Igor Mitić

KC Vojvodine, Novi Sad

Trend kretanja serumskog kreatinina

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Kontrolna Biopsija grafta

Mikofenolat mofetil

Tacrolimus

HD

Brak

Novi životni planovi

Stavljanje na listu čekanja za kadaveričnu Tx ???

Šta mislite da neadherencija predstavlja?

Neuzimanje lekova, preskakanje uzimanja lekova, uzimanje više leka no što je propisano, manje leka no što je propisano,

neadekvatno vreme uzimanja lekova, uzimanje pogrešnog leka!

Nedolazak na kontrolu, nezakazivanje pregleda,

izbegavanje laboratorijskih analiza, odbijanje telefonskih poziva, odbijanje dijagnostičkih i terapijskih procedura!

4

• Adherencija (adherence, engl): prijanjanje, pridržavanje, privrženost, vernost

Uzimanje leka kako je savetovano.

Aktivno učešće bolesnika u planu lečenja.

Shvatanje, pristanak na lečenje i saradnja.

Obuhvata odnos bolesnika i prema lečenju i nezi.

• Komplijansa (compliance, engl) :

saglasnost, pristanak, pokornost, potčinjenost

Adherencija viđena iz perspektive lekara, gde je bolesnik u

pasivnom položaju i viđen samo kao objekat.

• Adherencija (adherence, engl): prijanjanje, pridržavanje, privrženost, vernost

Uzimanje leka kako je savetovano.

Aktivno učešće bolesnika u planu lečenja.

Shvatanje, pristanak na lečenje i saradnja.

Obuhvata odnos bolesnika i prema lečenju i nezi.

• Komplijansa (compliance, engl) :

saglasnost, pristanak, pokornost, potčinjenost

Adherencija viđena iz perspektive lekara, gde je bolesnik u

pasivnom položaju i viđen samo kao objekat.

• Povećanje morbiditeta

• Loš efekat lečenja

• Egzacerbacije bolesti

• Češće lekarske kontrole

• Produžena hospitalizacija

• Povećanje smrtnosti

• Ekonomski efekat: smanjenje plate, povećanje bolovanja, povećanje cene lečenja

7

8

Oboljenje: Epilepsija

Reumatoidni artritis

Hipertenzija

Diabetes

Kontraceptivi

HRT

Astma

Cochrane Review, Oct, 2005

Učestalost neadherencije (NA) 30% to 50%

50% to 71%

40%

40% to 50%

8%

57%

20%

Posle 1 godine uzimanja leka pad adherencije za 50 %

Posle 5 godina 29- 33%

Najveći pad tokom prvih 6 meseci lečenja

Cochrane Review, 2005

• 4.7% De Gees 1995

• 18% Sketris 1994

• 22.6% Vlaminck 2004

• 45% Fraizer 1994

• 53% Wainwright 1997

• 55% Kiley 1993

22.3% PROSEČNO

Vreme bez pojave kasnog akutnog odbacivanja

Promene koncentracije serumskog kreatinina u toku vremena

Vlaminck H et al. Am J Transpl 2004; 4: 1509-13 Butler JA et al. Transplantation 2004; 5: 769-789

36.4% GUBITAKA GRAFTA SE MOŽE PRIPISATI NESARADNJI BOLESNIKA I LEKARA NAKON USPEŠNE TRANSPLANTACIJE !!!

OD STRANE BOLESNIKA

• uzrast

• pol

• preemptivna transplantacija

• obrazovanje

• socioekonomski status

• uticaj psihijatrijskih bolesti

• uzimanje droga i alkohola

• ranija nekomplijansa

• mišljenje o imunosupresivnim lekovima

UTICAJ Tx CENTRA • pretransplantaciona edukacija

• posletransplantaciona edukacija

• monitorisanje davanja lekova

• loš kontakt i mišljenje o članovima tima za Tx

• vreme nakon Tx

• interval praćenja

UTICAJ LEKOVA • vrsta leka

• učestalost doziranja

• nuzefekti leka

• broj lekova

• cena

Chapman J. Transplantation 2004; 5: 782-86 Fine RN et al. American Journ TRansplant 2009; 9: 35-41

relativni rizik za pridržavanje saveta OR (95 % CI)

uzrast > 50 god 1.564

uzrast < 20 god 0.800

visoko obrazovanje 0.625

zaposle ni 0.507

menadžeri, profesionalci 0.485

živa transplantacija 0.595

Greensteins S, Segal B. Transplantation 1998; 66,12: :1718-26

OR (95% CI)

Veoma loša komplijansa 1.43

Umereno loša komplijansa 1.32

Bez redukcije doze 0.65

>50% redukcije doze leka 1.89

Prekid uzimanja leka 8.39

Pušenje 1.70

GI nepodnošenje leka 2.53

Infekcija 1.64

Takemotoo SK et al. Am Journ Transpl 2007; 7: 2704-11

Meta analiza efekta NA daje RR 7.1 (95 % CI, 4.-11.7%) za gubitak grafta kod bolesnika koji ne sarađuju nakon Tx

Butler JA et al. Transplantation 2004; 5: 769-789

Vreme NA

Učestalost NA

Mehanizam nastanka

NA

Sigurnost dijagnoze NA

rana retka slučajna sigurna

pozna povremena bez razmevanja verovatna

trajna trajna po odluci moguća

potpuna nesigurna

Chapman J. Transplantation 2004; 5: 782-86

anamneza, izjave pacijenata, upitnici

brojanje izdatih tableta

monitoring nivoa leka u krvi

farmaceutski monitoring izdatih recepata

elektronsko praćenje uzimanja lekova

praćenje mogućih događaja (odbacivanje)

fizički pregled (odsustvo kušingoidnosti...)

posmatranje od strane trećeg lica

Chapman J. Transplantation 2004; 5: 782-86

ITAS – odgovori na 4 pitanja, koje daje sam bolesnik na imunosupresivnoj

terapiji:

Koliko često se u toku poslednja 3 meseca …

zaboravili da uzmete vaše imunosupresivne lekove ?

bili bez brige oko uzimanja vaših imunosupresivnih lekova ?

prestali da uzimate vaše imunosupresivne lekove zato što ste se sa njima lošije osećali ?

prekinuli uzimanje vaših imunopsupresivnih lekova iz bilo kog razloga ?

– 0 % vremena za poslednja 3 meseca – 1-20% vremena – 21-50% vremena – > 50% vremena

18

Takrolimus

Ciklosporin A

Mikofenolična kiselina

Sirolimus

problemi sa tehnologijom određivanja

vreme određivanja C2, C0 , AUC

20

Steady state

Stabilizacija koncentracije leka u krvi

MEMS – V Track System (Aardex, Zug, Swiss)

ADHERENCIJA UZIMANJA

ADHERENCIJA DOZIRANJA

ADHERENCIJA VREMENA UZIMANJA LEKOVA

DANI “PRAZNIKA” KADA SE LEK NE UZIMA

Denhaerynch K et al. Amer Journ Transplant 2007; 7: 108-116

• Predijalizno savetovanje.

• Dijalizni centar: • rana edukacija bolesnika o mogućnosti

transplantacije, kvalitetu života posle uspesima i rizicima ovog načina lečenja

• selekcija potencijalnih primalaca

• stručna ekspertiza (psiholog, psihijatar)

nadležni dijalizni lekar je osoba čija je procena ključna

u otkrivanju bolesnika koji će imati problema sa saradnjom nakon transplantacije bubrega

Indukciona terapija se sve više koristi:

Pankreas (84%)

Bubreg (74%)

Srce (50%)

Pluća (40%)

Jetra (20%)

UNOS 2006 Report

PRIMENA INDUKCIONE TERAPIJE SMANJUJE UČESTALOST AKUTNOG ODBACIVANJA I OMOGUČUJE DAVANJE

MANJIH DOZA IMUNOSUPRESIVA

2.35

1

0.43

0 0.5 1 1.5 2 2.5

jednom dnevno

2 x dnevno

3-4 x dnevno F

r

e

k

v

e

n

c

a

d

o

z

i

r

a

n

j

a

Verovatnoća saradnje (OR)

Weng FL et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 139-48

Na pojavu nesaradnje veoma značajno utiče transplantacioni centar !!!

“TRANSPLANTACIONI CENTAR” predstavlja zbirnu karakteristiku postojanja razlika u vrsti programa (živi ili kadaverični donor), edukaciji i kompetenciji zaposlenih, zadovoljstva bolesnika sa osobljem, i zdravstvenog vaspitanja bolesnika ostvarenog u samom centru pre i nakon Tx

Weng FL et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1839-48

HD

Brak

Novi životni planovi

Stavljanje na listu čekanja za

kadaveričnu Tx ???

5 godina praćenja ne NA (552 bol)

NA (35 bol)

p

Preživljavanje grafta 78% 75% 0.08

Preživljavanje bolesnika 84% 73% 0.44

Bez AR 59% 49% 0.02

Bez ChrR 74% 64% 0.11

Evans RW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5(12): 2323-28

Olakšati pristup imunosupresivnim lekovima

Korišćenje imunosupresivnih lekova koji se jednostavno doziraju

Naučimo od kardiologa: smanjenje kompleksnosti korišćenja lekova radi poboljšanja saradnje lekara i bolesnika

Predndergast MB, Gaston RS. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1305-11 Choundry NK et al. Arch Intern Med 2011. 171 (9): 814-22

0

20

40

60

80

100

19

75-

85

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

No

KCS KC Novi Sad Decja klinika KC Nis VMA