JAZMIN TOLENTINO HERNANDEZ

GINECOLOGIA

TERMINACION DEL EMBARAZO : ESPONTANEA PROVOCADA

Feto sin capacidad de sobrevivir

ANTES DE LAS 20 SDG

PRODUCTO < 500 grs

*ABORTO – ÓBITO – MUERTE NEONATAL*

S/MÉTODOS MÉDICON NI MECÁNICOS P/VACIAR ÚTERO

PATOLOGIA

INCIPIENTE :

DESPRENDE HUEVO CONTRACCIONES UTERINAS

APERTURA SACO GESTACIONAL

LIQUIDO RODEANDO AL FETO MACERADO

NO SE DETECTA PRODUCTO ALGUNO

HUEVO ANEMBRIÓNICO

MACERACIÓN COLAPSO HUESOS CRANEOABDOMEN DISTENDIDO

DEGENERACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOSDESPRENDIMIENTO DE PIEL

ABSORCIÓN LÍQUIDO AMNIÓTICO COMPRIMIDO - SECO

FETUS COMPRESUS

FETO PAPIRACEO

ETIOLOGIA

• +80% 1as 12 SDG ….. 50% anomalías cromosómicas

RIESGO

-No. Hijos procreados

-Edad de los padres

FRECUENCIA ABORTO IDENTIFICADO CLINICAMENTE

• 12% mujeres < 20 años• 26% mujeres > 40 años

• CONCEPCION POSTERIOR A 90 DIAS DE DAR A LUZ PRODUCTO DE TÉRMINO

1os 90 días del embarazo la muerte del embrión o feto antecede la expulsión

ORIGEN DEL ÓBITO

DESARROLLO ANORMAL DEL

CIGOTO

• DESARROLLO ANORMAL cigoto, embrión, feto en FASE INICIAL

• PLACENTA

•DEGENERACIÓN EMBRIONARIA •AUSENCIA

• DESORGANIZACIÓN MORFOLÓGICA

ABORTO ANEUPLOIDE

ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS

• 95% x errores de gametogénesis de la madre

• 5% del padre

1. TRISOMÍA AUTOSÓMICA falta de disyunción aislada

2. MONOSOMÍA X (45,X) culmina gralmnt en aborto producto vivo fem Sx. Turner

Antes de 8 SDG

ABORTO EUPLOIDE

ANTES 13 SDG

FRECUENCIA EN MUJERES > 35 años

INFECCIONES

• MYCOPLASMA HOMINIS• UREAPLASMA UREALYTICUM

• ABORTO ES INDEPENDIENTE DE LOS SIGNOS SEROLÓGICOS DE SIFILIS y VIH

• VAGINOSIS BACTERIANA ABORTO 1r TRIMESTRE

NUTRICION

ENFERMEDADES DEBILITANTES CRÓNICAS

• RARA VEZ OCASIONAN ABORTOS • ESPRUE CELIACO

ANORMALIDADES ENDOCRINAS

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO -Autoanticuerpos contra tiroides ---- Autoanticuerpos contra tiroides ---- s/hipotiroidismo manfiesto s/hipotiroidismo manfiesto

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS- Riesgo con el deficiente control metabólico (1r Riesgo con el deficiente control metabólico (1r trimestre)trimestre)

DEFICIENCIA DE PROGESTERONA DEFICIENCIA DE PROGESTERONA -Secreción insuficiente en el cuerpo amarillo de la Secreción insuficiente en el cuerpo amarillo de la placenta placenta

“ “DEFECTO DE LA FASE LUTEÍNICA”DEFECTO DE LA FASE LUTEÍNICA”

consecuencia NO causaconsecuencia NO causa

DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES

TABACO- Aborto euploide - +14 cigarrillos aumenta riesgo 2 veces

ALCOHOL- 1as 8 SDG (aborto-anomalías fetales)- INGESTA con moderación riesgo

2 vcs x sem ---- duplica diario ------- triplica

CAFEÍNA- riesgo proporcional a la ingesta- PARAXANTINA (metabolito cafeína)

RADIACIÓN RADIACIÓN - A dosis suficiente- A dosis suficiente

ANTICONCEPTIVOSANTICONCEPTIVOS - - orales, cremas, jaleas NO aumentan riesgo orales, cremas, jaleas NO aumentan riesgo

- - DIU no evita embarazo -- aumenta riesgo DIU no evita embarazo -- aumenta riesgo

TOXINAS AMBIENTALESTOXINAS AMBIENTALES- - Difícil valorar relación entre dosis- tiempo de Difícil valorar relación entre dosis- tiempo de exposición-abortoexposición-aborto-arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno etileno

- CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS -- no riesgo CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS -- no riesgo

- asistentes odontológicas con exposición > a 3 Hrs al asistentes odontológicas con exposición > a 3 Hrs al óxido nítrico óxido nítrico

FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS

- + 15% --- factores autoinmunitarios - + 15% --- factores autoinmunitarios

MODELOS FISIOPATOLÓGICOSMODELOS FISIOPATOLÓGICOS - Teoría autoinmunitaria - Teoría autoinmunitaria - Teoría aloinmunitaria - Teoría aloinmunitaria

FACTORES AUTOINMUNITARIOS FACTORES AUTOINMUNITARIOS - Ac contra fosfolípidos (isotipos Ig G, Ig A, Ig M)- Ac contra fosfolípidos (isotipos Ig G, Ig A, Ig M)- Anticoagulante lúpico , Ac contra cardiolipina - Anticoagulante lúpico , Ac contra cardiolipina -ANTES 12 SDG ANTES 12 SDG TROMBOSIS E INFATRO PLACENTARIO TROMBOSIS E INFATRO PLACENTARIO

Ac Ac inh liberación prostaciclina ( vasodilatador e inh inh liberación prostaciclina ( vasodilatador e inh agreg plaquetaria)]agreg plaquetaria)] inh agregación prot C -- coagulación y formación inh agregación prot C -- coagulación y formación fibrinafibrina

TX heparina + aspirina (dosis bajas)

TROMBOFILIA HEREDITARIA

- Sin estudios apropiados - antes 20 SDG

LAPAROTOMÍA

- Operaciones abdominales o pélvicas sin complicaciones - excepto: QUISTE DE CUERPO AMARILLO --- Tx. Progesterona

TRAUMATISMO FÍSICO

- Grandes traumatismos abdominales - Contribución escasa para el aborto

DEFECTOS UTERINOS

1.DEFECTOS ADQUIRIDOS - leiomiomas uterinos LOCALIZACIÓN - TAMAÑO - Sx. ASHERMAN : destrucción endometrail x legrado Dx: histerescopia Tx : lisis de adherencias DIU para evitar reaparición estrógenos a dosis altas 60-90 días

2.DEFECTOS DEL DESARROLLO - formación anormal del conducto de Müller - defectos de fusión EXPOSICIÓN DEL PRODUCTO IN UTERO A DIETILBETILESTROL

- Controversia DEFECTOS UTERINOS

INCOMPETENCIA CERVICOUTERINA

-ENTIDAD OBSTÉTRICA dilatación indolora del cérvix 2° trimestre prolapso/abombamiento de membranas dentro de la vagina

EXPULSIÓN DEL FETO INMADURO

SIN TX. EMBARAZOS POSTERIORES

ANTECEDENTES Y SOGNOS CLINICOS INESPECIFICOS

dificultan la diferenciación entre incompetencia y otras causas

TECNINCA DE CERCLAJE -- beneficios

DX: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL - longitud del cérvix 2° trimestre “predecir” parto pretérmino

-SIGNO DEL EMBUDO (ensanchamiento membranal y su penetración en el orificio interno dilatado)

- Tx. c/ CERCLAJE NO DISMINUYE EL RIESGO DE NACIMIENTO PRETÉRMINO.

CAUSAS

-Inespecíficas

-Previo traumatismo al cérvix (dilatación, legrado, cauterización…)

TRATAMIENTO

CERCLAJE U OPERACIÓN DE SHIRODKAR ó Mc DONALD

Refuerzo qx del cérvix débil

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

ECOGRAFÍA - confirmar feto vivo MUESTRAS MATERIAL CERVICAL (gonococos – clamidias) + iniciar Tx.

ABSTINENCIA SEXUAL

PROFILACTICO: 12- 16 semanas

TÉCNICAS DEL CERCLAJE

MÉTODO DE

Mc DONALD

A. INCISION TRANVERSA EN LA MUCOSA QUE CUBRE LA CARA ANTERIOR DEL CUELLO Y SE DESPLAZA LA VEJIGA HACIA ARRIBA.

B. SE COLOCA CINTA DE MERSILENE EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR CON AGUJA DE MAYO

C. SE ORIENTA LA CINTA EN SENTIDO ANT-POSTA CADA LADO DEL CUELLO PINZAS DE ALLIS AYUDAN A DISMINUIR LA DISTANCIA QUE DEBE RECORRER EN PLANO SUBMUCOSO LA AGUJA

D. SE ANUDA EN SENTIDO ANT LA CINTA PARAASEGURAR QUE ABARQUE EL TEJIDO NECESARIO  DESPUES SE CIERRA LA MUCOSA CERVICAL CON PUNTOS DE MATERIAL CRÓMICO CONTINUOS

TÉCNICA DE SHIRODKAR

CESÁREA material puede quedarse

VÍA VAGINAL debe eliminarse

CERCLAJE DE URGENCIA

• se facilita la colocación de suturas

• regresando el saco amniótico prolapsado al interior del útero

INTRODUCIR 600 ml sol salina x sonda Foley a permanencia prolapso de las membranas

pero produce ascenso del cuello y se aleja del campo Qx

CERCLAJE TRANSABDOMINAL

-Colocación de suturas en istmo del útero

- CASOS GRAVES de defectos anatómicos del cérvix

- COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS GRAVES

- LAPARASCOPIA

COMPLICACIONES- ROTURA DE MEMBRANAS (poco frecuente) - FIEBRE PUERPERAL- INFECCIÓN Seccionar sutura colocada e inducir partoDesgarro de útero o cérvix

ANORMALIDADES CROMOS+OMICAS DE LOS

ESPERMATOZOIDES

AMENAZA DE ABORTO

Dx. CLÍNICO

-Salida de sangre por la vagina- líquido hemático en orificio cervical cerrado (1ª mitad embarazo)- persiste por días o semanas - dolor tipo cólico - 50% dichas gestaciones ABORTO - RIESGO parto pretérmino bajo peso al nacer muerte perinatal

- EXPULSION FUNCIONAL : salida de sangre cerca de la fecha de menstruación prevista.

LESIONES CERVICOUTERINAS -- sangran después del coito al inicio del embarazo.

PÓLIPOS DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO

NO HAY DOLOR EN VIENTRE NI LUMBALGIA

DOLOR DEL ABORTO: - contracciones anteriores arrítmicas - lumbalgia persistente con sensación de compresión en pelvis

SALIDA DE SANGRE ABUNDANTE O PERSISTENTE (medir Hto)

salida de sangre ANEMIA evacuación del útero

TX

- REPOSO ABSOLUTO (no modifica evolución)- ACETAMINOFÉN

ECOGRAFÍA VAGINAL CUANTIFICACION SERIADA hCG CIFRAS PROGESTERONA SÉRICA

FETO VIVO

ABORTO INEVITABLE

ROTURA FRANCA DE MEMBRANAS DILATACIÓN CUELLO UTERINO DOLOR

REPOSO ABSOLUTO -Salida líquido - no hay fiebre, dolor, ni salida de sangre

ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PLACENTA = SANGRADO.

COMPLETO desprendimiento completo y expulsión del producto cierre orificio cervical interno

INCOMPLETO NO hay cierre y persiste la salida de sangre necesita dilatación adicional antes del LEGRADO

DENTRO DEL ÚTERO pueden permanecer el feto y la placenta o sobresalir por el orificio

PINZA DE ANILLOS útil para extraer tejido placentario LEGRADO POR ASPIRACIÓN evacua eficazmente el útero

ÚTERO RETIENE PRODUCTOS MUERTOS DE LA CONCEPCIÓN DETRÁS DEL ORIFICIO CERVICAL CERRADO .

INICIO DEL EMBARAZO NORMAL DESPUES DE LA MUERTE FETAL SANGRADO

SIN CAMBIOS EN TAMAÑO UTERINO

REGRESIÓN MAMARIA PÉRDIDA PESO LEVE AMENORREA PERSISTENTE

TX – medidas conservadoras ( 1 día más con expulsión de sangre ) - 800 microgr MISOPROSTOL fondo de saco posterior - legrado

CORROBORAR CON ECOGRAFIA VAGINAL

ABORTO RETENIDO

ABORTO RECURRENTE

3 ó + abortos espontáneos consecutivos

ESTUDIOS CITOGENÉTICOS DE LOS PADRES MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTICOAGULANTE LÚPICO Y Ac contra CARDIOLIPINAS

Predicen algún aborto o identifican parejas con posibilidad de procrear un RN con translocación cromosómica

MUJER CON ABORTO RECURRENTE -Dio a luz producto VIVO --- riesgo 30% producto NO VIVO --- riesgo 46%

TERMINACIÓN MÉDICA O QUIRÚRGICA DEL EMBARAZO ANTES DE QUE EL FETO SEA

VIABLE

20 % -- mujeres < 19 a

MAYORIA -- mujeres < 25 a, raza blanca

INDICACIONES

CARDIOPATÍA PERSISTENTE VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA AVANZADA

CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO

VIOLACIÓN INCESTO

FETOS CON DEFORMIDADES ALTERACIONES PSIQUÍCAS

INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR PETICION DE LA MADRE

SIN DEFICIENCIA DE LA SALUD DE LA MUJERSIN ENFERMEDAD FETAL

QUIRURGICAMENTE A TRAVÉS DEL CUELLO UTERINO DILATADO

VÍA TRANSABDOMINAL X HISTERETOMÍA O HISTERECTOMIA

DILATACION Y LEGRADO

• Vías acceso TRANSCERVICALES exige dilatación • evacuar tejidos maternofetales

- RASPADO MECÁNICO legrado qx - ASPIRACIÓN legrado x aspiración

LEGRADO X ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN AL VACÍO introduce cánula rígida accionada por vacío con aparato eléctrico

ASPIRACIÓN MANUAL Cánula similar unida a una jeringa 16 SDG tamaño y estructuras fetales

determinan la técnica a usar

DILATACIÓN Dilatadores higroscópicos

EXTRAE FETO C/LEGRA grueso calibre se extrae placenta y tejido residual

PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS

100 mg DOXICICLINA antes

200 mg después

REDUCE EL TRAUMATISMO X DILATACIÓN MECÁNICA

• EXTRAEN AGUA DE LOS TEJIDOS CERVICALES• EXPANDEN dilatan poco a poco el cuello

LIMPIAR CUELLO (yodopovidona)

introducir tallo de laminaria (pinza uterina)

después 4-6 hrs el tallo se hincha y DILATA EL CUELLO

DOLOR TIPO CÓLICO

SACO POSTERIOR DE LA VAGINA

MISOPROSTOL • 400 microgr antes aborto del 1er trimestre

TACTO tamaño y orientación del útero

COLOCAR ESPÉCULO APLICAR SOLUCIÓN DE YODOPOVIDONASOSTENER CON PINZA ERINA LABIO ANT DEL CUELLO HACIA ADELANTE .

INYECTAR 5 ml LIDOCAÍNA al 5%

SI ES NECESARIO DILATADORES DE HEGAR PARA INTRODUCIR CÁNULA DE ASPIRACIÓN

DESPLAZAR CÁNULA HASTA EL FONDO

RETROCEDER HACIA ORIFICIO CERVICAL

GIRAR PARA ABARCAR TODA LA SUPERFICIE UTERINA

REALIZAR LEGRADO SUAVE

REALIZAR MANIPULACIONES SOLO CON PULGAR E ÍNDICE

EVITA PERFORACIONES UTERINAS

FETO > 16 SEMANAS EXTRAE EN PARTES

• PERFORACIÓN UTERINA• DESGARRO DEL CUELLO • HEMORRAGIA UTERINA

COMPLICACIONES

•LESIÓN INTRAABDOMINAL • SINEQUIAS EN ÚTERO

EMBARAZOS MENORES DE 49 DIAS

“ABORTO INCIPIENTE”

MIFEPRISTONAAntiprogestágeno

METOTREXATO

MISOPROTOL

AUMENTAN CONTRACTILIDAD UTERINA

80-90% CASOS produce aborto

2° TRIMESTRE

DOSIS ALTAS

MORTALIDAD MATERNA 1os 2 meses indice de mortalidad 0.7

riesgo se duplica x cada 2 semanas más

ABORTO SÉPTICO

hemorragia sepsis grave choque bacteriano IR aguda

• 2 semanas después -- puede ovular

• INCREMENTO DE LH

REANUDACIÓN DE LA OVULACIÓN