Ablation av ventrikulära arytmier - plus.rjl.se · •Conscious sedation, Generell anestesi, IABP,...

Region Östergötland Anders Jönsson, Universitetsjukhuset Linköping

Ablation av ventrikulära arytmier -hur gör vi och vilka patienter är aktuella?

Regionmöte i Kardiologi och Klinisk Fysiologi 2016-03-17

Region Östergötland

• Patientspektra vid kammartakykardi (VT) och ventrikulära extraslag (VES)

• Strukturer av intresse och hur kommer vi dit?

• ICD, Antiarytmika eller Ablation?

• Vad krävs för utföra VT ablation

• Guidelines

Disposition


Vad behöver kartläggas och hur kommer vi dit?

3

Epikardiellt spatium, RV/LV

Endokardiellt LV

Endokardiellt RV

Aortacuspar

Epikardiellt spatium, via coronarvener


Hur vet vi vart vi ska?

4

Extremt breda QRS+ annat

RBBB morfologi + andra kriterier

LBBB morfologi + andra EKG kriterier

Yrkeshemlighet


Hur navigerar vi i hjärtat?

5


Patientspektra

6

• Finns strukturell hjärtsjukdom??

• Finns tecken på jonkanaldefekt (LQTS, Brugada, Tidig repol. Syndrom)

http://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwiR7YPh48DLAhWPa5oKHe01DcwQjRwIBw&url=http://se.dreamstime.com/arkivfoto-alternativ-unikhet-l%C3%A5ngt-image42695861&bvm=bv.116636494,d.bGs&psig=AFQjCNHxCDPAgsO_r2f5IKaELooyAMvoPQ&ust=1458065542467812


– Yngre patienter

– God prognos

– Lokalisation

• RVOT, LVOT VT/VES

• VT/VES från Aortacuspar

• VT/VES från papillarmuskler

• Fascikulär VT

VT/VES utan strukturell hjärtsjukdom eller jonkanaldefekt

7


Fall 1

• Kvinna-29 år

• Ingen kardiell hereditet, tidigare frisk

• Succesiv debut av palpitationer

• Dagliga besvär, ansträngningskorr

• Söker akut pga dyspne


Fall 1 indexarytmi


Fall 1 viloEKG


Fall 1 Utredning/Behandling

• EKO: susp dilatation apikalt RV, EF 65%

• Elfys: bekräftar VT

• Hjärtbiopsi: inga hållpunkter för ARVC

• MR-lätt dilaterad VK/HK

• Holter, frekventa VES/nsVT

• B-blockad med initialt god effekt

• Arytmigenombrott, vad göra?


Fall 1 Ablation


Fall 1 F/U 1 år

• Seponerat b-blockad

• Subjektivt arytmifri

• 24 H Holter ua

• Eko med normala dimensioner inkl EF


Fall 2

• 33 årig man

• Ingen kardiell hereditet

• Söker hemort med 8 h anamnes på hjärtklappning

• Var tvungen att gå ut med hunden först


Fall 2 EKG under takykardi

• Bred QRS takykardi, 250 bpm


Fall 2 ViloEKG


Fall 2 utredning/behandling

• Eko/MR ua

• Arbetsprov ua

• B-blockad

• Remiss för ablation

– 2 försök på 2 olika centra, recidiv

• Verapamil/Cordarone, recidiv

• Remiss US Linköping


Fall 2 Ablation US


19

Fall 2 Ablation US

Region Östergötland 20

Fall 2 Ablation US


Fall 2 F/U

• Ej inducerbar postablation

• Arbetsprov postablation utan arytmi

• Ingen AAD


Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista

Rad Hälsotillstånd

Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad

Rekommendation Motivering till rekommendation

C21.01 Symtomgivande ventrikulära takykardier utan annan

hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling eller när

sådan ej tolereras

Kateterablation Måttlig 4 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Effekten är god och alternativ behandling

saknas.

C24.01 Frekventa, symtomgivande monofokala ventrikulära extraslag

utan strukturell hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling

Kateterablation Måttlig 6 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Behandlingstekniken har utvecklats och effekten är god.

Alternativ behandling saknas.

VT/VES ablation utan strukturell hjärtsjukdom SoS, 2015

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015


VT ablation utan bakomliggande strukturell hjärtsjukdom, C21.01

• Ingen strukturell hjärtsjukdom: – Uteslut begynnande kardiomyopathi!

• Lokalisation – RVOT dominerar, LVOT, Fasciklar, Aortacuspar, Papillarmuskler

• Alternativa behandlingar – Antiarytmika (b-blockad/Ca-blockad/klass Ic)

• Evidens: – Inga RCT, flertal observationsstudier, ESC guidelines 2015

• Resultat: – 85-90 % arytmifrihet

– Regress av VK dysfunktion sekundär till hög arytmibörda

– Ökad QoL

– Komplikationsfrekvens: <1 %



VT vid Strukturell hjärtsjukdom

24

Region Östergötland Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12): 1440-1450.

Paul J. Wang, MD , Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Blackwell Futura 2007

Arytmimekanism vid kammartakykardi efter tidigare hjärtinfarkt (kronisk fas)

Elektrisk återkoppling (reentry) som involverar infarktärr

Huvudsakligen monomorf VT

Ofta 2-3 olika VT-morfologier/patient


Visualisering av infarktärr


Tid till VT efter AMI, effekt av revaskularisering

Akut revaskulariserade N=14

Ej revaskulariserade N=22

Män 13 19

Ålder 60±11 65±16

Tid från AMI till VT 8±5 år 16±10 år

LVEF, % 33±16 28±11

VT medel CL, ms 299±52 353±78

Områden med ”low voltage”

Fläckvisa områden Konfluerande

Early Reperfusion During Acute Myocardial Infarction Affects Ventricular Tachycardia Characteristics and the Chronic Electroanatomic and Histological Substrate,Wijnmaalen et al Circulation. 2010; 121: 1887-1895


VT och strukturell hjärtsjukdom

• Ablation är ett komplement till ICD behandling!

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Europace (2006) 8, 746–837


ICD implantationer, Sverige

År Ackumulerat antal

2006 2300

2010 4916

2014 9081

Strukturell hjärtsjukdom: ≈ 90 % Medelålder vid implant: 65 år Män: 80% av nyimplantation Primär preventiv ICD: 66%

Svenska ICD och Pacemakerregistret, Prel årsrapport 2014


Kateterablation av kammartakykardi, Sverige

Svenska Kateterablationsregistret Årsrapport 2014


ICD förhindrar inte VT!

• Primär preventiv ICD1

– 35% risk för VT/VF inom 3 år

• 55% risk för ICD terapi inom närmsta 3 åren

• Sekundär preventiv ICD2,3

– 33-69 % risk för ≥ 1 korrekt ICD terapi

inom 2 år

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Moss et al, Circulation 2004;110:3760–3765. .Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation inpatients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlledtrial. Kuck et al, Lancet 2010;375:31–40. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. Reddy et al, NEngl J Med 2007;357:2657–65.


Negativa effekter av ICD chock

1. Reducerad livskvalitet

2. Associerat med ökad risk för hospitalisering

3. Markör för progredierande hjärtsvikt

4. Markör för ökad mortalitet

1. Eleanor B. Schron, MS, et al Quality of Life in the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial Impact of Therapy and Influence of Adverse Symptoms and Defibrillator Shocks Circulation. 2002; 105: 589-594 Kamphuis et al, Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study Europace 2003;5:381–389., Sweeney et al , Appropriate and inappropriate ventricular therapies, quality of life, and mortality among primary and secondary prevention implantable cardioverter defibrillatorpatients: results from the Pacing Fast VT REduces Shock ThErapies (PainFREERx II) trial. Circulation 2005;111:2898–905.,Pedersen et al, Shock and Patient Preimplantation Type D Personality Are Associated With Poor Health Status in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: 373-380 2,3,4 Poole JE et al , Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1009–17. Powell BD , Survival after shock therapy in ICD and CRT-D recipients according to rhythm shocked: the Altitude study group, Heart Rhythm 2011., Moss et al ,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator., Circulation 2004;110:3760–3765.


Konsekvenser för kardiologen vid ICD chock

• Steg 1, utvärdera situationen/patienten

– Hjärtsviktsbehandling

– Andra predisponerande faktorer för arytmi

– Ischemi?

– Optimal ICD programmering (ATP)

• Steg 2, ta ställning till

– Antiarytmika

– Kateterablation

Förhindra ny chock!!


Antiarytmika, OPTIC study

38,5%

24,3%

10,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

B-blockad Sotalol B-blockad + Amiodarone

P <0 .001

P = 0 .055

Frekvens av ICD chock efter 1 år (%)

Connolly et al, JAMA, January11, 2006- Vol 295, No 2


Guidelines, 2015

35


Timing av VT ablation




Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad

Rekommendation Motivering till rekommendation

C22.01 Upprepade ventrikulära takykardier eller ICD-tillslag,

trots adekvat läkemedelsbehandling hos

person med strukturell hjärtsjukdom

Kateterablation Mycket stor 2 Tillståndet har en mycket stor

svårighetsgrad. Alternativa

behandlingar saknas.

VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, SoS 2015



Fall, C22.01

• Bakgrund

– Man, 76 år

– Hypertoni, Övervikt, exrökare

– 1995, STEMI – PCI mot LAD/M1

– 2010 NSTEMI, coronarangio=kronisk ockl LAD

• EF < 30 %, ICD implant

– 2010 nsVT vid uppföljande ICD kontroller

– 2014 Mars ICD kontroll: smVT 200/min, ATP

– 2014 Mars: Cordarone, 200 mg x 1

– 2014 Okt: smVT 190/bpm, multipla ATP+ICD chock


Fall, C22.01

• Utredning/åtgärd

– NYHA IIb, inga anginösa symtom

– Cornorangio: Ockluderad LAD

– Eko: LVEF 25 %, akinesi motsv LAD

– Optimal farmakologisk hjärtsviktsbehandling

– Rutinlab inkl thyroideastatus ua

• Revaskularisering? Ablation?


Fall 22.01

• RF ablation

– 2 olika VT morfologier inducerbara

– Substratablation

– Postablation ingen inducerbar VT


Fall 22.01

• F/U

– Cordarone seponerad

– Enstaka framgångsrik ATP, inga chocker


• Samarbete med remittenter

• Multidisciplinärt team med specifik kompetens

– Kardiologteam (bild på personal)

– Bilddiagnostik

• Coronarangio, ekokardiografi, ICE, CT och MR hjärta

– Thoraxanestesi

• Conscious sedation, Generell anestesi, IABP, Ecmo

• Invasiva lab (bild på Seldinger och labben)

– Rx, mappingsystem, Elfyssystem, Device-programmerare

Vad krävs för att utföra alla typer av VT ablation?

42


Seldingerenhet

43


Team

44


VT ablation vid upprepade recidiv eller ICD tillslag vid strukturell hjärtsjukdom, C22.01

• Strukturell hjärtsjukdom: – Ischemisk hjärtsjukdom, dilaterad kardiomyopati, ARVC, etc

• Alternativa behandlingar – Saknas, dvs patienten är optimalt farmakologiskt behandlad inkluderande

antiarytmika samt annan orsak till VT är utesluten/behandlad

• Evidens: – RCT saknas, 1 single center studie vid elektrisk storm, 3 prospektiva multicenter

icke-randomiserade studier samt konsensusdokument 2006, 2009 samt ESC guidelines 2015

• Resultat: – Primär success: 50-89 % fria från VT efter ingreppet

– F/U: 50 % med återfall i VT, markant reduktion av VT börda, hög andel kvar på AAD

– komplikationsfrekvens 3-10 %.





Åtgärd Rekommendation Motivering till rekommendation

C23.01 Ventrikulära takykardier, strukturell hjärtsjukdom

Kateterablation 7 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad

men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av åtgärden på

dödlighet och alternativa

behandlingar finns.

VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom SoS 2015


?


Kunskapslucka

47


Fall 23.01

• 72 årig man

• DM, HTN, Hyperlipidemi

• 2005: Inf STEMI, primärPCI mot ockl Cx

• F/U ???

• Sept 2013: smVT, akut DC

• Sept 2013: Corai oförändrad, EF 30 %, optimerad farmakologisk behandling

• Sept 2013: Sekundärprofylaktisk ICD


Fall 23.01

• Febr 2014: smVT 200 bpm, ATP till VF


Fall 23.01

• Diskussion med pat: Ablation eller AAD?


Fall 23.01

• RF ablation

– Klinisk VT inducerbar

– Substrat+aktiveringsmapping guidar ablation

– Postablation inducerbar till nsVT (6 slag)


Fall 23.01

• April 2014 F/U: 2 nsVT, 1 ATP

• Sept 2015 F/U: 3 ATP (3 olika frekvenser), 50 episoder med korta smVT 160/minut under 2 dygn

• Vad göra? Amiodarone/Ny ablation??


VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01


• Brett spektra av patienter med VT – Utan strukturell hjärtsjukdom

• Utan jonkanaldefekter • Med jonkanaldefekter

– Med strukturell hjärtsjukdom

• ICD enligt riktlinjer – Grundbehandling vid strukturell hjärtsjukdom, jonkanaldefekter

• Ablationsbehandling – Bra resultat/låg komplikationsfrekvens

• Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom – Måttliga-Bra resultat/högre komplikationsfrekvenser

• Hos patienter med strukturell hjärtsjukdom

Sammanfattning

54


• Ring, skriv remiss

– Innan Cordaronebehandling

• ICD ansvariga

– Kontakta oss innan ”höststormen”

Sammanfattning 2

55


VT/VES-ablation vid strukturell hjärtsjukdom, specifika tillstånd

• Ischemisk hjärtsjukdom+sustained VT – Vid ACS: Klass IIa, C – Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, flera VT episoder: Klass I, B – Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, efter första 1 VT episod: Klass IIa, B

• DCM+sustained VT – BBR-VT: Klass I, B – Övriga VT: Klass IIb, C

• ARVC+sustained VT – Vid utebliven effekt av antiarytmika, Klass IIa, B

• Strukturell hjärtsjukdom+VES – Vid symtomgivande VES: Amiodarone alt VES ablation, Klass IIa, B – Vid misstanke om LV dysfunktion sekundärt till VES: Amiodarone alt VES ablation,

Klass IIa, B • HCM+sustained VT

– Utmaning! • Sarkoidos/Jättecellsmyokardit+VT

– Diagnostik!!


ICD, Antiarytmika och ablation -samband

• ICD-behandling – Förhindrar inte uppkomsten av VT

• Madit II, SCD-HeFT: ca 23 % efter 22/45 månader

– Efter en chock, ny chock i > 50 %

• Optic, SMASH-VT: 38,5/31 % efter 12/24 månader

– Reducerar mortalitet (total/arytmirelaterad)

– Kan terminera VT med ATP

• Antiarytmika – Reducerar inte mortalitet

– Kan reducera förekomst av VT

– Sänker hjärtfrekvens vid VT

• VT ablation – Reducerar inte mortalitet

– Reducerar VT bördan=behovet av ICD chock/ATP


VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, ESC 2015

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.


Ablationsstudier 2000-2010

Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12): 1440-1450.

• ”Sekundärpreventiv ablation”= ICD+VT, därefter ablation

• ”Last resort ablation”= Ablation vid elektrisk storm

• ”Primärpreventiv ablation”= ICD därefter preventiv ablation


VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01

• Strukturell hjärtsjukdom: – Avser ffa ischemisk hjärtsjukdom

• Alternativa behandlingar – Antiarytmika

• Evidens: – 4 RCT , 1 single center prospektiv observationsstudie samt ESC guidelines

2015

• Resultat, metaanalys: – Minskad andel återfall i VT med kateterablation, RRR 38 %

– Ingen mortalitetsreduktion med kateterablation

– Komplikationsfrekvens: 6.3 % i ablationsgruppen


Ablation av ventrikulära arytmier - plus.rjl.se · •Conscious sedation, Generell anestesi, IABP,...

Documents

Transcript of Ablation av ventrikulära arytmier - plus.rjl.se · •Conscious sedation, Generell anestesi, IABP,...