46

Topic Review

ผศ.พญ.กรรณการ คงบญเกยรต 1, รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา 1

สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน Acute Alteration of Consciousness

บทนา (introduction) ภ า ว ะ ร ะ ด บ ค ว า ม ร ส ก ต ว ล ด ล ง

เฉยบพลนเปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตรท

พบบอยและกอใหเกดการเสยชวตหรอพการ

ไดส งถ าไดรบการรกษาท ไม เหมาะสมและ

ทนเวลา ความรสกตวหมายถงการทผปวยม

ความตระหนกร (awareness) ตอตวเองและ

สงแวดลอม โดยมองคประกอบสองสวน คอ

1. ร ะด บคว ามร ส กต ว ( l e v e l o f

consciousness) หมายถงระดบการตน (arousal)

ของผปวย และ

2. รายละเอยดของความรสกตว (content

of consciousness/cognitive and affective

mental function) เชนภาวะสบสน (delirium)

โรคสมองเสอม และภาวะหลงผด(delusion)(1)

การเ กดความผดปกตของสมองเปน

บรเวณกวางหรอความผดปกตในการทางานของ

reticular activating system (RAS) จะ

ทาใหระดบความรสกตวลดลงและหมดสตไดใน

ทสด สาเหตของการเกดประกอบดวย สาเหตใน

สมอง (intracranial) และสาเหตภายนอกสมอง

(extracranial) ผปวยในภาวะนตองไดรบการดแล

อยางทนทวงทและเปนระบบ มฉะนนอาจจะเสย

ชวตหรอมความพการเกดขนได (2)

นยามหรอคาจากดความ (defi nition)ระดบความรสกตวแบงไดดงน

- Alert คอ ภาวะการรตวปกตตอบสนอง

ได ทราบเวลา บคคล และสถานท

- Drowsiness (lethargy) คอ ภาวะซม

ผปวยจะหลบตน สามารถปลกดวยการเรยกจะ

รตว โตตอบไดเปนชวงสนๆ แลวจะหลบตอ

- Stupor คอ ภาวะซมมาก หลบลก ตอง

กระตนดวยสงกระตนทรนแรงจงจะตอบสนอง

เชน deep pain ผปวยจะมการขยบแขนขา

สงเสยงรอง หรอเอามอปดเพอหลกเลยงสงกระตน

ทรนแรงนน

- Coma คอ ภาวะหมดสต มระดบรนแรง

มากทสดไมตอบสนองตอการกระตนใดๆ

4747

Vol.10 No.3

ระบาดวทยา (epidemiology) ความชกของภาวะระดบความรสกตวลด

ลงเฉยบพลนมความแตกตางกนไปขนกบแตละ

สาเหต สาหรบภาวะโคมาจากการบาดเจบทาง

สมอง (traumatic comas) พบไดประมาณ 8.5

รายตอประชากร 100,000คน(3) ภาวะโคมาทไมได

เกดจากการบาดเจบทางสมอง (non-traumatic

comas หรอ medical origin) พบไดรอยละ 3-15

ของภาวะฉกเฉนทไดรบการนอนโรงพยาบาล(4)

ในผปวยสงอาย สาเหตททาใหเกดการ

เปลยนแปลงของภาวะรสกตว จะพบสาเหต

มาจากภาวะ delirium ไดบอย โดยการศกษาใน

ประเทศไทยป พ.ศ. 2553 พบวาผปวยสงอาย (อาย

มากกวา 60 ปขนไป) มภาวะ delirium 155.4 ราย

ตอประชากร 100,000 รายของผสงอาย(5)

มการศกษาในผปวย 500 ราย (6) ทได

รบการวนจฉยเบองตนวามภาวะโคมาไมทราบ

สาเหต เมอไดรบการหาสาเหตแลวพบวา รอยละ

65.2 (326 ราย) มสาเหตมาจาก diffuse and

metabolic brain dysfunction โดยเกอบครง

หนงของผปวยกลมนมสาเหตมาจากพษจากยา

ผปวยรอยละ 20.2 (101 ราย) เกดจาก supraten-

torial massรอยละ 15.4 (77 ราย) มเลอดออกใน

สมองรอยละ 1.8 (9 ราย)มหลอดเลอดสมองอด

ตนรอยละ 13 (65 ราย) มรอยโรคในสมองสวน

ลาง (infratentorial lesions) สวนใหญเปน

กานสมองขาดเลอด และรอยละ 1.6 (8 ราย) เกด

จากโรคทางจตเวช

สาเหต (etiology) ระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลนเกดจาก

สาเหตดงตอไปน

1. การมรอยโรคท RAS หรอ projection

fiber ของระบบนซงรอยโรคมกอยทบรเวณ

กานสมองหรอ thalamus ทงสองขาง

2. การทาลายสมองเปนบรเวณกวาง

3. การกดการทางานของ reticulocerebral

function โดยมสาเหตจากหลายปจจยรวม

กน รวมถงการลดลงของสารสอประสาท เชน

acetylcholine, glutamate, gamma-aminobutyric

acid (GABA)(7,8) พบในผปวยทไดรบยาสารพษ

หรอผปวยทมการเปลยนแปลงทาง metabolic

เชน ภาวะนาตาลในเลอดตา ขาดออกซเจน

ยเรยคง ตบวายเปนตน

สาเหตของภาวะดงกลาวมหลายประการ

จาแนกตามลกษณะอาการทตรวจพบไดดงน(1)

I. Symmetrical-nonstructural causes

a. Toxinsไดแก lead, thallium,

mushrooms, cyanide, methanol, ethylene

glycol, carbon monoxide

b. D r u g s ไ ด แ ก s e d a t i v e s ,

barbiturates, other hypnotics, tranquilizers,

bromides, alcohol, opiates, paraldehyde,

salicylate, psychotropics, anticholinergics,

amphetamines, lithium, phencyclidine,

monoamine oxidase inhibitors

c. Metabolic ไดแก hypoxia,

hypercapnia, hypernatremia, hyponatremia,

4848

Vol.10 No.3

hypoglycemia, hyperglycemic, nonketotic

coma, diabetic ketoacidosis, lactic acidosis,

hypercalcemia, hypocalcemia, hypermag-

nesemia, hyperthermia, hypothermia, Reye

syndrome encephalopathy, aminoacidemia,

Wernicke encephalopathy, porphyria,

hepatic encephalopathy, uremia, dialysis

encephalopathy, Addisonian crisis

d. In fect ions ไดแก bacter ia l

meningitis, viral encephalitis, postinfectious

encephalomyelitis, syphilis, sepsis, Typhoid

fever, malaria, Waterhouse-Friderichsen

syndrome

e. อนๆ ไดแก non-convulsive status

epilepticus (NCSE), postictal state, diffuse

ischemia (myocardial infarction, congestive

heart failure, arrhythmia), hypotension, fat

embolism, hypertensive encephalopathy,

hypothyroidism

II. Symmetrical-structural causes

a. Supratentorialไดแก bilateral

internal carotid occlusion, bilateral

anterior cerebral artery occlusion,

subarachnoid hemorrhage, bilateral

thalamic infarction,thalamic hemorrhage,

hydrocephalus, traumatic brain injury

b. Infratentorial ไดแก basilar

occlusion, midline brainstem tumor,

pontine hemorrhage

III. Asymmetrical-structural

a. Supratentorial lesionsไดแก

massive or bilateral supratentorial infarction,

intracerebral hemorrhage, subdural

hematoma, subdural empyema, fat emboli,

cerebral abscess, cerebral vasculitis,

unilateral hemispheric mass (tumor,

bleed) with herniation, subacute bacterial

endocarditis, nonbacterial thrombotic

endocarditis, marantic endocarditis,

thrombotic thrombocytopenic purpura,

disseminated intravascular coagulation,

multifocal leukoencephalopathy, adrenal

leukodystrophy, Creutzfeldt-Jakob disease,

pituitary apoplexy,leukoencephalopathy

associated with hemotherapy, acute

disseminated encephalomyelitis

b. I n f r a t e n t o r i a l l e s i o n s

ไดแก brainstem infarction, brainstem

hemorrhage, brainstem tumor

อยางไรกตามภาวะ nonstructural

causes บางอยางสามารถมลกษณะของ focal

neurological defi cits ได เชน ผปวยทมภาวะ

severe hypoglycemia หรอ seizures with

postictal defi cits(9)

ถาแบงตามสาเหตทพบไดบอยของภาวะ

โคมา สาเหตทพบบอยทสดประมาณรอยละ 40

เกดจากพษจากยา รอยละ 25 เกดจากภาวะขาด

ออกซเจน ซงมกเปนผลตามมาจากภาวะหวใจ

4949

Vol.10 No.3

หยดเตน รอยละ 20 เกดจากโรคหลอดเลอดสมอง

สวนทเหลอประมาณรอยละ 15 ไดแก การไดรบบาด

เจบทางศรษะ การเสยเลอดปรมาณมาก ภาวะขาด

สารอาหาร ภาวะ hypothermia, hyperthermia,

ความผดปกตของระดบนาตาล และสาเหตอนๆ(10)

ผปวยบางรายอาจมหลายสาเหตรวมกน เนองจาก

เกดในผปวยทมโรคประจาตวหรอมปจจยเสยงตอ

การเกดภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน

อาการและอาการแสดง (symptoms and signs) ผปวยทมาดวยอาการระดบความรสกตว

ลดลงเฉยบพลน จะมอาการไดตงแตซมไปจนถง

โคมาสงสาคญอนดบแรก คอ ผปวยจาเปนตองได

รบการประเมนสญญาณชพกอนทกรายและดแล

เรองระบบทางเดนหายใจ หวใจและหลอดเลอด

วามภาวะเรงดวนทตองรบแกไขหรอไมหลงจากนน

จงทาการซกประวตและตรวจรางกายเพอหา

ความผดปกตและวนจฉยโรคทเปนสาเหตตอไป

การซกประวต

ซกประวตไดจากญาต ผเหนเหตการณ

เจาหนาทรถพยาบาลเจาหนาทหรอผทนาสง ทงจาก

การซกประวตโดยตรงและการซกประวตเพมเตม

ทางโทรศพท เพอประเมนในประเดนตอไปน

1) ภ า ว ะ ร ะด บ ค ว า ม ร ส ก ต ว ลดล ง

เฉยบพลนดาเนนไปอยางรวดเรวเพยงใด สาเหต

สวนใหญมกเปนเหตการณทเกดขนทนททนใด

เชน trauma, cardiac arrest, การรบประทานยา

บางอยาง การดาเนนโรคเปนทนททนใด หรอเปนๆ

หายๆ หรอ คอยๆเปนมากขนเรอยๆ ถาไมมผเหน

เหตการณอาจตองถามวาผปวยปกตดครงสดทาย

เมอใด

2) อาการกอนทจะหมดสตมอะไรบาง

เชน ภาวะสบสน ออนแรง ปวดศรษะ มไข ชก

เวยนศรษะ มองเหนภาพซอน คลนไสอาเจยน

เจบแนนหนาอก

3) ประวตการใชยา เชน ยาลดระดบนาตาล

ยานอนหลบ ยาละลายลมเลอด ยาควบคมการเตน

ของหวใจ ยาจตเวช การใชสารเสพตด แอลกอฮอล

เปนตนวธทงายคอใหญาตนาถงยาทผปวยทาน

เปนประจามาใหด

4) ประวตโรคประจาตว โรคตบ ไต ปอด

หวใจ หรอโรคอนๆ

การตรวจรางกาย

การดลกษณะทวไปของผปวยจะใหขอมล

ในการวนฉยบางอยางได เชน รองรอยการถก

ทารายรางกาย เศษอาหารจากการอาเจยนทาให

นกถงภาวะความดนในโพรงสมองสงขนยาเกน

ขนาด สารพษภาวะทาง metabolic การพบวาม

ปสสาวะหรออจจาระราดอาจสงสยอาการชกหรอ

ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต ลกษณะ

รปรางของผปวยเชน Cushingoid patients

พบไดในภาวะ acute Addisonian crisis

รปรางแบบ cachexia ทาใหนกถงมะเรง, chronic

infl ammatory disorders, Addison disease,

hypothyroid coma หรอ hyperthyroid crisis,

Wernicke encephalopathy การตรวจพบ

gynecomastia, spider nevi, testicular

5050

Vol.10 No.3

atrophyและ decreased axillary and pubic

hairพบไดใน alcoholic with cirrhosis

การตรวจสญญาณชพ

1) ความดนโลหต

- ความดนโลหตตาทาใหเกดภาวะ

cerebral hypoperfusion จนทาใหเกดภาวะโคมา

ได สาเหตอาจเปนไดจาก hypovolemia, massive

external or internal hemorrhage,myocardial

infarction, cardiac tamponade, dissecting

aortic aneurysm, intoxication (แอลกอฮอล

หรอยาบางชนด เชน barbiturates), สารพษ,

Wernicke encephalopathy, Addison disease

และ sepsis

- ความดนโลหตสงททาใหความรสก

ตวเปลยนแปลง ไดแก ภาวะ hypertensive

crisis, cerebral infarction, subarachnoid

hemorrhage, increased intracranial pressure

(ICP), ภาวะ Kocher-Cushing refl ex โดยพบรวม

กบหวใจเตนชาและ respiratory irregularity ท

เกดจาก increased ICP

2) อตราการเตนของหวใจ

- อตราการเตนของหวใจชา เชน

Kocher-Cushing ref lex, myocardial

conduction blocks, ยา (beta-blockers)

- อตราการเตนของหวใจเรว จาก

ภาวะตอไปน hypovolemia, hyperthyroidism,

fever, anemia, ยาหรอสารพษบางอยาง (cocaine,

atropine, anticholinergic medications)

3) อตราการหายใจ

- อตราการหายใจชา พบในภาวะทาง

metabolic หรอการไดรบสารพษ เชน carbon

dioxide narcosis ยากลมทกดประสาทสวนกลาง

เกนขนาด

- อตราการหายในเรว พบในภาวะ

hypoxia, hypercapnia, acidosis, hyperthermia,

hepatic disease, สารพษหรอยาททาใหเกด

metabolic acidosis เชน methanol, ethylene

glycol, paraldehyde และ salicylates, sepsis,

pulmonary embolismและโรคทางจตเวช

4) อณหภมของรางกาย

- อณหภมสง มกพบในภาวะตดเชอ

ผปวยควรไดรบการตรวจนาไขสนหลงในผปวย

กลมทมภมคมกนตา ผสงอาย มความผดปกต

ทางตอมไรทอหรอ metabolic เชน uremia

หรอ hypothyroidism แมจะมภาวะตดเชอแต

กอาจไมมไขไดภาวะไขทเกดจากโรคทางระบบ

ประสาทเพยงอยางเดยวพบไดนอยมาก เชน ภาวะ

subarachnoid hemorrhage หรอ รอยโรคท

hypothalamus รอยโรคทกานสมองหรอ deep

intracerebral hemorrhage อาจทาใหเกดการ

shivering without sweating ไดโดยเฉพาะ

ถามอาการเพยงขางเดยวสาเหตอนททาใหม

อณหภมสงไดแก ภาวะ heatstroke, thyrotoxic

crisis พษจากยา atropine และ anticholinergics

drugs อนๆ โดยผปวยจะมไข แตไมมเหงอ

มานตาขยาย และ bowel sounds ลดลง

5151

Vol.10 No.3

- อณหภมต า มกพบในภาวะทาง

metabolic หรอปจจยทางสงแวดลอมอนๆ

รวมทง ภาวะ hypotension ซงทาให เกด

vasoconstriction โดยพบไดจาก sepsis สาเหต

อนๆ แก hypothyroid coma, hypopituitarism,

Wernicke encephalopathy, cold exposure,

สารพษและยาเชน barbiturates รอยโรคใน

สมองททาใหเกดภาวะอณหภมตา พบในรอยโรค

ท posterior hypothalamus (มกไมพบอาการ

shivering หรอ vasoconstriction หรอพบวาม

เหงอออกรวมดวย)

การตรวจรางกายตามระบบ

1) ศรษะและคอ

ตรวจดวามกะโหลกศรษะยบหรอการบวม

ของหนงศรษะ การพบลกษณะรอบดวงตาเปน

สคลา (raccoon eyes) เกดจาก anterior basal

skull fracture การมจาเลอดทบรเวณ mastoid

(Battle sign) เกดจาก basilar skull fracture

ลามมาทสวน mastoid ของ temporal bone ซง

รอยจาเลอดดงกลาวมกพบหลงจากทไดรบบาด

เจบมาประมาณ 2-3 วนการตรวจพบ neck stiffness

บงบอกถงพยาธสภาพทมการระคายเคองเยอหม

สมอง เชน ตดเชอ, carcinomatous meningitis,

subarachnoid hemorrhage, central หรอ

tonsillar herniation อยางไรกตามกรณทผปวย

ซมมากอาจตรวจไมพบ neck stiffness ได รอยแผล

เปนทคออาจเกดจากการทา endarterectomy

ทาใหคดถงโรคทางหลอดเลอด หรอไทรอยด

โตหรอรอย thyroidectomy ทาใหคดถงภาวะ

hyper-hypothyroidism เปนตน

2) ตา ห จมกและชองปาก

ตรวจดตงแต cornea, conjunctiva,

sclera, iris, lens และเปลอกตา วามความผดปกต

หรอไมเชนบวม ตดเชอ และตรวจจอประสาทตา

ถาพบจอประสาทตาบวมแสดงถงภาวะความดน

ในกะโหลกศรษะสงซงเปนผลตามมาจากกอนใน

สมองหรอ hypertensive encephalopathy การ

ตรวจพบ subhyaloid hemorrhage แสดงถงการ

ทมความดนในกะโหลกศรษะสงอยางรวดเรวจาก

subarachnoid hemorrhage

ตรวจชองหและจมกหา hemotympanum,

CSF otorrhea, CSF rhinorrhea กรณทม basilar

skull fracture หรอภาวะตดเชอทหชนกลาง,

mastoid, paranasal sinuses ซงเปน source

ของ CNS infection

ตรวจชองปาก กลนลมหายใจ เชน กลน

แอลกอฮอล กลน acetone ในผปวย diabetic

ketoacidosis กลนลมหายใจของผปวย uremia,

hepatic encephalopathy (fetor hepaticus)

บาดแผลทดานขางของลนอาจสงสยอาการชก เปนตน

3) หวใจและหลอดเลอด

ตรวจหา arrhythmias, murmur เพราะ

เพมโอกาสการเกด emboli ถาสงสย bacterial

endocarditis ใหตรวจหาลกษณะ embolic

phenomenon ไดแก Splinter hemorrhages,

Roth’s spots, Osler’s node, Janeway’s

lesions

5252

Vol.10 No.3

4) ชองทอง

ตรวจประเมน abnormal bowel sounds,

organomegaly, masses, ascites การไมไดยน

เสยงลาไสเคลอนไหวพบในภาวะฉกเฉนทาง

ชองทอง หรอ พษจากยา anticholinergic ภาวะ

hyperactive bowel sounds เกดจากการท

ลาไสมการเคลอนไหวมาก อาจเกดจากการไดรบ

acetylcholinesterase inhibitor (เปนสวน

ประกอบทพบบอยของยาฆาแมลง)

5) ผวหนง

ตรวจดลกษณะทวไป เชน ผวรอนและแหง

พบใน heatstroke ลกษณะผวมเหงอพบในภาวะ

hypotension หรอ hypoglycemia ลกษณะอน

พบไดดงตารางท 1

ตารางท 1 ลกษณะทางผวหนงทใชชวยในการวนจฉยโรคในผปวยทมาดวยภาวะหมดสต

ลกษณะผวหนง สาเหตทเปนไปได

รอยเขมฉดยาทขอพบ Opiate drug abuse

ผวซด Anemia หรอ hemorrhage

Sallow, puffy appearance Hypopituitarism

Hypermelanosis (increased

pigment)

Porphyria, Addison disease, chronic nutritional defi cien-

cy, disseminated malignant melanoma, chemotherapy

Generalized cyanosis Hypoxemia หรอ carbon dioxide poisoning

Grayish-blue cyanosis Methemoglobin (aniline หรอ nitrobenzene) intoxication

Localized cyanosis Arterial emboli หรอ vasculitis

Cherry-red skin Carbon monoxide poisoning

เหลอง Hepatic dysfunction หรอ hemolytic anemia

Petechiae Disseminated intravascular coagulation, thrombotic

thrombocytopenic purpura, drugs

Ecchymosis Trauma, corticosteroid use, abnormal coagulation from

liver disease or anticoagulants

Telangiectasia Chronic alcoholism, occasionally vascular malformations

of the brain

Vesicular rash Herpes simplex, varicella, Behcet’s diseuse, drugs

5353

Vol.10 No.3

ลกษณะผวหนง สาเหตทเปนไปได

Petechial-purpuric rash Meningococcemia, other bacterial sepsis (พบนอย), gono-

coccemia, staphylococcemia, pseudomonas, subacute

bacterial endocarditis, allergic vasculitis, purpura fulmi-

nans, Rocky Mountain spotted fever, typhus, fat emboli

Macular-papular rash Typhus, candida, cryptococcus, toxoplasmosis, subacute

bacterial endocarditis, staphylococcal toxic shock,

typhoid, leptospirosis, pseudomonas sepsis, immunological

disorders: systemic lupus erythematosus, dermatomyositis,

serum sickness

Ecthyma gangrenosum Necrotic eschar พบบอยท anogenital หรอ axillary area ใน

Pseudomonas sepsis

Splinter hemorrhages Linear hemorrhages ใตเลบพบใน subacute bacterial

endocarditis, anemia, leukemia และ sepsis

Osler nodes Purplish หรอ erythematous painful, tender nodules on

palms and solesพบใน subacute bacterial endocarditis

Gangrene of digits, extremi-

ties

Emboli to larger peripheral veins หรอ arteries

การตรวจรางกายทางระบบประสาท

การตรวจรายกายทางระบบประสาทม

วตถประสงคเพอ หาสาเหตของการทระดบความ

รสกตวลดลงใชเปนขอมลพนฐานในการตดตาม

การเปลยนแปลงของอาการผปวยและเพอชวยใน

การพยากรณโรค การตรวจประกอบดวยสงตางๆ

ดงตอไปน

1) State of consciousness

เรมตรวจดวยการเรยกชอผปวย ใหทาตาม

สงงายๆ เชนใหลมตา ถาผปวยไมตอบสนองให

ตรวจตอโดยทา arm to face test (ยกมอผปวยไป

ปลอยทบรเวณใบหนาของผปวย ใชมออกขางของ

ผตรวจรองไวดวย) อยางไรกตามควรถามผปวย

ทกรายใหลมตาหลบตาและกลอกตาขนลง เพราะ

ผปวยทเปน locked-in syndrome จะสามารถ

ทาได สดทายคอกระตนดวย painful stimuli การ

กดท supraorbital area(11) สามารถใชดการแสดง

สหนาวามหรอไม และเทากนทงสองขางหรอไม การ

กระตน deep pain ทบรเวณ sternum และแขนขา

(กด nail bed) จะชวยบอกขอมลรอยโรคไดกรณท

5454

Vol.10 No.3

ม asymmetrical withdrawal responses

การประเมนดวย Glasgow Coma Scale

(GCS) ใชในผปวยทไดรบบาดเจบทางสมอง โดย

ประเมนสามดานดงตารางท 2 สามารถตรวจซาๆ

ไดและตรวจไดงาย แตอาจไมเหมาะสมบางกรณ

เชน ภาวะทางระบบประสาททตองการการประเมน

ละเอยด เพราะใหขอมลเกยวกบการทางานของ

กานสมองไดนอย(9) ถาใชในผปวยทใสทอชวย

หายใจ หรอไดรบบาดเจบทใบหนาจะทาใหการ

ประเมนมขอจากดได

ตารางท 2 คา Glasgow Coma Scale (GCS)

Eye opening(E) Verbal response(V) Best motor response(M) คะแนน

ไมตอบสนอง

To pain

To speech

Spontaneous

ไมตอบสนอง

Incomprehensible sounds

Inappropriate words Con-

fused conversation Ori-

ented

ไมตอบสนอง

Extensor response

Abnormal fl exion

Withdraws

Localizes

Obeys

1

2

3

4

5

6

2) Respitatory pattern

สามารถชวยบงบอกรอยโรคหรอสาเหตไดดงตารางท 3 และรปท 1

ตารางท 3 ลกษณะการหายใจทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย

รปแบบการหายใจ ลกษณะการหายใจ รอยโรค/สาเหต

Cheyne-Stokes

respiration

Hypoventi lat ion สลบกบ

Hyperventilation เฉลยรอบละ

ประมาณ 1 นาท (หายใจประมาณ

30 ครง)

- metabolic encephalopathy

- bilateral hemispheric, diencephalon

(thalamus, hypothalamus)

Central neurogenic

hyperventilation

หายใจเรว 40-70 ครง/นาท - lower midbrain หรอ upper pons

แตตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะ

hypoxemia

Kussmaul breathing deep, regular respiration - พบในภาวะ metabolic acidosis.

5555

Vol.10 No.3

รปแบบการหายใจ ลกษณะการหายใจ รอยโรค/สาเหต

Apneusis prolonged inspiratory gasp

with a pause at full inspiration

- middle และ caudal pons.

Cluster breathing irregular in frequency and

amplitude, with variable

pauses

- lower pons

- high medulla

Ataxic breathing irregular in rate and rhythm - medulla

Apnea หยดหายใจ - ventrolateral medulla bilaterally

รปท 1 ลกษณะการหายใจทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย

ดดแปลงจากPosner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed. New

York: Oxford University Press; 2007.

ตารางท 3 (ตอ)

5656

Vol.10 No.3

3) Pupillary size and response to light

ความผดปกตของรมานตาสามารถเกดจาก

รอยโรคทอยระหวาง thalamus และ pons

สามารถชวยแยกโรคจากความผดปกตทาง

metabolic ไดดงรปท 2

รปท 2 ความผดปกตของรมานชวยบงบอกรอยโรค

ดดแปลงจาก Posner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed. New

York: Oxford University Press; 2007.

5757

Vol.10 No.3

- ผปวยทม small, reactive pupil

เกดจากรอยโรคท diencephalic (thalamus)

หรอสาเหตทาง toxic-metabolic

- ผปวยทมรมานตาเลกมากเปนลกษณะ

pinpoint pupil เกดจากรอยโรคท pons

- ผปวยทม mid position,fi xed to light

และ react to near เกดจากรอยโรคท dorsal

tectal of midbrain

- ผปวยทม fi xed to light และ irregular

mid position เกดจากรอยโรคท nuclear of

midbrain

- ผปวยทม fi xed to light และ pupillary

dilatation เกดจากรอยโรคทเสนประสาทสมองค

ท 3

- ผปวยทม Horner’s syndrome เกดจาก

รอยโรคท hypothalamus หรอ sympathetic

pathway (บรเวณกานสมอง)

4) Spontaneous และ reflex eye

movement

การตรวจใหส ง เกตตา ใน rest ing

position, spontaneous eye movement และ

reflex ocular movement (oculocephalic

refl ex/doll’s eye sign) แสดงตวอยางการตรวจ

การกลอกตาดงตารางท 6

Resting position - conjugate lateral eye deviation เกด

จากรอยโรคทเปน destructive lesion ท frontal

lobe (frontal eye fi eld)ดานเดยวกบทตากลอกมา

- dysconjugate lateral eye movement

เกดจากรอยโรคทเสนประสาทสมองคท 3,6 หรอ

เปน internuclear opthalmoplegia

- downward deviation เกดจากรอย

โรคในกานสมองแตกสามารถพบใน metabolic

disorders เชน hepatic coma

- downward and inward deviation เกด

จากรอยโรคท thalamus หรอ subthalamic area

- upward eye deviation สามารถ

พบไดในหลายภาวะ ไดแก sleep, seizure,

syncope, apnea of Cheyne-Stokes respiration,

hemorrhage into the vermis, brainstem

ischemia หรอ encephalitis

- skew deviation เกดจากรอยโรคท

posterior fossa เชน กานสมองหรอcerebellum

Spontaneous eye movement สามารถชวยบงบอกรอยโรคหรอสาเหตได

ดงตารางท 4

5858

Vol.10 No.3

ตารางท 4 ลกษณะการกลอกตาทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย

การกลอกตา ลกษณะ รอยโรคหรอสาเหต

Purposeful-appearing eye

movementsกลอกตาอยางมเปาหมาย

locked-in syndrome, catato-

nia, pseudocoma, persistent

vegative state

Roving eye movements

slow, conjugate, lateral to-

and-fro movements ,Hori-

zontal rowing cross midline

metabolic หรอ toxic cause

หรอ bilateral lesions above

the brainstem

Repetitive divergencemidposition with slowly

deviate out

metabolic encephalopathy

(rare)

NystagmusSmall amp vertical or hori-

zontal eye movement

irritative หรอ epileptogenic

s u p r a t e n t o r i a l ( s t a t u s

epilepticus)

Ocular bobbingFast down, Slow up to mid-

position

pontine, diffuse encepha-

lopathy

Ocular dippingSlow down, fast up to mid-

positon

diffuse encephalopathy,

diffuse cerebral damage

Reverse ocular bobbing

slow down,fast up and past

the midposition into full up-

ward gaze and lowly return

to the midposition

diffuse encephalopathy,

rarely pontine

Refl ex ocular movement - การตรวจ oculocephalic reflex

(doll’s eye sign) กอนทาการตรวจตองแนใจวา

ผปวยไมมความผดปกตของกระดกสนหลงระดบ

คอ ถาไมแนใจอาจเลยงไปทา calorictest แทน

การตรวจสามารถชวยบงบอกรอยโรค หรอสาเหต

ไดดงตารางท 5 และ 6

5959

Vol.10 No.3

ตารางท 5 การแปลผลการตรวจ oculocephalic refl ex (doll’s eye sign)

วธการ การตอบสนองของลกตา การแปลผล

การหมนศรษะผปวยไปดานซาย

ขวาแลวสงเกตการกลอก ตาม

ของลกตา ( latera l head

rotation)

ลกตากลอกไปดานตรงขามกบ

ทศทางทหมนศรษะ

ปกต (horizontal doll’s eye sign

positive)

ลกตาไมกลอกตามเลย Bilateral pontine gaze palsy,

bilateral labyrinthine dysfunction,

drug intoxication, anesthesia

ลกตาทงสองขางกลอกตามไป

ทศทางหนง แตอกทศหนงไม

กลอกตาม

Unilateral pontine gaze palsy,

(PPRF)(paramedian pontine

reticular formation)

ลกตาขางหนง abduct ได แต

อกขางไม adduct

T h i r d n e r v e p a l s y หร อ

Internuclear ophthalmoplegia

(รอยโรคท MLF) (Media l

longitudinal fasciculus))

การ ท า ให ก ม ศ รษะลงและ

เงยศรษะขน แลวสงเกตการ

กลอกต า ข น ล ง ข อ ง ล กต า

(Vertical head fl exion and

extension)

ลกตาทงสองขางกลอกขนลง

ตรงขามกบทศทางของศรษะ

ปกต (Vertical doll’s eye sign

positive)

ลกตาไมกลอกตามเลย Bilateral midbrain lesions

ลกตากลอกตามเพยงขางเดยว Third nerve palsy

ลกตาทงสองขางกลอกไมได

เฉพาะขนดานบน

Aging

6060

Vol.10 No.3

ตารางท 6 แสดงตวอยางการตรวจการกลอกตา

5) Skeletal muscle motor response

การตรวจใหสงเกต resting position

และ spontaneous movement จากนนดการ

ตอบสนองตอpainful stimuli เปรยบเทยบกน

สองขาง

- ผปวยในทา decerebrate เกดจาก

รอยโรคท midbrain หรอ pons ทงสองขาง พบได

นอยในผปวยทเปน deep metabolic encepha-

lopathy หรอ bilateral supratentorial lesions

- ผปวยในทา decorticate รอยโรคจะ

อยเหนอกานสมอง

- muscle tone ในผปวยทเปน acute

structural damage จะเปน fl accid tone ถาเปน

มานาน tone จะเพมขน สวนภาวะ metabolic

disorders จะพบเปน symmetrical decrease

in tone

การวนจฉย (diagnosis) โดยปกตการซกประวตและตรวจรางกาย

อยางละเอยดจะใหขอมลเบองตนเพยงพอในการ

แยกผปวยทม structural causes ออกจากสาเหต

ทาง non-structural causes (toxic-metabolic)

ดงตวอยางตอไปน

1) รอยโรค supratentorial mass

lesions ทกด diencephalon หรอกานสมอง

- ประวตอาการนา อาจมอาการปวด

ศรษะ พฤตกรรมเปลยนแปลง ชก หรอเกดขน

เฉยบพลนโดยไมมอาการนา ตรวจรางกายมกจะ

พบ signs of focal cerebral dysfunction ตงแต

เรมแรกและมการ progress ของ neurologic

signs เมอเวลาผานไปจาก rostral to caudal

(diencephalon, midbrain-pons และ medulla

ตามลาดบ) และ motor signs มกจะมความ

6161

Vol.10 No.3

asymmetry

2) รอยโรค infratentorial (masses

หรอ destructionทกานสมองหรอ cerebellum)

- ประวตของอาการ brainstem

dysfunction เชน เวยนศรษะ ภาพซอน เดนเซ

หรอประวตหมดสตเฉยบพลน ตรวจรางกายพบ

localizing brainstem signs กอนทจะหมดสต

หรอพรอมๆกบการหมดสต มกพบความผดปกต

ของรมานตา การกลอกตา และการหายใจ

3) ภาวะหมดสตจาก metabolic, diffuse

หรอ multifocal coma

- มกพบวามประวต confusion และ

ซม นามากอนตรวจ motor signsมกจะมความ

symmetry รมานตาตอบสนองตอแสงได แตอาจ

มขนาดเลก อาจตรวจพบ asterixis, myoclonus,

tremor พบชกรวมดวยไดอาจมภาวะเสยสมดล

ของกรดดางจนเกดภาวะ hyper หรอ hypoven-

tilation ได

4) ภาวะทางจตเวช

- ประวตโรคทางจตเวชมากอน หรอ

มอาการเปนครงแรกกได ตรวจรางกายมกพบวา

ผปวยหลบตาไดแนน รมานตาตอบสนองตอแสง

การตรวจ oculocephalic reflex (doll’s eye

sign) ไดผลไมแนนอน การตรวจ caloric test

ผลจะเปนแบบทพบในผปวยทกานสมองปกต

(พบ nystagmus) ตรวจ motor tone ปกตหรอ

อาจไดผลไมแนนอน รปแบบการหายใจปกต

หรอ hyperventilation กพบไดบอยตรวจไมพบ

pathologic refl exes

อยางไรกตาม พยาธสภาพบางอยางอาจม

อาการคลายทาง toxic metabolic การสงตรวจ

พเศษเพมเตมจะมประโยชนในการชวยวนจฉย ซง

ตองเลอกตรวจตามการวนจฉยเบองตนหรอสาเหต

ทนาจะเปนตามความเหมาะสม

การตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจพเศษอนๆ ไดแก 1. การสงตรวจทางหองปฏบตการเบองตน

ไดแกเจาะเลอดปลายนวดระดบนาตาล, blood

glucose, electrolytes, urea nitrogen,

creatinine, liver function tests, osmolality,

complete blood count, coagulation studies,

arterial blood gas

2. การสงตรวจอนๆ ขนกบ ผลของการซก

ประวตและตรวจรางกายดงน

- กรณสงสยวาเกดจาก structural

causes ใหสงตรวจ neuro-radiological

imaging ไดแกการทา CT scan หรอ MRI brain

(ระมดระวงในการแปลผล เพราะพยาธสภาพบาง

อยางอาจสงเกตไดไมชดในการตรวจดวย CT

brain เชน bilateral hemisphere infarction,

acute brainstem infarction, encephalitis,

meningitis, mechanical shearing of axons

as a result of closed head trauma, sagittal

sinus thrombosis และ subdural hematoma

isodense to adjacent brain อาจตองสงตรวจ

MRI brain เพมเตม

6262

Vol.10 No.3

- กรณสงสยว า เกดจากภาวะทาง

metabolic หรออนๆ ทนอกเหนอจากทสงไป

ขางตน ไดแก thyroid and adrenal function,

electrocardiography, สงตรวจทางพษวทยา

(serum, urine)

- กรณสงสยการตดเ ชอ สงตรวจ

blood cultures,viral titers, urine (UA,

culture), cerebrospinal fl uid (cells, gram

stain,glucose, protein, culture, viral and

fungal antibodies, polymerase chain

reaction)

- ก ร ณ ส ง ส ย ภ า ว ะ ช ก แ บ บ

non-convulsive seizure/status epilepticus

ใหสงตรวจ EEG (electroencephalography)

โดยผปวยอาจมประวตชกนามากอนทจะหมด

สตและในผปวยทโคมาไมทราบสาเหตโดยท

ไมมประวตชกมากอนเลยกอาจจะมสาเหตจาก

non-convulsive status epilepticus ได

นอกจากนการตรวจ EEG ยงเปนขอมลเพมเตม

สาหรบบางภาวะ เชน herpes virus encephalitis,

prion (Creutzfeldt-Jakob) disease การด

background EEG ถาเปนแบบ slowing of the

EEG บงบอกถงภาวะ encephalopathy การม

triphasic waves ท frontal regions พบไดใน

hepatic failure หรอการม widespread fast

activity เกดจากยากลม sedative drugs (ไดแก

benzodiazepines, barbiturates) เปนตน

การวนจฉยแยกโรค (differentialdiagnosis) ภาวะอนๆ ทคลายคลงกบโคมา ไดแก

1. Persistent vegetative state (PVS)(12, 13)

พบในผปวยทอาการดขนจากโคมา ผปวย

ในภาวะอาจจะลมตาเหมอนกบตนอย หรอลมตา

เมอไดรบการกระตน บางครงอาจเคลอนไหวได

เอง แตไมพด ไมทาตามคาสง การหายใจและระบบ

ประสาทอตโนมตสามารถทางานได มการหาว ไอ

กลน บางครงเรยกวา awake coma โดยผปวย

จะยงมอาการแสดงของการทสมองถกทาลายเปน

บรเวณกวางอย เชน decerebrate,decorticate

2. Minimal conscious state (MCS)(14)

พบไดบอยกวา PVS ประมาณ 10 เทา อาการ

รนแรงนอยกวา PVS ผปวยจะมการออกเสยงหรอ

มพฤตกรรมการเคลอนไหวซงเปนขนมาเอง หรอ

ตอบสนองกบสงแวดลอมโดยตวกระตนทางการ

สมผสหรอทางสายตา สามารถทาตามคาสงงายๆ

ได สาเหตของ PVS และ MCS มกเกดตามหลง

หวใจหยดเตนทาใหขาดเลอดไปเลยงสมอง หรอ

การไดรบบาดเจบทางศรษะ การพยากรณโรคใน

ผปวยทอยในภาวะนเปนเวลาหลายเดอนโอกาสท

จะกลบมามศกยภาพดงเดมจะตามาก และโอกาส

จะเขาใกลศนยเมอเวลาผานไปเปนป

3. Akinetic mutism(15)

ภาวะทผปวยตนบางสวนหรอตนรตวด

สามารถจดจาและคดได ทราบไดจากการทผปวย

สามารถมาบอกเลาภายหลง โดยผปวยไมสามารถ

ขยบรางกายและออกเสยงได สาเหตเกดจากการ

6363

Vol.10 No.3

มพยาธสภาพท medial thalamic neuclei หรอ

frontal lobe

4. Abulia

อาการคลายกบ akinetic mutism แต

รนแรงนอยกวา โดยคดชาเคลอนไหวชา ความ

สามารถในการเรมกจกรรมตางๆลดลง

5. Catatonia

ภาวะเคลอนไหวนอยและไมออกเสยง พบ

ในโรคจตเวช สวนใหญเปนจตเภทและโรคซมเศรา

ผปวยอาจมการขยบบางเลกนอย กลน กระพรบตา

ผปวยจะมแขนขาตดอยในทาใดทาหนงตามทผ

ตรวจยกเรยกวา waxy fl exibility หรอ catalepsy

ผปวยอาจดคคลาย akinetic mutism แตจะตรวจ

ไมพบอาการทแสดงถง cerebral damage เชน

hypertonicity, Babinski’s signs

6. Locked-in state

ผปวยจะตน รตวด เขาใจทกอยางแตไม

สามารถพดหรอเคลอนไหวได ทาไดเพยงกระพรบ

ตาและกลอกตาขนลงเทานน รอยโรคอยท pons

สาเหตสวนใหญเกดจากการขาดเลอด เนองจาก

หลอดเลอด basilar artery อดตน สาเหตอนๆ

เชน central pontine myelinolysis

โรคอนๆ ทมอาการคลาย locked-in

syndrome ไดแก Guillain-Barre syndrome(16)

ทมอาการรนแรง, โรค myasthenia gravis, การ

ไดรบยา neuromuscular blocking เกนขนาด

และ critical illness neuropathy

การรกษา (treatment) - อนดบแรก คอ การประเมนเบองตนอยาง

รวดเรวเรอง airway, breathing, circulation

การใหสารน าทางหลอดเลอดดาและตองทา

C-spine immobilization ไวตลอดเวลาจนกวา

จะแนใจวาไมการบาดเจบของกระดกตนคอ

ใหออกซเจนรวมดวยเสมอ

- เ จ า ะ เล อดด ร ะด บน า ต าลกรณม

hypoglycemia (อาจใหไปเลย กรณทไมสามารถ

เจาะตรวจได) ให 25-50 กรมของกลโคสทางหลอด

เลอดดา

- ยาเฉพาะรายบางอยางเชน thiamine

100 มก.เพอปองกน Wernicke-Korsakoff

syndrome พจารณาใหกอนใหกลโคส ในผปวยท

มความเสยง เชน ผปวยพษสราเรอรง ผปวยภาวะ

ขาดสารอาหาร

- การใหยา naloxone hydrochloride

0.4-2.0 มก.ทางหลอดเลอดดา กรณสงสย opioid

overdose

- การใหยาFlumazenil กรณสงสยภาวะ

benzodiazepine overdose (0.2 มก./นาท, ขนาด

สงสด 1 มก.ทางหลอดเลอดดา)

- การรกษาเฉพาะตามสาเหต

- แนวทางการดแลผปวยแสดงดงรปท 1

6464

Vol.10 No.3

รปท 1 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน

CT, computed tomography; ECG,electrocardiograph; EEG, electroencephalograph; GCS,

Glasgow Coma Scale; ICP, intracranial pressure; MAP, mean arterial pressure; PE, physical

examination

6565

Vol.10 No.3

ขอผดพลาดของการวนจฉย (pitfall of diagnosis) - ตองแยกภาวะ mimic comaไดแก

locked-in syndrome, Guillain-Barre syndrome

ทมอาการรนแรง myasthenia gravis, การได

รบยา neuromuscular blocking เกนขนาดซง

ภาวะดงกลาวมแนวทางการรกษาแตกตางกนไป

การจะวนจฉยไดตองอาศยการซกประวตและ

ตรวจรางกายทด

- ภาวะโคมา ทเกดจาก non-convulsive

status epilepticus การจะวนจฉยไดตองเกด

การซกประวตไดวาผปวยมอาการชกมากอน

หรออาจไดขอมลจากสภาพแวดลอมทไปพบ

ผปวยวาขาวของกระจดกระจาย หรอไดจากการ

ตรวจรางกายเชนการบาดเจบทลน ถาหากผปวย

เปน subtle-convulsive status epilepticus

อาจสงเกตไดจากการตรวจรางกายวาผปวยม

อาการเคลอนไหวเปนจงหวะเบาๆ เชนมการ

กระตกของลกตา เปลอกตา ใบหนา ขากรรไกร

ลน อยางไรกตามภาวะโคมาทหาสาเหตไมพบเลย

สวนหนงกเกดจาก non-convulsive status

epilepticus ไดโดยทผปวยอาจไมเคยมประวตชก

มากอน จงตองอาศยการตระหนกถงภาวะนดวย

แลวสงตรวจ EEG เพอยนยนการวนจฉย

- ในผปวยสงอายทมเยอหมสมองอกเสบ

จากเชอแบคทเรย อาจมาดวยอาการซมอยาง

คอยเปนคอยไปจนเขาสภาวะโคมาได โดยอาจ

ม focalneurologic signs บางอยางแตอาจม

ลกษณะของ severesystemic illness หรอ stiff

neck เพยงแคเลกนอยกได อยางไรกตามในผสง

อายการตรวจ stiff neck จะพบ positive ไดจาก

ภาวะ cervical osteoarthritis ซงภาวะดงกลาว

จะตรวจพบทง lateral direction และ anterior

posteriordirection (ภาวะเยอหมสมองอกเสบ

จะตรวจพบเฉพาะ anteriorposterior direction)

การตรวจ Kernigsign (resistance to extension

of the knee whenthe hip is flexed) หรอ

Brudzinski sign (fl exionof the hips when the

neck is fl exed) เปน pathognomonic signs

ของภาวะระคายเคองเยอหมสมองมรายงานการ

ศกษา(17, 18) ทพบวาผปวยรอยละ 50 ทเปนเยอหม

สมองอกเสบไดรบการวนจฉยไมถกตอง ดงนน

การตรวจนาไขสนหลงจะใหขอมลได

- การตรวจนาไขสนหลงถามการถาหาก

มการปนเปอนเลอดจาก trauma สามารถแยกได

โดยดจานวน red blood cell 1,000 ตว จะมจานวน

white blood cell(wbc) เพมขน 1 ตว เมอหกลบ

กบจานวน wbc ทมจะชวยบอกไดวามความผด

ปกตของนาไขสนหลงหรอไม

- การตรวจรางกายทางระบบประสาท ท

สงสย neurological defi cit อาจเกดจากหลาย

สาเหตดงตอไปน

1. Pupils fi xed อาจเกดจาก anticholinergic

drugs, tricyclic antidepressants Neuromuscular

blockers, Pre-existing disease

2. No oculovestibular Reflexes

อาจเกดจาก ototoxic agents, Vestibular

suppression, Pre-existingdisease, Basal

6666

Vol.10 No.3

skull fracture

3. No respiration อาจเกดจาก post-

hyperventilation apnea, neuromuscular

blockers

4. No motor activity อาจเกดจาก

neuromuscular blockers, locked-instate,

sedative drugs

- การตรวจ คลนไฟฟาสมองแลวพบเปน

isoelectricelectroencephalogramอาจเกดจ

ากsedative drugs, anoxia, hypothermia,

encephalitis, trauma

สรป (conclusion) ภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน

มตงแตอาการเปนไมมาก ไปจนถงหมดสต สาเหต

มสองกลมใหญๆ คอ กลมทเปน structural

causes และกลมทเปน non-structural causes

ซงทงสองกลมสามารถแยกกนกนไดจากการซก

ประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด ในการดแล

รกษาผปวยกลมน ตองรบใหการชวยเหลอขนตน

กอนเสมอ แลวจงจะหาสาเหตและใหการรกษา

ตามสาเหตตอไป

เอกสารอางอง (references)1. Berger JR. Stupor and Coma. In:

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel

GM, Jankovic J, editor. Neurology in

Clinical Practice. 6 ed. Philadelphia,

Pa: Butterworth-Heinemann; 2012.p

37-55.

2. Ropper AH. Coma. In: Longo DL,

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,

Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J

editor. Harrison’s Principles of Internal

Medicine 18 ed. McGraw Hill: NY;

2011.p 2247-53.

3. Masson F, Thicoipe M, Mokni T, Aye

P, Erny P, Dabadie P. Epidemiology

of traumatic comas: a prospective

population-based study. Brain Inj

2003;17:279-93.

4. Obiako OR, Oparah S, Ogunniyi A.

Causes of medical coma in adult

patients at the University College

Hospital, Ibadan Nigeria. Niger

Postgrad Med J Mar 2011;18:1-7.

5. P L impawattana , S Sut ra , Y

Thavornpitak, K Sawanyawisuth, J

Chindaprasirt, P Mairieng. Delirium in

Hospitalized Elderly Patients of

Thailand; is the Figure Underrecognized.

J Med Assoc Thai2012;95:s224-s8.

6. Posner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and

Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed.

New York: Oxford University Press;

2007.

7. Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel

JF, Blanc P. Hepatic encephalopathy:

6767

Vol.10 No.3

from pathophysiology to therapeutic

management. Eur J Gastroenterol

Hepatol 2011;23:8-22.

8. Sharshar T, Polito A, Checinski

A, Stevens RD. Septic-associated

encephalopathy--everything starts at

a microlevel. Crit Care 2010;14:199.

9. Hocker S, Rabinstein AA. A clinical

and investigative approach to the

patient with diminished responsive-

ness. Neurol Clin 2011;29:739-47.

10. Liversedge TH. Coma. Anaesthesia

& Intensive Care Medicine 2010;11:

337-9.

11. Wijdicks EF. Temporomandibular

joint compression in coma. Neurology

1996;46:1774.

12. Medical aspects of the persistent

vegetative state (2). The Multi-

Society Task Force on PVS. N Engl J

Med1994;330:1572-9.

13. Medical aspects of the persistent

vegetative state (1). The Multi-Society

Task Force on PVS. N Engl J Med

1994;330:1499-508.

14. Giacino JT, Ashwal S, Childs N,

Cranford R, Jennett B, Katz DI, et

al. The minimally conscious state:

definition and diagnostic criteria.

Neurology2002;58:349-53.

15. Shetty AC, Morris J, O’Mahony P.

Akinetic mutism--not coma. Age

Ageing2009;38:350-1.

16. Rigamonti A, Basso F, Stanzani L,

Agostoni E, Lauria G. Guillain-Barre

syndrome mimicking brain death. J

Peripher Nerv Syst2009;14:316-9.

17. Romer FK. Diffi culties in the diagnosis

of bacterial meningitis. Evaluation

of antibiotic pretreatment and causes

of admission to hospital. Lancet

1977;2:345-7.

18. Romer FK. Bacterial meningitis: A

15-year review of bacterial meningitis

f rom departments of internal

medicine. Dan Med Bull1977;24:35-40.