องคความรเรองโรคซมเศราการอบรมการใชแนวทางการจดการโรคซมเศรา

สาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป

ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

สนบสนนโดย กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

Outline: องคความรเรองโรคซมเศรา

สถานการณโรคซมเศรา

Clinical feature Mental Status Examination and

symptomatology

Diagnosis and Etiology

Course and prognosis

Management การรกษาและการฟนฟ

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO3

DALY (Disability Adjusted Life Years)

เปนผลรวมของการสญเสยปสขภาวะจาก การตายกอนวยอนควร

และการมชวตอยกบความบกพรองทางสขภาพ

1 DALY = หนงหนวยของการสญเสยระยะเวลาของการมสขภาพดไป 1 ป

= one lost year of ‘healthy’ life

DALY = YLLs +YLDs•YLLs = Years of life lost•YLDs = Years live with disability

ความสาคญของปญหา

LOGO

การจดอนดบความสญเสยปสขภาวะของประชากรไทย ป พ.ศ. 2547

4

LOGO

Depressive disorders % ประมาณการ

Major depressive disorder 2.4 1,311,797

Dysthymia 0.3 181,809

ความชกของโรคซมเศราในประชากรไทย อาย 15 ปขนไป*

*Kongsuk T. et al (2008). The Prevalence of Major Depressive disorder in Thailand : National Survey 2008

ความชกของ Major depressive disorder จากการทบทวนวรรณกรรม

Life time = 16.2% (Kessler,2003)

1 year = 6.6% (Kessler,2003)

5

ความสาคญของปญหา

LOGO

ความชกของโรคซมเศราของคนไทยจาแนกตามภาคและเพศ

0

1

2

3

4

5

6

กลาง อสาน ใต เหนอ กทม.

รอยล

ะ ชาย

หญง

รวม

LOGO

ความชกของโรคซมเศราของคนไทยกระจายตามกลมอาย

0

1

2

3

4

5

6

15-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-69 70-79 80 ปขนไป

รอย

ละ

กลมอาย (ป)

MDE Current

MDE Recurrent

Dysthymia

LOGO8

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO9

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

Symptomatology

Of

Major Depressive

Disorder

Clip VDO

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO11

•Psychomotor retardation

•Mood

Depression

Anhedonia

Symptomatology

•Thought

Low self esteem

Guilty feeling

Suicidal Idea

•Neurovegetative symptom

LOGO

Continuum of Depression

12

Depression

Depressive disorders

Sadness Mild Moderate Severe Psychotic

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

อารมณเศรา ภาวะซมเศรา โรคซมเศรา

Sadness Depression Depressive disorder

13

เปนอารมณดานลบซงทางจตวทยาถอวาเปนสภาวะอารมณทเกดขน เปนครงคราวกบบคคลทวไปทกเพศทกวยเมอเผชญกบ การสญเสย การพลาดในสงทหวง การถกปฏเสธ และมกเกดขนรวมกบความรสกสญเสย ผดหวง หรอความรสกอดอดทรมาน (Gotlib 1992)

- อาการเศราทมากเกนควร และนานเกนไป- ไมดขนแมไดรบกาลงใจหรออธบายดวยเหตผล - มกมความรสกดอยคา รสกผด อยากตาย-พบบอยวามผลกระทบตอหนาทการงาน กจวตรประจาวนและการสงคมทวไป(Stifanis 2002)

ภาวะซมเศราทเขาตามเกณฑการ

วนจฉย ICD-10

• depressive episode (F32)

• recurrent depressive

episode(F33

• dysthymia(F34.1)

หรอ เกณฑวนจฉย DSM-IV

• Major depressive disorder,

• Dysthymic disorder

LOGO

Mood disorders

Depressive disorders

Major depressive

disorderDysthymia

Bipolar disorders

Bipolar I Bipolar II

การจาแนกโรค

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

นยามผปวยโรคซมเศรา หมายถง ประชาชนทเจบปวยดวยโรคจตเวชทม

อาการสอดคลองกบ

Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจาแนกโรคระหวาง

ประเทศขององคกรอนามยโลก ฉบบท10 (ICD– 10) หมวด F32,

F33, F34.1, F38, F39

หรอ Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder

ตามมาตรฐานการจาแนกโรคของ APA ฉบบท 4 (DSM-IV)

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

เกณฑการวนจฉย Major depressive episode (DSM-IV-TR)มอาการดงตอไปน อยางนอย 5 อาการ เกดขนแทบทงวน เปนเกอบทกวน ตดตอกนไมตากวา

2 สปดาห และทาใหเสยหนาทการงานการสงคม

ทงหมดลดลงอยางมาก

1. มอารมณเศรา ทงทตนเองรสกและคนอนสงเกตเหน

2. ความสนใจหรอความเพลดเพลนในกจกรรมปกตทเคยทาทงหมดหรอแทบ

ทงหมดลดลงอยางมาก

3. นาหนกลดลงหรอเพมขน(มากกวารอยละ ๕

ตอเดอน)/เบออาหารหรออยากอาหารมากขน

4. นอนไมหลบหรอหลบมาก

5. ทาอะไรชา เคลอนไหวชาลง หรอ

กระสบกระสาย อยไมสข

6. เหนอยออนเพลยหรอไมมแรง

7. รสกตนเองไรคาหรอรสกผดมากเกนควร

8. สมาธหรอความคดอานลดลง

9. คดถงเรองการตายอยซาๆหรอคดฆาตว

ตาย หรอพยายามฆาตวตายหรอมแผน

ตองมอาการเหลาน

อยางนอย 1 อยาง

LOGO

เกณฑการวนจฉย F32 Depressive episode (ICD-10)อาการหลก อาการรวม อาการทางกาย

1. มอารมณเศรา

2. ความสนกสนาน

เพลดเพลนหรอ

ความสนใจใน

กจกรรมลดลง

3. ออนเปลยเพลย

แรง มกจกรรม

นอยลง

1. สมาธลดลง

2. ความมนใจและความ

ภาคภมใจในตนเองลดลง

3. รสกผดและไรคา

4. มองอนาคตในทางลบ

5. คดฆาตวตายหรอทารายตนเอง

หรอฆาตนเอง

6. มความผดปกตในการนอน

หลบ

7. เบออาหาร

1. เบอหนาย ไมสนกสนานในกจกรรมทเคยเปน

2. ไรอารมณตอสงรอบขางทเคยทาให

เพลดเพลนใจ

3. ตนเชากวาปกต ≥ 2 ชม.

4. อาการซมเศราเปนมาก ชวงเชา

5. ทาอะไรชา เคลอนไหวชาลง หรอ

กระสบกระสาย

6. เบออาหารอยางมาก

7. นาหนกลดลง (5%ใน 1เดอน)

8. ความตองการทางเพศลดลง

LOGO

Code ICD-10

18

รหส อาการหลก อาการรวม อาการทางกาย

F32.0 (mild) อยางนอย 2 ใน3

F32.00 < 4 อาการ

F32.01 ≥ 4 อาการ

F32.1 (moderate) อยางนอย 2 ใน 3 อยางนอย 3

F32.2 (Severe) ครบ 3 อาการหลก อยางนอย 4

F32.3 (Severe with

psychotic)

ครบ 3 อาการหลก อยางนอย 4 และม

Psychotic symptom

LOGO

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

19

LOGO

1. อารมณซมเศราทเกดจากพยาธสภาพทางกาย เชน Dementia,

Left side stroke, Hypothyroidism

2. อารมณซมเศราทเกดจากยาหรอสารบางชนด เชน Beta-

blockers, Benzodiazepines, Alcohol, Clonidine,

reserpine, Methyldopa

พเชฐ อดมรตน,การรกษาผปวยซมเศราในเวชปฏบต : คาถามและคาตอบ,การวนจฉยและการรกษาโรคทางจตเวชสาหรบแพทย

ทวไป(ฉบบปรบปรง พ.ศ.2551)

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

LOGO

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

3. ภาวะการปรบตวผดปกต (Adjustment disorders with

depressed mood) ภาวะทผปวยมความรสกอดอดเปนทกขรวมกบมอารมณซมเศรา จน

รบกวนความสามารถในการทางานหรอหนาททางสงคม ซงเกดจาก

ความกดดนหรอความเครยด หรอเปนผลหลงจากมเหตการณหรอม

การเปลยนแปลงทสาคญของชวต

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

3. ภาวะการปรบตวผดปกต (Adjustment disorders with

depressed mood) ตอ..

ความผดปกตเกดในระยะ 1 เดอนหลงจากมเหตการณหรอการ

เปลยนแปลงดงกลาว โดยทอาการไมรนแรงเทากบโรคอารมณ

ซมเศรา

ระยะการดาเนนของโรคมกไมเกน 6 เดอน

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

4. Bipolar disorder บางชวงของชวตมอาการทเขาไดกบโรคซมเศราและ

บางชวงมอาการของ mania/hypomania ซงมเกณฑการวนจฉยดงน

ก) มอารมณสนกสนาน รนเรงผดปกต หรอมอารมณ หงดหงดโกรธงาย

เปนเวลา อยางนอย 1 สปดาห

ข) และมอาการตอไปน อยางนอย 3 อยาง หรอหากมอารมณเปนแบบ

หงดหงดโกรธงายตองมอาการ อยางนอย 4 อยาง

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

4. Bipolar disorder ตอ..

ข) และมอาการตอไปน อยางนอย 3 อยาง หรอหากมอารมณเปนแบบ

หงดหงดโกรธงายตองมอาการ อยางนอย 4 อยาง

1) รสกวาตวเองมความสาคญผดปกตหรอมความยงใหญอยางอน

2) นอนนอยกวาธรรมดา เชนนอน 3 ชวโมงกรรสกเตมอมแลว

3) พดมากพดเรวหรอพดไมยอมหยด

4) มความคดเปลยนเรองเรว

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

4. Bipolar disorder ตอ..

5) มอาการ distractibility เชน เปลยนความสนใจไปอยางรวดเรวไป

ตามสงเราภายนอกแมเพยงเลกนอย

6) มกจกรรมมากผดปกต เชน การพบปะสงสรรค การทางานหรอเรอง

เพศหรอมพฤตกรรมพลงพลานกระวนกระวาย

7) มพฤตกรรมซงบงวาการตดสนใจเสย เชน ใชเงนฟมเฟอย ลงทนทา

กจกรรมซงขาดการพจารณาหรอพฤตกรรมสาสอนทางเพศ

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

4. Bipolar disorder ตอ..

หากเปน Mania อาการจะตองทาใหเสย function หรอตอง

admit หรอมอาการโรคจต

หากเปน Hypomania อาการจะทาใหมการเปลยนแปลงแค

ประสทธภาพของผปวย ไมทาใหเสย function ไมถงขน

admit ไมมอาการโรคจต

การวนจฉยแยกโรคซมเศรา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

สงทตองประเมนตอเมอเขาไดกบโรคซมเศรา

เพอใหไดการวนจฉยทถกตองทสด

1. Exclude โรคทางกายและยาททาใหมอารมณเศรา

2. Exclude Bipolar disorder

ตวอยางคาถามประเมนอาการ Mania/Hypomania

3. ประเมนวามภาวะโรคจตรวมดวยหรอไม ตวอยางคาถามประเมนอาการ hallucination, delusion

4. ประเมนการฆาตวตาย โดยใช 8Q หรอ 10Q

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

LOGO

ผปวยโรคซมเศราคนไทยเกอบครงหนงมาพบแพทยครงแรกดวยอาการทางรางกาย เชน ปวดศรษะ มนศรษะ เจบหนาอก ใจสน ปวดทอง เพลย ไมมแรง อารมณเครยดและอาการนอนไมหลบ โดยอาจไมรวาตนเองมอารมณเศราดวย

จงมกไดรบการตรวจจากแพทยทวไป ซงเมอตรวจแลวไมพบความผดปกตทางรางกายกมกถกแพทยวนจฉยวาเปนโรคกงวลไปทว

ผปวยทมอาการทางกายโดยหาสาเหตไมพบ ผปวยทมอาการนอนไมหลบ ควรไดรบการสอบถามอาการรวมของโรคซมเศราเพมเตม

ขอสงเกตการวนจฉยโรคซมเศรา

พเชฐ อดมรตน ,การรกษาผปวยซมเศราในเวชปฏบต : คาถามและคาตอบ,การวนจฉยและการรกษาโรคทางจตเวชสาหรบแพทย

ทวไป (ฉบบปรบปรง พ.ศ.2551)

LOGO

DYSTHYMIC DISORDERA. มอารมณซมเศราเปนสวนใหญของวน มวนทเปนมากกวาวนทปกต โดยทงจาก

การบอกเลาและการสงเกตอาการของผอน นานอยางนอย 2 ป

B. ในชวงทซมเศรา มอาการดงตอไปนอยางนอย 2 อาการขนไป

(1) เบออาหารหรอกนจ (2) นอนไมหลบหรอหลบมากไป

(3) เรยวแรงนอยหรอออนเพลย (4) self-esteem ตา

(5) สมาธไมด หรอตดสนใจยาก (6) รสกหมดหวง

C. ในชวง 2 ป ของความผดปกต ผปวยไมมชวงเวลาทปราศจากอาการตาม

เกณฑ A หรอ Bนานเกนกวา 2 เดอนในแตละครง

LOGO

สาเหตการเกดโรค

ปจจยทางพนธกรรมจะเอออานวยใหบคคลมแนวโนมทจะเกดโรคซมเศรา

แต ณ ปจจบนยงไมทราบยนเฉพาะทกอโรคน

การเกดโรคซมเศรามความซบซอน เกดจาก

Interaction ของBio-psycho-social

การเปลยนแปลงของชวเคมในสมอง (Serotonin,

Nor-epinephrine, dopamine) ทาใหเกดอาการ

Depression และพบบอยวาปจจยทางสงคมจตใจ

เปนตวกระตนใหเกดการเปลยนแปลงดงกลาว

LOGO

การดาเนนโรค เรอรงและเปนซา: อาการเกดเปนชวง,

หาย/ทเลาได สามารถกลบเปนซา และ

กลบเปนใหมได

ระยะเวลาของการเกดอาการทไมไดรบ

การรกษาจะอยประมาณ 3-16 เดอน

The median duration of episode

was 3 months (Spijker 2002)

Spijker J, at al (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands

Mental Health Survey and Incidence Study(NEMESIS). British journal of Psychiatry, 181:208-213.

6 Months

LOGO

การดาเนนโรค

สวนใหญเรมปวยครงแรกหลงอาย 20

และกอน 50 ป

เปนความเจบปวยทกลบเปนซาไดบอย ม

เพยง 10-15% ทเปน Single episode

Standardization mortality rate

1.37-2.49

การเสยชวตจากการฆาตวตายเปน 20.35

ของประชากรทวไป (Harris 1997)

ในชวชวตโดยเฉลยจะเกดอาการ

4 episodes แตหากไมไดรบการรกษา

และปองกนการเกดซาของโรคจะ

กาเรบถขนเรอยๆ (Judd,1997)

ผปวยสวนมากจะ incomplete

remission ซงจะมโอกาสกลบเปนซา

ถง 3 เทา เมอเปรยบเทยบกบกลมท

Complete remission

Relapse (การกลบเปนซา) RELAPSE: หมายถง หลงอาการ

ซมเศราทเลาหรอหายไปแลว เกด

อาการซมเศราขนอกภายใน 6

เดอน

พบอตรา Relapse ประมาณ 19-

22 % (Keller 1981,1983)

ชวงเวลาทมความเสยงสงทสดคอ

3-6 เดอนแรก หลงอาการทเลา

(Remission)

RECURRENT : หมายถงการเกด new

episode หลงอาการโรคซมเศราครงกอน

หายไปนานกวา 6 เดอน

ณ 6 เดอน พบอตราการเกด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981)

ณ 1 ป พบอตราการเกด recurrent 37% (Lin et al.,1998)

ณ 2 ป พบอตราการเกด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998)

Recurrent (การกลบเปนใหม)

LOGO

การรกษาตามระยะของโรค

6 Months

Spijker J, at al

(2002). Duration of

major depressive

episodes in the

general population:

results from The

Netherlands

Mental Health

Survey and

Incidence Study

(NEMESIS). British

journal

ofPsychiatry,

181:208-213.

LOGO

วธการรกษาโรคซมเศราทเปนมาตรฐานในปจจบน Psychotherapy (จตบาบด)

- Cognitive Behavioral Therapy

- Interpersonal Psychotherapy

Pharmacotherapy (การรกษาดวยยาตานเศรา)

- TCAs, SSRIs, SSRE, atypical drugs

ECT (การรกษาดวยไฟฟา)การออกกาลงกายแบบแอโรบค 3 ครง/สปดาหตดตอกนนาน 16 สปดาห พบวา สามารถลดอาการซมเศรา

ลดการกลบซาของโรคไดพอๆกบการรกษาดวยยา (Babyak 2000)

LOGO

การรกษาดวยยาตานซมเศรา

ยาในกลม Benzodiazepines เชน diazepam ไมมผลการรกษาซมเศรา

ผลการ systemic review พบวา ยาในกลม TCAs และ SSRIs ชวยลด

อาการในโรคซมเศราทกชนดเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก

ผลการทา meta analysis พบวา TCAs และ SSRIs มประสทธผลการ

รกษาไมแตกตางกน แต SSRI มผลขางเคยงตากวามาก

หากตองการใชยาในกลม TCAs เชน amitryptyline หรอ imipramine

ตองใชในขนาดอยางนอย 75-100 mg จงจะมประสทธภาพในการรกษา

โรคซมเศรา

LOGO

การรกษาดวยจตบาบด

Mild to Moderate depression: การใหจตบาบดพบวามประสทธผล

กวาการไมไดรบการบาบดใด ๆ เลย

การรกษาดวยจตบาบด เชน CBT หรอ IPT พบวามประสทธผลในการ

รกษาเหมอนการรกษาดวยยา แตใชเวลามากและนาน

การทาจตบาบด ควรจะทาในททมผมความชานาญและประสบการณ

เทานน จงจะมประสทธผลในการรกษา

Severe depression: การบาบดดวยยารวมกบ IPT หรอ CBT ทาให

อาการซมเศราดขนกวาการใหจตบาบดอยางเดยว

LOGO

After care and relapse prevention

1. รกษาดวยขนาดยาทเหมาะสมและนานพอในระยะ Acute-phase

2. รกษาจนอาการซมเศราหายด ไมมอาการตกคางหลงเหลอ

3. หลงจากททเลาดแลวตองใหยาตอเนอง 4-6 month

(Forshall1999)

4. มโปรแกรมปองกนการกลบซา

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

Thank You For Your Thank You For Your AttentionAttention

Well Being ForeverWell Being Forever