การประเมนชดทดสอบหาแอนตเจน NS1 ในการวนจฉยโรคตดเชอไวรสเดงกในระยะไข:

โรงพยาบาลศรราชวรงรอง พรยะการสกล

ความเปนมา : โรคตดเชอเดงก เปนปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศเขตรอนรวมทงประเทศไทย ในปจจบน การวนจฉยโรคตดเชอเดงกในระยะไข ยงมขอจำากดเชน การตรวจ RT-PCR, viral isolation ยงเปนวธทไมสามารถทำาไดทวไป สวนการตรวจทางนำาเหลองเพอด anti-dengue IgG, IgM จะตองตรวจเลอดสองครงเพอดการเปลยนแปลงของแอนตบอดซงกวาจะไดผลการตรวจ ผปวยพนชวงวกฤตไปแลว จงมการพยายามวนจฉยโรคดงกลาว โดยการตรวจหาแอนตเจนในเลอด Non-structural protein 1 (NS1) ซงสามารถพบไดในระยะตงแตเร มปวย วตถประสงค : เพอทราบความแมนยำาในการวนจฉยโรคตดเชอเดงกในระยะไข ดวยชดทดสอบหาแอนตเจน NS1 ในผปวยเดกไทยตงแตอาย 3-15 ปวธการศกษา : การวจยนเปนการศกษาแบบ Prospective cohort study โดยรวบรวมขอมลจากแผนกตรวจโรคผปวยนอก หองฉกเฉน และหอผปวยภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราช ตงแต 1 สงหาคม 2549 ถง 30 พฤศจกายน 2549 ผเขารวมโครงการ มอาย 3-15 ป และมอาการไขภายใน 5 วน ตรวจไมพบสาเหตของไขจากประวตและตรวจรางกาย ผรวมโครงการจะไดรบการเจาะเลอดครงแรก เพอตรวจหา Dengue viral isolation, RT-PCR, anti-dengue IgM, IgG, NS1 แอนตเจนโดยใชชดทดสอบ PlateliaTM Dengue NS1 Ag test ท ผลตโดยบรษท BIO-RAD LABORATORIES และเจาะเลอดครงทสองเพอตรวจหา anti-dengue IgG, IgM ผปวยจะไดรบการตรวจและรกษาอนๆตามมาตรฐานการรกษาทวไปผลการศกษา : มผเขารวมโครงการทงหมด 91 คน เปนเพศชาย 48 คน เพศหญง 43 คนและอายมธยฐาน 10.7 ป (3.2-15 ป) ในจำานวนผเขารวมโครงการทงหมด มผตดเชอเดงก 62 คน (รอยละ 68.1) เปนการตดเชอครงทสอง 57 คน (รอยละ 91.9) และเปนไขเลอดออกเดงก 10 คน (รอยละ 16.1) ในการวจยนพบวาการใชชดทดสอบหาแอนตเจน NS1 มความไวรอยละ 61.1 (95%CI 52.5-77.6) ความจำาเพาะรอยละ 100 (95%CI 85.4-100) positive predictive value (PPV) ร อ ย ล ะ 100 (95%CI 88-100) negative predictive value (NPV) รอยละ 59.2 (95%CI 44.3-72.7)

การใชชดทดสอบหาแอนตเจน NS1 เพอวนจฉยโรคตดเชอเดงกในระยะไข ยงมขอจำากดในเรองความไวของชดทดสอบ แตพบวามความจำาเพาะสง

EVALUATION OF NS1 ANTIGEN DETECTION FOR DIAGNOSIS OF DENGUE VIRUS INFECTION

OF FEBRILE STAGE : SIRIRAJ HOSPITALWirongrong Piriyakarnsakul

Background: Dengue virus (DV.) infection is a prominent public health problem in tropical countries. Currently there is no ideal diagnostic test during the febrile stage in clinical practice. Of the tests available, viral isolation and RT-PCR are expensive and not widely available, anti-dengue antibody IgG and IgM are often not useful due to be relatively slow antibody development and require pair blood sample1 2, the result was therefore available after the critical period. Recently an enzyme-linked immunosorbent assay specific to a soluble conserved nonstructural protein 1 of DV (NS1), has been developed for diagnosis.Objectives: To evaluate the accuracy of NS1 protein detection in diagnosing dengue infection in children presenting with acute febrile illness Methods: The study was prospectively, conducted in the ambulatory and emergency departments of Siriraj hospital, from August through November 2006. Patients aged 3 years to 15 years who presented with acute fever within 5 days and without localizing symptoms

and signs were enrolled. Clinical data and blood sample were collected on the enrollment day (acute sera) for dengue viral isolation, RT-PCR, anti-dengue IgM, IgG, NS1 antigen (Platelia TM Dengue NS1 Ag) and on the 7th

day after enrollment (convalescent sera) for anti-dengue IgM, IgG.Results : Of the 91 subjects, 48 (52.7%) were male with median age of 10.7 (range, 3.2-15) years. The median duration of fever was 3 (range, 1-5) days. Sixty-two (68.1%) patients had dengue infection, of which 57 (91.9%) were secondary infection. The sensitivity of NS1 Ag test was 66.1% (95%CI 52.5-77.6), and the specificity was 100% (95%CI 85.4-100). The positive and negative predictive values were 100% and 59.2%, respectively. Conclusion in this study, PlateliaTM NS1 Ag test has limited sensitivity but very high specificity for diagnosis of dengue infection in patient with acute febrile illness within 5 days.

การศกษาผลขางเคยงจากการเจาะตรวจชนเนอไตในเดก ณกล วจกขณา

ความเปนมา : การเจาะตรวจชนเนอไตในผปวยเดก เปนหตถการสำาคญทชวยการวนจฉย, วางแผนการรกษา, และพยากรณโรคไต โดยในปจจบนการเจาะตรวจชนเนอไตไดมการพฒนามากขนเรอยๆ ทงอปกรณทใช และเทคนควธการทำา แมการเจาะตรวจชนเนอไตจะมความปลอดภยสง แตจำาเปนตองมการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ทงจากหตถการททำาและการใหยาระงบความรสก สวนระยะเวลาการสงเกตอาการภายหลงการเจาะตรวจชนเนอไตยงไมมการกำาหนดทแนนอนวตถประสงคของการศกษา : เพอศกษาการเกดผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการเจาะตรวจชนเนอไตในผปวยเดกทเปนโรคไต และปจจยทเกยวของ เพอเปนแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยกอนและหลงการทำาหตถการ และกำาหนดระยะเวลาการสงเกตอาการในโรงพยาบาลอยางเหมาะสมวธการศกษา : การศกษานเปนการศกษายอนหลงผปวย อายระหวางแรกเกดถง 15 ป ทไดรบการเจาะตรวจชนเนอไต ของภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราชในป 2549-2550 จำานวน 120 ราย โดยรวบรวมขอมลเกยวกบสภาวะผปวย, การวนจฉยโรค และขอบงชในการเจาะตรวจชนเนอไต, การใชยาระงบความรสก, ผลขางเคยงของการทำาหตถการ, และผลขางเคยงของยาระงบความรสก ระหวางการทำาหตถการ เชน ความดนโลหตสง, ความดนโลหตตำา, ปญหาทางเดนหายใจ และภาวะขาดออกซเจน, ภาวะคลนไสอาเจยน เปนตน รวมทงภาวะแทรกซอน และระยะเวลาภายหลงการทำาหตถการ เชน ปสสาวะเปนเลอด, การเกดภาวะซด, ภาวะชอค, การบาดเจบของอวยวะภายใน, และอาการปวด เปนตนผลการศกษา : จากการศกษาผปวยทเขารบการเจาะตรวจชนเนอไต 120 ราย พบภาวะแทรกซอน รวม 159 ครง แบงเปน 2 กลมคอ ภาวะแทรกซอนทเกดจากยาระงบความรสก 76 ครง (รอยละ 47.7) ในผปวย 64 ราย ( ไดแก ความดนโลหตสง รอยละ 35.2 , อาเจยน รอยละ 11.3, Hypoxia รอยละ 0.6 และ Dysphoria รอยละ 0.6 ) และ ภาวะแทรกซอนจากการเจาะชนเนอ 83 ครง (รอยละ 52.1) ในผปวย 60 ราย ( ไดแก อาการปวด รอยละ 30.8, ซด รอยละ 11.3, ปสสาวะเปนเลอด รอยละ 8.8, ความดนโลหตตำา รอยละ 0.6 และ ไข รอยละ 0.6)

ในกลมทเกดผลขางเคยงจากยาระงบความรสก พบความดนโลหตสงจากยา Ketamine 56 ครง สวนผลขางเคยงอนๆพบไดนอย และในสวนของผลขาง

เคยงจากการเจาะตรวจชนเนอไต พบวา ประกอบดวย อาการเจบบรเวณทแทงเขม รอยละ 30.8 โดยในจำานวนน มรอยละ 12.8 ทไดรบยาแกปวด สวนอาการถายปสสาวะเปนเลอดและซด พบประมาณ 10% โดยในจำานวนนมผปวยหนงรายทมความดนโลหตตำา และตองไดรบเลอด

การไดรบยา Prednisolone และยาระงบความรสก โดยใช Ketamine เปนปจจยทมผลตอการเกดภาวะแทรกซอนอยางมนยสำาคญทางสถต โดยพบวาผปวยทไดรบการรกษาดวยยา Prednisolone มภาวะแทรกซอนโดยรวมเกดขนมากกวากลมทไมไดรบ และผปวยทไดรบ Ketamine สมพนธกบอาการอาเจยน และภาวะความดนโลหตสงระหวางทำาหตถการ โดยทไมพบความเกยวของกบการมความดนโลหตสงตงแตกอนการเจาะชนเนอไต

ในแงของเวลาในการเกดภาวะแทรกซอนโดยรวม พบวา สามารถเกดไดทงขณะทำาหตถการ โดยเกดจากผลขางเคยงของยาระงบความรสก และหลายชวโมงหลงการทำาหตถการ โดยมกเปนผลจากการเจาะชนเนอไต ผลขางเคยงจากยาระงบความรสกและภาวะแทรกซอนจากการเจาะชนเนอ ทงหมดเกดขนภายใน 24 ชวโมงหลงการทำาหตถการ โดยรอยละ 96.23 ของผลขางเคยงทเกดขน เกดภายใน 8 ชวโมงแรกหลงการทำาหตถการ

สรปผลการศกษา : ยาระงบความรสก ททำาใหเกดผลขางเคยงสง ไดแก Ketamine โดยทำาใหเกดภาวะความดนโลหตสงหลงไดรบยา และเพมอตราการเกดอาการอาเจยนหลงทำาหตถการ ในผปวยเดกทจำาเปนตองใหยาระงบความรสกในระหวางการเจาะตรวจชนเนอไต หากไมมขอจำากดอนใด ควรเลยงยา Ketamine ไปใชเปนยาระงบความรสกชนดอนแทน นาจะชวยลดผลขางเคยงดงกลาวได แตอยางไรกตามความดนโลหตสงทเกดขนจากยา Ketamine ทกรายสามารถหายไดเองโดยไมตองใหยาลดความดน และไมมผปวยทมภาวะชกจากความดนโลหตสงนน

ในแงของระยะเวลาของการเกดผลแทรกซอน จากการศกษานพบวาควรกำาหนดเวลาขนตำาในการเฝาระวงผปวยหลงการเจาะตรวจชนเนอไตไวอยางนอย 24 ชวโมง อยางไรกตาม แนะนำาวาควรมการศกษาเพมเตมแบบ Prospective study ซงนาจะไดขอมลเรองเวลาละเอยด และชดเจนขน

RENAL BIOPSY COMPLICATIONS IN CHILDREN

Nakul Vijakkhana

Background : Renal biopsy in paediatric patients is an important procedure in diagnosis, management, and prognosis of paediatric renal disease. Although this procedure has been developing in term of the equipments and technique to increase its efficacy and safety, the monitoring of adverse events should be performed cautiously. However, the optimal time of observation after biopsy is not clear established.Objectives : ( 1. ) To study adverse events of percutaneous renal biopsy and associated risk factors in paediatric patients.

( 2. ) To find out the appropriate time of observation after the biopsy.

Materials & Methodology : This is a retrospective descriptive study of 120 pediatric inpatients, age between 0 to 15 years old, who underwent the renal biopsy between year 2006 and 2007 in Siriraj Hospital. We collected dermographic data, diagnosis, indication of renal biopsy, anesthetic data, complications such as hypertension, hypotension, hypoxia, vomiting, hematuria, anemia, organs injury, and pain.Results : There were 159 events of overall complications, 76 (47.7%) from the sedative agents ( hypertension 35.2% , vomiting 11.3% , hypoxia 0.6% , and dysphoria 0.6% ) and 83 (52.1%) from the biopsy procedure ( pain 30.8% , anemia 11.3% ,gross hematuria 8.8% , hypovolemic shock 0.6% , and fever 0.6% ).

In cases having sedative complication, ketamine induced hypertension occurred 56 events, while other complications had only small proportions. According to complications of biopsy procedure, the 30.8 – percent of events were pain, but only 12.8 % needed analgesia. Hematuria and anemia were detected approximately 10%, whereas one patient experienced with hypotension needed blood transfusion.

Prednisolone use and ketamine administration were the statistically significant factors that influence to complication (p-value < 0.05). The use of prednisolone associated with higher complication rate, whereas ketamine sedation contributed to hypertension and vomiting.

The onset of complications presented immediately during the procedure or after several hours, but all of them occurred within first 24 hours after the procedure with 96.23% occurred within first 8 hours.

Conclusion : The sedative agent that caused high risk for complications was ketamine. It increased

hypertension rate during the procedure and vomiting events. This finding suggested other sedative choices to avoid those complications.

From data of complication onset, minimal time for patient observation should be 24 hours after the biopsy. Further study should be prospective study to minimize data missing and increase precision of time recorded.

ความรพนฐานของกมารแพทยไทยเกยวกบการดแลผปวยโรคผนภมแพผวหนงในเดก

รตนา เพญศรชล

การศกษานเปนรปแบบการศกษาแบบตอบแบบสอบถามของกมารแพทยเกยวกบการดแลผปวยโรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis) โดยการสงแบบสอบถามทางไปรษณยไปยงกมารแพทยทวประเทศไทยเพอตองการทราบความรพนฐานของกมารแพทยเกยวกบการดแลผปวยโรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis)ในเดก รวมทงเพอตองการทราบความตองการและปญหาของกมารแพทยเกยวกบการดแลผปวยโรคผนภมแพผวหนงในเดก รวบรวมแบบสอบถามไดทงหมด 185 ชด เปนอตราการตอบกลบรอยละ 20.5ผลการศกษา

ในกลมกมารแพทยผตอบแบบสอบถาม พบวากมารแพทยสวนใหญอายอยในชวง 31-45 ป เปนกมารแพทยทวไปรอยละ 72.4 และกมารแพทยโรคผวหนงหรอภมแพและอมมโนวทยารอยละ 10.8 สวนใหญทำางานในรพ.ของรฐ(รพ.ชมชน/รพ.จงหวด)รอยละ 44.9 และทำางานในกรงเทพมหานครรอยละ 28.1

ขอมลทวไปเกยวกบจำานวนและอายของผปวยโรค atopic dermatitis กมารแพทยสวนใหญรกษาผปวย atopic dermatitis นอยกวา 5 คนตอเดอนรอยละ 48.1 ผปวยสวนใหญมอายในชวง 0-2 ปรอยละ 53 การวนจฉยโรค atopic dermatitis ของกมารแพทยสวนใหญใชอาการและอาการแสดงทางคลนกโดยไมใช criteria รอยละ 74.6 โดยใช Hanifin and Rajka criteria รอยละ 26.5 การตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการเพมเตมเพอการวนจฉย กมารแพทยใช skin prick test รอยละ 26.8 สำาหรบการรกษาผปวยโรค atopic dermatitis ในระยะเฉยบพลนมการใช topical glucocorticoids และ oral antihistamine มากทสดคดเปนรอยละ 78.9 และ 77.3 สวนการรกษาผปวยในระยะ subacute และ chronic atopic dermatitis มการใช topical glucocorticoids มากทสดคดเปนรอยละ 99.4 สวน topical immunomodulator or TCI กมารแพทยเคยใชรอยละ 40.3 รวมทงมการใช systemic glucocorticoids รอยละ 48.9 สวนการใช topical glucocorticoids ในการรกษา atopic dermatitis พบวากมารแพทยสวนใหญใช 0.02 และ 0.1% triamcinolone คดเปนรอยละ 92 และ 95.4 ตามลำาดบและมกใชไมตอเนองเกน 2 เดอนคดเปนรอยละ 73.6 และ 78.5 ตามลำาดบ

ปญหาทกมารแพทยพบในการรกษาผปวยโรค atopic dermatitis พบวามความเขาใจเกยวกบโรคไมเพยงพอคดเปนรอยละ 54.6 ความตองการของกมาร

แพทยเกยวกบการรกษาผปวย atopic dermatitis คอตองการใหมกจกรรมเสรมสรางความรความเขาใจเกยวกบโรค atopic dermatitis มากขนรอยละ 76.2

เมอเปรยบเทยบระหวางกมารแพทยทวไป กมารแพทยโรคผวหนงหรอภมแพและอมมโนวทยา และกมารแพทยเฉพาะทางสาขาอนๆดานการวนจฉยโรค atopic dermatitis พบวากมารแพทยโรคผวหนงหรอภมแพและอมมโนวทยามจำานวนผใชการวนจฉยโรคโดย Hanifin and Rajka criteria, Hanifin’s clinical criteria และ William criteria (UK working group) จำานวนผใช skin prick test และ total IgE มากกวากมารแพทยทวไปและกมารแพทยเฉพาะทางสาขาอนๆอยางมนยสำาคญทางสถต (P<0.01) เปรยบเทยบเกยวกบการรกษาผปวยโรค atopic dermatitis พบวามความแตกตางกนในการใช moisturization, frequent oil or emollient, oral antihistamine 1st generation, topical glucocorticoids plus antibiotics and topical immunomodulator ในกมารแพทยทง 3 กลมอยางมนยสำาคญ

สรป การดแลผปวยโรค atopic dermatitis ยงมขอจำากดและยงไมมแนวทางการปฏบตทชดเจนซงการสงเสรมความรเรองการดแลผปวยโรค atopic dermatitis ใหมากขนจะชวยในการดแลผปวยเปนในแนวทางเดยวกนได KNOWLEDGE BASE IN THE TREATMENT OF ATOPIC

DERMATITIS AMONG THAI PEDIATRICIANSRattana Pensrichon

Currently, there is no existing information regarding prescribing practices for the management of childhood atopic dermatitis among pediatricians in Thailand. In order to learn about basic knowledge, natural history, evaluation, diagnosis, treatment and prevention for childhood atopic dermatitis in Thailand, 900 self-administered questionnaires were randomly mailed to pediatricians throughout Thailand, asking about their preferences in the management of childhood atopic dermatitis. One hundred and eighty-five of these 900 questionnaires were returned (a response rate of 20.6%). For diagnosis of childhood atopic dermatitis, 74.6% of the respondents used sign and symptom without criteria for diagnosis of childhood atopic

dermatitis. The 26.8% of respondents used skin prick test for the diagnosis childhood atopic dermatitis. Drug for treating acute attacks were topical glucocorticoids and oral antihistamines (78.9% and 77.3%). For treatment of subacute and chronic atopic dermatitis, topical glucocorticoids were the most commonly used drugs (99.4%). The most common used topical glucocorticoids was 0.1% triamcinolone (95.4%) and was discontinued in 2 months 78.5%. Forty point three percent of topical calcineurin inhibitor (TCI) was used in the patients with side effects of topical glucocorticoids. The main problem in the respondents was the lack of adequate knowledge in the management for atopic dermatitis patients (54.6%). Criteria for diagnosis of atopic dermatitis (Hanifin and Rajka, Hanifin’s clinical and William criteria) were use more often among pediatric specialists (dermatologists and allergists) than general pediatricians. Likewise, some differences were found between pediatric specialist and general pediatricians (more often use of moisturizer and topical calcineurin inhibitor)

In conclusion, certain prescribing practices of childhood atopic dermatitis management in Thailand were observed i.e.1) Infrequent of use of criteria for diagnosis. 2) frequent use but not continuous use topical glucocorticoids. 3) Infrequent use of high potency topical glucocorticoids. 4) Infrequent use of topical immunomodulators. This survey provides baseline data and will aid in the evaluation of management guidelines for childhood atopic dermatitis in Thailand.

ผลของการประเมนและแนะนำาเรองการใหนมแม

ทแผนกตรวจโรคผปวยนอกกมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

จตตมา ไพรคณะฮก

วตถประสงค : เพอศกษาผลของการประเมนและแนะนำาเรองการใหนมแม โดยพยาบาลสงเสรมการใหนมแม (Lactation-advocate nurse, LAN) ตอนำาหนกตวของทารก และศกษาปญหาการใหนมแมทพบบอยในมารดาและทารกหลงออกจากโรงพยาบาล วธการศกษา : การศกษานเปนการศกษาแบบ Retrospective Cohort Study Design โดยรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของทารกทมอายนอยกวา 60 วน มารบบรการทแผนกตรวจโรคผปวยนอกกมารเวชศาสตร ระหวาง 1 พฤศจกายน พ.ศ.2548 – 31 มนาคม พ.ศ.2549 และตรวจพบวามปญหานำาหนกตวลดลงหรอนำาหนกเพมขนนอยกวา 20 กรมตอวน และ/หรอมารดามปญหาเร องการใหนมแม การศกษานแบงทารกเปนสองกลม คอ กลมควบคม (control group) ทไดรบการประเมนและคำาแนะน ำาท ว ไปเร องป ญหาการใหนมแม (routine evaluation) และกล มศ กษา (intervention group) ทไดรบการประเมนและแนะนำาเร องการใหนมแมเปนรายบคคลโดยพยาบาลสงเสรมการใหนมแม ซงจะไดรบการประเมนปญหาตางๆของการใหนมบตร ไดแก ปญหาหวนมและเตานมของมารดา, วธการอมบตร, ทาทางการใหนมแม, ปญหา tongue tie ของทารก รวมทงประเมนทศนะคตในการใหนมแมและความมนใจในการใหนมแมของมารดา การวเคราะหขอมลพนฐาน, ปญหาเกยวกบการใหนมแมและผลการประเมนท กษะของมารดาในการใหนมแมใชการว เคราะหทางสถ ต โดยวธ Descriptive statistics การศกษาเปรยบเทยบขอมลระหวางทารกทงสองกลมใ ช ก า ร ว เ ค ร า ะ ห ท า ง ส ถ ต โ ด ย ว ธ Independent Student t-test ส ำาหรบ continuous variables และใชการวเคราะหทางสถ ต โดยวธ Chi-Square Test สำาหรบ categorical variables การศกษาปจจยทมผลตอนำาหนกตวทารกทเพมข นมากกวา 20 กรมตอวนใชการวเคราะหทางสถตโดยวธ multiple logistic regressionผลการศกษา : ทารกคลอดครบกำาหนดทมปญหาเรองนำาหนกตวลดลงหรอนำาหนกเพมขนนอยกวา 20 กรมตอวน และ/หรอมารดามปญหาเร องการใหนมบตร มจำานวนทงหมด 137 คน แตมทารกทเขาเกณฑการคดเลอกประชากร จำานวน 105 คน แบงเปนเพศชาย 50 คน (47.60%) และเพศหญง 55 คน (52.40%) โดยมคาเฉลยอายครรภ คอ 38.38 สปดาห (SD 1.23 สปดาห) และนำาหนกตวแรกเกด 3,173.42 กรม (SD 399.50 กรม)

ผลการศกษากลมควบคม จำานวน 30 คน และกลมศกษา จำานวน 75 คน พบวา ขอมลพนฐานของทงสองกลมไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต ในขณะทกลมศกษามนำาหนกตวตอวนเพมขนมากกวากลมควบคมหลงจากไดรบคำาแนะนำา (41.47±11.16 กรม เปรยบเทยบกบ 20.45±4.88 กรม; p < 0.01) การศกษาปจจยทมผลตอน ำาหนกตวทเพ มข นมากกวา 20 กรมตอวนโดยวธ multiple logistic regression พบวา การประเมนและแนะนำาเร องการใหนมแมโดยพยาบาลสงเสรมการใหนมแม มผลตอนำาหนกตวทเพมขนมากกวา 20 กรมตอวน อยางมนยสำาคญ (p < 0.01) ปญหาเกยวกบการใหนมแมของมารดาทมารบบรการทพบบอยทสดในทารกทงสองกลม คอ ปญหาเจบหวนมของมารดา และปญหาทพบบอยทสดจากการประเมนทกษะของมารดาในการใหนมแมโดยพยาบาลสงเสรมการใหนมแม คอ ปญหาทาทางการดดนมของทารกทไมถกวธ สรป : จากการศกษาน พบวา การใหการประเมนและแนะนำาเร องการใหนมแมแกมารดาทมารบบรการทแผนกตรวจโรคผปวยนอกภายใน 2 สปดาหหลงคลอดบตร มผลตอนำาหนกตวทารกทเพมขน ซงเปนตวบงชถงความสำาเรจในการเลยงลกดวยนมแม

EFFICACY OF BREASTFEEDING EVALUATION AND SUPPORT PROGRAM AT THE PEDIATRIC OUTPATIENT

DEPARTMENT SIRIRAJ HOSPITALJittima Praikanahok

Objectives : The objectives of this study were to determine the effect of an individualized breastfeeding evaluation and support program carried out by a Lactation-advocate nurse (LAN) on the rate of weight gain in the infants and to ascertain the most common types of breastfeeding problems found in infants post hospital discharge.Methods : The study was a retrospective cohort study. The data from medical records of infants age 0-60 days

who had poor weight gain and/or breastfeeding problems and received care at the Pediatric Outpatient Department Siriraj Hospital between 1 November 2005 and 31 March 2006 were retrieved. The infants were non-randomly assigned to the control group and the intervention group based on the judgment of the pediatricians at the outpatient department. The control group received the usual verbal assessment to breastfeeding problems and routine evaluation, while the intervention group received breastfeeding problems assessment by history-taking (nipple pain, nipple cracks, breast pain, problems with the infant latching or suckling, lack of confidence in their ability to breastfeeding) and individualized evaluation, support, and follow up according to a program developed by the LAN.Data analysis : Descriptive statistics were used to analyse the demographic characteristics and frequency of breastfeeding problems. Comparisons of the continuous parameters between control group and intervention group were performed by independent Student t-test, the Chi-Square test were used for the categorical variables. Multiple logistic regression analysis was introduced to assess the predictors of weight gain > 20 grams/day.Results : A total of 137 infant medical records were reviewed for eligibility; 105 infants (50 males, 55 females) were exclusively breastfed during the study visits. The mean gestational age of infants was 38.38

weeks (SD: 1.23 weeks) and the mean birth weight was 3,173.42 grams (SD: 399.50 grams). Seventy-five infants were assigned to the intervention group and thirty infants to the control group. There were no statistically significant differences of the baseline characteristics between the two groups. The mean weight gain per day at follow up visit of infants in the intervention group was significantly higher than that of the control group (41.47+ 11.16 grams vs. 20.45 + 4.88 grams; p < 0.01). Multiple logistic regression analysis showed that significant ( p < 0.01) predictor of weight gain > 20 grams/day was an individualized breastfeeding evaluation and support program by a LAN. The most frequent breastfeeding problem was nipple pain and the most common problem after the LAN evaluation was difficulties with latching on.

Conclusion : This study provides preliminary evidence that an outpatient-based breastfeeding evaluation and support program within 2 weeks of post-partum period was an effective program for weight gain which is a key indicator of successful breastfeeding.

การศกษาผลของการไดรบคำาแนะนำาทางโภชนาการตอการเปลยนแปลงของนำาหนก และสวนสงของเดกอวนชนมธยมศกษาตอนตนในเขตกรงเทพมหานคร

ตฤษนนท แซแต

ความเปนมา : ปจจบนปญหาโรคอวนในเดกและวยรนเปนปญหาทสำาคญระดบโลก และมแนวโนมเพมขน พบวาเดกเหลานมความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทงทางรางกายและจตใจ ปจจยทสำาคญทมผลอยางมากตอการเกดภาวะอวนในเดกคอ พฤตกรรมการกนทเปลยนไป การรจกเลอกอาหารเพอรบประทานใหไดคณคาทางโภชนาการมากทสด จงเปนสงสำาคญทจะลดความเสยงของการเกดภาวะอวน วตถประสงค : เพอศกษาผลของการใหความรและคำาแนะนำาทางดานโภชนาการแกเดกนกเรยนมธยมศกษาตอนตนทมภาวะอวนตอการเปลยนแปลงของนำาหนกตวและพฤตกรรมการเลอกบรโภคอาหารมอกลางวนทจำาหนายในโรงเรยน วธการศกษา : การวจยนเปนการศกษาแบบ Prospective Randomized Control study นกเรยนชนมธยมศกษาตอนตนของโรงเรยนสตรวดระฆงทมรอยละของนำาหนกตวจรงตอนำาหนกทสวนสงเปอรเซนไทลท 50 (%Weight for

height; %WFH) มากกวาหรอเทากบ 120 จำานวน 49 คน สมครใจเขารวมในการศกษาน และถกแบงแบบสมโดย Computer Based randomization นกเรยน 24 คนอยในกลมควบคม และทเหลอ 25 คนอยในกลมทดลอง กมารแพทยไดใหความรทางโภชนาการแกนกเรยนกลมทดลองเพมเตมจากการเรยนการสอนเกยวกบโภชนาการทเหมาะสมในวชาสขศกษาภายใตหลกสตรของกระทรวงศกษาธการ ในการใหความรทางดานโภชนาการแกนกเรยนกลมทดลองนน ใชเวลาทงหมด 1 ชวโมง แบงเปน ภาคทฤษฏ 0.5 ชวโมง ภาคปฏบต 0.5 ชวโมง รวมทงสน 2 ครง การใหความรของกมารแพทยกบนกเรยนกลมนจะเนนเฉพาะการเลอกบรโภคอาหารทเหมาะสม คำานวณพลงงานในอาหาร และรจกรายการอาหารแลกเปลยน โดยทงสองกลมมการบนทกนำาหนก คาดชนมวลกาย คาอตราการเพมของนำาหนกและสวนสง รอยละของนำาหนกตวจรงตอนำาหนกทสวนสงเปอรเซนไทลท 50 และบนทกอาหารทเลอกรบประทานหางกน 4 เดอน นอกจากนยงศกษาพลงงานและสดสวนไขมนในอาหารทขายในโรงเรยนรวมดวยผลการศกษา : พบวาคาเฉลยของดชนมวลกายหลงสนสดโครงการวจยในกลมทดลองลดลงอยางมนยสำาคญทางสถต 0.53 ± 1.16 กโลกรม/เมตร ² (95% CI 0.05-1.01, P = 0.015) เมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม 0.51 ± 1.57 กโลกรม/เมตร ² (95% CI -0.15-1.17, P = 0.065) สวนนำาหนกตว, รอยละของนำาหนกตวจรงตอนำาหนกทสวนสงเปอรเซนไทลท 50 (%Weight for height) มการเปลยนแปลงอยางไมมนยสำาคญทางสถตในทงสองกลม ในชวงการทดลองในระยะเวลา 4 เดอน พบวาพลงงานในอาหารทนกเรยนเลอกรบประทานเปรยบเทยบกบเมอเรมตนโครงการในกลมควบคมและในกลมทดลองลดลงเฉลย 37.52 ± 243.64 kcal. (95%CI= -65.36 – 140.40, p = 0.23) และ 55.18 ± 164.09 kcal.(95%CI = -122.94-12.55, p = 0.053) ตามลำาดบ สดสวนของไขมนในอาหารทนกเรยนรบประทานพบวาสวนใหญเลอกรบประทานอาหารทมไขมนมากกวารอยละ 30 ซงอาหารจานเดยวเกอบทงหมดประมาณรอยละ 51.9 ของทมขายในโรงเรยนเปนอาหารทมไขมนสง ซงมไขมนเปนสวนประกอบคดเปนสดสวนมากกวารอยละ 30

บทสรป : การใหความรทางดานโภชนาการทถกตองและเหมาะสมในเดกและวยรนเปนสงจำาเปนพนฐานของการสรางเสรมสขภาพ ภาวะอวนในเดกนกเรยนเปนภาวะทสามารถปองกนและแกไขไดโดยผสอนจำาเปนตองเนนใหนกเรยนเขาใจและตระหนกถงความสำาคญของการมสขภาพอนามยทสมบรณแขงแรงผานการเลอกบรโภคอาหารทมคณคาควบคไปกบการออกกำาลงกายหรอประกอบกจกรรมทางกายทเหมาะสมและสมำาเสมอเปนสวนสำาคญของการมสขภาพทดโดยผสอนควรพยายามใหนกเรยนมสวนรวมในการเรยนรผานการฝกคดวเคราะหดวยตวเองโดยอาศยความรพนฐานทไดในชวโมงเรยนปรกต และการตดตามดการเปลยนแปลงของนำาหนกของนกเรยนมผลใหดชนมวลกายของนกเรยนลดลงอยางมนยสำาคญ การปรบปรงและพฒนาคณภาพของอาหารในโรงเรยนรวมกบการใหความรและคำาแนะนำาดานโภชนาการอยางเหมาะสมรวมทงใหความสำาคญของการออกกำาลงกายเปนประจำาเปนปจจยสำาคญททำาใหนกเรยนมสขภาพพลานามยทแขงแรงและคงการมทศนคตตอการดแลสขภาพตนเองทถกตองจนถงวยผใหญ

RANDOMIZIED CONTROL STUDY AMONG THE OBESE ADOLESCENTS AFTER NUTRITIONAL

COUNSELING TOWARDS THEIR BODY WEIGHT AND HEIGHT

Tridsanan Saetae

Background: Nowsaday obesity in children and adolescences is the global critical problem with the increasing tendency. All of them have high potential risks to have both physical and mental complications. The significant factor which has a great impact on obesity in adolescents is the behavioral change in consuming. Consumption the nutritious foods is the important element to reduce the risks for obesity Objective: The purpose of this study was to assess the outcome of body weight, BMI, percent weight for height of the obese adolescents in secondary school after providing nutrition education. In addition, this study also evaluated the calories and the proportion of fat containing in the one-dish lunch sold in the cafeteria. Methodology: 49 adolescent obese students in grade 8 in Satri Wat Rakung school, their percent weight for height 120, were willing to recruit in this study. There were 24 students enrolled in control group and 25 students in study group. Pediatricians provided additional nutrition education besides from health education curriculum only to the study group 2 times and spent an hour for theoretical part and practical part. The knowledge emphasized on the appropriate healthy food selection, calculate food energy and food exchange for obesity. All students were assessed weight, BMI, percent weight for height and food record at baseline and again after 4 months. Furthermore, selected menu sold in the schools were calculated calories and the proportion of fat containing as well. Result: At the end of the study BMI of the study group significantly decreased by 0.53 ± 1.16 kilogram/meter²

(95% CI 0.05-1.01, P = 0.015) compared with the control group 0.51 ± 1.57 kilogram/meter² (95% CI -0.15-1.17, P = 0.065). Body weight and percent weight for height were not statistically significant change in both groups. During 4 months period, Calories in diet that students consumed, comparing to those before the project started, dropped by 37.52 ± 243.64 kcal. (95%CI= -65.36 – 140.40, p = 0.23), 55.18 ± 164.09 kcal. (95%CI = -122.94-12.55, p = 0.053) in the control group and study group respectively. Refer to the proportion of fat in diet, most of students in both groups consumed diet containing fat more than 30%. Furthermore, almost all of one-dish lunches sold at school are high fat diet which contained the percentage of fat more than 30 as well.

Conclusion: Acknowledgement about the appropriate nutrition among children and teenagers are the significant fundamental for good health fortification. Obesity in students is a controllable and curable condition. An instructor needs to construct students’ understanding and realization in the importance of having good health through consuming healthy food combined with having regular and appropriate exercise or other physical-related activities. All of these are the key principle of being healthy. The instructor should cultivate the students’ involvement in this self learning process by applying the basic knowledge from regular class and following the changes in their weight resulting in the significant drop in their BMI. Improving and developing the quality of food at school incorporated with providing the appropriate knowledge and advices about the nutrition and regular exercise are the critical factor which causes the students to be healthy and maintain the attitude about suitable self monitoring until their maturity.

Juvenile Dermatomyositis การศกษาในโรงพยาบาลศรราช พ.ศ. 2537-2550

ชยวฒน ธนพนธชย

การศกษานเปนการศกษายอนหลงโดยการรวบรวมขอมลของผปวยทไดรบการวนจฉยเปน juvenile dermatomyositis (JDM)ทไดรบการตรวจรกษาในภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราช ตงแต พ.ศ.2537 ถง พ.ศ. 2550

จากการศกษาพบผปวยทงหมดจำานวน 16 คน เปนผปวยชาย : ผปวยหญง เทากบ 1:3 อายเฉลยทไดรบการวนจฉยคอ 7.0 ป(2-13 ป) และระยะเวลาทเรมมอาการจนกระทงวนจฉยไดอยในชวงตงแต 1 สปดาหจนถง 7 ป โดยแบงเปน definite diagnosis จำานวน 6 ราย (40%) และ probable diagnosis จำานวน 9 ราย (60%) โดยมผปวย 1 ราย ไดรบการวนจฉยจากโรงพยาบาลอนโดยทไมทราบรายละเอยด ผปวยสวนใหญจะมาพบแพทยดวยอาการกลามเนอออนแรงรอยละ 86.7 อาการผนและปวดกลามเนออยางละ 1 ราย(6.7%) โดยผปวยทมาดวยอาการกลามเนอออนแรงพบวามผนรวมดวย 10 ราย (66.7%) ลกษณะ

ผนทพบคอ ผนแดง (skin erythema), heliotrope, Gottron’s sign, Gottron’s papule, malar rash, peri-ungual telangiectasia, vasculitic lesion, poikilodermatous skin change, livedo reticularis, palmar erythema, scalp dermatitis และ calcinosis cutis รอยละ 100, 83.3, 72.7, 70, 50, 50, 50, 42.9, 40, 25, 25 และ 13.3 ตามลำาดบ อาการกลามเนอออนแรงทพาผปวยมาพบแพทยนน เปนกลามเนอสวนตน(proximal muscle)ออนแรงมากกวากลามเนอสวนปลาย(distal muscle) รอยละ 72.7 กลามเนอสวนตนออนแรงเทากบกลามเนอสวนปลาย รอยละ 27.3 ผปวยมอาการกลามเนอหายใจออนแรง รอยละ 9.1 ไมพบผปวยทมอาการเสยงแหบ,นำาลายไหล,กลนลำาบาก กอนมาพบแพทย ผปวยอาจมอาการอนๆนำามากอนดวย เชน ออนเพลย, เบออาหาร, นำาหนกลด, ไข, ทองเสย และ ผมรวง รอยละ 100, 75, 57.1, 30.8 ,25 และ 14.3 ตามลำาดบ

การตรวจทางหองปฏบตการทชวยวนจฉยโรคนคอ การตรวจ muscle enzyme โดยพบวา lactate dehydrogenase (LDH) เปน muscle enzyme ทไวทสด ผปวยทกรายทไดรบการวนจฉยจะมคาของ LDH สงทกรายและนอกจากนยงใชเปนตวตดตามผลการรกษาไดดเนองจากพบวาเมออาการดขนคาจะลดลงอยางรวดเรว สวน muscle enzyme อนๆ เชน alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), creatinine kinase (CK) พบวาคาจะสงขนประมาณ 40-60% และหลงการรกษาคาจะกลบมาอยในเกณฑปกตภายใน 1-3 เดอน

ในดานการรกษาผน มการใชยาเฉพาะท คอ ยาทาสเตยรอยด, topical calcineurin inhibitor, ครมกนแดด และยากลม antimalarial drug (37.5%) การรกษากลามเนออกเสบใช systemic steroid คอ oral prednisolone เปนยาหลก (86.7%) ยาอนทใชไดแก immunosuppressive drug เชน methotrexate (37.5%) และ IVIG (6.3%)

ผลการตดตามผปวย โรคดขน รอยละ 38.5 โรคเปนๆหายๆ รอยละ 23.1 โรคหายสนท รอยละ 15.4 โรคแยลง รอยละ 15.4 และ โรคเปนเทาเดม รอยละ 7.7

ไมพบโรคอนๆ ทเกดรวมระหวางทำาการศกษา รอยละ 50 ของผปวยทใชยาสเตยรอยด มภาวะแทรกซอนจากการใชยา โดยรอยละ 28.6 ม cushing appearance รอยละ 28.6 มภาวะ hirsutism รอยละ 21.4 มภาวะสวจากยาสเตยรอยด รอยละ 7.1 มภาวะตอกระจก และผปวย รอยละ 7.1 มปญหากลามเนอลบ

มผปวยเสยชวต 2 ราย (15.4%) จากระบบการหายใจลมเหลวแลวมปญหาตดเชอในปอดและกระแสเลอดตามมา

Juvenile dermatomyositis: Retrospective study in Siriraj Hospital 1994-

2007 Chaiwat Thanoophunchai

This study is a retrospective study gathering the data from the patients diagnosed as juvenile dermatomyositis (JDM) at the Department of Pediatrics, Siriraj Hospital, Mahidol University since 1994 until 2007. Sixteen patients with male to female ratio of 1:3 were included in this study. The number of patients diagnosed as definite diagnosis is 6 (40 %) , probable diagnosis is 9 (60 %) and 1 patient was diagnosed from other hospital without any detail. The age of patients is between 2-13 years old with the average age of 7. The time from the onset of the symptom to the diagnosed as JDM is from 1-7 years.

The clinical presenting symptoms from this study were muscle weakness (86.7%), skin rash (6.7%) and myalgia (6.7%). The skin rash in the group of presenting symptom of myalgia was found in 10 patients (66.7%). The character of skin rash are skin erythema (100 %), heliotrope ( 83.3%), Gottron’s sign ( 72.7%), Gottron’s papule (70.0%), malar rash (50%), peri-ungual telangiectasia (50%), vasculitic lesion (50%), poikilodermatous skin change (42.9%), livedo reticularis (25%), palmar erythema ( 25%) , scalp dermatitis (25%) and calcinosis cutis (13.3%). The proximal muscle group was weaker than the distal group in 72.7%. The equally weak of both proximal and distal muscle was found 27.3%. There is 9.1% of patients with respiratory muscle weakness. No patients had hoarseness of voice, drooling and dysphagia. Other

associated symptoms were fatigue 100%, anorexia 75%, weight loss 57.1%, fever 30.8%, diarrhea 25% and alopecia 14.3 %

The helpful laboratory investigation is muscle enzyme. The lactate dehydrogenase (LDH) is the most sensitive one. It was high in all patients (100%). Other muscle enzymes such as alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), creatinine kinase (CK) were raising in 40-60% of cases and all of them declined to the normal level within 1-3 months after treatment.

The treatment of the rash was topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitor, sun blocking agents and antimalarial drug (37.5%). For myositis, systemic drugs are prescribed such as oral prednisolone which was found to be the main systemic drug (86.7 %). Other treatments were immunosuppressive drugs including methotrexate(37.5%) and IVIG(6.3%).

The follow up divided into the group of no improvement, relapsed disease, worsening of disease, improvement, relapsed disease, worsening of disease, cure and no improvement in 38.5%, 23.1%, 15.4%, 15.4% and 7.7% respectively.

There was no other associated diseases found. Complications from steroid were were found in 50% such as cushing appearance 28.6%, hirsutism 28.6%, steroid acne 21.4%, cataract 7.1% and muscle atrophy 7.1%.

Two patients were dead (15.4%).Both of them had respiratory failure and died from its complications (pneumonia and sepsis).

คาใชจายของทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา 2,000 กรม ในโรงพยาบาลศรราช พจนย วชรกานนท

การศกษานเปนการศกษายอนหลงเชงวเคราะหและพรรณนา มวตถประสงคเพอศกษาคาใชจายและโรคหรอภาวะทพบ และผลการรกษาในทารกนำาหนกแรกเกด 500 - 1,999 กรม ทเกดในโรงพยาบาลศรราชและเขารบการรกษาในหออภบาลทารกแรกเกดและหอผปวยอรรถกระวสนทรภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โดยแบงกลมทารกตามนำาหนกแรกเกดออกเปน 3 กลมคอ กลมท 1 นำาหนกแรกเกด 500–999 กรม กลมท 2 นำาหนกแรกเกด 1,000-1,499 กรม และกลมท 3 นำาหนกแรกเกด 1,500–1 ,999 กรม ระยะเวลาทศ กษาคอ 1 มกราคม ถง 31 ธนวาคม พ.ศ. 2549 โดยเกบขอมลตงแตวนทคลอดและรบการรษาในโรงพยาบาลจนถงวนทจำาหนายออกจากโรงพยาบาลหรอเสยชวตขณะรบการรกษาในโรงพยาบาล

พบวามทารกทเขาเกณฑการศกษาทงสนจำานวน 239 ราย แตคนเวชระเบยนได 167 ราย เปนเพศชาย 85 ราย เพศหญง 82 ราย คดเปนอตราสวน 1.03:1 พบทารกนำาหนกแรกเกด 500- 999 กรม 18 ราย (กลมท 1) คดเปนรอยละ 10.77 มคามธยฐานจำานวนวนนอน 90 วน คามธยฐานคาใชจายรวม 364,100 บาท และคามธยฐานคาใชจายตอวน 4,373.74 บาท ทารกนำาหนกแรกเกด 1,000-1,499 กรม 48 ราย (กลมท 2) คดเปนรอยละ 28.74 มคามธยฐานจำานวนวนนอน 38 วน คามธยฐานคาใชจายรวม 97,212 บาท และคามธยฐานคาใชจายตอวน 2,708.01 บาท ทารกนำาหนกแรกเกด 1,500-1,999 กรม 101 ราย (กลมท 3) คดเปนรอยละ 60.47 มคามธยฐานจำานวนวนนอน 21 วน คามธยฐานคาใชจายรวม 35,079 บาท และคามธยฐานคาใชจายตอวน 1,742.87 บาท จำานวนวนนอน คาใชจายรวม และคาใชจายตอวนแปรผกผนกบนำาหนกแรกเกดของทารก และแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต เมอนำามาเปรยบเทยบกนทละค โดยนำากลมท1 เปรยบเทยบกบกลมท 2 กลมท 1 เปรยบเทยบกบกลมท 3 และกลมท 2 เปรยบเทยบกบกลมท 3 ทงจำานวนวนนอน คาใชจาย และคาใชจายตอวน พบวามความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตทคา p-value < .05 ทกค คาใชจายสงสด 5 อนดบแรก ไดแก คาบรการหตถการ คายาและเวชภณฑ คาตรวจชนสตร คาบรการหอผปวยหนกและคาบรการผาตดและดมยา พบภาวะการหยดหายใจจากการเกดกอนกำาหนด การเกดลมในชองเยอหมปอด Patent dutus arteriosus (PDA) และปอดทำางานผดปกตจากการขาดสารตานแรงตงผววามความแตกตางกนในทารกทง 3 กลมอยางมนยสำาคญทางสถต มคา p-value < .05 ทารกกลมเสยงจากทง 3 กลมทไดรบการตรวจคดกรอง พบวาอตราการเกดภาวะจอประสาทตาผดปกต เลอดออกในชองสมอง และการไดยนผดปกตแตกตางกนอยางไมมนยสำาคญทางสถต โดยสรปคอ คาใชจายในการดแลทารกแปรผกผนกบนำาหนกแรกเกดของทารก คาใชจายสงสด 5 อนดบแรก ไดแกคาบรการหตถการ คายาและเวชภณฑ คาตรวจทางหองปฏบตการ คาบรการหอผปวยหนก และคาบรการผาตดและดมยา จำานวนวนนอนของทารกแปรผกผนกบนำาหนกแรกเกดของทารก ทารกทนำาหนกแรกเกดนอยจะมอตราเสยงสงในการเกดภาวะการหยดหายใจจากการเกดกอนกำาหนด การเกดลมในชองเยอหมปอด PDA และปอดทำางานผดปกตจากการขาดสารตานแรงตงผว จากภาวะเหลานทำาใหทารกตองไดรบการรกษาอยในโรงพยาบาลใชเวลามากขน ดงนนการทจะลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลกควรจะตระหนกถงความสำาคญในการดแลสขภาพมารดาและทารกในระยะกอนคลอด เพอปองกนการเกดภาวะคลอดกอนกำาหนดและทารกนำาหนกแรกเกดนอยตอไป

COST ANALYSIS OF LOW BIRTH WEIGHT INFANT IN SIRIRAJ HOSPITAL

Podjanee Vadcharaganon

This study was a retrospective study to compare direct medical cost and outcomes of the infants with birth weight between 500 - 1999 grams who were born in Siriraj hospital. We devided the infants into three groups which were : group 1 ; birth weight 500 – 999 grams : group 2 ; birth weight 1000 – 1499 grams : group 3 ; 1500 – 1999 grams. The study period was between 1 January and 31 December 2006. During the study period, there were 239 patients but only 167 patients were included. Eighty five patients were male and eighty two patients were female (ratio 1.03:1). Eighteen patients (10.77%) were in group 1, they had median of duration of hospital stay of 90 days, the median cost total was 364,100 baht, and estimatly 4,373.74 baht/day. Forty-eight patients (28.74%) were in group 2 with median of duration that stay in hospital 38 days, the costs were 97,212 baht, and estimatly 2,708.01 baht/day. One handred and one patients (60.47%) were in group 3 with median of duration that stay in hospital 21 days, the median cost were 35,079 baht, and estimatly 1,742.87 baht/day. The duration of hospital stay, the total cost and the cost per day varied inversely with birth weight of infants and had statistically significant difference. When compared group 1 with group 2, group 1 with group 3 and group 2 with group 3, the median duration of hospital stay, the median total costs and the median cost per day were statistically significant different (p-value < .05). The top five costs were procedures cost, medical and instrumental cost, laboratory cost, intensive unit survice cost and surgery and anasthetic cost. Differences in rate of apnea of prematurity, pneumothorax, patent

ductus arteriosus and respiratory distress syndrome were statistically significant (p-value < .05) in 3 groups. Rate of retinopathy of prematurity, intraventricular haemorrhage and fail hearing screening was not significant different between 3 groups. In conclusion, direct medical cost varied inversely to birth weight. Top five direct medical cost were procedures cost, medical and instrumental cost, laboratory cost, intensive unit survice cost and surgery and anasthetic cost. Duration of hospital stay also varied inversely to birth weight. Infants with lower birth weight had higher rate of apnea of prematurity, pneumothorax, patent ductus arteriosus and respiratory syndrome. These morbidities effect longer hospital stay and higher costs. To reduce direct medical cost in low birth weight infants, strategies to prevent very preterm infants should be considered.

การศกษายอนหลงซสตทปอดแตกำาเนดในผปวยเดก โรงพยาบาลศรราช

ปรชญา งามเชดตระกล

วตถประสงคการวจย : เพอศกษาขอมลผปวย อาย, อาการทนำาผปวยมาพบแพทย ลกษณะการดำาเนนโรค ภาพรงสวนจฉย การรกษา และผลการรกษาของซสตทปอดแตกำาเนดแตละชนดรปแบบการวจย : การวจยแบบยอนหลง เชงพรรณนาประชากรศกษา : ผปวยเดกแรกเกดถงอาย 15 ป ทมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลศรราช ชวงป พ.ศ. 2535-2550 และไดรบการวนจฉยเปน congenital cystic lung disease ผลการศกษา : ผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคซสตทปอดแตก ำาเนด 16 ราย อตราสวนเพศชายตอหญง เทากบ 3 :1 โดยวนจฉยจากผลรงสวนจฉย การผาตด แ ล ะ ผ ล ท า ง พ ย า ธ ว ท ย า เ ป น congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) 9 ร า ย pulmonary sequestration 4 ร า ย bronchogenic cyst 2 ราย และ congenital lobar emphysema 1 ราย

คามธยฐานของอาย (median age) ผปวยทเรมมอาการ คอ 6 เดอน, รอยละ 77 เปนในเดกอายกอน 1 ป และรอยละ 23 เปนเดกวยเรยน (อาย 5 ป และ 6½ ป) ระยะเวลาทผปวยไดรบการวนจฉยหลงจากเรมมอาการ คอ 1 วน ถง 3 ป

อาการทนำาผปวยมาพบแพทยทพบบอยทสด คอ การตดเชอในทางเดนหายสวนลาง ไดแก ปอดอกเสบครงแรก, ฝทปอด และ ปอดอกเสบซำาซอนรวม 8 ราย คดเปนรอยละ 50 มอาการหอบเหนอยในทารกแรกเกด 3 ราย คดเปนรอยละ 18.75 พบจาก prenatal ultrasound 2 รายคดเปนรอยละ 12.5 เจบหนาอกมากขนหลงอบตเหตมอเตอรไซคลม 1 ราย คดเปนรอยละ 6.2 หายใจลำาบากมา 3 เดอน 1 ราย คดเปนรอยละ 6.2 ไอเร อรงเปนเลอด 1 รายคดเปนรอยละ 6.2 ม อาการแบบเฉยบพลนรอยละ 37.5 ไดแก อาการหอบเหนอยในทารกแรกเกด, อาการปอดอกเสบคร งแรก อาการแบบเร อรงรอยละ 62.5 ไดแก ปอดอกเสบซำาซอน, ฝทปอด และเจบหนาอก

CCAM และ pulmonary sequestration พบบอยทปอดกลบลาง ทงขางซ า ย แ ล ะ ข ว า ส ว น ใ น โ ร ค bronchogenic cyst แ ล ะ congenital lobar emphysema พบทปอดกลบบน

ผปวยไดรบการรกษาโดยการผาตด 14 ราย เปนการผาตดแบบเรงดวน 3 ราย คอ รายทมอาการหายใจหอบเหนอยในทารกแรกเกด ผาตดตามนด 8 ราย และอก 3 รายรบการผาตดภายหลงสงเกตอาการนาน 1-4 ป แลวพบมการตดเชอซำาๆทปอด วธการผาตดทใช คอ lobectomy รอยละ 78.6, segmentectomy รอยละ 14.3 , cyst excision รอยละ 7.1 ผลการตดตามอาการผปวยภายหลงการผาตดพบวาผปวย 13 ราย แขงแรงด ผปวย 1 ราย มภาวะแทรกซอน ไดแก recurrent pneumonia, chronic lung disease เสยชวตจากการตดเชอในกระแสเลอดหลงผาตด 2 ป

ผ ป ว ย CCAM 2 รา ย ไ ด ร บ ก า ร ว น จฉ ยก อ น คล อ ด จา ก prenatal ultrasound หลงคลอดผปวยไมมอาการทางระบบหายใจ ไดรบการรกษาโดยสงเกตอาการ นดตรวจตดตาม จนสนสดการศกษาผปวยทง 2 ราย มอาย 2 เดอนและ 4 ป แขงแรงดสรปผลการศกษา :ซสตทปอดแตกำาเนดเปนโรคทพบไดนอยมาก อายทเร มมอาการข นอย ก บชน ดของโรคกล าวค อ CCAM พบบอยในวยทารกและ เด ก เล ก pulmonary sequestration พบบอยในวยร น โรค bronchogenic cyst และ congenital lobar emphysema พบในวยทารก อาการทนำาผปวยมาพบแพทยทพบบอยทสด คอ การตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนลาง และมาดวย

อาการแบบเร อรงมากกวาเฉยบพลน การรกษาทงโดยการผาตดและการสงเกตอาการใหผลการรกษาทด

CONGENITAL CYSTIC LUNG DISEASE IN SIRIRAJ HOSPITAL: A RETROSPECTIVE

REVIEW Parichaya Ngamcherdtrakul

Objective : To determine clinical presentation, clinical courses, treatment and outcome of congenital cystic lung disease at Siriraj HospitalStudy design : Retrospective descriptive study Study population : Children aged 0-15 years with congenital cystic lung disease at Siriraj hospital from 1992 to 2007 Results : There were 16 children with congenital cystic lung disease diagnosed by tissue pathology and/or CT scan of chest. Male to female ratio was 3:1. There were 9 cases of congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM), 4 cases of pulmonary sequestration, 2 cases of bronchogenic cyst and 1 case in congenital lobar emphysema. The median age of the onset of symptom was 6 month, 77% was infant and 23% was school age (5 and 6½ years old). The duration between onset of symptom and diagnosis was 1 day - 3 years.

The most common clinical presentation was lower respiratory tract infection (8 cases, 50%) included 1st

episode of pneumonia, lung abscess and recurrent pneumonia, 3 cases of respiratory distress in newborn (18.75%), 2 cases of prenatal ultrasound diagnosed (12.5%), 1 case presented with progressive chest pain followed by motorcycle accident (6.2%), 1 case had chronic cough with hemoptysis (6.2%). 37.5% of patients had acute symptoms included respiratory distress in newborn and 1st episode of

pneumonia. 62.5% of patients had chronic symptoms such as lung abscess, recurrent pneumonia and progressive chest pain.

CCAM and pulmonary sequestration were usually found at lower lobe of both lungs while bronchogenic cyst and congenital lobar emphysema were usually found at upper lobe of lung.

Surgical removal was done in 14 cases of which 3 cases had urgency surgery, 8 cases had elective surgery and 3 cases had elective surgery after 1 - 4 years of observation until they developed recurrent pneumonia. The operations were lobectomy 78.6%, segmentectomy 14.3% and cyst excision 7.1%. Results after long term followed up were 13 survived and healthy patients and 1 patient died from sepsis 2 years after lobectomy.

2 cases of CCAM who were diagnosed from prenatal ultrasound, didn’t have any respiratory symptom had conservative treatment and followed up continually until the end of study; they were 2 months old and 4 years old. Both were healthy and had normal growth. Every patient had good result from treatment.Conclusions : Congenital cystic lung disease is rare. The onset of symptoms depends on types of diseases, CCAM is usually found in newborns and babies in the infancy period, whereas bronchogenic cyst and congenital lobar emphysema are usually found in newborn period. The most common clinical presentation is lower respiratory tract infection which chronic symptoms are more common than acute symptoms. Results of surgical and conservative treatment are satisfied.

ปจจยเสยงตางๆทมผลตอการตดเชอจากทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลาง ในหออภบาลผปวยเดก ภาควชากมารเวชศาสตร

ในโรงพยาบาลศรราช รศม จงวณชพรรค

การศกษานเปนรปแบบการวจยเชงศกษายอนหลง(retrospective) เพอศกษาปจจยเสยงตางๆทมผลตอการตดเชอจากทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางในหออภบาลผปวยเดก ภาควชากมาร เวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ระหวางวนท 1 มกราคม 2548 ถง 31 ธนวาคม 2549 การตดเชอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางแตละรายไดรบวนจฉยและรายงานผลโดยทมงานของคณะกรรมการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลศรราช ปจจยทนำามาศกษาประกอบดวยปจจยเสยงจากผปวย ปจจยเสยงจากอปกรณ ปจจยเสยงจากการดแลสายสวน และปจจยเสยงจากหตถการพเศษ เชน การฟอกเลอด

ผลการศกษา ในระหวางระยะการศกษา 2 ปพบวามการตดเชอจากทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางในหออภบาลผปวยเดก ภาควชากมารเวชศาสตร ในผปวยรวม 21 รายจากจำานวนผปวยทใสทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางทงหมด 70 ราย โดยเปนผปวยเพศชาย 42 รายและเพศหญง 28 ราย อายเฉลย 3.6 ป โดยปจจยเสยงทพบทมผลตอการตดเชอจากทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางไดแก ภาวะภมค มกนตำา(odds ratio[OR]=0.918, 95%[CI]=0.252to3.34 ,P-value=0.896), มประวตเคยใสทอสายสวนหลอดเลอดด ำาสวนกลางมากอนใน admission น(OR=2.75,95%CI=0.955 to 7.915,P-value=0.057) การอดต นบางสวนของท อสายสวนหลอดเล อดด ำาสวนกลาง(OR=1.00, 95%CI=0.232to4.310,P-value=1.00) มหตถการพเศษเชนการฟอกเลอด(OR=0.926, 95%CI=0.165 to 5.203,P-value=1.00) การใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางนานมากกวา 28 วน(OR=13.1,95% CI=3.684 to 46.614 ,P-value=0.000) ผวหนงบวมแดงบรเวณใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลาง(OR=7.883,95%CI=0.165 to 5.203, P-value=0.000)สรปผลการศกษา ในการศกษานพบวาปจจยเสยงทมผลตอการตดเชอจากทอสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางอยางมนยสำาคญ 2 ปจจยคอ

1) การใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางนานมากกวา 28 วนมคา P-value =0.000 และ 2) ผวหนงบวมแดงบรเวณใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลาง มคา P-value =0.000

การใชสายสวนหลอดเลอดดำาซงมปจจยเสยงทง 2 น ควรพจารณาถงความจำาเปนและควรถอดออกโดยเรว กรณผปวยยงจำาเปนตองใชสายเหลานจงควรพจารณาใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางใหม

RISK FACTORS FOR CATHETER ASSOCIATED

BLOOD STREAM INFECTION (CABSI) IN PEDIATRIC ICU SIRIRAJ HOSPITAL

Rasamee Jongvanitpak

This is retrospective study design to determine risk factors for catheter-associated blood stream infection (CABSI) in patients admitted to the Siriraj Pediatric ICU, requiring central venous catheterization while in the ICU between January 1, 2005 until to December 31, 2006. CABSI were identified by Siriraj infectious control department. We performed a retrospective study of the potential risk factors for CABSI including patient-related, treatment-related and catheter-related factors. Results ; During 24 months periods, Catheter-associated bloodstream infection occurred 21 patients of total 70 patients who retained central catheters in pediatric ICU over a period of January 1, 2005 to December 31 ,2006. There were 42 males and 28 females. The mean age was 3.6 years. Factors independently associated with CABSI were: low immunocompromise host (odds ratio [OR]=0.918, 95% confidence interval [CI]=0.252 to 3.34 , P value=0.896), past history of catheter insertion in this admission (OR=2.75, CI=0.955 to 7.915 , P value=0.057), partial blockage (OR=1.00, CI=0.232 to 4.310, P value=1.00), procedures such as hemodialysis or hemofiltration (OR=0.926, CI=0.165 to 5.203 , P value=1.00), duration of catheter insertion >28 day(OR=13.1, CI=3.684 to 46.614 , P value=0.000) , inflammation at puncture site (OR=7.883, CI=0.165 to 5.203 , P value=0.000) Conclusions : 2 significantly risk factors found in patients admitted to the Siriraj PICU with catheter-associated bloodstream infection. The first is duration of catheter > 28 day (P value =0.000) and the second is inflammation at puncture site (P value =0.000). The

catheter usage with these major risks should be aware. The line should be removed as soon as possible and the new line should be done if the patients are indicated.

การประเมนวธการใชยาพนทตองพนเองในผปวยเดกทเปนโรคหด โรงพยาบาลศรราช

ปารว พรตตะเสน

ความเปนมา : ปจจบนมความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยโรคหดมากขน แตโรคหดยงคงเปนโรคเร อรงทพบไดบอยและเปนปญหาสาธารณสขทวโลก รวมทงสามารถเกดไดในผปวยทกกลมอาย ผปวยโรคหดสวนมากมการใชยาพน การพนยาทถกวธจงมความสำาคญมาก แตจากการศกษาทผานมาพบวา ผปวยจำานวนมากทงผปวยเดกและผใหญ ยงพนยาไดไมถกวธแมจะเคยไดรบการสอนวธการพนยาทถกตองมาแลวกตามวตถประสงค : เพอประเมนวธการใชยาพนทตองพนเองในผปวยเดกทเปนโรคหดและเพอศกษาปจจยทมผลตอวธการใชยาพนทถกวธในผปวยเดกทเปนโรคหดวธการศกษา : การศกษานเปน Prospective cohort study รวบรวมขอมลจาก คลนกโรคภมแพและอมมโนวทยา และหอผปวยในภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราช ตงแต 1 พฤศจกายน 2550 ถง 31 ตลาคม 2551 ผเขารวมโครงการ มอาย 2-15 ป และไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด

ผรวมโครงการจะไดรบแบบสอบถามเกยวกบอาการโรคหด, ความรนแรงโรค, ระดบการควบคมโรค, การรกษาทเคยไดรบและวธการพนยาทเคยไดรบการสอนมากอน จากนนผปวยและ/หรอผปกครองจะไดรบการขอใหแสดงวธการพนยาใหด ตามแตชนดของยาพนทผปวยใชและใหคะแนนตาม check list (คะแนนเตม 5) หากผปวยและ/หรอผปกครองไมสามารถทำาไดถกตองทงหมดจะไดรบการสอนจนกวาจะทำาไดถกตอง โดยมการสอนแสดงประกอบ จากนนจะทำาการตรวจตดตามทระยะเวลาประมาณ 2-4 เดอนหลงการตรวจครงแรก (ขนกบระดบความรนแรงของโรค) และประเมนวธการพนยาซำาโดย check list เดม

ผลการศกษา : มผเขารวมโครงการทงสนจำานวน 64 ราย แบงออกเปนกลม metered-dose inhalers (MDI) จ ำานวน 16 ราย, กล ม metered-dose inhalers with spacer (MDIs) จ ำานวน 25 รายและกล ม dry powder inhalers(DPI) จำานวน 23 ราย หลงจากทำาการสอนวธการพนยาทถกวธในผปวยดงกลาวพบวาคะแนนตาม check list ทใชประเมนวธการพนยาของผปวยหลงการสอนดขนอยางมนยสำาคญทางสถต (p value <0.01) สวนปจจยทมผลตอวธการพนยาทถกวธพบวาชนดของยาพนมความสมพนธกบวธการพนยาทถกวธ โดย MDI with spacer เปนชนดยาพนทผปวยสามารถพนไดถกตองมากทสด

หลงเขารวมการสอนในการเขารบการตรวจครงแรกในการศกษาน ผปวยและผปกครองจะสามารถทำาการพนยาไดถกตองทกขนตอน แตเมอตรวจตดตามหางจากครงแรก 2-4 เดอนพบวา ผปวยเพยงรอยละ 53 เทานนทยงสามารถพนยาไดถกตองทงหมด (MDI=5 ราย, MDI with spacer=20 ราย, DPI=9 ราย)สรป : ในการศกษานผปวยโรคหดจำานวนมากไมสามารถทำาการพนยาไดเองอยางถกตองทกขนตอน ในการตรวจตดตามหลงจากการสอน แตสามารถทำาใหมวธการพนยาทดขนไดหลงการสอนทถกตองและมการสอนแสดง แตอยางไรกตามการสอนวธการพนยาอยางถกวธทกคร งและมการตรวจเชคเปนระยะๆเวลาผปวยมาตรวจตดตามทคลนกมความสำาคญในการทจะทำาใหผปวยยงสามารถพนยาไดอยางถกวธอยางตอเนอง

สวนปจจยทมความสมพนธกบวธการพนยาทถกวธไดแกชนดของยาพนทพบวามความสมพนธ สวนปจจยอนๆอาจทำาการศกษาคนควาเพมเตมโดยเกบจำานวนตวอยางมากขนตอไป

DETERMINATION OF CORRECT SELF-INHALATION TECHNIQUE IN THAI

ASTHMATIC CHILDREN: SIRIRAJ HOSPITALParawee Prottasan

Background: Despite advances in therapy, asthma continues to be the chronic condition and a serious public health problem throughout the world, affecting people of all ages. Patients with asthma commonly use inhaled drugs, so these drugs are very important. However, studies indicate that a significant proportion

of both adults and children with asthma do not use their devices correctly even after instructions were given.Objective: To determine a correct self- inhalation technique in Thai asthmatic children before and after teaching and to define factors that associated with the correct inhalation technique.Method: The study was prospective cohort study, conducted in 2-15 year old asthmatic children who attended Allergy Clinic, Department of Pediatrics, Siriraj hospital, from November 2007 through Octerber 2008.

Asthma severity, asthma control, previous treatment and inhalation technique were assessed at the beginning of the study. Then patients or their parents performed self-inhalation technique using a device according to the previous prescription (MDI, MDI with spacer, or DPI). Inhalation technique scores were assessed according to the five-point checklist. If patients are still not able to use the inhalation devices correctly, they will be given a repetition of demonstration until they can perform the correct procedure. Then the patients and their parents were evaluated by the same check list (2-4 months apart).

Demographic data and scores of inhalation technique according to five-point check list were compared among three groups between the first and second visits.Results: During a 12-month period, 64 consecutive patients were enrolled (16 with MDI, 25 with MDI with spacer and 23 with DPI).

After the patients were instructed correct inhalation technique at initial visit , the inhalation technique scores of all 3 groups were significantly improved in the second visit compare to the first visit (p value<0.01). After receiving repeated teaching at the first visit until all patients and parents performed all 5 steps correctly, only 53 % performed correctly (5 in MDI, 20 in MDI with spacer and 9 in DPI group) in the follow-up visit.

The factor that associated with inhalation technique was the type of inhalation device. Only MDI with spacer showed significant correlation with correction technique (P value=0.002).

Conclusion: This study showed that the rate of correct inhalation technique was poor even after appropriated teaching. The inhalation technique can be improved after repeated teaching and check ups at each visit and MDI with spacer was the most appropriate device in the young children because it showed the most association with correct inhalation technique.

The repeated inhalation technique instruction is very important to assure reliable and consistent performance of correct technique among asthmatic children.

การศกษาปจจยและความพงพอใจในการมารบบรการการฉดวคซนทแผนกตรวจผปวยนอก และคลนกดแลผปวยตอเนอง

ภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราชสธดา บญพทกษสกล

บทนำา : บรการการตรวจและใหคำาแนะนำาสขภาพเดกในดานตางๆ เปนการดแลรกษาผปวยเดกแบบองครวมนอกเหนอไปจากการใหบรการการฉดวคซนททำาเปนประจำาทวไป ในประเทศไทยมการใหบรการการฉดวคซนทครอบคลมทวถงโดยไมเสยคาใชจายในพนทบรการระดบทองถน แตผปวยสวนใหญยงคงเลอกทจะมารบบรการการฉดวคซนในโรงพยาบาลระดบตตยภม ดงเชน โรงพยาบาลศรราชซงมผปวยจำานวนเพมมากขนในแตละป ภาควชากมารเวชศาสตรโรงพยาบาลศรราชเปดใหบรการการตรวจและใหบรการคำาแนะนำาสขภาพแกผปวยเดกเปน 2 แผนกไดแก แผนกตรวจผปวยนอกและคลนกดแลผปวยตอเนองของแพทยประจำาบานกมารเวชศาสตร คลนกดแลผปวยตอเนองถกพจารณาใหเปนสวนหนงของการเรยนการสอนแพทยประจำาบานกมารเวชศาสตรในขณะทแผนกผปวยนอกเนนการบรการเพอใหตรงกบความตองการของผปวยทมาพบแพทย จงเปนทมาถงการหาเหตผลทผปวยเลอกมารบบรการการดแลรกษาทโรงพยาบาลศรราชรวมทงความคาดหวงถงชนดและคณภาพของการบรการทไดรบจากการตรวจและไดรบคำาแนะนำาสขภาพเดกวตถประสงค : วตถประสงคของการศกษานเพอหาเหตผลทผปวยเลอกมารบบรการการตรวจและใหคำาแนะนำาสขภาพเดกทโรงพยาบาลศรราช และระดบความคาดหวงของผดแลเดกตอชนดของ

คำาแนะนำาทตองการไดรบจากแพทยในการดแลสขภาพเดกในดานตางๆวธการศกษา : ผปวยเดกทไดรบบรการคำาแนะนำาสขภาพเดกทคลนกดแลผปวยตอเนองและแผนกผปวยนอก โดยผดแลเดกจะไดรบแบบสอบถาม ซงแบงเปน 2 สวน สวนแรก กอนไดรบการรกษาโดยใหตอบคำาถามถงเหตผลทเลอกมารบบรการคำาแนะนำาสขภาพเดกทโรงพยาบาลศรราชและใหเรยงลำาดบความตองการดานคำาแนะนำาสขภาพ 6 อนดบกอนไดรบการตรวจจากแพทยในครงน สวนท 2 ใหทำาหลงจากทไดรบการตรวจจากแพทยโดยถามถงระดบความพงพอใจในการไดรบบรการตอคำาแนะนำาสขภาพทง 6 หวขอขางตน การคดคะแนนความพงพอใจของผดแลเดกจะใหคะแนนสงตามอนดบของคำาแนะนำาสขภาพในหวขอทผดแลเดกเลอกไว ประชากรศกษาแตละกลมม 80 รายผลการศกษา : เหตผลทผปวยเลอกมารบการรกษาทโรงพยาบาลศรราชมากทสดคอ ไดรบการตรวจรกษาจากแพทย (รอยละ 49 ) , สอบถามคำาแนะนำาเกยวกบการเลยงดเดก ( รอยละ 25 ),เชอมนในคณภาพวคซน ( รอยละ 24 ) สวนอนดบทตองการมากทสดจากแพทยในคำาแนะนำาการดแลเดกคอคำาแนะนำาดานประเมนพฒนาการและภาวะโภชนาการ คะแนนรวมความพงพอใจตอคำาแนะนำาทไดรบจากแพทยของผดแลเดกมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตระหวางแผนกผปวยนอกและคลนกดแลผปวยตอเนอง ( 89 และ 71, p value < 0.05 ) เชนเดยวกบคะแนนในดานกรยามารยาทและการดแลเอาใจใสของแพทยทสงกวาในคลนกดแลผปวยตอเนองเมอเทยบกบแผนกผปวยนอก (93 และ 68, p value < 0.05 ในดานการดแลเอาใจใส , 95 และ 67, p value < 0.05 ในดานกรยามารยาท)สรป : แพทยทใหบรการการดแลรกษาทคลนกดแลผปวยตอเนองสามารถเขาถงความคาดหวงตอบรการคำาแนะนำาสขภาพเดกจากผดแลเดกไดดกวา ทงนมหลายปจจยทมสวนรวมไดแก การจดการใหมการตดตามการดแลผปวยตอเนองทมากกวา รวมถงระยะเวลาทมมากกวาใหผปวย และความตงใจของแพทยขณะใหบรการ

  

FACTORS THAT INFLUENCE THE CHOICE

FOR CHILD HEALTH SUPERVISION CARE

AT SIRIRAJ HOSPITAL AND SATISFACTION WITH CARE RECEIVED

Suthida Bunpitaksakul Introduction: Child Health Supervision (CHS) service is an integral part of pediatric practice which goes beyond providing routine vaccinations. Despite the fact that, in Thailand such service is made widely available and often free of charge in local clinics, patients still choose to receive care in a tertiary facility such as Siriraj Hospital in growing number each year. At The Department of Pediatrics Siriraj Hospital, there are two ways with which to access health supervision services, the regular outpatient department clinic (OPD) and the pediatric residents’ Continuity Clinic (COC). The COC is considered to be a part of the pediatric residency education while the OPD focuses more on meeting the service needs of the patients. To date, we have only speculated on the reasons patients continue seek care at our facility and their expectations of the types and quality of CHS services being provided. Objectives: The objective of this study is to determine the reasons for seeking CHS services at Siriraj Hospital and the level of expectation of caretakers for the types of CHS advices the physicians should provide. Method: Patients receiving CHS services at the COC and OPD are included. Questionnaires are administered to patients at the OPD and COC in 2 parts.  In part one, the parents and care takers were asked questions regarding their reason for choosing Siriraj Hospital as their CHS service provider.  They are also asked to rank 6 different aspects of health supervision according to they perceive to be their priority for the present visit. Part two is done after the visit.  The caretakers are asked to rate their satisfaction with the actual service

received regarding all 6 aspects of CHS service.  A patient satisfaction scoring system is devised that gives scoring priority to the items ranked high on patient’s visit priority. There were 80 subjects in each group.

Result: The most common reasons patients listed as the reason for choosing to receive care at Siriraj hospital was having the physical examination done by a physician ( 49 %), being able to ask advice about child rearing( 25 %) and having confidence in quality of vaccines being provided ( 24 %). Overall, patients ranked advices on growth assessment and nutritional status as the highest priority for the visit. The total patient satisfaction scores showed statistically significant difference between patients in the OPD and COC (89 and 71: p< 0.05). The patients receiving care at COC also rated their physicians higher in mannerism and attentiveness (93 and 68: p < 0.05 in attentiveness, 95 and 67 : p < 0.05 in mannerism).

Conclusion: Physicians providing care in the COC setting are able to better meet their patient’s expectation for CHS service. Several factors may be at work, including the setting that encourage for more continuity of care, time allotted for each patient, and the mind set of the physician while providing the services.

การศกษาการดแลรกษาผปวยโรคจมกอกเสบจากภมแพโดยกมารแพทยไทย

ปยนช ธนชยานนทบทนำา : โรคจมกอกเสบจากภมแพเปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจทพบบอยในเดกไทย โรคนมแนวโนมเพมขนเรอยๆและยงสงผลกระทบตอคณภาพชวตเปนอยางมาก ในปจจบนตาม WHO guideline ไดมการจำาแนกชนดของโรคเปน intermittent และ persistent allergic rhinitis โดยแบงตามจำานวนวนทมอาการ ถาหากมอาการบอยกวา 4 วน/สปดาห และตดตอกนนานกวา 4 สปดาห จดวาเปน persistent allergic rhinitis และในปจจบนยงไมมขอมลเกยวกบการดแลรกษาผปวยโรคภมแพจมกอกเสบและการเลอกใชยาโดยกมารแพทยไทยวตถประสงค : เพอประเมนความเขาใจ การวางแผนการรกษาโรคจมกอกเสบจาก

ภมแพและการเลอกใชยาในทางปฏบต โดยกมารแพทยผเชยวชาญสาขาโรคภมแพและอมมโนวทยา และกมารแพทยสาขาระบบทางเดนหายใจ (group A)เปรยบเทยบกบกมารแพทยทวไปและกมารแพทยผเชยวชาญสาขาอนๆ (group B)วธวจย : โดยจดสงแบบสอบถามทเขยนขนใหมจำานวนทงสน 500 ฉบบ โดยการสมจากกลมตวอยางแบบ cluster sampling คอ การคดเลอกกมารแพทยจากสดสวนภาคตางๆ ทวประเทศไทย และเปรยบเทยบระหวางกมารแพทย 2 กลมดงน

กลมท 1 (group A) ไดแก กมารแพทยผเชยวชาญสาขาโรคภมแพและและอมมโนวทยา และกมารแพทยสาขาระบบทางเดนหายใจ

กลมท 2 (group B) ไดแก กมารแพทยทวไปและกมารแพทยผเชยวชาญสาขาอนๆ ผลการวจย : มผตอบกลบเขารวมการวจยทงสน 151 คน แตมผทไมไดทำางานในฐานะกมารแพทยแลว 7 คน จงถกคดออกจากการวจย โดยแบงเปนกมารแพทยผเชยวชาญ (กลมท 1) จำานวน 27 คน คดเปนรอยละ 17.8 และกมารแพทยทวไปและกมารแพทยสาขาอนๆ (กลมท 2) จำานวน 117 คน รวมคดเปนรอยละ 4.9 ซงอาจบงชไดวากลมกมารแพทยทวไปยงใหความสนใจกบโรคนคอนขางนอยเมอเทยบกบกมารแพทยผเชยวชาญ จากขอมลทวไปของผเขารวมการวจย พบวาระยะเวลาหลงจบการศกษาและสถานททำางานในปจจบนมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต โดยกมารแพทยกลมท 1 (group A) สวนใหญจบการศกษามาประมาณ 1-5 ป หรอคดเปนรอยละ 44.5 กมารแพทยกลมท 2 (group B) สวนใหญจบการศกษามานานกวา 10 ป คดเปนรอยละ 67.2 (p = 0.001) และ กมารแพทยกลมท 1 (group A) สวนใหญทำางานในรพ.ของมหาวทยาลย ซงคดเปนรอยละ 37 สวนกมารแพทยกลมท 2 (group B) สวนใหญปจจบนทำางานในรพ.เอกชน คดเปนรอยละ 44.4 (p = 0.02) ทางดานความรทวไปเกยวกบโรคจมกอกเสบจากภมแพพบวากมารแพทยกลมท 1 (group A) มความคนเคยและใช guideline ประกอบในการดแลผปวยโรคจมกอกเสบจากภมแพมากกวากมารแพทยกลมท 2 (group B) อยางมนยสำาคญทางสถต โดยกลมท 1 มความคนเคยกบ guideline มากถงรอยละ 88.9 และรกษาโดยใช guideline ถงรอยละ 88.5 ในขณะทกลมท 2 มความคนเคยกบ guideline เพยงรอยละ 49.5 และใช guideline ประกอบในการรกษาเพยงรอยละ 64.5 (p < 0.001, p = 0.02 ตามลำาดบ) เชนเดยวกบการสงตรวจเพอการวนจฉยโรคนน พบวามความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตในการทำา nasal challenge test และ skin prick test โดยกลมท 1 เลอกทำา nasal challenge test รอยละ 55.5 และ skin prick test รอยละ 88.9 ในขณะทกลมท 2 เลอกทำา nasal challenge test เพยงรอยละ 32.5 และ skin prick test รอยละ 57.3 (p = 0.04 และ 0.004 ตามลำาดบ) แตในสวนของการเลอกใชยาในการรกษาผปวยโรคจมกอกเสบจากภมแพตามความรนแรงของโรคนนไมพบวามความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

สรปผลการวจย : ขอมลทไดจากงานวจยนแสดงใหเหนถงวา guideline และ classification ในการดแลผปวยโรคจมกอกเสบจากภมแพทมในปจจบนนนยงไม

เปนทแพรหลายในกมารแพทยทวไปและ กมารแพทยสาขาอนๆ นอกจากกมารแพทยสาขาภมแพและสาขาระบบทางเดนหายใจ ซงทำาใหมผลตอการใหการวนจฉยและดแลผปวยกลมนแตกตางจากกมารแพทยเฉพาะทาง แตอยางไรกตามเนองดวยผตอบเขารวมการวจยเปนปรมาณคอนขางนอย โดยเฉพาะกลมกมารแพทยทวไปและกมารแพทยสาขาอนๆ จงอาจจำาเปนตองทำาการศกษาเพมเตมตอไปในอนาคต

How pediatricians manageallergic rhinitis in Thailand ?

Piyanuch Thanachayanont

Introduction: WHO guideline classified allergic rhinitis by the number of days of rhinitis symptoms in each week. If patient’s symptoms persist more than 4 days/week and for more than 4 weeks, they will be categorized as “persistent allergic rhinitis”. Currently, there is no existing data regarding practices for management of allergic rhinitis among pediatricians in Thailand.Objectives: In order to evaluate the clinical practice and pharmacologic treatment for allergic rhinitis in the specialists (pediatrics allergists and pulmonologists) compare with general pediatricians and others pediatric specialists in Thailand.Methods: New questionaires were sent to pediatric allergists and pulmonologist (group A) as well as general pediatricians and other pediatric specialists (group B) by cluster sampling. Data were analyzed by descriptive module of SPSS and chisquare test. Results: 151 of 500 questionaires were returned and 7 of the responders were excluded from the study due to discontinuing practice in the field of pediatrics. 144 questionaires were included in this study. The response rate was 17.8% in group A and 4.9% in group B. Demographic data was significantly different between the 2 groups in post-graduation time. Most group A physicians had been working for 1-5 years and the group B physicians had been working for > 10 years (p = 0.001). Most group A physicians worked at the university hospitals (37%) and the group B physicians worked at private hospitals (44.4%). The group A physicians were more familiar and used the guideline more often than group B physicians (p < 0.001 and p = 0.02 respectively). The group A physicians had the trend to use the skin prick test and nasal challenge test as the diagnostic tools (p = 0.004 and 0.043 respectively). Knowledge about common allergen and avoidance were not significantly different as well as pharmacologic treatment of allergic rhinitis.

Conclusion: This study revealed a significant difference in familiarity and usage of the guideline for allergic rhinitis in clinical practice among 2 groups of pediatricians. Education on WHO guideline of allergic rhinitis may need to be delivered directly to general pediatricians. However since the response rate was low, further data collection and research may need to be done in the future.

อบตการณและปจจยเสยงของการเกด complete heart block ในการปด ventricular

septal defect ผานสายสวนหวใจ ท ร.พ. ศรราชเพลนพศ เลศปญญา

รรวผนงหวใจหองลาง (Ventricular septal defect:VSD) เปนโรคหวใจพการแตกำาเนดทพบได บอยทสด พบประมาณรอยละ 30 ของโรคหวใจพการแตกำาเนดทงหมดโดยชนดทพบไดบอยทสด คอ perimembranous VSD ซงมโอกาสเลกลงหรอปดเองได โดยทวไป การปดรรวจะทำาเมอมขอบงช เชน ม significant left-to-right shunt ทำาใหม left ventricular overload เกดภาวะหวใจวายทควบคมไมไดดวยยาทำาใหเกดการตดเชอทางเดนหายใจทรนแรงมภาวะแทรกซอนทสำาคญหรอเปนชนดทมโอกาสปดเองนอย

ในอดตวธการรกษา VSD ใหหายมเพยงการผาตด ซงไดรบการพฒนามาเรอยๆ จนผลการรกษาดขนและภาวะแทรกซอนนอยลง อยางไรกตามยงมความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากการผาตด เชน complete heart block, chylothorax, phrenic nerve injury, post pericardiotomy syndrome, การเตนผดปกตของหวใจ (arrhythmia), neurological sequelae จาก cardiopulmonary bypass, แผลจากการผาตด และมกตองพกฟ นในโรงพยาบาลเปนเวลาหลายวน การปด VSD ผานสายสวนหวใจ(transcatheter closure of VSD; TCC of VSD) จงเขามามบทบาทมากขนและใชกนอยางแพรหลายในปจจบน TCC of VSD เรมมรายงานตงแต พ.ศ. 2531 และไดมการพฒนาอปกรณและเทคนคการปด VSD มาเรอยๆ เพอลดปญหาจาก TCC of VSD อนไดแก residual shunt, device migration, complete heart block, aortic regurgitation,

tricuspid regurgitation และ vascular injury ในปจจบนอปกรณทไดรบการยอมรบและใชกนอยางแพรหลาย ไดแก Amplatzer Membranous VSD Occluder และ Amplatzer Muscular VSD Occluder (AGA Medical Corp., Golden Valley, Minnesota) อยางไรกตาม complete heart block ยงเปนปญหาทสำาคญ โดยเฉพาะอยางยงยงไมมวธทจะปองกนการเกด complete heart block ทชดเจน ถงแมวาอบตการณการเกด complete heart block ในปจจบนจะลดลง แต complete heart block ยงถอเปนภาวะแทรกซอนทรนแรง โดยพบไดในผปวย VSD ทผาตดประมาณรอยละ 1-2.3 และพบใน TCC of VSD ประมาณรอยละ 1.9 ถงแมวากลไกทแทจรงของการเกด complete heart block หลงการปดผนงกนหวใจหองลางรวโดยผานสายสวนหวใจยงไมแนชด แตการเกด bundle branch block นำามากอน ทำาใหเชอวาการเกด complete heart block นาจะเกดจากการเสยดสของ retention disk บน conduction system บรเวณเหนอกวา right และ left bundle branch

ผทำาการวจยไดทำาการศกษายอนหลงพบวา ผปวยทไดรบการปดรรวดวย device ในรพ.ศรราช จำานวน 56 คน และปด VSD ผานสายสวนหวใจสำาเรจ 55 รายโดยผปวยเกดภาวะ complete heart block ระหวางปดรรวดวย device 1 ราย หลงจากนำา device ออกคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiogram: EKG) กลบมาเปน normal sinus rhythm พบวา เกด complete heart block 6 ราย (รอยละ 10.7) 1 ราย เกดระหวางทำา device,5 รายเกดระหวาง follow-up โดยผปวย 3 รายเกด transient complete heart block , 3 ราย(รอยละ 5.3) เกด permanent complete heart block ตองใส permanent pacemaker และ ปจจยเสยงของการเกด complete heart block พบวา ผปวยในกลม inlet VSD ทไดรบการปดรรวดวย device เกด heart block มากกวา VSD type อนและ QRS duration ในชวง 111.6± 43.68 m.sec. กอนการปด VSD ผานสายสวนหวใจ มความสมพนธกบการเกด complete heart block (p value = 0.01 ) สวน อาย นำาหนก สวนสง Size of VSD, Size of device, Device/VSD ratio, PR duration, QRS duration ในชวง 78.5±13.4 m.sec. และ ventricular rate กอนปดรรวดวย device ไมมความสมพนธกบการเกด complete heart block

Incidence and risk factor of complete heart block after transcatheter

VSD closure : At Siriraj hospitalPlernpit Lerdpanya

Isolated ventricular septal defect(VSD) is the most commonly recognized form of cardiac malformation, approximately 30% of congenital heart disease. Perimembranous VSD is the most common type of these defects, involving the membrane septum and the adjacent area of muscular septum. Treatment has been classically indicated in the presence of significant left-to-right shunt resulting in left ventricular overload, uncontrolled heart failure, recurrent and severe respiratory tract infection and some type of VSD. Traditional treatment has consisted of surgical closure, that required open heart procedure and cardiopulmonary bypass. Surgery has been performed safely with very low rates of mortality, although morbidities such as residual leaks and atrioventricular block have occurred, including other complications from cardiopulmonary bypass. Therefore, as an alternative approach to surgery, transcatheter closure of perimembranous VSD has been attempted to reduced complication from cardiopulmonary bypass and shorter recovery time. Transcatheter closure of VSD ( TCC of VSD) was initially attempted in 1988, New techniques and a variety of occluding devices will continuously developed to reduce complications such as residual shunt, device migration, complete heart block(CHB), aortic regurgitation, tricuspid regurgitation and vascular injury. Complete heart block was found about 1-2.3% in patient who underwent surgical closure and 1.9% in patient with TCC of VSD. The mechanism of complete heart block after TCC of VSD was unknown but the irritation of retention disk on conduction system of right and left bundle branch

In this study, we retrospective by analyze the incidence and risk factor of complete heart block after TCC of VSD. The attempt to place a device was successful in 55 patients (98.2%).Complete heart block occurred during the procedure in 1 case in whom the procedure was aborted. A total of 6 patients (1 in the early phase, 5 during the follow-up) experienced complete heart block during the period of the study, 3 cases developed transient CHB. Three cases(5.3%) developed permanent CHB which required pacemaker implantation and found that the patient with inlet VSD (p value= 0.005) and QRS duration between 111.6± 43.68 m.sec. were risk factor of complete heart block after TCC of VSD (p value = 0.01 ). However age, weight, height, size of VSD, size of device, Device/VSD ratio, PR duration, ventricular rate and QRS duration between 78.5±13.4 m.sec. were not associated with complete heart block.

IgG subclass deficiency ในผปวยเดกไทยวรยา เฮงคราวทย

บทนำา : โรค IgG subclass deficiency เปนโรคทมระดบ IgG subclass ตำากวาเกณฑปกตซงอาจทำาใหผปวยบางรายมการตดเชอบอย ในปจจบนจำานวนผปวย IgG subclass deficiency ในโรงพยาบาลศรราช มจำานวนมากขนเรอยๆ ผปวยบางรายมการตดเชอบอยขน รนแรงและเรอรงขน บางรายจำาเปนตองไดรบการรกษาโดยการให immunoglobulin ซงจำาเปนตองนอนโรงพยาบาล บางรายตองใหการรกษาโดยการให antibiotic prophylaxis ทำาใหมคาใชจายในการรกษาพยาบาล,ผปกครองอาจตองขาดงาน และรบกวนตอคณภาพชวต ดงนนโรค IgG subclass deficiency จงเปนโรคทมความสำาคญโรคหนง วตถประสงค : เพอศกษา epidemiology ของผปวยเดกทมารบการรกษาทโรงพยาบาลศรราชและไดรบการวนจฉยเปน IgG subclass deficiency, ความถของโรคใน IgG subclass deficiency ชนดตางๆ, อาการทนำาผปวยมาพบแพทย การรกษาทผปวยไดรบ

วธการศกษา : โดยเปนการศกษาแบบ retrospective, descriptive study คนหาขอมลจากเวชระเบยนของทางโรงพยาบาล และจากแฟมประวตคนไขโรคภมแพของภาควชากมารเวชศาสตรสาขาโรคภมแพโรงพยาบาลศรราชโดยใชจำานวนผปวยทงหมด ทเขาเกณฑการวนจฉย และบนทกขอมลลง Case record form, เกบและคำานวณขอมลดวยโปรแกรม SPSS ผลการศกษา : ผปวยสวนใหญ เปนเพศชาย มากกวาเพศหญง,ชวงอายทเรมมอาการทพบมากทสดคออาย 0-5 ป, อาการทนำาผปวยมาพบแพทยมากทสดคอมการตดเชอ โดยเฉพาะ Sinopulmonary tract infection ซงโรคทพบบอยทสด คอ Sinusitis, ผปวยทไดรบการวนจฉยโดยมระดบ IgG subclass ตำาตามเกณฑเปอรเซนตมจำานวนทงหมด 48 คน คดเปนรอยละ 87.3 ผปวยทไดรบการวนจฉยเปน IgG subclass deficiency โดยทงสองเกณฑ คอ ระดบ IgG ตำากวาเกณฑเปอรเซนต และ ตำากวา 2SD มจำานวน 7 คน (รอยละ 12.7) และในการศกษานไมมผปวยรายใดไดรบการวนจฉยโดยเกณฑตำากวา 2 SD เพยงอยางเดยว, สวนใหญ มความผดปกตเพยง subclass เดยว,โดย IgG subclass 3 deficiency พบบอยทสด โดยคดเปนรอยละ 56.4 , ผปวยทไดรบการวนจฉยเปน Primary immune deficiency อนรวมดวยรอยละ 5.45, คอ IgA deficiency รอยละ 3.6, IgM deficiency พบรวมดวยประมาณรอยละ 1.8, ผปวยสวนใหญจำาเปนตองไดรบการรกษาโดยวธใดวธหนง มากกวาไมไดรบการรกษาใดๆ , วธการรกษาทผปวยไดรบมากทสด คอ antibiotic prophylaxis, รองมา คอ การให Intravenous immunoglobulin (IVIG)สรป : ผปวย IgG subclass deficiency มกมาดวยอาการของ sinopulmonary tract infection โดยพบวาเปน IgG subclass 3 deficiency มากทสด

IgG subclass deficiency in Thai childrenWiriya Hengcrawit

Background: IgG subclass deficiency is one of primary immune deficiency disease, defined by deficiency of one or more subclasses. Many of patients suffer from recurrent infection mainly sinopulmonary infection and decrease antibody function, including poor polysaccharide antibody response. Because they are considered rare disease so the information mostly form Western countries. But Thai data is still needed. The study of IgG subclass deficiency of Thai Pediatrics patients at Siriraj Hospital will be fulfill this gap of information.Objective: Purposes of this study are to determine (a) epidemiology of IgG subclass deficiency (b) the differences between patients who were diagnosed IgG subclass deficiency by two different criteria ; percentagewise and standard deviationwise.Method: Study design was retrospective and descriptive study in the 0-15 years-old patient diagnosed as having IgG subclass deficiency and followed up in Siriraj Hospital. They should not have acquire immunodeficiencies, nor other primary immune deficiencies except IgA deficiency and IgM deficiency. Result: The study showed that IgG subclass deficiency was common in boys than girls. T he age of onset mostly between newborn and five years of age.The most common presenting symtom was recurrent sinopulmonary tract infection, espicially sinusitis. Comorbid autoimmune disease and malignancy were not found. In this study they were no statistically significant among patients who diagnosed IgG subclass deficiency by IgG subclass level low percentage and less than 2SD neither treatment, nor method of treatment such as IVIG and Antibiotic prophylaxisConclusion: The data of IgG subclass deficiency in Thai pediatrics at Siriraj Hospital is mostly along the same line as those in Western countries. In this population, IgG subclass deficiency was common than prior report elsewhere.

การศกษาการเจรญเตบโต และผลแทรกซอน หลงจากทารกทแพนมววไดรบประทานนมจากเนอไก

จรณฏ พวงแกว

ทารกมโอกาสแพโปรตนในนมวว (cow’s milk allergy, CMA)ไดถงรอยละ 2-3 ถาพบเดกแพนมวว โดยทวไปแพทยจะเปลยนใหนมถว (soy formula) หรอสตรนมชนดพเศษทมการยอยโปรตนในนม (protein hydrolysate formula) หรอนมทเปนกรดอะมโน (amino acid-based formula) แตตองสงซอจากตางประเทศและราคาแพงมาก ดงนน ศ.นพ.พภพ จรภญโญ หวหนาสาขาวชาโภชนาการ ภาควชากมาร เวชศาสตร จงคดคนนำาเนอไกมาทำาเปนนำานม หรอเรยกวานมจากเนอไก สำาหรบใหทารกดมได วตถประสงค : เพอทราบอตราการเจรญเตบโตของเดกทารกทแพนมวว และไดรบนมจากเนอไกวาอยในเกณฑเชนเดกทวไปหรอไม และเพอศกษาภาวะแทรกซอนของเดกทารกทแพนมวว และไดรบนมจากเนอไกในระยะยาววธการศกษา : ไดทำาการศกษาทารกปกต อายระหวาง 2- 24 เดอน ทมประวตแพนมวว และไดรบประทานนมจากเนอไก ในปรมาณตามความตองการของทารกแตละคน อยางนอย 3 เดอนตดตอกน ซ งผลตทสาขาวชาโภชนาการ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ตงแต 1 สงหาคม พ.ศ. 2550-31 กรกฎาคม พ.ศ. 2551 ผลการศกษา : จำานวนผปวยทรบประทานนมจากเนอไกและเขาเกณฑการคดเลอกประชากร ในชวงทศกษารวมทงสน 17 คน อตราการเจรญเตบโตของเดกทารกทแพนมววหลงกนนมจากเนอไก โดยการศกษานำาหนกตว และความยาวตวของทารกกอนและหลงไดรบประทานนมจากเนอไก เปรยบเทยบกบขอมลของเกณฑอางองนำาหนก สวนสง และเครองชวดภาวะโภชนาการของประชาชนไทย อาย 1 วน-19 ป ของกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข พบวานำาหนกเพมขนมากกวาเกณฑ 6 คนจาก 17 คน (รอยละ 35.3) นำาหนกตามเกณฑปกต 2 คน (รอยละ 11.8) และนำาหนกเพมนอย

กวาเกณฑ 9 คน (รอยละ 52.9) พบวาความยาวตวเพมขนมากกวาเกณฑ 3 คนจาก 10 คน (รอยละ 30) ความยาวตามเกณฑปกต 1 คน (รอยละ 10) และความยาวตวเพมนอยกวาเกณฑ 6 คน (รอยละ 60) จากการเปรยบเทยบการเพมของนำาหนก และความยาวตวของทารกหลงกนนมจากเนอไกกบทารกปกต พบวา คา p-value > 0.05 แสดงวาทงสองกลม ไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ภาวะแทรกซอนของเดกทารกทแพนมวว หลงรบประทานนมจากเนอไก พบ 1 คน จากทงหมด 17 คน (รอยละ 5.9 ) โดยมอาการปากบวมเลกนอยทนท หลงจากดมนมจากเนอไก แลวตอมา 2-3 วน อาการปากบวมกหายเอง และรบประทานนมจากเนอไกตอได ดงนนจงไมนาจะสมพนธกบการรบประทานนมจากเนอไกสรป : ทารกทแพนมววหลงรบประทานนมจากเนอไกมการเจรญเตบโตไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตจากทารกปกต และผลแทรกซอนหลงรบประทานนมจากเนอไก คอ อาการปากบวม

The follow up study of growth and complication in infants with

cow milk allergy fed chicken-based formula Jiranat Poungkaew

Background: Prevalence of cow’s milk allergy (CMA) varies from 2% to 3%. The treatment of cow’s milk protein allergy consists of using formulas that contain no cow’s milk such as soy-based, protein-hydrolysate and amino acid-based formulas. A chicken-based formula has been used to be an alternative formula for infants with cow’s milk allergy.Objective: 1.To determine the growth of infants with cow’s milk allergy fed with the chicken -based formula in comparison with growth level of other infants

2.To determine the complications in infants with cow’s milk allergy fed with the chicken-based

formulaSubjects and methods: All infants with cow’s milk allergy, aged between 2-24 months, consumed the chicken-based formula for at least 3 months between August 1, 2007 and July 31, 2008. Their growth was assessed using reference for weight and length of Thai children aged between 1 day and 19 years form the Ministry of Public Health.Results: A total of 17 infants were enrolled during the study period. The weight increments of cow’s milk allergic infants were categorized into 3 groups: high (35.3%), normal (11.8%) and low (52.9%) by comparison with reference data. The length increments of cow’s milk allergic infants were classified into 3 groups: high (30%), normal (10%) and low (60%) by comparison with reference data. No statistical significances of increment in weight and length between subjects and normal infants presented in the reference data were found.

One infant (5.9%) developed angioedema (swelling of lips) after consumption of chicken-based formula. The onset of this symptom was within minutes after consuming the chicken-based formula and spontaneous resolution occurred within a few days. However, this infant was fed with the chicken-based formula successfully. Thus one incidence of angioedema not related to chicken-base formula was found.Conclusion: Infants with cow’s milk allergy who were fed chicken-based formula had no differences in weight and length increments in comparison with normal infants. The complication associated with chicken-based formula was angioedma.

การศกษาบทบาทของเวชศาสตรนวเคลยร DMSA

ในผปวยเดกทมทางเดนปสสาวะอกเสบครงแรกสวนย คธนะวนชพงษ

วตถประสงคการศกษานเพอศกษาความสมพนธทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการระหวาง การตดเชอทางเดนปสสาวะครงแรก (first UTI ) ก บ ก า ร ต ร ว จ renal scan Tc-99m DMSA(Technetium-99m Dimercaptosuccinic acid) ทำาการศกษาแบบไปขางหนา (Prospective study) ขอมลผปวยในของเดกอายตงแต แรกเกด - 15 ป ทวนจฉยวาเปนโรคตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะคร งแรก (first urinary tract infection) ในโรงพยาบาลศรราช ตงแต 1 มกราคม 2551 – 31 พฤศจกายน 2551 สามารถเกบขอมลไดผปวยทงหมด 27 ราย ชาย 15 ราย (รอยละ 56) หญง 12 ราย (รอยละ44) กลมอายสวนใหญทอยในการศกษา พบวาอาย < 6 เดอน 11 ราย รอยละ 40.7 อบตการณการเกด UTI แตกตางกนไปในแตละชวงอาย อาการแสดงทมาพบแพทย มกเปนอาการไมจำาเพาะประกอบดวย อาการไขเปนอาการทพบบอยทสด รอยละ 96 รองลงมา Poor feeding รอยละ 70 ปสสาวะบอย รอยละ 40 ปสสาวะลำาบาก รอยละ 29 และ อาการปวดทอง รอยละ 11 ตามลำาดบ เมอนำาคาอาการและอาการแสดงมาเปรยบเทยบกบผลการตรวจ DMSA มาคำานวณคาทางสถตโดยใชคา Chi-square test พบวา อาการกนไดนอยลงมคาความแตกตางทางสถต p-value 0.043(p <0.05) เ ช อ ท เ ป น ส า เ ห ต ส ว น ใ ห ญ ใ น ผ ล ก า ร ศ ก ษ า คอEscherichia coli รอยละ 59.3 การตรวจทางรงสวทยาพบวาผลการตรวจ Ultrasound abnormal 5 ราย (18.5%) normal 22 ราย (81.5%) ผลการ ตรวจ VCUG abnormal 8 ราย (29.6%) normal 19 ราย(70.4%) และผลการตรวจ DMSA abnormal 12 ราย ( 44.4%),พบวา normal 15 ราย (55.6%) เมอนำามาเปรยบเทยบความแตกตางทางสถตโดยใช Chi-square test พบวาผลการตรวจ Ultrasound สมพนธกบการเกด VUR อยางมนยสำาคญทางสถต (p=0.017) และในผปวยทพบวาม abnormal DMSAในครงแรกเมอตดตามคร งท 2 (6 เดอนหลงการวนจฉย ) ยงพบวาม abnormal DMSA ซง renal scarring นนดขนจากการตรวจครงแรก แมวาในการศกษาครงนไมพบความแตกตางของอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยทพบความผดปกตของ DMSA เทยบกบผปวยทไมพบความผดปกตกตามซงอาจเกดจากจำานวนผปวยทนอย ชวงอายของผปวยททำาการวจยกวาง (ถง 18 ป) แตการศกษาครงนแสดงใหเหนวาในผปวยทม

abnormal DMSA นนพบ renal scar ไดถง62%ดงนนจงควรใหการตดตามผปวยกลมนเปนระยะ ในการศกษาคร งนไมสามารถบอกไดวาabnormal kidney ultrasound และ VUR นนมผลตอการเกด abnormal DMSA เนองจากอาจเปนเพราะขอมลททำาการศกษานนนอยอยางไรกตามควรมการตรวจDMSA ตดตามรองรอยแผลเปนทไตในระยะ 6 เดอนหลงการวนจฉยเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนตามมาไดในภายหลง

THE ROLE OF 99mTc-DMSA RENAL SCINTIGRAPHY IN

FIRST EPISODE OF URINARY TRACT INFECTION IN CHILDHOOD

Siwinee kutanavanishapong

The objective of this study was to evaluate the clinical correlation and laboratory in first urinary tract infection (UTI) with renal scan Tc-99m DMSA (Technetium-99m dimercaptosuccinic acid). This study was prospective study in first urinary tract infection patients, age 0-15 years at Siriraj Hospital from 1stJan 2008 to 30thNov 2008. In total of 27 cases, there were 15 males (56%) and 12 females (44%). The majority of these patients had age group less than 6 months of age which were 11 cases (40.7%). There were presenting symptoms with non-specific consisting of fever in 96%, poor feeding in 70%, frequent voiding in 40%, dysuria in 29%, and abdominal pain in 11%. There were statistically significant by Chi-square test (p-value=0.043) between clinical symptom of poor feeding and abnormal DMSA. Most common pathogen in this

study was Escherichia coli (59.3%). The radiology examination found abnormal kidneys ultrasound in 5 cases (18.5%), vesicourethrography (VCUG) abnormal in 8 cases (29.6%) and DMSA abnormal in 12 cases (44.4%). We found significant correlation between kidneys ultrasound and vesicoureteral refluxes (VUR) (p=0.017). There were no statistically significant between kidneys ultrasound and VUR with abnormal DMSA. Patients who had first abnormal DMSA still had abnormal DMSA at 6 month of follow up period even though there were some improvements in renal lesions. The pattern of clinical and anatomical abnormality may help planning and subsequent of UTI. This study suggests that we can not predict abnormal DMSA from abnormal kidney ultrasound and VUR, however this may reflect low number of patients in the study.

การศกษาความสมพนธระหวางความอวนกบปญหาระบบทางเดนหายใจเพญพร ธนทรพยสน

ความเปนมา : ภาวะโรคอวนในเดกและวยรนเปนภาวะทพบบอยมากขน และกำาลงเปนปญหาสขภาพทสำาคญของเดกไทยในยคปจจบน สามารถพบไดทงในเพศหญงและเพศชาย ภาวะโรคอวนเปนสาเหตทำาใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมาหลายประการสงผลใหคณภาพชวตของผปวยดอยลง และอาจเสยชวตกอนวยอนควร หนงในนนคอภาวะแทรกชอนทางระบบทางเดนหายใจ อนไดแก obstructive sleep apnea, hypoventilation syndrome ซงจะมผลทำาใหเกดภาวะ pulmonary hypertension และภาวะหวใจลมเหลวตามมา นอกจากนยงพบวา

จากทเคยมการศกษามาพบวามความสมพนธระหวางโรคอวนและความผดปกตของสมรรถภาพของปอด (pulmonary function) โรคอวนสงผลโดยตรงตอระบบหายใจโดยทำาใหมการเปลยนแปลงของความจปอด (lung capacity), ทอทางเดนหายใจ(airway caliber) หรอความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจ ซง ถาไมไดรบการรกษาอยางถกตองผปวยอาจถงแกชวตได มผปวยหลายรายทมปญหาระบบหายใจ และปญหาทพบ คอ ผปวยสวนใหญมปญหาทางเศรษฐกจไมสามารถซอเครองชวยหายใจ CPAP (continuous positive airway pressure) หรอ BIPAP (bi-level positive airway pressure) ได ดงนนการวนจฉยโรคอวนและภาวะแทรกซอนตางๆไดเรว และใหการรกษาตงแตระยะแรก จะทำาใหไดผลการรกษาทด แตพบวาผลกระทบของความอวนตอสมรรถภาพปอดในเดกยงไมสามารถสรปไดชดเจน เนองจากการศกษาสมรรถภาพปอดในเดกอวนมไมมาก และสวนใหญศกษาในประชากรจำานวนนอยวตถประสงค : การศกษาวจยครงนเพอตองการศกษาความชก (Prevalence) ของความผดปกตของการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (Spirometry) และปจจยทมผลตอการทดสอบวธการศกษา : เปนการศกษาแบบ Cross-sectional study ในผปวยเดกและวยรนอายระหวาง 8-15 ปทมารบการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (Spirometry) ทสาขาระบบทางเดนหายใจและเวชบำาบดวกฤต ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลระหวาง 27 มกราคม 2550 ถง 5 พฤษภาคม 2551 โดยมการเกบรวบรวมขอมลไดแก อาย โรคประจำาตว สวนสง นำาหนก BMI percent weight for height ความดนโลหต ความยาวรอบเอว ผลการตรวจรางกายระบบตางๆ ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน ภาพรงสทรวงอก การตดตามภาวะพรองออกซเจนตอนนอน Polysomnography เปนตน โดยนำามาเปรยบเทยบหาความสมพนธกบคาการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (Spirometry)ผลการศกษา : พบวาผปวยเดกและวยรนทเปนโรคอวนมทงหมด 77 ราย เปนเพศชาย 44 ราย (รอยละ 57.1) เพศหญง 33 ราย (รอยละ 42.9) อายทมารบการตรวจเฉลย 11.56 ± 1.74 ป นำาหนกเฉลยของกลมประชากรทศกษาเทากบ 80.16±22.00 กโลกรม มคาเฉลยของดชนมวลกายรวมเทากบ 33.54±7.78 กโลกรม/เมตร 2 และรอยละนำาหนกเทยบกบเกณฑความสง มคาเฉลยรวมเทากบ 181.63±38.92 แ ต ผ ล ก า ร ท ด ส อ บ ส ม ร ร ถ ภ า พ ก า ร ท ำา ง า น ข อ ง ป อ ด (Spirometry) พบวาสวนใหญอยในคาปกต (66 ราย, รอยละ 85.7) โดยพบเปนค ว า ม ผ ด ป ก ต แ บ บ obstructive lung disease 4 ร า ย (ร อ ย ล ะ 5.2)

และ restrictive lung disease 7 ราย (รอยละ 9.1) และพบวามความสมพนธอยางมน ยส ำาค ญทางสถ ต ระหวางความผ ดปกต แบบ obstructive lung disease และการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมจากการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (p<0.05) ในเร องของปจจยตางๆทมผลตอผลการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (Spirometry) วามเพยงการตรวจคลนเสยงความถสงหวใจ (Echocardiogram)เทานนทมความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถต โดยทไมพบวามประวตและการตรวจรางกายใด รวมถงการตรวจทางหองปฏ บต อ นๆ เชน film chest x-ray, film lateral skull หรอการทดสอบ OGTT ทมความสมพนธกบความผดปกตของการทดสอบสมรรถภาพการทำางานของปอด (Spirometry) ในเร องของภาวะทางเดนหายใจอดกนตอนนอน พบวากลมประชากรทศกษามภาวะพรองออกซเจนทงหมด 33 ราย (รอยละ 42.9) และเมอทำาการตรวจเพมเตมโดย Polysomnograpy พบวามความผดปกต 13 รายจากทงหมดทไดรบการตรวจ 15 ราย และเมอนำามาหาความสมพนธทางสถตพบวามความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถตระหวางอาการหยดหายใจเปนชวงขณะนอนหลบ การมภาวะพรองออกซเจนตอนนอนจากการ monitor overnight pulse oxymetry และความผดปกตจากการทำา polysomnographyสรปและวจารณ : จากการศกษาวจยพบวามความผดปกตของระบบทางเดนหายใจในเดกอวนอนไดแก การมภาวะอดกนทางเดนหายใจตอนนอนรอยละ 42.9 และพบความผดปกตของคาสมรรถภาพการทำางานของปอดประมาณรอยละ 15 โดยพบเปนแบบ Restrictive มากกวา Obstructive ทงยงพบวามความสมพนธกบการมความดนในปอดสงจากการตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจอยางมนยสำาคญ แตเนองจากมกลมประชากรทศกษาจำานวนนอย และมความหลากหลายของระดบความรนแรงของโรคอวนไมมาก ทำาใหการประเมนหาปจจยตางๆทมผลตอความผดปกตของระบบทางเดนหายใจไมมนยสำาคญ ดงนนจงควรมการศกษาตอไปในกลมประชากรทมากขน และศกษาเพมเตมในเรองของคาสมรรถภาพการทำางานของปอดตวอนๆ อนไดแก ปรมาตรปอด (lung volume), DLco เปนตน

THE EFFECTS OF PHYSICAL OBESITY ON RESPIRATORY PROBLEM

Penporn Tanasubsinn

Background : Obesity in children and adolescent is more ubiquitous and becomes the critical problem of Thai juveniles nowadays. This condition can be found in both male and female. Obesity causes several complications leading to the inferior quality of life and eventually death at early ages. Respiratory system complications such as obstructive sleep apnea, hypoventilation syndrome can cause the pulmonary hypertension and congestive heart failure. Previous studies showed the association between obesity in adult and the change of pulmonary function including the change in lung capacity, air caliber and the strength of respiratory muscle. If we cannot treat the patients correctly, they could have life threatening complications. Some people have the economic problem, so they cannot afford the CPAP (continuous passive airway pressure) or BIPAP (bi-level positive airway pressure machine). For instance if we are able to make early diagnosis and treatment, the result will be better. In children, there is no conclusion about the

correlation between obesity and the change in pulmonary function because there were only few studies and a limitation in population size.Objective : This study was conducted in order to study the prevalence of the abnormal spirometry in obese children and other factors that can affect the spirometry.Research Methodology :A cross-sectional study was performed in children and adolescent with obesity aged between 8 and 15 years old who had received spirometry test at division of Pediatric Pulmonary and Critical care during January 27, 2007 to May 5, 2008. The data included age, underlying disease, weight, BMI, percent weight for height, physical examination, laboratory result and radiographic test eg. Chest x-ray, polysomnography and the correlation between these factors and spirometry results.Result : Out of 77 children with obesity, there were 44 male (57.1%) and 33 female (42.9%) patients with an average age of 11.56±1.74 years, weight 80.16±22.00 kilograms, BMI at 33.54±7.78 kilograms/meter2, and percent weigth for height 181.63±38.92. Among 77 patients, most of them have normal spirometry (66 patients, 85.7%), 4 patients (5.2%) with obstructive lung disease, 7 patients (9.1%) with restrictive lung disease and we found significant correlation between obstructive lung disease and responsive to bronchodilator (p<0.05). The echocardiogram was the only factor that had significant correlation with abnormal spirometry. For the obstructive sleep apnea, we found 33 patients (42.9%) have desaturation for

overnight pulse oxymetry monitoring. Among these patients, we found 13 patients who have abnormal polysomnography from 15 patients who got that test.

There were significant correlation between the pause of breathing during sleep and desaturation from overnight pulse oxymetry monitoring and polysomnographyConclusion : Based on our study, we found abnormalities of respiratory system in obese children eg. Obstructive sleep apnea 42.9% and abnormal spiromety 15%. Most of the abnormal spirometry were restrictive lung disease. We found the significant correlation between abnormal spirometry and pulmonary hypertension from echocardiogram. We could not found significant correlation between factors that result in abnormal spirometry due to small population with no variation in severity of obesity. Thus we should collect much more sample group and perform further study in other pulmonary function test such as lung volume and DLco.

ปจจยเสยงทมผลทำาใหผปวยเดกโรคหดเฉยบพลน

ตองกลบมารบการรกษาในโรงพยาบาลศรราชซำาวรพงศ ลลตวฒน

บทนำา : อบตการณการรกษาโรคหดเฉยบพลนในทตองกลบมารบการรกษาในโรงพยาบาลศรราชซำาตงแตป พ.ศ.2546-2548 คดเปนรอยละ 10 ตอปซงนบวาคอนขางสงทงทการรกษาไดท ำาตามการรกษาของตางประเทศและมการน ำา Siriraj asthma score มาใช ผปวยกลมนไดรบผลกระทบทงทางดานคณภาพชวตและคาใชจายจงควรหาทางแกไขและปองกนวตถประสงค : ศกษาปจจยเสยงทมผลตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซ ำาในกลมผปวยโรคหดเฉยบพลนเพอนำาผลการศกษามาประยกตใชในการปองกนและลดการเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาล

วตถและวธการ ประชากรทศกษา : โดยเกบขอมลผปวยทเขารบการรกษาครงแรกและรกษาซำา

ในภาควชากมารศรราชตงแตป พ.ศ. 2549-2550 โดยใชรหส ICD-10 : J45.9 วธการ : เปนการศกษาแบบ retrospective study โดยใชรปแบบ case-

control study โดยรวบรวมผปวยทไดรบการวนจฉยวาโรคหดเฉยบพลนโดยกมารแพทยสาขาหนวยโรคภมแพทงผปวยทไดรบการรกษาคร งแรกและรบการรกษาซำาตงแต ป พ.ศ. 2549-2550 ผปวยทศกษาไมรวมถงผปวยโรคปอดเรอรง เชน โรค Bronchopulmonary dysplasia, interstitial lung disease เปนตน

ตวแปร : ตวแปรทนำามาศกษาไดแก dermographic data, comorbid allergic disease, level of asthma control, compliance of treatment เปนตน สถตทนำามาวเคราะหใชโปรแกรม SPSS version 13 โดยหาคาความสำาคญทางสถตดวย Odd’s ratio และ 95 Confidence interval รวมถงคา P value

ผลการศกษา : ประชากรทศกษา รวมทงสน 76 คน อาย 0-14 ป ผชาย 49 คน ผหญง 27 คน กลมทเขารบการรกษาโดยโรคหดครงแรก 56 คนและเขารบการรกษาซำา 20 คน

ปจจยเสยงทมผลเพมการเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลศรราชคอ ประวตโรคภมแพในบดาหรอมารดา(OR = 3.17, 95% CI 3.34-262.17) ประวตการไดเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต (OR 29.62, 95% CI 3.34-262.17) ระดบความรนแรงของการควบคมโรคหด (Partly controlled asthma OR 4.83, 95%CI 1.24-18.87 Uncontrolled asthma OR 29, 95% CI 2.25-373.77) และประวตการไดรบยาฉดสเตยรอยดตงแตการนอนโรงพยาบาลครงแรก (OR 8.33, 95% CI 2.46-28.19)

ปจจยเสยงทมผลลดการเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลศรราชคอประวตการไดรบวคซนไขหวดใหญ(OR 0.24, 95% CI 0.16-0.36)

สรป : การศกษานบงชวาถาผปวยทมประวตการไดเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต,ระดบความรนแรงของการควบคมโรคหดรวมทงประวตการไดรบยาฉดสเตยรอยดและประวตโรคภมแพในบดาหรอมารดาสมควรเฝาระวงเพอปองกนการเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลและผปวยโรคหอบหดควรไดรบคำาแนะนำาการฉดวคซนไขหวดใหญ

Factors affecting acute asthmatic attack readmission in

Department of Pediatrics, Siriraj HospitalWeerapong Lilitwat

Introduction : Of total pediatric asthmatic patients at Siriraj hospital, the percentage of the incidence of readmission is approximately 10%. The incidence of readmission is high compared to other countries (7-9%)8. The admission has an impact in patient’s quality of life and cost in hospitalization. The identification of the risk factors for readmission in these patients should be necessary for preventive measures.Objectives : To define the risk factors for acute asthmatic attack of readmission in pediatric patients. Materials and methods :

Subjects: The asthmatic patients admitted and readmitted due to acute asthmatic attack in pediatric department of the Siriraj Hospital during 2006 – 2007 were identified.

Methods: A retrospective case-control study over 2-year period was performed at Department of Pediatrics Siriraj hospital. The risk factors for admission were identified in both first admission and readmission. Readmission was defined as the patients who had readmitted in the hospital during one-year period.

Relationship between readmission in asthmatic patients and the risk factors such as comorbid allergic

disease, level of asthma control, compliance of treatment were assessed using logistic regression analysis in univariate model and Pearson chi’s square statistic. Results : Seventy six patients (49 males and 27 females) were included in this study. There were 56 patients in first admission and 20 patients were in readmission group.

The risk factors for readmission were parental history of allergic disease (OR = 3.17, 95% CI 3.34-262.17), history of ICU admission (OR 29.62, 95% CI 3.34-262.17), level of asthma control (Partly controlled asthma OR 4.83, 95%CI 1.24-18.87, Uncontrolled asthma OR 29, 95% CI 2.25-373.77) and intravenous steroid at 1st admission (OR 8.33, 95% CI 2.46-28.19) .

The factor that decreased readmission was history of influenza vaccination (OR 0.24, 95% CI 0.16-0.36).

Conclusion : The factors that increased risk of readmission in Siriraj hospital were history of ICU admission, level of control and intravenous steroid at 1st

admission and parental history of allergic disease. The factor that decreased risk was history of influenza vaccination.

ผลการรกษาโรคอวนในเดกและวยรนดวยการใหคำาแนะนำาดานโภชนาการ และการปรบเปลยนพฤตกรรม

พรระว เพลนธรรมคณ

ความเปนมา : โรคอวนเปนโรคไมตดตอทสามารถสรางภาวะแทรกซอนตอระบบตางๆ ไดมากมาย จากการสำารวจของหนวยโภชนาการ ภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราช พบวาในแตละปมผปวยเดกอวนเพมจำานวนขน พรอมกบมภาวะแทรกซอนเพมมากขน โดยภาวะแทรกซอนตางๆ ทพบมผลตอการดำารงชวต การ

เจรญเตบโต รวมทงระดบสตปญญาในระยะยาว จงไดมการใหคำาแนะนำาดานโภชนาการ การออกกำาลงกาย การปรบเปลยนการใชชวตประจำาวน และการสรางความตระหนกแกผปกครองถงนำาหนกตวทเพมมากผดปกตเพอใหการดแลผปวยเดกอวนมประสทธภาพมาก วตถประสงคของการศกษา :

1. เพอหาความสมพนธของการลดระดบความรนแรงของโรคอวนกบระยะเวลาในการตดตามการรกษา

2. เพอศกษาความชกของการเกดภาวะแทรกซอนตางๆในกลมประชากรโรคอวนในแตละระดบความรนแรง (mild และ moderate obesity, severe obesity, morbid obesity)

วธการศกษา : การศกษานเปนการศกษายอนหลงผปวยทเขารบการตรวจและตดตามการรกษาทคลนกโภชนาการ ภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราชตงแต ป พ.ศ. 2549-2551 จำานวน 112 ราย โดยศกษาความสมพนธของการเปลยนแปลงรอยละของคามธยฐานของนำาหนกตวตามเกณฑสวนสงกบระยะเวลาของการรบและตดตามการรกษา โดยแบงเปนกลมทตดตามการรกษาไมเกน 12 เดอน กลมทตดตามการรกษามากกวา 12 เดอนแตไมเกน 24 เดอน และกลมทตดตามการรกษามากกวา 24 เดอนโดยวเคราะหความสมพนธดงกลาวดวย paired t-test รวมกบศกษาอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนในแตละระดบความรนแรงของโรคอวน เนองจากในการศกษาครงนจำานวนประชากรทรวบรวมไดมจำานวนนอยจงมการแบงกลมประชากรเปน 3 กลมโดยอาศยการกระจายของขอมล และ histogram คอ mild และ moderate obesity, severe obesity และ morbid obesity

ศกษาความสมพนธของการเกดภาวะแทรกซอนตางๆกบระดบความรนแรงของโรคอวน ไดแก ภาวะความดนโลหตสง ความผดปกต glucose tolerance test กลมอาการเมทาบอลก ความผดปกตของไขมนในเลอด การพบอลบมนในปสสาวะ (microalbuminuria) และความผดปกตของระดบเอนไซมทรานสอมเนส โดยอาศยการวเคราะหดวย ANOVA รวมทงมการแสดงความสมพนธของการเกดโรคอวนกบการมนำาหนกแรกเกดนอย และการเพมขนของคา acute phase reactants

ผลการศกษา : จากการศกษาพบวาผปวยโรคอวนจำานวน 112 ราย มความชกของกลม severe obesity มากทสดคอ รอยละ

28.5 และพบวาเปนกลมทมความชกของการเกด

ภาวะแทรกซอนในระบบตางๆบอยกวาผปวยโรคอวนในระดบความรนแรงอนๆ แตไมพบความแตกตางของการเกดภาวะแทรกซอนตางๆกบระดบความรนแรงของโรคอวนอยางมนยสำาคญทางสถต การศกษายงแสดงใหเหนวาระดบความรนแรงของโรคอวนทตางกน ใหผลในการเกดภาวะแทรกซอนไดเทาเทยมกน แตหากมการตดตามการรกษาอยางตอเนองเปนเวลา อยางนอย 1 ป รวมทงภาวะแทรกซอนในระยะแรกของการรกษาไมรนแรง จะสามารถชวยลดความรนแรงของโรคอวน และภาวะแทรกซอนโดยไมตองรบประทานยาได สรป : โรคอวนเปนโรคไมตดตอทพบอบตการณมากขน และมความสมพนธกบภาวะแทรกซอนตางๆหลายระบบ ผปวยกลม severe obesity มความชกของการเกดภาวะแทรกซอนในระบบตางๆมากทสด ทงนโรคอวนเปนโรคทจำาเปนตองใหคำาแนะนำา และมการตดตามดแลรกษาตอเนองในระยะยาว เพอชวยลดความรนแรงและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

EFFECT OF NUTRITIONAL EDUCATION AND LIFESTYLE MODIFICATION ON CHILDHOOD OBESITY: SIRIRAJ HOSPITAL EXPERIENCE

Pornravee Plearntummakun Background : Obesity is a non-communicable disease that causes complication in many systems of human body. From record in nutritional division of Pediatric Department, Siriraj Hospital in recent years, we found that the number of obese children increased in each year and they presented with many complications. Some of those complications affected their daily life, growth, and development in the long term follow up. Therefore, we aggressively give them the nutritional education, continuation of aerobic exercise, healthy lifestyle and educate about the importance of overweight to their parents for improvement of care in our obese children. Objectives : 1.To study the correlation of reduction in obesity severity and follow-up duration

2. To determine the prevalence of complications in each severity class of obesity

Method : This retrospective study was conducted in 112 patients who were treated and followed-up in

Nutrition Division, Pediatric Department, Siriraj Hospital from year 2006 to 2008. This study used independent t-test to determine the correlation between duration of follow up and change in percentage of ideal weight for height. The subjects were allocated into 3 groups according to duration of follow-up: not more than 12 months, more than 12 months but not more than 24 months, and more than 24 months. From dispersion and histogram, we divided the patients in 3 groups: mild to moderate obesity, severe obesity, and morbid obesity The incidences of complications namely: hypertension, impaired glucose tolerance test, metabolic syndrome, increased serum aminotransferase and microalbuminuria were assumed for correlation with severity of obesity by one way ANOVA. Correlation of history of low birth weight, rising of acute phase reactants (ESR and CRP level) and occurrence of obesity was also assessed.Results : The majority of subjects were severely obese. The incidence is 28.5%. This group had higher prevalence of obesity related complications than other groups. Improvement of obesity did not relate to initial degree of obesity but it related to regular follow-up and severity of complications before intervention. The more regularity, the less probability of subjects to take medication. Conclusion : Obesity is the non-communicable disease that increase incidence and correlate to complication in many organ systems. Severe obesity is the most common degree obesity and has highest incidence of complications. Percentage of weight for height can improved after follow-up more than 12 months but not more than 24 months, all the prior complication improved in group that decrease percentage of weigjt for height. Therefore ducation and lifestyle intervention are very important in taking care of obese children

ผลของ Bosentan ตอการเปลยนแปลงมวลหวใจหองลางขวา , ความสามารถในการออกกำาลงกาย

และระดบการอมตวของออกซเจน ในผปวยทม Eisenmenger Physiology

ศรสา ถาวรกจ

ความดนโลหตในหลอดเลอดแดงในปอดสง ( Pulmonary arterial hypertension (PAH) ) เกดจากมการทำาลายหลอดเลอดแดงในปอดอยางรนแรง จากกระบวนการการเกดเนอเยอพงผดในชนหลอดเลอด มการหนาตวของหลอดเลอด ซง PAH พบรวมกบโรคหลายกลมรวมทงกลมผปวยทมโรคหวใจพการแตกำาเนด ภาวะ PAH สงผลใหเกดภาวะ Eisenmenger syndromeในชวงหลายทศวรรษทผานมา มแนวทางการรกษาภาวะความดนโลหตในหลอดเลอดแดงในปอดสงทถกคดคนขน เพอลดความรนแรงของโรค ไดแก การใชยาปดกนการเขาสเซลลของแคลเซยมขนาดสง , ยากลม prostacyclins , ยายบยงเอนไซม phosphodiesterase และ endothelin receptor antagonist

จากการศกษาในระยะสน พบวาการใชยา endothelin receptor antagonist ทออกฤทธทงกบ Endothelin A และ EndothelinB receptor โดยการบรหารยาดวยวธการรบประทาน สงผลในการเพมขนของความสามารถในการออกกำาลงกาย , ชวยชะลอระยะเวลาทโรคเกดความรนแรงมากขน รวมทงทำาใหระบบการหมนเวยนโลหตและคณภาพชวตของผปวยดขน ซงการใชยา Bosentan นนไดรบการรบรองจากประเทศแถบยโรป สหรฐอเมรกา แคนาดา ออสเตรเลย ไทย และหลายประเทศในแถบเอเชย แตเนองจากยงไมมขอมลในการใชยานกบผปวยความดนโลหตในหลอดเลอดแดงในปอดสงคนไทย ทมความสมพนธกบโรคหวใจพการแตกำาเนด จงเปนเหตผลในการทำาการศกษาน

การศกษานเปนการศกษาแบบไปขางหนา , เปดเผยชอยา , ไมมกลมควบคมมาเปรยบเทยบ , ทำาการศกษาทศนยททำาการศกษาเพยงแหงเดยว ( โรงพยาบาลศรราช ) ระยะเวลาในการศกษา 16 สปดาห และเปนการศกษาระยะท 4 โดยศกษาผลของยา Bosentan ตอคามวลหวใจหองลางขวาจากการตรวจคลนแมเหลกไฟฟา , ความสามารถในการออกกำาลงกายโดยวดจากระยะทางทผปวยเดนไดใน 6 นาท และ คาความอมตวออกซเจนขณะพก โดยเปรยบเทยบคากอนและหลงจากการรกษาดวยยา Bosentan

ผปวยทเขารวมในการศกษาตองมภาวะความดนโลหตในหลอดเลอดแดงในปอดสงรวมกบ Eisenmenger physiology โดยสามารถรวบรวมผปวยไดทงสน 10 คน

ผลจากการศกษาการเปลยนแปลงคามวลหวใจหองลางขวาจากการตรวจคลนแมเหลกไฟฟาของหวใจ พบวาคาเปรยบเทยบจากการใชการทดสอบ 2 ดาน ( two side test ) พบวามความเปลยนแปลงลดลงของคามวลหวใจหองลางขวาอยางมนยสำาคญทางสถต ( p value < 0.05 ) ขณะทการเปลยนแปลงของคาระยะทางทผปวยเดนไดใน 6 นาท( p value = 0.284 ) และ คาความอมตวออกซเจนขณะพก ( p value = 0.815 ) ไมเปลยนแปลงเพมขนชดเจนอยางมนยสำาคญทางสถต

ดงนนผลของการรกษาดวยการใชยา Bosentan จากการศกษาน ไดแสดงใหเหนวา การใชยา Bosentan ในผปวย Eisenmiger physiology มผลตอมวลหวใจหองลางขวา ซงจดเปน end organ ทไดรบผลกระทบจาก ภาวะ PAH โดยตรง โดยทำาใหคามวลหวใจหองลางขวามคาเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสำาคญทางสถต ขณะทจากการศกษาน พบวาการใชยา Bosentan แมจะไมสงผลใหมการเพมขนของระยะทางทผปวยเดนไดใน 6 นาท และ คาความอมตวออกซเจนขณะพก แตกชวยชลอการลดลงของคาดงกลาว ซงอาจเปลยนแปลงลดลงไดจากพยาธสภาพของโรค และจากการใชยาในการศกษานยงไมพบผลขางเคยงจากการใชยาทรนแรงถกรายงาน และไมมการถอนตวจากการรกษาของผปวยทใชยา Bosentan ในการศกษาน

โดยสรป จากการศกษาน พบขอมลทชวยยนยนถงประสทธภาพของการใชยา Bosentan ในผปวยทเปนโรคความดนโลหตในหลอดเลอดแดงปอดสงรวมกบภาวะ Eisenmenger ทมสาเหตจากโรคหวใจพการแตกำาเนดผปวยทเปนคนไทย ในแงของการชวยลดคามวลหวใจหองลางขวาอยางมนยสำาคญทางสถต แมจะไมพบวาชวยเพมความสามารถในการออกกำาลงกายและคาความอมตวออกซเจนทสภาวะหองทชดเจน และมนยสำาคญทางสถต แตกทำาใหความสามารถในการออกกำาลงกายและคาความอมตวออกซเจนทสภาวะหองลดลงจากเดม รวมทงยงไมมรายงานของการเกดผลขางเคยงทรนแรงใดๆ จากการใชยา Bosentan ในการศกษาน

EFFECT OF BOSENTAN ON RIGHT VENTRICULAR MASS , EXERCISE CAPACITY AND OXYGEN

SATURATION IN PATIENTS WITH EISENMENGER PHYSIOLOGY

Sarisa Thawongit

Pulmonary arterial hypertension ( PAH ) is a devastating disease of the small pulmonary arteries and arterioles , characterized by intimal fibrosis , medial hypertrophy and plexiform lesions , which leads to Eisenmenger syndrome . During few decades , several pharmacological approaches have been introduced , including calcium channel blockers , prostacyclin analogues , phosphodiesterase inhibitors and endothelin receptor antagonist.

The oral dual endothelin (ETA and ETB ) antagonist has been shown to improve exercise capacity , time to clinical worsening , hemodynamics and quality of life in short term studies . Bosentan therapy has been approved in the EU , USA , Canada , Australia , Thailand

and other countries in Asia for the treatment of PAH . Limited data exists on using in PAH specifically related to congenital heart disease patients , especially in Thailand .

This study is designed as prospective , open label , non-comparative , single arm and collected in single center ( Siriraj hospital ) . It is 16 week trial , Phase IV study, evaluating the effect of bosentan on right ventricular mass determined by cardiac MRI , exercise capacity on six minute walk distance and transcutaneous oxygen saturation at rest ( pre-exercise ) compared pre –treatment and post-treatment of bosentan therapy .

Patients participating in the study must have PAH associated with Eisenmenger physiology . Ten patients were enrolled in the study . The results of improvement of RV mass from cardiac MRI demonstrating that the bosentan significantly reduced RV mass ( p value < 0.05 ) . With different results , the improvement of six minute walk distance (p value = 0.284 ) and oxygen saturation ( p value = 0.815 ) presented no significant beneficial profile in this study . The bosentan did not decrease six minute walk distance or worsen oxygen saturation but helping in slow down the regression of exercise capacity and oxygen saturation level . There is no adverse events and withdrawal reported because of this study.

In conclusion , bosentan therapy in Thai patients with Eisenmenger syndrome associated with congenital heart diseases from this study demonstrated significant result in decreasing right ventricular mass from cardiac MRI , but no statistically improvement on six minute walk distance and oxygen .

การประเมนภาวะ SUB-CLINICAL ATHEROSCLEROSIS ในผปวยวยรนทเปนเบาหวานชนดท 1

จตรศม เพชรกล

ภาวะแทรกซอน ทพบในโรคเบาหวาน สวนใหญจะพบในวยผใหญ ภาวะแทรกซอนทสำาคญ คอภาวะหลอดเลอดแดง

แขง (sub-clinical atherosclerosis) สำาหรบผปวยเดกทเปนเบาหวานชนดท 1 แมไมมอาการหลอดลเลอดหวใจตบ แตมบางการศกษาพบวาผปวยวยรนเบาหวานม ความยดหยนของหลอดเลอดลดลง มการเพมขนของ intimal medial thickness วตถประสงค : เพอตรวจภาวะ sub-clinical atherosclerosis ในผปวยวยรนทเปนเบาหวานชนดท 1 โดยเปรยบเทยบกบกลมผปวยอวน และวยรนทวไป โดยตรวจความยดหยนของหลอดเลอด ดวยการวด pulse wave velocity (PWV) ซงถาม PWV สงขน ความยดหยนของหลอดเลอดจะลดลง และศกษาวามป จจยใดบางทสมพนธกบความยดหยนของหลอดเลอดทลดลง โดยเปรยบเทยบกบกลมผปวยอวน และวยรนทวไปวธการศกษา : การศกษาน เปนการศกษาแบบ cross section study โดยแบงผเขารวมวจยเปน 3 กลม คอ กลมเบาหวาน กลมผปวยอวน และกลมควบคม โดยมการเกบรวบรวมขอมลพนฐาน ในผเขารวมวจยทกกลมเกยวกบอาย เพศ นำาหนก สวนสง และ BMI

กลมผปวยเบาหวาน มการเกบขอมลเกยวกบคาการควบคมนำาตาล (HbA1C) และคาไขมนในเลอดผลการศกษา : กลมผปวยเบาหวานจำานวน 37 คน (อายเฉลย 14.7 ± 1.6 ป) กลมผปวยอวนจำานวน 23 คน (อายเฉลย 13.7 ± 1.5 ป) และกลมควบคมจำานวน 24 คน (อายเฉลย 14.8 ± 2.0 ป)

เปรยบเทยบคาเฉลย PWV ของกลมศกษาทง 3 กลม พบวาคา PWV มคาสงทสดในกลมผปวยเบาหวาน (คา PWV เฉลย 1059.3 ± 152.0 เซนตเมตร/วนาท) รองลงมาคอกลมผปวยอวน (คา PWV เฉลย 982.8 ± 162.5 เซนตเมตร/วนาท) และกลมควบคม (คา PWV เฉลย 956.0 ± 101.7 เซนตเมตร/วนาท)ซงวยรนเบาหวานม PWV สงกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต (p-value = 0.026)

ในกลมเบาหวาน พบวาอายและความดนโลหตมความสมพนธกบคา PWV อยางมนยสำาคญ(p-value = 0.007 และ < 0.005 ตามลำาดบ) แตไมพบความสมพนธระหวาง PWV กบเพศ, ระยะเวลาการเปนเบาหวาน HbA1C หรอระดบไขมนในเลอด

ทง 3 กลมศกษา เพศชายมคา PWV สงกวาเพศหญง แตไมมนยสำาคญทางสถต แตพบวาความดนโลหตมความสมพนธกบ PWV อยางมนยสำาคญ

สรป : การศกษานพบวาผปวยวยรนเบาหวาน มคา PWV สงกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต ซงอาจบงถงกลมผปวยเบาหวานมความยดหยนของหลอดเลอดลดลง โดยปจจยทมผลตอ PWV คออายผปวยและความดนโลหต แตไมพบวาการควบคมระดบนำาตาลในเลอด หรอระยะเวลาการเปนเบาหวาน มความสมพนธกบ PWV ซงถาจะยนยนความผดปกตของหลอดเลอดจะตองใชวธวด intima media thickness ซงเปนวธมาตรฐาน

การตรวจประเมนภาวะ sub-clinical atherosclerosis โดยการวดความยดหยนของหลอดเลอดดวยวธการวด PWV เปนการตรวจคกรองททำาในผใหญทมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแขง ในปจจบน ยงไมไดใชในการตรวจคดกรองผปวยเดกกลมเสยง ผลการศกษานพบวาการวด PWV อาจใชเปนการตรวจคดกรองภาวะ sub-clinical atherosclerosis ในวยรนเบาหวานได

NON-INVASIVE ASSESSMENT

OF SUB-CLINICAL ATHEROSCLEROSIS INADOLESCENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS

Jaturat Petchkul

Background : One of the complications of diabetes mellitus is atherosclerosis, the major cause of mortality and morbidity in adults. PWV non invasive assessments have been use to evaluate sub-clinical atherosclerosis in adults, but there were limited data in children. Objective 1. To determine the different in PWV between adolescents with type 1 diabetes mellitus, obese subjects, and normal subjects.

2. To evaluate factors associated with arterial distensability.Method : We studied in adolescents with type 1DM, obesity, and normal subjects. In each group, information regarding age, wt, ht, and BMI were collected. Among subjects with type 1DM, HbA1C and lipid profile were also included.

Results : There were 37 adolescents with type1 diabetes mellitus subjects (mean age 14.7 ± 1.6yr.), 23 obese subjects (mean age 13.7 ± 1.5 yr.) and 24 normal subjects (mean age 14.8 ± 2.0 yr.) The mean PWV was highest in DM group (mean PWV 1059.3 ± 152.0 cm/sec) followed by obese group (mean PWV 982.8 ± 162.5 cm/sec) and controlled group (mean PWV 956.0 ± 101.7cm/sec). The PWV in DM group was significantly different from controlled group (p-value = 0.026). Among DM group, PWV was significantly associated with age and blood pressure. There was no correlation relation between PWV and duration of DM, HbA1C, wt, ht, BMI or lipid profile. In all groups, although there was no statistical significant, male subjects had higher PWV than female. And in all groups, PWV was significantly associated with blood pressure.Conclusions : In this study, PWV found significantly higher in DM group compared with normal subjects. These findings reflect decreased distensability of arteries occurring in diabetes group. The factors that significantly correlated with PWV were age and blood pressure, but HbA1C and duration of DM were not significantly related with PWV. To confirm the diagnosis of sub-clinical atherosclerosis, a gold standard method measurement of intima media thickness, should be performed.

Assessment of sub-clinical atherosclerosis by measuring an arterial distensability using PWV was a screening method in adults who may risk for atherosclerosis. But this method is not currently used as a screening tool in children. Base on our results, PWV may be used as a tool to screen sub-clinical atherosclerosis in adolescents with type 1 diabetes mellitus.

โรคไตทพบในผปวยเดกตดเชอเอชไอว อมร บญยกจโณทย

วตถประสงค : เพอศกษาความชกของความผดปกตในการทำางานของไตในผปวยเดกตดเชอเอชไอวทมารบการรกษาทโรงพยาบาลศรราชและศกษาปจจยตาง ๆทเกยวของกบการเกดโรคไตในผปวยเดกตดเชอเอชไอว เชน เพศ, อาย, ระดบ CD4+, viral load, ยาตานไวรส, ยาปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส เปนตน วธการศกษา : เปนการวจยแบบ cross - sectional study design โดยนำาผปวยเดกอาย 1- 18 ปทตดเชอเอชไอวทมารบการตรวจรกษาท ร. พ. ศรราช ระหวางวนท 25 กนยายน 2550 ถง 23 ธนวาคม 2550 สงตรวจ คา serum creatinine, serum electrolyte และ urine analysis ผลการศกษา : มจำานวนผปวยทเขารวมโครงการวจยครงนรวมทงสน 121 ราย เปนเพศชาย 59 คน (48.8%) เพศหญง 62 คน (51.2%) อาย 1.6-17.1 ป, คา CD4+ level 30(4.02%) – 3020(45.15%) (mean 823.4 ,25.5%), โดยแบงตาม center of disease control and prevention (CDC) เปน stage N 9 คน(7.43%) stage A 35 คน(28.92%) stage B 38 คน (31.4 %) โดยมผทไดรบการวนจฉยเปน secondary nephrotic syndrome 2 คน และ stage C 39 คน (32.23%),มผทเปน severely immunosuppression 5 คน (4.1%), มผทมจำานวนไวรสเอชไอวในกระแสเลอด > 4000 copies/ml 22 คน (18.2%) และมผทใชยา indinavir 36 คน (29.7%)

โรคตดเชอฉวยโอกาสทเคยไดรบการวนจฉยในผปวยทเขารวมการวจยครงนและจดเปน CDC class C ประกอบดวย CMV retinitis 2 ราย(2.47%), Cryptococcosis 1 ราย(1.23%), Pneumocystis carinii pneumonia 9 ราย (11.1%), Tuberculus lymphadenitis 4 ราย (4.93%), Microbacterium avium complex septicemia 3 ราย (3.7%) นอกจากนนยงมโรคฉวยโอกาสอนๆ อกคอ Herpes simplex infection 1 ราย (1.23%), lymphoid interstitial pneumonitis 6 ราย(7.4%), oral candidiasis 18 ราย (22.2%),pulmonary tuberculosis 33 ราย (40.7%), และ Microsporidia infection 4 ราย (4.93%)

โรคไตทพบในผปวยเดกตดเชอเอชไอวทเขารวมการวจย ไดแก การมโปรตนในปสสาวะ(proteinuria) 5 ราย(4.1%), กลมอาการเนฟโฟรตก 2 ราย (1.7%), สมดลเกลอแรในเลอดผดปกต ซงไดแก โพแทสเซยมตำากวา 3.5 mmol/L 28 ราย( 23.1%)และสงกวา 5.5 mmol/L 1 ราย(0.8%), ไบคารบอเนตตำากวา 22 mmol/L 3 ราย(2.5%) และสงกวา 29 mmol/L 18 ราย (14.9%), คาครอะต

นนในเลอดสงผดปกต 2 ราย (1.7%) และอตราการกรองผานโกลเมอรลส (eGFR) ตำากวาปกต 3 ราย(2.5%) จากการศกษาครงนไมพบวามผปวยทมเมดเลอดแดงในปสสาวะ(hematuria) และไมพบผทมความผดปกตของโซเดยมในเลอด

จากการวเคราะหความสมพนธระหวางปจจยตางๆ ทอาจมผลตอโรคหรอความผดปกตทางไตทพบในผปวยตดเชอเอชไอว ไดทำาการศกษาปจจยตอไปนคอ เพศ, อาย, ระยะของการตดเชอเอชไอวซงจำาแนกตาม Centers of disease control and prevention ( CDC classification), คา body mass index(BMI), การใชหรอไมใชยา indinavir, ผทมคา CD4+ ตำากวา 200 cells/ul, ผทมคา คา CD4+ nadir ตำากวา 200 cells/ul, และคาไวรสในกระแสเลอด( viral load) จากนนไดนำาคาปจจยตาง ๆ เหลานมาหาความสมพนธกบ renal manifestations ซงประกอบดวยการมโปรตนในปสสาวะ(proteinuria), กลมอาการเนฟโฟรตก, สมดลเกลอแรในเลอดผดปกต ซงไดแก โพแทสเซยม, ไบคารบอเนต, คาครอะตนนในเลอดสงผดปกต และอตราการกรองผานโกลเมอรลส (eGFR) ตำากวาปกตซงจากผลการศกษายงไมพบวามปจจยใดทเปนปจจยเสยงอยางมนยสำาคญทางสถตกบความผดปกตของไตดงกลาวขางตน บทสรป : การทำาวจยในครงน ทำาใหทราบคาความชกของความผดปกตในการทำางานของไตในผปวยตดเชอเอชไอวทมารบการรกษาทโรงพยาบาลศรราช ซงประกอบดวย การมโปรตนในปสสาวะ(proteinuria), กลมอาการเนฟโฟรตก, สมดลเกลอแรในเลอดผดปกต ซงไดแก โพแทสเซยม, ไบคารบอเนต, คาครอะตนนในเลอดสงผดปกต, อตราการกรองผานโกลเมอรลส (eGFR) ตำากวาปกตและ การมเมดเลอดขาวในปสสาวะ(pyuria) โดยไดศกษาปจจยทอาจเกยวของกบการเกดความผดปกตดงกลาว ไดแก เพศ, อาย, HIV stage, BMI, การใชยา indinavir, severe immunosuppression และ high viral load แตจากผลการศกษายงไมพบวามปจจยใดทเปนปจจยเสยงอยางมนยสำาคญทางสถตกบความผดปกตของไตดงกลาวขางตน ทงนอาจเปนเพราะขนาดของประชากรทนำามาศกษานอยเกนไป ผลการศกษาครงนจงอาจไมสามารถนำามาสรปเปนภาพรวมของผปวยเดกตดเชอเอชไอวทงประเทศไทยได ยงตองการการศกษาเพมเตมในประชากรวงกวางขน เพอนำาขอมลทไดนำามาใชประกอบการดแลรกษาผปวยเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยตอไป

Renal manifestations in HIV-infected childrenAmorn Boonyakitnotai

Objective: to study prevalence of renal manifestations in HIV-infected children those followed up at Siriraj hospital and to study factors that related to the incidence of renal manifestations such as sex, age, CD4+ cell count, viral load, antiretroviral drugs, and drugs for prophylaxis or treatment of opportunistic infections.Method: A cross sectional study between 25 September 2007 to 23 December 2007 in Siriraj HIV-infected patients age 1- 18 years to exam serum creatinine, electrolytes and urine analysis. Results: There were 121 HIV-infected children ( 59 males, 62 females ) enrolled in this study. The age of

the children was 1.6 -17.1 years, CD4+ cell count 30(4.02%) – 3020(45.15%) (mean 823.4 ,25.5%), that classified as Centers of disease control and prevention (CDC) classification stage N 9 persons (7.43%), stage A 35 persons (28.92%), stage B 38 persons (31.4 %) that include secondary nephrotic syndrome 2 persons and stage C 39 persons (32.23%).There were severely immunosuppression 5 persons (4.1%), HIV RNA > 4,000 copies/ml 22 persons (18.2%) and there have 36 patients that used indinavir (29.7%).

Opportunistic infections that diagnosed in enrolled patients include CMV retinitis (2.47%), Cryptococcosis (1.23%), Pneumocystis carinii pneumonia (11.1%), Tuberculus lymphadenitis (4.93%), Microbacterium avium complex septicemia (3.7%), Herpes simplex infection (1.23%), lymphoid interstitial pneumonitis (7.4%), oral candidiasis (22.2%), pulmonary tuberculosis (40.7%), and Microsporidia infection (4.93%). Renal manifestations in HIV-infected children in this study include proteinuria4.1%, secondary nephrotic syndrome1.7%, serum electrolytes abnormalities that include hypokalemia 23.1%, hyperkalemia 0.8%, metabolic acidosis 2.5%, metabolic alkalosis14.9%, abnormal serum creatinine 1.7% and low GFR 2.5%. This study not found patient with hyponatremia, hypernatremia or hematuria.

Correlation analysis was unable to show any statistical significant between sex, age, HIV staging(CDC classification), BMI, indinavir use, CD4+ cell count, viral load and renal manifestation in HIV-infected children that mention above.Summary: This study shows prevalence of renal manifestations in HIV-infected children who have been followed up at Siriraj hospital. All factors such as sex, age, HIV staging, BMI, indinavir use, CD4+ cell count, and viral load do not correlate with any renal manifestations including hypokalemia, hyperkalemia,

metabolic acidosis, metabolic alkalosis, abnormal serum creatinine and low GFR. Further study with adequate patient enrollment is need to find out the risk factors of renal diseases in these pediatric patients.