291ALTE PROTOCOALE

Obezitatea

Dr. Michaela Nanu, Dr. Florenti na Moldovanu(Bucureşti )

DEFINIŢIE

Obezitatea este o afecţiune caracterizată prin prezenţa în exces a ţesutului adipos în organism.

La copilul sub 2 ani, pentru diagnosti cul obezităţii se apreciază greutatea raportată la înălţime. Un copil < 2 ani este obez dacă greutatea/înălţime este > percenti la 95% pentru vârstă.

La copilul peste 2 ani obezitatea este defi nită prin valorile indicelui de masă corporală (IMC), raportat la populaţia de re-ferinţă (din nomograme şi tabele). Un copil > 2 ani este:• supraponderal dacă: IMC se încadrează între percenti lele 85-

95 sau IMC cuprinse între +1 DS - + 2DS;• obez dacă: IMC este mai mare decât percenti la 95% sau

peste + 2 DS.

ETIOLOGIE

Obezitatea are o eti ologie plurifactorială, fi ind rezultatul acţiunii unor factori determinanţi geneti ci şi de mediu care ac-ţionează individual sau asociaţi cu factorii de risc.

Factorii determinanţi• Tulburarea echilibrului energeti c, considerat cel mai impor-

tant factor eti ologic se datorează: aportului alimentar crescut, canti tati v sau calitati v (mese

frecvente, dulciuri şi/sau grăsimi în exces); consumului caloric scăzut (sedentarism, vizionare TV

excesivă, acti vităţi prelungite la computer).• Defi cienţele monogenice (cauze rare) includ:

rezistenţa la lepti nă (obezitate monstruoasă cu debut precoce);

sindromul Prader Willi (obezitate, retard psihic, modifi cări cromozom 15);

sindromul Lawrence Moon Biedl (obezitate, polidacti lie, retard psihic, reti nită pigmentară).

292 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

• cauzele secundare fac referire la obezitatea din afecţiuni neuro-endocrine (boala/sindrom Cushing, hipoti roidism, le-ziuni hipotalamice).

Factorii favorizanţi (de risc) ai obezităţii• intranatal: diabetul gestaţional de sarcină, greutatea mică la

naştere;• postnatal: antecedente heredocolatarale de obezitate, sta-

tus socio-economic scăzut.

IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ

Obezitatea la copil este o problemă de sănătate publică prin prevalenţă în conti nuă creştere şi prin complicaţiile pe care le antrenează.

Prevalenţa în România la categoriile de vârstă 6-7 ani şi 12-13 ani este de 10-15%.

Monitorizarea stării de nutriţie a populaţiei pentru identi fi -carea copiilor supraponderali și obezi permite intervenţii pre-coce care pot îmbunătăţi rezultatele pe termen lung prin oferirea părinţilor de informaţii pentru un sti l de viaţă sănătos.

CRITERII DIAGNOSTICE

Manifestări clinice• Manifestările clinice ale obezităţii sunt reprezentate de as-

pectul somati c dat de dispoziţia excesului de ţesut adipos asociat sau nu semnelor şi simptomelor generate de com-plicaţiile obezităţii.

• Evaluarea obezităţii la copil este un proces complex care se bazează pe următoarele date: anamnesti ce, examen fi zic, măsurători antropometrice, investi gaţii de laborator.

Date anamnesti ce• vârsta apariţiei surplusului ponderal;• circumstanţe de apariţie (stres personal sau familial);• preocuparea copilului/familiei faţă de excesul ponderal;• moti vaţia pentru scăderea ponderală;• cauza surplusului ponderal identi fi cată de subiect/familie;• antecedentele familiale de obezitate şi comorbidităţile;• modul de alimentaţie al copilului (aspecte canti tati ve şi ca-

litati ve);

293ALTE PROTOCOALE

• acti vitate fi zică (ore de sport, joc în aer liber, vizionare TV, acti vitate pe computer);

• intervenţii igieno-dieteti ce anterioare (regim alimentar, tra- tament medicamentos, tratament alternati v);

• simptome asociate; difi cultăţi în respiraţie, apnee, astm; refl ux gastroesofagian; tulburări ortopedice; tulburări psihologice: depresie, ADHD, anxietate, difi cul-

tăţi şcolare; acantosis nigricans.

Determinări antropometrice• greutate, înălţime;• IMC;• grosimea pliului cutanat (opţional).

EXAMENUL FIZIC identi fi că:

• distribuţia ţesutului adipos;• tulburările de creştere (hipotrofi e staturală) şi dezvoltare

(pubertate întârziată);• dismorfi i somati ce;• modifi cări cutanate (xantomatoză, hirsuti sm, acantosis nigri-

cans, vergeturi);• suferinţa de organ (hepatomegalie).

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

• Minimale: determinarea TA ; glicemie à jeun; colesterol, HDL, trigliceride.

• Opţionale (clarifi că eti ologia bolii şi complicaţiile obezităţii): test de toleranţă la glucoză; insulinemie; corti sol, androgeni plasmati ci sau urinari; teste funcţionale hepati ce; carioti p; ECHO cord; ECHO hepati c (steatoza hepati că); examen psihologic (depresie, tulburări emoţionale).

294 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Forme parti culare de boalăObezitate morbidă dacă IMC este > percenti la 99%.

CONDUITA TERAPEUTICĂ

Obiecti veIntervenţia terapeuti că în obezitatea copilului are urmă-

toarele obiecti ve:• reducere sau stagnare ponderală (creşterea statutară reduce

gradul surplusului ponderal chiar şi în cazul stagnării pon-derale);

• tratamentul complicaţiilor;• menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeuti ce.

Tratament igienico-dieteti cSe recomandă personalizarea tratamentului (adaptat situaţiei

fi ecărui copil în parte). Tratamentul include următoarele compo-nente:• identi fi carea modului de alimentaţie al copilului prin anchetă

dieteti că realizată prin înscriere zilnică ti mp de o săptămână(ce, cât, la ce oră consumă alimente);

• informarea părinţilor şi a copilului asupra modalităţilor de alimentaţie igienică corespunzătoare vârstei folosind de pre-ferinţă material grafi c (piramida alimentară, my plate);

• analiza datelor anchetei dieteti ce şi identi fi carea împreună cu părintele şi copilul a greşelilor alimentare;

• prescrierea unui regim igieno-dieteti c adaptat greşelilor ali- mentare, a condiţiilor socio-economice a familiei şi a parti cu-larităţilor psihologice ale copilului.

1. Regimul alimentar presupune:Modifi cări calitati ve:

• ritm alimentar de 5 mese pe zi;• consum crescut de legume şi fructe;• consumul redus de grăsimi şi dulciuri;• evitarea consumului de băuturi dulci;• evitarea alimentaţiei fast-food.

Modifi cări canti tati ve:• reducerea porţiei de mâncare.

Regimul dieteti c va fi introdus în trepte, iniţial modifi cându-se o singură componentă a comportamentului alimentar (evidentă în ancheta dieteti că).

295ALTE PROTOCOALE

2. Recomandări privind acti vitatea fi zică• limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer (două

ore/zi);• includerea acti vităţii fi zice în ruti na zilnică (bicicletă ergo-

nomică, înot).

3. Intervenţie psihologică cogniti v-comportamentalăPrin înscrierea zilnică de către copil sau familie a compor-

tamentului alimentar în condiţiile regimului igieno-dieteti c prescris.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Inhibitori ai apeti tului: sunt recomandaţi numai la copiii peste 16 ani. Se folosesc împreună cu dieta şi programul de acti -vitate fi zică. Se folosesc pe termen scurt. Această medicaţie se asociază cu efecte secundare (hipertensiune şi consti paţie).

Inhibitor de lipază: Orlistat (Xenical). Are efecte secundare: fl atulenţă, dureri abdominale. Scădere ponderală minimă. Nu se va folosi de ruti nă.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratament chirurgical: bypass gastric la adolescenţi cu obe-zitate monstruoasă, cu IMC peste 40 şi complicaţii severe (dia-bet, apnee de somn, complicaţii ortopedice).

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Prognosti cul este bun la copiii de vârstă mică şi cu un exces ponderal uşor şi moderat, mai ales dacă părinţii sunt cooperanţi în ceea ce priveşte modifi carea sti lului de viaţă.

Obezitatea poate genera complicaţii pe termen scurt şi lung, vizibile uneori în viaţa de adult.

Complicaţii pe termen scurt şi mediu:• diabet zaharat de ti p 2;• hipertensiune arterială;• dislipidemie;• sindrom metabolic;• apnee de somn;• tulburări respiratorii şi astm bronşic;• stări emoţionale negati ve;

296 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

• sindromul ovarului polichisti c;• tulburări ortopedice;• cord pulmonar cronic.

Complicaţii pe termen lung:• obezitate la vârsta de adult (60%);• risc cardiovascular.

PROFILAXIE

Pentru prevenirea obezităţii la copil și a complicaţiilor po-sibile, se recomandă medicilor de familie și cadrelor medicale școlare includerea calculului IMC în acti vitatea uzuală de supra-veghere a sănătăţii copilului.

Decembrie 2012

297ALTE PROTOCOALE

BMI –

per

centi

le la

băieţi

, dup

ă O

MS

298 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

BMI –

per

centi

le la

băieţi

, dup

ă O

MS

299ALTE PROTOCOALE

BMI –

sco

r Z

(DS)

labă

ieţi

, dup

ă O

MS

300 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

BMI –

sco

r Z

(DS)

labă

ieţi

, dup

ă O

MS