ОСТЕОПОРОЗ:ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Главный эндокринолог Московской области

Руководитель отделения эндокринологии МОСКОВСКОГО ОБЛАСТНОГО

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА

профессор ДРЕВАЛЬ Александр Васильевич

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗАнсенсус национальных институтов здравоохранения (NIH) 2000

Системное заболевание скелета, для арактеризующееся снижением прочности кости и повышением риска переломов

рочность кости = минеральная плотность кости (МПК) + качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений

минерализация)

Норма Остеопороз

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОПОРОЗА И ЕГО

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОПОРОЗА

Болеют 200 млн. женщин в мире- 1/3 в возрасте 60-70 лет- 2/3 в возрасте 80 лет и старше

Около 30% женщин в возрасте старше 50 лет меют как минимум один перелом позвонка

Примерно у 1 из 5 мужчин в возрасте старше 50 ет будет перелом в оставшееся время жизни, вязанный с остеопорозом

Преимущественная локализация переломов на

фоне остеопорозареди двух миллионов переломов на фоне остеопороза у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет: ~300 000 переломов шейки бедра~550 000 переломов позвонков ~400 000 переломов запястья~810 000 переломов другой локализации

1250

Распространенностьостеопороза в России

теопорозом болеют 10 млн. человек в возрасте старше 50 лет, в том числе:

2% женщин 3% мужчин

ледствие остеопороза ежегодно выявляются:984 переломов шейки бедра09 415 переломов позвонков7 809 переломов предплечья

Ожидаемая распространенность стеопороза среди лиц в возрасте

50 лет и старше

лн. человек

2002 2010 2020опороз (жен) 7,8 9,1 10,5ая костная а (жен)

21,8 26 30,4

опороз 2,3 2,8 3,3

ая костная а (муж)

11,8 14,4 17,1

Перелом шейки бедра ссоциируется с летальностью и

инвалидизацией

40%

30%

Полная потеря трудоспособности

20%Смертность

80%

Невозможность заниматься независимо по крайней

мере одним видом активности в день

20%

Невозможность ходить

самостоятельно

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ

Боли в спине

Снижение роста

Деформации позвоночника (грудной кифоз)

Снижение функции легких

Снижение качества жизни: понижение самооценки, деформация фигуры, зависимость от наркотиков и аналгетиков, нарушения сна, депрессия, потеря независимости

66 лет 75 лет

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ

Во что обходится обществу остеопороз?

Прогноз годовых прямых издержек, связанных с остеопорозом: ~25,3 млрд. долларов США к 2025 г~50 млрд. долларов США к 2040 г

Сегодня переломы остеопорозной этиологии - это:17 млрд. долларов США прямых медицинских расходов

400 000 госпитализаций2,5 млн. визитов к врачам180 000 приходов медсестер для обслуживания больных на дому

1996 г.Новые случаиво всех возрастах

184 300750 000 позвонки

250 000 другие

250 000предплечье

250 000бедро

0

500

1000

1500

2000

Переломы Инфаркт миокарда

Инсульт Рак молочной железы

Чис

ло слу

чаев

в го

дx

1000

1 500 000

513 000

228 000

Остеопоретические переломы: авнение с другими заболеваниями

Годовая заболеваемость во всехвозрастах

Годовая заболеваемость у женщина 29+

Годовая заболеваемость у женщина 30+

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА –ОДНО ИЗ САМЫХ ДОРОГИХ

Число койко-дней в 1992 году в больницах Швейцарии

Занимает первое место, если

учитывать только женщин

701 000 при остеопорозе

891 000 при обструктивных болезнях легких

533 000 при инсульте

328 000 при инфаркте

201 000 рак молочной железы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Влияние пиковой костной массы и скорости ее потери

на развитие остеопороза

Низкий пик

Быстрая потеря

Норма

Относител

ьная

костная

масса

деал

ьного пи

ка костной

массы

)

ДИНАМИКА КОСТНОЙ МАССЫ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

в скел

ете,

г

Критический период

Порог для рискапереломов

Изменение МПК в ответ на повышение отребления кальция с пищей у девочек в репубертатном возрасте в зависимости от

исходного потребления кальция

плацебо

Са дополнительно

лияние физической активности на пик костной массы (ПКМ)

ПКМ всего скелета (г/год)

дев. мал. дев. дев.мал. мал.

ПКМ позвонков(г/год)

ПКМ шейки бедра(г/год)

НЕАКТИВНЫЕ

УМЕРЕННО АКТИВНЫЕ

Генетическиефакторы

Питание Гормоны

Стиль жизни

ПИК КОСТНОЙ МАССЫ

возраст 20-22 года

Факторы, определяющие пик костной массы

стное ремоделирование в норме

Резорбция

AктивацияOстеокласты

Фаза реверсии

Предшественники остеобластов

Костеобразование

Oстеобласты

Фаза покояOстециты

Строение костной тканиортикальная кость80% массы скелета20% метаболизмаОсновной компонент периферического скелетарабекулярная кость20% массы скелета80% метаболизмаОсновной компонент осевого скелета (позвоночник)

теопороз ежегодно является причиной > 1,5 млн переломов воночника и других костейреломы позвоночника, бедра и лучевой кости наблюдаются е всего

ДругиеПозвоночникБедроПредплечье

Остеопороз поражает преимущественно трабекулярные

костные структуры

Патогенез остеопороза

Полости резорбции очень велики

Вновь образованные зоны восстановления слишком

малы

Образование кости не замещает ее резорбцию

Повышенное число единиц ремоделирования

ПОВЫШЕННАЯ ПОТЕРЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Постменопаузальная потеря косной массы

менопауза

костная масса

резорбция

формирование

возраст

норма

костный обмен

Связанная с возрастом потеря костной ткани

Потребление Са в диете Поступление и синтез вит. D

Всасывание кальция Дефицит эстрогенов

Кальций в плазме Секреция ПТГ

Костный метаболизм и резорбция

Вторичный остеопороз

Эндо-кринный

Нутри-тивный

Лекарст-венный

Иммоби-лизация

Другие

ТиреотоксикозГипогонадизмиперкортицизм

ГлюкокортикоидыИммунносупрессорыПротивосудорожные

Ревматоидный артритДиабетОпухоли

(миелома и др.)

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРЕТИЧЕСКИХ

ПЕРЕЛОМОВ

Предплечье

Позвоночник

Бедро

В ( )

Частота остеопоретических переломов у женщин

Частота

в го

д на

100

0 женщин

Частота остеопоретических переломов у мужчин

Позвоночник

Бедро

ПредплечьеЧастота

в го

д на

100

0 муж

чин

Позвоночник

Бедро

Выживаемость после перелома шейки бедра

Ожидаемая выживаемость в общей

популяции

Mужчины с переломом шейки бедра

Женщины с переломом шейки бедра

Женщины

Mужчины

Прогнозируемое число переломов шейки бедра

1950 205060

0

3250

1950 2050

668

400

1950 2050

742

378

1950 2050

10

0

629

исло случаев релома шейки бедра в

лижайшие 50 т возрастет в ире в 3-4 раза

950: 1.66 млн.50: 6.26 млн.

рогноз частоты переломов шейки бедра к 2050 г.

Факторы риска остеопороза

Проблемы со зрением, не компенсирующиеся коррекциейДеменцияСлабое здоровьеРанний дефицит эстрогенов (в возрасте до 45 лет)Частые паденияСниженное поступление кальция в организм в течение всей жизниНедостаток физической активности

Факторы, предрасполагающие к падению

озрастеустойчивая походка или баланс; слабость мышц конечностейлохое зрение, катаракталохое питание, алкоголизмпределенные заболевания: диабет, артрит, гипотония, ропатияолипрагмазия при лечении гипертензии, психотропные паратыбувь со скользкой подошвой или на высоких каблукахомашние факторы: влажный пол, ванная без ручек и коврика, хое освещение, перешагивание через домашнее животное

Заболевания, повышающие риск переломов при

остеопорозеРевматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания соединительной тканиЭндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия, акромегалия, гиперкортицизм, тиреотоксикоз)Желудочно-кишечные расстройства воспалительные заболевания кишечника, глютеиновая болезнь, синдром мальабсорбции, резекция желудка и тонкого кишечника)Болезни печени (склероз желчных путей,

Заболевания, повышающие риск переломов при остеопорозе

(продолжение)Нарушения питания (нервная анорексия/булимия, недостаточность питания, потеря веса, дефицит кальция в диете, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление витамина A , парентеральное питание)Неврологические расстройства (инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, повреждения спинного мозга, длительная иммобилизация)Болезни почекИнсулин-зависимый сахарный диабетТрансплантация органовИ й

Факторы риска остеопоретических переломовОтносительный риск >2(высокий) Возраст > 70 Менопауза < 45 Гипогонадизм Склонность к переломам Переломы бедра у родственников Глюкокортикоиды Малабсорбция Повышенные костный обмен Нервная анорексия ИМТ < 18 Иммобилизация

Относительный риск 1-2 (умеренный) Дефицит эстрогенов Потребление < 500 мг/сут Первичный гиперпаратиреоз Ревматоидный артрит Болезнь Бехтерева Противосудорожные препараты Тиреотоксикоз Сахарный диабет Курение Злоупотребление алкоголем

Менее вероятные причины вторичного остеопороза

АкромегалияБолезнь АддисонаАмилоидная дистрофияБолезнь БехтереваХроническая обструктивная болезнь легкихГиперкортицизмЭндометриоз

Гемохроматоз Гипофосфатазия Лимфома и лейкемия Множественная

миелома Несовершенное

костеобразование Злокачественная

анемия Саркоидоз

Лекарственные средства, приводящие к снижению

костной массыГлюкокортикоидыИнгибиторы ароматазы (летрозол, экземестан, анастрозол)Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (люпрон, люпрон депо, агонисты ЛГ-РГ, лейпролид)ИммунодепрессантыПротивосудорожные средства (фенобарбитал, фенитоин)

Лекарственные средства, приводящие в снижению

костной массы (продолжение)ЛитийГепарин1

Депо-провера 2

Парентеральное питаниеВозможно:- Ингибиторы протонового насоса (противоязвенные

средства) 3-4

- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты)5

.Wawrzynska L.и др.. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003;33(2):64-7.

Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз

Наиболее распространенная форма вторичного остеопорозаДлительный пероральный прием глюкортикоидовПрием высоких доз глюкортикоидов ингаляторноОценивается МПК в шейке бедра и позвоночникеНазначается лечение в соответствии с принятыми стандартами, обычно: Алендронат

Влияние глюкокортикоидов на костеобразование

Замедление дифференцировки клеток-предшественников остеобластов за счет воздействия на их ядерные стероидные рецепторыПовышение апоптоза остеобластовСнижение функциональной активности и времени жизни остеобластовОслабление синтеза и стабильности коллагена типа вследствие угнетения экспрессии соответствующего генаУменьшение выработки простагландинов,

Влияние глюкокортикоидовна костную резорбцию

Снижение экспрессии остеопротегерина и увеличение выработки RANKL стимуляция созревания и резорбтивной активности остеокластовПодавление секреции ФСГ и ЛГ в гипофизе снижение образования половых гормонов: эстрогенов, тестостерона, надпочечниковых андрогенов (ДГЭА, андростендион, тестостерон) Снижение всасывания Са в ЖКТ и повышение экскреции Са в почках гипокальциемия

Патогенез глюкокортикоид-индуцированного остеопороза

опоптоза ОБ времени жизни ОБ функции ОБ местных ростовыхфакторов

эстрогенов тестостерона других андрогенов

абсорбции Са в ЖКТ экскреции Са с мочой

Гипокальциемия

Глюкокортикоиды

костной резорбции ПТГ

костеобразования

рием глюкокортикоидов и риск ереломов у лиц старше 18 лет

1.17 1.361.64

1.1 1.04 1.190.99

1.772.27

1.55

2.59

5.18

0

1

2

3

4

5

6

Низкая доза Средняя доза Высокая доза

Все непозвоночные переломыПереломы предплечьяПереломы шейки бедраПереломы позвонков

n = 2192 531 236 191 2486 526 494 440 1665 273 328 400

о срав

нени

ю с

кон

трол

ьной

групп

ой

Факторы риска остеопороза у мужчин

Низкий уровень тестостеронаТерапия глюкортикоидами с содержанием преднизона ≥ 7,5 мг в течение более 3 месяцевЗлоупотребление алкоголемКурение50%-60% мужчин с остеопорозом имеют причины вторичного остеопороза гиперпаратироидизмзаболевания ЖКТзлокачественные опухоли

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Нефармакологические методы профилактики остеопороза

Адекватное потребление кальция, витамина D и белка Достаточная инсоляция Регулярная физическая активность Минимальное потребление алкоголя Отказ от курения Минимизировать риск падений Использовать протекторы бедра у часто

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Давайте советы больным по снижению риска переломовИнструктируйте больных об адекватном суточном потреблении кальция и витамина DРекомендуйте больным физические силовые упражнения, чтобы уменьшить риск падения и переломовРекомендуйте больным избегать курения и избыточного потребления алкоголя

Витамин D3 и кальций в предотвращении переломов

у пожилых женщинПереломы ш. бедра Непозвоночные переломы

Частота

перел

омов

Месяцы Месяцы

П б К й 1200 D 800 МЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕОстеопороз и ассоциирующиеся с ним переломы – одна из основных причин инвалидизации и смерти пожилых людейОстеопороз – важная медико-социальная и экономическая проблема в миреСвоевременная профилактика, в том числе назначение препаратов кальция и витамина D,позволяет снизить риск развития остеопороза и переломов у пожилых людей

Никогда не поздно!

БЛАГОДАРЮ

ЗА ВНИМАНИЕ!