พ.ศ. 2562 thaiatroorมาก จ งม ความจ าเป นต องปร...

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดกClinical Practice Guideline for Acute Diarrhea in Children

พ.ศ. 2562

โดย

สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบ

pthaig

astro

.org

สารบญหนา

ค�ำน�ำ .....................................................................................................................................................1

รำยชอคณะอนกรรมกำรจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตฯ...................................................................................2

ค�ำชแจงระดบคณภำพหลกฐำนและน�ำหนกค�ำแนะน�ำ...............................................................................3

แผนภมกำรดแลรกษำโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก....................................................................................5

สรปค�ำแนะน�ำในกำรดแลรกษำผปวยโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก............................................................6

ระบำดวทยำ.............................................................................................................................................11

ค�ำจ�ำกดควำม...........................................................................................................................................11

สำเหต ...................................................................................................................................................12

กำรประเมนภำวะขำดน�ำและควำมรนแรงของโรคทองรวงเฉยบพลน......................................................15

กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร.....................................................................................................................19

กำรรกษำ..................................................................................................................................................23

1. Rehydration..............................................................................................................................23

2. Nutritionalmanagement.......................................................................................................26

3. Pharmacologicaltherapy......................................................................................................27

3.1 Antidiarrhealdrugs..........................................................................................................27

3.2 Antiemetics.......................................................................................................................30

4. Probiotics..................................................................................................................................31

5. Zinc............................................................................................................................................32

6. Antibiotics.................................................................................................................................33

กำรปองกนโรคทองรวงในเดก...................................................................................................................39

เอกสำรอำงอง...........................................................................................................................................41

ภำคผนวก.................................................................................................................................................51

รำยนำมผรวมใหประชำพจำรณขอคดเหนและค�ำแนะน�ำตำงๆ............................................................56

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก พ.ศ. 2562

pthaig

astro

.org

1แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก พ.ศ. 2562

คำ�นำ� โรคทองรวงเปนสาเหตทส�าคญของอตราปวยและอตราตายในเดกทวโลกรวมทงประเทศไทย ใน

ป พ.ศ. 2543 ชมรมโรคระบบทางเดนอาหารและโรคตบในเดก โดย วนด วราวทย และคณะ ไดจดท�า

แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน1เพอใชเปนแนวทางใหการรกษาผปวยอยางเหมาะสมและ

เพอลดอตราปวยและอตราตายลงใหไดตามเปาหมาย ซงไดใชกนอยางแพรหลายในหมกมารแพทยและ

แพทยเวชปฏบตทวไปเปนเวลานานถง19ปแลวปจจบนมขอมลการศกษาวจยใหมๆเพมขนเปนจ�านวน

มาก จงมความจ�าเปนตองปรบเปลยนแนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนใหมความทนสมย

ตามขอมลและหลกฐานทางการแพทย สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบ (เดม คอ ชมรมโรค

ทางเดนอาหารและโรคตบในเดก)จงเหนสมควรใหจดท�าแนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน

ในเดกฉบบปพ.ศ.2562ขนโดยทการจดท�าแนวทางเวชปฏบตฯฉบบนไดด�าเนนการตามหลกการจดท�า

แนวทางเวชปฏบตของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ. 25592 ซงดดแปลงและคดยอ

จากแนวทางพฒนาแนวเวชปฏบตของแพทยสภาพ.ศ. 25583 โดยประกอบดวยหลกการทส�าคญ คอ ม

จดมงหมายหลกทชดเจนเพอใหประสทธภาพและผลการรกษาดขน มการทบทวนขอมลทางการแพทยท

ทนสมยอยางเปนระบบครบถวนใหค�าแนะน�าทเขาใจงายมแนวทางประเมนการใชและมการทบทวนเพอ

ปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ

แนวทางเวชปฏบตฯฉบบนใชส�าหรบการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในผปวยเดกอายมากกวา

1เดอนขนไปผปวยทมภมคมกนปกตและไมมภาวะทพโภชนาการรนแรงอยางไรกตามแนวทางเวชปฏบตฯ

นเปนแนวทางทวางไวเพอประกอบการพจารณาในการดแลรกษาผปวย มใชกฎตายตวทตองปฏบตตามท

เขยนไวทกประการ เนองจากผปวยแตละราย และผใหการดแลรกษาตลอดจนปจจยแวดลอมลวนมบรบท

ทแตกตางกน สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบจงขอสงวนสทธมใหผหนงผใดน�าไปใชอางอง

ทางกฎหมายโดยไมผานการพจารณาจากคณะกรรมการผทรงคณวฒหรอผเชยวชาญในแตละกรณ

สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบขอขอบคณผทมสวนรวมในการจดท�าแนวทาง

เวชปฏบตฯนทกทานทไดเสยสละเวลารวมมอกนจดท�าแนวทางเวชปฏบตฯนอยางเตมก�าลงความสามารถ

ตลอดจนสมาคมโรคตดเชอในเดก ชมรมโรคไตเดก แพทยและบคลากรทางการแพทยทไดรวมสละเวลาใน

การใหความเหนและขอเสนอแนะตางๆซงเปนประโยชนอยางยงส�าหรบคณะอนกรรมการฯไดน�ามาสรป

เพอใหเปนแนวทางเวชปฏบตทสามารถน�าไปใชประโยชนในทางปฏบตไดอยางแทจรง และขอขอบคณ

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยทสนบสนนการจดท�าแนวทางเวชปฏบตฯในครงน

pthaig

astro

.org

2 แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก พ.ศ. 2562

คณะอนกรรมก�รจดทำ�แนวท�งเวชปฏบตก�รดแลรกษ�โรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงวนดวราวทย ทปรกษา

อาจารยแพทยหญงสภาหรกล ทปรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยสมตรสตรา ทปรกษา

รองศาสตราจารยแพทยหญงพรพมลพวประดษฐ ทปรกษา

ศาสตราจารยแพทยหญงบษบาววฒนเวคน ทปรกษา

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนยะดาวทยาศย ทปรกษา

1.อาจารยนายแพทยนพทธสมาขจร ประธาน

2.ศาสตราจารยแพทยหญงสพรตรพงษกรณา กรรมการ

3.ศาสตราจารยคลนกนายแพทยประพนธอานเปรอง กรรมการ

4.รองศาสตราจารยพนเอกหญงแพทยหญงนภอรภาวจตร กรรมการ

5.อาจารยนาวาอากาศเอกแพทยหญงปญจฉตรรตนมงคล กรรมการ

6.รองศาสตราจารยนายแพทยเสกสตโอสถากล กรรมการ

7.รองศาสตราจารยแพทยหญงเพญศรโควสวรรณ กรรมการ

8.รองศาสตราจารยแพทยหญงวรนชจงศรสวสด กรรมการ

9.รองศาสตราจารยนายแพทยณฐพงษอครผล กรรมการ

10.รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยภเษกยมแยม กรรมการ

11.รองศาสตราจารยนายแพทยสงวนศกดฤกษศภผล กรรมการ

12.แพทยหญงอมรพรรณแกนสาร กรรมการ

13.รองศาสตราจารยแพทยหญงธตมาเงนมาก กรรมการ

14.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพรรณพชรพรยะนนท กรรมการ

15.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงอลสราด�ารงมณ กรรมการ

16.พนโทนายแพทยอนนดรวงศธระสต กรรมการ

17.รองศาสตราจารยนายแพทยพรเทพตนเผาพงษ กรรมการ

18.อาจารยนายแพทยสวโรจนขนอม กรรมการ

19.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงฉตตมณเลศอดมผลวณช กรรมการpth

aigas

tro.or

g


คำ�ชแจงระดบคณภ�พหลกฐ�นและนำ�หนกคำ�แนะนำ�

คณภาพหลกฐาน (quality of evidence)

ระดบ Aหมายถงหลกฐานทไดจาก

A1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis)

ของการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม(randomize-controlledclinicaltrial)หรอ

A2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม (well-designed randomize-

controlledclinicaltrial)อยางนอย1ฉบบ

ระดบ Bหมายถงหลกฐานทไดจาก

B1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคม แตไมไดสมตวอยาง (systematic review of

non-randomize,controlledclinicaltrial)หรอ

B2 การศกษาควบคม แตไมสมตวอยาง ทมคณภาพดเยยม (well-designed non-randomize,

controlledclinicaltrial)หรอ

B3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort study) หรอการศกษา

วเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic study) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางดมา

จากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหงหรอ

B4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษถงประโยชน

หรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมากเชนผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในปพ.ศ.2480จะได

รบการจดอยในหลกฐานประเภทน

ระดบ Cหมายถงหลกฐานทไดจาก

C1การศกษาเชงพรรณนา(descriptivestudy)หรอ

C2การศกษาแบบควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designedcontrolledclinicaltrial)

ระดบ Dหมายถงหลกฐานทไดจาก

D1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus)

หรอ

D2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย

2ฉบบ

pthaig

astro

.org


การใหน�าหนกค�าแนะน�า (strength of recommendation)

ก�าหนดขนโดยค�านงถงประสทธผล (effectiveness) ทเปนเปาหมายสดทายของเวชบรการ ไดแก

มชวตทยนยาว (prolonged life)ลดการเจบปวย (decreasedmorbidity)และสรางเสรมคณภาพชวต

(improvedqualityoflife)รวมทงคณภาพชวตโดยรวมของผดแลผปวยดวยการก�าหนดน�าหนกค�าแนะน�า

ตงอยบนพนฐานของการทบทวนหลกฐานเทาทคนมาไดในปจจบน ประกอบกบฉนทามต (systematic

reviewandconsensusofpeerreviewers)

น�าหนก ++ หมายถง“แนะน�าอยางยง”(stronglyrecommend)

คอความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนอยางยงตอผปวย

และคมคา(costeffective)(ควรท�า)

น�าหนก + หมายถง“แนะน�า”(recommend)

คอความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวย

และอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ(อาจไมท�ากไดขนอยกบสถานการณและความเหมาะสม:นาท�า)

น�าหนก +/- หมายถง“ไมแนะน�าและไมคดคาน”(neitherrecommendnoragainst)

คอความมนใจของค�าแนะน�ายงก�ากง เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนน

หรอคดคานวาอาจมหรอไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน

ดงนนการตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ(อาจท�าหรอไมท�ากได)

น�าหนก - หมายถง“ไมแนะน�า”(notrecommend)

คอความมนใจของค�าแนะน�าไมใหท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอ

ผปวยและไมคมคาหากไมจ�าเปน(อาจท�ากไดกรณมความจ�าเปนแตโดยทวไปไมนาท�า)

น�าหนก - - หมายถง“ไมแนะน�าอยางยง/คดคาน”(stronglynotrecommend/against)

คอความมนใจของค�าแนะน�าไมใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษ หรอกอใหเกด

อนตรายตอผปวย(ไมควรท�า)pthaig

astro

.org


แผนภ

มการ

ดแลร

กษาผ

ปวยเ

ดกโร

คทอง

รวงเ

ฉยบพ

ลน

pthaig

astro

.org


สรปคำ�แนะนำ�ในก�รดแลรกษ�ผปวยโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

Recommendations

ค�าจ�ากดความ

ทองรวงหมายถงภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากขนจ�านวนมากกวาหรอเทากบ

3ครงตอวน

-ทองรวงเฉยบพลน(acutediarrhea)หมายถงทองรวงทเปนมาไมเกน7วน

-ทองรวงยดเยอ(prolongeddiarrhea)หมายถงทองรวงทเปนนาน8-13วน

-ทองรวงเรอรง(chronicorpersistentdiarrhea)หมายถงทองรวงทเปนนานตงแต

14วนขนไป

การประเมนภาวะขาดน�า

1.การประเมนภาวะขาดน�าทดทสดคอการวดน�าหนกตวทลดลง(percentagelossof

bodyweight)หากทราบน�าหนกตวผปวยกอนมอาการทองรวง

2.อาการแสดงส�าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน�าไดอยางถกตอง คอ prolonged

capillaryrefilltime,abnormalskinturgorและabnormalrespiratorypattern

3.การประเมนระดบการขาดน�าสามารถใชอาการและอาการแสดง โดยเลอกใชWHO

dehydrationscoreหรอCenterforDiseaseControlandPrevention(CDC)

scaleอยางใดอยางหนง

การสงตรวจทางหองปฏบตการ

1.ควรพจารณาสงตรวจอจจาระเพอหาเชอกอโรคทเปนสาเหตในผปวยเดกโรคทองรวง

เฉยบพลนในกรณตอไปน

• มโรคประจ�าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง

• ทารกอายนอยกวา6เดอน

• มอาการรนแรง

• มอาการสงสยตดเชอในกระแสเลอด

• สงสยการตดเชอ Vibrio cholerae

• อาการทองรวงไมดขนภายใน7วน

• มประวตเดนทางในประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนด

• อยในชวงทมการระบาดของเชอบางชนด(เพอการควบคมโรค)

• อาศยอยในทองถนทมความชกของโปรโตซวหรอหนอนพยาธสง

คณภาพ

หลกฐาน

D1

D1

C1

C1

B2

น�าหนก

ค�าแนะน�า

++

+

+

+

+

pthaig

astro

.org


Recommendations

2.ในกรณผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาล รวมกบมภาวะขาดน�ารนแรง หรอมโรค

ประจ�าตวเรอรงเชนโรคทางสมองโรคไตและผทใชยาขบปสสาวะควรพจารณาสง

ตรวจBUN,creatinineและอเลกโทรไลตในเลอดเพอเปนแนวทางในการใหสารน�า

ทดแทนทเหมาะสม

3.ควรเพาะเชอในเลอดในกรณสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล�าเขาสกระแสเลอด โดย

เฉพาะอยางยงในผปวยกลมเสยง

การรกษาภาวะขาดน�า

1. การใหสารน�าทางปาก

1.1ใชreducedosmolalityORSเพอแกไขภาวะขาดน�าในผปวยทมภาวะขาดน�า

ในระดบนอยถงปานกลาง

1.2ใหORSปรมาณ50มล./กก.และ100มล./กก.ภายใน4ชวโมงส�าหรบภาวะ

ขาดน�าในระดบนอยและปานกลางตามล�าดบและใหปรมาณ10มล./กก.ตอ

การถายอจจาระเหลวเปนน�า1ครง(ปรมาณสงสด240มล.ตอครง)ใน1-3วน

แรกเพอทดแทนconcurrentloss

2. การใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า

2.1ใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าเพอแกไขภาวะขาดน�าในผปวยทมภาวะขาดน�าใน

ระดบรนแรงหรอมภาวะชอกหรอผปวยทอาเจยนมากไมสามารถดมสารละลาย

เกลอแรทางปาก(ORS)ไดหรอไมตอบสนองตอการรกษาดวยORS

2.2 ในผปวยทมภาวะชอกใหสารน�า normal saline solution หรอ lactated

Ringer’s solution 20 มล./กก. ภายใน 10-15 นาท หากความดนเลอดยง

ไมปกตใหพจารณาใหซ�าอก1-2ครง

2.3ผปวยภาวะขาดน�ารนแรงทไมมภาวะชอกใหสารน�าเทากบmaintenanceรวม

กบdeficit(%deficitx10xน�าหนกตว)โดยใหnormalsalinesolution

หรอlactatedRinger’ssolutionในปรมาณ10-20มล./กก./ชวโมงเปนเวลา

2-4ชวโมงและแกdeficitตอจนครบ24ชวโมงโดยหกปรมาณสารน�าทใหไป

แลวออก

2.4หลงจากใหสารน�าเบองตนในชวงแรกแลว แนะน�าใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า

ชนดD5NSSหรอD5NSS/2ตามความผดปกตของระดบโซเดยมในเลอด

2.5หากปสสาวะออกด ใหเตม potassium chloride 20 มลลโมล/ลตร (ไมเกน

0.5มลลโมล/กก./ชวโมง)

คณภาพ

หลกฐาน

C1

B2

A1

C1

B2

C1

B2

B1

D1

น�าหนก


+

++

++

++

++

++

+

+

+

pthaig

astro

.org


Recommendations

การใหอาหารทเหมาะสม

1.ทารกทกนนมแมใหกนนมแมตอไดแมในขณะทก�าลงรกษาภาวะขาดน�า

2.ทารกทกนนมผสมและอาหารตามวยอนๆ แนะน�าใหเรมกนนมและอาหารไมเกน4-6

ชวโมงแรกหลงจากเรมรกษาภาวะขาดน�าไมควรงดนมหรอกนนมผสมเจอจาง

3.การเปลยนนมเปนนมสตรทปราศจากน�าตาลแลกโทสไมมความจ�าเปนตองเปลยนใน

เดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกราย

4.ทารกและเดกเลกทไมไดกนนมแมและถายอจจาระเปนน�ารนแรงทสงสยภาวะlactose

intolerance หรอรบการรกษาในโรงพยาบาล อาจพจารณาเปลยนนมเปนนมสตรท

ปราศจากน�าตาลแลกโทส

5.แนะน�าใหกนอาหารตามวยทยอยงาย ไมตองงดอาหาร โดยใหกนในปรมาณนอย ๆ

และกนบอยๆควรงดเครองดมทมน�าตาลสง

การรกษาเสรม

1.ยาแกทองรวงทอาจพจารณาใหเปนการรกษาเสรมกบORSในโรคทองรวงเฉยบพลน

ชนดถายเปนน�าในเดกไดแก

- Racecadotril

- Diosmectite(ในเดกอาย2ปขนไป)

2.ยาแกทองรวงทไมแนะน�าใหใชในโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

- Kaolin

- Activatedcharcoal

- Loperamide

3. อาจพจารณาใชโพรไบโอตกสสายพนธทมการศกษายนยนประสทธภาพในการรกษา

เสรมกบORSในโรคทองรวงเฉยบพลนแบบถายอจจาระเปนน�าในเดกไดแก

- Lactobacillus rhamnosus GG

- Saccharomyces boulardii

- Lactobacillus reuteri DSM17938

4.พจารณาใหธาตสงกะสเปนการรกษาเสรมในโรคทองรวงเฉยบพลนเฉพาะทารกและ

เดกอายมากกวา6เดอนทสงสยมภาวะพรองธาตสงกะสหรอมภาวะทพโภชนาการอย

กอน

คณภาพ

หลกฐาน

B2

A2

A1

A1

D1

A2

A2

C2

C2

A1

A1

A1

A2

A1

น�าหนก


+

+

+/-

+/-

+

+/-

+/-

-

-

--

+/-

+/-

+/-

+/-pthaig

astro

.org


Recommendations

ยาแกอาเจยน

- ยา ondansetron ทงในรปยากนและยาฉดทางหลอดเลอดด�า แบบใหครงเดยว

มประสทธภาพในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน อาจ

พจารณาใชในเดกอาย6เดอนขนไป

- ยาdomperidoneไมมหลกฐานวาชวยยบยงอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวง

เฉยบพลนอยางมนยส�าคญ

-หากมความจ�าเปนอาจพจารณาใชยาmetoclopramideในการรกษาอาการอาเจยน

ในเดกโรคทองรวงเฉยบพลนแตควรระวงเรองผลขางเคยง

ยาปฏชวนะ

1.การใชยาปฏชวนะเปนประจ�าในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกรายเปนสงทไม

แนะน�า

2.ใหยาปฏชวนะในผปวยทมอาการในกรณตอไปน

-Shigella spp.

- Salmonella spp.(ในรายทอายนอยกวา3เดอนมภาวะภมคมกนบกพรอง

ไมมมามไดยากดภมคมกนหรอมภาวะตดเชอแบคทเรยในกระเเสเลอด)

-Campylobacterspp.ในรายทถายอจจาระเปนมกเลอดและใหภายใน3วน

-Enterotoxigenic Escherichia coli ในกรณtraveller’sdiarrhea

-Vibrio cholerae

-Clostridioides difficile(ชอเดม Clostridium difficile)ในรายทมอาการ

ปานกลางถงรนแรง

-Giardia lamblia

- Entamoeba histolytica

3.การใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม(empiricaltherapy)

3.1ควรพจารณาใหในกรณดงตอไปน

3.1.1ถายอจจาระเปนน�าทสงสยการตดเชอVibrio cholerae

3.1.2 Invasivediarrhea ไดแก ถายอจจาระเปนมกเลอดทเหนไดดวยตาเปลา

หรอตรวจอจจาระพบเมดเลอดขาวและเมดเลอดแดงรวมกบมไขสงมากกวา

38องศาเซลเซยส

3.1.3ทารกอายนอยกวา3เดอนถายอจจาระเปนมกเลอดทเหนไดดวยตาเปลา

หรอตรวจอจจาระพบเมดเลอดขาวและเมดเลอดแดง

คณภาพ

หลกฐาน

A1

B2

B2

B2

A2

C1

A2

A2

A2

C1

B2

B2

D1

น�าหนก


+/-

+/-

+/-

--

++

++

+

+

++

+

++

++

+pthaig

astro

.org


Recommendations

3.1.4ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

3.1.5สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอดหรอผปวยมอาการรนแรง

3.2ยาปฏชวนะแบบครอบคลมทแนะน�าในกรณผ ปวยภมค มกนปกตและอาการ

ไมรนแรงคอยากลมfluoroquinolones(ciprofloxacin,norfloxacin)ชนด

กน และแนะน�าใหยา ceftriaxone แบบหยดทางหลอดเลอดด�าในกรณดงน

ผปวยมอาการรนแรงสงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอดทารกอายนอยกวา3เดอน

มภาวะภมคมกนบกพรอง หรอผปวยไมสามารถกนได และปรบยาปฏชวนะเมอ

ทราบผลเพาะเชอในอจจาระหรอในเลอด

คณภาพ

หลกฐาน

D1

น�าหนก


++

pthaig

astro

.org


ระบ�ดวทย� โรคทองรวงเฉยบพลนเปนปญหาสาธารณสขส�าคญในเดกทวโลก จากการศกษาของกลม Global

BurdenofDiseases,InjuriesandRiskFactorsStudy2015(GBD2015)ไดวเคราะหขอมลและศกษา

ประมาณการตายจากโรคทองรวงของประชากรทกกลมอายทวโลกพบประมาณ 1.31 ลานคน โดยเปน

กลมเดกอายนอยกวา5ปเสยชวตจ�านวน499,000คนซงลดลงจากการศกษาตงแตปค.ศ.2005ประมาณ

รอยละ204

องคการอนามยโลกและยนเซฟไดศกษาและรายงานในปค.ศ.2013ประมาณวามผปวยโรคทองรวง

มากถง2ลานคนทวโลกทกปและ1.9ลานคนเปนเดกอายนอยกวา5ปและโรคทองรวงเปนสาเหตของ

การเสยชวตถงรอยละ 11 ของการเสยชวตในเดกอายนอยกวา 5 ปทงหมด5 โดยองคการอนามยโลกและ

ยนเซฟไดตงเปาทจะลดอตราตายจากโรคทองรวงในเดกอายนอยกวา 5 ป ใหเปนนอยกวา 1:1,000 ของ

ทารกเกดมชพภายในปค.ศ.20256

ในประเทศไทย จากรายงานเฝาระวงทางระบาดวทยาของส�านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสขปพ.ศ.2558พบวาโรคทองรวงเฉยบพลนเปนสาเหตอนดบ1ของการเจบปวยดวย

โรคตดเชอโดยพบอตราการเจบปวยเทากบ1,854ตอประชากร1แสนคนและมผปวยเสยชวต3คนและ

ในปพ.ศ.2559พบอตราการเจบปวยเทากบ1,838ตอประชากร1แสนคนโดยรอยละ25เปนเดกอาย

นอยกวา5ปและรอยละ13.6เปนเดกอายนอยกวา1ปมผปวยเสยชวต5คนซงใกลเคยงกบปพ.ศ.

2558ในปพ.ศ.2560อตราการเกดโรคทองรวงใกลเคยงกบปทผานมาโดยพบ1,854ตอประชากร1แสน

คน แตไมมผเสยชวต สถานการณโรคทองรวงเฉยบพลนทดขน ผปวยเสยชวตนอย จงท�าใหไมไดรบการ

จดใหอยในกลมโรคตดตอรายแรง แตอยในกลมโรคเฝาระวงการระบาด จากขอมลของกรมควบคมโรค

รายงานเหตการณระบาดของโรคทองรวงททราบสาเหตและเขาเกณฑสอบสวนโรคในปพ.ศ.2559-2561

เพยง 13 เหตการณ มผปวยรวม 1,510 ราย เกดจากเชอ rotavirus 3 เหตการณ และ norovirus 10

เหตการณ7-9

คำ�จำ�กดคว�ม องคการอนามยโลกไดนยาม“ทองรวง(diarrhea)”คอภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากขนจ�านวน

มากกวาหรอเทากบ3ครงตอวนหรอในกรณทสามารถวดปรมาณอจจาระไดคออจจาระเกน10กรม/กก./

วน ในทารกหรอเดกเลก หรอ อจจาระเกน 200 กรม/วน ในเดกโตและผใหญ ส�าหรบผปวยทมการ

ถายอจจาระบอย แตลกษณะอจจาระเปนปกต หรอทารกแรกเกดทกนนมแมทมกถายอจจาระบอยครง

โดยอจจาระมลกษณะนมเหลวนนไมถอวาเปนทองรวง

pthaig

astro

.org


ทองรวงเฉยบพลน (acute diarrhea) หมายถง ทองรวงทเปนมาไมเกน 7 วน ทองรวงทเปน

มานาน 8-13 วน เรยกวา ทองรวงยดเยอ (prolonged diarrhea) และหากทองรวงเกน 14 วนจด

เปนทองรวงเรอรง (persistent or chronic diarrhea)10 (quality of evidence: D1, strength

of recommendation: ++)

ส�เหต สาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลนในเดกมกเกดจากการตดเชอเปนสวนใหญ มสวนนอยทเกดจาก

สาเหตอนๆ เชนยาปฏชวนะ(antibiotic-associateddiarrhea)อาการไมพงประสงคของยาบางชนดหรอ

เกดจากการกนอาหารบางชนดในทนจะกลาวรายละเอยดเฉพาะสาเหตจากการตดเชอเชอกอโรคทพบบอย

ไดแกเชอไวรสและแบคทเรยมสวนนอยทสาเหตเกดจากตดเชอโปรโตซวและหนอนพยาธ(ตารางท1)

ในประเทศสหรฐอเมรกาFischerและคณะ11รายงานผปวยเดกอายนอยกวา5ปทเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาลประมาณ7แสนรายสามารถตรวจพบเชอกอโรครอยละ41โดยเกดจากrotavirusรอยละ

34 เชอแบคทเรยรอยละ 6 และเกดจากโปรโตซวเพยงรอยละ 1 การศกษาในประเทศทมรายไดต�าในเดก

อาย 0-2 ปพบวา ไวรสเปนสาเหตทพบบอยทสดของโรคทองรวงเฉยบพลน คอ รอยละ 36.5 แบคทเรย

รอยละ25และโปรโตซวรอยละ3.512การศกษาสวนใหญพบวาrotavirusเปนสาเหตทพบบอยทสดในเดก

โรคทองรวงเฉยบพลนทรกษาในโรงพยาบาลคอรอยละ30-4513-15อยางไรกตามปจจบนความชกของเชอ

rotavirusลดลงในหลายประเทศทมการหยอดวคซนrotavirusเชนรายงานจากประเทศฟนแลนดลดลง

เหลอรอยละ 1216 สวน norovirus ซงเปนไวรสทพบบอยเปนอนดบ 2 มรายงานพบประมาณรอยละ

12-2817-19การศกษาแบบsystematicreviewพบวาในประเทศพฒนาแลวnorovirusเปนสาเหตของ

ทองรวงเฉยบพลนในทกกลมอายประมาณรอยละ 20 ในขณะทประเทศก�าลงพฒนาพบรอยละ 1419 ใน

ปจจบน บางประเทศพบ norovirus เปนสาเหตทองรวงเฉยบพลนในเดกบอยกวา rotavirus เชน

สหรฐอเมรกา20ญปน21เปนตนNakamuraและคณะ21รายงานสาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลนทเกดจาก

การตดเชอไวรสในผปวยเดกพบสาเหตจากnorovirusรอยละ61, rotavirusรอยละ23,adenovirus

รอยละ8,sapovirusและastrovirusรอยละ4และ3ตามล�าดบ

ขอมลทางระบาดวทยาในประเทศไทยทศกษาความชกของทองรวงจากการตดเชอตางๆ อยางเปน

ระบบมคอนขางนอยการศกษาเกยวกบโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอไวรสพบวาrotavirusเปนสาเหตของ

ทองรวงเฉยบพลนในเดกอายนอยกวา5ปประมาณรอยละ27-3022,23ในขณะทnorovirusพบไดประมาณ

รอยละ7-2024astrovirusประมาณรอยละ325sapovirusประมาณรอยละ124การศกษาในโรงพยาบาล

เอกชนระดบตตยภมขนาดใหญในกรงเทพฯ ในผปวยเดกโรคทองรวงทรบรกษาในโรงพยาบาลชวงปพ.ศ.

pthaig

astro

.org


2543-2548โดยมเดกไทยรอยละ80มการสงเพาะเชออจจาระทงสน1,793รายพบวารอยละ72.9เปน

เชอประจ�าถนในทางเดนอาหาร(normalflora),EPECรอยละ10.8,Campylobacter jejuniรอยละ

2.9และพบrotavirusรอยละ23.926รายงานการศกษาในปพ.ศ.2545พบวาเชอCampylobacter

spp. (C. jejuni และC. coli) เปนเชอแบคทเรยกอโรคทพบบอยทสดในเดกทมาดวยอาการถายอจจาระ

เปนมกเลอดในเขตกรงเทพฯและปรมณฑลรองลงมาคอ SalmonellaและShigellaตามล�าดบ27

การตดเชอเหลานสามารถตดตอไดจากคนสคนโดยตรง จากอาหารหรอน�าดมปนเปอนเชอโรค หรอ

ผานทาง fecal-oral route นอกจากนยงพบวา rotavirus สามารถตดตอผานการสมผสพนผวหรอมอท

ปนเปอนเชอและทาง respiratorydroplet ไดดวย28ปจจยทท�าใหเพมความเสยงตอการตดเชอและเกด

โรคทองรวงไดมากขน เชน สขอนามยไมด ภาวะภมคมกนบกพรอง ไดรบยากดภมคมกน ทพโภชนาการ

ทารกอายนอยกวา 6 เดอน ทารกทไมไดรบนมแมในชวงแรกของชวต และสงแวดลอมทางสงคมทท�าใหม

โอกาสรบเชอโรคไดงายขนเชนอาศยในชมชนแออดเปนตน

ส�เหตของทองรวงเฉยบพลนจำ�แนกต�มลกษณะอจจ�ระเชอทเปนสาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลนจ�าแนกตามลกษณะอจจาระสามารถแบงเปน2ลกษณะ

คออจจาระเปนน�าและอจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด29,30(ตารางท1)

1. อจจาระเปนน�า มกมพยาธสภาพทล�าไสเลกผปวยมาดวยอาการถายอจจาระเปนน�าปรมาณมาก

ผปวยมกไมมไขหรอมไขต�าๆแตในผปวยเดกทองรวงจากเชอrotavirusอาจพบไขสงไดการตรวจอจจาระ

มกไมพบเมดเลอดขาวหรอพบไดนอยมากโดยมกลไกการเกดโรค2กลไกหลกไดแก

1.1 Secretory diarrhea โดยเชอโรคหรอทอกซนของเชอโรค(enterotoxin)สามารถกระตน

การสรางcyclicadenosinemonophosphate(cAMP)หรอcyclicguanosinemonophosphate

(cGMP)เพมขนจงท�าใหเกดการกระตนการหลงของน�าและอเลกโทรไลตจากcryptในเยอบล�าไสเพมขน

และยบยงการดดซมน�าและโซเดยมเชนทอกซนของV. choleraeและETECเปนตน

1.2. Osmotic diarrhea เกดจากเชอกอโรคบางชนดเชนrotavirusและไวรสอนๆ เปนตนท�า

ลายวลไลบรเวณเยอบล�าไสทท�าหนาทสรางเอนไซมยอยน�าตาลชนดตางๆ ท�าใหการยอยหรอดดซมสารกลม

คารโบไฮเดรตบกพรอง โดยเฉพาะน�าตาลแลกโทสท�าใหมน�าตาลเหลานคางในโพรงล�าไส กอใหเกดความ

ดนออสโมตกสงขน และมการดงน�าเขาสโพรงล�าไส นอกจากนน�าตาลทไมถกดดซมจะไดรบการยอยโดย

แบคทเรยในล�าไสใหญผานขบวนการหมกเกดกรดแลกตกและกรดไขมนหวงสน(shortchainfattyacids)

ท�าใหอจจาระเปนน�าและมความเปนกรดมากขนรวมกบตรวจพบreducingsugarในอจจาระ

pthaig

astro

.org


ตารางท 1 สาเหตของทองรวงเฉยบพลนจากการตดเชอจ�าแนกตามลกษณะอจจาระ

อจจาระเปนน�า (watery stool)

ไวรส

• Rotavirus

• Norovirus

• Adenovirus(type40/41)

• Astrovirus

• Sapovirus

แบคทเรย

• Vibrio cholerae (serogroupO1/O139)

• EnteropathogenicEscherichia coli (EPEC)

• EnterotoxigenicEscherichia coli (ETEC)

• EnteroaggregativeEscherichia coli (EAEC)

• DiffuselyadherentEscherichia coli (DAEC)

• Campylobacterspp.

• Aeromonasspp.

• Salmonellaspp.

• Plesiomonas shigelloides

• Vibrio parahaemolyticus

โปรโตซว

• Giardia lamblia

• Cryptosporidiumspp.

• Cyclospora cayetanensis

• Cystoisospora belli

• Microsporidia

อน ๆ

• ToxinของStaphylococcus aureus, Bacillus

cereus หรอ Clostridium perfringens(เรยกกลม

นวาfoodpoisoning)

อจจาระเปนมกเลอด (mucous bloody stool)


• Shigella spp.

• Salmonella spp.

• Campylobacterspp.

• Aeromonas spp.

• Plesiomonas shigelloides

• Clostridioides difficile

• Shigatoxin-producingEscherichia coli(STEC)

• Enteroinvasive Escherichia coli (EIAC)

• Vibrio parahaemolyticus

ไวรส

• Cytomegalovirusในผปวยภมคมกนบกพรอง

โปรโตซว

• Entamoeba histolytica

pthaig

astro

.org


เชอกอโรคหลายชนดท�าใหเกดทองรวงชนดอจจาระเปนน�าโดยทง 2 กลไกดงกลาวรวมกน

เชนrotavirusเปนตน

2. อจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด เกดจากการรกล�าของเชอเขาไปในเยอบล�าไสหรอมการสราง

cytotoxin ท�าใหเกดแผลอกเสบและเซลลตาย มกมพยาธสภาพทล�าไสใหญ มการถายอจจาระปรมาณ

ไมมากในแตละครง แตมกถายอจจาระบอย มอาการปวดเบงเหมอนถายไมสด (tenesmus) ซงบงชถง

การอกเสบทบรเวณล�าไสใหญสวนปลายหรอไสตรง(rectum)ผปวยมกมไขรวมดวยตรวจพบเมดเลอดขาว

และเมดเลอดแดงในอจจาระ เชอกอโรคในกลมนหลายชนดสามารถสราง enterotoxin ท�าใหมอาการ

ถายอจจาระเปนน�าในชวงแรกแลวจงถายอจจาระเปนมกเลอดตามมาได

เชอกอโรคบางชนดท�าใหเกดทองรวงไดทงแบบถายเปนน�าหรอมกเลอดเชน Salmonellaspp.,

Campylobacter spp.,Aeromonasspp.และPlesiomonas shigelloidesเปนตน14,29

ประวตการกนอาหารและการสมผสกบแหลงตดเชอรวมทงขอมลทางระบาดวทยาตลอดจนอาการ

ทางคลนกทอาจชวยบงชถงเชอกอโรคแสดงในภาคผนวก(ตารางท1และ2ตามล�าดบ)

ก�รประเมนภ�วะข�ดนำ�และคว�มรนแรงของโรคทองรวงเฉยบพลน

การประเมนภาวะขาดน�า

ภาวะขาดน�าเปนสาเหตหลกของการเสยชวตในโรคทองรวงเฉยบพลนดงนนการประเมนภาวะขาด

น�าจงเปนสงส�าคญในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน ซงตองอาศยประวตการสญเสยน�า และการตรวจ

รางกายเบองตนประกอบกนในการประเมนความรนแรงของการขาดน�าการประเมนการขาดน�าทดทสดคอ

การวดน�าหนกตวทลดลง(percentagelossofbodyweight)31แตมขอจ�ากดเนองจากแพทยมกไมทราบ

น�าหนกตวของเดกกอนการเจบปวย การประเมนภาวะขาดน�าจงตองอาศยอาการและอาการแสดง โดย

พบวาอาการแสดงส�าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน�าไดอยางถกตองคอprolongedcapillaryrefill

time,abnormalskinturgorและabnormalrespiratorypattern31

นอกเหนอจากการประเมนการขาดน�าแลว แพทยตองพจารณากลมเดกทมความเสยงตอการเกด

ภาวะขาดน�า32ซงตองการการตดตามดอาการอยางใกลชดไดแก

- ทารกอายนอยกวา1ป

-ทารกทมน�าหนกแรกเกดนอย

- เดกทถายอจจาระเหลวมากกวา5ครงใน24ชวโมงทผานมา

- เดกทไมสามารถดมน�าทดแทนไดเพยงพอ

pthaig

astro

.org


-ทารกทงดนมแมในชวงเจบปวย

- เดกทมภาวะทพโภชนาการอยกอน

การประเมนภาวะขาดน�าไดอยางถกตองตองอาศยประสบการณและความช�านาญของผประเมน จง

ไดมการน�าเสนอการประเมนการขาดน�าดวยระบบการใหคะแนน (scoring system) เพอชวยใหแพทย

สามารถประเมนภาวะขาดน�าในผปวยไดแมนย�ามากขน อยางไรกตาม ในปจจบนยงไมมขอสรปวา ระบบ

การใหคะแนนใดทเปนมาตรฐานทดทสด ในทนจะขอยกตวอยางการประเมนภาวะขาดน�าทนยมใชกน

ในทางปฏบตไดแก

1. แนวทางขององคการอนามยโลก33,34

แบงภาวะขาดน�าเปน3ระดบไดแกไมปรากฏอาการขาดน�าขาดน�าปานกลางและขาดน�ารนแรง

(ตารางท2)

2. Center for Disease Control and Prevention (CDC) scale35

มการศกษาพบวา ผปวยจะเรมมอาการแสดงของภาวะขาดน�าเมอมการขาดน�าอยางนอยรอยละ

3-4 และเรมมอาการแสดงของการขาดน�ารนแรงเมอมการขาดน�ารอยละ 9-10 เนองจากอาจไมสามารถ

แยกภาวะขาดน�าเลกนอยและปานกลางทางCDCจงรวมสองภาวะนไวดวยกน(ตารางท3)จดประสงคของ

การประเมนนคอ เพอชวยในการตดสนใจการเรมใหการรกษา การรกษาแบบผปวยนอกหรอรบรกษาใน

โรงพยาบาลหรอตองใหการรกษาอยางเรงดวนในผปวยทมอาการรนแรง

ตารางท 2 การประเมนภาวะขาดน�าโดยใชอาการและอาการแสดงตามองคการอนามยโลก

ความผดปกต

- กระหายน�ามาก

- กระวนกระวาย

- ตาลกโหล

- ดมน�านอยหรอไมสามารถดมได

- ซมหมดสต

- ตาลกโหล

- จบผวหนงแลวตงอยนานเทากบ

หรอมากกวา2วนาท

ไมปรากฏอาการ

-

-

ปานกลาง

พบความผดปกต

อยางนอย2ขอ

-

รนแรง

-

พบความผดปกต

อยางนอย2ขอ

ภาวะขาดน�า

pthaig

astro

.org


ตารางท 3 การประเมนภาวะขาดน�าตามCDCscale

อาการ

Mentalstatus

การกระหายน�า

อตราการเตนของหวใจ

คณภาพของชพจร

การหายใจ

ตา

น�าตา

ปากและลน

Skinfold

Capillaryrefilltime

Extremities

ปรมาณปสสาวะ

ไมขาดน�า1

ปกตรสกตวด

ดมน�าไดปกตอาจปฏเสธ

การดมน�า

ปกต

ปกต

ปกต

ปกต

ม

ชมชน

Recoilทนท

ปกต

อน

ปกตหรอลดลงเลกนอย

ขาดน�าเลกนอยถง

ปานกลาง2

ปกตออนเพลย

กระวนกระวาย

กระหายน�าดมน�ามาก

ปกตถงเพมขน

ปกตถงลดลง

ปกตหรอเรว

ลกโหลเลกนอย

ลดลง

แหง

Recoilในเวลา<2วนาท

Prolonged

เยน

ลดลง

ขาดน�ารนแรง3

Apatheticซมไมรสกตว

ดมน�าไดนอยหรอไมสามารถ

ดมน�า

เพมขน ในรายทรนแรงมาก

อาจมหวใจเตนชา

เบาหรอคล�าไมได

หอบลก

ลกโหลมาก

ไมม

แหงมาก

Recoilในเวลา>2วนาท

Prolongedหรอminimal

เยนผวลายหรอเขยว

ลดลงมาก

1น�าหนกลด<รอยละ5ในทารกอาย<1ปและ<รอยละ3ในเดกอาย>1ป2น�าหนกลดรอยละ5-10ในทารกอาย<1ปและรอยละ3-9ในเดกอาย>1ป3น�าหนกลด>รอยละ10-15ในทารกอาย<1ปและ>รอยละ9ในเดกอาย>1ป

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท35,36)

pthaig

astro

.org


การประเมนความรนแรงของโรคทองรวงเฉยบพลน

ถงแมวาการขาดน�าจะเปนองคประกอบหลกของความรนแรงในโรคทองรวงเฉยบพลน แตยงคงม

องคประกอบอนทบงบอกความรนแรงของโรคเชนปรมาณของอจจาระอาเจยนไขและความจ�าเปนทตอง

รกษาในโรงพยาบาล

การประเมนความรนแรงของโรคดวยseverityscoreเปนการวดลกษณะทางคลนกแบบองครวมม

การศกษาพบวาseverityscoreมความสมพนธกบระดบของการขาดน�าการรบรกษาในโรงพยาบาลจ�านวน

วนทเดกไมสามารถไปสถานเลยงเดกและจ�านวนวนลางานของผปกครอง31แมวาการประเมนความรนแรง

ของโรคโดย severity score จะใชวดผลกระทบของการเจบปวยตอเดกและครอบครวไดด แตสวนใหญ

ใชในงานวจยมากกวาในเวชปฏบต

ตวอยางseverityscoreทมการใชกนมากไดแกModifiedVesikariScore37,38(ภาคผนวกตาราง

ท3)

ขอบงชของการรบไวรกษาในโรงพยาบาล31,39 ไดแก

1. ขาดน�ารนแรงหรอชอก

2. สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด

3. อาเจยนตอเนองหรอรนแรงจนไมสามารถดมสารละลายเกลอแรไดอยางเพยงพอ

4. อาเจยนมน�าดปนหรอมสงสยมภาวะทางศลยกรรม

5. ทารกอายนอยกวา2เดอน

6. มความผดปกตของระบบประสาทเชนซมชกเปนตน

7. แพทยผรกษาพจารณาวา มความเสยงหากรกษาทบาน เชน ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

เปนตน


1. การประเมนภาวะขาดน�าทดทสด คอ การวดน�าหนกตวทลดลง (percentage loss of body

weight) หากทราบน�าหนกตวผปวยกอนมอาการทองรวง (quality of evidence: D1, strength

of recommendation: +)

2. อาการแสดงส�าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน�าไดอยางถกตอง คอ prolonged

capillary refill time, abnormal skin turgor และ abnormal respiratory pattern (quality

of evidence: C1, strength of recommendation: +)

pthaig

astro

.org


3. การประเมนระดบการขาดน�าสามารถใชอาการและอาการแสดงโดยเลอกใช WHO dehy-

dration scale หรอ CDC scale อยางใดอยางหนง (quality of evidence: C1, strength of

recommendation: +)

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนทส�าคญคอการรกษาภาวะขาดน�าและการรกษาแบบประคบประคอง

ทเหมาะสม สวนการตรวจหาเชอกอโรค โดยทวไปไมมความจ�าเปนในทางเวชปฏบต เนองจากเชอกอโรค

ทองรวงเฉยบพลนในเดกสวนใหญเกดจากเชอไวรสซงหายเองได และเชอแบคทเรยกอโรคสวนใหญกมก

หายไดเองโดยไมตองใหยาปฏชวนะทจ�าเพาะ

การตรวจเพอระบเชอกอโรคจะมประโยชนในกรณทผลการตรวจนน ๆ จะชวยเปนขอมลในการ

ตดสนใจเพอใหการรกษาทจ�าเพาะ หรอเมอมการระบาดเพอการควบคมโรค หรอเพอเปนขอมลทส�าคญ

ดานสาธารณสข ทงนแพทยผท�าการรกษาควรพจารณาสงตรวจทางหองปฏบตการตามความเหมาะสมโดย

ค�านงถงประโยชนความคมคาและความพรอมของสถานพยาบาล

การตรวจทางหองปฏบตการมวตถประสงคหลกคอ

1. เพอตรวจหาสาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลนเชนการตรวจอจจาระการเพาะเชออจจาระstool

forviralantigen,stoolPCRและการเพาะเชอในเลอดในกรณสงสยการตดเชอในกระแสเลอดเปนตน

2. เพอชวยในการประเมนภาวะแทรกซอนของการขาดสารน�าและการเปลยนแปลงของคาชวเคม

ไดแกbloodureanitrogen (BUN),creatinineและอเลกโทรไลตในเลอดการตรวจความถวงจ�าเพาะ

ของปสสาวะ(urinespecificgravity)เปนตน

ก�รตรวจอจจ�ระ 1. Stool examination และ stool occult bloodการตรวจอจจาระโดยการสองกลองจลทรรศน

เพอตรวจเมดเลอดขาวเมดเลอดแดงหนอนพยาธและโปรโตซวตางๆทอาจเปนสาเหตของทองรวงเชน

Giardia lamblia, Entamoeba histolyticaเปนตนการพบเมดเลอดขาวในอจจาระทมากกวา5cells/

HPF มความไวและความจ�าเพาะตอการตดเชอแบคทเรยชนดรกล�ารอยละ 50-73 และ 84 ตามล�าดบ40

ส�าหรบการพบเมดเลอดแดงในอจจาระทมากกวา10cells/HPFมความไวและความจ�าเพาะตอการตดเชอ

แบคทเรยชนดรกล�ารอยละ 22 และ 91 ตามล�าดบ40 ส�าหรบการตรวจ stool occult bloodพบวา ม

ความไวและความจ�าเพาะตอการตดเชอแบคทเรยรอยละ44-71และ72-79ตามล�าดบ40อนง โปรโตซว

บางชนดเชนDientamoeba fragilisและ Blastocystis hominisอาจพบในคนปกตได

pthaig

astro

.org


2. Stool gram stain อาจชวยในการวนจฉยการตดเชอแบคทเรยCampylobacter jejuni โดย

การยอมสแกรมจะพบแบคทเรยแกรมลบ รปรางเหมอนปกนกนางนวล (gull wing) หรอรปโคงเหมอน

ตวอกษร“C”มความไวและความจ�าเพาะรอยละ60-90และ93-99ตามล�าดบ41-43ในทางปฏบตจ�าเปน

ตองอาศยทกษะในการตรวจอจจาระโดยผมประสบการณ

3. การเพาะเชออจจาระ (stool culture)การเพาะเชอในอจจาระจากผปวยเดกทมอาการทองรวง

เฉยบพลนมโอกาสไดผลบวกคอพบเชอแบคทเรยไดนอยโดยสวนใหญมกไมเกนรอยละ1044จงไมจ�าเปน

ตองสงเพาะเชอในผปวยทกราย การตรวจอาจไดประโยชนในกรณทมอาการบงชการตดเชอแบคทเรยชนด

รกล�าไดแกการถายอจจาระมมกเลอดรวมกบมอาการปวดทองหรอไขสง45-47ในทางปฏบตควรพจารณาสง

ตรวจเพาะเชออจจาระในกรณตอไปน10,31,32,45ผปวยเดกทมโรคประจ�าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง

เชนโรคล�าไสอกเสบเรอรงโรคมะเรงตดเชอเอชไอวผปวยกนยากดภมคมกนเปนตนทารกอายนอยกวา

6เดอนผปวยทมอาการรนแรงเชนถายอจจาระมมกเลอดรวมกบไขสงถายอจจาระมากกวา10ครงตอวน

สงสยตดเชอ Vibrio choleraeมอาการตดเชอในกระแสเลอดเปนตนอาการทองรวงไมดขนภายใน7วน

หรอมประวตเดนทางไปประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนดหรอในชวงทมการระบาดของเชอบางชนด

เพอการควบคมโรคหรออยในทองถนทมความชกของหนอนพยาธหรอโปรโตซวสง

4. การตรวจทอกซนของเชอ Clostridioides difficile (ชอเดม Clostridium difficile) ใน

อจจาระมประโยชนนอยในโรคทองรวงเฉยบพลนมกพจารณาสงในผปวยทมอาการทองรวงยดเยอทมประวต

ไดรบยาปฏชวนะมากอน

5. Stool for viral antigen ใชตรวจในกรณตองการยนยนการวนจฉยสาเหตทองรวงจากเชอไวรส

โดยมกใชวธ ELISA หรอ latex agglutination แมวาความแมนย�าไมเทาวธการตรวจดวย PCR48 ใน

ทางปฏบตโรงพยาบาลนยมใชวธนมากกวาวธ PCR เนองจากราคาไมแพงและตรวจไดงาย มทงชดตรวจ

เชอไวรสชนดเดยวหรอชดตรวจไวรสไดหลายชนด เชน stool antigen for rotavirus,norovirusและ

adenovirusเปนตน

6. Stool PCR เปนชดตรวจทสามารถตรวจ PCR ของเชอกอโรคหลายเชอในชดตรวจเดยวกนทง

เชอแบคทเรยไวรสและปรสต(multiplexmolecularpanel)ซงไดผลเรวกวาการเพาะเชอจากอจจาระ49

เชนxTAG®gastrointestinalpathogenpanel(GPP)(LuminexCorporation;15pathogens;ทราบ

ผลในเวลานอยกวา5ชวโมง)และBiofire®GIpanel(Biofirediagnostics;22pathogens;ทราบผล

ในเวลา 1-2 ชวโมง) เปนตน การตรวจนอาจมประโยชนในกรณทมทองรวงยดเยอหรอเรอรงทไมทราบ

เชอกอโรค แตมขอจ�ากด คอ มคาใชจายสง และการแปลผลไมสามารถแยกระหวางเชอทมชวตหรอเชอท

ตายแลวไดท�าใหบางครงสรปไดไมชดเจนวาเชอทพบเปนเชอกอโรคทองรวงหรอไม

pthaig

astro

.org


7. Stool reducing substance เปนการตรวจหาน�าตาลในอจจาระเพอประเมนปญหาการยอย

น�าตาลแลกโทสบกพรองหรอภาวะทนน�าตาลแลกโทสไมได(lactoseintolerance)โดยใชเมดตรวจส�าเรจรป

(Clinitest®) หรอใช Benedict’s reagent อยางไรกตาม ปจจบนบรษทผผลตไดยกเลกการจ�าหนาย

เมดตรวจClinitest®แลว

ก�รตรวจเลอดเพอประเมนภ�วะแทรกซอนของก�รข�ดส�รนำ�และก�รเปลยนแปลงของค�ชวเคม

แนะน�าตรวจเลอดเพอดการเปลยนแปลงของระดบอเลกโทรไลตในผปวยทมการขาดน�ารนแรงทตอง

ใหสารน�าทางหลอดเลอดหรอมระดบความรสกตวทผดปกต(alteredconsciousstate)หรอมอาการแสดง

บงชถงคาโซเดยมในเลอดผดปกตเพอพจารณาการใหชนดของสารน�าไดอยางเหมาะสม30,31รวมทงผปวยท

มโรคเรอรงบางอยางหรอผปวยทมความเสยงในการเกดความผดปกตของอเลกโทรไลตในเลอดเชนโรคทาง

สมองหรอระบบประสาทโรคไตไดรบยาขบปสสาวะเปนตน50นอกจากนการตรวจBUNและcreatinine

ชวยในการตดตามภาวะขาดน�าหลงการรกษาได ในภาวะขาดน�าจะมคา BUN สงขนมากกวา creatinine

อนเปนผลจากการทproximaltubuleของไตพยายามเกบน�าและโซเดยมกลบท�าใหมการดดกลบurea

nitrogenดวยแตคาBUNอาจไมขนสงในกรณผปวยมภาวะขาดสารอาหารและคาcreatinineอาจขน

สงไดซงเปนผลแทรกซอนจากทองรวงเฉยบพลนทรนแรงหรอผปวยมการท�างานของไตบกพรองมากอน

ก�รตรวจเลอดและก�รตรวจนำ�ไขสนหลง เพอประเมนก�รตดเชอแบคทเรยทรกลำ�51

• การตรวจนบเมดเลอด(completebloodcount,CBC)ไมชวยในการแยกเชอกอโรควา เปน

เชอไวรสหรอแบคทเรย

• การเพาะเชอในเลอด (blood culture) ควรท�าในกรณทสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล�าเขาส

กระแสเลอดในผปวยกลมเสยงโดยเฉพาะอยางยงผปวยทถายอจจาระเปนมกเลอดรวมกบไขสงหรอมอาการ

บงชของการตดเชอในกระแสเลอดเชนซมความดนเลอดต�าชอกเปนตนหรอมความเสยงตอการตดเชอ

ในกระแสเลอดไดแกเดกทมโรคประจ�าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรองเชนโรคล�าไสอกเสบเรอรง

โรคมะเรงตดเชอเอชไอวทารกอายนอยกวา6เดอนและไดรบยากดภมคมกนเปนตน

• หากสงสยหรอมความเสยงในการตดเชอในระบบประสาทรวมดวยควรท�าการตรวจน�าไขสนหลง

รวมกบเพาะเชอน�าไขสนหลงดวยpth

aigas

tro.or

g


ก�รตรวจปสส�วะแมวาไมมหลกฐานมากเพยงพอทจะแนะน�าใหใชการตรวจความถวงจ�าเพาะของปสสาวะเพอชวยใน

การประเมนการขาดสารน�าในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกราย29,50 แตอาจชวยในการประเมนภาวะ

ขาดน�าหากพบคาspecificgravityมากกวา1.010หรอตดตามระหวางการใหสารน�าในโรงพยาบาลและ

ท�าการตรวจปสสาวะเพอแยกโรคตดเชอทางเดนปสสาวะในกรณทสงสย


1. ควรพจารณาสงตรวจอจจาระเพอหาเชอกอโรคทเปนสาเหตในผปวยเดกโรคทองรวง

เฉยบพลนในกรณตอไปน

• มโรคประจ�าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง

• ทารกอายนอยกวา 6 เดอน

• มอาการรนแรง

• มอาการสงสยตดเชอในกระแสเลอด

• สงสยการตดเชอ Vibrio cholerae

• อาการทองรวงไมดขนภายใน 7 วน

• มประวตเดนทางในประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนด

• อยในชวงทมการระบาดของเชอบางชนด (เพอการควบคมโรค)

• อยในทองถนทมความชกของโปรโตซวหรอหนอนพยาธสง

(quality of evidence: B2, strength of recommendation: +)

2. ในกรณผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาล รวมกบมภาวะขาดน�ารนแรง หรอมโรคประจ�าตว

เรอรงบางอยาง เชน โรคทางสมอง โรคไต และผใชยาขบปสสาวะ ควรพจารณาสงตรวจ BUN,

creatinine และระดบอเลกโทรไลตในเลอดเพอเปนแนวทางในการใหสารน�าทดแทนทเหมาะสม

(quality of evidence: C1, strength of recommendation: +)

3. ควรเพาะเชอในเลอดในกรณทสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล�าเขาสกระแสเลอด โดยเฉพาะ

อยางยงในผปวยกลมเสยง (quality of evidence: B2, strength of recommendation: ++)pthaig

astro

.org


ก�รรกษ�

1) Rehydration

1.1 การใหสารน�าทางปาก (oral rehydration therapy)

การรกษาทถอวาเปนหวใจส�าคญในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน คอ การแกไขและปองกนภาวะ

ขาดน�าโดยการใหสารน�าและเกลอแรทดแทนการใชสารละลายเกลอแรทางปาก(oralrehydrationsolu-

tion, ORS) ถอเปนทางเลอกแรกในผปวยทมภาวะขาดน�าในระดบนอยถงปานกลาง10,31,32,51-53 เนองจาก

มประสทธภาพดในการรกษาภาวะขาดน�าไดโดยไมจ�าเปนตองรกษาในโรงพยาบาลมคาใชจายถกสามารถ

หาหรอเตรยมไดงาย

การเลอกชนดของ ORSแนะน�าใหใชORSทเปนhypotonicทมความเขมขนของโซเดยม45-50

มลลโมล/ลตรหรอreducedosmolalityORS(RO-ORS)ซงมความเขมขนของโซเดยม60-75มลลโมล/

ลตรและมosmolalityต�ากวา270มลลออสโมล/ลตร10,31,32,51,52การศกษาแบบmulticenterCHOICE

StudyGroupทท�าในประเทศก�าลงพฒนา5ประเทศเปรยบเทยบRO-ORSกบstandardWHO-ORS

พบวาRO-ORSลดการไดรบสารน�าทางหลอดเลอดด�าเมอเทยบกบstandardWHO-ORSโดยทการเกด

ภาวะโซเดยมในเลอดต�าไมแตกตางกนรวมทงผลทางคลนกอนๆไมแตกตางกน54การศกษาmeta-ana-

lysisซงรวบรวมการศกษาแบบrandomizedcontrolledtrial(RCT)จ�านวน11รายงานเปรยบเทยบ

RO-ORSกบstandardWHO-ORSซงมความเขมขนของโซเดยม90มลลโมล/ลตรในเดกทมโรคทองรวง

เฉยบพลนพบวาRO-ORSมประสทธภาพดกวา standardWHO-ORSกลาวคอท�าใหปรมาณอจจาระ

และอาการอาเจยนนอยกวารวมทงอตราการรบสารน�าทางหลอดเลอดด�าต�ากวาโดยไมเพมความเสยงของ

การเกดโซเดยมในเลอดต�า55

ขนาดและวธการให ORS แนะน�าใหใชORSเพอทดแทนภาวะขาดน�าในปรมาณ50มล./กก.ใน

4ชวโมงส�าหรบเดกทมระดบการขาดน�านอยและ100มล./กก. ใน4ชวโมงส�าหรบเดกทมระดบการ

ขาดน�าปานกลางโดยใหผดแลคอยๆใหORSแกเดกในปรมาณนอยๆแตบอยๆโดยอาจใชชอนตกปอน

ทก1นาท เพอลดอาการอาเจยนและท�าใหเดกคนเคยตอรสชาตของORS52,53 เมอใหสารน�าเพอทดแทน

การขาดน�าเรยบรอยแลวสามารถใหกนอาหารหรอดมนมไดตามปกตและแนะน�าใหORSทดแทนcon-

current loss10มล./กก.ตอการถายอจจาระเหลวเปนน�า1ครง (ปรมาณสงสด240มล.ตอครง) ใน

1-3วนแรกเพอปองกนไมใหเกดอาการขาดน�าขนมาใหม

ตวอยางสารละลายเกลอแรและสวนประกอบแสดงในภาคผนวกตารางท4

pthaig

astro

.org



1. ใช reduced osmolality ORS เพอแกไขภาวะขาดน�าในผปวยทมภาวะขาดน�าในระดบ

นอยถงปานกลาง (quality of evidence: A1, strength of recommendation: ++)

2. ให ORS ปรมาณ 50 มล./กก. และ 100 มล./กก. ภายใน 4 ชวโมง ส�าหรบภาวะขาดน�านอย

และปานกลาง ตามล�าดบ และใหปรมาณ 10 มล./กก. ตอการถายอจจาระเหลวเปนน�า 1 ครง (ปรมาณ

สงสด 240 มล. ตอครง) ใน 1-3 วนแรก เพอทดแทน concurrent loss (quality of evidence:

C1, strength of recommendation: ++)

1.2. การใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า (intravenous rehydration therapy)

ในผปวยทอาเจยนมากไมสามารถดมสารน�าทางปากไดหรอผปวยมภาวะขาดน�าระดบรนแรงหรอม

ภาวะชอกควรเลอกใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าวธการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าอาจท�าไดหลายรปแบบ

ขนกบความรนแรงของภาวะขาดน�าโดยหลกการคอแกภาวะขาดน�าอยางรวดเรวในชวงแรกของการรกษา

(initialload)อยางไรกตามวธการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�ายงมความแตกตางกนในแตละสถาบนและ

แนวเวชปฏบตของประเทศตางๆ31,32,46


ใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าเพอแกไขภาวะขาดน�าในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทมภาวะ

ขาดน�าในระดบรนแรง หรอมภาวะชอก หรอผปวยทอาเจยนมาก ไมสามารถดมสารละลายเกลอแร

ทางปาก (ORS) ได หรอในกรณทไมตอบสนองตอการรกษาดวย ORS (quality of evidence: B2,

strength of recommendation: ++)

วธการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า

1) ผปวยทมภาวะชอก

ในรายทมภาวะชอก ให normal saline solution หรอ lactated Ringer’s solution

20 มล./กก. ทางหลอดเลอดด�าภายใน 10-15 นาท หากความดนเลอดยงไมปกตใหพจารณาใหซ�าอก

1-2 ครง และเมอความดนเลอดกลบมาปกต ใหแกสารน�าทางหลอดเลอดด�าตอตามวธการแกไขภาวะ

ขาดน�าระดบรนแรง หากระดบความดนเลอดของผปวยไมดขนหลงใหสารน�าครงท 2-3 (หรอปรมาณ

60 มล./กก) แลวควรพจารณาสาเหตอนของภาวะชอกดวย (quality of evidence: C1, strength

of recommendation: ++)

pthaig

astro

.org


2) ผปวยทมภาวะขาดน�ารนแรงทไมมภาวะชอก

แนะน�าใหสารน�าเทากบ maintenance รวมกบ deficit (% deficit x 10 x น�าหนกตว)

โดยการ initial hydration ดวย normal saline solution หรอ lactated Ringer’s solution

ในปรมาณ 10-20 มล./กก./ชวโมง เปนเวลา 2-4 ชวโมง และแก deficit ทเหลอตอจนครบ 24 ชวโมง

โดยหกปรมาณสารน�าทใหไปแลวออก (quality of evidence: B2, strength of recommen-

dation: +)

หลงจากใหสารน�าเบองตนในชวงแรกและทราบคาอเลกโทรไลตในเลอดแลวในระยะmaintenance

แนะน�าใหสารน�าชนดD5NSSหรอD5NSS/2ตามความผดปกตของระดบโซเดยมในเลอด31 เชนhypo-

natremic dehydration ให D5NSS เปนตน หลงจากแกไขภาวะขาดน�าจนผปวยมปสสาวะออกแลว

พจารณาเตมโพแทสเซยม20มลลโมล/ลตรในสารน�าดวย(ไมเกน0.5มลลโมล/กก./ชวโมง)46

ส�าหรบภาวะเลอดเปนกรด (metabolicacidosis)ยงไมจ�าเปนตองใหการรกษาในชวงแรก เพราะ

มกดขนเมอไดรบการแกภาวะขาดน�าดวยสารน�าแลวแตอาจพจารณาใหแกภาวะนในกรณทมอาการรนแรง

เชนมอาการของภาวะเลอดเปนกรดระดบไบคารบอเนตในเลอดต�ากวา10มลลโมล/ลตรหรอpHในเลอด

ต�ากวา7.2เปนตน

การเลอกชนดของสารน�าทางหลอดเลอดด�า ในปจจบนมแนวโนมทจะเลอกใชisotonicsolution

มากขน31เนองจากมการศกษาพบวาการใหhypotonicsolutionจะท�าใหเพมความเสยงตอภาวะโซเดยม

ต�าในเลอดการศกษาแบบยอนหลงในผปวยเดกทงสน1,048รายพบวาการใชhypotonicsolutionจะ

มความเสยงตอภาวะโซเดยมต�าในเลอดเพมขน1.37เทา(95%CI:1.03-1.84)และความเสยงเพมขนเมอ

ใชhypotonicsolutionเปนเวลานาน56การศกษาแบบmeta-analysisยนยนและสนบสนนความเสยง

ของการเกดโซเดยมต�าในเลอดจากการใชmaintenancefluidดวยhypotonicsolutionสงถง5เทา57

นอกจากน การศกษาแบบไปขางหนาในผปวยเดก 50 ราย ไดยนยนความปลอดภยของการใช isotonic

solution โดยไมพบคาโซเดยมในเลอดเกน 150 มลลโมล/ลตร หลงจากใหสารน�าดงกลาวเปนเวลา 4-14

ชวโมง58


หลงจากใหสารน�าเบองตนในชวงแรกแลว แนะน�าใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าชนด D5NSS

หรอ D5NSS/2 ตามความผดปกตของระดบโซเดยมในเลอด (quality of evidence: B1, strength

of recommendation: +)

pthaig

astro

.org


หากปสสาวะออกด ใหเตม potassium chloride 20 มลลโมล/ลตร (ไมเกน 0.5 มลลโมล/

กก./ชวโมง) (quality of evidence: D1, strength of recommendation: +)

2) Nutritional management

ระยะเวลาของการเรมอาหารตามวยในโรคทองรวงเฉยบพลน

การเรมกนอาหารเรวจะชวยกระตนการสรางใหมของเซลลเยอบล�าไสเลกและbrushborderdisac-

charidases ใหฟนตว เพมการดดซมสารอาหารและท�าใหน�าหนกตวเพมขน โดยเฉพาะในเดกทมภาวะ

ทพโภชนาการ59การศกษาmeta-analysisทรวบรวมงานวจย12รายงานและมผปวยเดกอายนอยกวา

5 ป รวม 1,226 คน เปรยบเทยบการเรมกนอาหารเรวโดยใหเรมในขณะทก�าลงแกภาวะขาดน�าหรอให

เรมทนทหลงจากทแกภาวะขาดน�าเสรจในชวง 4-6 ชวโมงแรกกบการเรมใหกนอาหารท 20-48 ชวโมง

หลงจากเรมแกไขภาวะขาดน�า พบวาไมมความแตกตางกนในเรองของการไดรบสารน�าทางหลอดเลอดด�า

จ�านวนครงของการอาเจยนภาวะทองรวงเรอรงรวมทงระยะเวลาทองรวงแสดงวาการกนอาหารเรวไมท�าให

ทองรวงรนแรงมากขน60 มการศกษาในเดกทกนนมแมในชวงทก�าลงรกษาภาวะขาดน�าดวย ORS พบวา

สามารถลดจ�านวนครงของการถายและปรมาณอจจาระเมอเปรยบเทยบกบกลมทกนORSเพยงอยางเดยว61

การเปลยนสตรนมเปนสตรทปราศจากน�าตาลแลกโทส

ภาวะพรองเอนไซมแลกเทสในโรคทองรวงเฉยบพลน มกไมรนแรงและหายเองได62 อยางไรกตาม

ในกลมเดกทไมไดกนนมแมพบวา การใหนมสตรทปราศจากน�าตาลแลกโทสอาจชวยลดระยะเวลาของการ

ปวยและการรกษาลมเหลว (treatment failure) ได การศกษาmeta-analysisจาก16 งานวจยและ

quasi-randomized trials จากกลมประเทศทมรายไดปานกลางถงสงพบวา นมสตรทปราศจากน�าตาล

แลกโทสชวยลดระยะเวลาของการถายอจจาระลง 17.7 ชวโมง (95%CI: 10.2-25.3 ชวโมง) โดยเฉพาะ

อยางยงในผปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาล63 ส�าหรบการเจอจางนมสตรปกต ม 5 การศกษาทพบวา

ไมชวยลดระยะเวลาการถายอจจาระรวมถงมโอกาสเกดการรกษาลมเหลวมากกวาการใหนมสตรปกต64

อาหารตามวยและอาหารประเภทอน

ยงไมมการศกษามากพอทจะแนะน�าอาหารชนดพเศษใดทจะชวยลดอาการทองรวงเฉยบพลนในเดก

ไดโดยทวไปแนะน�าใหกนอาหารตามวยและเปนอาหารออนยอยงายซงจะท�าใหเดกรบอาหารไดดขนใน

ชวงทมอาการทองรวงโดยใหกนในปรมาณนอยๆ และปอนบอยๆ เพอลดอาการอาเจยนไมมความจ�าเปน

ตองงดอาหารยกเวนเครองดมทมน�าตาลสงเนองจากอาจท�าใหทองรวงมากขน31

pthaig

astro

.org



1. ในกรณททารกกนนมแม ใหกนนมแมตอไดแมในขณะทก�าลงรกษาภาวะขาดน�า (quality

of evidence: B2, strength of recommendation: +)

2. ทารกทกนนมผสมและอาหารตามวยอน ๆ แนะน�าใหเรมกนนมและอาหารไมเกน 4-6 ชม.

หลงจากเรมรกษาภาวะขาดน�า และไมควรงดนมหรอกนนมผสมเจอจาง (quality of evidence: A2,

strength of recommendation: +)

3. การเปลยนนมเปนนมสตรทปราศจากน�าตาลแลกโทสไมมความจ�าเปนตองเปลยนในเดกโรค

ทองรวงเฉยบพลนทกราย (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +/-)

4. ทารกและเดกเลกทไมไดกนนมแมและถายอจจาระเปนน�ารนแรงทสงสยภาวะ lactose

intolerance หรอรบการรกษาในโรงพยาบาล อาจพจารณาเปลยนนมเปนนมสตรทปราศจากน�าตาล

แลกโทส (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +/-)

5. แนะน�าใหกนอาหารตามวยทยอยงาย ไมตองงดอาหาร โดยใหกนในปรมาณนอย ๆ และกน

บอย ๆ ควรงดเครองดมทมน�าตาลสง (quality of evidence: D1, strength of recommenda-

tion: +)

3) Pharmacological therapy

แพทยอาจพจารณาใหยากลมตาง ๆ เหลานเปนการรกษาเสรม (adjunctive therapy) รวมกบ

การให ORS ในผปวยเดกทมอาการทองรวงเฉยบพลนตามความเหมาะสม โดยค�านงถงเศรษฐานะ ความ

คมคา(costutility)และความพรอมของโรงพยาบาลดวยขนาดยาทแนะน�าแสดงในภาคผนวกตารางท5

3.1 Antidiarrheal drugs

3.1.1 ยาลดการหลงของสารน�าและเกลอแรจากล�าไส (antisecretory drug)

Racecadotril กลไกการออกฤทธคอactivemetaboliteของยาจะจบกบเอนไซมenkepha-

linaseท�าใหenkephalinaseไมสามารถไปสลายenkephalinไดท�าใหenkephalinท�าหนาทไดดขน

คอยบยงกระบวนการหลงคลอไรดและสารน�าในโพรงล�าไส โดยทยา racecadotril ไมออกฤทธยบยงการ

เคลอนไหวของล�าไสจงไมท�าใหระยะเวลาการเคลอนไหวของล�าไส(intestinaltransittime)ยาวนานขน

ซงแตกตางจากยาloperamide65การศกษาพบวายามความปลอดภยสามารถใชในทารกและเดกตงแตอาย

3เดอนขนไปการศกษาmeta-analysisซงรวบรวมการศกษาแบบRCTs9ฉบบจ�านวนผปวยเดก1,384

คนอาย1เดอน-15ปพบวายาracecadotrilลดระยะเวลาทองรวงเมอเทยบกบยาหลอกหรอORS

pthaig

astro

.org


อยางเดยว ท�าใหมจ�านวนผปวยทหายเรวภายใน 2 วน มากกวายาหลอก 2 เทา (hazard ratio 2.04,

95% CI: 1.85-2.32) และท�าใหปรมาณอจจาระลดลงโดยมอตราสวนเมอเทยบกบยาหลอกเทากบ 0.59

(95%CI: 0.51-0.74)66 การศกษาแบบmeta-analysis อกรายงานสรปวา racecadotril ลดระยะเวลา

ของทองรวง53ชวโมงเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก (meandifference -53.4ชวโมง, 95%CI: -65.6

ถง-41.3)67อยางไรกตามการศกษาทน�ามาวเคราะหยงมขอจ�ากดดานคณภาพของระเบยบวธวจย


อาจพจารณาใหยา racecadotril เปนการรกษาเสรมกบ ORS ในการรกษาโรคทองรวง

เฉยบพลนในเดกแบบถายอจจาระเปนน�า (quality of evidence: A2, strength of recommen-

dation: +/-)

3.1.2 สารดดซบ (adsorbents)

Diosmectite เปนสารธรรมชาตของ hydrated aluminomagnesium silicate ทมคณสมบต

สามารถจบกบชนเยอเมอก (mucus) ของทางเดนอาหาร กลไกการออกฤทธในการรกษาโรคทองรวงจาก

การศกษาทางหองปฏบตการไดแกคณสมบตในการลดการอกเสบของเยอบล�าไสดดซบสารพษทงendo-

toxinsและexotoxinsทสรางโดยแบคทเรยและrotavirusเสรมสรางชนเยอเมอกของเยอบทางเดนอาหาร

ชวยซอมแซมเซลลเยอบล�าไสทไดรบบาดเจบจากการอกเสบเพมการดดซมน�าและอเลกโทรไลตเปนตน68

การศกษาmeta-analysisซงรวบรวมการศกษาแบบRCTs13ฉบบจ�านวนผปวยเดก2,164คน

อาย1-60เดอนพบวายาdiosmectiteมผลลดระยะเวลาอาการทองรวงเฉลย23ชวโมง(95%CI:-28.8

ถง-18.0)และเพมโอกาสการหายของโรคในวนท5ประมาณ4เทาเมอเทยบกบยาหลอก(oddratio4.4,

95%CI:1.7-11.8)69อยางไรกตามการศกษาแบบมกลมควบคมทน�ามาวเคราะหยงมขอจ�ากดดานคณภาพ

ของระเบยบวธวจยอนงยาอาจมผลตอการดดซมยาอนหากบรหารยาในเวลาเดยวกนจงแนะน�าใหบรหาร

ยาหางจากยาอนเปนเวลา60-90นาท68

ในปจจบนมค�าแนะน�าจากองคการอาหารและยาจากประเทศฝรงเศสวาdiosmectiteควรพจารณา

ใชเฉพาะในเดกทอายตงแต2ปขนไป70เนองจากเปนผลตภณฑทผลตมาจากดนซงอาจมความเสยงปนเปอน

สารตะกวปรมาณเลกนอยจากสงแวดลอมการประกาศดงกลาวเปนมาตรการปองกนแมวายงไมมรายงาน

ผลขางเคยงดงกลาวในผปวยเดกและผใหญ

Kaolin เปนแรดนเหนยวของ hydrated aluminum silicate ทพบตามธรรมชาต มการศกษา

นอยมากรายงานการศกษาผลของยาในเดกโรคทองรวงเฉยบพลนอาย3-18เดอนจ�านวน97คนไมพบ

pthaig

astro

.org


ประโยชนอยางมนยส�าคญของkaolinทใหรวมกบORSเมอเทยบกบกลมทใหORSเพยงอยางเดยวทง

ระยะเวลาของทองรวงและจ�านวนการถายอจจาระ71

Activated charcoalพบเพยง1การศกษาขนาดเลกในการใชการรกษาผปวย39คนอาย1.5-10

ป พบวา กลมทไดรบยามระยะเวลาทองรวงสนกวากลมควบคม โดยลดลงเฉลย 0.88 วน แตไมพบความ

แตกตางของปรมาณสารน�าทางหลอดเลอดด�าทไดรบ อยางไรกตาม การศกษานมขอจ�ากดดานคณภาพ

ของระเบยบวธวจย72


1. อาจพจารณาใหยา diosmectite เปนการรกษาเสรมกบ ORS ในการรกษาโรคทองรวง

เฉยบพลนแบบถายอจจาระเปนน�าในเดกอาย 2 ปขนไป (quality of evidence: A2, strength of

recommendation: +/-)

2. การใช kaolin หรอ activated charcoal ยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนใหใชใน

การรวมรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก (quality of evidence: C2, strength of recom-

mendation: -)

3.1.3 Antimotility agents

Loperamideเปนยากลมopioidreceptoragonistทออกฤทธผานμ-opioidreceptorsทอย

ในชนmyentericplexusของล�าไสใหญท�าใหกลามเนอเรยบของล�าไสบบตวลดลงจงเพมระยะเวลาใน

การดดซมสารน�าจากล�าไสใหญมากขนนอกจากนยงออกฤทธผานการปดกนcalcium-channelและยบยง

calmodulinขอมลการศกษาmeta-analysisพบวาloperamideชวยลดปรมาณอจจาระและระยะเวลา

ทองรวงในเดกไดเฉลย0.8วนและเพมโอกาสการหายจากทองรวงท24ชวโมงและ48ชวโมงหลงการรกษา

แตพบผลขางเคยงทรนแรง รวมถงการเสยชวตในผปวยทไดรบยา loperamide โดยเฉพาะอยางยง

ในเดกอายนอยกวา3ป73มประกาศค�าสงกระทรวงสาธารณสขในปพ.ศ.2535ใหเพกถอนทะเบยนต�ารบ

ยาloperamideชนดน�าทงในรปน�าเชอมและชนดหยดและใหแกไขทะเบยนต�ารบยาทมยานเปนสวนผสม

อยดวยโดยใหยกเลกขอบงใชขนาดและวธใชหรอรายละเอยดอนๆทเกยวของในการใขยาloperamide

ในเดก74


การใช loperamide ในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดกเปนสงทไมแนะน�า (quality of

evidence: A1, strength of recommendation: - -)

pthaig

astro

.org


3.2 ยาแกอาเจยน (antiemetics)

3.2.1 Ondansetron เปนยาทออกฤทธตานserotoninsubtype3(5-HT3antagonist)ซง

มตวรบ (receptor) อยทสวนปลายของเสนประสาท vagus และทสมองสวน chemoreceptor trigger

zone เมอถกกระตน enterochromaffin cells ในล�าไสจะปลอยสารซโรโตนนซงมผลตอตวรบ 5-HT3

ท�าใหเกดอาการอาเจยน โดย ondansetron จะออกฤทธยบยงการอาเจยนผานทางเสนประสาท vagus

เปนสวนใหญและสวนนอยโดยการยบยงผานระบบประสาทสวนกลาง75

งานวจยแบบmeta-analysisเพอศกษาผลการใชondansetronในการรกษาอาการอาเจยนใน

ผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนเปรยบเทยบกบยาหลอกไดขอสรปในทางเดยวกน76,77กลาวคอยาondan-

setron ทงในรปยากนและยาฉดทางหลอดเลอดด�าแบบใหครงเดยว มประสทธภาพในการรกษาอาการ

อาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนโดยชวยเพมโอกาสการหยดอาเจยนประมาณ1.5เทา(95%CI:

1.2-1.9) ลดอตราการไดรบสารน�าทางหลอดเลอดด�าประมาณรอยละ 50 (odds ratio 0.45, 95% CI:

0.31-0.63) และลดอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 50 (odds ratio 0.53, 95% CI:

0.29-0.97)การใหยาครงเดยวพบวามความปลอดภยอยางไรกตามยาondansetronอาจท�าใหมปรมาณ

อจจาระเพมมากขน76และอาจมความเสยงตอการเกดQTprolongationไดหากใหยาซ�าๆ31การศกษา

เปรยบเทยบผลของยาondansetronชนดกนกบdomperidoneชนดกนพบวายาondansetronได

ผลในการหยดอาเจยนในเดกทองรวงเฉยบพลนมากกวายาdomperidoneอยางมนยส�าคญ78

3.2.2 DomperidoneยาออกฤทธเปนdopamineD2andD3receptorantagonistมผล

ตานการอาเจยนโดยยบยงตวรบทchemoreceptortriggerzoneบรเวณfourthventricleของสมอง

นอกจากนยงออกฤทธท�าใหการบบตวของทางเดนอาหารสวนตนเพมขน79 ขอมลการศกษาเกยวกบการใช

domperidone ในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนพบวา ยา domperidone

ไมชวยยบยงอาการอาเจยนอยางมนยส�าคญ76

3.2.3 Metoclopramide ยาออกฤทธเปน dopamineD2 receptor antagonist บรเวณ

chemoreceptortriggerzoneของสมองนอกจากนยงมฤทธผานทางserotonin(subtype3)anta-

gonistท�าใหการบบตวของทางเดนอาหารสวนตนบรเวณกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนปลายgastric

antrumและduodenumเพมขน80การศกษาแบบmeta-analysisและsystematicreviewเกยวกบ

การใชmetoclopramideเทยบกบยาหลอกในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน

พบการศกษาเปรยบเทยบกบกลมควบคมเพยง2ฉบบโดยมจ�านวนผปวยนอยไดผลทงชวยและไมชวยลด

อาการอาเจยนอกทงยงพบผลขางเคยงเชนซมไอและtremorเปนตน76

pthaig

astro

.org



1. ยา ondansetron ทงในรปยากนและยาฉดทางหลอดเลอดด�า แบบใหครงเดยว ม

ประสทธภาพในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน อาจพจารณาใหใชใน

เดกอาย 6 เดอนขนไป (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +/-)

2. ยา domperidone ไมมหลกฐานวาชวยยบยงอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวง

เฉยบพลนอยางมนยส�าคญ (quality of evidence: B2, strength of recommendation: +/-)

3. หากมความจ�าเปน อาจพจารณาใชยา metoclopramide ในการรกษาอาการอาเจยนใน

เดกโรคทองรวงเฉยบพลน แตควรระวงเรองผลขางเคยง (quality of evidence: B2, strength of

recommendation: +/-)

4. โพรไบโอตกส (probiotics)

โพรไบโอตกสคอจลนทรยทมชวตซงเมอบรโภคในปรมาณมากพอจะสงผลดตอสขภาพของผบรโภค

กลไกของโพรไบโอตกสในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนยงไมทราบแนชด เชอวาโพรไบโอตกสออกฤทธ

โดยกระตนภมคมกนในล�าไสกระตนการสรางsecretoryIgAเพมความแขงแรงของเยอบล�าไสแยงอาหาร

กบเชอกอโรคและท�าใหสภาพในโพรงล�าไสไมเหมาะกบการเตบโตของเชอกอโรคมผลท�าใหยบยงการเตบโต

ของเชอกอโรค81

การศกษาสวนใหญซงศกษาในเดกเลกต�ากวา 5 ป พบวา โพรไบโอตกสไดผลดในเดกทองรวงกลม

ถายอจจาระเปนน�าผลเดนชดในrotavirusdiarrheaโดยลดระยะเวลาทองรวงไดเฉลยประมาณ1วนและ

การใชโพรไบโอตกสมความปลอดภยในเดกทมภมคมกนปกต82,83โพรไบโอตกสมหลายสายพนธซงมคณสมบต

แตกตางกน ผลในทางคลนกของโพรไบโอตกสเปนผลทจ�าเพาะของแตละสายพนธ ปจจบนสายพนธทม

ขอมลการศกษาวาไดผลดในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนดงกลาวขางตนม3สายพนธโดยมจ�านวนการ

ศกษาลดหลนตามล�าดบดงนLactobacillus rhamnosusGG(LGG)84,Saccharomyces boulardii 85,

Lactobacillus reuteri DSM1793886 อกทงการใชโพรไบโอตกสควรใหในขนาดทเพยงพอโดยยดตาม

ขนาดทใชในการศกษา

การศกษาแบบmeta-analysisซงรวบรวมงานวจยแบบRCTs15รายงานรวมผปวยเดก2,963

รายพบวาLGGชวยลดระยะเวลาทองรวงประมาณ1วน(meandifference1.05,95%CI:-1.7ถง0.4)

แตประสทธภาพไมชดเจนหากไดขนาดต�ากวา1010CFU/วน84อยางไรกตามมรายงานการศกษาขนาดใหญ

พบวาการใหLGGในเดกอาย3เดอน-4ปรวม971คนไมพบประสทธภาพของLGGทชดเจน87จงม

pthaig

astro

.org


การศกษาแบบmeta-analysisฉบบลาสดในปพ.ศ.2562พบวาLGGชวยลดระยะเวลาทองรวงไดประมาณ

0.8วน88

การศกษาแบบmeta-analysisซงรวบรวมงานวจยแบบRCTs11รายงานทใชS. boulardii ในโรค

ทองรวงเฉยบพลนในเดก 1,306 ราย พบวา การใหขนาด 250-750 มก./วน ชวยลดระยะเวลาทองรวง

ประมาณ1วน(meandifference-0.99;95%CI:-1.4ถง-0.6)ลดระยะเวลาการรบรกษาในโรงพยาบาล

(meandifference-0.8;95%CI:-1.1ถง-0.5)และลดความเสยงการเกดทองรวงในวนท3(relative

risk0.52;95%CI:0.4ถง0.65)85

การศกษาแบบmeta-analysisรวบรวม3RCTsทใชL. reuteri DSM17938ในโรคทองรวงเฉยบพลน

ในเดก256รายพบวาL. reuteri ชวยลดระยะเวลาทองรวงประมาณ24ชวโมง(meandifference-24.8;

95%CI:-38.8ถง-10.8)และเพมอตราการหายในวนท1และ2เมอเทยบกบยาหลอก86,89

การศกษาแบบmeta-analysis รวบรวมงานวจยแบบ RCTs 6 รายงานทศกษาผลของ Bacillus

clausii พบวาลดระยะเวลาทองรวงประมาณ9ชวโมง (meandifference -9.2;95%CI: -16.49ถง

-1.75)90

อนง การศกษาทน�ามาวเคราะหในรายงานmeta-analysis ถงประสทธภาพของโพรไบโอตกส

สวนใหญมขอจ�ากดดานคณภาพระเบยบวธวจย

ขนาดโพรไบโอตกสทแนะน�าแสดงในภาคผนวกตารางท5


อาจพจารณาใหโพรไบโอตกสบางสายพนธ เปนการรกษาเสรมกบ ORS ในการรกษาโรคทอง

รวงเฉยบพลนในเดกแบบถายอจจาระเปนน�า สายพนธทอาจชวยลดระยะเวลาของทองรวงไดประมาณ

1 วน ไดแก Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus

reuteri DSM17938 (quality of evidence: Lactobacillus rhamnosus GG, A1; Saccha-

romyces boulardii, A1; Lactobacillus reuteri DSM17938, A2, strength of recommen-

dation: +/-)

5. ธาตสงกะส (zinc)

ธาตสงกะสมความส�าคญตอระบบทางเดนอาหารในการซอมแซมเยอบล�าไส และการสรางเอนไซม

บรเวณbrushborderรวมไปถงการสรางแอนตบอดตอเชอกอโรคในล�าไสในภาวะทองรวงจะมการสญเสย

ธาตสงกะสไปทางอจจาระมากขน ท�าใหเกดภาวะขาดธาตสงกะสได การขาดธาตสงกะสท�าใหเกดความ

pthaig

astro

.org


บกพรองในการดดซมน�าและเกลอแร มการพรองเอนไซมทเยอบล�าไสเลก และระบบภมคมกนของรางกาย

บกพรอง91

การศกษาแบบ systematic review ทรวบรวมการศกษาแบบ RCTs 13 รายงานพบวา การให

ธาตสงกะสมประโยชนในการลดระยะเวลาเจบปวยในโรคทองรวงเฉยบพลนไดรอยละ 20 และในทองรวง

ยดเยอไดรอยละ15-30นอกจากนยงสามารถลดอตราตายลงไดรอยละ2392การศกษาชนดRCTในเดก

อาย2-59เดอนในประเทศก�าลงพฒนาพบวาการเสรมธาตสงกะสทางปากขนาด20มลลกรมตอวนเปน

เวลา14วนรวมกบORSสามารถลดการถายอจจาระลงใน3วนแรกของการรกษาเมอเปรยบเทยบกบการ

ใหORSอยางเดยว93สวนการศกษาชนดRCTในประเทศแถบยโรปในเดกอาย3-48เดอนเปรยบเทยบ

กลมทไดรบการรกษาดวยธาตสงกะสเปนเวลา10วนกบกลมทไมไดกนธาตสงกะสพบวาไมมความแตกตาง

กนของระยะเวลาทองรวงและความถของการถายอจจาระใน3วนแรก94ขอมลจากmeta-analysisลาสด

พบวาการใหธาตสงกะสมผลลดระยะเวลาทองรวงประมาณ11ชวโมงในเดกอายมากกวา6เดอนแตไมม

ผลชดเจนในทารกต�ากวา6เดอน95

องคการอนามยโลกแนะน�าใหธาตสงกะสเสรมในผปวยเดกทองรวงขนาด10มก./วนในเดกทอาย

ต�ากวา6เดอนและขนาด20มก./วนในเดกทอายมากกวา6เดอนเปนเวลา10-14วน96อยางไรกตาม

ยงเปนทถกเถยงกนถงประโยชนของการใหธาตสงกะสในเดกทแขงแรงดมากอนและไมมภาวะขาดธาตสงกะส

เนองจากการศกษาพบวาเดกกลมทไดประโยชนจากการใหธาตสงกะสมกเปนกลมเดกทพโภชนาการซงม

โอกาสขาดธาตสงกะสอยกอนอกทงการใหธาตสงกะสทมขนาดมากเกนไปอาจท�าใหเกดอาการไมพงประสงค

ไดเชนปวดทองคลนไสอาเจยนเบออาหารเปนตน10,31,32


พจารณาใหธาตสงกะสเปนการรกษาเสรมในโรคทองรวงเฉยบพลนเฉพาะทารกและเดกอาย

มากกวา 6 เดอนทสงสยมภาวะพรองธาตสงกะสหรอมภาวะทพโภชนาการอยกอน (quality of

evidence: A1, strength of recommendation: +/-)

6. ยาปฏชวนะ (antibiotics)

โรคทองรวงเฉยบพลนในเดกนนมกเกดจากเชอไวรสและหายไดเอง แมแตโรคทองรวงเฉยบพลนท

เกดจากเชอแบคทเรยสวนใหญมกหายเองไดในผปวยทมภมคมกนปกตและไมมโรคประจ�าตวเรอรง ดงนน

จงไมมความจ�าเปนทตองใหยาปฏชวนะในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกราย ยกเวน การตดเชอบาง

ชนดหรอลกษณะทางคลนกของผปวยบางอยาง10,31,32,51(ตารางท4)การใหยาปฏชวนะโดยไมมความจ�าเปน

จะกอใหเกดเชอดอยาและอาจเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา

pthaig

astro

.org



การใชยาปฏชวนะเปนประจ�าในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกรายเปนสงทไมแนะน�า

(quality of evidence: B2, strength of recommendation: - -)

Shigella spp.

มการศกษาแบบmeta-analysisซงรวบรวม16การศกษาในเดกและผใหญรวม1,748คนทเปน

โรคบด(dysentery)จากเชอ Shigellaพบวาการใหยาปฏชวนะท�าใหระยะเวลาการเปนไขสนลงลดอาการ

ทองรวง และลดการขบเชอออกมาในอจจาระ โดยเฉพาะเดกทอยในสถานรบเลยงเดกและโรงพยาบาล97

และการใหยาปฏชวนะเพอก�าจดเชอยงสามารถลดการเกดhemolyticuremicsyndrome(HUS)ซงเปน

ภาวะแทรกซอนจากเชอนไดดวย98จงแนะน�าใหยาปฏชวนะในผปวยโรคทองรวงจากเชอนเพอใหหายเรวขน

และลดการแพรเชอ31,99การศกษาแบบsystematicreviewเกยวกบการรกษาshigellosisในเดกพบวา

ยงไมมการรกษาทเปนมาตรฐานเดยวกน อกทงยงมรายงานการดอยาทเพมสงขนทวโลก100 มขอแนะน�าให

ใชfluoroquinolonesเปนอนดบแรกและceftriaxoneหรอazithromycinเปนยาตวเลอก(โดยเฉพาะ

ในบรเวณทมการดอ fluoroquinolones สง) สวน cefixime อาจใชเปนยาตวเลอกได แตควรค�านงถง

ความเสยงในการแพรกระจายเชอกลมทผลตเอนไซมextendedspectrumbeta-lactamase99,100

Salmonella spp.

การตดเชอ non-typhoidal Salmonella ในผปวยทแขงแรงดมกหายเองไดและอาการไมรนแรง

แตในผปวยทมภมคมกนบกพรองและทารกอายนอยกวา3-6เดอนการตดเชอนอาจท�าใหเกดอาการรนแรง

และการตดเชอนอกล�าไส เชน เยอหมสมองอกเสบ กระดกอกเสบ (osteomyelitis) รวมถงการตดเชอใน

กระแสเลอดได30-32,51,101การศกษาแบบsystematicreviewพบวาการใหยาปฏชวนะในผปวยโรคทองรวง

เฉยบพลนจากเชอnon-typhoidalSalmonellaทภมคมกนปกตและไมมโรคประจ�าตวนนไมมผลท�าให

ผปวยหายเรวขน ยงไปกวานน การใหยาปฏชวนะยงเพมความเสยงท�าใหเชออยในล�าไสนานขน โดยมการ

ขบเชอออกมาทางอจจาระท 1 เดอนมากกวาผไมไดรบยาปฏชวนะ102 จงแนะน�าใหยาปฏชวนะในเดกทม

ความเสยงสงทจะเกดการตดเชอในกระแสเลอดไดแกทารกทอายนอยกวา3เดอนเดกทมภาวะภมคมกน

บกพรองไมมมามหรอไดรบยากดภมคมกนเปนตน10,31,99

Campylobacter spp.

จากการศกษาแบบmeta-analysisซงรวบรวมการศกษาแบบRCTจ�านวน11รายงานทงในเดก

และผใหญพบวาการใหยาปฏชวนะในการรกษาทองรวงเฉยบพลนจากเชอนสามารถลดระยะเวลาปวยให

สนลงได 1.3 วน โดยเฉพาะถาใหยาภายใน 3 วนหลงจากเรมปวย และไดผลดในกรณทมอาการถายเปน

pthaig

astro

.org


มกเลอด(dysentery)103จงแนะน�าใหยาปฏชวนะในรายทถายเปนมกเลอดและรกษาภายใน3วนหลงจาก

เรมปวย10,31

Vibrio cholerae

แนะน�าใหยาปฏชวนะในผปวยทตดเชอน10,31 เนองจากชวยลดระยะเวลาทองรวงไดถงรอยละ 50

และลดการขบเชอออกทางอจจาระไดประมาณ1วนมการศกษาแบบสมโดยใหazithromycinในขนาด

20มก./กก./วนครงเดยวไดผลดกวาการใหยาciprofloxacin104ดงนนอาจพจารณาใชazithromycin

เปนยารกษาตวแรกและยาตวอนเปนทางเลอกในเดกโตไดแกdoxycycline,ciprofloxacinส�าหรบการ

ให doxycycline ในเดกอายนอยกวา 8 ปนน ลาสดสมาคมกมารแพทยแหงสหรฐอเมรกาแนะน�าใหใช

doxycycline ไดโดยไมตองค�านงถงผลขางเคยงในเรองของฟนเปลยนสถาวร (dental discoloration)

หากใชในระยะสนไมเกน21วน105

Diarrheagenic Escherichia coli

โรคทองรวงเฉยบพลนทเกดจากเชอShigatoxin-producing E. coliหรอenterohemorrhagic

E. coli นนการใหยาปฏชวนะไมมผลในการเปลยนแปลงระยะของโรคในทางคลนกหรอระยะเวลาขบเชอ

ออกมาทางอจจาระและการใหยายงอาจท�าใหเกดHUSได51,106

สวนการใหยาปฏชวนะในเชอ ETECทกอใหเกด traveller’sdiarrheaสามารถลดระยะเวลาทอง

รวงและลดการขบเชอออกมาทางอจจาระไดอยางมนยส�าคญ107ดงนนจงควรพจารณาใหยาปฏชวนะในโรค

ทองรวงเฉยบพลนทเกดจากETECในกรณของtraveller’sdiarrhea31,51,99

Clostridioides difficile

C. difficile ท�าใหเกดภาวะantibiotic-associateddiarrheaและทองรวงรนแรงในเดกทเปนโรค

เรอรงเชนinflammatoryboweldiseaseเปนตนในกรณทอาการไมรนแรงการรกษาคอหยดการใช

ยาปฏชวนะทเปนสาเหตสวนในรายทรนแรงปานกลางหรอรนแรงมากการรกษาคอการใหยาmetroni-

dazoleทางปากหรอทางหลอดเลอดด�ารวมกบหยดการใชยาปฏชวนะทเปนสาเหต31,99

Giardia lamblia

พจารณาใหในกรณทมอาการดวยmetronidazole108สวนยาทางเลอกไดแกalbendazoleหรอ

tinidazole

Entamoeba histolytica

เชอนท�าใหเกดโรคบดมตว (amebiasis)หรอล�าไสใหญอกเสบแนะน�าใหรกษาดวยยาปฏชวนะคอ

metronidazole31

pthaig

astro

.org



ขอบงชในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากการตดเชอแบคทเรยและโปรโตซวดวยยาปฏชวนะ

(quality of evidence, strength of recommendation) และชนดของยาตานจลชพทแนะน�า

แสดงในตารางท 4 และ 5 ตามล�าดบ

ก�รใหย�ปฏชวนะแบบครอบคลมในร�ยทมอ�ก�รทองรวงเฉยบพลนทไมมก�รระบ�ดการใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม(empiricaltherapy)ควรพจารณาใหในกรณดงตอไปน10,31,99

1. ถายอจจาระเปนน�าทสงสยการตดเชอVibrio cholerae

2. Invasivediarrheaไดแกถายอจจาระเปนมกเลอดทเหนไดดวยตาเปลาหรอตรวจอจจาระพบ

เมดเลอดขาวและเมดเลอดแดงรวมกบมไขสงมากกวา38องศาเซลเซยส

3. ทารกอายนอยกวา3เดอนถายอจจาระเปนมกเลอดทเหนไดดวยตาเปลาหรอตรวจอจจาระพบ

เมดเลอดขาวและเมดเลอดแดง

4. ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

5. สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอดหรอมอาการรนแรง

โดยพจารณาใหciprofloxacin20มก./กก./วนแบงใหวนละ2ครงหรอnorfloxacin15-20มก./

กก./วนแบงใหวนละ2ครงหรอceftriaxone50-100มก./กก./วนเปนเวลา3-5วนและปรบยาปฏชวนะ

เมอไดผลเพาะเชอในอจจาระหรอในเลอด


ยาปฏชวนะแบบครอบคลมทแนะน�าในกรณผปวยภมคมกนปกตและอาการไมรนแรง คอ ยา

กลม fluoroquinolones (ciprofloxacin, norfloxacin) ชนดกน และแนะน�าใหยา ceftriaxone

แบบหยดทางหลอดเลอดด�าในกรณดงน ผปวยมอาการรนแรง สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด ทารก

อายนอยกวา 3 เดอน มภาวะภมคมกนบกพรอง หรอผปวยไมสามารถกนได และปรบยาปฏชวนะเมอ

ทราบผลเพาะเชอในอจจาระหรอในเลอด (quality of evidence: D1, strength of recommen-

dation: ++) pthaig

astro

.org


ตารางท 4 ขอบงชในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอแบคทเรยดวยยาปฏชวนะ (quality of evidence,

strengthofrecommendation)และชนดของยาปฏชวนะทแนะน�า

เชอ

Shigellaspp.

Salmonella spp.

(nontyphoidal)

Campylobacter

spp.

Enterotoxigenic

Escherichia coli

ขอบงชในการใชยาปฏชวนะ

Shigellosisทการเพาะเชอใหผลบวก

(A2, ++)

เฉพาะในรายทมความเสยงทจะเกดการ

ตดเชอในกระแสเลอด หรอรายทมการ

ตดเชอนอกระบบทางเดนอาหารไดแก

เยอห มสมองอกเสบ กระดกอกเสบ

(osteomyelitis)มการตดเชอในกระแส

เลอด(C1, ++)

เฉพาะในรายทมโรคบด (dysentery)

และใหยาภายใน 3 วน หลงจากเรมม

อาการ(A2, +)

เฉพาะในรายทเปน

traveller’sdiarrhea (A2, +)

ยาทควรเลอกใชเปน

อนดบแรก*

Ciprofloxacin20-40

มก./กก./วนแบงให

วนละ2ครงเปนเวลา

3-5วน

Ceftriaxone 50-100

มก./กก./วน เปนเวลา

3-5 วน (ถาพบการตด

เชอนอกระบบทางเดน

อาหารรวมดวย

อาจตองใหยานานขน)

Azithromycin10

มก./กก./วน วนละครง

เปนเวลา3วนหรอ

30มก./กก.ครงเดยว

Azithromycin10

มก./กก./วนวนละครง

เปนเวลา3วน

Ciprofloxacin20มก./

กก./วนแบงใหวนละ

2ครงเปนเวลา3วน

ยาทางเลอก*

Ceftriaxoneทาง

หลอดเลอดด�าหรอ

กลามเนอ50มก./

กก./วนเปนเวลา

2-5วน

Azithromycin

ทางปาก(12มก./

กก./วน)ในวนแรก

และตอดวย6มก./กก.

อก4วน

Azithromycin10

มก./กก./วนวนละ

ครงเปนเวลา5วน

Ciprofloxacin20-40



5วน

Ciprofloxacin20-40



5วนpthaig

astro

.org


ตารางท 4 ขอบงชในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอแบคทเรยดวยยาปฏชวนะ (quality of evidence,

strengthofrecommendation)และชนดของยาปฏชวนะทแนะน�า(ตอ)

เชอ

Vibrio cholerae

C. difficile


เฉพาะในรายทผลเพาะเชอขนหรอราย

ทมประวตเดนทางไปยงประเทศกลม

เสยง

(A2, ++)

ใหยาปฏชวนะรกษาในรายทรนแรง

ปานกลางและรนแรงมาก(C1, +)

และใหหยดยาปฏชวนะทไดรบอยกอน

ทเปนสาเหตในผปวยทกราย

ยาทควรเลอกใชเปน

อนดบแรก*

Azithromycin20

มก./กก.ครงเดยว

(ขนาดสงสด1,000

มก.)

Metronidazole30-40

มก./กก./วนแบงใหวนละ

4ครงเปนเวลา10วน

ทางปากหรอทาง

หลอดเลอดด�า


Doxycycline4.4


(ขนาดสงสด300มก.)

Ciprofloxacin20


Vancomycinทาง

ปาก40มก./กก./วน

แบงใหวนละ4ครง


*หมายเหต:การเลอกชนดของยาปฏชวนะควรพจารณาตามความไวของยาปฏชวนะในแตละทองถนดวย

ตารางท 5 ขอบงชในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอโปรโตซวดวยยาปฏชวนะ (quality of evidence,

strengthofrecommendation)และชนดของยาปฏชวนะทแนะน�า

เชอ

Giardia

lamblia

Entamoeba

histolytica


ใหเมอมอาการ

(B2, ++)

ใหทกรายทมอาการ

(B2, ++)

ยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก*

Metronidazole15มก./กก./วน

วนละ3ครงเปนเวลา5-7วน

Metronidazole35-50มก./กก./

วนวนละ3ครงเปนเวลา

7-10วน


Albendazole15มก./กก./วน

(ไมเกน400มก.)วนละครง

เปนเวลา5-7วน

Tinidazole50มก./กก./วน

(ไมเกน2กรม)ในเดกอาย

มากกวา3ปครงเดยว

Tinidazole50มก./กก./วน

(ไมเกน2กรม)ในเดกอาย

มากกวา3ปวนละครง


*หมายเหต:การเลอกชนดของยาปฏชวนะควรพจารณาตามความไวของยาปฏชวนะในแตละทองถนดวย

pthaig

astro

.org


ก�รปองกนโรคทองรวงในเดก ทองรวงเปนโรคทพบบอยในเดก การปองกนมสวนส�าคญทชวยลดอบตการณและความรนแรงของ

โรคได การปองกนโรคทองรวงในเดกประกอบดวยการใหวคซนปองกน rotavirus การเลยงลกดวยนมแม

การลางมอและดมน�าสะอาด

การใหวคซนปองกน rotavirus

วคซนปองกนrotavirusเปนวคซนชนดเชอเปนทถกท�าใหออนฤทธลง(live-attenuatedvaccine)

ในประเทศไทยมวคซน2ชนดไดแกhuman-derivedmonovalentvaccine(Rotarix®)ซงมเชอสาย

พนธเดยวคอG1P[8]และbovine-derivedreassortmentpentavalentvaccine(Rotateq®)ซงม

เชอ5สายพนธไดแกG1,G2,G3,G4และP[8]การศกษาถงประสทธภาพของวคซนปองกนrotavirus

ทวโลกพบวาสามารถลดอตราการเขารกษาในโรงพยาบาลดวยโรคทองรวงจากrotavirusไดรอยละ60-91

ลดอตราตายไดรอยละ 42 และมประสทธภาพของวคซนโดยรวมรอยละ 79-100109,110 จาก Cochrane

reviewพบวาวคซนปองกน rotavirusทงสองชนดสามารถลดอตราการเกดโรคทองรวงรนแรงจาก rota-

virusในเดกทอายนอยกวา2ปไดไมตางกนคอรอยละ82-87111ส�าหรบการศกษาในประเทศไทยพบวา

การใหmonovalentrotavirusvaccineสามารถลดอตราการเขารบรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคทองรวง

จากrotavirusในเดกทอายนอยกวา18เดอนไดรอยละ88112


การใหวคซนปองกน rotavirus มประโยชนในการปองกนโรคทองรวงจากการตดเชอ rotavirus

(quality of evidence: A1, strength of recommendation: +)

การเลยงลกดวยนมแม

การเลยงลกดวยนมแมมประโยชนในการปองกนการตดเชอในทารก ไมวาจะเปนการตดเชอในล�าไส

การตดเชอทางเดนหายใจ รวมทงการตดเชอในกระแสเลอด การใหนมแมชวยลดความชกของโรคทองรวง

ไดดทสดในชวงวยทารกโดยปจจยส�าคญในการปองกนโรคทองรวงคอสารอาหารในนมแมและระยะเวลา

ในการไดรบนมแม สารอาหารในนมแมทมคณสมบตในการปองกนการตดเชอและลดความรนแรงของ

อาการทองรวงไดแกoligosaccharides,secretoryIgA,lactoferrin,cytokinesและเมดเลอดขาว113,114

ส�าหรบระยะเวลาในการไดรบนมแมนนมการศกษาพบวาทารกทไดรบนมแมอยางเดยว(exclusivebreast-

feeding)หรอไดรบนมแมเปนสวนใหญ(predominantbreastfeeding)เปนเวลาอยางนอย4-6เดอนจะ

ลดความเสยงการตดเชอในล�าไสไดรอยละ59-66ทอาย6เดอน115,116และการใหนมแมอยางเดยวเปนเวลา

pthaig

astro

.org


6เดอนชวยปองกนการตดเชอrotavirusในเดกทอายนอยกวา2ปไดโดยลดความเสยงลงรอยละ38และ

ลดความรนแรงของการตดเชอไดดวย117,118


การเลยงลกดวยนมแมเปนเวลาอยางนอย 6 เดอนชวยลดความเสยงในการตดเชอในล�าไส ความ

รนแรงของโรคทองรวง รวมไปถงการตดเชอ rotavirus ในทารก (quality of evidence: B3,

strength of recommendation: ++)

การลางมอและดมน�าสะอาด

การลางมอกอนและหลงสมผสอาหาร หลงจากขบถายหรอสมผสสงปฏกล และดมน�าสะอาดมสวน

ชวยในการลดอบตการณของโรคทองรวงและอตราตาย โดยเฉพาะอยางยงในประเทศก�าลงพฒนาและ

ดอยพฒนา การลางมอดวยสบสามารถลดอตราการเกดโรคทองรวงในเดกทอายนอยกวา 5 ปไดรอยละ

42-64119-121การใชสบทมสารตานเชอแบคทเรยไดผลใกลเคยงกบการใชสบธรรมดา122การดมน�าสะอาดชวย

ลดอตราการเกดโรคทองรวงไดรอยละ44123


การลางมอดวยสบและดมน�าสะอาดมสวนชวยลดการเกดโรคทองรวงในเดกอายนอยกวา 5 ป

(quality of evidence: B1, strength of recommendation: +)

pthaig

astro

.org


เอกส�รอ�งอง1. วนดวราวทย,จราศรวชรดลย,ประพนธอานเปรอง,พรพมลพวประดษฐ,ยงภวรวรรณ,บษบาววฒนเวคน,และคณะ.

แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน.กรงเทพฯ:โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2543.

2. หลกการจดท�าแนวทางเวชปฏบต(CPG)ของรวกท.พ.ศ.2559[cited2017December20].Availablefrom:http://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Detail/8/74

3. สรจตสนทรธรรม,สมเกยรตโพธสตย,บรรณาธการ.แนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต(Guidetodevelopclinicalpracticeguideline).แพทยสภา.พ.ศ.2559.

4. GBDDiarrhoealDiseasesCollaborators.Estimatesofglobal,regional,andnationalmorbidity,mortality,andaetiologiesofdiarrhoealdiseases:asystematicanalysisfortheglobalburdenofdiseasestudy2015.LancetInfectDis.2017;17:909-48.

5. FarthingM,SalamMA,LindbergG,DiteP,KhalifI,Salazar-LindoE,etal.WorldGlobalOrganization(WGO):Guidelineforacutediarrheainadultsandchildren:Aglobalperspective.JClinG.2013;47:12-20.

6. WHO/UNICEF.Endingpreventablechilddeathsfrompneumoniaanddiarrhoeaby2025:Theintegratedglobalactionplanforpneumoniaanddiarrhoea.Geneva.WHO,2013.

7. ส�านกระบาดวทยา. สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจ�าป 2558. Available from: http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2015/aesr2558/Part%201/07/acute_diarrhea.pdf[cited13October2019].

8. กรมควบคมโรค.แผนงานวจยดานการปองกนควบคมโรคและภยสขภาพพ.ศ.2562-2564.Availablefrom:http://www.oic.go.th/fileweb/cabinfocenter28/drawer068/general/data0000/00000275.pdf [cited 13October2019].

9. รายงานประจ�าปกรมอนามย2560.Availablefrom:http://planning.anamai.moph.go.th/download/D_report_year/Report_DoH61.pdf[cited13October2019].

10. GuarinoA,LoVecchioA,DiasJA,BerkleyJA,BoeyC,BruzzeseD,etal.Universalrecommendationsforthemanagementofacutediarrheainnonmalnourishedchildren.JPediatrGastroenterolNutr.2018;67:586-93.

11. FischerTK,ViboudC,ParasharU,MalekM,SteinerC,GlassR,etal.Hospitalizationsanddeathsfromdiarrheaandrotavirusamongchildren<5yearsofageintheUnitedStates,1993-2003.JInfectDis.2007;195:1117-25.

12. Platts-MillsJA,LiuJ,RogawskiET,KabirF,LertsethtakarnP,SiguasM.Useofquantitativemoleculardiagnosticmethodstoassesstheaetiology,burden,andclinicalcharacteristicsofdiarrhoeainchildreninlow-resourcesettings:AreanalysisoftheMAL-EDcohortstudy.LancetGlobHealth.2018;6:e1309-18.

13. PolSS,DedwalAK,RanshingSS,ChitambarSD,PednekarSN,BharadwajRS.Prevalenceandcharacteriza-tionofrotavirusesinchildrenhospitalizedfordiarrhealdiseaseinatertiarycarehospital,Pune.IndianJMedMicrobiol.2017;35:33-6.

pthaig

astro

.org


14. OperarioDJ,Platts-MillsJA,NadanS,PageN,SeheriM,MphahleleJ,etal.EtiologyofsevereacutewaterydiarrheainchildrenintheGlobalRotavirusSurveillanceNetworkusingquantitativepolymerasechainreaction.JInfectDis.2017;216:220-7.

15. Nelson EA, Bresee JS, Parashar UD,WiddowsonMA, Glass RI; Asian Rotavirus Surveillance Network.Rotavirusepidemiology:TheAsianRotavirusSurveillanceNetwork.Vaccine.2008;26:3192-6.

16. Hemming-HarloM,MarkkulaJ,HuhtiL,SalminenM,VesikariT.DecreaseofrotavirusgastroenteritistoalowlevelwithoutresurgenceforfiveyearsafteruniversalRotaTeqvaccinationinFinland.PediatrInfectDisJ.2016;35:1304-8.

17. MelhemNM,ZaraketH,KreidiehK,AliZ,HammadiM,GhanemS,etal.Clinicalandepidemiologicalcharacteristics of norovirus gastroenteritis among hospitalized children in Lebanon.World J Gastro-enterol.2016;22:10557-65.

18. Hoa-TranTN,NakagomiO,DaoAT,NguyenAT,AgbemabieseCA,VuHM,etal.MolecularepidemiologyofnorovirusesdetectedinVietnamesechildrenwithacutegastroenteritisfrom2012to2015.JMedMicrobiol.2017;66:34-45.

19. AhmedSM,HallAJ,RobinsonAE,VerhoefL,PremkumarP,ParasharUD,KoopmansM,LopmanBA.Globalprevalenceofnorovirusincasesofgastroenteritis:Asystematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis.2014;14:725-30.

20. PayneDC, Vinjé J, Szilagyi PG, Edwards KM, StaatMA,WeinbergGA, et al. Norovirus andmedicallyattendedgastroenteritisinU.S.children.NEnglJMed.2013;368:1121-30.

21. NakamuraN,KobayashiS,MinagawaH,MatsushitaT,SugiuraW,IwataniY.MolecularepidemiologyofentericvirusesinpatientswithacutegastroenteritisinAichiprefecture.JMedVirol.2016;88:1180-6.

22. SakpaisalP,SilapongS,YowangA,BoonyasakyothinG,YuttayongB,SuksawadU,etal.Prevalenceandgenotypic distribution of rotavirus in Thailand: Amulticenter study. Am J TropMedHyg. 2019;100:1258-65.

23. ChieochansinT,VutithanachotV,PhumpholsupT,PosuwanN,TheamboonlersA,PoovorawanY.Theprevalence and genotype diversity of Human Rotavirus A circulating in Thailand, 2011-2014. InfectGenetEvol.2016;37:129-36.

24. ChaimongkolN,KhamrinP,MalasaoR,ThongprachumA,KongsricharoernT,UkarapolN,etal.MolecularcharacterizationofnorovirusvariantsandgeneticdiversityofnorovirusesandsapovirusesinThailand.JMedVirol.2014;86:1210-8.

25. KumthipK,KhamrinP,UshijimaH,ManeekarnN.Molecularepidemiologyofclassic,MLBandVAastro-virusesisolatedfrom<5year-oldchildrenwithgastroenteritisinThailand,2011-2016.InfectGenetEvol.2018;65:373-9.

pthaig

astro

.org


26. PruksananondaP,AthirakulK,WorawattanakulM,VaravithyaW,PisithpunA,KitayapornD,etal.Diarrheaamongchildrenadmittedtoaprivatetertiary-carehospital,Bangkok,Thailand:Acaseseries.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2008;39:434-42.

27. Bodhidatta L, Vithayasai N, Eimpokalarp B, Pitarangsi C, Serichantalergs O, Isenbarger DW. Bacterialentericpathogens inchildrenwithacutedysentery inThailand: increasing importanceofquinolone-resistantCampylobacter.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2002;33:752-7.

28. DennehyPH.Transmissionofrotavirusandotherentericpathogensinthehome.PediatrInfectDisJ.2000;19(10Suppl):S103-5.

29. DuPontHL.Clinicalpractice.Bacterialdiarrhea.NEnglJMed.2009;361:1560-9.

30. CaJacobNJ,CohenMB.Updateondiarrhea.PediatrRev.2016;37:313-22.

31. GuarinoA,AshkenaziS,GendrelD,LoVecchioA,ShamirR,SzajewskaH.EuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition/europeansocietyforpediatricinfectiousdiseasesevidence-based guidelines for themanagement of acute gastroenteritis in children in europe: Update 2014.JPediatrGastroenterolNutr.2014;59:132-52.

32.NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth(UK).Diarrhoeaandvomitingcausedbygastroenteritis:Diagnosis,assessmentandmanagementinchildrenyoungerthan5Years.London:RCOGPress;2009.

33.WHO.Diarrhoealdisease.Availablefrom:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/[cited13October2019].

34. WHO.Thetreatmentofdiarrhoea:Amanualforphysiciansandotherseniorhealthworkers.Availablefrom: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/ [cited 13October2019].

35. KingCK,GlassR,BreseeJS,DugganC.Managingacutegastroenteritisamongchildren:Oralrehydration,maintenance,andnutritionaltherapy.MMWRRecommRep.2003;52:1-16.

36. KarpAM,GreenbaumLA.Dehydrationandreplacementtherapy.In:MarcdanteKJ,KliegmanRM,editors.Nelsonessentialsofpediatrics.8thed.Philadelphia:Saunders/Elsevier,2019.p.126-30.

37. FreedmanSB,EltorkyM,GorelickM.Evaluationofagastroenteritisseverityscoreforuseinoutpatientsettings.Pediatrics.2010;125:e1278-85.

38. SchnadowerD,TarrPI,GorelickMH,O’ConnellK,RoskindCG,PowellEC,etal.ValidationofthemodifiedVesikariscoreinchildrenwithgastroenteritisin5USemergencydepartments.JPediatrGastroenterolNutr.2013;57:514-9.

39. LoVecchioA,VandenplasY,BenningaM,Broekaert I,FalconerJ,GottrandF,etal.An internationalconsensusreportonanewalgorithmforthemanagementofinfantdiarrhoea.ActaPaediatr.2016;105:e384-9.

pthaig

astro

.org


40. KleinEJ,BosterDR,StappJR,WellsJG,QinX,ClausenCR,etal.DiarrheaetiologyinaChildren’sHospitalEmergencyDepartment:Aprospectivecohortstudy.ClinInfectDis.2006;43:807-13.

41. MushiMF,PaternoL,ToppeD,DeogratiusAP,SeniJ,MoremiN,etal.Evaluationofdetectionmethodsfor Campylobacter infections amongunder-fives inMwanzaCity, Tanzania. PanAfrMed J. 2014;19:392-8.

42. HixonDL,PolhemusAS,FergusonCB,HallSL,RisheimCC,CookCB.ArapiddiagnosisofCampylobacterenteritisbydirectsmearexamination.AmJClinPathol.1983;80:388-90.

43. Wang H,Murdoch DR. Detection of Campylobacter species in faecal samples by direct gram stainmicroscopy.Pathology.2004;36:343-4.

44. MeropolSB,LubertiAA,DeJongAR.Yieldfromstooltestingofpediatricinpatients.ArchPediatrAdolescMed.1997;151:142-5.

45. Clinicalguideline:SouthAustralianpaediatricpracticeguidelines–Gastroenteritisinchildren.Availablefrom: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f709dd004233cf398618eeef0dac2aff/Gastro-enteritis_in_Children_Paed_v2.0_25.10.18.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-f709dd004233cf398618eeef0dac2aff-mASCGf4[cited13October2019].

46. AcuteGastroenteritisGuidelineTeam,CincinnatiChildren’sHospitalMedicalCenter:Evidence-basedcareguidelineforpreventionandmanagementofacutegastroenteritis(AGE)inchildrenaged2monthsto18years.Availablefrom:https://g-i-n.net/library/health-topics-collection/guidelines/ahrq-us/evidence-based-care-guideline-for-prevention-and-management-of-acute-gastroenteritis-age-in-children-aged-2-months-to-18-years.-cincinnati-childrens-hospital-medical-center.-ngc-008846[cited13October2019].

47. HatchetteTF,FarinaD.Infectiousdiarrhea:Whentotestandwhentotreat.CMAJ.2011;183:339-44.

48. NoppornpanthS,PoovorawanY.ComparisonbetweenRT-PCRandrapidagglutinationtestfordiagnosisofhumanrotavirusinfection.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.1999;30:707-9.

49. BinnickerMJ.Multiplexmolecularpanelsfordiagnosisofgastrointestinalinfection:Performance,resultInterpretation,andcost-effectiveness.JClinMicrobiol.2015;53:3723-8.

50. FarthingM,SalamMA,LindbergG,DiteP,KhalifI,Salazar-LindoE,etal.WGOacutediarrheainadultsandchildren:Aglobalperspective.JClinGastroenterol.2013;47:12-20.

51. ShaneAL,ModyRK,CrumpJA,TarrPI,SteinerTS,KotloffK,etal.2017InfectiousDiseasesSocietyofAmericaclinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofinfectiousdiarrhea.ClinInfectDis.2017;65:1963-73.

52. Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to outpatient childrenwith acute diarrhea. ActaPaediatr.2001;90:1087-95.

pthaig

astro

.org


53. GuarinoA,AlbanoF,AshkenaziS,GendrelD,HoekstraJH,ShamirR,etal.EuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition/EuropeanSocietyforPaediatricInfectiousDiseasesevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutegastroenteritisinchildreninEurope.JPediatrGastro-enterolNutr.2008;46Suppl2:S81-122.

54. CHOICEStudyGroup.Multicenter,randomized,double-blindclinicaltrialtoevaluatetheefficacyandsafetyofareducedosmolarityoralrehydrationsaltsinchildrenwithacutewaterydiarrhea.Pediatrics.2001;107:613-8.

55. HahnS,KimS,GarnerP.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationcausedbyacutediarrhoeainchildren.CochraneDatabaseSystRev.2002;(1):CD002847.

56. CarandangF,AnglemyerA,LonghurstCA,KrishnanG,AlexanderSR,KahanaM,etal.Associationbetweenmaintenancefluidtonicityandhospital-acquiredhyponatremia.JPediatr.2013;163:1646-51.

57. WangJ,XuE,XiaoY.IsotonicversushypotonicmaintenanceIVfluidsinhospitalizedchildren:Ameta-analysis.Pediatrics.2014;133:105-13.

58. ToledoJD,MorellC,VentoM.Intravenousisotonicfluidsinducedapositivetrendinnatraemiainchildrenadmittedtoageneralpaediatricward.ActaPaediatr.2016;105:e263-8.

59. SandhuBK.Rationaleforearlyfeedinginchildhoodgastroenteritis.JPediatrGastroenterolNutr.2001;33(suppl2):S13-6.

60. GregorioGV,DansLF,SilvestreMA.Earlyversusdelayedrefeedingforchildrenwithacutediarrhoea.CochraneDatabaseSystRev.2011;(7):CD007296.

61. KhinMU,Nyunt-Nyunt-Wai,Myo-Khin,Mu-Mu-Khin,TinU,Thane-Toe.Effectonclinicaloutcomeofbreastfeedingduringacutediarrhea.BrMedJ(ClinResEd).1985,290:587-9.

62. AlarconP,MontoyaR,PerezF,DongoJW,PeersonJm,BrownKH.Clinicaltrialofhomeavailable,mixeddietsversusalactose-free,soy-proteinformulaforthedietarymanagementofacutechildhooddiarrhea.JPediatrGastroenterolNutr.1991;12:224-32.

63. MacGillivrayS,FaheyT,McGuireW.Lactoseavoidanceforyoungchildrenwithacutediarrhoea.CochraneDatabaseSystRev.2013;(10):CD005433.

64. GaffeyMF,WaznyK,BassaniDG,BhuttaZA.Dietarymanagementofchildhooddiarrhea in low-andmiddle-incomecountries:Asystematicreview.BMCPublicHealth.2013;13Suppl3:S17.

65. MathesonAJ,NobleS.Racecadotril.Drug.2000;59:829-37.

66. LehertP,ChéronG,CalatayudGA,CézardJP,CastrellónPG,GarciaJM,SantosM,SavithaMR.Racecadotrilforchildhoodgastroenteritis:Anindividualpatientdatameta-analysis.DigLiverDis.2011;43:707-13.

67. GordonM,AkobengA.Racecadotrilforacutediarrhoeainchildren:Systematicreviewandmeta-analyses.ArchDisChild.2016;101:234-40.

pthaig

astro

.org


68. DupontC,VernisseB.Antidiarrhealeffectsofdiosmectiteinthetreatmentofacutediarrheainchildren.PediatrDrug.2009;11:89-99.

69. DasRR,Sankar J,NaikSS.Efficacyandsafetyofdiosmectite inacutechildhooddiarrhoea:Ameta-analysis.ArchDisChild.2015;100:704-12.

70. ANSM.Claymedicationsforthesymptomatictreatmentofacutediarrheainchildren-Informationpoint.Available from: https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Medi-caments-a-base-d-argile-dans-le-traitement-symptomatique-de-la-diarrhee-aiguee-chez-l-enfant-Point-d-information.[cited13October2019].

71. WatkinsonM.Alackoftherapeuticresponsetokaolininacutechildhooddiarrheatreatedwithglucoseelectrolytesolution.JTropPediatr.1982;28:306-7.

72. SebodoT,ImanS,SobiranH.Carbo-adsorbant(Norit)inthetreatmentofchildrenwithdiarrhea.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.1982;13:424-6.

73. LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:Systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed.2007;4:e98.

74. ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองตองแจงค�าเตอนการใชยาไวในฉลากและทเอกสารก�ากบยาและขอความของค�าเตอนฉบบท 10. Available from: http://www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Documents/Law03-TheMinistryOfHealth/law03-05-10.pdf[cited13October2019].

75. BrowningKN.Roleofcentralvagal5-HT3receptorsingastrointestinalphysiologyandpathophysiology.FrontNeurosci.2015;9:413.

76. CarterB,FedorowiczZ.Antiemetictreatmentforacutegastroenteritisinchildren:AnupdatedCochranesystematicreviewwithmeta-analysisandmixedtreatmentcomparisoninaBayesianframework.BMJOpen.2012;2.

77. TomasikE,ZiotkowskaE,KotodziejM,Szajewska.Systematicreviewwithmeta-analysis:Ondansetronforvomitinginchildrenwithacutegastroenteritis.AlimentPharmacolTher.2016;44:438-46.

78. RerksuppapholS,RerksuppapholL.Randomizedstudyofondansetronversusdomperidoneinthetreat-mentofchildrenwithacutegastroenteritis.JClinMedRes.2013;5:460-6.

79. Barone JA. Domperidone: A peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann Pharmacother.1999;33:429-40.

80. ToniniM,CanduraSM,MessoriE,RizziCA.Therapeuticpotentialofdrugswithmixed5-HT4agonist/5-HT3antagonistactioninthecontrolofemesis.PharmacolRes.1995;31:257-60.

81. LoVecchioA,BuccigrossiV,FedeleMC,GuarinoA.Acuteinfectiousdiarrhea.AdvExpMedBiol.2018;1125:109-20.

pthaig

astro

.org


82. SzajewskaH,GuarinoA,Hojsak I, IndrioF,KolacekS,ShamirR,etal;EuropeanSociety forPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition.Useofprobioticsformanagementofacutegastroenteritis:ApositionpaperbytheESPGHANWorkingGroupforProbioticsandPrebiotics.JPediatrGastroenterolNutr.2014;58:531-9.

83. WorldGastroenterologyOrganizationGlobalGuideline.Probioticsandprebiotics.Availablefrom:https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics[cited13October2019].

84. SzajewskaH,SkorkaA,RuszczyriskiM,Gieruszczak-BiatekD.Meta-analysisLactobacillusGGfortreatingacutegastroenteritis inchildren-updateanalysisof randomizedcontrolled trials.AlimentPharmacolTher.2013;38:467-76.

85. Dinleyici EC, ErenM,OzenM, YargicZA, Vandenplas Y. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii foracuteinfectiousdiarrhea.ExpertOpinBiolTher.2012;12:395-410.

86. SzajewskaH,UrbanskaM,ChmielewskaA,WeizmanZ,ShamirR.Meta-analysis:Lactobacillus reuteri strainDSM17938(andtheoriginalstrainATCC55730)fortreatingacutegastroenteritisinchildren.BenefMicrobes.2014;5:285-93.

87. SchnadowerD,CasperTC,GorelickMH,DeanJM,O’ConnelKJ,MahajanP,etal.Lactobacillus rhamnosus GGforacutegastroenteritisinchildren.NewEnglJMed.2019;379:2002-14.

88. SzajewskaH,KołodziejM,Gieruszczak-BiałekD,SkórkaA,RuszczyóskiM,ShamirR..Systematicreviewwithmeta-analysis:Lactobacillus rhamnosusGGfortreatingacutegastroenteritisinchildren-A2019update.AlimentPharmacolTher.2019;49:1376-84.

89. UrbanskaM,Gieruszczak-BiatekD,SzajewskaH.Systematicreviewwithmeta-analysis:L. reuteri DSM17938fordiarrhoealdiseasesinchildren.AlimentPharmacolTher.2016;43:1025-34.

90. IaniroG,RizzattiG,PlomerM,LopetusoL,ScaldaferriF,FranceschiF,etal.Bacillus clausiiforthetreatmentof acutediarrhea in children: A systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trial.Nutrients.2018;10:1074-89.

91. BerniCananiR,BuccigrossiV,PassarielloA.Mechanismsofactionofzincinacutediarrhea.CurrOpinGastroenterol.2011;27:8-12.

92. WalkerCL,BlackRE.Zincforthetreatmentofdiarrhoea:Effectondiarrhoeamorbidity,mortalityandincidenceoffutureepisodes.IntJEpidemiol.2010;39Suppl1:i63-9.

93. AwasthiS;INCLENChildnetZincEffectivenessforDiarrhea(IC-ZED)Group.Zincsupplementationinacutediarrheaisacceptable,doesnotinterferewithoralrehydration,andreducestheuseofothermedications:Arandomizedtrialinfivecountries.JPediatrGastroenterolNutr.2006;42:300-5.

pthaig

astro

.org


94. PatroB,SzymanskiH,SzajewskaH.OralzincforthetreatmentofacutegastroenteritisinPolishchildren:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.JPediatr.2010;157:984-8.

95. LazzeriniM,Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhea in children. Cochrane Database Syst Rev.2016;12:CD005436.

96. WHO/UNICEFJointstatement.Clinicalmanagementofacutediarrhoea.Availablefrom:https://www.unicef.org/publications/files/ENAcute_Diarrhoea_reprint.pdf[cited13October2019].

97. ChristopherPR,DavidKV,JohnSM,SankarapandianV.AntibiotictherapyforShigelladysentery.CochraneDatabaseSystRev.2010;CD006784.

98. BennishML,KhanWA,BegumM,bridgesEA,AhmedS,SahaD,etal.LowriskofhemolyticuremicsyndromeafterearlyeffectiveantimicrobialtherapyforShigelladysenteriaetype1infectioninBangladesh.ClinInfectDis.2006;42:356-62.

99. BruxxeseE,GiannnattasioA,GuarinoA.Antibiotictreatmentofacutegastroenteritisinchildren.F1000Research.2018;7:193.

100. WilliamsPCM,BerkleyJA.Guidelinesforthetreatmentofdysentery(shigellosis):Asystematicreviewoftheevidence.PaediatrIntChildHealth.2018;38(sup1):S50-S65.

101. ShkalimV,AmirA,SamraZ,AmirJ.Characteristicofnon-typhiSalmonellagastroenteritisassociatedwithbacteremiaininfantsandyoungchildren.Infection.2012;40:285-9.

102. OnwuezobeIA,OshunPO,OdigweCC.Antimicrobialsfortreatingsymptomaticnon-typhoidalSalmonella infection.CochraneDatabaseSystRev.2012;11:CD001167.

103. TernhagA,AsikainenT,GieseckeJ,EkdahiK.Ameta-analysisontheeffectsofantibiotictreatmentondurationofsymptomscausedbyinfectionwithCampylobacterspecies.ClinInfectDis.2007;44:696-700.

104. Kaushik JS,GuptaP, FaridiMM,DasS. Singledoseazithromycinversus ciprofloxacin for cholera inchildren:Arandomizedcontrolledtrail.IndianPediatr.2010;47:309-15.

105. AmericanAcademyofPediatrics.Tetracyclines.In:KimberlinDW,BradyMT,JacksonMA,LongSS,eds.Redbook:2018ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.31sted.ElkGroveVillage:AmericanAcademyofPediatric;2018.p.905-6.

106. WongCS,MooneyJC,BrandtJR,StaplesAO,JelacicS,BosterDR.RiskfactorsforthehemolyticuremicsyndromeinchildreninfectedwithEscherichiacoliO157;117:Amultivariableanalysis.ClinInfectDis.2012;55:33-41.

107. HuY,RenJ,ZhanM,LiW,DaiH.Efficacyofrifaximininpreventionoftravelers’diarrhea:Ameta-analysisofrandomized,double-blind,placebo-controlledtrials.JTravelMed.2012;19:352-6.

pthaig

astro

.org


108. GranadosCE,ReveizL,UribeLG,CriolloCP.Drugsfortreatinggiardiasis.CochraneDatabaseSystRev.2012;12:CD007787.

109. Burnett E, Jonesteller CL, Tate JE, Yen C, Parashar UD. Global impact of rotavirus vaccination onchildhoodhospitalizationsandmortalityfromdiarrhea.JInfectDis.2017;215:1666-72.

110. YenC,TateJE,HydeTB,CorteseMM,LopmanBA,JiangB,etal.Rotavirusvaccines:Currentstatusandfutureconsiderations.HumVaccinImmunother.2014;10:1436-48.

111. Soares-Weiser K,MaclehoseH, BergmanH, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, et al. Vaccines forpreventingrotavirusdiarrhoea:Vaccinesinuse.CochraneDatabaseSystRev.2012;11:CD008521.

112. TharmaphornpilasP,JiamsiriS,BoonchaiyaS,RochanathimokeO,ThinyounyongW,TuntiwitayapunS,etal.EvaluatingthefirstintroductionofrotavirusvaccineinThailand:Movingfromevidencetopolicy.Vaccine.2017;35:796-801.

113. HillDR,NewburgDS.Clinicalapplicationsofbioactivemilkcomponents.NutrRev.2015;73:463-76.

114. MorrowAL, Ruiz-PalaciosGM, AltayeM, JiangX, GuerreroML,Meinzen-Derr JK, et al. Humanmilkoligosaccharidesareassociatedwithprotectionagainstdiarrheainbreast-fedinfants.JPediatr.2004;145:297-303.

115. DuijtsL,JaddoeVW,HofmanA,MollHA.Prolongedandexclusivebreastfeedingreducestheriskofinfectiousdiseasesininfancy.Pediatrics.2010;126:e18-25.

116. MoralesE,García-EstebanR,GuxensM,GuerraS,MendezM,Moltó-PuigmartíC,etal.Effectsofprolongedbreastfeedingandcolostrumfattyacidsonallergicmanifestationsandinfectionsininfancy.ClinExpAllergy.2012;42:918-28.

117. DasS,SahooGC,DasP,SinghUK,JaiswalAK,SinghP,etal.EvaluatingtheimpactofbreastfeedingonrotavirusantigenemiaanddiseaseseverityinIndianchildren.PLoSOne.2016;11:e0146243.

118. KrawczykA,LewisMG,VenkateshBT,NairSN.Effectofexclusivebreastfeedingonrotavirusinfectionamongchildren.IndianJPediatr.2016;83:220-5.

119. CairncrossS,HuntC,BoissonS,BostoenK,CurtisV,FungIC,etal.Water,sanitationandhygieneforthepreventionofdiarrhoea.IntJEpidemiol.2010;39Suppl1:193-205.

120. FewtrellL,KaufmannRB,KayD,EnanoriaW,HallerL,ColfordJMJr.Water,sanitation,andhygieneinterventionstoreducediarrhoeainlessdevelopedcountries:Asystematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis.2005;5:42-52.

121. LubySP,AgboatwallaM,PainterJ,AltafA,BillhimerW,KeswickB,etal.Combiningdrinkingwatertreat-mentandhandwashingfordiarrhoeaprevention,aclusterrandomisedcontrolledtrial.TropMedIntHealth.2006;11:479-89.

pthaig

astro

.org


122. LubySP,AgboatwallaM,FeikinDR,PainterJ,BillhimerW,AltafA,etal.Effectofhandwashingonchildhealth:Arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2005;366:225-33.

123. WolfJ,Prüss-UstünA,CummingO,BartramJ,BonjourS,CairncrossS,etal.Assessingtheimpactofdrinkingwaterandsanitationondiarrhoealdisease in low-andmiddle-incomesettings:Systematicreviewandmeta-regression.TropMedIntHealth.2014;19:928-42.

pthaig

astro

.org


ภ�คผนวกตารางท 1 ประวตสมผสและความเสยงทสมพนธกบชนดของเชอกอโรค

ขอมลทวไปและประวตสมผสโรค

เชอทน�าโดยอาหาร

• การระบาดของโรคทองรวงในโรงแรมภตตาคาร

งานเลยง

•บรโภคนมหรอผลตภณฑจากนมทไมผานการ

พาสเจอรไรส

•บรโภคเนอหม/เนอววหรอสตวปกทไมสก

•การบรโภคผลไมสดหรอน�าผลไมทไมผานการ

พาสเจอรไรสผกดบตนออนพช

•การบรโภคไขไมสก

•การบรโภคหอยดบ

ประวตสมผสโรค/ความเสยงตอการตดเชอ

• วายน�าในแหลงน�าธรรมชาตหรอดมน�าทไมผาน

กระบวนการปรบคณภาพน�า

•วายน�าในสระวายน�า/สวนน�า

• บคลากรสาธารณสขศนยดแลผสงอายเรอนจ�า

•สถานรบเลยงเดกเลก

•ประวตไดยาปฏชวนะมากอนมทองรวง

• ประวตเดนทางมาในประเทศทมการระบาดของ

โรคทองรวง/ประเทศดอยพฒนา

เชอกอโรค

Norovirus,nontyphoidalSalmonella, Clostridium perfringens,

Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp.,

ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis,

Cryptosporidium spp.

Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, S. aureus

toxin,Cryptosporidium, STEC,Listeria(พบนอย),Brucella(นม

แพะชส),Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii

STEC (เนอวว),C. perfringens (เนอวว สตวปก), Salmonella,

Campylobacterและ S. aureus(สตวปก),Yersinia(เนอหม

เครองในหม),Trichinellaspp.(เนอหมเนอสตวปา)

STEC,nontyphoidalSalmonella, Cyclospora, Cryptosporidium,

norovirusและ Listeria monocytogenes

Salmonella, Shigella(น�าสลดทท�าจากไขดบ)

Vibriospp,norovirus, Plesiomonas

Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella,

Salmonella, STEC,Plesiomonas shigelloides

Cryptosporidium

Norovirus,C. difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC,

rotavirus

Rotavirus,Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC

C. difficile,multidrug-resistant Salmonella

Escherichia coli (enteroaggregative,enterotoxigenic,entero-

invasive), Shigella, Typhi และ nontyphoidal Salmonella,

Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica,

Giardia, Blastocystis, Cyclospora, Cystoisospora, Cryptospo-

ridium

pthaig

astro

.org


(ดดแปลงจากเอกสารอางองท51)

ตารางท 1 ประวตสมผสและความเสยงทสมพนธกบชนดของเชอกอโรค(ตอ)

ขอมลทวไปและประวตสมผสโรค

ประวตสมผสโรค/ความเสยงตอการตดเชอ (ตอ)

•สมผสสตวเลยงในบานทมอาการทองรวง

•สมผสมลสกร

•สมผสสตวเลอยคลานหรอลกเปด/ไก/นก

(สตวปก)

•ประวตเทยวชมฟารมหรอสวนสตว

•กลมอาย

•มโรคประจ�าตว(ภมคมกนต�า)

•ภาวะhemochromatosisหรอ

hemoglobinopathy

•AIDS,immunosuppressivetherapies

เชอกอโรค

Campylobacter, Yersinia

Balantidium coli

NontyphoidalSalmonella

STEC,Cryptosporidium, Campylobacter

Rotavirus(อาย6-24เดอน),nontyphoidalSalmonella

(พบทกกลมอายเปนเชอทพบบอยในทารกแรกเกด-6เดอน)

Nontyphoidal Salmonella, Cryptosporidium, Campylobacter,

Shigella, Yersinia

Yersinia enterocolitica, Salmonella

Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia,

Mycobacterium avium complex,cytomegalovirus

pthaig

astro

.org


ตารางท 2 อาการทางคลนกทบงชถงเชอทนาจะเปนสาเหต

ตารางท 3 การประเมนความรนแรงของโรคตามModifiedVesikariscore

อาการ

ไขอาเจยนรวมกบถายเหลว/ถายเปนน�าประวต

ตดเชอทางเดนหายใจกอนหรอพรอมกบทองรวง

อาเจยนทหายภายในเวลาไมเกน24ชวโมง

ถายอจจาระมเลอดเหนไดดวยตาเปลา

ปวดทองมากรวมกบถายอจจาระมเลอด

ไข

ทองรวงถายอจจาระเหลวหรอเปนน�าปวดทอง

มอาการนาน1-2วน

เชอทนาจะเปนสาเหต

Rotavirus(มไขสงไดบอย)norovirusและไวรสอนๆ

(สวนใหญมไขต�าๆ)

S. aureus enterotoxin,Bacillus cereus

Shigella, Salmonella,STEC,Campylobacter,

E. histolytica, non-cholera Vibrio spp.,Plesiomonas,

Yersinia, Balantidium coli

Shigella, Salmonella, Campylobacter,

Yersinia enterocolitica

พบไดทงไวรสแบคทเรยและโปรโตซวถาไขสงมกบงชถง


Clostridium perfringens, Bacillus cereus

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท51)

ระยะเวลาของทองรวง(ชวโมง)

จ�านวนครงของอจจาระเหลวทมากทสดใน24ชวโมง

ระยะเวลาของการอาเจยน(ชวโมง)

จ�านวนครงของอาเจยนทมากทสดใน24ชวโมง

ไขทวดไดสงทสดทางทวารหนก(องศาเซลเซยส)

การไปพบแพทย

การรกษา

0 คะแนน

0

0

0

0

<37.0

ไมม

ไมม

1 คะแนน

1-96

1-3

1-24

1

37.1-38.4

-

ใหสารละลาย

เกลอแร

2 คะแนน

97-120

4-5

25-48

2-4

38.5-38.9

ผปวยนอก*

รบไวเปน

ผปวยใน

3 คะแนน

≥121

≥6

≥49

≥5

≥39.0

หองฉกเฉน*

-

*การไปพบแพทยดวยอาการอาเจยนทองรวงไขหรอดมน�าไมเพยงพอคะแนน0-8:รนแรงเลกนอยคะแนน9-10:รนแรงปานกลาง คะแนน≥11:รนแรงมาก(ดดแปลงจากเอกสารอางองท37,38)

pthaig

astro

.org


ตารางท 4 ตวอยางสารละลายเกลอแร(oralrehydrationsolution,ORS)และสวนประกอบ

Standard WHO ORS

ORSในประเทศไทยทม

สวนประกอบเหมอนกน

ORSGPO

X-LOreda

SEAORS

WeewaORS

Oris

Minera

New WHO ORS

(reduced osmolarity ORS)

ORSในประเทศไทยทม

สวนประกอบเหมอนกน

OredaR.O.

SEAORSsodium-75

OrsaR.O.

MineraR.O.

Pedialyte

Infalyte

Babi-Lyte

Na

(mmol/L)

90

75

45

50

45

K

(mmol/L)

20

20

20

25

20

Base

(mmol/L)

30

10

30

30

10

Glucose

(mmol/L)

111

75

140

70

138

Osmolality

(mmol/L)

311

245

250

200

245

pthaig

astro

.org


ตารางท 5 ขนาดยาและโพรไบโอตกสทใชในการรกษาเสรมในโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

ชนด

Ondansetron

Racecadotril

Diosmectite

Zinc

Lactobacillus

rhamnosus GG

Saccharomyces

boulardii

Lactobacillus

reuteri

DSM17938

ขนาดยา

0.1-0.2มก./กก./ครง(สงสด8มก.)

กนหรอฉดทางหลอดเลอดด�า

หรอขนาดยากน:

2มก.(น�าหนก7-15กก.)

4มก.(น�าหนก15-30กก.)

6มก.(น�าหนก>30กก.)

1.5มก./กก./ครงวนละ3ครง

6-9กรม/วนแบงใหวนละ2-3ครง

20มก./วน

>1010CFU/วน

250-750มก./วน

108-2x108CFU/วน

ระยะเวลา

ครงเดยว

3-5วน

3-5วน

10-14วน

5-7วน

5-7วน

5-7วน

หมายเหต

ใชส�าหรบเดกอาย6เดอนขนไป

ใชส�าหรบเดกอาย3เดอนขนไป

ใชส�าหรบเดกอาย2ปขนไปและ

ควรใหหางจากยาอนอยางนอย

1ชวโมง

ใชในเดกอายมากกวา6เดอน

ขนไปทมภาวะทพโภชนาการหรอ

สงสยขาดธาตสงกะส

หลกเลยงการใชในผปวยทม

ภมคมกนบกพรอง





pthaig

astro

.org


1. สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย2. ชมรมโรคไตเดกแหงประเทศไทย3. พญ.กนกวรรณจนทรเจรญกจ4. นพ.กฤษฎาบานชน5. นพ.กฤษดาวฒนเพญไพบลย6. พญ.กลยณฏฐกาญจนบระ7. พญ.กลฤดวงศเบญจรตน8. พญ.เกตวลตาค�า9. นพ.ฉตรชยภเจรญ10. พญ.ชญญรชตณศภผล11. พญ.ชตมากอจรญจตต12. พญ.ญาณนรนทรธญสรพทธชย13. พญ.ฐตญายมส�ารวย14. นพ.ฐตพงศสวรรณสภาพ15. พญ.ณฏยาชานะภาสน16. นพ.ด�ารงพนธกลโชต17. นพ.เดชบญสถตยศรวงศ18. พญ.ตวงพรไกรวอง19. พญ.ถราวรรณหาญเทพนทร20. นพ.ทรงวฒสวรรณประเสรฐ21. พญ.ธดารตนพนธแกว22. พญ.นรดาถาวรพานช23. พ.ต.พญ.นสรากล�าสมบต24. พ.อ.นพ.บวรแมลงภทอง25. พญ.ปณดาอศวเคนทรกล26. พญ.ประภาพรรณไชยพรม27. พญ.ปรยาภทรรตนวเศษ28. พญ.ปาลนนนทรกษชยกล29. รศ.พญ.พรพมลพฤกษประเสรฐ30. พญ.พรรณทพาบญญพาพงศ31. พญ.พชรนทรมศกด32. พญ.พาสนจนทรสนย33. พญ.พมพพชญากวางแกว

ร�ยน�มผรวมใหประช�พจ�รณ ขอคดเหน และคำ�แนะนำ�ต�ง ๆ

34. นพ.ไพรชไชยะกล35. พญ.ภณฑราบนลอธญลกษณ36. นพ.ภานวฒนศรชยสวสด37. พญ.มณฑาไชยะวฒน38. พญ.รววรรณรงไพรวลย39. พญ.รชนศกดสวสด40. พญ.รชนยขวญใจพานช41. พญ.รตตยาเพงนล42. นพ.รตนจรวทยากล43. พญ.ละออศรสพพตพงษ44. พญ.วรรณาบณศรวานช45. นพ.วชรสฐตวนช46. พญ.วาสนาภทรวณชย47. พญ.วจตรอสรยวฒ48. พญ.วชชวรรณออนสรอย49. นพ.วชาญบญสวรรคสง50. นพ.วฑรยองอธภทร51. พญ.วมาฆนบญชวย52. พญ.วณามงคลพร53. พญ.ศรวณชมเชย54. พญ.สกลรตนศรโรจน55. นพ.สมนกไพบลยเกษมสทธ56. นพ.สมศกดศรทตธ�ารง57. พญ.สโรชาวฒพธนนท58. พญ.สรเพญลฬหะกร59. พญ.โสภาพชยณรงค60. นพ.อดสรณล�าเพาพงศ61. พญ.อมรบญยกจโณทย62. พญ.องอรกงวานฐต63. รศ.พญ.อสราภาชนสวรรณ64. พญ.อสาหเกตจนทร65. นพ.เอกรนทรโปรเทยรณ

pthaig

astro

.org

พ.ศ. 2562 thaiatroorมาก จ งม ความจ าเป นต องปร...

Documents

Transcript of พ.ศ. 2562 thaiatroorมาก จ งม ความจ าเป นต องปร...