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28/04/14 Morelia, Mich.

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA

E.M. Torres Colindres Mili Denize

Tutores: Dr. Felipe Domínguez Chávez Dr. Fernando Padilla López.

2010

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Personaje destacado‘’RITA LEVI MONTALCINI’’

22/04/1909 – 30/12/2012 ϮTurín, Italia.Neuróloga y política.

• 1968 = 10° mujer elegida como miembro de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos.

• 1983 = premio Louisa Gross Horwitz en Biología y Bioquímica de la Universidad de Columbia.

• 1986 = ella y Stanley Cohen = Premio Nobel de Fisiología o Medicina.

• 1987 = Medalla Nacional de la Ciencia (máximo reconocimiento de la comunidad científica estadounidense).

• Realizó más de 40 publicaciones.

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Personaje destacado‘’RITA LEVI MONTALCINI’’

22/04/1909 – 30/12/2012 ϮTurín, Italia.Neuróloga y política

• 2001 = senadora vitalicia por el presidente de la república italiana Carlo Azeglio Ciampi.

• 2006 = doctorado honoris causa en ingeniería biomédica en el Politécnico de Turín.

• 2008 = doctora honoris causa por la Universidad Complutense de Madrid.

• 2011 = doctora ‘’honoris causa’’ por la Universidad McGill.

• Uno de los miembro fundadores de Città della Scienza.

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William Osler Rita Levi

Frases célebres

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CONCEPTO

Conjunto de síntomas y signos resultantes de alteración de un órgano o víscera abdominal.

Patogenia variada… -Oclusiva -Infecciosa -Traumática

Manifestaciones clínicas más comunes son: dolor, distensión abdominal, vómitos y constipación.

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CLASIFICACIÓN

Edad de presentación

Etiología digestiva

Etiología extradigestiva

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NEONATO

• Hipertrofia pilórica• Atresia duodenal• Enterocolitis necrotizante• Bandas duodenales• Atresia yeyuno ileal• Malrotación y vólvulo intestinal• Íleo meconial• Tapón de meconio• Enfermedad de Hirschprung• Obstrucción funcional• Sn. de colon izq. hipoplásico• Adinamia intestinal congénita• Atresia anal• Duplicaciones.

• Onfalocele.• Ectopia vesical.• H. diafragmática

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NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

• Hernia inguinal o

umbilical estrangulada.• Invaginación intestinal.• Vólvulo y malrotación• Apendicitis• Úlcera péptica perforada• Enterocolitis necrotizante• Divertículo de Meckel• Infección intestinal• Lactobezoar.

• Torsión testicular• Sepsis• Neumonía• Infección urinaria

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NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS

• Síndrome de obstrucción intestinal c/ perforación.• Hernia inguinal• Traumatismo• Divertículo de Meckel• Apendicitis• Peritonitis 1ª ó 2ª• Colecistitis con o sin cálculos• Megacolon tóxico c/ ó s/ perforación• Tricobezoar• Infección intestinal• Intoxicación alimenticia (toxinas)• Enfermedad inflamatoria intestinal• Púrpura de Schônlein – Henoch• Impactación fecal• Linfadenitis mesentérica• Colelitiasis y Pancreatitis

NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS

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• Torsión testicular• Neumonía• Infección urinaria• Cólico nefrítico• Porfiria• Hiperlipidemia• Cetoacidosis diabética• Migraña• Lesiones vertebrales• colagenosis

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ETIOLOGÍAS DE MAYOR FRECUENCIA

• Invaginación• Enterocolitis necrotizante• Apendicitis• Malrotación intestinal.• Hernia encarcerada• Obstrucción intestinal

<2 años

• Apendicitis• Colecistitis• Colelitiasis• Pancreatitis>2 años

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AMBIENTE

Infeccioso y parasitario= saneamiento deficiente y los malos hábitos higiénico-dietéticos.

Traumatismos= mayor desarrollo urbano y la deficiente educación vial.

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FISIOPATOLOGÍAEl dolor es el síntoma principal.

Dolor por alteración del tracto digestivo : del hiato esofágico hasta el ano.

Alteración de las vísceras abdominales.

Alteración de órganos vecinos o de mayor distancia.

En el niño se diversifica más dada la inmadurez de todas sus funciones

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FISIOPATOLOGÍA

El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vías de propagación.

TIPOS: VisceralSomático Referido.

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FISIOPATOLOGÍA

DOLOR SOMÁTICO

Procedente del peritoneo parietal (punzante, se acentúa con cambios posturales o la movilización).

Se expresa como “puntos dolorosos” a la presión y contractura de defensa de la pared abdominal.

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FISIOPATOLOGÍA

DOLOR VISCERAL

Más difuso y de peor localización.

Procede de órganos con inervación simpática y parasimpática. Fenómenos vegetativos: nauseas, vómitos, palidez, sudoración, y taquicardia.

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FISIOPATOLOGÍA

DOLOR REFERIDO

Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación.

Comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

P.e: Si se afecta la zona peritoneal diafragmática (hígado – estómago – bazo) se vehiculiza por el frénico y el dolor puede llegar al hombro y exacerbarse con la tos o respiración.

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DIAGNÓSTICO

Historia clínica (más difícil mientras el niño es menor).

Síntomas guía en enfermedad digestiva Vómitos – atragantamiento – disfagia Estreñimiento – incontinencia de heces Diarrea Distensión abdominal Hematemesis – melena – hematoquecia Ictericia Retraso en el desarrollo Dolor abdominal

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DIAGNÓSTICOExamen físico

1. Edad del paciente.2. Posibilidad de una alteración de la

homeostasis (shock, deshidratación, tensión arterial, alteración de la coagulación, etc)

3. Signos de enfermedad extradigestiva.4. Presencia de enfermedad infecciosa.5. Datos de exploración: boca, abdomen, tacto

rectal.

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DIAGNÓSTICO

LaboratorioEGOBHFunción hepática y pancreáticaElectrolitosGasometría

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DIAGNÓSTICO

GabineteSimple de abdomen y tóraxUSContrasteTAC

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ETIOLOGÍAS DE MAYOR FRECUENCIA

• Invaginación• Enterocolitis necrotizante• Apendicitis• Malrotación intestinal• Hernia encarcerada• Obstrucción intestinal

<2 años

• Apendicitis• Colecistitis• Colelitiasis• Pancreatitis>2 años

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MALROTACIÓN/ VÓLVULO

Rotación y fijación anómalas del segmento medio del intestino primitivo.

Edad/sexo Clínica Exploración Laboratorio Radiología<1mes M:F= 3:2 Vómitos

biliosos-Distención y dolor ab.-Peritonitis

Deshidratación -Estómago distendido; ausencia de aire en porciones inferiores a la obstrucción.

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HERNIA INCARCERADA

Edad/sexo Clínica Exploración Laboratorio Radiología

<1 a, F>M -Irritabilidad-Dolor ab. Cólico-Vómitos alimenticios (después biliosos)

-Masa firme y dolorosa-Distensión ab.

Leucocitosis Patrón obstructivo

Hernia: saco formado por protrusión de un órgano revestido de peritoneo. Este pasa a través de un agujero o área abdominal débil. 70% de la complicaciones de una hernia son la estrangulación.

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OBSTRUCCIÓN BRIDAS

Edad/sexo Clínica Exploración Laboratorio Radiología

Todas Antecedente de Qx ab.Dolor ad. CólicoVómitoEstreñimiento

Distensión ad.Peristaltismo aumentadoDolor difusoFiebre

Deshidratación Patrón obstructivo

Adherencias peritoneales que causan obstrucción intestinal

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COLECISTITIS/COLELITIASIS

Edad/sexo Clínica Exploración Laboratorio Radiología

Todas Fiebre (colecistitis)Enf. HemolíticaDolo en CSDNáuseasVómito

FiebreMasa dolorosa en CSD

Alteración de transaminasasLeucocitosis

US: LodoLitosEngrosamiento de pared

Colecistitis: inflamación de la pared de la vesícula biliar.Colelitiasis: formación de cálculos en la vías biliares, sobre todo en la vesícula biliar.

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PANCREATITIS

Edad/ Sexo Clínica Exploración Laboratorio Radiología

Todas Dolor epigástricoVómitosFiebre

Ad. Distendido y doloroso

Amilasa pan. ElevadaLeucocitosis

Aumento del tamaño pancreáticoColección líquida alrededor

Aguda: inflamación causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión de la glándula por sus propias enzimas.Crónica: proceso inflamatorio crónico, destrucción del tejido exocrino, fibrosis y, en algunos casos, pérdida de la función pancreática endocrina.

28INVAGINACIÓN INTESTINAL

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INVAGINACIÓN INTESTINAL

Introducción en forma “telescópica” de un asa intestinal proximal, dentro de otro segmento distal.

Causa obstrucción intestinal. Etiología desconocida en la mayoría de los casos.

TRIADA CLÁSICA:-Dolor ab. Intermitente.-Evacuaciones mucosanguinolentas.-tumor palpable (morcilla).

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INVAGINACIÓN INTESTINAL

Incidencia de 3–4 / 1 000 ingresos a un hospital pediátrico.

Sexo masculino 4:1

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PERIODO PREPATOGÉNICO(FACTORES DE RIEGO)

Agente Presentación en dos grupos.

Grupo 1: Clásica, primaria o típica; lactantes 4-9 meses, etiología desconocida (más del 95 %), probable inflamación linfático intestinal (hiperplasia linfoide), en especial de las placas de Peyer, secundario a infección intestinal o respiratoria.

Se piensa también en invaginación por la diferencia de los diámetros o por alergias alimenticias.

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PERIODO PREPATOGÉNICO(FACTORES DE RIEGO)

Grupo 2: Secundario, anatómico o atípico; niños > 2 años. Causa primaria o anatómica:

Pólipos intestinalesSíndrome de PeutzJeghersDivertículo de MeckelDuplicaciones intestinales pequeñasLinfoma no-HodgkinPostquirúrgico.

Se relaciona con cuerpos extraños y tejidos ectópicos.

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FISIOPATOGENIAAl producirse la invaginación hay compresión mesentérica.En 10 a 12 h aparece…

compromiso vascular con

edema

compresión de ambos

segmentos

Más tarde provoca isquemia

puede llegar a necrosis

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Etapa clínica

Síntomas y signos

Dolor abdominal En 80-90 %. Aparición brusca, súbito, tipo cólico, intermitente, 2-3 min de duración,

Se presenta inquieto, llora con intensidad, flexiona rodillas, aprieta los puños, palidece, suda y puede caer en choque.

Al ceder el espasmo se relaja y se mantiene tranquilo por un periodo de 10-30 min.

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Etapa clínica

Síntomas y signos

VómitoPoco tiempo después de la crisis, de contenido gástrico al inicio y después biliar o facaloide.

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Etapa clínica

Síntomas y signos

EvacuacionesNormales en las primeras hrs.Se vuelven mucosanguinolentas, con abundante moco= “jalea de grosella” .

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Etapa clínica

Síntomas y signos

Exploración física

Primaria: lactante <1ª, eutrófico o hipertrófico. Inquieto, llanto intenso, pálido, sudoroso, los miembros pélvicos en posición de defensa.

Se palpa tumoración abdominal en colon, forma de “salchicha” o “morcilla”, signo de Dance.

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Etapa clínica

Síntomas y signos

Exploración física

Cuando pasan >24 h… Datos de oclusión intestinal,DeshidrataciónDesequilibro hidroelectrolíticoEdo. de choqueAcidosis...Condición grave.

La necrosis puede presentar perforación, peritonitis secundaria y sepsis.

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Diagnóstico

Sospecha clínica = radiografía simple del abdomen de pie = bloqueo intestinal.

Rara vez se aprecia la invaginación.

El diagnóstico = colon por enema o laparotomía.

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Tratamiento

Líquidos parenteralesAyuno + sonda nasogástricaControl de temperatura, glucemiaValorar la administración de paquete globular Exámenes básicos

En las fases tempranas = colon por enema.Cuando no hay resultado en 20 min = laparotomía

exploradora para reducir la invaginación. Aplicación de compresas con solución salina tibia.

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Tratamiento

En recuperación incompleta = reducción por taxis.

Necrosis o perforación importante= resección intestinal con anastomosis.

En peritonitis grave= ileostomía derivativa.

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APENDICITIS

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Apendicitis

Inflamación del apéndice cecal, en su mayoría por obstrucción de su luz.

Se manifiesta con dolor, fiebre, náusea, vómito y anorexia.

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Apendicitis

Neonatos y preescolares manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y llanto (mayor mortalidad en <4 años).

Las complicaciones ocurren con mayor velocidad en el niño que en el adulto por…

Inmunidad reducidaDelgadez de la pared apendicularEpiplón mayor corto, delgado y con grasa.

Pronóstico excelente si se interviene en las primeras 2hrs.

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PERIODO PREPATOGÉNICO (FACTORES DE RIESGO)

La causa más común de la obstrucción en la edad pediátrica = hiperplasia de folículos linfoides submucosos tras infección viral o bacteriana del tracto respiratorio o intestinal.

Fecalito.

Tumor carcinoide (argentafinoma).

Cuerpos extraños (semillas, objetos metálicos o de plástico).

Enterobius vermicularisAscaris lumbricoides1%= amibianaAerobios= E. coli, S. aureus

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Periodo patogénico

FisiopatogeniaClasificación según el grado de evolución:

SimpleSupurativaGangrenosa Perforadaabscedada

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Periodo patogénicoSimple. (6-12h) Discreta hiperemia y edema.

Supurativa. (12-24h) Ap. edematosos, vasos congestionados, petequias visibles, láminas de exudado fibrinopurulento (líq. Peritoneal transparente o turbio).

Gangrenosa. (24-36h) Áreas de necrosis o gangrena, microperforaciones (líq. peritoneal ligeramente purulento y fétido).

Perforada. (>36h) Perforación evidente (líq. peritoneal purulento y fétido). Obstrucción parcial o completa del íleon.

Abscedada. Absceso adyacente al apéndice perforado, contiene pus espeso y fétido.

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DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos es clínico…

Dolor periumbilical al inicioEn minutos u horas en en fosa iliaca der.

Constante Intensidad progresivaPunzanteCólico intenso por irritación peritoneal.

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DIAGNÓSTICO

Náuseas o vómitos (gastroalimentario, se vuelven verdosos o fecaloide). Anorexia notablePolaquiuria y disuriaCaminado lenta, inclinado hacia adelante. Masa o “plastrón” en la fosa iliaca derecha.

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DIAGNÓSTICO

Punto de McBurneyS. BlumbergS. RovsingVientre en maderaS. DumphyS. SummerObturadorTalopercusiónPsoas

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DIAGNÓSTICO

Laboratorio…

BH: leucocitos de 10 000 a 15 000 con predominio de neutrófilos y bandemia superior a 3% (55% de los casos hay ausencia de leucocitosis)

EGO: leucocituria y eritrocituria leve.

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DIAGNÓSTICO

Gabinete…PSA

Escoliosis antiálgicaBorramiento del psoas derechoNiveles hidroaéreos en FIDAusencia de aire en cuadrante inferior derechoFecalitoAsa centinela

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TRATAMIENTO

Controlar el dolor

Corregir deshidratación

Antibióticos (ampicilina, 100 mg/kg/día) y gentamicina 5 mg/kg/24h, o amikacina 15 mg/kg/24 h i.v.) y metronidazol (25 mg/kg/24 h i.v.)

Apendicectomía

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Bibliografía

Roberto Martínez y Martínez. La salud y vida del niño y el adolescente, México.7 ° edición/ Manual moderno.

Casado-Flores J., Serrano A. Urgencias y Emergencias Pediátricas. Tomo II. Barcelona, España. Editorial Oceano.

José Eduardo Burgos – Facultad de Medicina de la UNNE. Cátedras de pediatría – 2009.

Henry Knipe and Dr Behrang Amini et al. Radiopaedia.org, member of the UBM medical network. paediatrics, Intussusception. Dr 2005–2014.