1Interpretacija klinikih laboratorijskih podataka i

pregled dijagnostikih procedura

Sadraj

1. Znaaj i tumaenje laboratorijskih testova

2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki

testovi po sistemima organa

4. Rezime

2Znaaj laboratorijskih i dijagnostikih podataka

Dijagnoza

Efikasnost terapije

Bezbednosti terapije

Metabolizam i eliminacija lekova i endogenih supstanci

Progresija bolesti

Regresija bolesti

Tumaenje laboratorijskih rezultata

Uvek razmatrati zajedno sa klinikom slikom

Kritika analiza ta jo osim bolesti moe uzrokovati loe rezultate:

3Faktori koji mogu uticati na rezultate

starost

pol

vreme uzorkovanja(testiranja)

ukupna terapija pacijenta

pridruene bolesti funkcija organa (posebno

jetre, bubrega i srca)

genetika

hipo- i hipervolemija

senzitivnost testa (udeolano pozitivnihrezultata)

specifinost testa(udeo lano negativnihrezultata),

Referentne vrednosti

Transferzalno poreenje

Referentni opseg

4Intraindividualno poreenje

Longitudinalno poreenje

12011012010095Hemoglobin

(g/L)

29.1.2011

29.10.2010

29.7.2010

28.4.2010

26.1.2010Pacijent X.X.

Podela laboratorijskih testova

Invazivni penetracija koe ili unoenje instrumenta u otvor tela

Neinvazivni nema penetracije koe ili unoenja instrumenata u otvor tela

Rizik za pacijenta

moe biti veliki

mali

5Sadraj

1. Znaaj laboratorijskih testova

2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki

testovi po sistemima organa

4. Rezime

Dijagnostike procedure i testovi

Ne sprovodi ih farmaceut

Komunikacija sa pacijentom i drugim lanovima zdravstvenog tima zahteva poznavanje uobiajenih dijagnostikih procedura i testova

6Rendgenski snimci

Prolazak x-zraka kroz telo se snima na fotografskoj ploi

Vidi se interna struktura tela kosti, plua

Nedostatak: dvodimenzionalnost

prvi humani rendgenski snimak

1896 god.

Fluoroskopija

omoguava vidljivost senki rendgenskog zraenja i praenje ispitivanog dela tela u toku vremena

motilitet organa, prohodnost sudova

nedostatak: zraenje

7Kateterizacija srca, angiografija

pomou katetera, kontrastnog sredstva i x-zraka omoguena je vizuelizacija krvnih sudova

Nedostatak: invazivna metoda

Kompjuterizovana tomografija (CT)

slabljenje x-zraka u malim zapreminama tkiva visoka preciznost i osetljivost

sa ili bez kontrasta

osetljiva na razlike u gustini tkiva

pogodna za dijagnozu krvarenja, kalcifikacija, promena na kostima itd.

krvare

nje u

mo

zgu

8Magnetna rezonanca (MRI)

pacijent se stavlja u snano magnetno polje

snimaju se signali protona iz tela

na raunaru se vidi snimak u maloj zapremini tkiva

sa ili bez kontrasta

Najbolje se vide meka tkiva: mozak, srce, tumori

Prednost: nema x-zraenja

tumor na mozgu

Pozitronska emisiona tomografija (PET)

koristi pozitron emitujue radionuklide

PET/CT

prate se metaboliki procesi koji se deavaju u elijama tkiva i organa

Onkologija, kardiologija, neurologija (demencija, Parkinsonizam) itd.

Alchajmer

9Biopsija i paracenteza

Biopsija: uzorkovanje tkiva

Paracenteza: uzorkovanje tenosti iz telesnih upljina torakocenteza

perikardiocenteza

Pletizmografija

procena funkcije plua, arterija

mere se promene veliine sudova ili upljih organa merenjem promene koliine vazduha ili tenosti u zatvorenim sistemima

10

Endoskopija

Endoskop - fleksibilna ilinefleksibilna cev sa kamerom i izvorom svetla

unosi se u otvor tela (uplje organe i kanale)

snima se unutranjostfotografski ili u toku vremena(video snimak).

biopsija

Vrste endoskopije

kolonoskopija - pregled debelog creva od rektuma do tankog creva

sigmoidoskopija - pregled velikog creva od rektuma kroz sigmoidni kolon

holangiopankreatografija -pregled unih kanala i pankreasa

ezofagogastroduodenoskopija - pregled jednjaka, eluca i tankog creva

bronhoskopija - pregled trahiobronhijalnog stabla

11

Laparoskopija

abdominalna hirurgija sa malim rezom (0,5-1,5 cm)

endoskop sa kamerom i osvetljenjem povezan sa kompjuterom, inflacija abdomena CO2

ginekologija, abdomen manja incizija manje krvarenja manje bola bri oporavak

Budunost???

an electronic pill that can collect data from bodies and wirelessly send it to a nearby device.

12

Ultrasonografija

koristi ultrazvuk (zvunetalase visoke frekvencekoje ljudsko uvo ne registruje) za stvaranjeslike organa i sudova.

plod u trudnoi plod

akutni hole-cistitis

Doppler ehografija

ultrazvuka se korist za merenje promena u frekvenciji iz pokretnih slika.

Dopler ehografija se koristi za procenu brzine protoka krvi i turbulencije u srcu (Dopler ehokardiografija) i perifernoj cirkulaciji.

obian UZ srca

Doppler

13

Sadraj

1. Znaaj laboratorijskih testova

2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki

testovi po sistemima organa

4. Rezime

Kardiovaskularni sistem

Laboratorijski parametri za dijagnozu i praenje efikasnosti i bezbednosti terapije kreatin kinaza troponini mioglobin srani protein koji vezuje masne kiseline LDH AST BNP C-reaktivni protein lipidi

14

Markeri akutnog infarkta miokarda:

Specifini: kreatin kinaza CK-MB2, troponini, mioglobin/H-FABP

Nespecifini: mioglobin (senzitivnost, uspeh trombolitike terapije), LDH (LDH1:LDH2>1 ), AST

Cave!

Nisu svi parametri izvan granice normale kod svakog pacijenta

statini, amfotericina B, klofibrati, alkoholi, litijumi, barbiturati, amfetamini, i.m. injekcije diazepama i fenitoini mogu uticati na tanost odreivanja kreatin kinaze

hemoglobin i mioglobin utiu na tanost odnosa mioglobin/H-FABP

15

Primer

Mukarac, 75 god., sa anginom pektoris, hospitalizovan nakon pojave krvarenja iz GIT-a, registrovan AIM (EKG)

Laboratorijski parametri 2.i 3.dana hospitalizacije

koncentracije hemoglobina (71 g/l),

broj eritrocita (2.55 x 1012)

hematokrit (23%)

troponin I 18 g/l, (ref 2 ng/mL)

CK 1076 IU/l,

CKMB 117 IU/l (10,9% CK, ref 5,67 mmol/L visoki rizik (arterioskleroza, pankreatitis)

LDL - 1,55-4,53 mmol/L 2,85 mmol/L ciljna vrednost za pacijente sa rizikom KVO

>5,4 mmol/L visoki rizik

HDL - > 1 mmol/L

(lipoproteini, specifini apolipoproteini)

16

LDL

Friedewald formula:

LDL = (TC HDL) (0,45 x TG)

TC ukupni holesterol

TG - trigliceridi

Hiperlipoproteinemije

Primarne: genetske (1/500 prevalenca u VB)

Sekundarne: komorbiditeti, stil ivota, lekovi dijabetes, hipotireoza, insuficijencija bubrega,

hiperurikemija, holestaza

unos alkohola, masti, nedovoljna fizika aktivnosti

amjodaron, antipsihotici, kontraceptivi, tamoksifen, tijazidi (doze >50 mg/dan), -blokatori, imunosupresivi, inhibitori proteaze i dr.

17

Primer 1

Mukarac 43 god, bez istorije KV ili drugih hroninih oboljenja, hospitaliziran zbog infarkta miokarda. Porodina anamneza: otac je preminuo od infarkta miokarda u 54-toj godini, brat je poginuo sa 19 god. u saobraajnoj nesrei. Prisutni kornealni luk i ksantomi na tetivama

Laboratorijski nalazi: Holesterol- 7,8 mmol/L, HDL-0,9 mmol/L, TG -2,3 mmol/L, LDL 5,9 mmol/L

karakteristina slika porodine hiperholesterolemije

Klinika slika

kornealni luk naslage holesterola

ksantomi na tetivama takoe ukaste naslage holesterola koje se javljaju intra- i ekstra celularno

18

Primer 2

ena, 50 god, krvni pritisak 140/85 mmHg, tip 2 dijabetes, bez istorije koronarnih oboljenja. Konzumira 10 cigareta dnevno.

Laboratorijski nalazi: holesterol 6,4 mmol/L, HDL 0,8 mmol/L, TG 2 mmol/L, LDL 4,7 mmol/L

sekundarna hiperholesterolemija

Dijagnostiki testovi KV sistema

Radiografija srca rendgen, kateterizacija srca i krvnih sudova (angiografija)

Ultrazvuk ehokardiografija obina i kontrastna, sa optereenjem, Doppler

Elektrokardiogram EKG

Intrakardijalne elektrofizioloke studije

Limfoscintigrafija

19

EKG

registruje elektrinu aktivnost srca

Endokrini sistem

hipofiza

hipotalamus

nadbubrena lezda tireoidna lezda paratireoidna lezda pankreas

hipofiza

tireodina i paratireoidna lezda

nadbubrena lezda

guteraa

hipotalamus

20

Nadbubrena lezda

Sr nadbubrene lezde (kateholamini)adrenalin, noradrenalin i vanilmandelina kiselina u urinu u toku 24 h.

Kora nadbubrene lezde (kortikoidi i androgeni) -aldosteron u urinu i plazmi, reninska aktivnost u plazmi, testosteron i estradiol u serumu, jutarnja i veernja koncentracija kortizola, adenokortikotropnihormon (ACTH) u plazmi ujutro i brzina izluivanja 17-hidroksikortikosteroida, 17-ketogenih steroida i 17-ketosteroida u urinu.

Supresija deksametazonom, test tolerancijena insulin, metirapon test Cushingov

sindrom Deksametazon suprimira sekreciju ACTH

Ujutru u 8 h odreuje se koncentracije kortizola u krvi. U 23 h primenjuje se 1 mg deksametazona, sutradan u 8 h ujutro meri se koncentracija kortizola koja mora biti nia.

Test tolerancije na insulin Insulin se primenjuje intravenski (0,05 - 0,1 J/kg). U toku 90 minuta

se uzorkuje krv. ACTH se lui kada se koncentracija glukoze sniziispod 40 mg/dL.

Metirapon test 500-750 mg metirapona se primenjuje oralno na svakih 4 h u toku 24

h i uzimaju se uzorci krvi. Oekuje se snienje koncentracijekortizola u plazmi i poveana koncetracija 11-dezoksikortizola.

21

Primer

46-godinja pacijentkinja ima 10-godinju istoriju blage hipertenzije koja se pogorala u poslednjih nekoliko meseci, oligomenoreju, poremeaj sna i raspoloenja. ali se na zamor i poveanje TM (8 kg u godinu dana). Primenjuje ramipril i nifedipin.

BMI 29 kg/m2, kP 140/100 mm Hg, ima modrice i centralnu raspodelu masti bez hirzuitizma i akni

Laboratorijski nalazi su dobri, odreena je koncentracija kortizola u plazmi i u urinu. U urinu poviene vrednosti (268 g/24 h do 150 g je dozvoljeno)

Lekar je posumnjao na Kuingov sindrom DST 328 nmol/L (normalno 50 nmol/L)

Hipofiza

Prednji reanj hipofize hormon rasta, prolaktin, tireoidno-stimulirajui hormon (TSH), folikulosimulirajui hormon, luteinizirajui hormon i ACTH.

Funkcija hipofize - merenje koncentracija hormonapre i posle njihove stimulacije ili supresije.

Zadnji reanj hipofize antidiuretini hormoni i oksitocin.

Za procenu se koristi merenje koncentracijaantidiuretinog hormona i osmolalnosti seruma i urinanakon deprivacije vode preko noi ili nakonoptereenja vodom primenom 1L.

22

Pankreas

Amilaza nespecifian marker, procena akutnog pankreatitisa (nakon 12 h poviene vrednosti, nakon 3-5 dana normalne), u urinu sa 10 h zakanjenja. Cave - lekovi

Lipaza specifini marker za akutni pankreatitis, ne pojavljuje se u urinu

Glukoza natate ili testom tolerancije dijagnoza dijabetesa

Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) - ireverzibilna glikozilacije hemoglobina nakon izloenosti visokim koncentracijama glukoze koristan u proceni terapije kod dijabetiara (HbA1c 6,5%. )

Primer

Pacijentkinja 77 godina, boluje od dijabetesa, BMI 23, kp 160/80 mmHg, normalna renalna funkcija, nema anemije ni hemolize

Laboratorijski podaci: glukoza natate 14,2 mmol/L, HbA1c 5,8%

Kako protumaiti

1. Vrednost glukoze je trenutno visoka

2. Glikozilirani hemoglobina je dobar

Potreban je monitoring glukoze

23

titna lezda

tireostimulirajui hormon tirotropin (TSH) hipotiroidizam usled disfunkcije titne lezde, neleena eutiroidna struma, sek hipertireoza, primena metoklopramida, domperidona

hipotiroidizam usled disfunkcije hipofize, eutiroidna struma nakon supresije, sek. hipotireoza, prim. hipertireoza, primena levodope, dopamina, bromokriptina i glukokortikoida

trijodtironin (T3) - primarna i sekundarna hipertireoza, hipotireoza i primena amjodarona, glukokortikoida, propranolola i

propiltiouracila

tiroksin (T4) prati vrednosti T3 slobodni indeks tiroksina snien kod hipo- i povien kod

hiperparatiroidizma

Primer

35-godinji pacijent ima simptome znojenja, ubrzan mu je puls i izgubio je oko 10 kg u poslednjih nekoliko meseci.

Laboratorijski nalaz ukupni T4 5,9 g/dL, (normalne vrednosti, 5-12), slobodni T4 index 12,3 (normalne vrednosti, 5-12), TSH manje od 0,01 (normalne vrednosti, 0,8-2,7

mU/L.

Hipertireoza

24

Paratiroidna lezda

Ca2+

fosfat paratiroidni hormon (PTH) -diferencijacija izmeu

hiperkalcemije usled hiperparatiroidizma i hiperkalcemije iz drugih razloga.

Poviene vrednosti PTH - hiperparatiroidizma usledadenoma, hiperplazije ili raka paratiroidne lezde, poviene vrednosti kalcijuma i fosfata

Hipoparatiroidizam - autoimune i druge genetskebolesti.

Gastrointestinalni sistem

Digestivni trakt (eludac, creva) feces karcinoembrionski antigen

Jetra amonijak, albumin i faktori zgruavanja krvi hepatocelularne transferaze, LDH, alkalna fosfataza, alfafetoprotein bilirubin

u bilirubin

25

u Bilirubin - dijagnoza i praenje oboljenja jetre, hemolitine

anemije, procena teine utice (vidna pri uk conc.>2 mg/dL) Najee ukupni i direktni, moe i indirektni i delta Povieni kod oboljenja ui (holestaza - ekstrahepatina

opstrukcija unih kanala, fizika onesposobljenost protokaui, promene u transportu ui) i nekih oboljenja jetre(hepatitis, ciroza hepatina neoplazma)

Interpretacija zajedno sa enzimima jetre Lekovi koji utiu na odreivanje: paracetamol, alopurinol,

amjodaron, karbamazepin, cisplatin, valproinska kiselina, diklofenak, statini i mnogi drugi

Jetra

Sintetska funkcija amonijak povien kod uznapredovalog oteenja jetre,

hepatitisa, masne jetre, acidoze, encefalopatija (potvrda dijagnoze) ili ukoliko je protok krvi umanjen

albumin parametar hroninog oboljenja snien kod hepatitisa i ciroze, loe ishrane, malapsorpcije i gubitka usled insuficijencije bubrega, krvarenja, trudnoe i opekotina

faktori zgruavanja produeno protrombinsko vreme rani indikator oteenja jetre

26

Hepatocelularne transferaze

AST (specifian marker), ALT, GGT (opstruktivne bolesti) oslobaanje usled smrti ili oteenja elija jetre u terminalnoj fazi usled masivnog oteenja jetre nisu

povieni Poviene koncentracije:

20 x ukazuje na virusni ili toksini hepatitis. 3-10 x - ukazuje na infektivnu mononukleozu, hronini aktivni

hepatitis, ekstrahepatinu opstrukciju unih puteva i intrahepatiku holestazu.

1-3 x - mogu pankreatitis, masna jetraa kod alkoholiara, bilijarna ciroza i neoplastina infiltracija, primena lekova (statini i mnogi drugi)

LDH, AP , AF

LDH izoenzimi LDH4 i LDH5 ukazuju na hepatocelularno oteenje

Alkalna fosfataza nespecifian marker obstruktivni ikterus poveanje >4 puta

rani znak odbacivanja transplanta

Alfa fetoprotein u trudnoi i kod karcinoma jetre

27

Primer pacijent sa dekompenzovanom cirozom jetre

54-godinji pacijent sa hepatitisom C, cirozom i inflamacijom i ascitesom.

Laboratorijski nalaz: U granicama normale: leukociti, hemoglobin i hematokrit,

MPV, INR, glukoza, ureja, kreatinin, kalijum, proteini, ALT

Snieni: Eritrociti 4,22 miliona/L, trombociti 66 000 elija/L, natrijum 129 mmol/L, albumin 2,4 g/dL, kalcijum 8 mg/dL

Povieni: MCV 34,7 pg, RDW 17,2%, PTT 18,7 s, AFP, ukupan 2,8 mg/dL i direktni bilirubin 1,0 mg/dL, AST 115 U/L, LDH 254 U/L, AP 156 U/L, GGT 88 U/L

Feces

boja: crna: krvarenje, terapija gvoem, siva - steatoreja, svetlosiva opstrukcija unih puteva

konzistencija vodena brz prolaz, tvrda - dehidratacija

prisustvo krvi vidljiva debelo crevo nevidljiva gornji deo GITa

masnoe - poremeaj bakterijske flore, povean motilitet gastrointestinalnog trakta, snien sadraj enzima i une kiseline i gubitak resorptivnih povrina

paraziti, mikroorganizmi, bela krvna zrnca infektivna oboljenja

28

Dijagnostiki testovi

Endoskopija ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija,

sigmoidoskopija Ultrazvuk

holecistosonografija kamen u ui, uni putevi Radiografija abdominalna i kontrastna

perkutani transhepatiki holangiogram Kombinacija endoskopije i radiografije: endoskopska

retrogradna holangiopankreatografija pH Resorpcija: D-ksiloza test, ilingov test

Hematoloki sistem

KKS

Sedimentacija

Praenje antikoagulantne terapije

Gvoe, vitamin B12, folati

Dijagnostika leukemije aspiracija kostne sri

29

Kompletna krvna slika

eritrociti,

leukociti i podvrste leukocita,

trombociti,

hemoglobin,

hematokrit,

eritrocitne i trombocitne konstante

30

Sedimentacija, gvoe, vitamin B12, folati

Brzina sedimentacije eritrocita nespecifian marker inflamacije

Gvoe, feritin dijagnoza anemije, praenje supstitucione terapije

vitamin B12, folati sniene vrednosti ukazuju na megaloblastinu anemiju

folati - trudnoa

Testovi zgruavanja

vreme krvarenja

vreme koagulacije

parcijalno tromboplastinsko vreme

protrombinsko vreme, INR (international normalized ratio) INR = (PTpacijenta/PTkontrole)ISI

atrijalna fibrilacija INR 2,5

duboka venska tromboza, PE INR > 3,5

31

Aspiracija kostne sri

Imunoloki sistem

reumatodini faktori autoantitela na IgG i IgM reumatoidni artritis

Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA) i antinuklearna antitela nespecifina, RA, lupus eritematozus

urina kiselina - giht leukociti - infekcija CST - menigitis C-reaktivni protein nespecifian marker

inflamacije

32

Renalni sistem

Elektroliti i minerali: kalcijum, hlorid, magnezijum, fosfor, kalijum i natrijum

Urin

Kreatinin i urea

Elektroliti i minerali

kalcijum ukupna frakcija (Ca2+ + Ca-protein), uvek se posmatra zajedno sa koncentracijom albumina

fosfat natrijum, kalijum, hlorid magnezijum

paratireoidna lezda,metabolizam vitamina D,

osteoporoza

acido-bazna ravnotea,dehidratacija,

krvarenja iz GIT-a

33

Kalcijum, fosfat

funkcija paratiroidne lezde, metabolizam vitamina D hipoparatiroidizam: hipokalcemija (1,45 mmol/L)

parestezije, tetanija, zamor, depresija, alopecija, aritmije, hipotonije

hiperparatiroidizam: hiperkalcemija (>2,7 mmol/L) + hipofosfatemija (3,2 mmol/L)

mnogobrojni lekovi utiu na koncentraciju kalcijuma i fosfata u krvi

natrijum, kalijum, hlorid

diuretici, laksansi, litijum, povraanje, dijareja Cl, K, Na

dehidratacija - Cl, K, Na metabolika alkaloza: K, Cl, HCO3, pH, pCO2 hipokalemija (5 mmol/L) : digitalis, -blokatora, ACE

inhibitori, ARB, diuretici koji tede kalijum, heparinitd.

kliniki simptomi: slabost miia, artimije, bradikardije, snienje krvnog pritiska

34

Magnezijum

Hipomagnezemija - 1,3 mmol/L, povean unos, akutna i hronina insuficijencija bubrega i lekovi poput antacidakoji sadre magnezijum, laksansi, litijum i dr.

Kliniki simptomi zavise od koncentracije: bradikardija, znojenje, munina, povraanje, opstipacija, paraliza, prestanak disanja, prestanak rada srca

Urin

makroskopska procena

boja uta do narandasta

turbiditet: bakterije, gljivice

mikroskopska procena

bakterije conc. + klinika slika

cilindri razliite forme ukazuju na razliita oboljenja

elije infekcije, kamen, tumor, fizika aktivnost

kristali

hemijska analiza pH - nespecifino specifina teina, bilirubin urobilinogen krv infekcija, kamen, GNF glukoza ketoni leukociti infekcije, tumori nitriti E.colli, retencija osmolarnost proteini

dijabetes, neuhranjenost

bubrezi

jetra, u

35

Kreatinin i urea

Kreatinin procena renalne funkcije Poviene vrednosti: dehidratacija, renalna disfunkcija i

obstrukcija, hipertireoza, lekovi poput aminoglikozida, amfotericina B, ciklosporina, cisplatina, acetilsalicilnekiseline, cimetidina, probenecida, spironolaktona i dr.

pouzdaniji parametar klirens kreatinina: Cockroft-Gaultjednaina ili MDRD (modification of diet in renal disease) - korekcija doziranja lekova

Urea koristi se kao indikator za renalnu funkciju ali je manje pouzdan od serumskog kreatinina

Intravenski pijelogram

36

Spirometrija

(FEV1/FVK

37

Rezime

Laboratorijski parametri i dijagnostiki testovi su veoma znaajni za praenje efikasnosti i bezbednosti terapije

Parametri se uvek posmatraju individualno i u celini

Laboratoriju i dijagnostiku posmatrati uvek zajedno sa klinikom slikom