BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE • 2018 • 94. ÉVF. 2. 100–109. • DOI 10.7188/bvsz.2018.94.2.6

A diabéteszes láb szindróma kialakulása és komplex ellátása

Pathogenesis and complex management of the diabetic foot syndrom

RÉDLING MARIANNA DR., TELKES MÁRTA DR.Dél-pesti Centrumkórház – Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet,

II.sz. Krónikus Belgyógyászat, Lymphoedema Részleg, Bőrgyógyászat Szakrendelő és Gondozó Budapest

ÖSSZEFOGLALÁS

A diabéteszes láb szindróma a cukorbetegség legsúlyosabbés legköltségesebb krónikus szövődményeinek egyike. Ki-alakulása összetett, melyben a perifériás polineuropátia, aperifériás érszűkület, a lábdeformitások, külső traumák, fer-tőzések és perifériás ödéma játszanak szerepet. Hazánkbana cukorbetegeknél végzett major amputációk száma a nem-zetközi átlagot jelentősen meghaladja, mivel nincs a többi akutés krónikus diabéteszes szövődmény ellátásához hasonlóankialakított szervezett ellátás. Integrált ellátás keretében a be-tegek szűrése és gondozása, valamint a szövődmények gyorsés hatékony, multidiszciplináris szemléletű kezelése a nem-zetközi tapasztalatok szerint az amputációk számát legalább50%-kal csökkentheti. A szűrést és gondozást igénylő bete-gek nagy száma miatt, megfelelő kompetenciával ellátott újspeciálisan képzett szakemberek (podiáterek, lábápoló dia-betógiai szakápolók) bevonása teremtheti meg a költségha-tékony ellátás alapjait.

Kulcsszavak: diabéteszes láb szindróma – pathognezis –

prevenció – komplex ellátás – podiáter

SUMMARY

Diabetic foot syndrome is one of the most severe and ex-pensive chronic complication of diabetes mellitus. The pat-hogenesis is complex, the contributing factors are periphe-ral neuropathy, peripheral vascular disease, foot deformi-ties, external trauma, infections and peripheral oedema. Therate of major amputation in diabetic patients in Hungary subs-tantially exceeds the international average, due to lack of co-ordinated care as developed for other acute and chronic di-abetic complications. Integrated healthcare providing scre-ening and preventive care for the patients, fast and effecti-ve multidisciplinary treatment of the complications has shownto reduce the amputation rate by 50% or more according tothe international experience. The high number of patients whoneed screening and preventive care, the involvement of newlycertified health care professionals (podiatrist, foot care spe-cialist nurse) might provide the basis for a cost-effective care.

Key words:diabetic foot syndrome – pathogenesis –

prevention – complex management – podiatrist

A diabéteszes láb szindróma diabéteszes betegek lábán ki-alakuló összetett pathomechanizmusú tünet együttes, mely-nek szövődményei következtében (késedelmes kezelés ese-tén) a végtag amputációja válhat szükségessé. A diabéteszesláb szindróma a diabétesz legsúlyosabb krónikus szövőd-ményeinek egyike.

A legtöbb fejlett országban a lábsebek kialakulásnak évesincidenciája a diabéteszes betegek körében 2% és a betegek 15-25%-nál alakul ki seb élete során. Ezekben az országokban anem traumás amputációk leggyakoribb oka a diabétesz (1-3).

Az IDF 2017-es adatai szerint Magyarországon a felnőttlakosság körében az ismert cukorbetegség prevalenciája kö-

zel 10%, 55 év felett a lakosság 16-20%, azaz minden ötö-dik-hatodik ember cukorbeteg (4). Kolossváry és mtsai. fel-mérése szerint (2004-2012 között) évente több mint 8500 am-putáció történt Magyarországon, ennek hozzávetőleg fele ma-jor, azaz boka feletti amputáció. Az amputációk számaránya(4,2/100.000) a nemzetközi adatok átlagának több mint há-romszorosa. Vizsgálataik szerint a betegek 50%-a volt cu-korbeteg (317,9/100.000). Az amputáció kockázata az utób-bi betegkörben tizenötszörös a nem cukorbetegekkel való ösz-szehasonlításban (5).

A diabéteszes láb szindróma és az ennek talaján kialakulólábsebek a beteg életminőségét és a várható élettartamot je-

100

Levelező szerző: Rédling Marianna dr.e-mail: redling.marianna@gmail.com

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 1

lentősen befolyásolják. Nemcova és mtsai. által diabéteszeslábsebes betegek körében végzett felmérés szerint a betegekéletminősége hazánkban szignifikánsan rosszabb a többi vi-segrádi államban élőkhöz képest (6). Amstrong és mtsai. vizs-gálata szerint az 5 éves mortalitás a diabéteszes neuropáti-ás sebes betegeknél 45%, az ischaemiás fekélyes betegek kö-rében 55%, azaz a túlélési adatok rosszabbak, mint prosta-ta-, mell-, vastagbéldaganat és Hodgin-kór esetén (7).

A fejlett országokban a diabéteszes betegek egészségügyikiadásainak 7–20% a diabéteszes lábszövődmények ellátá-sa teszi ki (8). Egy diabéteszes lábseb kezelése európai fel-mérések szerint kb. 10.000 EUR, a fertőzött, ischaemiás se-bek kezelési költsége ennek többszörösét is eléri (9, 10). Vokóés mtsai. által kidolgozott modell szerint (az oralis antidia-betikummal kezelt 41-59-éves) láb/lábszárfekélyes diabéteszesbeteg teljes kezelési költsége a fekély kialakulást követő elsőévben 5-szöröse, és a második évben is 4-szerese (1 millióforint és 800 000 forint) a szövődménymentes betegekhezviszonyítva (10).

A krónikus diabéteszes szövődmények és a nem gyógyuló sebek pathomechanizmusa

A diabétesz krónikus szövődményeinek megjelenése a be-tegségtartammal, korral és a tartósan rossz anyagcserehely-zet esetén növekszik. A tartós hyperglikémia (többnyire) ir-reverzibilis károsodásokat eredményez, amelyek a génátírásszintjén is megjelennek. Mindezek következtében az anyag-csere utak megváltozása (polyol anyagcsereút, myoinositoldepléció, hexosamin/glukózamin anyagcsereút aktiválása),a fokozott oxidatív stressz és a következményes megnöve-kedett szabadgyök képződés, a glikációs végtermékek, a fo-kozott protein kináz C aktivitás és az alacsony fokú gyulla-dás) endotel diszfunkciót eredményez. Az endotel károso-dás (permeábilitás fokozódás, a csökkent NO termelés kö-vetkeztében kialakult vazokonstrikciós hajlam, prothrom-botikus állapot) központi szerepet játszik mikro- és makro-vaszkuláris szövődményeken kialakulásában.

A diabéteszes sebeknél a sebgyógyulás minden fázisábanszámos eltérést igazoltak, melynek következtében a diabé-teszes sebek a különböző sebgyógyulási fázisokban meg-akadnak. Ebben szerepet játszik egyrészt az aktuálisanrossz anyagcsereállapot. Direkt kapcsolatot igazoltak ahyperglikémia és a neutrofil sejtek csökkent aktivitása közt,mely kedvez a fertőzéseknek és a károsodott makrofág funk-cióval együtt felelős az ineffektív gyulladásos reakcióért. Amagas vércukorszint a proteolitikus folyamatokat erősíti ésdirekt módon gátolja az angiogenezist. A tartós hypergliké-ma a sebgyógyulást kedvezőtlenül befolyásolja többek kö-zött azáltal, hogy a glikációs végtermékek pl. növekedési fak-tor receptorokhoz kötődnek, így azok hatásukat nem tudjákkifejteni. Ismert a neuropátia közvetlen szerepe az ineffek-tív gyulladásos válasz kialakulásában. A neuropeptidek(Substance P, Neuropeptide Y, Calcitonin gene-related pep-tide) a gyulladásos reakció és az angiogenezis szabályozá-sában játszanak fontos szerepet. Csökkent szintjük miatt adiabéteszes sebeknél romlik a leukocita kemotaxis és a mak-rofágok migrációja, a sejtek proliferációja (1. táblázat). A di-abéteszes sebeket a hipoxia és a diszregulált gyulladásos fo-lyamatok miatt gyógyulási képtelenség jellemzi (11, 12, 13).

A diabéteszes lábelváltozások okai,jellegzeteségei és vizsgálatai

A diabéteszes láb szindróma kialakulása összetett, mely-ben a perifériás polineuropátia, a perifériás érszűkület, a láb-deformitások, traumák és a fertőzés egy adott beteg eseté-ben különböző mértékben játszanak szerepet.

Neuropátia

A disztális szimmetrikus perifériás neuropátia a cu-korbetegek legkevesebb harmadát érinti. A neuropátia tüneteiközül a negatív/kiesési tünetek játszanak szerepet a diabé-teszes láb kialakulásában.

101

2018. 94/2. 100–109

1. táblázatA diabéteszes sebek rossz gyógyhajlamáért felelős főbb eltérések a sebgyógyulás fázisai szerint

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 2

A szenzoros neuropátia következtében a láb akár teljesenérzéketlenné válhat és a helyzetérzékelés károsodása miatta járás bizonytalan.

Az autonóm neuropátia a verejtékezés csökkenéshez, meg-szűnéséhez vezet, ami elsősorban a talp bőrének szárazsá-gát, mély berepedések kialakulását eredményezi. A kiserekbeidegzésének károsodása következtében a vazoregulációromlik, a megnövekedett kapilláris filtrációs volumen miatta neuropátiás végtagok ödémára hajlamosak.

A motoros neuropátia eredményeként a láb izome-gyensúlya megbomlik: a belső kisizmok sorvadása, ahosszú flexor izmok túlsúlya miatt a lábujjak karomállás-ba kerülnek, a talpi zsírpárna elmozdul a metatarsus feje-csek alól, így ezek védtelenek maradnak (1. ábra). A tibi-alis posterior izomerejének csökkenése esetén a mediálishosszboltozat lesüllyed, az előláb abductióba kerülhet. Mind-ezek következtében úgynevezett kóros nyomáspontok ala-kulnak ki jellemzően a karomállású lábujjvégeken, azok dor-salis felszínén, a metatarsus fejecsek alatt, a lábujjak ösz-szefekvő részein, illetve amennyiben a hosszboltozat le-süllyedt, a talp középső harmadában. A fehérjék kórós gli-kációja miatt az ízületi mobilitás csökken. A merev defor-mált láb biomechanikai tulajdonságai, a járásminta meg-változik, az átgördülés hosszabb, 38-50%-kal nő a talaj-kontaktus tartama. A kóros nyomáspontokon a magascsúcs nyomások mellett súrlódási hő keletkezik. Mivel a ve-rejtékezés hiányában a neuropátiás bőr ez ellen párolog-tatással képtelen védekezni, sejtproliferáció, ennek ered-ményeként hyperkeratózis alakul ki (14). A rugalmasságátvesztett bőr nem tud alkalmazkodni a járás közben kiala-kuló nyíróerőkhöz, a bőrkeményedések alatt bevérzések ke-letkeznek. Ezeken a területeken (elsősorban a talpi felszí-nen, leggyakrabban a metatarsus fejecsek területén) ala-kulnak ki a sebek. A láb érzéketlensége és a neuropátia kö-vetkeztében gyengébb gyulladásos reakció miatt a sebeket,fertőzéseket a betegek csak későn veszik észre, gyakran márcsak súlyos komplikációval fordulnak orvoshoz.

A neuropátia szűrése hazánkban a cukorbetegség diag-nózisának felállításakor, majd évente a 128 Hz-es Rydel-Se-iffer féle hangvilla vizsgálattal történik, mely a vibrációérzetkiesést mutatja ki. A 6-os érték szenzoros neuropátia gyanújele,az 5-ös vagy az alatti érték pedig biztos jele. A dokumentáltvizsgálat alapján a neuropátiás beteg diabéteszes védőcipő vi-selésére jogosult, melyet orthopéd szakorvos ír fel számára.A protektív érzés elvesztését kimutató 10 g súlyú Semmes-

Weinstein monofilament vizsgálat a fekély kialakulásának leg-megbízhatóbb előre jelzője. Pontosabb kórismézés érdekébentovábbi elektrofiziológiai vizsgálatok végezhetők a neuropátialaborokban pl. Neurometer segítségével.

Diabéteszes osteoarthropatia (DOAP)

A DOAP egy nem fertőzéses eredetű, progresszív állapot,ami egy vagy több izület diszlokációjával, patológiás töré-sével, a láb szerkezetének destrukciójával jár és szoros kap-csolatban áll a neuropátiával. A pathomechanizmusban sze-repet játszik az érzéketlen lábon kialakuló sorozatos mik-rotraumák által beindított gyulladásos reakció. A megnöve-kedett véráramlás és a gyulladásos mediátorok (TNF-a, IL-1b) által fenntartott fokozott osteoclast aktivitás osteolysist,demineralizációt okoz. A meggyengült szerkezetű lábon tra-uma (akár a járás okozta repetitív alacsony intenzitású stressz),lágyrész- vagy csontfertőzés triggerelheti az akut Charcot lábkialakulását. Féloldali duzzanat, erythema, melegség (el-lenoldalihoz képest 2 C° különbség) kialakulása egy neu-ropátiás betegnél mindig felveti ennek lehetőségét. Amíg ki-zárásra nem kerül, addig az érintett végtag teljes tehermen-tesítése szükséges a tartós deformitás megelőzése érdekében.A korai stádiumban a röntgen nem informatív, a diagnózistMR vizsgálat erősítheti meg. Amennyiben a beteg lábát to-vább terheli, a láb hosszanti boltozata összeomlik és kiala-kul a jellegzetes hintalótalp.

A szubakut stádiumban a hőmérséklet különbség csökken,a láb ödémás marad. Röntgen felvételen láthatóvá válnak acsont és ízületi destrukció jelei. A láb nem teherviselő, tel-jes tehermentesítés szükséges általában 4-6 hónapon át.

A krónikus stádiumban a csontos szerkezet átépül, a hő-mérséklet normalizálódik (differencia <1 C°), az ödéma csök-ken, vagy megszűnik, a láb terhelhetővé válik (1).

Érszűkület

A perifériás artériás érszűkület előfordulása a diabéteszesbetegeknél gyakoribb (1,9-4 szeres rizikó), fiatalabb életkorbanjelentkezik, elsősorban tartósan rossz anyagcsereállapot ese-tén. Kritikus végtagi ischaemia 10-20-szor gyakrabban for-dul elő cukorbetegekben. Az érszűkület jellegzetesen multi-szegmentális, nem ritkán hosszabb szakaszú és térd alatti disz-tális lokalizációjú. Az artériák média rétegének kalcifikáci-ója (Mönckeberg sclerosis) miatt az erek merevek. A nagy-erek elváltozásaihoz gyakran társul a mikrocirkuláció funk-cionális zavara, az arteriovenózus söntök megnyílása csök-kent kapilláris perfúzióhoz vezet. Az érszűkület felismerésétnehezíti, hogy az erek disztális szakaszainak érintettsége mi-att a klaudikáció a lábfejen jelentkezhet, a szenzoros neuro-pátia miatt a súlyos érszűkület is tünetmentes lehet, illetve azarteriovenózus söntök miatt a bőr nem hideg tapintatú. Az ér-szűkületes betegeknél a sebek gyakran a lábujjak, lábhát, lá-bél területén alakulnak ki. Érszűkület esetén a prognózis ked-vezőtlen, ez az amputáció legfontosabb rizikófaktora. A pe-rifériás erek elsődleges szűrővizsgálata az a. tibialis posterior

102

2018. 94/2. 100–109

1. ábraNeuropátiás láb – karom állású ujjak

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 3

és az a. dorsalis pedis tapintása. A Doppler index (boka/karindex: BKI) meghatározása tapintási lelet eltérés vagy láb-seb estén mindenképpen, 50 éves kor felett szűrésként 1-2 éven-te javasolt. Az erek összenyomhatatlansága miatt a vizsgálatmegbízhatósága a cukorbetegnél korlátozott: emelkedettBKI (>1,4) esetén 58%-ban, normál érték esetén (BKI: 0,9–1,4) 50%-felett igazoltak más vizsgálattal érszűkületet. A di-agnózis angiológus bevonásával speciális vizsgálatokkal(folyamatos hullámú Doppler vagy artériás color duplex vizs-gálat során nyert hullámgörbe elemzése, az öregujj/kar nyo-másindex meghatározás – a lábujjak artériáit a médiakalci-fikáció ritkán érinti –, transcutan oxigén parciálisnyomás meg-határozása) pontosítható. Súlyos érszűkület esetén, illetve hafelmerül az amputáció szükségessége, érfestés elvégzése (di-gitális szubsztrakciós angiográfia, CT/MR angiográfia) szük-séges (15, 16).

Fertőzés

Diabéteszeseknél az osteomyelitis, a cellulitis, a sepsis ésa sebbel összefüggő fertőzés szignifikánsan gyakoribb és bi-zonyos kórokozók (pl Staphylococcus aureus) nagyobb va-lószínűséggel okoznak fertőzést. A hyperglikémia követ-keztében kialakuló immun diszfunkcióért a védekező fel-adatokban részt vevő sejtek (polimorfonukleáris sejtek, ne-utofil sejtek csökkent kemotaxisa, fagociózisa és killing funk-ciója, a limfociták csökkent proliferációs képessége), és hu-morális faktorok (károsodott citokin termelés) szerepét fel-tételezik. 11 mmol/l éhomi vércukorszint és 8% hemoglo-bin A1c (HbA1c) érték felett vannak adatok az immunrendszerkárosodott működésére (17, 18).

Az onychomycosis a cukorbetegeknél akár 2,8-szor gyako-ribb, a betegek kb. harmadát érinti, társulhat gombás bőrfertő-zéssel (19). Boyko és mtsai. a körömgombásodást mint a dia-béteszes lábfekély kialakulásának egyik prediktorát azonosították(20), melynek hátterében valószínűsíthetően az áll, hogy az ne-uropátia következtében kialakuló trófikus zavar és a gombás fer-tőzés együttesen olyan fokú körömlemez megvastagodásteredményez, hogy a köröm által okozott subungualis nyomá-semelkedés a lokális keringést károsítja (14). Gyakori szövőd-mény a benőtt köröm és a krónikus körömágy gyulladás is.

Trauma

Minor sérülések, leggyakrabban a rosszul illeszkedőcipő, vagy a cipőbe került idegen tárgy, mezítláb járás, for-ró talajon járás, bőrszárazság miatti berepedések, rossz pe-dikűr, éles körömszél, baleset okozta sérülések észrevétle-nek maradhatnak és krónikus fekély kialakulásához vezet-hetnek.

Diabéteszes lábelváltozások osztályozása

A domináns elváltozás alapján elkülöníthetünk neuro-pátiás, ischaemiás ill. neuro-ischaemiás lábelváltozásokat.

Korábban a diabéteszes láb kialakulásának hátterében aneuropátiát tartották elsődleges kóroki tényezőnek. Az fej-lett országokban az utóbbi évtizedekben végzett felmérésekazonban az ischaemiás károsodás egyre markánsabb szere-pére irányították a figyelmet.

Az EURODIALE vizsgálat 14 vezető európai diabéteszesláb centrum részvételével végzett prospektív vizsgálat többmint 1100 lábsebbel kezelésbe vett beteg adatait elemezte Azeredmények szerint a kezelésbe vételkor a betegek közel 80%-ánál volt kimutatható perifériás neuropátia, közel 50%-ánálkülönböző súlyosságban alsó végtagi érszűkület és csaknem60%-ban fertőzés (9).

A diabéteszes láb szindróma komplex ellátása

Súlyos szövődmények prevenciója A rizikófelmérés alapján a betegeket az alábbi rizikó-

csoportba sorolhatjuk:Alacsony rizikójú betegek azok, akiknél nincs szenzo-

ros neuropátia, érszűkület, deformitás, hyperkeratózis, éven-kénti lábszűrésük javasolt. Törekedni kell a közel normog-likémiás anyagcserevezetés biztosítására (HbA1c <7%), ja-vasolt az angiológiai profilaxis (thrombocyta aggregáció gát-ló, statin profilaxis, dohányzás elhagyása) és az esetleges gom-bás köröm és bőrelváltozások kezelése, lokális, szükség es-tén gyógyszeres antimikotikus kezeléssel. Az általános be-tegoktatásban ki kell térni a lábelváltozásokra is.

Mérsékelt rizikójú betegek azok, akiknek szenzoros ne-uropátiája van, rendszeres (félévenkénti) orvosi lábvizsgá-latuk javasolt. A előzőekben leírtak mellett a neuropátiagyógyszeres kezelése is szükséges (alfa liponsav, benfotia-min, B vitamin komplex). A beteget és hozzátartozóját megkell tanítani a naponkénti lábvizsgálatra, a helyes lábápolásra,a lábsérülések megelőzésének módjaira. A betegek évente jo-gosultak egy pár diabéteszes (neuropátiás) védőcipőre,amelynek kemény, gördülő talpa és egyedileg készített dia-béteszes betétje (szükség esetén totál kontakt betét) a nyo-mást a talpon egyenletesen elosztja, extra mély és puha ki-alakításával a sérüléseket megelőzi (2.a, 2.b ábra). Ha a be-teg lábformája megengedi, jó minőségű sportcipő, diabéte-szeseknek ajánlott kényelmi cipő is viselhető. Fontos a be-tegekben tudatosítani, hogy sohasem járhatnak mezítláb.

Magas rizikójú betegek azok, akiknél szenzoros neuro-pátia és/vagy érszűkület, lábdeformitás, körömgombásodásészlelhető és a súlyos nefropátiás (eGFR <15) betegek, kont-rolálásuk 3 havonta szükséges. Javasolt a diabetológiai és azangiológiai gondozásba vétel, a kritikus ischaemiás betegeknélaz érrekonstrukció. A betegek ortopédiai ellenőrzése (dia-béteszes cipő, ortézis felírása), a sebmegelőző állapotok ke-zelése preventív lábápolással és rendszeres, gyakorlati ele-meket is tartalmazó oktatása szükséges.

Nagyon magas rizikójú betegek a remisszióban lévő be-tegek: a korábban amputáltak, a gyógyult sebes betegek és akonszolidált Charcot lábbal élők. Harmaduknál várható ismételtszövődmény 15 hónapon belül. 1-3 havonta szükséges kont-rollálásuk (1, 21, 22, 23).

103

2018. 94/2. 100–109

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 4

A sebes láb vizsgálata és klasszifikációja

A seb vizsgálata során nekrektómiát követőn kell meg-határozni az érintett szövetek mélységét tompa végű szon-da segítségével. Sebfertőzésre utaló klinikai tünetek eseténa kórokozó meghatározása céljából mély szöveti minta vé-tele javasolt mikrobiológiai tenyésztésre, amire megfelelő asebalap megkaparásával, tályog/hólyag bennék lebocsátásávalnyert váladék. A fertőzés diagnózisa a klinikai tünetek alap-ján felállítható, a súlyosság megítélésére laboratóriumivizsgálatok is szükségesek lehetnek. Ha a szonda csontos ala-pot érint, valószínű a csontérintettség, 2 irányú röntgenfel-vétel javasolt. A röntgenfelvételen csak 2 hétnél hosszabb ide-je fennálló csontgyulladás azonosítható, így az akut folya-matot a negatív eredmény nem zárja ki, a röntgen a későb-biekben megismétlendő. MR vizsgálattal korai csontérintettségis detektálható. Neuropátia szűrés és Doppler index meg-határozása minden betegnél szükséges.

A vizsgálati eredmények alapján meghatározható a dia-béteszes lábseb típusa és súlyossága (2., 3. táblázat), (3., 4.,5. ábra) (24). A láb prognózisa függ az érintett szövetek mély-ségétől és nagyságától, az érszűkület és a fertőzés súlyos-ságától.

Diabéteszes lábsebek és akut szövődményekkezelése

Az eredményes kezelés számos szakmacsoport (diabe-tológus, angiológus, háziorvos, infektológus, általános-,orthopéd-, érsebész, radiológus, intervenciós radiológus, bőr-gyógyász, rehabilitációs szakorvos, podiáter, diabetológiaiszakápoló, sebkezelő szakápoló, ortopédiai eszközök gyár-tója) együttműködését feltételezi (25, 26).

Azonnali hospitalizáció szükséges amennyiben intravénásantibiotikus kezelés, sebészi feltárás, revaszkularizációszükséges, vagy kritikus anyagcserehelyzet alakul ki. Ezek-ben az esetekben az akut ellátás elsődleges feladat (első teamdöntés) az 1-36 órában az alábbiak (27):

– azonnali (megfelelő irányú és kiterjesztésű) feltárás(Compartment szindróma)

– antibiotikus/anyagcsere elsősegély– állapotfelmérő vizsgálatok (funkcionális és képalkotó)– szükség esetén gyors (és elégséges) revaszkularizáció

(legtöbbször intervenciós radiológiai módszerrel)A nem fertőzött vagy lokálisan fertőzött sebek ambulán-

san kezelhetőkA komplex ellátás elemei az alábbiak:1. Belgyógyászati állapotok normalizálása: normogli-

kémia biztosítása céljából gyakran szükséges a betegek át-meneti (infekció, műtét), vagy végleges inzulinkezelése. An-giológiai profilaxis, neuropátia esetén annak kezelése java-solt.

2. Tehermentesítés: elsődleges szerepet játszik a gyó-gyulás feltételeinek megteremtésében. Kis, felületes elvál-tozás esetén a seb területén kimélyített totál kontakt betét-tel ellátott diabéteszes védőcipő vagy terápiás cipő megfe-lelő. Mélyebb sebeknél, főleg talpi lokalizációban az egész

lábat tehermentesítő totál kontakt gipszelés bizonyítottan ha-tékony, gyakrabban alkalmazott alternatíva az egyéni/előregyártott ortézis viselése. Akut krízisállapot (pl. fertőzés) ese-tén ágynyugalom, majd segédeszközzel történő mobilizálásjavasolt (28).

104

2018. 94/2. 100–109

2.a ábraNeuropátiás beteg lábvizsgálata dinamikus

pedobarográffal: hagyományos cipőben mért maximális nyomás

2.b ábraNeuropátiás beteg lábvizsgálata dinamikus

pedobarográffal: egyedi betéttel ellátott diabéteszes cipőben mért maximális nyomás

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 5

3. Artériás keringés biztosítása: A revaszkularizációs be-avatkozás indikációját és annak módját vaszkuláris team ál-lítja fel. Amennyiben a rekonstrukció nem lehetséges pa-renterális prostacyclin infúzió adása megkísérelhető. Enyhébbfokú érszűkület esetén cilostasol, naftdirofuryl és a mikro-cirkuláció támogatására soludexide, esetleg pentoxiphylli-ne adása javasolt (16).

4. Fertőzések kezelése: Fertőzés esetén a kezelés függ afertőzés súlyosságától és a feltételezhető kórokozótól.

– Enyhe fertőzés esetén csak a bőr rétegei érintettek és leg-alább két gyulladásos tünet észlelhető (0.5-2 cm-es erythe-ma, duzzanat, tömött tapintat, lokális fájdalom vagy feszü-lés, meleg tapintat, gennyes vagy véres váladékozás)

– Súlyos (végtagot veszélyeztető) fertőzés esetén a sub cutanszövetek is érintettek, az erythema 2 cm-nél nagyobb és leg-alább egy további gyulladásos tünet észlelhető

– Életet veszélyeztető fertőzés esetén legalább 2 sziszté-más tünet is van.

A diabéteszes láb súlyos fertőzései leggyakrabban poli-mikróbásak. A leggyakoribb kórokozók a Gram-pozitív, béta-laktamáz termelő Staphylococcusok, Streptococcus-tör-zsek és súlyos fertőzés esetén Gram-negatív aerob és ana-erob baktériumok, rezisztens törzsek (pl. methicillin-re-zisztens Staphylococcus aureus). Az empirikus antibiotikuskezelést a mikrobiológiai mintavételt követően, a fertőzésklinikai megállapításakor haladéktalanul meg kell kezdeni

105

2018. 94/2. 100–109

2. táblázatA diabéteszes lábsebek jellegzetességei etiológia szerint

(Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers nyomán) (24)

3. táblázatUniversity of Texas diabéteszes seb klasszifikációs rendszer

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 6

a feltételezett kórokozó alapján, majd a tenyésztés eredményeszerint a későbbiekben módosítható. Csontelváltozás ese-tén ortopéd sebész bevonása javasolt. Amennyiben a fertő-zött csont nem távolítható el, lehetőség szerint csontbiop-sziás mintavétel alapján célzott, elhúzódó (3-6 hónap) an-

tibiotikus kezelés teremthet esélyt a végtagmentésre (6.a, 6.bábra) (29).

5. A rendszeres és megfelelő mechanikus debridementcélja a sebkörüli szövetek és a fibrotikus sebalap eltávolí-tása, a kapilláris ágy és a sebszél nyomáscsökkentése révéna keringés javítása. Elsősorban az un. éles eszközzel vég-zett (”sharp”) debridement alkalmazása javasolt, figyelembevéve a relatív kontraindikációkat, mint a súlyos érszűkület(30).

6. A sebgyógyulás fázisának megfelelő sebkezelés cél-ja a seb öngyógyulási képességének helyreállítása és a fe-lülfertőződés elkerülése. Elsődleges a seb rendszeres tisztí-tása tiszta vízzel vagy fiziológiás sóoldattal. A láb áztatásakontraindikált, mert ennek során a bőr macerálódhat, ami fo-kozza a felülfertőződés kockázatát. A kötszerválasztásnál el-sődleges, hogy megfelelő váladékkontrollt biztosítson (a vá-ladékot felszívja és anyagában megtartsa) és atraumatikusaneltávolítható legyen.

A fertőzött sebek kezelésében antiszeptikumok (povidonjód, octenidine, polihexanid, ezüst) alkalmazása oldat,krém, vagy interaktív kötszerek formájában javasolt. Loká-lis antibiotikum, és toxikus hatása miatt bórsavpor, töményhidrogen peroxid, mercurochrom alkalmazása kerülendő.Nincs bizonyíték arra, hogy antiseptikumok vagy antiszep-tikumot tartalmazó kötszerek folyamatos alkalmazásával a(re)infekció megelőzhető, a sebgyógyulás gyorsítható. Az új

106

2018. 94/2. 100–109

3. ábraNeuropátiás lábon kialakult fekély akut súlyos fertőzéssel

4. ábraIschaemiás lábon kialakult sebek

5. ábraNeuroischaemiás lábon kialakult fekély és gyulladás

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 7

terápiás lehetőségek közül a negatívnyomás-terápia a po-stoperatív sebek kezelésében segítséget nyújt a fertőzés- ésödémakontrollban és gyorsítja a granulálódást. A negatív-nyomás-terápia, a hyperbárikus oxigén kezelés és a lineárislökéshullám kezelés alkalmazása megfontolható elhúzódó seb-

gyógyulás esetén, bár a hatékonyságuk és a költséghaté-konyságuk további bizonyításra szorul (30).

7. Ödémakontroll: A perifériás ödéma a lokális táp-anyagellátást rontva a prognózist kedvezőtlenül befolyásolja:Apelqvist és mtsai vizsgálatai szerint az amputációt igény-lő betegeknél az ödéma több mint kétszer gyakrabban for-dult elő, mint az elsődlegesen gyógyultak körében (55%,26%). Az ödéma kontrollálható a beteg társbetegségeit és ar-tériás státuszát figyelembe véve megválasztott nyomáse-rősségű, megfelelő alábéleléssel kiegészített (többrétegű rö-vidmegnyúlású) kompressziós pólyázással és az abban vég-zett testmozgással (7. ábra). A kezelés szükség esetén ma-

107

2018. 94/2. 100–109

6.a. ábraCharcot deformitás talaján kialakult neuropátiás fekély

csontgyulladással

6.b. ábraMR vizsgálat: Charcot láb, mely a calcaneuson,

a lábtőcsontokon és az II-V-ös metatarsusok bázisain osteomyelitisre utaló jeladást mutat

7. ábraTöbbrétegű rövidmegnyúlású kompressziós pólya

és diabéteszes cipő

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 8

nuális nyirokkezeléssel és intermittáló pneumatikus komp-resszióval kiegészíthető. Speciális, intermittáló kompressziótés tehermentesítést egyaránt biztosító eszközökkel kedvezőeredményekről számoltak be (31).

8. A betegoktatás során a beteg megismeri a seb kiala-kulásnak okait, a gyógyulás feltételeit és menetét, az alkal-mazásra kerülő eszközök használatát, a fertőzés tüneteit. Megkell tanítani a beteget és hozzátartozóját a láb naponkénti vizs-gálatára, a helyes lábápolásra és arra, hogy állapotromlás ese-tén haladéktalanul jelentkezzen orvosi vizsgálatra.

9. A recidíva megelőzés része a kórós nyomáspontokonkialakult hyperkeratózisok és a megvastagodott körmök szá-raz technikával végzett eltávolítása speciálisan képzett szak-ember (podiáter, szakápoló, pedikűrös) bevonásával. A dro-gériákban kapható szaliciles tapaszok a neuropátiás bete-geknek ellenjavalltak, mert észrevétlen felmaródást okoz-hatnak, szükség esetén habkő óvatosan alkalmazható. A ke-ratotómia után naponta karbamidos hidratáló, diabéteszes láb-krém használata javítja a bőrbarrier funkciót. A hegek és aszáraz bőr rugalmasságának helyreállítására és a felületes hám-hiányok kezelésében hatékonyak a hialuronsav tartalmú ké-szítmények (pl. cink-hialuronát).

Összegzés

A diabéteszes lábsebek az életminőséget, a munkavál-lalási képességet, a szociális aktivitást jelentősen rontjákés komoly egészségügyi költségvonzatai vannak. Az élet-minőség javítására és a költségek csökkentésére a Nem-zetközi Diabétesz Szövetség Diabéteszes Láb Munkacso-portja (IWGDF) olyan integrált ellátási program kialakításátjavasolja, melyben az ellátás különböző szereplői és szint-jei között egyértelműen meghatározottak a feladatok és abetegutak (32). A diabéteszes láb ellátás kulcsszereplői apodiáterek / podológusok. Hazánkban az egészségügyi fő-iskolai diplomával rendelkezők 1 éves szakirányú tovább-képzése keretében indult meg a podiáterek képzése. Isme-reteik lehetővé teszik a betegek szűrését, oktatását, a ve-szélyeztetett betegek gondozását, beleértve a preventív láb-ápolást, a sebkezelés önálló végzését, a betegút szervezést,jelentősen csökkentve ezáltal az orvosi szerepvállalásszükségességét és a költségeket. A kompetenciák pontosmeghatározása és az ellátási rendszerbe történő beillesztésemég folyamatban van. A betegek nagy száma miatt a láb-ápolásba és a gondozási feladatok ellátásába megfelelő el-méleti és gyakorlati oktatást követően szakápolók bevonásais szükséges lenne.

IRODALOM

1. Ibrahim A.: IDF Clinical Practice Recommendation on the Dia-betic Foot: A guide for healthcare professionals Diabetes Res ClinPract. (2017) 127, 85-287.

2. Singh N., Armstrong D. G.: Preventing foot ulcers in patients withdiabetes. JAMA. (2005) 293(2), 217–28.

3. Boulton A. J. M.:The diabetic foot: Grand overview, epidemiologyand pathogenesis. In: Diabetes Metab Res Rev (2008) 24(Suppl1), 3–6.

4. IDF diabetes atlas - 2017 Atlas [Internet]. [cited 2018 Feb 2]. Ava-ilable from: http://www.diabetesatlas.org/resources/2017-at-las.html

5. Kolossváry E., Ferenci T., Kováts T. és mtsai.: Trends in Major Lo-wer Limb Amputation Related to Peripheral Arterial Disease inHungary: A Nationwide Study (2004-2012). Eur J Vasc EndovascSurg. (2015) 50(1), 78–85.

6. Nemcová J., Hlinková E., Farský I. és mtsai.: Quality of life in pa-tients with diabetic foot ulcer in Visegrad countries. J Clin Nurs.(2017) 26(9–10),1245–56.

7. Armstrong D. G., Cohen K., Courric S. és mtsai.: Diabetic foot ul-cers and vascular insufficiency: Our population has changed, but ourmethods have not. J Diabetes Sci Technol. (2011) 5(6),1591–95.

8. Boulton A. J., Vileikyte L., Ragnarson-Tennvall G., Apelqvist J.:The global burden of diabetic foot disease ol. Lancet. (2005)12;366(9498),1719-24.

9. Akhtar S., Schaper N., Apelqvist J., Jude E.: A review of the Eu-rodiale studies: What lessons for diabetic foot care? Curr Diab Rep.(2011) 11(4), 302-9.

10. Vokó Z., Nagyjánosi L., Kaló Z.: A cukorbetegség közvetlen egész-ségügyi költségei Magyarországon. LAM (2009) 19(12), 775–80.

11. Halmos T., Jermendy G.: Diabetes mellitus 3. kiadás Medicina(2002)

12. Tellechea A., Leal E., Veves A., Carvalho E.: Inflammatory and An-giogenic Abnormalities in Diabetic Wound Healing: Role of Ne-uropeptides and Therapeutic Perspectives. Open Circ Vasc J (2010)3(2), 43–55.

13. Paragh L., Virág L., Sawhney I. és mtsai.: A diabétesz-láb patho-genesise, kezelési lehetőségei, a megelőzés jelentősége. BVSZ(2014) 90(3), 115–21.

14. Pavicic T., Korting H. C.: Xerosis and callus formation as a keyto the diabetic foot syndrome: Dermatologic view of the problemand its management. J Dtsch Dermatol Ges. (2006) 4, 935–41.

15. Thiruvoipati T., Kielhorn C. E., Armstrong E. J.: Peripheral arterydisease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, andoutcomes. World J Diabetes. (2015) 6(7), 961–9.

16. Kolossváry E., Bánsághi Z., Szabó G. V. és mtsai.: A diabetesesláb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a diagnózis nehézségei, pre-venciós és revascularisatiós lehetőségek. Orv Hetil (2017) 158(6),203–11.

17. Dryden M., Baguneid M., Eckmann C. és mtsai.: Pathophysiologyand burden of infection in patients with diabetes mellitus and pe-ripheral vascular disease: Focus on skin and soft-tissue infections.Clin Microbiol Infect. (2015) 21(Suppl 2), 27–32.

18. Alves C., Casqueiro J., Casqueiro J.: Infections in patients withdiabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J EndocrinolMetab (2012) 16(Suppl1), 27-36.

19. Gupta A. K., Konnikov N., MacDonald P. és mtsai.: Prevalence andepidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: A mul-ticentre survey. Br J Dermatol. (1998) 139(4), 665–71.

20. Boyko E. J., Ahroni J. H., Cohen V. és mtsai.: Prediction of dia-betic foot ulcer occurrence using commonly available clinical in-formation: The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care (2006)29(6),1202–7.

21. Armstrong D. G., Mills J. L.: Toward a change in syntax in dia-betic foot care: prevention equals remission. J Am Podiatr MedAssoc. (2013) 103(2),161–2.

22. Stang D., Leese G. P.: The Scottish Diabetes Foot Action Group2016 update of the Diabetic Foot Risk Stratification and TriageSystem. Wounds Int. (2017) 8(1), 25–8.

23. Bus S. A., van Netten J. J., Lavery L. A. és mtsai.: IWGDF guidanceon the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes.Diabetes Metab Res Rev. (2016) 32 (Suppl 1),16–24.

24. Chadwick P., Edmonds M., MsCardle J. és mtsai.: Best PracticeGuidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. [cited2018 Feb 14] Wounds International (2013) Available from:http://www.woundsinternational.com/media/best-practi-ces/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf

25. Daróczy J., Rédling M.: Diabéteszes lábon neuropátia követ-keztében kialakult sebek kezelése. Metabolizmus (2011) 9(2), 85-89

26. Rédling M., Daróczy J.: A diabéteszes láb szindróma komplex el-látása. Magyar Családorvosok Lapja (2011) 1, 14-19.

108

2018. 94/2. 100–109

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 9

27. Bánsághi Z.: A „diabeteszes láb” ellátási és finanszírozási stra-tégiája. IME (2012) 5, 28-31.

28. Mecseky L.: A diabéteszes talpi fekélyek tehermentesítése aˇkö-töző papucstól az ortézisig. A gyógycipők hozzáférhetősége maMagyarországon. Háziorvosi Továbbképző Szle. (2018) 23, 33–7.

29. Lipsky B. A., Berendt A. R., Cornia P. B. és mtsai.: 2012 infectiousdiseases society of America clinical practice guideline for the di-agnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis.(2012) 54(12), 132-73.

30. Game F. L., Apelqvist J., Attinger C. és mtsai.: Effectiveness ofinterventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in

diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. (2016)32 (Suppl 1), 154–68.

31. Ho T. K., Leigh R. D., Tsui J.: Diabetic foot disease and oedema.Br J Diabetes Vasc Dis. (2012) 13(1),45–50.

32. Bus S. A., van Netten J. J., Lavery L. A. és mtsai.: InternationalWorking Group on the Diabetic Foot: IWGDF guidance on the pre-vention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. DiabetesMetab Res Rev (2016) 32 (Suppl 1), 16-24

Érkezett: 2018.03.01.Közlésre elfogadva: 2018.03.08.

109

2018. 94/2. 100–109

09 - Rédling_MESTER OK 2018. 04. 23. 9:37 Page 10