QQuullttuurruumm RRaappppoorrtt

Drug Use Evaluation -tillämpat på pregabalin

Sofia Haglund

Primärvårdens FoU-enhet

2010:1

Författare: Sofia Haglund Handledare: Malin Holmqvist, leg. apotekare.

Kjell Lindström, distriktsläkare, med dr, primärvårdens FoU-enhet. Landstinget i Jönköpings län

Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för farmakokinetik och läkemedelsterapi. Farmaceutiska fakulteten. Uppsala Universitet D-uppsats i farmakoterapi, 30 hp, höstterminen 2009

Sammanfattning Med hjälp av Drug Use Evaluation (DUE) kan man utvärdera läkemedelsanvändning, vilket sker med hjälp av en cyklisk process där man undersöker den kliniska vardagen och kommer med förslag på förbättringsåtgärder som man slutligen följer upp. Antiepileptika-preparatet pregabalin (Lyrica) används, förutom mot epilepsi, mot central och perifer neuropatisk smärta samt mot generaliserat ångestsyndrom (GAD). Förskrivningen av pregabalin inom Jönköpings läns Landsting har ökat med cirka 20 % sedan 2008. Syfte: Att konstruera en DUE-modell för att analysera läkemedelsanvändningen inom sjukvården i Jönköping län, samt tillämpa denna på pregabalin inom primärvården för indikationerna GAD och neuropatisk smärta. Modellen består av två delar; journalgranskning och patientenkät. Material och metoder: En granskning gjordes av 82 journaler tillhörande patienter som fått pregabalin förskrivet under 1/7-31/12 2008 på 6 utvalda vårdcentraler i länet. Enkäter postades till de patienter som enligt journalen fortfarande stod på pregabalin. Resultat: Trettiosex procent hade fått pregabalin förskrivet för annan indikation än de som är godkända i Sverige. För neuropatisk smärta hade riktlinjerna för diagnostisering inte följts i något fall. Totalt 67 % hade fått läkemedlet insatt på vårdcentral. Det var 59 % av patienterna med neuropatisk smärta som inte hade provat förstahandsvalen av läkemedel. I 24 % av fallen hade vårdcentralen inte följt upp den pregabalinbehandling de satt in. Konklusion: Den kliniska vardagen överensstämmer inte till fullo med befintliga behandlingsrekommendationer gällande pregabalinanvändning. Dessutom tycks det föreligga brister i dokumentationen kring behandlingen.

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING........................................................................................................................... INNEHÅLLSFÖRTECKNING............................................................................................................. 1. BAKGRUND.....................................................................................................................................1

1.1 INTRODUKTION .............................................................................................................................1 1.2 DRUG USE EVALUATION................................................................................................................3 1.3 VAD HAR TIDIGARE GJORTS?.........................................................................................................3 1.4 PREGABALIN .................................................................................................................................4 1.5 GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM ..............................................................................................5 1.6 NEUROPATISK SMÄRTA .................................................................................................................5

2. SYFTE ...............................................................................................................................................6 3. METODER OCH MATERIAL.......................................................................................................6

3.1 FRAMTAGANDE AV REFERENSMALL FÖR DUE..............................................................................6 3.2 JOURNALGRANSKNINGSMETOD I DUE..........................................................................................6 3.3 PATIENTENKÄT I DUE ..................................................................................................................6 3.4 URVAL AV PATIENTUNDERLAG .....................................................................................................7 3.5 GODKÄNNANDE ............................................................................................................................7

4 RESULTAT........................................................................................................................................7 4.1 JOURNALGRANSKNINGAR .............................................................................................................7

4.1.1 Indikationer ..........................................................................................................................7 4.1.2 Dosering...............................................................................................................................9 4.1.3 Läkemedelshistorik.............................................................................................................10 4.1.4. Behandlingslängd..............................................................................................................11 4.1.5 Effekt ..................................................................................................................................12 4.1.6 Uppföljning ........................................................................................................................12

4.2 PATIENTENKÄTER .......................................................................................................................12 4.2.1 Behandlingslängd och dosering .........................................................................................13 4.2.2 Kunskap..............................................................................................................................13 4.2.3 Effekt ..................................................................................................................................13 4.2.4. Följsamhet.........................................................................................................................14

5. DISKUSSION..................................................................................................................................14 6. SLUTSATS......................................................................................................................................17 7. REFERENSER ...............................................................................................................................18 8. BILAGOR .........................................................................................................................................1

BILAGA 8.1 .........................................................................................................................................1 BILAGA 8.2 .........................................................................................................................................2 BILAGA 8.3 .........................................................................................................................................4 BILAGA 8.4 .........................................................................................................................................6 BILAGA 8.5 .........................................................................................................................................8 BILAGA 8.6 .......................................................................................................................................11 BILAGA 8.7 .......................................................................................................................................12 BILAGA 8.8 .......................................................................................................................................13 BILAGA 8.9 .......................................................................................................................................14

1

1. Bakgrund 1.1 Introduktion Det föreligger delade meningar om vem som bär det övergripande ansvaret för den enskilde patientens läkemedel. Enligt Socialstyrelsen ansvarar varje läkare för sin egen förskrivning. Ingen bär ansvaret för patientens totala läkemedelslista, men varje läkare är skyldig att ta hänsyn till patientens övriga läkemedel. I verkligheten ser situationen annorlunda ut, visar en avhandling av Pia Bastholm Rahmner [1]. Förvisso finns det läkare som följer Socialstyrelsens riktlinjer, men det finns även de som väljer att inte undersöka om patienten står på några andra läkemedel samt de som ser det som patientens eget ansvar att i så fall informera om dessa. Enligt Pia Bastholm Rahmner vore idealet om patient och läkare kunde dela på ansvaret; patienten för att berätta om andra eventuella läkemedel och läkaren för att informera om dessa läkemedels syfte [1]. Då den verkliga situationen på många håll är långt från idealet finns det ett behov av att patienten har god kunskap om de ordinerade läkemedlen. Idag står en patient i snitt på två fler läkemedel jämfört med i slutet av åttiotalet, och under 1990-talet har man uppmärksammat stora kostnadsökningar och ett snabbt tillflöde av nya läkemedel [2, 3]. Studier visar att ju fler förskrivare en patient träffar desto större blir risken för en icke-optimal läkemedelsanvändning [2]. Denna utveckling skapar ett växande behov av olika slags kontrollverktyg, både för läkemedelsförskrivning och användning. Kraven på kvalitetsuppföljningar av sjukvården ökar och det pågår olika utvecklingsarbeten för att möjliggöra kontroll och uppföljning av processer inom vården, både inom EU och inom Sverige [3]. Inom Jönköpings läns Landsting har man under flera år arbetat med olika sorters utvärderingar av läkemedelsförskrivningar. Som exempel kan nämnas en studie i hur steroidbehandlingen vid kronisk obstruktiv lungsjukdom går till i praktiken, samt en annan där smärtbehandlingen hos patienter inom den palliativa vården undersöktes [4, 5]. En väl beprövad metod som används internationellt för att kartlägga läkemedelsanvändningen kallas ”drug use evaluation” (DUE). DUE är en cyklisk process, med syfte att förbättra kvaliteten på läkemedelsanvändningen, både sett till kostnadseffektivitet och vård av patienten [6]. För att få genomgå en DUE måste ett läkemedel uppfylla vissa kriterier, exempelvis en hög förskrivningskostnad [6]. Ett läkemedel som stämmer väl in på detta kriterium är antiepileptika-preparatet pregabalin (Lyrica), som kom ut på marknaden 2004 [7]. Pregabalin har i Sverige indikationerna epilepsi, generaliserat ångestsyndrom och neuropatisk smärta [8]. Förskrivningen av pregabalin har ökat markant i Jönköpings läns Landsting; om man jämför januari-maj 2009 med samma månader 2008, har förskrivningen ökat med cirka 20 % (se appendix I) [9]. Detta motsvarar en ökning med 680 000 kronor. Om man ser till förskriven mängd pregabalin per invånare, ligger Jönköpings län näst högst i hela landet (se diagram 1). Det är framförallt psykiatrin och primärvården som förskriver den största mängden pregabalin, vilket visas i diagram 2 [9].

2

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

DDD/TIND

Landsting

Pregabalin (Lyrica) DDD/TIND 2009 - första halvåret

Diagram 1. Definierade dygnsdoser (DDD) per tusen invånare och dag (TIND) [10]

Fördelning mellan olika forskrivningsenheter

3%

34%

8%10%

5%6%

3%

31%OkändPsykiatriska klinikenPrivatläkareAnestesi/IVA/OpRehabiliteringMedicinOrtopedPrimärvård

Diagram 2. Uppdelningen mellan förskrivningsenheterna, sett till länets kostnader för pregabalin [10] Att användningen av ett läkemedel ökar kan ha flera orsaker, såsom nya behandlingsrekommendationer eller en ökad incidens av de sjukdomar det aktuella läkemedlet har indikationer för. Det verkar inte troligt att den ökade pregabalinförskrivningen skulle vara orsakad av att incidensen har ökat så markant. Incidensen för neuropatisk smärta har beräknats till 4725 fall per år, och prevalensen ligger på cirka 3,8 % [11]. För generaliserat ångestsyndrom är prevalensen inom Europa uppskattad till 2 %, men incidensen finns det ingen siffra för [12]. Inte heller har några formella förändringar av behandlingsrekommendationerna gjorts under den aktuella tidsperioden.

3

1.2 Drug use evaluation För att utvärdera läkemedelsanvändning kan man använda sig av drug use evaluation (DUE), som översatt till svenska blir ”utvärdering av läkemedelsanvändning”. När DUE-aktiviteter har blivit rutin på en vårdinrättning, säger man att de ingår i ett DUE-program. Ett DUE-program i sin tur är ett strukturerat fortlöpande system vars syfte är att uppnå en förbättring av läkemedelsanvändandets kvalitet [6]. Det finns en rad olika mål med DUE, exempelvis att främja optimal läkemedelsterapi, förhindra läkemedelsrelaterade problem eller uppnå de kvalitetsstandarder som finns [13]. Dessa mål kan sammanfattas i en mening: förbättra kvaliteten och kostnadseffektiviteten av läkemedelsanvändning, och på så vis förbättra vården av patienten [6]. När man genomför en DUE kan man välja att titta på ett enskilt läkemedel, specifika sjukdomstillstånd eller en process för bättre läkemedelsanvändning [6]. Det läkemedel eller den process som väljs ut för en DUE bör uppfylla något av följande kriterier:

• en icke optimal användning skulle innebära en hög risk för biverkningar eller utebliven effekt

• potentiellt för allvarliga biverkningar • läkemedel använt av högriskpatienter • stor förskrivning, höga förskrivningskostnader [6]

Innan man påbörjar själva datainsamlingen vid DUE är det en rad procedurer som måste genomföras:

• Fastställande av vilken läkemedelsprocess man vill undersöka, baserat på de kriterier som nämnts ovan.

• Bildande av ett arbetsteam; Vilka ska vara delaktiga i studien? I många länder är en farmaceut ansvarig för samordnandet av studien.

• Design av själva studien; ska den vara kvalitativ eller kvantitativ? Hur omfattande ska studien vara i tidsaspekt? Hur ska man göra urvalet?

• Godkännande av studien, exempelvis ur etisk aspekt • Framtagande av den mall som man ska jämföra verklighetens förfarande med. Denna

mall motsvarar idealet, det vill säga hur man vill att exempelvis förskrivningen ska se ut.

När detta är avslutat börjar man samla in data som sedan jämförs med den mall man arbetat fram. För att DUE ska fylla någon funktion följer sedan en utvärderingsfas, där exempelvis Läkemedelskommittén, sjukvårdsledningen och inblandade vårdenheter informeras om de resultat man kommit fram till i studien. DUE-teamet tar sedan fram förslag på åtgärder för att det verkliga förfarandet ska bli mer likt mallen och återkopplar till verksamheten. Detta kan ses som en utbildningsfas [6]. Slutligen sker en uppföljning av hur stor genomslagskraft DUE-studien har haft; har de ändringar man rekommenderade åtgärdats, och har dessa i så fall gett önskad effekt [6]? 1.3 Vad har tidigare gjorts? I svenska studier använder man sig ofta av kvalitetsindikatorer för att kartlägga läkemedelsanvändningen, vilket skulle kunna jämföras med en DUE-modell. Dessutom ingår oftast en utbildningsfas samt en uppföljning av denna. Ett exempel på tillämpning av DUE är det så kallade KÄLLA-projektet [2]. I detta projekt har man kartlagt läkemedelsanvändningen på äldreboenden i Jönköpings län, samt använt sig av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för att undersöka kvaliteten på läkemedelsanvändningen. I studien lämnas en rad förslag på åtgärder som skulle kunna leda till en förbättrad läkemedelsanvändning på äldreboenden [2].

4

SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin) har arbetat fram en uppsättning evidensbaserade kvalitetsindikatorer som berör 3 olika områden; patientperspektivet, akuta diagnoser samt kroniska diagnoser. Med hjälp av dessa indikatorer kan vården granskas, både av sjukvården och av externa enheter. Tanken är att man efter granskningen ska diskutera fram förslag på förbättringsåtgärder och mål [14]. År 2003 publicerades en annan form av kvalitetsgranskning [15]. Det man gjorde var att granska ett antal förskrivningar inom öppenvården i Stockholm med fokus på antalet läkemedel som står för 90 % av den totala volymen, enligt en metod kallad för Drug Utilisation 90 %, samt i hur stor utsträckning lokala behandlingsrekommendationer har följts. Slutligen analyserade man sina undersökningar för att redogöra för fördelar och brister med granskningsmetoden samt faktorer som påverkat huruvida förskrivarna följt behandlingsrekommendationer eller inte [15]. Varken nationellt eller internationellt finns det genomförda DUE på pregabalin. 1.4 Pregabalin När man påbörjade framtagandet av pregabalin år 1981 var syftet att läkemedlet skulle användas för behandling av epilepsi [7]. Mekanismen bakom ett epilepsianfall är inte klarlagd, eftersom det kan uppstå av en rad olika anledningar. Man vet dock att en av dessa är obalans i GABA-systemet. När GABA, som är en inhibitorisk neurotransmittor, finns i mindre mängd än L-glutamat, en excitatorisk neurotransmittor, uppstår ett krampanfall [7]. Pregabalin är en gamma-aminosmörsyra-analog (GABA-analog), kallad (S)-3-(aminometyl)-5-metylhexansyra. Substansen minskar överaktivitet i CNS:s neuron genom att binda till α2-δ-subenheten på spänningskänsliga kalciumkanaler [8]. Bindningen till kalciumkanalerna ger ett minskat kalciuminflöde i nervändarna, vilket leder till att frisläppningen av excitatoriska neurotransmittorer så som glutamat och noradrenalin minskar [16]. Det var tack vare upptäckten av ”släktingen” gabapentins verkningsmekanism 1996 som även pregabalins verkningsmekanism blev kartlagd, eftersom dessa substanser liknar varandra så pass mycket [7]. Än idag är dock varken gabapentins eller pregabalins verkningsmekanism fullständigt kartlagd. Gabapentin släpptes på marknaden före pregabalin, men har färre godkända indikationer då den endast är godkänd för behandling vid epilepsi och perifer neuropatisk smärta [17]. Pregabalin och gabapentin är strukturellt väldigt lika då båda är GABA-analoger. Man har funnit att det föreligger små skillnader vad gäller mekanismen, bland annat har man sett tecken på att gabapentin aktiverar presynaptiska GABAB-receptorer [18]. Detta borde dock inte orsaka några betydande skillnader vad gäller effekt eftersom det är bindningen till α2-δ-subenheten som orsakar den kramplösande effekten. Pregabalin binder mer specifikt till subenheten än vad gabapentin gör och har en affinitet som är 6 gånger högre [19]. Pregabalin har en biotillgänglighet på över 90 % vid peroralt intag, oberoende av dos. Substansen utsöndras framförallt renalt, varför det är viktigt att ta hänsyn till njurfunktionen vid dosering av pregabalin [8]. År 2004 släpptes pregabalin på marknaden i både USA och EU för behandling av epilepsi (partiella anfall med eller utan sekundär generalisering) [7]. Läkemedlet har idag, inom EU, även indikationerna perifer och central nervsmärta, samt generaliserat ångestsyndrom (GAD). Dock är det inte förstahandsval vid någon av indikationerna; vid GAD och neuropatisk smärta är det ett andrahandsval, och vid epilepsi är det endast en tilläggsbehandling [20]. Användandet vid epilepsi utgör en liten del av det totala nyttjandet eftersom pregabalin inte ingår i de nationella behandlingsrekommendationerna [21]. USA har även godkänt läkemedlet

5

för behandling av fibromyalgi, men inom EU anser man inte att det finns tillräcklig evidens för att detta ska bli en godkänd indikation [22, 23]. 1.5 Generaliserat ångestsyndrom En person som lider av generaliserat ångestsyndrom (GAD) har överdriven oro och svårkontrollerad ångest. Ofta yttrar sig sjukdomen genom olika kroppsliga symptom, så som beteendeförändringar, sömnsvårighet, orolig mage och spänningshuvudvärk [20, 24]. Personer som lider av GAD har ofta varit ängsliga sedan barndomen. GAD anses vara en livslång åkomma, men varierar i intensitet under livets gång [24]. Tidigt insatt behandling ökar chansen att bryta det negativa mönstret. Det är vanligt med comorbiditet, exempelvis personlighetsstörningar, missbruk och andra ångestsyndrom [16, 24]. Detta försvårar vid valet av behandling. Personer med GAD söker sig ofta till vården med somatiska komplikationer, exempelvis de som nämns ovan [24]. Innan fastställande av diagnosen GAD måste eventuella differentialdiagnoser uteslutas, exempelvis hormonella eller neurologiska sjukdomar [24]. I teorin finns skalor så som HAMA (Hamilton Anxiety Scale) och MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) att tillämpa vid fastställning av diagnos, men i praktiken används ofta uteslutnings-metoden [25, 26]. Uppemot 70 % av alla med ångestsyndrom i Sverige behandlas av primärvården, som har ett stort ansvar när det gäller att avgöra om patienten är i behov av någon farmakologisk behandling eller om det räcker med psykoterapi [20, 24]. 1.6 Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta indelas i central och perifer, beroende på var i nervsystemet skadan sitter. Smärtan kan visa sig på många olika sätt; brännande, molande, svidande, stickande, isande, tryckande eller skärande [27]. På det område där den neuropatiska smärtan tar sig till uttryck kan något av följande ofta ses:

• Nedsatt känsel i förhållande till övriga områden på kroppen • Obehaglig känselförändring • Normala stimuli uppfattas som smärtsamma • Förstärkt känslighet för något visst stimuli [28] • Även överdriven känslighet för kyla är vanligt förekommande [27].

För att kunna ställa diagnosen neuropatisk smärta krävs anamnes, kroppsundersökning och känselundersökning [27]. Känselundersökningen innebär att man kontrollerar det drabbade hudområdets känslighet för beröring, smärta samt kyla/värme. Genom att avgränsa hudområdet kan man lokalisera var i nervsystemet skadan sitter [28]. Man skiljer på central och perifer neuropatisk smärta genom anamnesen; vad har orsakat smärtan? Exempelvis är smärta följt av stroke en central neuropatisk smärta. Det är inte lätt att behandla neuropatisk smärta, och mindre av hälften av alla patienter får tillräcklig smärtlindring vid monoterapi med läkemedel. Det har inte gjorts tillräckligt många studier på kombinationsbehandling, men detta borde kunna ge bättre effekt. Den läkemedelsbehandling som finns tillgänglig har bäst effekt mot sömnproblem, vilovärk och koncentrationsproblem, medan den smärta som uppstår vid ansträngning inte påverkas särskilt mycket [28].

6

2. Syfte Syftet med denna studie är att konstruera en DUE-modell för att analysera hur läkemedelsanvändningen ser ut inom sjukvården i Jönköpings län samt att testa denna modell på pregabalin inom primärvården vid indikationerna neuropatisk smärta och GAD. Modellen kommer bestå av de två delarna journalgranskning och patientenkät samt vara generell för att kunna tillämpas på andra läkemedel i framtiden.

3. Metoder och Material 3.1 Framtagande av referensmall för DUE Via PubMed och Google Scholar gjordes sökningar efter artiklar som berörde pregabalinbehanding vid indikationerna GAD och neuropatisk smärta samt generell fakta om indikationerna. Med hjälp av dessa artiklar sammanställdes gällande behandlingsrekommendation, dosering av pregabalin, diagnostik och uppföljning för GAD och neuropatisk smärta utifrån den fakta som fanns tillgänglig hos bland annat Läkemedelsverket och i Läkemedelsboken (se appendix II respektive III). Dessa referensmallar visade alltså hur förskrivningen i teorin skulle se ut. För att förankra detta med verkligheten granskades referensmallarna av läkemedelsansvarig läkare i landstingets terapigrupp Fakta Smärta respektive Fakta Psykiatri. Dessutom fick ytterligare fyra läkare vid smärtenheten och vid psykiatriska kliniken på länets 3 sjukhus ett utskick innan journalgranskningens start, för att även dessa skulle få tillfälle att komma med synpunkter på om det förelåg lokala behandlingstraditioner i de olika sjukvårdsområdena. 3.2 Journalgranskningsmetod i DUE Med hjälp av referensmallarna om GAD och neuropatisk smärta utarbetades en insamlingsblankett (se appendix IV). Mallen berörde framförallt sex viktiga områden: indikation, dosering, läkemedelshistorik, behandlingslängd, effekt samt uppföljning. Blanketten testades på två patienter som inte ingick i studien. Varje patient fick ett kodnummer, och efterhand som inloggningsuppgifter till respektive vårdcentrals journalsystem blev tillgängliga gjordes genomgångar av journalerna. Vid genomgången granskades journalerna från datumet för första noteringen om pregabalin och framåt i tiden för att finna eventuella utsättningar och uppföljningar. Journalerna granskades även bakåt i tiden tills dess att diagnosen nämndes. Läkemedelshistoriken togs fram med hjälp av läkemedels-listan. Primärvårdens FoU-enhet hjälpte till med att lägga in insamlingsblankettens 6 områden i statistikprogrammet Microsoft Office Excel. Resultaten lades in i Excel. Väl där samman-ställdes resultaten med hjälp av bland annat formler och funktionen ”sortering av data”. 3.3 Patientenkät i DUE En patientenkät med de fyra fokusområdena behandlingslängd och dosering, kunskap, effekt och följsamhet arbetades fram (appendix V). Frågorna skulle vara lätta att förstå och inte kunna feltolkas och svarsalternativen måste kunna fånga in alla nyanser av svar, varför Primärvårdens FoU-enhet rådfrågades. Följsamhetsdelen av enkäten motsvarade de frågor som ingår i Moriskys fyra [29]. Denna tillämpades eftersom den är väl beprövad och validerad [30]. De fyra frågorna som ingår i Moriskys fyra besvaras med ja (0 poäng) eller nej (1 poäng) och summan av de fyra frågorna graderar följsamheten. Fyra poäng innebär hög följsamhet, 2-3 poäng medelhög följsamhet och 1-0 poäng låg följsamhet. För effekt- och kunskapsdelen hittades inga färdiga frågeformulär, så dessa utformades istället tillsammans med FoU-enheten.

7

Enkäten testades först på en icke-patient och sedan på en patient som inte ingick i själva studien.Varje enkät fick ett kodnummer som matchade den ifyllda insamlingsblanketten. Enkäterna skickades ut till patienterna allt eftersom deras journaler granskades. Det var bara de patienter som enligt journalen fortfarande stod på pregabalin som fick enkäten hemskickad. Påminnelser skickades ut efter två veckor. Ett stoppdatum bestämdes, vilket innebar att eventuella enkäter inkomna efter detta datum bortsågs ifrån. Resultaten lades in i Excel, och sammanställdes med hjälp av bland annat formler och funktionen ”sortering av data”. 3.4 Urval av patientunderlag Utifrån landstingets statistik för förskrivning i öppenvård valdes de två vårdcentraler inom respektive sjukvårdsområde som hade högst förskrivningskostnader för pregabalin under våren 2009, oberoende av antalet patienter som är skrivna på vårdcentralen, ut. Totalt blev det sex stycken vårdcentraler. Via sökning i journalsystemen togs de patienter som fått pregabalin förskrivet på de utvalda vårdcentralerna under tidsperioden 1/7-31/12 2008 fram. Att det blev just denna period berodde på den ingick i den tidsperiod då den ökade förskrivningen sågs, samt att det var tillräckligt långt tillbaka i tiden för att eventuella uppföljningar, utsättningar och utsättningsförsök skulle ha kunna skett. 3.5 Godkännande En kort sammanfattning av syftet med examensarbetet skickades till verksamhets-cheferna på de utvalda vårdcentralerna (appendix VI). Verksamhetscheferna fick lämna ett skriftligt godkännande till att studien genomfördes samt att tillgång till journalsystemen MediDoc och Cambio Cosmic lämnades ut.

4 Resultat 4.1 Journalgranskningar Åttiosex patienter på de utvalda vårdcentralerna hade fått pregabalin förskrivet någon gång under de sista 6 månaderna år 2008. Vid journalgranskningen föll 4 patienter bort; två var avlidna, en hade diagnosen epilepsi och för den fjärde saknades några som helst journalanteckningar. De resterande 82 patienterna utgjordes av 58 kvinnor och 24 män. Medelåldern var 58,7 år och spridningen var mellan 25 och 91 år.

4.1.1 Indikationer Indikationen ”övrigt” omformulerades till ”annan psykisk åkomma”, som i det här fallet inkluderar diagnoser såsom depression, ångest och oro. För smärta förekom olika diagnoser och diagnoskoder i journalerna. Med hjälp av distriktsläkare på FoU-enheten gjordes en uppdelning i neuropatisk smärta och annan smärta. Den vanligaste formen av ”annan smärta” var fibromyalgi och myalgi, som återfanns hos 8 av dessa 25 patienter. En del av patienterna hade dubbeldiagnoser, exempelvis GAD i kombination med annan psykisk åkomma. Sådana patienter har kategoriserats som enbart GAD vid alla sammanställningar. Fördelningen mellan de olika indikationerna redovisas i diagram 3, och den inbördes fördelningen mellan vårdcentralerna i diagram 4.

8

Neuropatisk smärta; 49

Annan smärta; 25

GAD; 3

Annan psykisk åkomma; 5

Diagram 3. Fördelningen mellan de olika indikationerna för hela studiepopulationen. Siffrorna visar antalet patienter med diagnosen.

Diagnosförsdelning för respektive vårdcentral

0

20

40

60

80

100

vc1 vc2 vc3 vc4 vc5 vc6

Vårdcentral

Proc

ent Neuropatisk smärta

Annan smärtaGADAnnan psykisk åkomma

14

2016

13

9 10

Diagram 4. Fördelningen mellan de olika indikationerna för respektive vårdcentral. Siffrorna ovanför staplarna visar totala antalet patienter från varje vårdcentral. Förskrivningsenheterna har indelats i ”vårdcentral”, vilket motsvarar den vårdcentral som innehar journalen, och ”annan vårdenhet” vilket motsvarar alla andra vårdinrättningar. Exempel på andra vårdinrättningar som återfanns i journalerna var smärtavdelningen, neuroortopeden och akuten. Totalt hade 55 patienter (67 %) fått pregabalin insatt på aktuell vårdenhet, och övriga 27 (33 %) på annan vårdenhet. Tre av dessa 55 insättningar hade skett i samband med konsultation med andra vårdenheter. Diagram 5 visar uppdelningen mellan förskrivningsenheterna för respektive indikation, och tar inte hänsyn till eventuella konsultationer.

9

Förskrivningsenhet vid respektive indikation

0102030405060708090

100

Neuropatisksmärta

Annan smärta GAD Annan psykiskåkomma

Indikation

Proc

ent

VårdcentralAnnan enhet

34

1

13 12

35

14

Diagram 5. Fördelning mellan förskrivningsenheter för de olika indikationerna. Siffrorna ovanför staplarna motsvarar antal patienter. Vid journalgranskningen fann man inte något fall där alla 3 diagnostiseringsmetoderna (kyla/värme, smärta och beröring) för neuropatisk smärta hade genomförts. Däremot hade man på 3 patienter utfört två av utredningarna, men en av dessa patienter har inte fått diagnosen neuropatisk smärta. Diagnosmetoderna som vårdcentralerna använt på de patienter där neuropatisk smärta har fastställts presenteras i tabell I. För de flesta av patienterna hade fler än en diagnostiseringsmetod genomförts. Sexton patienter (33 %) hade utretts på annan vårdenhet. Tabell I. Visar vilka diagnostiseringsmetoder som tillämpats på vårdcentralerna vid fastställande av neuropatisk smärta.

Antal patienter

1 av kriterierna beröring, kyla/värme samt smärta 12 2 av kriterierna beröring, kyla/värme samt smärta 2 Palpation 5 Rörlighet 7 Reflexer 3 Vibrationssinne 3 Röntgen 5 Anamnes 8 Framkommer ej 10 Annat 1

”Annat” innebär i det här fallet tillämpandet av Falens test. Vad gäller diagnostisering av GAD på vårdcentralen hade man för en patient endast använt sig av anamnes, för den andra använt en depressionsskattningsmall, och den tredje hade utretts på annan vårdenhet.

4.1.2 Dosering Medelvärdet för dos och doseringsregim beräknades för respektive kön och indikation, och dessa resultat presenteras i tabell II. I 8 journaler stod det bara ”enligt ordination” som doseringshänvisning, varför dessa har kategoriserats som ”dos saknas” och inte använts för beräkning av medeldos.

10

Tabell II. Beräknade medeldoser och antal doseringstillfällen per dag av pregabalin vid de olika indikationerna för respektive kön samt för hela studiepopulationen. Neuropatisk

smärta N=49

Annan smärta N=25

GAD N=3

Annan psykisk åkomma N=5

Totalt N=82

Dygnsdos (mg)

Dostillfällen (st)

Dygnsdos (mg)

Dostillfällen (st)

Dygnsdos (mg)

Dostillfällen (st)

Dygnsdos (mg)

Dostillfällen (st)

Dygnsdos (mg)

Dostillfällen (st)

Män 245 2,1 464 2,6 113 1,5 450 2,0 313 2,2 Kvinnor 196 1,9 256 2,0 100 2,0 144 2,0 209 1,9 Totalt 210 2,0 320 2,2 108 1,7 205 2,0 240 2,0 För att se om förskrivaren tagit hänsyn till njurfunktionen undersöktes renalt clearance. Totalt fanns kreatininvärden, tagna efter 2007, för 55 patienter (67 %), men då vikt saknades för 35 av dessa gick deras clearance inte att beräkna. CystatinC-värde fanns tillgängligt för 3 patienter. Njurfunktionen gick därför att beräkna för 23 (28 %) av patienterna. Högsta rekommenderade dygnsdosen för pregabalin ligger på 600 mg, men om clearance ligger mellan 30 och 60 ml/min sänks maxdosen till 300 mg. Totalt hade 4 patienter ett clearance som låg i detta intervall, men alla dessa hade en dygnsdos under 300 mg.

4.1.3 Läkemedelshistorik Totalt hade 3 patienter diagnosen GAD. Av dessa hade samtliga provat SSRI innan pregabalinbehandlingen påbörjades, se figur 1. Observera att figuren inte gör någon skillnad på om behandlingen är pågående eller avslutad.

*:alprazolam Figur 1. Flödesschema över tidigare/samtidig läkemedelsbehandling för patienterna med diagnosen GAD. Fyrtionio patienter hade diagnosen neuropatisk smärta, och av dessa hade totalt 20 stycken (41 %) provat TCA, gabapentin eller karbamazepin innan insättande av pregabalin. Övriga 29 patienter hade varken provat TCA, karbamazepin eller gabapentin innan pregabalin. Fjorton av dessa 29 patienter hade varken provat TCA, gabapentin, karbamazepin, analgetika eller något annat läkemedel innan pregabalin sattes in. Resterande 15 av dessa 29 patienter hade endast fått prova analgetika, och det är framförallt tramadol som använts. Flödesschemat i figur 2 visar patienternas övriga behandling mot den neuropatiska smärtan. Figuren visar inte om behandlingen är pågående eller avslutad. I appendix VII återfinns även flödesschema för tidigare/samtidig behandling för patienterna med annan smärta och annan psykisk åkomma.

GAD 3 patienter

SNRI

pregabalin

SSRI Annat*1

1 1

1

3

1

11

*:pramipexol Figur 2. Flödesschema över tidigare/samtidig läkemedelsbehandling för patienterna med diagnosen neuropatisk smärta.

4.1.4. Behandlingslängd För 54 patienteter (66 %) pågick behandlingen fortfarande då journalgranskningen ägde rum. För två av dessa patienter var ett utsättningsförsök planerat inom den närmsta framtiden. Den vanligaste behandlingslängden, utöver ”pågående behandling”, var 0-3 månader. Större delen av alla utsättningar berodde på biverkningar eller utebliven effekt, men samtliga anledningar redovisas i tabell III. Fördelningen mellan behandlingslängderna för respektive indikation redovisas i diagram 6. Ytterst få utsättningsförsök gick att finna i journalerna. Tabell III. Anledningar till avslutad behandling för samtliga indikationer Antal patienter Biverkning 12 Bristande effekt 3 Nedtrappning 2 Behov kvarstår ej 1 Framkommer inte 10

Behandlingslängd för respektive indikation

0102030405060708090

100

Neuropatisksmärta

Annan smärta GAD Annan psykiskåkomma

TOTALT

Indikation

Proc

ent

0-3 månader

3-6 månader

>6 månader

Pågående10

2 4

33

24

1

18

1 1 12

1

2

156 7

54

Diagram 6: Behandlingslängder för respektive indikationer. Siffrorna ovanför staplarna motsvarar antal patienter.

pregabalin

Neuropatisk smärta 49 patienter

TCA, gabapentin

eller Analget-ika

Annat*

2

1

1

11

1

7

14

12

4.1.5 Effekt I 20 journaler (24 %) gick det att finna vilken effekt patienten har fått av behandlingen, och dessa värdens fördelning redovisas i tabell IV. Tabell IV. Av sjukvården redovisad effekt av pregabalinbehandlingen

Antal patienter

Ingen effekt 2 Måttlig effekt 8 God effekt 6 Mycket god effekt 4

4.1.6 Uppföljning När det gällde uppföljning på vårdcentral, skedde det i större utsträckning om det var vårdcentralen som ansvarade för själva insättandet av pregabalin, vilket visas i diagram 7. Om man ser till uppföljningen för respektive indikation, oavsett vilken enhet som ansvarat för insättandet, följdes samtliga 3 patienter med GAD upp på vårdcentral. För neuropatisk smärta var det 33 patienter (67 %), för annan smärta 14 (56 %) och för annan psykisk åkomma följdes 4 av 5 upp. Ett återkommande mönster som sågs för alla indikationer var att det var ganska tätt mellan uppföljningarna precis i början efter insättandet, men att uppföljningar sedan blev allt mer sällsynta med tiden.

0102030405060708090

100

Vårdcentral Annan vårdenhet

Proc

ent

Enhet ansvarig för insättandet av pregabalin

Uppföljning utförd på vårdcentral

Uppföljning

Ej uppföljning

42

13

1215

Diagram 7. Visar hur stor andel som följts upp på vårdcentral beroende på var insättande av pregabalin har skett. Siffrorna ovanför staplarna motsvarar antal patienter. Den vanligaste metoden för uppföljning var telefonkontakt, vilket hade använts 44 % av fallen. I 26 % av fallen hade patienten besökt mottagningen, och i resterande 30 % hade båda metoderna använts. Vid samtliga uppföljningsmetoder var det patientens upplevda effekt och eventuella biverkningar som diskuterades. Den initiala uppföljningen hade oftast skett via telefon. 4.2 Patientenkäter Enkäter skickades ut till 53 av de 54 patienter som enligt journalen fortfarande stod på pregabalin. Två av dessa enkäter returnerades av Posten och exkluderades. Trettiofem enkäter skickades tillbaka ifyllda, vilket ger en svarsfrekvens på 69 %.

13

4.2.1 Behandlingslängd och dosering Elva av 35 patienter (31 %) uppgav av de inte längre använde pregabalin. Fullständiga motiveringar till varför behandlingen avslutats presenteras i appendix VIII. Patienterna som uppgav att behandlingen hade avslutats besvarade inte några fler frågor. Av de 24 patienter som fortfarande använde pregabalin, angav 15 samma dygnsdos som den som återfanns i journalen. Tabell V visar hur väl den dygnsdos som patienten uppgav överensstämmer med den dos som angavs i journalen. Det var 3 patienter som inte hade fyllt i någon dos. Tabell V. Visar huruvida de doser som patienterna angivit stämmer överrens med journalanteckningarna. Antal patienter Lägre dos än i journalen 4 Högre dos än i journalen 2 Samma dos som i journalen 15

4.2.2 Kunskap Samtliga patienter utom en angav samma indikation som den som återfanns i journalen. Den patient som skiljde sig från resten hade angivit både smärta, ångest och epilepsi som indikationer för pregabalinbehandling men i journalen framkom endast smärtan. Totalt 8 av 24 patienter, motsvarande 33 %, ansåg sig inte ha fått tillräcklig information om pregabalin. Vad gäller informationskällor, presenteras resultaten i diagram 8. Den informationskälla som ”annat” innefattar är i det här fallet en föreläsning om smärta. Observera att patienterna ofta angav mer än en informationskälla.

Information

18

3

10

41

05

101520

Sjukvå

rden

Apotek

et

Bipack

sede

ln

Intern

et/bö

cker

Annat

Informationskälla

Ant

alet

pat

ient

er

Diagram 8. Informationskällor angivna av patienterna. Siffrorna ovanför staplarna motsvarar antalet patienter.

4.2.3 Effekt Enkätundersökningen gav ett medelvärde i upplevd effekt på 6,0, alltså strax över måttlig. Spridningen var mellan 3 och 10. För att kunna relatera dessa resultat till den effekt som nämndes i journalerna, gjordes en egen översättning enligt tabell VI. Tabellen visar effekt hos de 8 patienter som besvarat enkäten samt vars effekt fanns att hitta i journalen. Tabell VI. Relation mellan enkäten och insamlingsformuläret gällande effekt, samt antal patienter i respektive effektgrupp.

Poäng enligt insamlingsformuläret

Antal patienter Poäng enligt patientenkäten

Antal patienter

Ingen effekt 0 0 1-2 0 Måttlig effekt 1 2 3-6 4 God effekt 2 3 7-8 3 Mycket god effekt 3 3 9-10 1

14

Tio av patienterna (42 %) angav att de upplevt biverkningar av pregabalin, och samtliga presenteras i bilaga IX.

4.2.4. Följsamhet Tabell VII visar patienternas svar, och diagram 9 visar fördelningen mellan respektive följsamhetsgrupp. Tabell VII. Fördelningen mellan de olika svarsalternativen på respektive fråga från Moriskys fyra, angivet i antal patienter. Ja Nej Händer det att du glömmer ta Lyrica? 3 (12 %) 21 (88 %) Slarvar du ibland med att ta Lyrica? 1 (4 %) 23 (96 %) Om du känner dig sämre, händer det då att du låter bli att ta Lyrica? 5 (21 %) 19 (79 %) Om du känner dig bättre, händer det då att du låter bli att ta Lyrica? 2 (8 %) 22 (92 %)

Följsamhet

18

5

1

Hög följsamhet

Medelhög följsamhet

Låg följsamhet

Diagram 9. Fördelningen mellan de olika följsamhetsgrupperna baserat på Moriskys fyra. Sifforna visar antalet patienter.

5. Diskussion Pregabalin har, som tidigare nämnts, indikationerna GAD, epilepsi och neuropatisk smärta. Ändå var det 36 %, motsvarande 30 patienter, som i denna studie hade fått läkemedlet förskrivet för andra indikationer. Av dessa hade 13 stycken (43 %) fått pregabalin insatt på annan enhet, varför det är möjligt att de där har fått diagnosen GAD eller neuropatisk smärta utan att detta har noterats i vårdcentralernas journaler. Endast 3 patienter hade fått diagnosen GAD, varför det är svårt att dra några slutsatser angående dessa från resultaten. Totalt 13 av 27 (48 %) av alla pregabalininsättningar utförda på annan vårdenhet hade utförts på patienter med indikationer som inte ingår i behandlingsriktlinjerna. För primärvården var motsvarande siffra 17 av 55 (31 %). En del av patienterna hade fått pregabalin insatt mot fibromyalgi och det kan tänkas att förskrivarna i dessa fall har tagit del av exempelvis den studie som visat att 54 % av patienterna fick minst 50 % förbättring på VAS-skalan vid behandling med pregabalin, eller den som visade att 42 % av patienterna fick minst 30 % förbättring [31, 32]. Av patienterna med annan psykisk åkomma som indikation hade 4 av 5 provat andra läkemedel innan pregabalin sattes in, vilket tyder på att man har testat olika läkemedelsgrupper för att se vilken som ger effekt.

15

Att det var neuropatisk smärta som var den dominerande indikationen är föga överraskande eftersom detta utgör ett av de största behandlingsområdena för pregabalin. Det andra stora behandlingsområdet är GAD, men denna del var förvånansvärt liten i denna granskning. En trolig anledning till det är att en stor del av förskrivningarna sker inom specialistsjukvården, varför det vore fördelaktigt att genomföra en DUE där också för att få en inblick i användandet av pregabalin vid GAD och annan psykisk indikation. Inte i något fall verkar diagnostiseringen av neuropatisk smärta ha skett enligt riktlinjerna. En korrekt diagnostisering är en grundläggande faktor för att man ska kunna erbjuda adekvat behandling av smärtan, och det är viktigt att primärvården kan diagnostisera smärtpatienter eftersom 40 % av deras besökare lider av smärta [33]. I denna studie var det endast 20 av de 49 patienterna (41 %) med neuropatisk smärta som tycks ha fått prova något av TCA, gabapentin eller karbamazepin, som ju är förstahandsvalen vid olika former av neuropatisk smärta. Övriga 29 patienter kan ha prövat något av förstahandsvalen men dokumentation saknas i primärvårdens journal, eller så har man inte följt de befintliga rekommendationerna. Skälen till dessa avvikelser kan vara bristande tilltro till riktlinjerna, läkarens egna vanor, eller någon av övriga anledningar som beskrivits av Cabana et al [34]. Det faktum att läkarnas ordinationer ibland avviker från befintliga behandlingsrekommendationer stämmer med en rapport som nyligen publicerades och där det framgår att endast 10 % av allmänläkarna anser att Socialstyrelsens riktlinjer har stor inverkan på deras vardagsarbete [35]. Sveriges läkarförbund hävdar att läkare måste ha möjlighet att vid behov göra avvikelser från behandlingsriktlinjer, men att beslutet då ska dokumenteras på ett korrekt sätt. Dessa avvikelser är enligt läkarförbundet nödvändiga ibland eftersom man måste se till helheten och individen vid val av behandling [36]. McKinlay et al har undersökt primärvårdsläkares följsamhet till en rad olika riktlinjer och resultaten var mycket varierande med en spridning från 2 % till 88 % följsamhet [37]. Distriktsläkarföreningen motiverar bristande följsamhet med att riktlinjer oftast riktar sig till sjukhusspecialisternas behov och situation, och på så vis nås inte primärvården i lika stor utsträckning. Man anser att formatet på informationen måste anpassas för att bli tillämpbar även för allmänläkare [35]. En annan anledning till avvikelserna kan vara att förskrivaren tagit del av internationella behandlingsriktlinjer, eftersom pregabalin är ett förstahandspreparat i bland annat USA [38]. Resultaten från denna studie visade att medeldos vid både GAD och neuropatisk smärta låg under den rekommenderade måldosen. Enkätstudien visade att patienter med en dos över 300 mg generellt upplevde bättre effekt än de med en dos som understeg 300 mg. Detta resultat indikerar att chansen för en bättre effekt av pregabalin ökar med ökad dos. För patienterna med en dos under 300 mg och måttlig eller ingen effekt skulle det kunna vara så att den rekommenderade dosökningen fallit i glömska eller inte kunnat genomföras på grund av biverkningar. Av enkätsvaren framkom det att ingen av patienterna som fortfarande stod på pregabalin ansåg att effekten uteblivit men det berodde sannolikt på att de som inte fått någon effekt troligtvis redan avslutat sin behandling, och därför kan inte beräkningen av medelvärde för effekten representera hela studiepopulationen. Vårdcentralerna hade ansvarat för 55 av 82 insättningar (67 %), och alltså hade långt ifrån alla som fått pregabalin förskrivet på vårdcentral även fått det insatt där. De patienter som fått pregabalin förskrivet på vårdcentral hade i större utsträckning också följts upp vid samma vårdenhet jämfört med dem som fått det insatt på annan vårdenhet. Detta är logiskt eftersom den vårdenhet som sätter in läkemedlet bör ansvara för uppföljning av dess effekt. För nästan 24 %, motsvarande 13 patienter, av dem som fått pregabalin insatt på vårdcentralen hade

16

enligt journalen inte någon uppföljning ägt rum på samma vårdenhet. Ett resultat som speglar den problematik Bastholm Rahmner tar upp gällande de delade meningar som föreligger angående vem som bär det övergripande ansvaret för en patients läkemedelsbehandling [1]. Bristande uppföljning förhindrar möjligheten till en optimal smärtbehandling av patienten [39]. Enligt referensmallarna sker uppföljning framförallt med hjälp av samtal, både via telefon och öga mot öga. Detta överrensstämmer väl med resultaten från denna studie då alla uppföljningar av smärtbehandling skett på detta sätt. I princip alla patienter med pågående behandling hade haft pregabalin i över 1 år, och utsättningsförsök hade gjorts för väldigt få av dessa. Referensmall och FASS säger att regelbundna utsättningsförsök ska ske med minst 12 månaders intervall för patienter med neuropatisk smärta. Detta föresätter förstås att patienten godkänner ett sådant försök, och uteblivna utsättningsförsök skulle kunna bero på en vägran från patientens sida. Det bör även poängteras att för 16 patienter (20 %) var datumet för insättandet osäkert. Sju av dessa hade avslutat behandlingen vid journalgranskningen, men behandlingslängden kan alltså i själva verket ha varit längre. Majoriteten av alla patienter som granskades stod enligt journalerna fortfarande på pregabalin, men enkätstudien bekräftade att journalerna inte alltid var uppdaterade om patientens behandling; 31 % av de patienter som besvarade enkäten uppgav att de inte längre behandlades med pregabalin. Det var 75 % av patienterna som uppvisade hög följsamhet enligt Moriskys fyra. Studier på följsamheten generellt inom primärvården har gett resultat som att 57 % eller 74 % av patienterna har hög följsamhet [30], varför 75 % kan ses som ett bra resultat. Det finns även en studie på compliance vid gabapentinbehandlad neuropatisk smärta, men i denna har man mätt följsamheten i hur stor andel av sin medicin som patienten i snitt tar [40]. Resultatet blev att patienten i snitt tog 75 % av sin gabapentin. Biverkningar rapporterades från 42 % av de patienter som fortfarande använde pregabalin. En ganska hög siffra om man jämför med en studie genomförd av Bansal et al där endast 25 % av patienterna upplevde några biverkningar efter 5 veckors behandling [41]. Om man däremot jämför med en studie av Dworkin et al framstår 42 % som en låg siffra. Dworkin et al fick i sin studie fram att 87 % av patienterna upplevde någon form av biverkning [42]. En anledning till denna stora skillnad kan vara att Dworkin et al har räknat med minsta lilla avvikelse från normaltillståndet, exempelvis tillfälligt illamående. Det sågs i vår studie inget samband mellan dos och biverkningsfrekvens, vilket stämmer väl överrens med en studie av Moore et al [43]. I denna studie har det noterats att patientens diagnos inte alltid är väldokumenterad i journalen. Det vore bra om det var standard att ange en diagnoskod vid varje läkemedelsförskrivning. Det faktum att anteckningar saknas i en journal innebär inte att proceduren inte har skett, men vid granskningen har vi utgått från att journalerna är fullständiga. Bristande journalanteckningar försvårar vid journalgranskningar genomförda av externa enheter, men är framförallt en stor fara för patientsäkerheten. Brister i vårdcentralers journaler är inget ovanligt problem, bland annat Vårdcentralen Munkfors har Lex Maria-anmälts efter att det uppdagats att det saknats signeringar och journalanteckningar [44]. En granskning av studier gällande sjuksköterskors dokumentation av smärtbehandling visar att där finns påtagliga brister, bland annat visade en studie att det bara i 31 % av fallen journalförts att patienten ens besväras av smärta. Dessutom innehöll mindre än 10 % av journalerna några anteckningar om regelbundna smärtbedömningar. En annan studie som ingick i granskningen visade att dokumentation om farmakologisk behandling saknades i 65 % av journalerna [45].

17

Risken för bristande journalföring innebär att resultaten från denna DUE kanske inte avspeglar verkligheten till fullo. Dessutom kan det sätt som journalerna granskades på inneburit att väsentliga äldre anteckningar missats, vilket resulterar i ytterligare en felkälla. Dock borde metoden i sig kunna vara applicerbar på andra läkemedel, vilket ju var förhoppningen vid studiens start. Inför studier av andra läkemedel vore man tvungen att justera enkät och insamlingsformulär, samt skapa en ny referensmall. På det stora hela framstår detta ändå som en metod värd att tillämpa eftersom man får en standardisering av hur journalerna ska granskas. Ett alternativ är att göra studien prospektivt istället, det vill säga fånga upp patienter med GAD och neuropatisk smärta i ett tidigt stadium och sedan följa deras vårdkontakter och förskrivningar. På så vis kan man se eventuella avvikelser från riktlinjerna i god tid och uppmärksamma förskrivaren om dessa. Då farmaceuter har en hög kunskap om läkemedel är det lämpligt att de är med i arbetet vid en DUE. Farmaceuten bör då vara med hela vägen, från utformandet av modell till informations- och utbildningsfas [13].

6. Slutsats DUE i denna form är en användbar metod för läkemedelsgranskningar inom primärvården. Studien visar att pregabalinanvändningen i primärvården i Jönköpings län inte överensstämmer med befintliga behandlingsrekommendationer. Alla patienter har inte testat förstahandsvalen av läkemedel vid neuropatisk smärta och uppföljning av initierad behandling görs inte alltid. Dokumentationen har brister angående indikation och effekt. Det krävs att man informerar vården om dessa avvikelser samt att man upplyser dem om de befintliga riktlinjerna.

18

7. Referenser 1. Dagens Apotek. URL:

http://www.dagensmedicin.se/dagensapotek/nyheter/2009/06/18/delade-asikter-om-ansvar-f/index.xml [2009-10-30]

2. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning -KÄLLA-projektet. En

tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. 2004

3. Wettermark B., Tomson G. and Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget

I Sverige idag. Läkartidningen. 46:3607-3611 (2006) 4. Orraryd J. Steroidbehandling vid Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom -i teori och

praktik. 2000 5. Karlsson M. Kartläggning av smärtbehandling för patienter inom palliativ vård i

Jönköpings län. 2007 6. SHPA Standards of practice for Drug Usage Evaluation in Australian Hospitals.

Journal of Pharmacy Practice. 3:220-223 (2004)

7. Silverman R. B., From Basic Science to Blockbuster Drug; The Discovery of Lyrica. Angewandte Chemie (International ed. in English). 47:3500-3504 (2008)

8. FASS.se(1). URL:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20040607000717&DocTypeID=3&UserTypeID=0 [2009-11-02]

9. Landstingets statistik från Apoteket Service AB gällande läkemedelsutköp på recept

10. Buhr Juris J. Läkemedelsstatistik för öppenvård, framtagen av Buhr Juris 2009 11. Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket 2007:6 12. Lieb R., Becker E. and Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder

in Europe. European Neuropsychopharmacology. 15(4):445-452 (2005) 13. ASHP Guidelines on Medication-Use Evaluation. American Journal of Health-System

Pharmacy. 53:1953-1955 14. SFAM. URL:

http://www.sfam.se/index.php?option=com_content&view=article&id=111%3Akvalitetsindikatorer&catid=60%3Asfams-raddokument&Itemid=70 [2009-12-14]

15. Wettermark B., Pehrsson Å., Jinnerot D. and Bergman U. drug utilisation 90% profiles

–a useful tool for quality assessment of prescribing in primary health care in Stockholm. Pharmacoepidemiology and drug safety. 12:499-510 (2003)

16. Stein D. J., Baldwin D. S., Baldinetti F. and Mandel F. Efficacy of pregabalin in

depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: A pooled analysis of 6 studies. European Neuropsychopharmacology. 18:422-430 (2008)

19

17. FASS.se(2). URL:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20000519000137&DocTypeID=3&UserTypeID=0 [2009-11-02]

18. Graeme J. S. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Current

Opinion in Pharmacology. 6:108-113 (2006) 19. Ziegler D. Painful diabetic neuropathy: treatment and future aspects.

Diabetes/metabolism research and reviews. 24:52-57 (2008) 20. Apoteket AB, Läkemedelsboken 2009/2010. Alfa Print: Sundbyberg. (2009) 21. Stockholms läns landsting. Kloka listan 2009 22. Zareba G. New treatment options in the management of fibromyalgia: role of

pregabalin. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 4:1193-1201 (2008) 23. Emea. Questions and answers on recommendation for the refusal of a change to the

marketing authorisation for Lyrica, 2008 24. Farmakoterapi vid ångest -Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. 2006 (4) 25. Wayne K. and Goodman M.D. Selecting Pharmacotherapy for Generalized Anxiety

Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 65(13):8-13 (2004) 26. Cipralex. URL:

http://www.cipralex.se/skattningsskalor/symptomskattning/Default.aspx [2009-12-08] 27. Läkemedelsverket. URL: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-

anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Nervsmarta/ [2009-11-02]

28. Neuropatisk smärta. Fakta-dokument publicerat på intranätet Landstinget i Jönköping

2009-05-20 29. Kettis Å. Uppsala Universitet. 2003 30. Vestergård U. Läkemedelsanvändning I primärvården -intervjuundersökning av

patienter. Examensarbete 2003 31. Crofford L. J., Mease P. J., Simpson S. L., Young Jr J. P., Martin S. A., Haig G. M.

and Sharma U. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain. 136:419-431 (2008)

32. Arnold L. M., Russell I. J., Diri E. W., Duan W. R., Young Jr J. P., Sharma U., Martin

S. A., Barrett J. A. and Haig G. A 14-week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain. 9(9):792-805 (2008)

20

33. Haanpää M. L., Backonja M-M., Bennett M. I., Bouhassira D., Cruccu G., Hansson P. T., Jensen T. S., Kauppila T., Rice A. S. C., Smith B. H., Treede R-D. and Baron R. Assessment of Neuropathic Pain in Primary Care. The American Journal of Medicine. 122:13-21 (2009)

34. Cabana M. D., Rand C. S., Powe N. R. et al. Why Don´t Physicians Follow Clinical

Practice Guidelines?: A Framework for Improvement. JAMA. 282(15):1458-1465 (1999)

35. Kennedy H. Socialstyrelsens riktlinjer spelar liten roll för läkarna. Dagens medicin.

48:8 (2009) 36. Sveriges läkarförbund. Läkarförbundet om läkemedel –ett policyprogram från

Sveriges läkarförbund. 2008 37. McKinlay J. B., Link C. L., Freund K. M., Marceau L. D., O´Donnell A. B. and

Lutfey K. L. Sources of Variation in Physician Adherence with Clinical Guidelines: Results from a Factorial Experiment. Journal of General Internal Medicine. 22:289-296 (2007)

38. O´Connor A. B. and Dworkin R. H. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of

Recent Guidelines. The American Journal of Medicine. 122:22-32 (2009) 39. Öman U-B. Postoperativ Smärtupplevelse. Enkätundersökning till patienter. FoU-

rapport 2004:2 40. Giannopoulos S., Kosmidou M., Sarmas I., Markoula S., Pelidou S-H., Lagos G. and

Kyritsis A. P. Patient Compliance With SSRIs and Gabapentin in Painful Diabetic Neuropathy. The Clinical journal of pain. 23:267-269 (2007)

41. Bansal D., Bhansali A., Hota D., Chakrabarti A. and Dutta P. Amitriptyline vs.

pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial. Diabetic Medicine. 26(10):1019-1026 (2009)

42. Dworkin R.H., Corbin A.E., Young Jr. J.P., Sharma U., LaMoreaux L., Bockbrader

H., Garofalo E.A. and Poole R.M. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia. Neurology. 60:1274-1283 (2003)

43. Moore RA., Straube S., Wiffen PJ., Derry S. and McQuay HJ. Pregabalin for acute

and chronic pain in adults (Review). The Cochrane Library. 3:1-83 (2009) 44. Landstinget i Värmland. URL:

http://cedmzs06.liv.se/page.jsp?node=4915&menuid=3937. [2009-12-09] 45. Andersson V. and Svensson A-K. Sjuksköterskans smärtbedömning –En

omvårdnadsåtgärd som bidrar till optimal smärtbehandling. 2008

8. Bilagor Bilaga 8.1

Diagram 1. Kostnadsförändringar för pregabalin i Jönköpings län från 2006 till 2009 [Buhr Juris, 2009]. Bildkälla:

• Buhr Juris J. Läkemedelsstatistik för öppenvård, framtagen av Buhr Juris 2009.

Pregabalin (Lyrica) (N03AX16)Kostnad (öppen- och slutenvård) per månad i Jönköpings län

0

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

jan-

06

apr-

06

jul-0

6

okt-0

6

jan-

07

apr-

07

jul-0

7

okt-0

7

jan-

08

apr-

08

jul-0

8

okt-0

8

jan-

09

apr-

09

jul-0

9

kron

or

06 - Jönköping

Bilaga 8.2

Generaliserat ångestsyndrom • Generaliserat ångestsyndrom (GAD) innebär:

-Överdriven ångest och oro -Svårigheter att kontrollera oron [1]

• GAD yttrar sig ofta genom kroppsliga symptom, exempelvis: -Beteendeförändringar -Sömnsvårighet -Spänningshuvudvärk -Orolig mage -Andningssvårigheter [1, 2]

Ofta har personer som lider av GAD varit ängsliga ända sedan barndomen. GAD anses vara en livslång åkomma, men varierar i intensitet under livets gång [2]. Dock talar nya rön för att en effektiv behandling i tidigt skede ökar chansen att bryta mönstret. Det är vanligt med comorbiditet, exempelvis personlighetsstörningar, missbruk och andra ångestsyndrom [1, 3]. Diagnostik: Personer med GAD söker sig ofta till vården med somatiska komplikationer, exempelvis de som nämns ovan. Innan fastställande av GAD måste eventuella differentialdiagnoser uteslutas, så som hormonella eller neurologiska sjukdomar [1]. Det saknas skattningsskalor, och man använder därför uteslutningsmetoden för att fastställa diagnos. Patientens kroppsliga symtom och förväntansoro ger en hint om att det rör sig om GAD. Behandlingsrekommendation: Behandlingen av GAD inriktar sig både på farmakologisk behandling och psykoterapi [1, 2]. Vid behov av farmakologisk behandling, är rekommendationerna följande: 1:a hand: SSRI (paroxetin, escitalopram) -evidensstyrka 1 SNRI -evidensstyrka 1 2:a hand: Pregabalin -evidensstyrka 1 [1, 2] Om patienten inte uppvisar någon effekt av SSRI eller SNRI byter man till pregabalin, medan en otillräcklig effekt av SSRI eller SNRI resulterar i ett tillägg av pregabalin. I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) nämns inte pregabalin i behandlingsrekommendationerna, utan där anges paroxetin (SSRI, evidensstyrka 1), venlafaxin (SNRI, evidensstyrka 1), sertralin (SSRI, evidensstyrka 2) samt escitalopram (SSRI, evidensstyrka 2) [4]. Dock är denna rapport från 2005. Läkemedelsverkets rekommendation är från 2006 och Läkemedelsboken från 2007. Behandling med pregabalin (Lyrica) har evidensstyrka 1, men ses ändå inte som ett förstahandsmedel. Det beror på att det är så pass nytt, och i och med detta är den kliniska erfarenheten ännu bristfällig. En annan anledning är läkemedlets biverkningar [1]. Det finns också en behandlingsrekommendation för GAD på Jönköpings läns Landstings hemsida, men denna är från 2001 och känns därför inte aktuell.

Då det tar några veckor innan SSRI och SNRI uppvisar någon effekt, kan det vara lämpligt att kombinera behandlingen med en bensodiazepin (diazepam, lorazepam, alprazolam) de första 2-4 veckorna. Lägre behandlingstider rekommenderas inte pga en hög risk för beroende [1, 2]. Uppföljning: GAD är oftast ett långvarigt tillstånd. Läkemedelsbehandlingen kan därför bli långvarig. Efter 3 månaders behandling kan man räkna med att full effekt har nåtts. Därför krävs en uppföljning. Om ingen effekt ses då, är det aktuellt att ändra dosering alternativt byta preparat [1]. För att mäta effekten av behandlingen är det lämpligt att använda någon form av självskattningsformulär. Dosering av Lyrica: Man ska börja med en låg dos och sedan långsamt trappa upp denna. Detta görs för att minimera risken för biverkningar. Startdos är ofta 75 mg*1, som eventuellt trappas upp. Man trappar upp tills effekt syns, och en vanlig måldos är 150 mg*2. Effekt syns inom 1-2 veckor. Hänsyn måste tas till njurfunktionen, eftersom pregabalin framförallt utsöndras renalt. Rekommenderade doser enligt FASS är följande [5]: CL (ml/min) Startdos (mg/dag) Maxdos (mg/dag) Antal doseringstillfällen per dag ≥60 150 600 2-3 ≥30-<60 75 300 2-3 ≥15-<30 25-50 150 1-2 <15 25 75 1 Källor: 1 Apoteket AB. Läkemedelsboken 2009/2010. Alfa Print: Sundbyberg. (2009). 2 Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid ångest -Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 4:2006. 2006 3 Stein D. J., Baldwin D. S., Baldinetti F. and Mandel F. Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: A pooled analysis of 6 studies. European Neuropsychopharmacology. 18:422-430 (2008). 4 SBU. SBU:s sammanfattning och slutsatser. Behandling av ångestsyndrom. 2005 5 FASS.se URL: http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20040607000724&DocTypeID=3&UserTypeID=0 [2009-09-21]

Bilaga 8.3

Neuropatisk smärta Indelning görs i central och perifer neuropatisk smärta, beroende på var i nervsystemet skadan sitter [1]. Smärtan kan visa sig på många olika sätt;

-brännande -molande -svidande -stickande -isande -tryckande -skärande [1]

På det område där den neuropatiska smärtan tar sig till uttryck kan något av följande ofta ses: -Nedsatt känsel i förhållande till övriga områden på kroppen -Obehaglig känselförändring -Normala stimuli uppfattas som smärtsamma -Förstärkt känslighet för något visst stimuli [2]

Även överdriven känslighet för kyla är vanligt förekommande [1]. Diagnostik: Anamnes Kroppsundersökning Känselundersökning [1] Känselundersökningen innebär att man kontrollerar det drabbade hudområdets känslighet för beröring, kyla och värme. Smärtans utbredning ska stämma överens med hur nervsystemet breder ut sig [2]. Dock är detta inte så överensstämmande med verkligheten eftersom smärtan ofta sprider sig. Behandlingsrekommendation: Det är inte lätt att behandla neuropatisk smärta, och mindre än hälften av alla patienter får tillräcklig smärtlindring vid monoterapi. Det har inte gjorts tillräckligt många studier på kombinationsbehandling, men detta borde kunna ge bättre effekt [2]. Kombinationsbehandling används idag i klinisk praxis, men man kombinerar ej två läkemedel från samma läkemedelsgrupp. Dessvärre finns det inte tillräckligt många studier som direkt jämför olika läkemedels effekt vid neuropatisk smärta, utan i dem som finns har man jämfört ett visst läkemedel med placebo [1]. Den behandling som finns tillgänglig har bäst effekt mot sömnproblem, vilovärk och koncentrationsproblem. Den smärta som uppstår vid ansträngning påverkas inte särskilt mycket [1, 2]. För att ange nuvarande behandlingsrekommendationer måste man samtidigt dela in den neuropatiska smärtan i tre grupper:

• Perifer neuropatisk smärta 1:a hand: TCA (amitriptylin) eller gabapentin 2:a hand: pregabalin

• Central neuropatisk smärta 1:a hand: amitriptylin 2:a hand: gabapentin eller pregabalin

• Trigeminusneuralgi 1:a hand: karbamazepin 2:a hand: gabapentin eller pregabalin [ 2]

Uppföljning: Det är viktigt att man gör regelbundna utvärderingar av effekten, samt att man gör regelbundna utsättningsförsök (mellan 6 och 12 månaders intervall). Vid eventuellt utsättande av läkemedel är det viktigt med en långsam nedtrappning [2]. För att kunna utvärdera effekten krävs någon form av mätverktyg, exempelvis VAS. I verkligheten är det framförallt patientsamtal som tillämpas för att avgöra om läkemedlet har någon effekt och om patienten tål det. Vid nyinsättning eller dosjustering sker en uppföljning via telefon efter cirka 2-3 veckor, och man tar då reda på om patienten upplever någon effekt eller några biverkningar. Dosering av Lyrica: Man ska börja med en låg dos och sedan långsamt trappa upp denna, för att minimera risken för biverkningar. En vanlig startdos är 25 mg*2, som sedan ökas med 50 mg/vecka. Måldos vid neuropatisk smärta är 150 mg *2. Det är väldigt sällan man behöver överstiga den dosen. Hänsyn måste tas till njurfunktionen, eftersom pregabalin framförallt utsöndras renalt. Rekommenderade doser enligt FASS är följande [3]: CL (ml/min) Startdos

(mg/dag) Maxdos (mg/dag) Antal doseringstillfällen per

dag ≥60 150 600 2-3 ≥30-<60 75 300 2-3 ≥15-<30 25-50 150 1-2 <15 25 75 1 Källor: 1 Läkemedelsverket. URL: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Nervsmarta/ [2009-09-08] 2 Neuropatisk smärta. Fakta-dokument 3 FASS.se. URL: http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20040607000724&DocTypeID=3&UserTypeID=0 [2009-09-21]

Bilaga 8.4 ID.....................

Födelseår ............. Kön kvinna man vikt: ...........kg kreatinin:.............μmol/L GFR (män): [(140-ålder)*kg*1,228]/kreatinin ...................ml/min kvinna: multiplicera med 0,85 cystatinC:............. GFR…………. Vårdenhet:.................................................................. Indikation: smärta, orsakad av.................................................................. epilepsi/kramper

GAD annat, nämligen ...............................................................

Behandling startad:............................ på aktuell vårdenhet annan vårdenhet:.................................................... Läkemedelshistorik för aktuell indikation: Vad Insatt Utsatt Kommentar SSRI

SNRI

Gabapentin

TCA

amitriptylin

karbamazepin

annat

Dosering Morgondos Lunchdos Kvällsdos Tablettstyrka……….. ………. ……… ………. Tablettstyrka……….. ………. ……… ………. Doseringshistorik för Lyrica Datum

Dosering

Behandlingslängd: framkommer ej satt till..................................... redan utsatt den....................., pga................................................................ Uppföljning: Om ja: Datum Verktyg Av vem?

Nej Framkommer ej Nej, men planerad ....................................... Effekt: mycket god god måttlig ingen Övrigt:

Bilaga 8.5

Enkätstudie om Lyrica Landstingets läkemedelskommitté har till uppgift att verka för en rationell och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Under hösten 2009 ser vi över hur förskrivningen av läkemedlet Lyrica ser ut i vårt län, samt hur patienter uppfattar sin medicin. Enligt de kvalitetsuppföljningar som görs regelbundet på vårdcentralerna har Du under det senaste året fått Lyrica förskrivet från Din vårdcentral. Vi hoppas därför att Du vill fylla i denna enkät för att hjälpa oss i vårt arbete. Ditt deltagande är naturligtvis frivilligt! Enkäten är anonym och skickas med svarskuvert till Primärvårdens forsknings- och utvecklingsenhet (FoU), där den databehandlas och sedan makuleras. När resultaten redovisas är allas svar sammanslagna. Ditt svar kan inte identifieras av någon. Eventuella frågor besvaras av: Malin Holmqvist, klinisk apotekare Landstinget i Jönköpings län på telefon 036-325224. Enkätstudien ingår i ett examensarbete inom apotekarutbildningen, som genomförs av Sofia Haglund. Vänligen skicka in enkäten senast:

Enkätstudie om Lyrica 1. Jag är kvinna man

Födelseår: ................ (tex 1954) 2. Använder Du Lyrica nu? Ja Nej Om Du svarat nej, ange varför Du slutat. Därefter behöver Du inte besvara fler frågor. ..................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Om Du svarat ja, fortsätt med nedanstående frågor. 3. Varför tar Du läkemedlet Lyrica? Smärta Ångest, oro Epilepsi Annat, nämligen ........................................................................................ Vet ej 4. I vilken dos tar Du Lyrica? Fyll i vilken styrka du har och hur många tabletter du tar varje dag Morgondos Lunchdos Kvällsdos Tablettstyrka……….. ………. ……… ………. Tablettstyrka……….. ………. ……… ………. 5. Hur tycker Du effekten av Lyrica är? Sätt ett kryss i en av rutorna nedan Ingen Måttlig Utmärkt effekt effekt effekt

Var god vänd!

6. Har du upplevt några biverkningar av Lyrica? Nej Ja, nämligen....................................................................................................... .................................................................................................................................................... 7. Varifrån har du fått information om Lyrica? Välj ett eller flera alternativ Sjukvården Apoteket Bipacksedeln Internet/böcker Annat, nämligen ........................................................................................ 8. Anser Du att Du har fått tillräcklig information om Lyrica? Ja Nej Eventuell kommentar ........................................................................................ 9. Händer det att du glömmer ta Lyrica? Ja Nej 10. Slarvar du ibland med att ta Lyrica? Ja Nej 11. Om du känner dig bättre, händer det då att du låter bli att ta Lyrica? Ja Nej 12. Om du känner dig sämre, händer det då att du låter bli att ta Lyrica? Ja Nej

Bilaga 8.6

Drug audit - pregabalin Under höstterminen 2009 genomför apotekarstudent Sofia Haglund, ett arbete för Läkemedelskommittén i Jönköpings läns landsting. Arbetet ska leda till en 30-högskolepoängsuppsats inom ramen av apotekarprogrammet vid Uppsala universitet. Handledare är leg. apotekare Malin Holmqvist vid Hälso- och sjukvårdsavdelningen, med hjälp av medicine doktor/distriktsläkare Kjell Lindström vid primärvårdens FoU-enhet. Syftet med arbete är att arbeta fram en svensk modell för Drug Use Evaluation, DUE samt att pröva den på läkemedlet Lyrica (pregabalin). Resultatet kommer användas i Läkemedelskommitténs fortsatta arbete att verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Vid en DUE tas konsensus kring riktlinjer för en viss behandling eller ett specifikt läkemedel fram. Därefter görs en så kallad audit där riktlinjer jämförs med befintligt arbetssätt. DUE kan användas för ett läkemedel eller grupp av läkemedel. Det kan också användas för en viss sjukdom eller i en process för bättre läkemedelsanvändning. Under 2008 och 2009 har kostnaderna för Lyrica (pregabalin) legat högt i vårt län och nationellt toppar Jönköping förskrivningen under våren 2009, strax efter Gotland. Läkemedelskommittén vill därför titta närmare på förskrivningen. Arbetsgång. I arbetet kommer de patientjournaler på respektive vårdenhet där förskrivning av Lyrica skett granskas. Studenten kommer därför att genom er behöva få tillgång till vårdenhetens journalsystem. Granskningen kan ske från FoU-enheten via Citrix. Data angående ålder (ej födelsedata), kön, indikation, dos, njurfunktion och uppföljning kommer att registreras i samband med granskningen. Ingen enskild individ kommer att kunna identifieras i resultatsammanställningen. Etiska överväganden. Detta arbete är bedömt som ett kvalitetsuppföljningsprojekt och kräver därför inte godkännande av etisk kommitté. Vid frågor kontakta: Malin Holmqvist, telefon 036-325224, e-mail malin.m.holmqvist@lj.se Kjell Lindström, telefon 036-325202, e-mail kjell.lindstrom@lj.se Med vänliga hälsningar Malin Holmqvist =================================================================== Jag har tagit del av ovanstående och tillåter att kartläggningen kan äga rum på: vårdcentral: __________________________________________ Verksamhetschef: _______________________________________ Ort och datum: ________________________________________

Bilaga 8.7

*:Spasmofen Figur 1. Flödesschema för patienterna med icke neuropatisk smärta (=annan smärta)

*: alprazolam, venlafaxin, oxazepam, mirtazapin och olanzapin

Figur 2. Flödesschema för patienterna med annan psykisk åkomma

pregabalin

Icke neuropatisk smärta

25 patienter

Analgetika TCA, gabapentin eller karbamazepin

Annat*

6

2

4

11 1

1

8

11

Annan psykisk åkomma

5 patienter

pregabalin

SSRI Annat*

4

2

2 2

1

Bilaga 8.8 Biverkningar

• Erhöll Lyrica vid vistelse på länssjukhuset Ryhov Jönköping augusti 2008. Slutade på grund av illamående.

• Jag hade haft biverkningar: yrsel, dimsyn, trötthet, dubbelseende, muntorrhet, förstoppning, kräkning, svullnad i armar och ben

• Hallucinationer • Fick Lyrica utskrivet på grund av polyneuropati. Upplevde ett konstigt, obehagligt

tryck i huvudet efter ett tag. Viktuppgång ca 7-8 kg. Slutade med dem inför en operation i april eftersom det i ett radioprogram påstods det var farligt för hjärtat att ta dem när man ska sövas.

Bristande effekt

• Lyrica hjälpte inte mot min huvudvärk och nackvärk. Fick börja med Metadon som varit mycket bättre. Gick upp mycket i vikt av Lyrica.

Behovet kvarstår inte

• Efter det att jag har opererat ryggen behöver jag inte ta några tabletter överhuvudtaget Annan anledning

• Dosen som skrevs ut är slut. Lyrica fick jag för huvudvärk som kändes som elektriska stötar. Ingen uppföljning av läkaren som förskrev Lyrica. Problemen kvarstår.

• Fick några andra lugnande tabletter • Har ej löst ut mitt recept • Läkare skriver inte ut Lyrica

Bilaga 8.9 • Förändrad sexuell lust, trött, svårighet att få erektion, muntorrhet • Då jag tog morgon och kväll kände jag en berusningskänsla; obehagligt. Till natten

har det ej någon betydelse. • Muntorrhet, hård i magen • Svullnad i ansiktet i början. Muntorrhet. • Dimsyn (i högre dos). Förstoppning. Viktökning. Ökat bukomfång. • Hudförändringar sår i händer och fötter • Trötthet, viktuppgång, eufori. • Ont i magen. • När jag tog 150 mg två gånger om dag fick jag vätska i fötterna särskilt fotlederna. • ökad aptit, yrsel (?)