依頼日：平成　　　年　　　月　　　日

御　依　頼　元

御社名

所属部課御担当様（ﾌﾙﾈｰ）ﾑ 御住所

TEL＆ FAX

試験規格：

添付資料（有・無）

サンプル名：

品番

材質

メーカ

個数

厚さ／色

希望納期：平成　　　年　　　月　　　日

料金お見積書（要・不要）

① ② ③ ④

TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX：　　　　　　　

e-ｍａｉｌ：

※成績書は弊社の書式にのっとり適正な形で作成させていただきます

〒

備考（試験目的、関連商品、ご要望等）

試験後サンプルの返却（要・不要）

フレーム試験依頼ﾆｰﾄﾞﾙ書

試験 形ｻﾝﾌﾟﾙ状：

完成品 構成品 部品 一部を切り取ったもの

IEC　６０６９５　１１－５　

担　 当：　　　　　　　　　　　　　　　　

接炎部位

ニードルフレーム試験依頼書

所属部課：ＥＭＣ・安全サポートグループ

依頼先：パナソニック株式会社　解析センター

前処理（有・無）

接炎時間