___________________________________________________________.

RG___________________________________________________________.

CPF___________________________________________________________

abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui

devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o objetivo da pesquisa, os

procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios da

minha participação. Estou ciente que posso retirar meu consentimento a

qualquer momento.

Local e data:___________________________________________________.

Nome:________________________________________________________.

Assinatura do responsável:________________________________________.

Telefone para contato:_____________________________________________.

Pesquisadora: Odontóloga Joscilene Bernhardt

E-mail:[email protected]

Telefone: (47) 33440180

Assinatura:_____________________________________________________.

Joscilene Bernhardt

Orientadora: Prof.ª Dra. Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima

E-mail: [email protected]

Telefone: (47) 3341-7932

Assinatura:_____________________________________________________

Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima

118

10 APENDICE B

TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO

Eu, Rita de Cassia Gabrielli Souza Lima, Professora da disciplina de

Tópicos Especiais: Cinema, Saúde e Bioética, do Mestrado Profissional em

Saúde e Gestão do Trabalho concordo em orientar a aluna Joscilene Bernhardt

no decorrer do desenvolvimento da pesquisa “AÇÕES DE SAÚDE BUCAL

PARA ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL: o desafio da

integração de sujeitos”, conforme projeto ora submetido à aprovação.

A orientanda está ciente das Normas para elaboração do Trabalho de

Dissertação de Mestrado, bem como, dos prazos de entrega das tarefas.

Itajaí, 30 de março de 2015

Orientadora Profª Drª Rita de Cassia Gabrielli Souza Lima

119

11 APENDICE C

TERMO DE ANUÊNCIA DE INSTITUIÇÃO PARACOLETA DE DADOS DE

PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Resolução CNS 466/2012 e

suas complementares e como esta Instituição tem condições para o

desenvolvimento do Projeto de Pesquisa intitulada “AÇÕES DE SAÚDE

BUCAL PARA ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL: o

desafio da integração de sujeitos institucionais” AUTORIZO, a sua execução

pela pesquisadora JOSCILENE BERNHARDT, mestranda o Curso de Mestrado

Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI, sob a orientação da

ProfessoraRita de Cassia Gabrielli Souza Lima.

Nome da Instituição: Secretaria Municipal de Educação

Nome Completo do Representante

Legal:_______________________________

Cargo:___________________________________________

Assinatura:_______________________________________

Data: ___________

120

12 APENDICE D

TERMO DE ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO CO-PARTICIPANTE PARA

COLETA DE DADOS DE PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Resolução 466/ 2012 e suas

complementares e como esta instituição tem condições para o

desenvolvimento do projeto de pesquisa ““AÇÕES DE SAÚDE BUCAL PARA

ESCOLARES EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL: o desafio da

integração de sujeitos institucionais”, autorizo sua execução pela pesquisadora

JOSCILENE BERNHARDT, mestranda o Curso de Mestrado Profissional em

Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI, sob a orientação da Professora Rita

de Cassia Gabrielli Souza Lima.

SECRETARIA DA SAÚDE DE ITAJAÍ/SC

Secretário da Saúde

Diretora do Departamento de Atenção à Saúde

LOCAL E DATA:

121

13 APENDICE E

ROTEIRO DE ENTREVISTA

Data da Entrevista

1. Identificação:

Iniciais do Nome:

Idade: ___ anos

Sexo: ( ) 1. Masculino ( ) 2. Feminino

Função que exerce no município: ____________________

Programa que é responsável: ___________________________

Tempo que atua como gestor responsável pelo programa:

Fale-me sobre o programa.

População alvo.

Critérios adotados.

Conhece outros programas relacionados a este tema.

Conhece experiências de outros locais/municípios.

Seu conceito de saúde.

Nº da entrevista

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