74970458 Guia de Pancreatitis 1

7/30/2019 74970458 Guia de Pancreatitis 1

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RED ASISTENCIAL AREQUIPA

GUIA DE PRCTICA CLINICA

PANCREATITIS AGUDAV.01

AREQUIPA PER2010


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GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA

RESOLUCIN N 320 - GRAAR -ESSALUD 2010

PROLOGO

Las Guas de Prctica Clnica hoy en da se han convertido en un instrumentoimportante para realizar el Acto Mdico, sea por el hecho de guiarlo, as comola importancia que tienen desde el punto de vista mdico legal ya quecontemplan aspectos del proceder mdico cientficamente sustentados enNiveles de Evidencia y Grados de recomendacin para la toma de decisionessobre la enfermedad del paciente.

Por otro lado, el concepto de Gua de Prctica Clnica debe de entenderse enun sentido ms amplio que los Protocolos Mdicos, ya que no solo contemplatpicos del acto mdico per se, sino tambin aspectos administrativoscomplementarios a ste. Nos va a permitir saber y seguir el proceso quellevar a cabo el paciente en las diferentes instancias o niveles de atencin,con las capacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones ocriterios a tomar en cuenta para referir o contrarreferir a un centro asistencialde mayor o menor nivel.

Esperamos que las Guas de Prctica Clnica elaboradas por los propios

mdicos de la Institucin y para uso exclusivo dentro de EsSalud sea de usopermanente y se convierta en un estmulo a la revisin, recomendacin yactualizacin.

RED ASITENCIAL AREQUIPA 2

MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA


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SEGURO SOCIAL DE SALUD

DR. FELIX ORTEGA ALVAREZPRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAGERENTE GENERAL

DR. LIZARDO LOZADA MELGAR

GERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JULIO ARAGON CAMACHOGERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JORGE CACERES AUCAYLLE

GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA




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Titulo Original: GUIA DE PRCTICA CLINICA DE PANCREATITISAGUDA

Seguro Social de Salud

Gerencia de Red Asistencial Arequipa

Esquina Peral Ayacucho s/n CercadoTelfono: 214110 Anexo 3151- 2606



Gerencia de Planeamiento y CalidadOficina de Gestin de la Calidad y Control InternoHospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo

Divisin Sistema Nervioso

Gua de Prctica Clnica: Pancreatitis Aguda

Elaboracin : Septiembre 2009Fecha de Validacin : 24 AgostoPrimera Revisin : Agosto 2012

46 paginas


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EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACION

DR. FERNANDO MARQUEZ MUOZ PresidenteJefe Divisin Aparato Digestivo HNCASE

DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Coordinador TcnicoJefe rea Gastroenterologa HNCASE

DR. RAUL CASTRO VALDIVIA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. WERNER CORRALES SOSA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. CESAR ESQUIA MEDINA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DRA. YANYNE SUAREZ CUEVA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE




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EQUIPO TECNICO DE VALIDACION

DR JULIO ARAGN CAMACHOGerente Mdico QuirrgicoRed Asistencial Arequipa

DR. JORGE CACERES AUCAYLLEGerente De Ayuda Al Diagnostico Y TratamientoRed Asistencial Arequipa

DR. ALEJANDRO LIENDO VARGASGerente De Coordinacin De SaludRed Asistencial Arequipa

DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRAMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. RAUL CASTRO VALDIVIAMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVEROMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DR. CESAR ESQUIA MEDINA

Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTOMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE

EQUIPO DE COORDINACION TECNICA

DR. WALTER UBILLUS FARFANSub Gerente de Atenciones de Alta ComplejidadGerencia de Prestaciones Hospitalarias - GCPS

DR. JOS A. MERELLO TEJADARed Asistencial Arequipa

LIC. ZELMIRA MANRIQUE MORALESRed Asistencial Arequipa




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INDICE

PAG.1. INTRODUCCION 9

2. OBJETIVO 112.1Definicin del Problema2.2Poblacin Objetivo

3. MANEJO 123.1 Actividades de Promocin, prevencin y deteccin3.2 Actividades y Criterios Diagnsticos

3.3 Actividades de tratamiento, incluyendo los recursosTeraputicos con eficacia comprobada

4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 22

5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION YALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS 22

6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA YCONTRARREFERENCIA 24

7. NIVELES DE ATENCION 24

8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 25

9. MAPA GLOBALES DE PROCESO 27

10.RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA YEQUIPAMIENTO 30

11. BIBLIOGRAFIA 31

12. ANEXOS 33

13. DECLARACION AUSENCIA DE CONFLICTOS 44




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1.INTRODUCCION

El presente documento pretende ser una gua de fcil manejo para el

tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, basada a la luz de los

conocimientos actuales, que permita la toma de decisiones en el menor

tiempo posible, y garantice la mejor opcin de tratamiento, la que se

reflejar en la calidad de vida del paciente, menor estancia hospitalaria

e incluso menos conflictos mdico legales.

En las ltimas dcadas se ha observado un aumento de la frecuencia de

la pancreatitis aguda que parece estar en relacin con el aumento de la

capacidad diagnostica, de forma similar a existido una disminucin de

la mortalidad. En los ltimos aos se ha observado un aumento de la

pancreatitis aguda en pacientes con HIV en una frecuencia de 4% a 5 %

por el uso de frmacos potencialmente txicos para el pncreas.

La pancreatitis es un proceso de autodigestin causada por la activacin

prematura de los cimgenos, para dar lugar a la formacin de encimas

proteolticas activadas en el interior del pncreas, lo cual va a provocar

dolor abdominal y elevacin de los niveles sricos de las enzimas

pancreticas. El diagnostico de certeza de pancreatitis aguda solo se

puede establecerse durante la intervencin quirrgica o en necropsia.

Existen dos criterios adicionales con un alto grado de especificidad

diagnostica, pero con una sensibilidad no mayor del 80% a 90%:




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1) La elevacin de los niveles sricos de una de dos enzimas

pancreticas hasta un valor ms de cinco veces mayor que el

lmite superior normal. Se debe indicar el dosaje de encimas.

Recomendacin grado A

2) Hallazgos ecogrficos o tomogrfico compatibles con el

diagnostico de pancreatitis aguda (ANEXO 1). (la Tomografa con

contraste intravenoso solo se realiza en paciente con cuadro

severo con APACHE mayor o igual a 8 que existan claras

evidencia de falla multiorgnica.) Recomendacin grado B

Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el

empleo rutinario de la Resonancia magntica en el diagnostico de la

pancreatitis aguda, podrida ser til el uso de la colangiografa por

resonancia ante la sospecha clnica de una obstruccin biliar asociada

y precipitante de la pancreatitis, antes de someter al paciente a una

CPRE innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar el cuadro.

( Recomendacin grado C.)

El curso de la pancreatitis aguda puede ser leve, severo o complicado;

la presencia de complicaciones locales (necrosis, infeccin, coleccin de

liquido) para lo cual usamos diferentes sistemas de valoracin, criterios

Ranson, Apache II, criterios de severidad de Atlanta (ANEXO 2, 3, 4).

Finalmente la morfologa del pncreas por lo general muestra una

recuperacin completa, aunque pueden persistir pseudoquistes y

procesos cicatrzales limitados.




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Es importante conocer las causas de pancreatitis, las cuales son: biliar,

alcohol, variantes anatmicos, obstruccin mecnica del flujo del jugo

pancretico, metablicas, drogas, toxinas, traumas, isquemia,

hipotermia, venenos, autoinmune, gentica e idioptica. Lo cual

determinara su manejo posterior

2.OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA Y LA POBLACIN

OBJETIVO

Aplicar las estrategias actuales para la evaluacin y manejo de los

pacientes con pancreatitis en todos los Niveles de Atencin de la Red

Asistencial Arequipa- Es-Salud.

Aplicar las estrategias actuales para el tratamiento del paciente con

pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Segun E. por ser

el centro de referencia de la Red Asistencial Arequipa-EsSalud.

2.1. DEFINICIN DEL PROBLEMA:

La pancreatitis aguda es un cuadro clnico de inicio brusco y de

evolucin rpida causado por mltiples causas, cuya

sintomatologa es dependiente del grado de severidad. Siendo

la causa biliar y alcohlica las ms frecuente, la pancreatitis

aguda es la inflamacin del pncreas con grado variable de

compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de

compromiso sistmico, se utilizan como definiciones las

establecidas en el consenso de Atlanta (ANEXO 3)

En las ltimas dcadas hemos asistido a un progreso en el

conocimiento fisiopatolgico y manejo de la pancreatitis aguda,




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pero asimismo existe una disminucin de mortalidad la cual va en

relacin al mejor conocimiento de manejo de la enfermedad y sus

causas.

2.2. POBLACIN OBJETIVO:

Todos los pacientes con pancreatitis aguda de la Red Asistencial

Arequipa de EsSalud de acuerdo a su nivel de atencin y de los

criterios de severidad de la pancreatitis aguda. (Anexo 2)

3.MANEJO

3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN

A.1-Promocin:

Estilo de vida saludable.

Nutricin adecuada.

Combatir el alcoholismo.

Tratamiento quirrgico oportuno de la colelitiasis

A.2- Prevencin Primaria:

Deteccin oportuna y manejo adecuado de todas aquellas

causas que se consideran como factores de riesgo para el

desarrollo de la pancreatitis aguda tales como: colelitiasis,

consumo de alcohol, variantes anatmicas, obstruccin

mecnica del flujo del jugo pancretico, metablicas

(dislipidemias, hipercalcemia), drogas, toxinas, traumas,

isquemia, hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,

gentica, idioptica.




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Las recomendaciones actuales para los dos principales factores de

riesgo de pancreatis aguda son las siguientes:

Colelitiasis : intervencin quirrgica oportuna

Alcohol: recomendacin del cese definitivo del consumo de alcohol.

3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Dentro del diagnostico de la pancreatitis aguda se encuentra el

cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal localizado en

epigastrio que se irradia a la espalda de intensidad rpidamente

progresiva y con frecuencia acompaada de nauseas y vmitos

(nivel de evidencia IV ).

a. Las alteraciones bioqumicas

Elevacin de lipasa y/o amilasa , es importante destacar

que los niveles sricos de estas encimas no correlacionan

con la gravedad de la pancreatitis y que su elevacin no

es exclusiva de la pancreatitis y otras condiciones como la

obstruccin intestinal, peritonitis, perforacin de ulcera

duodenal , o insuficiencia renal pueden cursar con

hiperamilasemia. Otras pruebas de laboratorio como la

protena C reactiva, el tripsingeno en suero o en orina y la

elastasa leucocitaria se han utilizado para establecer un

pronostico pero no para el diagnostico de la pancreatitis

aguda. (Nivel de evidencia I).




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b. Los estudios radiolgicos

Los estudios de imagen son tiles durante la evaluacin

inicial por que adems de ayudar establecer un diagnostico

etiolgico pueden determinar la gravedad del episodio .los

que han demostrado utilidad clnica son:

- Radiografa de trax y de abdomen simple de pie y

decbito, su sensibilidad y especificidad con tiles ya que

permiten establecer un diagnostico diferencial con otros

cuadros que se presentan como sndrome de dolor

abdominal agudo como la perforacin y obstruccin

intestinal y litiasis renoureteral (nivel de evidencia IV,

recomendacin D)

- La ultrasonografa: permite evaluar la vescula biliar y los

conductos biliares, eliminando la posibilidad de litiasis

vesicular como causa de pancreatitis. Puede revelar

alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis

aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o

acmulos de lquidos (nivel de evidencia IV,

recomendacin D).

- La tomografa computarizada: no es necesaria de manera

rutinaria. El diagnostico de la pancreatitis es clnico. Su uso

se restringe a los casos de duda en el diagnostico o para

evaluar la gravedad despus de 72 horas de evolucin

clnica. La TAC con medio de contraste es la mejor prueba




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para distinguir pancreatitis intersticial de necrosante.

(sensibilidad 87 % ,especificidad 90% ).Sin embargo, debe

tomarse en cuenta que existen contraindicaciones para la

realizacin de este estudio como son: la alergia a la

sustancia de contraste y la insuficiencia renal, creatinina

mayor 1.5mg /dl (nivel de evidencia III recomendacin C)

- Resonancia magntica: existen situaciones especiales

como el embarazo y la insuficiencia renal crnica, donde la

RMN puede ser til para establecer el diagnostico de

pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio

de rutina y debe sealarse que ya se han descrito casos de

insuficiencia renal secundaria al uso de gadolineo ( nivel de

evidencia IV , recomendacin D ).

En caso de que no se identifique una causa durante la

realizacin de estos estudios, se recomienda individualizar

cada caso ya que la necesidad de realizar otros anlisis

depender de que existan cuadros recidivantes (nivel de

evidencia III recomendacin B ).

-. La historia natural de la pancreatitis aguda la cual es

variable puede ir desde una rpida recuperacin, a una

pancreatitis necrotizante severa con sepsis, SDRA, fracaso

renal y muerte, numerosos investigadores han tratado de

identificar los factores de riesgo que determinan un peor

pronostico tales como :




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-Criterios de Ranson

-Criterios de Glasgow

-El sistema de puntuacin de APACHE II,

Los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios

clnicos.Luego que el paciente ingresa con el cuadro clnico

de pancreatitis aguda y de haber aplicado los criterios antes

mencionados, estos deben ser complementados con estudios

radiolgicos (nivel de evidencia III)

c. EN CASO DE PANCREATITIS RECIDIVANTE

Hasta un 30% de pacientes que sufren un primer episodio de

pancreatitis aguda, pueden presentar episodios recidivantes,

la causa ms comn es el alcoholismo, la litiasis biliar,

hipertrigliceridemia. El tratamiento debe ser la eliminacin de

los factores etiolgicos , sin embargo pueden no

identificarse un 10% de casos (pancreatitis aguda recidivante

idioptica).En la evaluacin de pacientes con pancreatitis

aguda recidivante idioptica se propone los siguientes

estudios :

1.-Ultrasonografa endoscpica: este estudio tiene una

exactitud diagnostica que varia de 68 a 88%.la causa ms

comn detectada es la microlitiasis.

2.-Colangio pancreato por resonancia, aunque se desconoce

su exactitud diagnostica se recomienda por ser un estudio

no invasor y disponible.




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3.-La CPRE: cuya exactitud diagnostica varia de 32 a 80%.

Sin embargo debe considerarse la mortalidad del

procedimiento, que en algunos sitios puede ser muy alta.

Si a pesar de los estudios de imagen no se logra determinar

el origen de la pancreatitis, se debe realizar los siguientes

exmenes:

1.-Marcadores virales

2.-Alfa 1 antitripsina

3.-Marcadores para autoinmunidad (ANA,

Inmunoglobulinas G-4)

4.-Citologa biliar y pancretica

5.-Pruebas de funcin pancretica (secretina)

6.-Estudios genticos: mutacin del gen de tripsingeno

catinico PRSS 1, de la fibrosis qustica CFTR, y del

inhibidor pancretico de la tripsina SPINK 1 , (nivel de

evidencia IV ,recomendacin D.

Nota : considerando la elevada frecuencia de barro o

microlitiasis (70%), algunos autores han recomendado la

practica profilctica de una colecistectomia laparoscpica en

los enfermos con dos o mas episodios de pancreatitis

aguda recidivante idioptica (nivel de evidencia IV,

recomendacin D).




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3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

Medidas Generales: El tratamiento de la pancreatitis aguda es el

soporte, primariamente las medidas bsicas incluyen reposo

intestinal, la fluido terapia intravenosa y la administracin de

analgsicos narcticos.

3.3.1. RESTITUCION DE FLUIDOS EN PANCREATITIS SEVERA

Suplemento de sangre es 20 veces mayor en las clulas de

los islotes que en el acino.

El punto central en la fisiopatologa de la pancreatitis severa

es una alteracin en la microcirculacin.

Se presenta lesin endotelial, edema peripancretico y

necrosis pancretica en los primeros 30 minutos a 3 horas

de iniciado el cuadro.

Severa deplecin de volumen pasar: 500ml 1l/h.

Si no hay deplecin severa pasar: 300-500ml/h. Si no hay deplecin de volumen pasar: 250 -350ml/h

Mantener un gasto urinario >0.5ml/kg/h

OTROS REFIEREN 250-300ml/h en las primeras 48 horas.

3.3.2. NUTRICIN ENTERAL VS. PARENTERAL

Nutricin enteral:

Previene la atrofia mucosa.

Mantiene la integridad (GALT).

Mantiene la flora convencional intestinal.

Reduce la formacin de endotoxinas.

Disminuye la translocacin bacteriana.

La PCR disminuye ms rpido.

Disminuye la morbimortalidad en pancreatitis severa.




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La alimentacin enteral, suministrada mas all del ngulos

de Treitz, es segura y menos costosa, se asocia menos

complicaciones y eventos spticos relacionados a catter.Sus nicas limitaciones son el Ileo persistente o dificultad

tcnica en la colocacin de sonda de alimentacin. (nivel

de evidencia tipo V)

Nutricin Parenteral:

Empeora la inmunidad celular y humoral.

Aumenta la respuesta inflamatoria.

Aumenta la translocacin bacteriana. Aumenta las infecciones.

Aumenta los mediadores inflamatorios.

3.3.3. CUANDO HACER CPRE: EN CASO DE PACIENTES CON

A. COLEDOCOLITIASIS (ANEXO 5)

CPRE de urgencia primeras 24 horas cuando hay

colangitis.

CPRE en las primeras 72 horas: cuando hay alta

sospecha de origen litisico, se observan clculos en

la va biliar, va biliar dilatada, ictericia, persistencia del

patrn obstructivo. lo que reduce la incidencia de

complicaciones y posiblemente la mortalidad. (nivel

evidencia tipo II).

ANTIBITICO PROFILAXIS:(1)

Ningn estudio multicntrico a demostrado que la antibitico

profilaxis mejore la morbi mortalidad, lo nico que ha logrado

es seleccionar cepas resistentes y hongos que determinan

infecciones severas y mayor mortalidad. No se recomienda la

utilizacin de antibiticos profilcticos en PAG con o sin

necrosis pancretica. Nivel de evidencia 1b, Recomendacin

AB. NECROSIS PANCRETICA




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La necrosis pancretica mayor al 30 % es un marcador

de seguridad de pancreatitis severa.

La necrosis de la cabeza o de la glndula entera tienemayor morbi mortalidad.

Necrosis de la cabeza produce muerte por FMO en el

60%.

Necrosis menor al 30% mayor incidencia de pseudo

quiste pancretico y mayor porcentaje de necrosis

estril.

Toda lesin heterogenia peripancretica mayor a 30HU se debe considerar necrosis peripancretica.

C. INFECCIN BACTERIANA DE LA NECROSIS:

-El 50% de las necrosis pancreticas se infectan.

-En el 75% de los casos la infeccin es

monobacteriana

(E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo spp) lainfeccin por GRAM + y Hongos es poco frecuente y

est relacionada a la aplicacin de antibitico

profilaxis, en estos casos se selecciona con lesiones

por hongos llegando hacer el 9% en pancreatitis

severa.

3.3.4. INTERVENCIN QUIRRGICASolo se realizar si la necrosis pancretica est infectada, esto

se demuestra realizando puncin, aspiracin, guiada por TAC,

se enviar para GRAM y cultivo, se proceder a la debridacin

despus del da 14 de no demostrarse infeccin se mantendr

manejo conservador. (Nivel de evidencia III) .En pacientes con

necrosis o colecciones infectadas se proceder a la remocin

inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenajepercutneo amplia (nivel de evidencia V).




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3.3.5. ANALGESICOSEn los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar

medidas para controlar el dolor si ste est presente. Segn la

intensidad se recomienda el uso de analgsicos corrientes,

antiespasmdicos, o analgsicos opiceos, con excepcin de

Morfina (nivel de evidencia tipo V consenso). No se

recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos por va

parenteral (nivel de evidencia V consenso)

4.ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Todo paciente de alta deber tener cita de control en consultorio

externo a los 15 30 das, segn su gravedad. Aquellos pacientes que

son portadores de otras patologas imposibilitados de movilizarse

debern ser seguidos por el servicio de PADOMI.

As mismo deber de ser seguidos y manejados por los Servicio de

Medicina y gastroenterologa.

Finalmente debern de controlarse estrictamente todos aquellos

factores de riesgo modificables.

5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS DELAS DECISIONES CLNICAS.




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FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS

AGUDA




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6.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

6.1. Criterios de Alta:

Cuando el paciente con pancreatitis aguda tenga evidencia de

ausencia de complicaciones

Cuando se haya establecido los factores de riesgo modificables o

se haya iniciado su tratamiento.

As mismo se tenga garantizado el aporte hdrico o nutricional, es

decir se haya reestablecido la va oral.

6.2 Criterios de Referencia:

Todo aquel paciente con sospecha de pancreatitis aguda, con un

tiempo menor de 24 horas desde su inici deber ser referido al

HNCASE, como prioridad I, debiendo notificar su envi por va

telefnica.

6.3 Criterios de Contrarreferencia:

Deber ser contra referido a su Centro de Adscripcin al paciente

con pancreatitis aguda, que recibi tratamiento y se identificaron en

la medida de los posible los factores de riesgo modificables. Y que

fuera dado de alta en condiciones ptimas.

7.NIVELES DE ATENCIN

7.1. Niveles I: conformado por las postas mdicas, centros de

atencin mdica y policlnicos

Todos los establecimientos de la Red Asistencial Arequipa-

EsSalud ,del nivel I debern de estar capacitados y

comprometidos en las Actividades de Promocin, Prevencin




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Primaria y secundaria , y del Seguimiento de los paciente que

presentan factores de riesgo de pancreatitis aguda con la

finalidad de disminuir su morbilidad y en el mejor de los casos

evitar la enfermedad. As mismo debern de estar en la

capacidad de diagnosticar el evento agudo y referirlo en forma

oportuna.

7.2. Niveles II: conformado por los hospitales II y III

Adems de las actividades descritas previamente estos

establecimientos debern de realizar el tratamiento de

pancreatitis aguda sin complicaciones, determinar y manejar los

factores de riesgo y seguimiento.

7.3. Nivel III: conformado por los hospitales nivel IV.

El Hospital Nacional Carlos A. Segun Escobedo, por ser el

establecimiento con mayor capacidad resolutiva y equipamiento

de la Red Asistencial Arequipa se constituye en centro de

referencia y tratamiento de los cuadros de pancreatitis aguda

complicada, o que por su comorbilidad se sospeche de posibles

complicaciones en el curso de su manejo.

8.CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVEL

8.1. Nivel I

Consulta Externa: Manejo de los factores de riesgo de los

pacientes con riesgo de pancreatitis aguda




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Referencia: Pacientes con dolor abdominal agudo o

descompensacin de los factores de riesgo modificables.

8.2. Nivel II

Consulta Externa: Control y seguimiento de los pacientes con

antecedente de pancreatitis aguda.

Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda sin

complicaciones dependientes del factor de riesgo.

Seguimiento: Durante la hospitalizacin y al alta del pacientes

con secuela de pancreatitis aguda

Referencia: Pacientes con pancreatitis aguda de menos de 24h

de evolucin trpida.

8.3. Nivel III

Atencin de Emergencia: todo paciente con cuadro doloroso

abdominal agudo la evaluacin ser considerado como

prioridad 1, por lo cual deber ser atendido en la unidad de

Trauma Shock, para el tratamiento especfico.

Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda pero que

cursen con complicaciones propias de la enfermedad pancretica

o que por su comorbilidad tengan mayor riesgo de empeorar.

Consulta Externa: Control post hospitalario y seguimiento en

aquellos casos en los cuales no se hayan identificado en forma

completa los factores de riesgo (pancreatitis recidivantes)

Rehabilitacin: Durante la hospitalizacin y al alta del paciente

con secuela de pancreatitis aguda




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Contrarreferencia: Pacientes con enfermedad pancretica, con

factores de riesgo conocidos y sin complicaciones deben ser

referidos para su hospitalizacin al Nivel II, o su alta segn su

adscripcin.

9.MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS




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10.RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

10.1 Recursos Humanos:Mdicos:

Emergencista

Intensivista

Gastroenterlogo

Radilogo.

Cirujano

Mdico internista

Enfermeras.

Tcnicos o Tecnlogos:

Radiologa.

Laboratorio.

10.2 Infraestructura:

reas de Trauma Shock y Cuidados Intensivos.

Unidad de cuidados especiales de emergencia.

Unidad de soporte nutricional

10.3 Equipamiento:

Con los que cuenta el HNCASE.




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11.BIBLIOGRAFIA

1. Balthazar E. Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis .

Value Of CT in establishing prognosis. Radiology 1990,174: 69-81

2. Ranson JHC ,Rifkind KM ,Roses DF et al .prognosis signs and the

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3. Uk Working party on acute pancreatitis UK guidelines for the

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4. Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointestinal

Endoscopi 2002,56 : S231-6.

5. Heinrich S, Rousson V et al evidencia based treatment of acute

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6. Knaus WA, Draper EA ,Wagner DP, Zimmerman JE .APACHE ii :

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9. Pancreas 2009 38,137-142.

10.Clinical Gastroenterology y Hepatology 2008 :6 :1070-1076

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12.Werner J. Feuerbach S, Uhl W .Management of acute pancreatits

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31/46



13. Ayumi T, Ura H, Arata S et al. Evidence-based clinical practice

guidelines for acute pancreatitis : proposal .J Hepatobiliary pancreat

Surg 2002,9 :413-22




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12.ANEXOS

12.1. INDICADORES

12.2.



NOMBRE DELINDICADOR

FORMULA

Adhesin al Usode Gua Clnica

Pacientes Atendidos segn criterios GPC /Pacientes Atendidos en Consulta Externa u Hospitalizacinx 100


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12.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA U OTROS

PROCEDIMIENTOS MDICOS (RS N34 GCPS ESSALUD 2010)

Yo , identificado(a) con DNI/Pasaporte/Carn de las FFAA/Carn de Extranjera N . En micondicin de paciente (Padre, Madre, representante Legal del (de la) Paciente

con Historia Clnica N, autorizo al (los) mdicos(s):

Dr. (a)Y Dr (a) a practicar el procedimiento mdico quirrgico

siguiente:Que consiste en:

Habiendo sido informado y recibido explicacin de lo siguiente:

1. Sobre la naturaleza, el propsito, los riesgos o consecuenciaspotenciales, razonablemente previsibles del procedimiento medico-quirrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedanpresentarse y estn relacionados al procedimiento.

2. Tambin se me ha explicado de las ventajas y beneficios

razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto altratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de norecibir ningn tratamiento.

3. Tambin yo entiendo que, en adicin a los riesgos particulares deeste procedimiento medico-quirrgico, hay riesgos inherentes a mipersona por someterme a cualquier procedimiento medico-quirrgicocomo: arresto cardiaco, dao cerebral o nervioso, problemasrespiratorios, problemas de arterias y venas, reaccin adversa adrogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; o imprevistos deotra naturaleza.

4. Tambin he realizado las preguntas que considere necesarias, todaslas cuales han sido absueltas y con respuestas que considerosuficientes y aceptables.

5. Tambin entiendo que durante el curso del presente procedimientomdico-quirrgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que ajuicio del (de los) medico (s), debera realizarse una extensin omodificacin al procedimiento inicialmente programado o diferente alarriba recomendado. En merito a ello, autorizo a no retardar odetener el(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener unnuevo consentimiento adicional.

6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy

sometido(a), segn sea el caso, se puedan utilizar tcnicas einstrumentos que garanticen evidencia cientfica y pedaggica;




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porque tambin entiendo que los Hospitales de Essalud como este,segn nivel de atencin, son Instituciones Docentes que trabajancon personal de salud en formacin, capacitacin y entrenamiento.

En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, fsicas y de mientendimiento, libre de coercin o alguna influencia indebida y habiendo sidodebidamente informado sobre el procedimiento medico-quirrgico a queser() sometido(a) mi representado(a); he procedido a suscribir de puo yletra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presenteConsentimiento Informado.

Fecha: da , mes , Ao , Hora AM/PMFirma del paciente/ padre/ Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte

/carn FFAA / carn de Extranjera ; que autoriza elprocedimiento medico-quirrgico:

Observaciones:

Yo el Dr.(a)______________________________________________mdicotratante del (de la) paciente__________________________, con HistoriaClnica N _________, del Servicio de _______________________________,Departamento de _______________________ delHospital________________________________ de Essalud, internado por un

cuadro de_____________________________________, a quien se lepracticara la intervencin quirrgica (elprocedimiento)_________________________________________; sobre lacual le he ( hemos) puesto en conocimiento y explicado al ( a la) paciente ( asu padre/ madre/ representante legal ) arriba mencionado; respecto de lanaturaleza, propsito, ventajas, riesgos probables, posibles eventos adversoso complicaciones como consecuencia del procedimiento mdico quirrgicoal que ser sometido(a); as mismo se le informara de los mtodos alternativosde tratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ningntratamiento. En fe de lo cual y en el entendido de su plena comprensininteractiva por el (la) paciente (representante legal) de la informacin descrita,suscribo y firmo el presente consentimiento otorgado.

Fecha: Da________, mes: _________, ao: _______, hora: _______AM/PM

Firma y sello del Mdico tratante:Dr.__________________________________

N de DNI:____________, N de CMP:_____________, N RNE:_________




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REVOCATORIA:

Yo______________________________________ (padre/ madre/

representante legal) identificado con DNI N/Pasaporte/CarneFFAA/Carne de Extranjera N________________________; revoco elconsentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de midecisin, respecto a la situacin de mi (la) salud de mI representado(a),hijo(a).

Fecha: Da________, mes:_______, ao: ______, hora: _______AM/PM

Firma y Post Firma: __________________________________________

Nota: El registro del consentimiento informado debe ser llenado por elmismo paciente o su representante legal, sin borrones o enmendaduras ycon la misma letra. En la medida de lo posible las dos hojas del formato,deben proveerse al paciente/ representante legal, con el tiempo suficientepara su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preferenciaen presencia y/o apoyo del mdico tratante. Los analfabetos podrn utilizarsu huella digital (dedo ndice) en lugar de la firma.




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12.4. PROGRAMA DE IMPLANTACIN (DIFUSIN) E IMPLEMENTACIN DE

LA GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGRAMA DE GANTT

ACTIVIDADES2010 2011

9 10 11 12

DIFUSION DE GUA PRCTICA DE GERENCIA

IMPLEMENTACIN DE GUA PRACTICA CLINICA

MONITOREO Y EVALUACIN DE SU APLICACIN

EVALUACIN ADHESIN USO GUIA DE PRCTICA

CLNICA




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12.5. SCORE BAlTHAZAR TOMOGRFICO

Grado Tomografa normal

A Normal

B Aumento focal o difuso del tamao del pncreas, incluye

irregularidad en el contorno, atenuacin.

C Grado B + inflamacin peripancretica

D Grado C + una coleccin lquida

E Grado C + 2 o ms colecciones fluidas y/o presencia de gas en el

tejido pancretico.

NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICA

GRADO

TC

SCORE

ASIGNADO

PORCENTAJE DE

NECROSIS

SCORE

ASIGNADO

A 0 No 0

B 1 < 30% 2

C 2 30-50% 4

D 3 > 50% 6

E 4

El mximo es 10, se considera pancreatitis severa cuando el ndice de

severidad topogrfica es 6 si hay necrosis la mortalidad es > 23%.




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12.6. CRITERIOS DE RANSON

Al ingreso A las 48 horas

1.Edad > 55 aos (70 aos) 1. Disminucin del Hto > 10%

2. Conteo de glbulos blancos >16000 /ul (>18 mil /ul)

2.Secuestro de fluidos > 6L(4L)

3. Nivel glucosa en sangre > 200mg/dl (>220 mg/dl)

3. Calcio rico < 8mg/dl

4. DHL srica > 350 IU/L (>400 IU/L) 4. PaO2 < 60 mmHg (omitido)

5. AST > 250 IU/L 5. BUN incrementado > 5mg/dldespus de la hidratacin

(> 2mg/dl)

6. Dficit bases > 4 mmol/L L(>6)

Los anotados entre parntesis son criterios para pancreatitis de origen litisico.

Se considera severa cuando Ranson 3.




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12.7. APACHE II

El APACHE II 8 es severa es el ndice que mejor corroboracin pronstico

tiene y permite una valoracin al ingreso:

APACHE II Admisin Sensibilidad Especificidad

65% 76%

A las 48 hrs 76% 84%

HTO: > 44% tiene un VPN necrosis 96% cuando persiste con un Hto >

44% despus de la hidratacin vigorosa en las primeras 24h.

PCR: a las 48 horas en pancreatitis severa

corte > 150 mg/L S E VPP VPN




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80% 76% 67% 86%

El marcador ms precoz es procalcitonina, es el reactante de fase

aguda ms rpida.Sensibilidad 86%

TAP: tiene S 58% E 73%

Presencia de SIRS

1. Frecuencia cardiaca > 90/min

2. Temperatura > 38C (0 < 36C)

3. Estado Respiratorio FR>20/min o PaCO2< 32mmHg4. Centro de glbulos > 12mil /ul o < 400/ul Blancos > 10%

Abastonados.

Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 h, sigue con SIRS la mortalidad >

25%.

Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 horas no hay SIRS la mortalidad

es 8%. Si al ingreso no hay SIRS la mortalidad es 0%.

Para nosotros la Severidad la determinaremos por:

2. APACHE II 8

3. PCR > 150 mg/L a las 48 h del ingreso

4. ndice de severidad Tomogrfica 6; la TEM se realizar a las 72 h con

contraste endovenoso.




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12.8. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ATLANTA

1.-Caracterstica:

- Falla organica .-shock (PS < 90mmHg)

Insuficiencia pulmonar (PA O2< 60mmHG)

Falla renal (Cr >2mg/dl despus de hidratacin)

Sangrado Gastrointestinal (> 500ml/24h)

2.-Complicaciones locales:

Necrosis pancretica (ms del 30% del parnquima o mas de 3cm)Absceso pancretico (coleccin circunscrita de pus conteniendo necrosis)

Pseudoquiste pancretico (coleccin de jugos pancreticos cuya pared es

tejido fibrosa o tejida de granulacin)

3.-Signos de pronstico no favorable:

Score Ranson > 3

APACHE II > 8




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12.9. RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

Adapatado de :Tse F,Barkun JS ,Barkun AN .The elective evaluacion of

patients with suspected choledocholithiasis undergoing laparoscopic

cholecystectomy Gastrointestinal Endoscop`y 2004 , 60 :437-48

Estratificacin de riesgo con parmetros de ecografa hepatobiliar (dilatacin

de la va biliar) y enzimas del perfil heptico (bilirrubina directa y

transaminasas) .Se clasifica al paciente en grupos de riesgo as:

1. Grupo I Riesgo alto: via biliar dilatada y elevacin de pruebas

hepticas (transaminasas e hiperbilirrubinemia directa) se recomienda

CPRE.

2. Grupo II Riesgo intermedio alto: alteracin en dos de los tres

parmetros enunciados .Se recomienda CPRE

3. Grupo III Riesgo intermedio Bajo: alteracin en solo uno de los

parmetros .Se recomienda un estudio no invasivo, comoColangiorresonancia o Ecoendoscopia (segn disponibilidad).

4. Grupo IV Riesgo Bajo: va biliar normal y sin alteracin de las pruebas

hepticas .Se recomienda colangiografia transcistica intraoperatoria.




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13.Declaracin de Ausencia de Conflicto de Intereses

Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condicionesgenerales que se detallan a continuacin:

1) He participado suficientemente en la concepcin y en el diseo

de esta revisin y en el anlisis de los datos, del mismo modo

que en la redaccin de la revisin como para aceptar una

responsabilidad pblica por ello. Creo que el manuscrito

representa un trabajo vlido. He revisado la versin final de larevisin y acepto su difusin pblica una vez validado por un

comit de gastroenterlogos de la Red Asistencial.

2) Estoy de acuerdo en mantener esta revisin a la luz de nueva

evidencia, comentarios, crticas y otros desarrollos, y en

actualizar la revisin, en caso de ser apropiado, por lo menos una

vez al ao o transferir a otros la responsabilidad de mantener la

revisin.3) Certifico no tener ninguna afiliacin conocida pasada o presente

o cualquier compromiso con organizacin alguna o entidad con

inters financiero directo en los temas o en los datos analizados.

Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisin:

Nombre : Dr. Juan Manuel Carpio Patra.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2811Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Ral Castro ValdiviaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno Conocido

Fecha : 10 de Setiembre del 2010




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Nombre : Dr. Luis Fernando Chirinos de Rivero.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa

Telfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Werner Corrales Sosa.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Cesar Esquia MedinaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dra. Jovanna Sanchez SotoDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753

Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dra. Yanyne Suarez CuevaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010




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HOJA DE SUGERENCIAS

Con el fin de mantener una permanente comunicacin, ponemos a su

disposicin esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluacincontinua a que est sujeto esta gua.

RED ASISTENCIAL--------------------------------------------------------------------------------------

ESTABLECIMIENTO DESALUD---------------------------------------------------------------------

DEPARTAMENTO----------------------------------------------------------------------------------------

SERVICIO---------------------------------------------------------------------------------------------------

SUGERENCIA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________

Nombre

_________________________________ __________________________

Cargo Telfono

Remitir a : Esquina Peral Ayacucho S/N 3erPisoOficina : Gestin de Calidad y control InternoTelfono : 380370 Anexo 82240E- mail : calidad.essalud.gob.pe




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