A felső légúti infekciók terápiás

lehetőségei a fül orr gégész szemszögéből

(Pharyngitis, Rhinitis, Otitis)

Dr. Bella Zsolt PhD

Szegedi Tudományegyetem

Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika

Szakmai Továbbképzés

Családorvosok és Belgyógyászok számára

2014. November 15.

Heveny tonsillopharyngitis

• Minden életkorban, • Őszi-téli-kora tavaszi szezonalitású, • felnőttkorban kb. 90%-ban, gyermekkorban 60-75%-ban

virális eredetű • A vezető bakteriális kórok: Streptococcus pyogenes Empírikusan erre kell antibiotikumot választani

Egyéb baktérium: pl. Staphylococcus aureus, Haemophylus stb., nem kórokozók, hanem hordozott baktériumok – vagyis nem erre választjuk

az antibiotikumot! Pl.:Staph. au. hordozás gyakorisága pl. 25%

Tonsillopharyngitis

Diagnosis Streptococcus angina- scarlatina v. skarlát

• hirtelen kialakuló torok, ill. nyelési fájdalom • tonsillákon megjelenő exsudatum, mely pettyezett, ritkán összefolyó • fájdalmas, tapintásra érzékeny anterior nyaki lymphadenitis • „uvulitis“, bevérzésekkel a lágyszájpadon • málna (eper) nyelv • láz • fejfájás • hasi fájdalom, hányás

Arc: periorális pallor (sápadtság) és a hajlatokban apróelemű exanthema (vörheny) erythrogén toxintermelő Streptococcus pyogenesre utal

A klinikai diagnózist alátámasztó vizsgálatok

- streptococcus antigén kimutatása gyorsteszt (strepteszt)

- és/vagy a nasopharyngeális tenyésztés Streptococcus pyogenes pozitivitása

• vérkép, amelyben leukocytosis és balratoltság vártható

(és amely alkalmas a mononucleosistól való elkülönítésre is)

http://blog.bauerbela.ro

Differenciál dg.

Az alábbi kórképeket kell a streptococcus anginától a leggyakrabban elkülöníteni:

• mononucleosis infectiosa

• egyéb, virális tonsillitisek

• agranulocytosis talaján létrejövő tonsillopharyngitis

A pharyngitis differenciál diagnózisa /New England J. Med. 2010, 362, 1993-2000/

Kórokozó Korcsoport Szezonalitás Tünetek/diagnózis

Rhinovírus Bármely Ősz és tavasz Meghűlés (nátha)

Influenza Bármely Tél és tavasz Influenza

Adenovírus Gyerek, serdülő Nyár (járv.), Pharyngoconj. Láz

EBV Serdülő , felnőtt Bármely Mononucl. inf. (80%)

Herpesv. 6 Serdülő , felnőtt Bármely Heterophil antit. neg.

Coxsackie Gyerek Nyár Herpangina,„kéz-láb- száj” betegség

Toxoplasma g. Serdülő, felnőtt Bármely Heterophil antit. neg.

Streptoc pyog. Isk. gyerek fiatal felnőtt

Tél, tavasz Skarlatiform kiütés, lépnagyobbodás nincs

Tonsillopharyngitis diff.diagn.

Mononucleosis (EBV) Bakterialis (streptococcus)

prodroma +

(fejfájás, hányinger,

izomgyengeség 3-4 napig)

-

előfordulás Csecsemő/gyerek/fiatal felnőtt/idős

(minden életkor) < 3 év – nem fordul elő

tünetek - 4 év alatt tünetmentes

-fiatal/felnőtt 12-30 év (heves)

- idős/ ≈ hepatitis inf.

4-18 év: 40% (mindig heves tünetek)

> 40 év után - kevés

láz 8-10 napig continua, lázcsillapítóra nem

reagál

hidegrázás nincs

Magas, de lázcsillapítóra csökken,

hidegrázás van

bőrtünetek ++

90-100% (amoxicillin)

-

csak ha toxikus

egyéb bőr - Scarlatiform

jellemző

Triász: láz, torokfájás pharyngitis, lympadenopátia

(lehet együtt, vagy külön-külön is)

Nyak hátsó nyirokcsomó: fájdalmatlan

Torokfájdalom +

Nyaki elülső nyirokcsomók: fájdalom

Tons. foll., Mononucl. infectiosa

Pharyngoconjunctivalis láz non exudativ – adenovírus

Herpangina-Coxackie vírus infectio

A kezelés célja

A Streptococcus pyogenes okozta fertőzések antimikróbás kezelésének célja hármas:

-a streptococcus utóbetegségek közül a glomerulonephritis és rheumás láz elkerülése;

-a fertőzés tüneteinek gyors enyhítése, ezzel a korai gennyes szövődmények megelőzése

-a kórokozó terjedésének megakadályozása

Kezelés

Elsőként választandó szer a penicillin (emelt dózisú amoxicillin 2-3g/nap, 10 napos kezelési idő)

mivel megfelelően hatékony, szűk spektrumú és jól tolerálható Hátránya a napi 2-3-szori napi adagolás,

A penicillinkezelés (akár klinikai, akár mikrobiológiai) sikertelenségének

(5-30%) lehetséges okai:

– a compliance hiánya

– a garatnyálkahártyában, tonsillában jelenlévő, kóroki szereppel nem rendelkező baktériumok (anaerobok, H.influenzae) által termelt béta-laktamáz enzim elbontja a penicillint

– nem Streptococus pyogenes a kórokozó

• A compliance szempontjából előnyt jelentenek a napi 1x vagy 2x adandó és rövidebb kezelési idő mellett hatékony béta laktámok

• A laktamázzal szemben pedig a laktamáz stabil gyógyszer jelent megoldást - kevesebb a terápiás kudarc

-amoxicillin klavulánsav

- cefalosporin pl. cefprozil (Cefzil), cefuroxim

Penicillinallergia esetén adható szerek

Cefalosporinok (II. és III. generáció)

Makrolid ( Strept. pyogenes rezisztencia nő)

Aminorush

Mononucleosis syndroma esetén aminopenicillin adása után az 5-8. napon megjelenő kiütések A Mononucleosis nem antibiotikummal kezelendő kórkép, ám -a differenciáldiagnosis nehéz a háziorvosi gyakorlatban -előfordul, hogy a bakteriális felülfertőződés megelőzése a cél Ha nem aminopenicillint kap (hanem pl. cefalosporint), nem lesz aminorush.

Kezelés

GOLD standard: penicillin Interferencia jelentősége: a penicillin kiirtja az alfa-haemolizáló streptococcusokat ( normál szájflóra tagjai) Szájflóra kímélése: Cefprozil (Cefzil)

Alternatív lehetőség 2. generációs cefalosporin (cefprozil, Cefzil)

- rövidebb idő (5 nap) - egyszerűbb dozirozás (napi 1-2x) - jobb compliance - mononucleosisban is „adható” (nincs aminorush) - laktamáz stabil - a normál szájflóra kímélete

Tüneti kezelés

Láz- és fájdalomcsillapításra acetaminophen, ill. ibuprophen készítmény

Gyermeknek aspirin adása nem ajánlott (<12 év)

Folyékony pépes étrend, bő folyadékpótlás

Szövődmények

A streptococcus tonsillopharyngitis szövődményei ritkák, ám azonnal kórházi felvételt ill. ellátást igényelnek.

• peritonsilláris tályog • Streptococcus pyogenes sepsis • acetonaemiás hányás

Peritonsillitis, absc. peritonsillaris

Tonsillectomia indikációi

- Recurráló légúti fertőzések, tonsillitis chr., (Paradise kritériumok)

- Góckérdés

- SDBD- alváshoz társuló légzészavarok - Horkolás

- Alvás alatti szájlégzés

- OSAS

- Nappali tünetek: aluszékonyság, hyperreaktivitás, tanulás, koncentrálás, enuresis, csökkent növekedés

- Gyermekkor 2-10 év

AAO–HNS Guidelines for Tonsillectomy in Children and Adolescents

Otolaryngology–Head and Neck Surgery, January 2011

Tonsillotomia?!

Sleep endoscopia (propofol/sevoran)

Sleep endoscopia (propofol/sevoran)

Indikáció: obstruktív sleep apnoe-t okozó tonsilla

hypertrophia, gyermekkorban

Microdebrider / shaver

intracapsular tonsillotomia (Koltai 2002)

Peter J. Koltai , Solares , E. J. Mascha, M. Xu: Intracapsular Partial Tonsillectomy for Tonsillar Hypertrophy in Children,The Laryngoscope, V112, IS S100, 17–19, August 2002

Status post tonsillectomiam (1.hét)

ABRS

akut bakteriális rhinosinusitis

Rhinosinusitis

• Az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri: rhinosinusitis (RS).

• Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. • A kórokozók hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata és

váladékképződés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel.

• Az ödémás duzzanat a melléküregek kivezető nyílását szűkít(het)ik és lezár(hat)ják.

• Ostio-meatalis egység

Az orrmelléküregek anatómiája

ARS formái

• 1. Akut vírusos (nem-bakteriális) rhinosinusitis (AVRS). Közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki, a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül regrediálnak. 2. Akut bakteriális (nem-vírusos) rhinosinusitis (ABRS).

Az akut rhinosinusitisek 60%-a bakteriális eredetű. A jellemző tünetek 5-7 nap után erősödnek vagy 10 napon belül sem szűnnek meg, 12 héten belül gyógyul.

3. Akut recidíváló (intermittáló) rhinosinusitis (ARRS).

Évi 2-4 akut epizód, közte tünetmentes időszakok (2,3).

Tünetek

Elsődleges tünetek

Arcfájdalom/nyomás-, feszülésérzés az arcon Gátolt orrlégzés/orrdugulás

Orrfolyás (gennyes orrfolyás),

orrgarati váladékcsorgás

Szagláscsökkenés

Másodlagos tünetek: fejfájás, láz, rossz lehelet, fáradékonyság/fáradtság, fogfájdalom, köhögés, fülfájdalom/feszítés/tömöttség a fülben

Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb (nem-vírusos) fertőzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos időtartamú panaszokkal együtt ABRS-t valószínűsít

Lezárt melléküreg esetén kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel.

Bűzös, gennyes váladékozás dentogén RS-re jellemző.

ABRS Kórokozói Streptococcus pneumoniae (20-41%) Haemophilus influenzae (6-50%) (laktamáztermelő)

Moraxella catarrhalis (2-15%) (laktamáztermelő)

Streptococcus pyogenes (1-8%)

Staphylococcus aureus (1-8%)

Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp) (0-10%)

Gram-negatív pálcák (0-24%)

Fizikális vizsgálat

• Háziorvosi és egyéb szakorvosi szint: nyomásérzékenység vizsgálata, illetve a melléküregek kopogtatása; torokvizsgálat (lecsorgó váladék).

• Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szükségességének mérlegelése

Képalkotó vizsgálat

Átnézeti orrmelléküreg-röntgen (OMÜ) felvételek : nem indokoltak (kiv.: fogászat, trauma)

CT /CBCT- Orr- és melléküreg folyamatokban a legalkalmasabb képalkotó eszköz, rendelése szakorvos feladata. Elsősorban CRS (krónikus rhinosinusitis) és orrpolyposis esetén alkalmazandó. MR - RS-ben a CT-nél is ritkábban indokolt, elsősorban szövődmények vagy neoplasia gyanúja esetén.

Labor

Fokozott vérsejtsüllyedés, fehérvérsejtszám és emelkedett CRP ABRS lehetőségét támasztja alá. Különösen komplikált, nem gyógyuló esetekben javasolt vizsgálatok.

A melléküregből sterilen vett váladék bakteriológiai vizsgálata és antibiogramja : nem indokolt rutinszerűen.

Komplikált, nem gyógyuló esetekben igen fontos információkat szolgáltat.

Orrváladék citológiai vizsgálata (orrkenet-vizsgálat): nem rutinvizsgálat.

Rhinitisek differenciál diagnózisa

• Sinusitis

• Orrpolyposis

• Strukturális és mechanikai eltérések

(orrsövényferdülés, orrkagyló-túltengés, concha bullosa, adenoid vegetatio, idegentest, choanalis atresia)

• Tumorok!!!!!!!

• Granulomák

• Liquor-fistula

• Egyéb (primer ciliaris dyskinesis, mucoviscidosis, immundefektusok, GORB)

CT

Kezelés: AVRS

Tüneti kezelés:

-Analgetikumok,

-NSAID,

-Orrmosás

-Localis nasalis steroid

-Helyi (lokális vasoconstrictorok) vagy szisztémás nyálkahártya-ödéma csökkentők

Rhinitis medicamentosa veszélye!

Kezelés: ABRS

Cél: a patogének teljes eradikálása,

a betegség időtartamának megrövidítése,

a szövődmények megelőzése

Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS antibiotikum nélkül is

gyógyul, de az antibiotikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és

teljesebb (evidencia: Ia, A).

Pneumococcus rezisztencia

• Makrolidra: 30% felett !

• Tetracyclinre 40% felett!

• Penicillin: mérsékelten érzékeny törzsek előfordulnak

(emelt dózisú amoxicillin – 2-3g/nap/ 10 napig a rezisztencia áttörhető)

ABRS Első választandó szer Második választás Penicillinallergia

Nem komplikált, területen szerzett, immunkompetens

Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav

Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-,

Clarithromycin

Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Azithro-, Clarithromycin Levo-,

moxifloxacin

Súlyos fokú Perzisztáló közepes

Antibiotikummal előkezelt Recidív

Amoxicillin+klavulánsav

Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-,

Clarithromycin

Még nem adott antibiotikum hosszabb ideig (14-21 nap)

Cefotaxim, Ceftriaxon

Levo-, moxifloxacin Clindamycin Azithro-,

Clarithromycin Cefuroxim, Cefprozil

Gyermek középsúlyos Gyermekközösség

Amoxicillin+klavulánsav 80-100 mg/ttkg

Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim

Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim

Azithro-, Clarithromycin Clindamycin

Dentogén

Amoxicillin+klavulánsav

Clindamycin Levo-, moxifloxacin

Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Levo-,

moxifloxacin

Elsőként választandó

- Amoxicillin

- Alternativa: Amoxicillin + klavulánsav (a kórokozók között vannak laktamáz termelők)

(pl. Aktil Duo, Augmentin) emelt dózis!

- 2. generációs Cefalosporin: cefprozil, cefuroxim,

Penicillinérzékenység, recidíva, progresszió esetén:

- 2. generációs Cefalosporin: cefprozil, cefuroxim,

- Makrolid,

Az antibiotikum kezelés javasolt időtartama:

7-14 nap, második alkalommal 14-21 nap

Parenteralis terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy cefuroxim

Dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetősége miatt amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy levofloxacin/moxifloxacin javasolt.

Kiegészítő terápia

Nasalis szteroid (NS) terápia Decongestivumok (vasoconstrictorok) Orális, második generációs antihisztaminok Mucolyticum/mucoregulánsok (carbocisztein hatóanyag:

Mucopront, egyidőben az antibioticummal) Analgetikumok (naproxen (Apranax)) Orrmosó, orröblítő kezelés Nem gyógyszeres kezelés (infralámpa stb.) Műtét (szövődmény esetén) Betegoktatás

Akut otitis media

OTOSCOPIA

Ép dobhártya

Cerumen Otitis externa mycotica

Atyai „jótanács” okozta perforatio

Otitis media acuta non suppurativa Pathogenesis

• A fülkürtfunkció átmeneti zavara, a középfül-nyomás csökkenése

• A nyálkahártya oedemája, transsudatio (SOM)

• A hallócsontláncolat megmerevedése a dobhártya retractiója miatt

Otitis media acuta non suppurativa Tünetek

• Felsőlégúti gyulladás tünetei

• Teltség- és nyomásérzés a fülben,

mérsékelt fájdalom

• Vezetéses halláscsökkenés

• Fülzúgás

Otitis media acuta non suppurativa Diagnosis

• Audiometria

– vezetéses

halláskárosodás

Otitis media acuta non suppurativa Diagnosis

• Audiometria

– típusos

tympanogram

(lapos görbe:

Cround és B)

Otitis media acuta non suppurativa Kezelés

• A felsőlégúti gyulladás kezelése

• Orrcsepp, orrspray (decongestio)

• Lokális meleg alkalmazása

• Orrmosás

• Localis nasalis steroid (mometason)

Otitis media acuta suppurativa Első szakasz - Tünetek

• Az első szakasz, az exsudativ gyulladás

fázisa 1-2 napig tart.

• A betegnek 39-40 ºC-os láza lehet.

• Heves, pulzáló fájdalmat érez, mely

éjszaka erősebb, mint napközben.

• A pulzussal szinkron, mélyhangú fülzúgás

jelentkezik.

• Vezetéses halláskárosodás alakul ki.

Otitis media acuta suppurativa Első szakasz – Otoscopos kép

Otitis media acuta suppurativa Második szakasz – Otoscopos kép

Otitis media acuta suppurativa

Spontán perforatio

>

Otitis media acuta suppurativa Harmadik szakasz - Tünetek

• A harmadik szakasz, a gyógyulási fázis 2-4

hétig tart.

• A fülfolyás megszűnik.

• A hallás normalizálódik.

Otitis media acuta purulenta Pathogenesis

Az infekció módjai

– tubaris út

– haematogen infekció (kanyaró, scarlat, typhus,

septicaemia)

– exogen infekciók (dobhártya-rupturát, vagy

előzetesen már fennálló perforációt feltételez).

Otitis media acuta suppurativa Pathogenesis

Kórokozók

– Streptococcusok (elsősorban felnőtteken)

– Pneumococcusok (elsősorban gyermekeken)

– Hemophilus influenzae

– Staphylococcusok

– A virus-infekció előkészítheti az utat a

másodlagos becterialis infekciónak.

Általános megfontolások

60%-ban bakteriális eredetű Kórokozóspektrum és rezisztencia-viszonyok: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis A gyakran kórházi kezelésre szorulóknál és csecsemőknél a Gram negatív kórokozók kerülnek előtérbe Életkor: csecsemő és kisgyermekkor (6-8 éves kor, kétoldali)

felnőttkor: egyoldali Ostiomeatalis egység

Tuba-dysfunctio

Otitis media acuta suppurativa Kezelés

• Antibioticum megfelelő dózisban és ideig

• Bacterium-tenyésztés, az antibiogram alapján

célzott kezelés

• Orrcsepp - az orrnyálkahártya és a

tubaszájadék körüli nasopharyngealis

nyálkahártya decongestiója céljából

• Paracentesis

Kezelés

• amoxicillin (emelt dózis)

• amoxicillin+klavulánsav (a laktamáz termelő Gram negatív kórokozók miatt)

• 2. gen.Cefalosporin: ceprozil (Cefzil)

Tüneti kezelés (lokális meleg, orrcsepp)

Otitis media acuta suppurativa Kezelés

A paracentesis indicatiói

– A dobhártya kifejezett elődomborodása

– Persistáló magas láz és erős fájdalom

– Nem kielégítő spontán perforáció és a dobhártya inkomplett differentációja

– Korai mastoiditis diagnosisának megerősítése céljából, ha diszkrét facialis paresis, acut meningitis, vagy labyrinthitis tüneteit észleljük és a dobhártyakép nem egyértelmű („diagnosticus paracentesis”)

Otitis media acuta suppurativa Paracentesis

Otitis media acuta suppurativa Paracentesis

Az előadást a Valeant Pharma Magyarország Kft. támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek Valeant Pharma Magyarország Kft álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó .

Köszönöm a figyelmet

Kontakt: bellazsolt@freemail.hu info@noepraxis.hu