Abdomen agudo vía biliar

Abdomen Agudo - Enfermedad BiliarMartín GraciaEstudiante de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.

•Epidemiología

▫Muy frecuente en nuestro medio

▫Segundo lugar – consulta de urgencias

▫Colelitiasis – 10% población adulta

•Patogenesis

▫Alteraciones –formación de la bilis

▫Patología de la vesícula biliar


•Bilis normal▫Agua, electrolitos y solutos orgánicos.▫Solución isotónica ▫ Sodio 146 a 165 meq/litro▫Potasio 2,7 a 4,9 meq/litro▫Cloro 88 a 115 meq/litro▫Calcio 1,5 a 48 meq/litro▫Bicarbonato 27 a 55 meq/litro


•Bilis normal▫Solutos inorgánicos

Sales biliares

Colesterol

Fosfolípidos ▫* 80% del peso seco de la bilis


Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Composición Cálculos

▫Colesterol 85%

Colesterol puro < 10%

Resto tienen Calcio

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Composición Cálculos

▫Pigmentarios Negros

Anemia hemolitica Cirrosis Reseccion Ileal

Marrones Estasis biliar Infección Klebsiella

Mixtos

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos

▫1968 – Admirand y small Desequilibro - Relación

Concentraciones de fosfolipidos (lecitina)

Sales biliares

Colesterol


▫1968 – Admirand y small

Solución sobresaturada Nucleación

Sales de calcio Matriz central - > cálculos de colesterol. Concentración en bilis por absor. agua y

solutos por vesícula


▫Factores

Estasis vesicular

Alteraciones – metabolismo – prostaglandinas formación de mucinas


▫Cálculos pigmentarios Alteraciones hemolíticas Cirrosis Infección biliar Resección Ileal Vagotomía troncular Nutrición parenteral prolongada


▫Barro biliar Composición

Cristales de bilirrubinato de calcio

Fosfolípidos

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Cálculos de la vía biliar

▫Primarios

▫Secundarios


▫Primarios Se forman en la vía biliar intrahepática y

extrahepática

▫Secundarios Se originan en la vesícula biliar pasan a la vía

biliar a través del conducto cístico o una fistula biliar


▫Fisiopatología Primarios - Estasis por obstrucción distal del

colédoco.

Bacterias (> gram negativas y anaerobias) B-glucoronidasas

▫hidrolizan - dicluronido de bilirrubina Bilirrubina no conjugada + Calcio = Bilirrubinato de Calcio ( Insoluble)


▫Fisiopatología Primarios

Anormalidades motrices del esfinter de oddi Colecistectomía previa hace 1 a 2 años

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis acalculosa

Pacientes UCI Pacientes de edad avanzada con diabetes

Colecistitis enfisematosa

▫Vasculitis de los vasos de la pared vesicular Inflamación, isquemia, necrosis y perforación.

*Etiología autoinmune, sustancias vasoconstrictoras

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda

▫95% cálculos – obstrucción en el conducto cístico Cólico Inflamación de la pared Infección de la bilis

▫Inflamación repetida Cicatrices y fibrosis de la pared vesicular


▫Cuadro Clínico Dolor abdominal - cuadrante sup. Der. Murphy positivo Fiebre Leucocitosis

•Colecistitis crónica▫Episodios repetitivos pero de menor

intensidad


▫Estudios de la vía biliar Ecografía TAC Colangiografía endoscópica retrograda Colangio transparietohepática (CTPH) Colecistografía Isótopos Colangiografía por tubo en T Colangiografía intraoperatoria Coledoscopia intraoperatoria

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda no complicada

▫> secundaria a litiasis biliar

▫Dolor hipocondrio derecho tipo cólico Propagación al dorso o al hombro derecho

▫Dx clínico + Dx Eco (+) Sombras acústicas para litiasis Engrosamiento de la pared vesicular

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda no complicada

▫Cuadro hematico Leucocitosis < 15000 G.B. mm3

Hiperbilirrubinemia < 3 mg

Hiperamilasemia leve o moderada

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda no complicada

▫TT Suspensión de la vía oral Sonda nasogastrica – vomito persistente

Hidratación Antiespasmódicos

Cirugía electiva de la vesicula

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda complicada

▫Q’ no responde a TT médico

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada

Colecistitis enfisematosa Piocolecisto Hidrocolecisto Perforación de la vesícula Colecistitis acalculosa Colecistitis + Pancreatitis severas

Hemorrágica o necrotizante


▫Hidrocolecisto Vesícula palpable clínicamente y visible a

ecografía

Sin leucocitosis

Impactación de calculo en el conducto cístico

TT Colecistectomía de urgencia


▫Piocolecisto

Vesícula palpable Leucocitosis > de 15000 Fiebre Dolor persistente – hipocondrio derecho Signo de Murphy TT colecistectomía de urgencia


▫Perforación vesicular

Peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda.

Dolor abdominal localizado o generalizado Leucocitosis, fiebre o ictericia TT colecistectomía, y drenaje de la

peritonitis biliar urgente


▫Colecistitis enfisematosa

Aguda con o sin litiasis biliar Rx Abd

gas en hipocondrio derecho > f - Diabéticos

predominio de colonización por bacterias anaerobias

TT Colecistectomía de urgencias


▫Colecistitis acalculosa Edad avanzada Enfermos críticos Sépticos Politraumatizados Quemados Hospitalizados*bajo gasto cardiaco TT colecistectomía de urgencias.


▫Colecistitis y pancreatitis severa

> 80% pancreatitis secundarios a litiasis biliar

95% pancreatitis – evolucionan bien con TT medico

5% requieren cirugía de urgencias


▫Colecistitis y pancreatitis severa Etiología

Patología originada por proceso biliar Debe ser eliminada con drenaje pancreático.

Microlitiasis No palpables irritación crónica de la papila pancreatitis▫ TT – colecistectomía y colangiografía

intraoperatoria


▫Colecistitis y pancreatitis severa Etiología

Coledocolítiasis y cálculos enclavados en la papila

TT colangiografía endoscópica retrograda y

papilotomía

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis Crónica

▫Dolor a repetición – hipocondrio derecho Ingesta - alimentos y alcohol Ecografía biliar – cálculos y alteraciones de

la pared. Esclerosis Engrosamiento Atrofia Fístulas

▫TT cirugía electiva

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia

▫No obstructiva

▫Obstructiva


▫Metabolismo de los pigmentos biliares

▫Catabolismo de la hemoglobina


▫Hemoglobina

Globina HEM

Compuesto cíclico Cuatro anillos pirrolicos Cuatro puentes metenilos


▫Metabolismo – pigmentos biliares.

Sistema reticulo endotelial (médula, bazo, Hígado)

Intestino


▫Metabolismo – pigmentos biliares. HEM SRE sistema hemoxigenasa

microsomal biliverdina biliverdina reductasa bilirrubina

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.• Ictericia

▫Higado Captación de la bilirrubina – transporte

facilitado dependiente de eliminación bilirrubina.

Conjugación de la bilirrubina + acido glucorónico (grupo polar) Hidrosolubilidad – retículo endoplasmico granuloso (Glucoronil tranferasa).

Excreción (transporte activo) – bilirrubina conjugada en bilis.


▫Intestino

Bilirrubina conjugada (Íleon terminal – intestino grueso) B – glucoronidasas bacterianas glucoronidos Flora fecal reducción a urobilinogeno (Compuesto tetrapirrolico incoloro) Oxidado por flora colonica urobilinas (compuesto de color)


▫Ciclo enterohepatico

Peq. fracción urobilinogeno reabsorbida en intest. Delgado. sist. Porta higado reexcreción

< 20% del urobilinogeno reabsorbido será eliminado en orina.

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia no obstructiva

▫ bilirrubina indirecta y pd tambien la directa


▫ Bilirrubina Indirecta Prehepática

hemolísis Hepatica

Afecciones raras▫Enf. de gilbert (captación irregular de bilirrubina)▫Sind. De Crigler-Najjar - Déficit de glucoronil

tranferasa (trastorno conjugación)


▫ Bilirrubina Directa

Daño parénquima hepático

Hepatitis infecciosa o toxica Sind de Dubin Johnson (Trast. Autosomico

recesivo)

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia obstructiva

▫Proceso benigno o maligno▫ Bilirrubina Conjugada ▫Hepatica

Conductos biliares intrahepáticos Enf. de caroli

▫Posthepatica Obstrucción vía biliar


▫ bilirrubina total a expensas de la directa

▫ fosfatasa alcalina

▫ diámetro de vías biliares

▫Heces acólicas (No prod. urobilinas)

▫Orina colúrica (bilirrubina)


▫ urobilinogeno urinario y fecal

▫Tiempos de coagulación alterados TP - ausenc. Bilis intes. abs. Vit K

▫ abs. Vit A. alteraciones cutaneas o visuales

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Hemolítica

▫ Bilirrubina indirecta y directa

▫ urobilinogeno urinario y fecal

▫No habrán orinas colúricas

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas malignas

▫Hepatocarcinoma tumor maligno primario del hígado. Posterior a enfermedad hepática crónica por

virus o cirrosis.


▫Colangiocarcinoma

Neoplasia de las c. de los conductos biliares. 95% son adenocarcinomas Relacionado con entidades premalignas

Enf. de Caroli (dilatación quística sacular de los conductos biliares intrahepáticos)

Quistes del colédoco Colangitis esclerosante Colitis ulcerativa


▫CA de vesicula bilar

> f en mujeres - edad promedio 65 años 75% litiasis de vía biliar Relación con pólipos benignos de la vesícula Vesícula en porcelana - ! Químicos – industria cauchera Uniones anómalas entre los sistemas

pancreático y biliar.


▫Tumores periampulares

De buen pronostico por manif. Temprana.

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas

▫Colelitiasis o colecistitis Inflamación y edema obst. Pasajera

icter. Leve


▫Sindrome de Mirizzi Compresión vía biliar – calculo enclavado en

bolsa de hartman Cístico corto y paralelo al colédoco Clasif. 4 tipos según presencia o no de fistula

y grado de obstrucción del colédoco.


▫Colangitis esclerosante primaria Enfer. Rara. – causa desconocida Aparece en cualquier momento de la vida Relación con

Lesiones autoinmunes Congenitas Infecciones bacterianas o virales Enfermedad inflamatoria intestinal


▫Pancreatitis aguda Ictericia por edema

▫Pancreatitis Crónica Ictericia por estrechez


▫Divertículo Duodenal

Raro Por obstrucción de la papila en diverticulitis Sospecha ictericia + Sangrado digestivo

alto.

Dx endoscopico o por Rx vías digestivas altas


▫Infecciones

Ascaridiasis Ileo Dolor importante - Hipocondrio derecho

Abscesos hepáticos piógenos y amebianos Obstrucción o daño hepatocelular


▫Lesiones iatrogénicas

Estenosis del esfínter de oddi

Estrecheces postoperatorias de vía biliar

*Ictericia y dolor recurrente severo.


▫Lesiones iatrogénicas postoperatorias vía biliar. Clasif. Bismuth (patrón anatómico de

afectación con punto de referencia en confluencia de conductos hepáticos)

Grado 1, mayor de 2 cm Grado 2, menor de 2 cm Grado 3, en la confluencia Grado 4, involucra los hepáticos.


▫Claf - Lesiones laparoscopicas

Quemadura térmica Lesión por ligaclps Sección de la vía biliar


▫Traumatismos

Lesión hepática y hemobilia


▫Enfermedades congénitas de la vía biliar

Atresia biliar Neonatos Obliteración panductular progresiva*conduce a cirrosis irreversible



Perforación espontanea del colédoco en la unión coledococistica Lactantes Buen pronostico si se trata a tiempo



Quistes del colédoco Manif. en Infancia Pronostico excelente tras resección Alto potencial de malignización


▫Enfermedades congénitas de la vía biliar Quistes del colédoco

Claf. De todani▫I. Dilatación quística del colédoco▫II. Divertículo del colédoco▫III. Coledococele cerca del duodeno▫IV. A. Quistes intra y extra hepaticos

B. quistes extrahepaticos▫V Quistes intrahepáticos (enfermedad de caroli)



Claf. De todani



TT quirúrgico▫Mucosectomía▫Resección de divertículo o coledococele▫Resección de toda la vía biliar extrahepática▫Lobectomías y trasplante hepático▫Reconstrucciones en Y de Roux

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico

▫Causa Maligna

Evolución del dolor y la ictericia cronica Ictericia sin dolor Ictericia progresiva intermitente Edad avanzada Perdida de peso


▫Causa Maligna Casos avanzados

Alteraciones de la coagulación Estigmas de hipertensión portal (paciente

fallece antes) Hepatomegalia Masas hepáticas Prurito Signo de Courvoisier-terrier (vesícula palpable

no dolorosa)


▫Colangitis

Triada de Charcot Ictericia Dolor Fiebre y escalofríos


▫Colangitis

Péntada de reynolds Ictericia Dolor Fiebre y escalofríos Shock Alteraciones del sensorio


▫Colangitis

TT antibioticos (ampi-sulbact) drenaje vía biliar


▫Colecistitis aguda Signo de murphy positivo

▫Pancreatitis Vomito Dolor “en barra” epigastrico Antecedentes de litiasis Consumo de alcohol

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Pruebas de

laboratorio▫Bilirrubinemias

< 3mg/dl – cuadros inflamatorios 3 a 5 mg/dl – litiasis 6 a 10 mg/dl - son intermitentes – litiasis o

neoplasias > 10 mg/dl – son de carácter progresivo –

neoplasias


laboratorio▫ Fosfatasa alcalina

primer hallazgo en tumor de Klastkin Carcinoma - confluencia de los conductos

hepaticos En pcte sin ictericia descartar

colangiocarcinoma intrahepatico colangiografía endoscopica retrógrada.


laboratorio▫Transaminasas

Procesos hepatocelular▫Amilasas

Pancreatitis▫Alfafetoproteina

Marcador tumoral no especifico Colangiocarcinoma

Con el Antigeno carcinoembrionario

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología

▫No invasiva RX simple de abdomen

Cuando hay cálculos radiopacos (15%) Pancreatitis crónica

▫Cálculos en rosario Ileo biliar – obst. Intest. Por un calculo q’ pasó

por una fistula colecistoduodenal o coledocoduodenal


▫No invasiva RX simple de abdomen

Signos indirectos de pancreatitis▫Ileo▫Asa centinela▫Borramiento del psoas▫Signo de colon cortado

Gas en la vía biliar


▫No invasiva Ecografía de Hígado y vías biliares

diámetro de vía biliar Litiasis Imágenes de gas Liquido Colecciones Masas Metástasis Dx sugestivo de pancreatitis


▫No invasiva TAC Abd.

Localiza masas Biopsias dirigidas con aguja fina – Dx

citológicos

RNM Dx colangiocarcinoma


▫Invasiva

Colangiografía intravenosa y por vía oral Pd realizarse con bilirrubinemias de 3 a 5 mg/dl Prueba funcional – contracción y eliminación de

medio de contraste. Poco usada


▫Invasiva

Colangiografía Endoscopica retrograda Requiere tiempos adecuados de coagulación Antibiótico profiláctico (colangitis) Riesgo < 1% pancreatitis


▫Invasiva

Colangiografía Endoscopica retrograda Indicaciones

▫Toma de muestras (citología, biopsias)▫Papilotomía y extracción de cálculos en pcte de

alto riesgo.▫Colangitis por cálculos enclavados▫Pancreatitis crónica▫Colocación de stent para estrecheces


▫Invasiva

Colangiografía transparietohepática Requiere tiempos adecuados de coagulación Antibiótico profiláctico (colangitis) Se pd usar con la CPRE


▫Invasiva

Colangiografía transparietohepática Indicaciones

▫Toma de muestras (citología, biopsias)▫Drenaje percutáneo de la vía biliar obstruida▫Visualización de la vía biliar en obstrucciones altas▫Colocación de prótesis y cateteres

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Tratamiento

▫Disolución de los cálculos biliares Pcts - alto riego quirúrgico

Sales biliares Ultrasonografía Ondas electrohidráulicas Laser

*Acido ursodeoxicólico, calculos de colesterol, radotransparentes, 8-10 mg/kg/día VO 3 a 4 de tabs 150 mg en dos tomas/día)


▫Endoscopico Papilotomías Extracción de calculos Colocación de stents

▫Colecistectomía Laparoscopica Menor estancia operatoria y recuperación


▫Manejo Quirurgico

Derivaciones bilioentericas Colecistectomía Exploración de vías biliares Resección total de tumores Hepatoyeyunostomía en Y de Roux

*Radioterapia adyuvante (colangiocarcinoma)

Gracias…

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