Sindromul Metabolic in Obezitatea Copilului

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SINDROMUL METABOLIC ÎN OBEZITATEA COPILULUI

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

Conducător ştiinţific,

Prof. Dr. Silvia Mătăsaru

Doctorand,

Maria Puha Preda

Iaşi

2011

2

CUPRINS

INTRODUCERE – Importanţa problemei......................................................................... 4

CAPITOLUL I – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII DESPRE OBEZITATE ŞI

SINDROM METABOLIC – REZUMAT.................................................................................. 5

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL II – STUDIUL OBEZITĂŢII COPILULUI..................................................... 7

Obiectivele studiului.................................................................................................................... 7

Material şi metodă....................................................................................................................... 7

Rezultate şi discuţii...................................................................................................................... 8

2.1 Stabilirea stării de nutriţie a copiilor studiaţi……………………………………………....... 8

2.2 Prevalenţa obezităţii…………………………………………………………………………. 8

2.3 Distribuţia pe sexe……………………………………………………………………............ 8

2.4 Distribuţia copiilor studiaţi după mediul de rezidenţă............................................................. 9

2.5 Distribuţia pe grupe de vârstă.................................................................................................. 9

2.6 Analiza antecedentelor heredocolaterale pentru obezitate, boli cardio-vasculare şi diabet

zaharat tip II.................................................................................................................................. 10

2.7 Studiul comportamentelor cu risc pentru obezitate şi boli cardio-vasculare şi diabet tip II.. 10

2.7.1 Sedentarismul………………………………………………………………..................... 11

2.7.2 Aprecierea alimentaţiei...................................................................................................... 12

2.7.3 Evaluarea fumatului........................................................................................................... 12

2.7.4 Evaluarea calităţii şi duratei somnului................................................................................ 13

2.7.5 Evaluarea stresului.......................................................................................................... 13

2.8 Măsurarea tensiunii arteriale şi a circumferinţei abdominale.............................................. 13

2.8.1 Tensiunea arterială............................................................................................................. 13

2.8.2 Măsurarea circumferinţei abdominale…………………………………………….......... 14

2.9 Aprecierea gradului de severitate al obezităţii.................................................................... 14

2.10 Concluzii............................................................................................................................. 14

CAPITOLUL III – STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN OBEZITATEA

COPILULUI ............................................................................................................................ 17

Obiectivele studiului................................................................................................................ 17

Material şi metodă................................................................................................................... 17

Rezultate şi discuţii ................................................................................................................ 18

3.1 Definiţia sindromului metabolic.......................................................................................... 18

3.2 Studiul tuturor criteriilor definite pentru sindromul metabolic........................................... 19

3.2.1 Studiul obezităţii............................................................................................................... 19

3.2.2 Studiul disglicemiei la copiii obezi................................................................................... 23

3.2.3 Studiul dislipidemiei la copiii obezi.................................................................................. 25

3.2.4 Studiul tensiunii arteriale.................................................................................................. 32

3.3 Prevalenţa sindromului metabolic........................................................................................ 35

3.3.1 Studiul prevalenţei sindromului metabolic pe sexe........................................................... 35

3

3.3.2 Prevalenţa sindromului metabolic pe grupe de vârstă........................................................ 36

3.3.3 Corelare valorilor IMC-ului cu prevalenţa sindromului metabolic.................................... 36

3.3.4 Corelarea valorilor glicemiei a jeun cu prevalenţa SM...................................................... 37

3.3.5 Corelarea valorilor HDLc cu prevalenţa SM..................................................................... 37

3.3.6 Corelarea valorilor trigliceridelor cu prevalenţa SM......................................................... 38

3.3.7 Corelarea valorilor TA cu prevalenţa SM.......................................................................... 38

3.4 Analiza criteriilor FID, OMS şi NCEP-ATP III pentru diagnosticul sindromului metabolic în

lotul studiat.................................................................................................................................. 39

3.5 Evaluarea riscului cardio-vascular........................................................................................ 41

3.6 Evaluarea riscului diabetogen............................................................................................... 42

3.7 Intervenţia terapeutică în sindromul metabolic..................................................................... 43

3.7.1Tratamentul obezităţii asociate cu sindrom metabolic ...................................................... 43

3.7.2 Tratamentul disglicemiei.................................................................................................... 45

3.7.3 Tratamentul dislipidemiei................................................................................................... 45

3.7.4 Tratamentul hipertensiunii arteriale................................................................................... 46

3.8 Educaţia terapeutică.............................................................................................................. 47

3.9 Monitorizarea ulterioară........................................................................................................ 48

3.10 Măsuri profilactice.............................................................................................................. 48

3.11 Concluzii............................................................................................................................. 49

CAPITOLUL IV - CONCLUZII GENERALE..................................................................... 54

CAPITOLIL V PERSPECTIVELE TEZEI ......................................................................... 56

BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................... 57

ABREVIERI

ANEXE

4

INTRODUCERE

Motto:

„Fiecare copil nou-născut din noul mileniu are dreptul de a

trăi până la vârsta de cel puţin 65 de ani fără a suferi de o

boală cardio-vasculară ce poate fi prevenită.”

Carta Europeană a Sănătăţii.

Importanţa prevenirii în copilărie a problemelor de sănătate din viaţa adultă a figurat

printre preocupările importante ale OMS. Prevenţia bolilor metabolice populaţionale (obezitatea,

diabetul zaharat tip II, sindromul metabolic, bolile cardio-vasculare) s-a impus tot mai serios în

ultimii ani din cauza multiplelor dovezi care atestă: creşterea prevalenţei obezităţii şi a

asociaţiilor ei morbide, posibilităţile limitate de tratament existente în prezent şi nu în ultimul

rând, costuri mari implicate.

Pentru ca prevenţia să fie posibilă trebuie să se cunoască factorii de risc şi trebuie să se

identifice persoanele cu risc crescut, iar intervenţia profilactică trebuie să fie aplicată de

timpuriu.

Imposibilitatea intervenţiilor genetice în practica medicală determină orientarea

eforturilor spre factorii de risc modificabili încadraţi în stilul de viaţă nesănătos al omului

modern, în special alimentaţia nesănătoasă şi lipsa de mişcare (sedentarismul).

În plus, există dovezi care atestă faptul că modificările pentru optimizarea stilului de viaţă

care să asigure menţinerea greutăţii în limite optime sunt mai uşor de adoptat pe termen lung,

comparativ cu modificările necesare reducerii ponderale şi menţinerii pe termen lung a noii

greutăţi.

Dacă studiul sindromului metabolic la adult s-a bucurat de o atenţie deosebită, în

literatura pediatrică această temă nu a beneficiat de atenţia corespunzătoare. Sindromul

metabolic a fost acceptat recent în patologia pediatrică şi este considerat un stadiu precoce a mai

multor boli grave ca diabetul zaharat tip II, bolile cardio-vasculare, a căror prevalenţă este în

creştere. Pe plan mondial prevenirea acestor boli a devenit un deziderat medical important. Studii

anatomo-patologice şi studii clinice au demonstrat debutul în copilărie a leziunilor

aterosclerotice, de aceea s-a profilat ideea că este necesară o depistare precoce a persoanelor

aflate la risc şi că profilaxia factorilor de risc trebuie începută încă din copilările.

Pornind de la aceste argumente şi gândind că sănătatea copilului o prefigurează pe cea a

adultului, s-a realizat acest studiu în populaţia infantilă din şcolile şi liceele din oraşul Găeşti,

judeţul Dîmboviţa. Am considerat că am putea aborda această temă, studiile în ţara noastră fiind

încă în stadiu incipient. Am dorit să ne aducem contribuţia la depistarea obezităţii şi aprecierea

gravităţii sale (sindromul metabolic) în rândul populaţiei infantile din ţara noastră, aceasta fiind

unul din importanţii factori de risc ai bolilor cadio-vasculare şi a diabetului zaharat tip II.

Demonstrarea existenţei sale la copil ar permite implementarea măsurilor de prevenţie în această

fază precoce în speranţa scăderii morbidităţii şi mortalităţii prin diabet zaharat si boli cardio-

vasculare.

Studiul a fost efectuat pe parcursul a 20 de luni (2007-2008). După stabilirea tulburărilor

de nutriţie la copiii din şcolile şi liceele din oraşul Găeşti, copiii obezi au fost incluşi în studiul

nostru. Menţionăm că participarea a fost liber consimţită, iar copiii au fost invitaţi să răspundă

unui chestionar amănunţit care a permis cunoaşterea factorilor de risc ai obezităţii şi a

asociaţiilor ei morbide.

5

CAPITOLUL I

STADIUL ACTUL AL CUNOAŞTERII DESPRE OBEZITATE ŞI SINDORM

METABOLIC - REZUMAT

Obezitatea este o boală cronică ce se defineşte ca fiind excesul de ţesut adipos „într-o

proporţie care este periculoasă pentru sănătate”.

Ultimele decenii se caracterizeză printr-o creştere îngrijorătoare a obezităţii, atât în rândul

adulţilor, cât şi în cel al copiilor. Morbiditatea şi mortalitatea asociată obezităţii a atins cote

alarmante.

Din punct de vedere etiopatogenic, obezitatea este o boală foarte complexă, o

multitudine de factori sunt implicaţi în determinarea obezităţii: factori genetici, factori de mediu,

factori metabolici, factori psihologici, factori comportamentali, factori neuro-endocrini.

Combinţia diverşilor factori de risc şi a mecanismelor patogenice în proporţii şi cu secvenţialitate

diferită la nivelul fiecărui copil afectat de surplusul ponderal face ca o obezitatea să fie o boală

extrem de heterogenă.

Din punct de vedere morfopatologic, hipertrofia şi hiperplazia adipocitară explică

creşterea greutăţii corporale.

Fenomenul care stă la baza apariţiei obezităţii e reprezentat de un dezechilibru cronic,

între ingestia calorică crescută şi/sau consumul energetic redus care conduc la o balanţă

energetică pozitivă. Consecinţa este acumularea de ţesut adipos în exces cu alterarea structurii şi

funcţiei secretorii a ţesutului adipos. Factorii dietetici şi activitatea fizică redusă au o puternică

influenţă asupra bilanţului energetic şi pot fi consideraţi principalii factori modificabili ce

favorizează creşterea în greutate.

Modificările fiziopatologice în obezitate sunt induse de produşii secretaţi de adipocite

(citokine, peptide inflamatorii, angiotensinogen, substanţe procoagulante).

Obezitatea este asociată cu risc cardio-metabolic crescut, iar acesta depinde mai mult de

dispoziţia ţesului adipos, decât de volumul său total. Persoanele care prezită obezitate

abdominală (centrală sau androidă) au un risc cardio-metabolic mai mare decât cei cu distribuţia

gluteo-femurală (periferică sau ginoidă). Există diferenţe de structură şi funcţie între ţesutul

adipos visceral şi ţesutul adipos subcutanat care pot explica riscul cardio-metabolic asociat

obezităţii viscerale.

Sindromul metabolic este o complicaţie precoce a obezităţii care asociază un grup de

factori cu risc înalt de a dezvolta diabet zaharat tip II şi boli cardio-vasculare reprezentaţi de:

disglicemie, dislipidemie, hipertensiune arterială. Marea majoritate a cazurilor e legată de un stil

de viaţă sedentar şi o alimentaţie nesănătoasă. La copil, sindromul metabolic se conturează tot

mai pregnant odată cu creşterea prevalenţei obezităţii.

Tulburările metabolice caracteristice sindromului metabolic se întâlnesc aproape exclusiv

în obezitatea viscerală. Creşterea grăsimii viscerale este asociată cu accentuarea

insulinorezistenţei şi hiperinsulinemiei şi acestea cresc riscul comobidităţilor asociate obezităţii.

Obezitatea la copil şi adolescent este asociată cu acelaeşi riscuri şi comorbidităţi ca şi

obezitatea de la adult. Complicaţiile şi comorbidităţile care au consacrat obezitatea ca pe o boală

metabolică cronică sunt: complicaţii metabolice (insulinorezistenţă, dislipidemie aterogenă,

disglicemie, sindrom metabolic), boli cardio-vasculare (ateroscleroză, boală coronariană,

tromboembolism), complicaţii digestive (litiază biliară, steatoză hepatică), afecţiuni ortopedice şi

6

consecinţe psihologice. În aceste condiţii recunoaşterea şi tratamentul obezităţii asociate cu

sindrom metabolic la copil, are o importanţă deosebită.

Una dintre caracteristicile definitorii ale obezităţii este posibilitatea corectării. În

condiţiile stadiului actual de cunoaştere despre obezitatea la copil, obiectivele terapeutice

specifice principale sunt reducerea ponderală prin tratamentul dietetic şi creşterea activităţii

fizice, la care se adaugă terapia comportamentală. Optimizarea stilului de viaţă, rămâne

principala intervenţie profilactică şi terapeutică în managementul obezităţii întrucât intervenţia

asupra factorilor genetici în practica medicală curentă nu este posibilă.

Managementul obezităţii este unul dintre cele mai complexe din practica medicală, deoarece

obezitatea este o boală cronică ce implică o intervenţie de durată. Pe de altă parte, etiopatogenia

complexă, necesită o abordare mutifactorială, iar diversitatea comorbidităţilor asociate necesită

măsuri specifice cu o adaptare permanentă a intervenţiei terapeutice.

7

CAPITOLUL II

STUDIUL OBEZITĂŢII COPILULUI

Într-o primă etapă, studiul nostru şi-a propus diagnosticarea obezităţii într-un grup de

3761 copii din şcolile şi liceele oraşului Găeşti, iar în etapa următoare să cuprindă depistarea

sindromului metabolic la copiii obezi.

Studiul obezitaţii a avut următoarele obiective:

stabilirea stării de nutriţie a copiilor (normo-ponderali, subponderali,

supraponderali, obezi);

stabilirea prevalenţei obezităţii;

distribuţia copiilor după mediul de rezidenţă: urban şi rural;

distribuţia pe sexe a obezităţii şi a stării supraponderale;

distribuţia pe grupe de vârstă a obezităţii;

analiza antecedentelor heredocolaterale pentru obezitate, boli cardiovasculare şi

diabet zaharat tip II;

studiul comportamentelor cu risc pentru obezitate, boli cardio-vasculare şi diabet

zaharat tip II;

studiul complicaţiilor obezităţii.

Material şi metodă

Capitolul prezintă modalităţile prin care am realizat obiectivele propuse.

Am luat în studiu elevii din şcolile şi liceele oraşului Găeşti, judeţul Dâmboviţa, clasele

I–XII. Cercetarea s-a efectuat în perioada 1 septembrie – 30 octombrie 2007, participarea fiind

liber consimţită. Au fost luaţi în studiu un număr de 3761 elevi (2050 fete şi 1711 băieţi) având

vârsta cuprinsă între 6 şi 19 ani.

Metodele folosite au fost:

Anamneza prin chestionar amănunţit.

Examenul clinic pe aparate

Măsurarea înălţimii cu ajutorul pediometrului şi măsurarea greutăţii

Calculul IMC G(kg)/T2(m). În interpretarea valorilor IMC am folosit tabelele cu

percentile pentru vârstă şi sex (vezi anexe).

Circumferinţa abdominală (CA) este parametrul unanim acceptat ca marker al

distribuţiei abdominale a ţesutului adipos. În interpretarea valorilor CA am folosit

tabelele cu percentile pentru vârstă şi sex (vezi anexe).

Măsurarea tensiunea arterială. În interpretarea valorilor TA am folosit tabelele cu


Investigaţii paraclinice efectuate în laboratorul Spitalului Găeşti (care au fost efectuate în

etapa a II a a studiului);

Analiza statistică. În analiza statistică pentru a stabili dacă există o legătură între două

variabile am folosit următoarele două teste, astfel:

pentru compararea mediilor unei variabile la două populaţii – testul Student;

pentru a deterimna dacă există o asociere semnificativă între două variabile – testul

Chi.

8

Rezultate şi discuţii

2.1 Stabilirea stării de nutriţie a copiilor studiaţi

Stabilirea greutăţii şi înălţimii copiilor ne-a permis calculul indicelui de masă corporală (IMC =

G(kg)/T2(m)).

În raport cu indicele de masă corporală, au fost înregistrate patru grupe de copii:

subponderali: IMC < percentila 5th

(392 copii, reprezentând 10,42% din cazuri);

normo-ponderali: percentila 5th

≤ IMC < percentila 85th

(2938 copii,

reprezentând 78,12% din cazuri);

supraponderali: percentila 85th


(304 copii, reprezentând

8,08% din cazuri);

obezi: percentila 95th

≤ IMC (127 copii, reprezentând 3,38% din cazuri).

Supraponderali şi obezi au fost 431 de copii, reprezentând 11,46 % din cazuri (fig. nr. 1).

2.2 Prevalenţa obezităţii

Prevalenţa stării supraponderale a fost de 8,08% (percentila 85th


pentru vârstă şi sex).

Prevalenţa obezităţii în lotul studiat a fost de 3,38% (IMC ≥ 95th

pentru vârstă şi sex) –

valoare apropiată de prevalenţa generală a obezităţii şi de tendinţa actuală de creştere a

prevalenţei acestei afecţiuni.

Numărul de copii obezi şi supraponderali (431 cazuri, reprezentând 11,46%) depăşeşte

numărul copiilor subponderali (392 cazuri, reprezentând 10,42% din cazuri) ceea ce ne arată, şi

în ţara noastră, ponderea mai mare a tulburărilor de nutriţie în exces.

2.3 Distribuţia pe sexe

Prevalenţa stării supraponderale şi obezităţii (tabelul I) a fost mai mare la sexul feminin,

diferenţă statistic semnificativă (p=0,00085/p=0,026).

392 (10.42%)2938 (78.12%)

304 (8.08%)

127 (3.38%)

subponderali normo-ponderali

supraponderali obezi

Figura nr. 1 Starea de nutriţie a copiilor studiaţi

9

Tabelul I. Distribuţia copiilor studiaţi pe sexe

Masculin Feminin p

Normoponderali şi subponderali 1477 1853

supraponderali 139 165 0,00085

Obezi 58 69 0,026

2.4 Distribuţia copiilor studiaţi după mediul de rezidenţă

Remarcăm o prevalenţă mai mare a supraponderii şi obezităţii în mediul urban (tabelul II), în

cazul obezităţii diferenţa este statistic semnificativă (p=0,0015).

Tabelul II. Distribuţia copiilor studiaţi după mediul de rezidenţă.

Mediul de rezidenţă

urban rural

Normoponderali şi subponderali 2420 910

supraponderali 174 (57%) 130(43%)

Obezi 76 (60%) 51(40%)

2.5 Distribuţia pe grupe de vârstă

Remarcăm că prevalenţa stării supraponderale creşte cu vârsta (fig. nr. 2), de la 24% la

grupa de vârstă 6-10 ani, la 29% la grupa 10-16 ani, fiind cea mai mare în perioada 16-19 ani:

47%. De asemenea, prevalenţa obezităţii creşte cu vârsta (fig. nr. 2), fiind cea mai mare în

perioada de adolescenţă, diferenţă statistic semnificativă (p=0.002141).

7289

143

31 38

58

0

20

40

60

80

100

120

140

160

6-10 ani 10-16 ani 16-19 ani

copii supraponderali copii obezi

Figura nr. 2 Distribuţia copiilor supraponderali şi obezi pe grupe de vârstă

10

Tabelul III. Distribuţia copiilor studiaţi pe grupe de vârstă.

Grupa de vârstă P

6-10 ani 10-16 ani 16-19 ani

Normoponderali şi subponderali 906 591 1833

supraponderali 72 89 143

Obezi 31 38 58 0,002141

2.6 Analiza antecedentelor heredocolaterale pentru obezitate, boli cardio-vasculare şi

diabet zaharat tip II

Din totalul de 3761 elevi investigaţi au fost:

fără AHC pozitive pentru obezitate, boli cardio-vasculare şi diabet zaharat tip II – 2909 cazuri (reprezentând 77,3% din numărul total de cazuri - 3761);

cu AHC de boli cardio-vasculare – 432 cazuri (reprezentând 11,5% din numărul

total de cazuri - 3761);

cu AHC de obezitate – 376 cazuri (reprezentând 10% din numărul total de cazuri -

3761);

cu AHC de diabet zaharat de tip II – 44 cazuri (reprezentând 1,2% din numărul

total de cazuri - 3761).

Comparând descendenţii provenind din părinţi cu AHC pozitive pentru obezitate cu

descendenţii proveniţi din părinţi normoponderali remarcăm că prevalenţa obezităţii creşte la

cei cu antecedente heredocolaterale pozitive pentru obezitate de aproximativ 10 ori (fig. nr.

3).

2.7 Studiul comportamentelor cu risc pentru obezitate şi boli cardio-vasculare şi diabet tip

II

Studiul comportamentelor cu risc s-a efectuat pe baza răspunsurilor la întrebările incluse

în chestionar şi a vizat alimentaţia, activitatea fizică şi sedentarismul, fumatul, consumul de

alcool, tuburările de somn, stresul.

391 (90,7%)

40 (9,3%)

AHC obezitate AHC negative

Figura nr. 3 Corelaţia între AHC obezitate şi prevalenţa obezităţii

11

2.7.1 Sedentarismul

Prevalenţa generală a sedentarismului a fost de 58%, iar la supraponderali 73% şi la obezi

89% (fig. nr. 4).

Tabelul IV. Evaluarea gradului activităţii fizice în tot lotul investigat.

Sedentarism Activitatea fizică bună

normoponderali şi

subponderali

1846 1484

supraponderali 222 82

obezi 113 14

0%

20%

40%

60%

80%

100%

sedentarism activitatea fizică bună

55%45%

73%

27%

89%

11%

normoponderali şi subponderali supraponderali obezi

Figura nr. 4 Prevalenţa sedentarismului în tot lotul investigat

55%

73%

89%

45%

27%

11%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

normoponderali şi subponderali


sedentarism cu activitate fizică bună

Figura nr. 5 Comparaţie între activitatea fizică bună şi sedentarism

la copiii normoponderali, subponderali, supraponderali şi obezi

12

2.7.2 Aprecierea alimentaţiei

Prevalenţa alimentaţiei nesănătoase a fost depistată într-o proporţie ridicată de

cazuri: la 60% din numărul total de cazuri (3761 copii). La copii supraponderali alimentaţia

nesănătoasă a fost în proporţie de 76%, iar la copii obezi în proporţie de 91% din cazuri.

S-a evidenţiat faptul că alimentaţia nesănătoasă se corelează pozitiv cu creşterea în

greutate (fig. nr. 6).

Tabelul V. Distribuţia copiilor în funcţie de alimentaţia sănătoasă/nesănătoasă.

Alimentaţie sănătoasă Alimentaţie nesănătoasă

normoponderali

şi subponderali

1421 1909

supraponderali 72 232

Obezi 12 115

2.7.3 Evaluarea fumatului

Răspunsurile la întrebările legate de fumat şi consumul de alcool la adolescenţi au fost

evazive şi neconcludente, dar fumatul pasiv în mediul familial a fost prezent în proporţie mare.

Un numar mare de copii este victima fumatului pasiv în mediul familial. Din numarul de

3761 de copii examinaţi, 41% suferă din cauza fumatului pasiv (1550 copii). Procentul fumatului

pasiv a fost la supraponderali 50% (152 copii) şi la obezi 58% (73 copii).

43%

24%

9%

57%

76%

91%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

normoponderali şi

subponderali


Alimentaţie sănătoasă Alimentaţie nesănătoasă

Figura nr. 6 Comparaţie între alimentaţia sănătoasă şi nesănătoasă

la copiii normoponderali, subponderali, supraponderali şi obezi

13

2.7.4 Evaluarea calităţii şi duratei somnului

Prevalenţa tuburărilor de somn la întreg lotul studiat (3761) a fost de 25%, iar la lotul de

copii obezi a fost de 30%, difereţa statistic semnificativă (p=0,03577).

2.7.5 Evaluarea stresului

Prevalenţa stresului la lotul de copii studiaţi (3761) a fost de 35%. Prevalenţa stresului

creşte la copiii supraponderali la 34% şi la copiii obezi la 39%, diferenţă statistic

semnificativă (p=0,009442).

Încercând o carcaterizare generală a copiilor luaţi în studiu, rezultatele noastre se înscriu

în tendinţa raportată în general în lume şi anume: copiii (îndeosebi adolescenţii) au un stil de

viaţă nesănătos caracterizat prin alimentaţie nesănătoasă, reducerea activităţii fizice şi

accentuarea sedentarismului, prezenţa fumatului pasiv, a tuburărilor de somn şi a stresului.

2.8 Măsurarea tensiunii arteriale şi a perimetrului abdominal

2.8.1 Tensiunea arterială

Tensiunea arterială a fost măsurată la întreg lotul de 3761 copii. Analizând datele

obţinute am constatat următoarele raportat la întreg lotul de 3761 elevi investigaţi.

TA normală - 2671 cazuri (71%).

HTA de graniţă – 752 cazuri (20%);

HTA constituită – 338 cazuri (9%).

La grupul de copii normoponderali şi subponderali (3330 copii) au fost înregistrate

valorile următoare:


HTA de graniţă - 649 cazuri (19%);

HTA constituită - 156 cazuri (5%);

La grupul de copii supraponderali (304 copii) am înregistrat următoarele valori:


HTA de graniţă - 76 cazuri (25%);

HTA constituită - 106 cazuri (35%);

La grupul de copii obezi (127cazuri) am înregistrat următoarele valori:

TA normală: 24 cazuri (19%).

HTA de graniţă: 27 cazuri (21%);

HTA constituită: 76 cazuri (60%).

Între valorile tesiunilor arteriale la copiii normoponderali şi copiii supraponderali există o

diferenţă statistică semnificativă (p = 0,0001206 pentru tensiunea arterială sistolică şi p =

0,022478 pentru tensiunea arterială diastolică), pe când diferenţa între valorile tensiunii arteriale

la copiii supraponderali şi obezi este statistic nesemnificativă (p=0,247).

Analizând rezultatele obţinute la întreg lotul şi separat în cele trei categorii,

subponderali+normoponderali, supraponderali, obezi, constatăm că valorile normale ale TA

sistolice domină la normoponderali, valorile tensionale de graniţă au un procent relativ

asemănător la toate grupele analizate, în timp ce la supraponderali se constată o creştere

semnificativă a procentului de elevi cu HTA constituită (statistic semnificativă), la grupa

14

copiilor obezi acest procent aproape se dublează, comparativ cu suprapoderalii şi este de 12 ori

mai mare decât al celor normoponderali (fig. nr. 7).

2.8.2 Măsurarea circumferinţei abdominale

Circumferinţa abdominală, ca marker al obezităţii viscerale a avut următoarele valori:

CA < percentila 75th

: 3634 normoponderali;

CA > percentila 75th

:127 copii din care CA > percentila 90th

, 66 copii cu

obezitate severă.

2.9 Aprecierea gradului de severitate a obezităţii

Folosind tabelele cu percentile, la copil diagnosticul de obezitate se stabileşte pentru IMC

≥ percentila 95th

, iar peste percentia 97th

este considerată obezitate severă.

Din cei 127 copii obezi, 52% au avut IMC ≥ percentila 97th

, deci au prezentat obezitate

severă însoţită de complicaţii – acesta a fost un argument pentru studiul sindromului metabolic

în obezitatea copilului.

2.10 Concluzii

1. Cercetarea s-a efectuat în perioada 1 septembrie – 30 octombrie 2007, fiind luaţi în studiu

3761 elevi (2050 fete şi 1711 băieţi din şcolile şi liceele oraşului Găeşti, (clasele I – XII), cu

vârsta cuprinsă între 6 şi 19 ani, participarea fiind liber consimţită.

2. Am folosit un chestionar pentru determinarea cauzelor si conditiilor favorizante si eaxamen

clinic complect.In interpretarea valorilor taliei, greutăţii, calculul IMC, circumferinţei

abdominale și TA s-au folosit tabele cu percentile pentru vârstă şi sex.

3. În raport cu indicele de masă corporală, au fost înregistrate patru grupe de copii:

subponderali: IMC < percentila 5th

(392 copii, reprezentând 10,42% din cazuri)

normo-ponderali: percentila 5th


(2938 copii: 78,12% din

cazuri);

supraponderali: percentila 85th


(304 copii: 8,08% din

cazuri);

0%

20%

40%

60%

80%

TA Normală TA de graniţă TA constituită

71%

20%9%

76%

19%5%

40%25%

35%19% 21%

60%

în tot lotulla copii normoponderali şi subponderalila copiii supraponderalila copiii obezi

Figura nr. 7 Variaţia tensiunii arteriale în raport cu starea de nutriţie

15

obezi: percentila 95th

≤ IMC (127 copii, reprezentând 3,38% din cazuri).

4. Supraponderali şi obezi au fost 431 de copii, reprezentând 11,46 % din cazuri Numărul

acestora depăşeşte numărul copiilor subponderali (392 cazuri, reprezentând 10,42%) ceea ce

ne arată, şi în ţara noastră, ponderea mai mare a tulburărilor de nutriţie în exces.

5. Aprecierea gradului de severitate al obezităţii în funcţie de IMC a evidenţiat un procent de

52% cu obezitate severă (IMC ≥ percentila 97th

pentru vârstă şi sex )– acesta a fost un

argument pentru studiul sindromului metabolic în obezitatea copilului.

6. Circumferinţa abdominală, ca marker al obezităţii viscerale a avut următoarele valori CA <

percentila 75th

: 3634copii, normoponderali; CA > percentila 75th

: 127 copii din care CA >

percentila 90th

: 66 copii (%)cu obezitate severă.

7. În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe, remarcăm că prevalenţa obezităţii şi a stării

supraponderale este mai mare la fete faţă de băieţi, diferenţă statistic semnificativă

(p=0,0260/0,00085). Starea supraponderală reprezintă 45,7% la băieţi şi 54,3% la fete, din

totalul de 304 copii. Obezitatea reprezintă 45,6% la băieţi şi 54,4% la fete, din totalul de 127

copii.

8. Analizând distribuţia supraponderalilor după mediul de rezidenţă, observăm că 57% din

copiii supraponderali provin din mediul urban.

9. Distribuţia obezităţii după mediul de rezidenţă releva o prevalenţa mai mare obezităţii în

mediul urban (60%), comparativ cu mediul rural (40%). diferenţă statistic semnificativă

(p=0,0015).

10. Remarcăm că prevalenţa stării supraponderale creşte cu vârsta, de la 24% la grupa de

vârsta 6-10 ani, la 29% la grupa 10-16 ani, fiind cea mai mare în perioada 16-19ani: 47%.

11. Din punct de vedere statistic, din analiza distribuţiei stării supraponderale şi a obezităţii

pe grupe de vârstă, am constatat că nu există nici o diferenţă între proporţia de copii

supraponderali şi proporţia de copii obezi, în ambele grupe se constată o creştere procentuală

în paralel cu înaintarea în vârstă a pacientilor copii, procentul cel mai ridicat fiind la grupa

de vârstă 16-19 ani, aproape dublu faţă de grupa 6-10 ani. 12. Comparând descendenţii provenind din părinţi cu AHC pozitive pentru obezitate cu

descendenţii proveniţi din părinţi normoponderali remarcăm că prevalenţa obezităţii creşte

la cei cu antecedente heredocolaterale pozitive pentru obezitate de aproximativ 10 ori.

13. Susceptibilitatea genetică este demonstrată prin componenta ereditară puternică.

Aglomerarea familială a cazurilor (antecedentele heredocolaterale pozitive pentru obezitate şi

boli cardio-vasculare au fost prezente la 81% din cazuri) reflectă pe lângă predispoziţia

genetică şi efectul stilului de viaţă comun pentru toţi membrii familiei (dietă defectuoasă,

sedentarism).

14. Prevalenţa generală a sedentarismului a fost de 58%. Dacă analizăm situaţia

sedentarismului la cele doua sexe, remarcăm, aparent paradoxal, că băieţii au fost mai

sedentari decât fetele, existand o diferenţă statistic semnificativă. Prevalenţa

sedentarismului se corelează pozitiv cu creşterea în greutate fiind aproape dublă la obezi fată

de nomoponderali.

15. Prevalenţa alimentaţiei nesănătoase a fost depistată într-o proporţie ridicată: la 76% dintre

copiii supraponderali si la 91% din copii obezi.

16. Alimentaţia copiilor este nesănătoasă, caracterizată prin reducerea marcată a aportului de

legume şi fructe, carne şi produse lactate şi creşterea consumului de grăsimi saturate, produse

tip “fastfood”, dulciuri şi sucuri îndulcite cu zăhăr. Alimentele cu index glicemic mare sunt

consumate în cantitate mare. Copiii consumă alimente concentrate, conservate, viu colorate.

16

17. Orarul meselor este nesistematizat şi majoritatea copiilor au un număr de trei prize

alimentare zilnice (recomandările sunt de 4 – 5 prize pe zi).

18. Dacă fumatul pasiv a fost prezent la 41% din totalul copiilor investigaţi (3761 elevi),

analizând separat procentul fumătorilor pasivi în rândul copiilor cu greutatea peste normalul

vârstei şi taliei, constatăm o creştere progresivă la 50% în rândul supraponderalilor şi la 58%

în rândul elevilor obezi.

19. Prevalenţa tuburărilor de somn la întreg lotul studiat (3761) a fost de 25%, la copiii

supraponderali (304 copii) de 20% iar la grupul de copii obezi (127 copii) a fost de 30%

20. Prevalenţa stresului la lotul de copii studiaţi (3761) a fost de 35%, la copiii supraponderali

(304 copii) de 34% iar la copiii obezi (127 copii) de 39%. Copii sunt stresaţi de activitatea

şcolară (programă şcolară încărcată, pregătirea lecţiilor le ocupă foarte mult timp, examene)

sau a situaţiei de acasă (mediu social defavorabil, familii dezorganizate, violenţă domestică).

21. Analizând rezultatele măsurării tensiunii arteriale, obţinute la întreg lotul şi separat în cele

trei categorii, subponderali+normoponderali, supraponderali, obezi, constatăm că valorile

normale ale TA sistolice domină la normoponderali, valorile tensionale de graniţă au un

procent relativ asemănător la toate grupele analizate, în timp ce la supraponderali se

constată o creştere semnificativă a procentului de elevi cu HTA constituită: 35%, la

grupa copiilor obezi acest procent (60%) aproape se dublează comparativ cu suprapoderalii

şi este de 12 ori mai mare decât al celor normoponderali (5%).

22. Încă de la prima consultaţie, copiii supraponderali şi obezi au primit recomandari dietetice şi

de creştere a activităţii fizice pentru modificarea stilului de viaţă, cu scopul de a îmbunătăţi

starea de sănătate a acestor copii şi a preveni complicaţiile metabolice şi vasculare.

Complianţa bună la măsurile de optimizare a stilului de viaţă a fost apreciată la

aproximativ 50% dintre copii.

23. Informaţiile aduse în prima etapă a cercetării s-au dorit a fi o bază pentru selecţia copiilor

care vor fi investigaţi în etapa a doua cercetării în vederea stabilirii diagnosticului de sindrom

metabolic.

24. Din cei 127 de copii obezi 52% au avut IMC ≥ percentila 97th

pentru vârstă şi sex, deci au

prezentat obezitate severă care se însoţeşte cel mai adesea cu complicaţii metabolice. Acesta

a fost un prim argument pentru studiul sindromului metabolic la copii obezi.

25. În acelaşi timp, măsurarea circumferinţei abdominale ca marker al obezităţii viscerale a arătat

la copii obezi studiaţi o proporţie de 52% din cazuri cu CA ≥ percentila 90th

pentru vârstă şi

sex, cazuri asociate cu obezitate severă. Relaţia între obezitatea viscerală şi complicaţiile

metabolice asociate acesteia, a fost un alt argument pentru studiul sindromului metabolic.

26. Riscul cardio-metabolic cel mai mare se constată atunci când se combină un IMC crescut (≥

percentila 97th

) cu o circumferinţă abdominală crescută (≥ percentila 90th

). Asocierea unui

IMC crescut cu o CA crescută la peste jumătate din copii obezi studiaţi ne-a indicat faptul că

acesţi copii pot avea tulburări metabolice cu consecinţe negative asupra stării de sănătate şi

aceasta a constituit un argument solid pentru studiul sindromului metabolic în obezitatea

copilului.

17

CAPITOLUL III

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN OBEZITATEA COPILULUI

Etapa a doua a cercetării

Etapa a doua a cercetării a constat în studiul sindromului metabolic la un grup de copii

obezi (IMC ≥ percentila 95th

pentru vârstă şi sex) o parte din aceştia proveniţi din şcolile şi

liceele oraşului Găeşti, iar restul au fost copii care au fost internaţi în serviciul de Pediatrie al

Spitalului Găeşti pentru afecţiuni intercurente având şi obezitate. Au fost cuprinşi în studiu un

număr de 100 de copii obezi cu vârsta cuprinsă între 6 şi 19 ani. Participarea a fost liber

consimţită.

Studiul sindromului metabolic în obezitatea copilului a avut următoarele obiective:

1) Definiţia sindromului metabolic la copil

2) Studiul tuturor criteriilor pentru definirea sindromului metabolic la lotul de copii

obezi şi stabilirea valorilor limită (cut-off points) ale acestora:

studiul obezităţii

studiul disglicemiei,

studiul dislipidemiei

studiul hipertensiunii arteriale

3) Analiza descriptivă a datelor

4) Stabilirea prevalenţei sindromului metabolic în obezitatea copilului folosind criteriile

FID

5) Corelaţii între factorii de risc studiaţi

6) Informaţii despre sindromul metabolic la copil aduse de studiul nostru. Identificarea

factorilor care influenţează sindromul metabolic la copil

7) Evalaurea riscului diabetogen

8) Evaluarea riscului cardio-vascular

9) Măsuri de tratament

10) Măsuri de profilaxie

Material şi metodă

Metode folosite în studiul nostru:

Anamneza obţinută prin chestionar amănunţit.

Măsurarea înălţimii cu ajutorul pediometrului

Măsurarea greutăţii cu ajutorul cântarului

Calculul IMC = G(kg)/T2(m). În interpretarea valorilor IMC am folosit tabelele cu


Circumferinţa abdominală este parametrul unanim acceptat ca marker al distribuţiei

abdominale a ţesutului adipos. În interpretarea valorilor obţinute am folosit tabele cu

percentile pentru vârstă şi sex (vezi anexe). CA ≥ percentila 90th

a fost considerată

valoarea limită de la care apar complicaţiile metabolice

Examenul clinic pe aparate a cuprins şi măsurarea tensiunii arteriale.

18

În interpretarea valorilor TA am folosit diagrame cu percentile pentru vârstă şi sex (vezi

anexe). Am considerat:

TA normală sub percentila 90th

HTA de graniţă – valorile situate de la percentila 90th

până la 95th

;

HTA constituită – valorile situate peste percentila 95th

;

Investigaţii paraclinice efectuate în laboratorul Spitalului Găeşti care au permis

stabilirea diagnosticului de sindrom metabolic:

hemograma

proteinemie

electroforeza proteinelor serice

lipemie

colesterolemie totală

LDLc, HDLc

trigliceridemie

glicemie

teste hepatice (trasaminaze: TGP, TGO)

radiografie de pumn (nuclei osoşi, vârstă osoasă)

ecografia abdominală

examen psihologic

examen clinic endocrinologic (inclusiv stadializare pubertară)

examene paraclinice speciale (pentru cazurile ce prezintă complicaţii)

EKG

3.1 Definiţia sindromului metabolic

În definiţia sindromului metabolic am folosit criteriile FID:

Obezitate abdominală

CA persoană rasă albă

≥ 94 cm bărbaţi

≥ 80 cm la femei

Plus două din criteriile:

TG > 1,7 mmol/l sau tratamentul dislipidemiei

HDL < 1,0 mmol/l la bărbaţi

< 1,3 mmol/l la femei

TA ≥ 130/85 mmHg sau medicaţie

glicemie à jeun ≥ 5,6 mmol/l sau diagnostic de diabet

La complexul descris se adaugă starea protrombotică şi starea proinflamatorie.

Diagnosticul de sindrom metabolic se stabileşte prin prezenţa a trei din cinci factori. Criteriile

de diagnostic ale sindromului metabolic presupun stabilirea "punctelor limită" (cut-off points) ale

fiecărui parametru.

În definirea sindromului metabolic la copil, am folosit aceleaşi criterii FID care au fost

adaptate în studiul nostru pentru copil (folosind percentile pentru vârstă şi sex, vezi anexe):

CA ≥ percentila 90th

pentru vârstă şi sex

Glicemia ≥ 100 mg/dl

HDLc ≤ percentile 50th


TG ≥ percentila 95th


19

TA ≥ percentila 95th


Sindromul metabolic reprezintă o asociere de anomalii metabolice care conferă un risc

crescut de apariţie a bolilor cardio-vasculare şi a diabetului zaharat tip II.

În cercetarea noastră, au fost studiate toate criteriile definite pentru sindromul metabolic.

Definiţia sindromului metabolic în obezitatea copilului s-a făcut pe baza consensului FID din

2005, completat şi modificat pentu copil în 2007 şi în 2009.

O importantă precizare este aceea că pentru diagnostic sunt necesare trei criterii din

cinci, fară ca prezenţa obezitaţii abdominale să mai fie obligatorie (consensul din 2009). În diagnosticul sindromului metabolic la copil am folosit criteriile FID adaptate la

copil. Criteriile propuse de FID la adulţi pot fi folosite şi la copiii peste 16 ani.

Pentru FID sindromul metabolic se află la originea dublei epidemii mondiale de diabet tip

II şi de boli cardiovasculare.

3.2 Studiul tuturor criteriilor definite pentru sindromul metabolic

Studiul tuturor criteriilor definite pentru sindromul metabolic la lotul de copii obezii (100

copii IMC ≥ percentila 95th

) şi stabilirea valorilor limită (cut-off points) ale acestora a cuprins:

studiul obezităţii;

studiul disglicemiei;

studiul dislipidemiei;

studiul hipertensiunii arteriale.

3.2.1 Studiul obezităţii

Diagnosticul obezităţii s-a pus pe baza:

datelor de anamneză care au arătat factorii de risc obezogeni;

examenului clinic care a arătat: aspectul somatic, manifestările clinice, distribuţia

ţesutlui adipos;

datelor antropometrice: înalţime, greutate, perimetru abdominal;

Calculului IMC=G(kg)/T2(m); în interpretarea IMC-ului s-au folosit tabele cu

percentile pentru vârstă şi sex. Diagnosticul de obezitate s-a stabilit pentru un IMC ≥

percentila 95th

pentru vârstă şi sex.

Examenele paraclinice au fost efectuate în laboratorul spitalului orăşenesc Găeşti şi ne-au

permis stabilirea diagnosticului de sindrom metabolic la cazurile studiate.

Stabilirea gradului de severitate al obezităţii

Pe baza valorilor IMC-ului copiii obezi au fost împarţiţi în două grupe:

IMC < percentila 97th

pentru vârstă şi sex – copii cu obezitate fără complicaţii (39%);

IMC ≥ percentila 97th

pentru vârstă şi sex - copii cu obezitate severă (61%).

În lotul de copii studiaţi circumferinţa abdominală ca marker al obezităţii viscerale şi a

insulinorezistenţei a avut următoarele valori (fig. nr. 8):

CA ≥ precentila 90th

: 82 copii (82%)

CA < percentile 90th

: 18 copii (18%)

20

Creşterea perimetrului abdominal se corelează pozitiv cu creşterea IMC (fig nr. 9).

Sedentarismul a fost corelat pozitiv cu valori crescute ale perimetrului abdominal. Proporţia

mare a obezităţii severe (61%) asociată cu valori ale CA ≥ 90th

explică prevalenţa crescută a

sindromului metabolic la lotul studiat.

Considerăm că valorile critice ale circumferinţei abdominale peste care am observat că

este mult mai probabilă apariţia complicaţiilor metabolice sunt egale sau mai mari de

percentila 90th


Considerentele de mai sus confirmă faptul că ţesutul adipos visceral este un predictor

major pentru sindromul metabolic.

Distribuţia copiilor obezi după mediul de rezidenţă

Analizând distribuţia copiilor obezi în funcţie de mediul de provenienţă, au fost

înregistrate următoarele valori:

în mediul urban: 54 copii (reprezentând 54% din cazuri)

în mediul rural: 46 copii (reprezentând 46% din cazuri)

Deci, în lotul studiat prevalenţa obezităţii a fost mai mare în mediul urban.

Distribuţia pe sexe

0

20

40

60

80

100

CA < percentila 90th CA ≥ precentila 90th

18

82

Figura nr. 8 Variaţia cicumferinţei abdominale

94.5

97

9393.5

9494.5

9595.5

9696.5

9797.5

CA percentila 75th CA percentila 90th

IMC

pe

rce

nti

le

IMC percentile

Figura nr. 9 Corelaţie între creşterea IMC şi creşterea circumferinţei abdominale

21

Distribuţia pe sexe a celor 100 copii obezi a fost:

sex feminin: 53 cazuri (reprezentând 53% din cazuri);

sex masculin: 47 cazuri (reprezentând 47% din cauri).

Remarcăm că în lotul de copii obezi studiaţi (100 cazuri) prevalenţa obezităţii este mai

mare la fete.

Distribuţia pe grupe de vârstă a obezităţii

Analizând distribuţia copiilor obezi pe grupe de vârsta am înregistrat următoarele valori:

6-13 ani: 42 copii (42%)

13-19 ani: 58 copii (58%)

Prevalenţa obezităţii în lotul de copii studiaţi creşte cu vârsta.

Analiza antecedentelor heredocolaterale pentru obezitate

Din totalul de 100 de copii obezi au fost:

fără antecedente heredo-colaterale pentru obezitate 19 cazuri (reprezentând 19%);

cu antecedente heredo-colaterale pozitive pentru obezitate 81 cazuri

(reprezentând 81%).

Remarcăm că prevalenţa obezităţii este foarte crescută la cei cu antecedente heredo-

colaterale pozitive pentru obezitate (81%).

Identificarea factorilor de risc obezogeni

Studiul comportamentelor cu risc pentru obezitate, boli cardio-vasculare şi diabet zaharat

tip II s-a efectuat pe baza răspunsurilor la întrebările incluse în chestionar şi a vizat alimentaţia,

activitatea fizică, fumatul, consumul de alcool, tuburările de somn, stresul.

Sedentarismul

Din totalul de 100 de copii obezi au avut (fig. nr. 10):

activitate fizică bună: 20% (20 copii);

sedentarism: 80% (80 copii).

Remarcăm tendinţa spre un stil de viaţă sedentar: copiii sunt obligaţi să-şi dedice cea

mai mare parte a timpului liber pregătirii lecţiilor sau a examenelor. Numeroase activităţi de

80 (80%)

20 (20%)

sedentarism activitate fizică bună

Figura nr. 10 Prevalenţa sedentarismului în lotul de copii obezi

22

relaxare au tot caracter sedentar: privitul la televizor sau lucrul la calculator, ascultarea

muzicii, cititul, etc. Remarcăm lipsa de facilităţi pentru practicarea exerciţiului fizic, lipsa

siguranţei pe străzi.

Prevalenţa generală a sedentarismului a fost de 80% (fig. nr. 10). Remarcăm că băieţii

sunt mai sedentari decât fetele (fig. nr. 11).

Aprecierea alimentaţiei

Rezultatele furnizate de chestionar asupra alimentaţiei la copiii obezi au fost următoarele:

alimentaţia sănătoasă a fost prezentă la 10% din cazuri (10 copii);

alimentaţia nesănătoasă a fost prezentă la 90% din cazuri (90 copii).

Remarcăm că prevalenţa alimentaţei nesănătoase este foarte mare la grupul de copii obezi

– 90% din lot (fig. nr. 12).

Rezultatele obţinute se înscriu în tendinţa constatată la nivel mondial în alimentaţia

copiilor şi îndeosebi a adolescenţilor. Alimentaţia copiilor obezi este nesănătoasă,

caracterizată prin aport caloric crescut, prin reducerea marcantă a aportului de legume şi

fructe, carne şi produse lactate şi creşterea consumului de grăsimi saturate, produse tip

“fastfood”, dulciuri şi sucuri îndulcite cu zăhăr. Alimentele cu index glicemic mare sunt

consumate în cantitate mare. Copiii consumă alimente concentrate, conservate, colorate.

Orarul de masă este nesistematizat şi majoritatea copiilor au un număr de trei prize

alimentare zilnice (recomandările sunt de 4 – 5 prize pe zi).

Evaluarea fumatului

0%

100%

sedentarism activitate fizică

bună

79%

21%

81%

19%

Feminin Masculin

Figura nr. 11 Prevalenţa sedentarismului pe sexe

10 (10%)

90 (90%)

alimentaţie sănătoasă alimentaţie nesănătoasă

Figura nr. 12 Aprecierea comportamentului alimentar

şi aportului caloric la copiii obezi

23

Răspunsurile la întrebările legate de fumat şi consumul de alcool la adolescenţi au fost

evazive şi neconcludente, dar fumatul pasiv în mediul familial a fost prezent în proporţie mare.

Un numar mare de copii este victima fumatului pasiv în mediul familial. Din numarul de 100 de

copii obezi examinaţi, 42% suferă din cauza fumatului pasiv (42 copii).

Evaluarea calităţii şi duratei somnului

Prevalenţa tuburărilor de somn la grupul de copii obezi (100 copii) din lotul studiat a fost

de 40%.

Evaluarea stresului

În lotul nostru de copii obezi (100 copii), prevalenţa stresului a fost de 40%.

Dacă stilul de viaţă nesănătos este rezultatul lipsei de implicare a familiei şi a şcolii,

valorile crescute ale prevalenţei factorilor de risc pot fi puse pe seama preocupării reduse a

medicilor şcolari sau pediatri în depistarea precoce a acestora.

Datele de mai sus ne arată că elevii aparţinând lotului de copii obezi au un stil de

viaţă nesănatos, puternic favorizant al obezităţii. Din anchetele efectuate reiese ca nici

familiile acestor copii nu s-au implicat deloc în adoptarea unui stil de viaţă sănătos, fie din

ignoranţă, fie datorită faptului că cei în drept să-i lămurească şi să-i convingă (medicii de

familie, medicii şcolari sau pediatri) nu au facut-o până acum. Încercând o carcaterizare generală a copiilor luaţi în studiu, rezultatele noastre se înscriu

în tendinţa raportată în general în lume şi anume: copiii (îndeosebi adolescenţii) au un stil de

viaţă nesănătos caracterizat prin alimentaţie nesănătoasă, reducerea activităţii fizice şi

accentuarea sedentarismului.

3.2.2 Studiul disglicemiei la copiii obezi

Utilizarea tulburărilor glicemiei à jeun şi a toleranţei la glucoză pentru definirea

sindromului metabolic este o problemă importantă.

În lotul de copii obezi studiat glicemia à jeun poate fi grupată astfel:

sub 100 mg/dl: 72 cazuri (72%)

peste 100 mg/dl (5,6mmol/l): 28 cazuri (28%)

ADA în 2003, a stabilit limitele pentru alterarea glicemiei à jeun 100-125 mg/dl.

Testul de toleranţă la glucoză (TTG) este recomandat la copiii cu glicemia peste 100

mg/dl dar nu este necesar pentru diagnosticul sindromului metabolic (conform consensului FID).

Am efectuat TTG la copiii a căror glicemie à jeun a fost peste 100 mg/l şi la copiii care

au avut antecedente familiale pozitive de diabet zaharat (12 cazuri – 12%). Niciuna din aceste

grupe nu a înregistrat valori patologice peste 140 mg/dl.

Remarcăm că toleranţa la glucoză este influenţată de sex. Astfel, la sexul feminin

toleranţa normală la glucoză a fost de 83%, iar alterarea glicemiei à jeun 17%. La sexul masculin

toleranţa normală la glucoză a fost de 60%, iar alterarea glicemiei à jeun a fost de 40% în lotul de

copii obezi studiaţi (fig. nr. 13). Alterarea glicemiei à jeun în cazurile studiate de noi a fost

mai frecventă la băieţi.

24

De asemenea, remarcăm că prevalenţa AGJ este influenţată de vârstă (fig. nr. 14): AGJ

creşte odată cu vârsta. Astfel, la grupa de vârstă 6-<13 ani prevalenţa alterării gliecemiei à

jeun este de 21%, iar la grupa de vârsta 13-19ani este de 33%. Toleranţa normală la glucoză

a fost la grupa de vârstă 6-<13 ani de 79%, iar la grupa de vârstă 13-19ani de 67%.

Tabelul VI. Distribuţia pacienţilor în funcţie de starea de toleranţă la glucoză

Glicemia à jeun Sex Grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

<100 mg/dl 44 28 33 39 ≥100 mg/dl 9 19 9 19 p (CHI test) 0,00915 0,2129

În concluzie, prevalenţa glicemiei à jeun peste 100 mg/dl s-a evidenţiat în proporţie

de 17% la fete, iar sexul masculin în proporţie de 40% (p=0,000915) diferenţă semnificativă

statistic.

Prevalenţa glicemiei à jeun peste 100 mg/dl a fost mai mare la grupa de vârstă 13-19

ani (p=0,2129) diferenţa nesemnificativă statistic.

0%

50%

100%

toleranţa normală la

glucoză

AGJ

83%

17%

60%40%

Feminin Masculin

Figura. nr. 13 Distribuţia stărilor de toleranţă la glucoză pe sexe

0%20%40%60%80%

glicemia < 100 mg/dl

(toleranţa normală la

glucoză)

glicemia > 100 mg/dl

(AGJ)

79%

21%

67%

33%

vârsta 6-<13 ani vârsta 13-19 ani

Figura nr. 14 Distribuţia pe grupe de vârstă a stării de toleranţă la glucoză

25

Alterările toleranţei la glucoză se asociază cu alte stări patologice: obezitate,

hipertensiune arterială, dislipidemie, insulinorezistenţă – toate acestea ducând la creşterea

riscului cardio-vascular.

În lotul nostru, 28 copii (28% din obezi) au risc crescut pentru diabet zaharat în viitor şi

ar trebui monitorizaţi în acest sens. Este posibil ca schimbarea în timp util a stilului de viaţă şi

o monitorizare atentă a AGJ şi STG să împiedice apariţia diabetului zaharat sau măcar să-i

întârzie apariţia şi eventual să-i atenueze gravitatea.

În cursul studiului nostru am dorit să folosim un model matematic, care permite

măsurarea indirectă a insulinorezistenţei şi a funcţei β celulare: HOMA (HOmestatic Model

Assessement). Metoda de calcul utilizează glicemia şi insulinemia à jeun.

În studiul nostru, determinarea insulinemiei s-a efectuat la un număr mic de copii din

cauza problemelor financiare. La toate cazurile la care s-a efectuat insulinemia plasmatică à

jeun, aceasta a fost > 15 µUI/ml, ca marker al insulinorezistenţei. Numărul mic de cazuri (10

cazuri cu vârsta între 16-19 ani cu obezitate severă IMC > percentila 97th

) la care s-a efectuat

determinarea (tabelul X) nu a permis să tragem concluzii ferme, dar reprezintă un indiciu

semnificativ al existenţei insulinorezistenţei şi implicit a sindromului metabolic de la această

vârstă. Toţi aceşti copii au prezentat obezitate severă (IMC ≥ 97th

şi CA ≥ 90th

), iar celelalte

componente ale sindromului metabolic (dislipidemie, disglicemie, HTA) au fost asociate. Tabelul VII. Insulinemia bazală la copiii cu obezitate severă investigaţi (10 cazuri)

Glicemia à jeun

(mmol/l)

Insulinemie bazală

µU/ml

IMC percentile CA percentile HOMA

IR

HOMA B

6,1 15,4 ≥ 97th ≥ 90

th 4,17 118,46

6,5 21,3 ≥ 97th ≥ 90

th 6,15 142

6,4 20,4 ≥ 97th ≥ 90

th 5,8 140,6

6,4 19,61 ≥ 97th ≥ 90

th 5,57 135,24

6,5 20,60 ≥ 97th ≥ 90

th 5,95 137,33

6,3 18,60 ≥ 97th ≥ 90

th 5,2 132,8

6,5 22,41 ≥ 97th ≥ 90

th 6,47 149,4

6,2 18,25 ≥ 97th ≥ 90

th 5,02 135,18

6,5 21,40 ≥ 97th ≥ 90

th 6,18 142,6

6,2 17,50 ≥ 97th ≥ 90

th 4,82 129,6

3.2.3 Studiul dislipidemiei la copiii obezi

Dislipidemia este un criteriu important în definirea sindromului metabolic la copiii obezi.

Două criterii pentru definirea sindromului metabolic aparţin dislipidemiei:

trigliceridemie > 150 mg/dl

scăderea HDLc (sub 50 mg/dl la sexul feminin şi sub 40 mg/dl la sexul masculin)

Obezitatea (îndeosebi obezitatea abdominală) şi sindromul metabolic sunt caracterizate

de un profil lipidic aterogen: hipertrigliceridemie, creşterea LDLc, creşterea colesterolului total

şi scăderea HDLc.

Dislipidemia care include creşterea CT, LDL, TG şi valori scăzute ale HDLc se asociază

cu o serie de complicaţii şi comorbidităţi cu riscuri majore pentru starea de sănătate a

pacientului. Toate fracţiunile lipidice sunt implicate în procesul de aterogeneză.

26

Simpla dozare a lipoproteinelor plasmatice şi managementul corect al factorilor de risc

hiperlipemianţi lipidici pot oferi şansa prevenţiei precoce a celei mai devastatoare

probleme de sănătate publică: ateroscleroza. Am considerat suboptimală cercetarea numai a HDLc şi a TG. De aceea, în studiul nostru

au fost cercetaţi următorii parametrii lipidici şi corelaţiile lor cu indicele de masă corporală şi

perimetrul abdominal: colesterol total (CT), LDLc, HDLc, trigliceridele (TG).

Au fost stabilite valorile limită (cut-off points) de la care apar tuburările metabolice

asociate acestor parametri în cadrul sindromului metabolic.

Interpretarea valorilor colesterolului total, LDLc, HDLc şi trigliceridelor a fost efectuată

pe baza valorilor propuse de experţii NCEP-ATPIII [155].

Tabelul VIII. Interpretarea valorilor CT, LDLc, HDLc şi TG.

colesterol total mg/dl LDLc mg/dl interpretarea percentila < 170 <110 acceptabil < 75th

170– 199 110-129 de graniţă 75th-95th

>200 >130 crescută >95

HDLc mg/dl

< 40 mg/dl - scăzut

≥ 60 mg/dl – crescut

Trigliceride (mg/dl)

< 150 mg/dl – normal

150-199 mg/dl – de graniţă

200-400 mg/dl – crescut

≥ 500 mg/dl – foarte crescut

Pentru colesterolul total (mg/dl) s-au efectuat trei calcule (fig.nr 15):

valori acceptabile sub 170 mg/dl: 35 cazuri (35%);

valori limită între 170 – 199 mg/dl: 28 cazuri (28%);

valori crescute > 200 mg/dl sau mai mare: 37 cazuri (37%).

Valorile critice ale colesterolemiei totale peste care s-a observat apariţia

sindromului metabolic au fost egale sau peste percentila 95th

(≥200mg/dl) a colestorelemiei


0

50

CT < 170 mg/dl

CT intre 170-199 mg/dl

CT ≥ 200 mg/dl

3528

37

Nr.

caz

uri

Figura nr. 15 Valorile colesterolului total

27

Valorile colesterolului total se corelează pozitiv cu creşterea IMC-ului (fig. nr. 16).

Studiul pe sexe al colesterolului total la lotul de 100 de copii obezi a arătat că valorile

colesterolului total ≥ 200 mg/dl au prevalenţa mai mare la sexul feminin.

Analizând distribuţia pe grupe de vârstă am constatat următoarele:

CT < 170 mg/dl are prevalenţa mai mare la grupa de vârstă 13-19 ani (36,2%)

CT între 170-199 mg/dl are prevalenţa mai mare la grupa de vârstă 6-13 ani

(40,47%)

CT ≥ 200 mg/dl prevalenţa mai mare la grupa de vârstă 13-19 ani (44,82%)

Se observă că valorile colesterolului total cresc odată cu vârsta (tabelul IX)

Tabelul IX. Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile colesterolului total

colesterol total cex grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

<170 mg/dl 19 16 14 21

170-199 mg/dl 13 15 17 11 ≥ 200 mg/dl 21 16 11 26 p (CHI - test) 0,6982 0,06372

S-a evidenţiat că valorile colesterolului total ≥ 200 mg/dl au prevalenţa mai mare la

sexul feminin, p=0,6982 diferenţă nesemnificativă statistic.

De asemenea, s-a evidenţiat că valorile colesterolului total ≥ 200 mg/dl au prevalenţa mai

mare la grupa de vârstă 13-19 ani, p=0,06372 diferenţă nesemnificativă statistic comparativ

cu grupa de vârstă 6-13 ani.

Studiul LDL colesterolului la lotul de copii obezi

LDL colesterolul (mg/dl) în lotul studiat a prezentat următoarele valori (fig. nr. 17):

valori acceptabile sub 110 mg/dl: 35% din cazuri

valori limită între 110 – 129 mg/dl: 35% din cazuri

valori crescute 130 mg/dl sau mai mare: 30% din cazuri

9495

97

92

93

94

95

96

97

98

CT < 170 mg/dl CT 170-199 mg/dl CT ≥ 200 mg/dl

IMC

pe

rce

nti

la

IMC

Figura nr 16 Corelaţia valorilor colesterolului total în raport cu IMC

28

Valorile critice ale LDL peste care s-a observat apariţia sindromului metabolic a

fost peste 95th

pentru vârstă şi sex (>130mg/dl).

Studiul valorilor LDLc pe sexe a evidenţiat următoarele: atât valorile limită cât şi cele

crescute au avut o prevalenta mai mare la sexul feminin (fig. nr.18):

Valorile LDLc cuprinse între 110-129 mg/dl au prevalenţa mai mare la sexul feminin

Valorile LDLc ≥ 130 mg/dl au de asemenea prevalenţa mai mare la sexul feminin

Studiind prevalenţa pe grupe de vârstă remarcăm că prevalenţa valorilor LDLc ≥ 130

mg/dl este mai mare la grupa de vârstă 13-19 ani (fig. nr. 19).

S-a evidenţiat faptul că prevalenţa valorilor LDLc ≥ 130 mg/dl este mai mare la sexul

feminin şi la grupa de vârstă 13-19 ani. Între distribuţia valorilor LDLc la cele două grupe de

vârstă nu există o diferenţă statistic semnificativă (p=0,3095/0,3740).

25

30

35

LDL < 110

mg/dl

LDL 110-129

mg/dl

LDL >130

mg/dl

35 35

30N

r. c

azu

ri

Figura nr. 17 Valorile LDLc la lotul de copii obezi studiat

05

101520

LDL < 110

mg/dl

LDL 110-129

mg/dl

LDL ≥130

mg/dl

18 1712

17 18 18

Nr.

caz

uri

Masculin

Feminin

Figura nr. 18 Valorile LDLc pe sexe

0

10

20

30

LDLc < 110

mg/dl

LDLc 110-129

mg/dl

LDLc ≥ 130

mg/dl

1318

11

2217 19

6-13 ani 13-19 ani

Figura nr. 19 Distribuţia pe grupe de vârstă a valorilor LDLc

29

Tabelul X. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex şi vârstă a valorilor LDL colesterolului

LDL c Sex Grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

≤ 110 mg/dl 17 18 13 22 110-129 mg/dl 18 17 18 17 ≥ 130 mg/dl 18 12 11 19 p (CHI-test) 0,3095 0,3740

Studiul HDL colesterolului

Studiul HDL colesterolului la lotul de copii obezi studiati a prezentat următoarele

valori:

1) La sexul feminin – din 53 copii:

HDLc < 50 mg/dl: 22 cazuri (42%)

HDLc ≥ 50 mg/dl: 31 cazuri (58%)

2) La sexul masculin – din 47 copii:

HDLc < 40 mg/dl: 8 cazuri (17%)

HDLc ≥ 40 mg/dl: 39 cazuri (83%)

Valorile HDL critice (cut-off points) de la care s-a diagnosticat apariţia sindromului

metabolic au fost sub percentila 50th


Utilizarea scăderii HDLc drept criteriu de diagnostic al sindromului metabolic este

asociată celorlalte tulburari ale metabolismului lipidic şi confirmă complexitatea acestor procese.

Remarcăm că scăderea HDL colesterolemiei este mai frecventă la sexul feminin 42%

comparativ cu 17% la sexul masculin (fig. nr. 20), diferenţa fiind statistic semnificativă.

Atât la fete cât şi la băieţi, valorile scăzute ale HDL colesterolului se întâlnesc în procent

mai mare la grupa de vârstă 13-19 ani (fig. nr. 21, 22), diferenţa între cele două grupe de vârstă

fiind semnificativă statistic.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

> percentila 50th < percentila 50th

83%

17%

58%

42%

Masculin Feminin

Figura nr. 20 Valorile HDLc pe sexe

30

Tabelul XI. Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile HDL colesterolului

HDL colesterol Sex Grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

<50 mg/dl 22 - 10 12 ≥ 50 mg/dl 31 - 14 17 < 40 mg/dl - 8 2 6 ≥ 40 mg/dl - 39 16 23 p (CHI-test) 0,0076 0,7907

Remarcăm că prevalenţa HDLc sub percentila 50th

(sub 50 mg/dl la fete şi sub 40 mg/dl

la băieţi) este mai mare la sexul feminin. Între distribuţia valorilor HDLc pe sexe există

o diferenţă statistic semnificativă (p=0,0076), deci valorile HDLc sunt influenţate de sex.

S-a evidenţiat că prevalenţa scăderii HDLc sub percentila 50th

( sub 40 mg/dl la băieţi

şi sub 50 mg/dl la fete) este mai mare la grupa de vârstă 13-19 ani, diferenţă

nesemnificativă statistic (p=0,7907).

0

10

20

30

40

HDLc < 50 mg/dl HDLc ≥ 50 mg/dl

10 14

1217

6-13 ani 13-19 ani

Figura 21 Valorile HDLc la sexul feminin pe grupe de vârstă

0

10

20

30

40

HDLc < 40

mg/dl

HDLc ≥ 40

mg/dl

2

166

23

6-13 ani 13-19 ani

Figura nr. 22 Valorile HDLc la sexul masculin pe grupe de vârstă

31

Analiza comparativă a valorilor CT, HDLc, LDLc şi IMC, CA

Analizând comparativ valorile CT, HDLc, LDLc, CA şi valorile IMC se observă

următoarele corelaţii (fig. nr. 23):

valorile colesterolului total (CT) se corelează pozitiv cu indicele de masă corporală

(IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA);

valorile LDL colesterolului (LDLc) se corelează pozitiv cu indicele de masă

corporală (IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA);

valorile HDL colesterolului (HDLc) se corelează negativ cu indicele de masă

corporală (IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA).

Studiul trigliceridelor sanguine s-a efectuat la întreg lotul de 100 de copii obezi. În

interpretarea rezultatelor am folosit tabele cu percentile pentru vârstă şi sex (vezi anexe).

Trigliceridemia în lotul de copii obezi studiaţi a prezentat următoarele valori:

TG > percentila 95th

(150 mg/dl): 14 cazuri

TG ≤ percentila 95th

(150 mg/dl): 86 cazuri

Valorile trigliceridelor pe sexe au fost repartizate astfel:

Sexul masculin

150 mg/dl: 6 cazuri

< 150 mg/dl: 41 cazuri

Sexul feminin

150 mg/dl: 8 cazuri


Valorile trigliceridelor pe grupe de vârstă au fost repartizate astfel:

Grupa de vârstă 6-13 ani

150 mg/dl: 2 cazuri


Grupa de vârstă 13-19 ani

150 mg/dl: 12 cazuri


0

50

100

150

200

250

IMC percentila 95th IMC percentila 96th IMC percentila 97th

CT LDLc CA HDLc

Figura nr. 23 Corelaţii între IMC, CA, CT, HDLc, LDLc

32

Tabelul XII. Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile trigliceridelor

Trigliceride Sex Grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

<150 mg/dl 45 41 40 46 ≥ 150 mg/dl 8 6 2 12 P (CHI-test) 0,7376 0,02347

Prevalenţa hipertrigliceridemiei (> 150 mg/dl) a fost mai mare la sexul feminin, rezultat nesemnificativ statistic (p=0,7376) şi la grupa de vârstă 13-19 ani, rezultat

semnificativ static (p=0.02347). Valorile trigliceridelor sunt influenţate de vârstă.

Valorile critice (cut-off poins) peste care s-a diagnosticat sindromul metabolic a fost

peste percentila 95th

pentru vârstă şi sex (14% din cazuri). Prevalenţa relativ redusă a

trigliceridemiei ne face să credem că valorile critice pentru diagnosticarea sindromulului

metabolic sunt prea ridicate pentru copii. Valoarea critică a trigliceridemiei asociată riscului

crescut de sindrom metabolic trebuie încă să fie stabilită.

3.2.4 Studiul tensiunii arteriale

Studiul tensiunii arteriale s-a efectuat la întreg lotul de 100 copii obezi, iar în

interpretarea rezultatelor am folosit tabele cu percentile pentru vârstă şi sex (vezi anexe).

Valorile TA au fost grupate astfel (fig. nr. 24):

valori normale TA < percentila 90th

: 19 cazuri (19%)

valori normal înalte 90th

< TA <95th

: 22 cazuri (22%)

HTA semnificativă cu TA ≥ 95th

: 59 cazuri (59%)

Studiul pe sexe a valorilor tensiunii arteriale la lotul de 100 de copii obezi studiaţi a

arătat următoarele (fig. nr. 25):

valorile normal înalte ale tensiunii arteriale (percentila 90th

≤ TA < percentila 95th

)

sunt mai frecvente la sexul feminin;

hipertensiunea arterială semnificativă (TA ≥ percentila 95th

) este de asemenea mai

frecventă la sexul feminin.

0

20

40

60

TA < precentila

90th

TA între

percentila 90th

-95 th

TA > percentila

95th

19 22

59N

r

c

a

z

u

r

i

Figura nr. 24 Valorile tensiunii arteriale

33

Studiul valorilor tensiunii arteriale pe grupe de vârstă, la lotul de 100 de copii obezi a

arătat că valorile tensiunii arteriale cresc odata cu vârsta (fig. nr. 26):

la grupa de vârstă 6-13 ani

- valori normale ale tensiunii arteriale < percentila 90th: 6 cazuri (14,28%)

- valori normal înalte ale tensiunii arteriale între percentila 90th-95th: 12 cazuri

(28,57%)

- hipertensiunea arterială semnificativă TA ≥ percentila 95th 24 cazuri

(57,14%)

la grupa de vârstă 13-19 ani

- valori normale ale tensiunii arteriale < percentila 90th: 13 cazuri (22,41%)

- valori normal înalte ale tensiunii arteriale între percentila 90th-95th: 10 cazuri

(17,24%)

- hipertensiunea arterială semnificativă TA ≥ percentila 95th 35 cazuri

(60,34%)

0

10

20

30

40

TA < percentila

90th

TA între

percentila 90th-

95th

TA ≥ percentila

95th

10 10

27

912

32

Masculin Feminin

Figura nr. 25 Valorile tensiunii arteriale pe sexe

0

10

20

30

40

TA < percentila 90th

TA percentila 90th-95th

TA ≥ percentila 95th

6

12

24

1310

35

6-13 ani 13-19 ani

Figure nr. 26 Distribuţia pe grupe de vârstă a tensiunii arteriale

34

Tabelul XIII. Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile tensiunii arteriale.

Tensiunea arterială Sex Grupa de vârstă F M 6-13 ani 13-19 ani

< percentila 90th 9 10 6 13

percentila 90th-95

th 12 10 12 10 ≥percentila 95

th 32 27 24 35 p (CHI test) 0,01018 0,3149

S-a evidenţiat faptul că prevalenţa tensiunii arteriale ≥ percentila 95th

este mai mare

la sexul feminin, diferenţă static semnificativă p=0,01018, deci valorile tensiunii arteriale sunt

influenţate de sex.

Prevalenţa tensiunii arteriale ≥ percentila 95th

a fost mai mare grupa de vârstă 13-19 ani,

diferenţă nesemnificativă statistic (p=0,3149).

Corelaţii între valorile tensiunii arteriale, IMC, perimetrul abdominal, valorile CT,

LDLc, HDLc Valorile TA se corelează pozitiv cu creşterea IMC (fig.nr. 27) şi a CA, creşterea

colesterolemiei totale, creşterea LDL (fig. nr. 28). Valorile tensiunii arteriale se corelează negativ

cu scăderea HDLc.

95

96

97

94

95

96

97

98

TA < percentila

90th

TA intre

percentila 90th-

95th

TA ≥percentila

95th

IMC

Figura nr. 27 Corelaţie între valorile tensiunii arteriale şi IMC

19 22

5950 40 35

75 85 90110

129 130

170

199 200

0

50

100

150

200

250

IMC percentila

95th

IMC percentila

96th

IMC percentila

97th

TA HDLc CA LDLc CT

Figura nr. 28 Corelaţii între TA, CA, CT, HDLc, LDLc şi IMC

35

Prevalenţa crescută a TA la copilul obez confirmă datele din literatură şi este explicată

prin faptul că 61% din lotul studiat a avut IMC ≥ percentila 97th

(obezitatea severă a fost

reprezentată în proporţie de 61%).

Valorile critice(„cut-off points”) pentru care s-a diagnosticat sindromul metabolic au

fost cele egale sau mai mari decât percentila 95th


3.3 Prevalenţa sindromului metabolic

Criteriile FID modificate pentru copil folosite în diagnosticul sindromului metabolic au fost

(folosind tabele cu percentile pentru vârstă şi sex):

PA ≥ percentila 90th


plus încă două din:

- trigliceride serice ≥ percentila 95th

pentru vârstă şi sex;

- HDL ≤ percentila 50th


- glicemia à jeun ≥ 100 mg/dl;

- TA ≥ percentila 95th


Prevalenţa sindromului metabolic în lotul de 100 de copii obezi (IMC ≥ percentila

95th

), folosind criteriile consensului FID din 2005 completate în 2007 a fost de 58% (fig.nr. 29)

În cazurile studiate, prevalenţa sindromului metabolic s-a corelat pozitiv cu creşterea

gradului de severitatea al obezităţii, creşterea circumferinţei abdominale, scăderea HDL.

3.3.1 Studiul prevalenţei sindromului metabolic pe sexe

In lotul de copii obezi studiat prevalenţa sindromului metabolic la sexul masculin a fost

de 55,2%, iar la sexul feminin de 44,8%, procentul fiind mai mare la sexul masculin cu

10,4% (fig. nr. 30), diferenţă statistic nesemnificativă (p=0,5432).

58 (58%)

42 (42%)

cu sindrom metabolic

Figura nr. 29 Prevalenţa sindromului metabolic în lotul de copii obezi

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

Masculin Feminin

55.20%

44.80%

Figura nr. 30 Prevalenţa sindromului metabolic pe sexe

la lotul de copii obezi

36

3.3.2 Prevalenţa sindromului metabolic pe grupe de vârsta

Studiul prevalenţei sindromului metabolic pe grupe de vârstă la lotul de copii obezi

studiaţi a evidenţiat că prevalenţa sindromului metabolic creşte cu vârsta (fig. nr. 31), astfel:

la grupa de vârstă 6-13 ani: 23 cazuri (54,76%);

la grupa de vârstă 13-19 ani: 35 cazuri (60,34%);

Se remarcă o prevalenţa mai mare la adolescenţi (60,34). Diferenţa dintre proporţia

sindromului metabolic la grupa de vârstă 6-13 ani (54,76%) şi proporţia sindromului metabolic la

grupa de vârstă 13-19 ani (60,34%) este statistic semnificativă (p=0,006093).

3.3.3 Corelarea valorile IMC-ului cu prevalenţa sindromului metabolic

S-au înregistrat următoarele două grupe (fig. nr. 32):

grupul de copii cu IMC < percentila 97th

(39 cazuri) a cuprins 20 cazuri cu sindrom

metabolic şi 19 cazuri fără sindrom metabolic

grupul de copii cu IMC ≥ percentila 97th

(61 cazuri) a cuprins 38 de cazuri cu sindrom

metabolic şi 23 de cazuri fără sindrom metabolic

S-a evidenţiat faptul că prevalenţa cea mai mare a sindromului metabolic este la

grupul de copii cu obezitate severă (IMC ≥ percentila 97th

), rezultat nesemnificativ statistic

(p=0.346).

0

20

40

6-13 ani 13-19 ani

192323

35

fără SM cu SM

Figura nr. 31 Prevalenţa sindromului metabolic în raport cu vârsta

0

20

40

60

80

IMC < percentila 97th

IMC ≥ percentila 97th

2038

19

23

cu sindrom metabolic fără sindrom metabolic

Figura nr. 32 Corelaţia valorilor IMC cu prevalenţa sindromului metabolic

37

3.3.4 Corelarea valorilor glicemiei à jeun cu prevalenţa sindromului metabolic

Corelând valorile glicemiei à jeun cu prevalenţa sindromului metabolic (fig. nr. 33) s-a

evidenţiat faptul că toţi copiii care au avut glicemia à jeun 100 mg/dl (28 de cazuri

reprezentând 48,27% din totalul de 58 copii diagnosticaţi cu sindrom metabolic) au întrunit

criteriile definite pentru sindromul metabolic.

Acesta pare a fi unul din cei mai importanţi factori predictori pentru instalarea

sindromului metabolic la copil; important este şi faptul că este o investigaţie uşor de realizat,

accesibilă şi necostisitoare comparativ cu avantajele pe care le oferă pentru viitorul pacientului

copil.

3.3.5 Corelarea valorilor HDLc cu prevalenţa sindromului metabolic.

Copiii care au avut valori ale HDLc sub percentila 50th

pentru vârstă şi sex (< 40

mg/dl la sexul masculin şi < 50 mg/dl la sexul feminin), au întrunit toţi criteriile definite pentru

sindromul metabolic (fig. nr. 34). Este vorba de 30 cazuri reprezentând 51,72% din totalul

copiilor diagnosticaţi cu sindrom metabolic.

0

50

glicemia à jeun <

100 mg/dl

glicemia à jeun ≥

100 mg/dl

30 28

42

0


Figura nr. 33 Corelaţie între prevalenţa sindromului metabolic şi

alterarea glicemiei à jeun

0

50

cu sindrom

metabolic

fără sindrom

metabolic

30 28

0

42

HDLc ≤ percentila 50th

HDLc > percentila 50th

Figura nr. 34 Corelaţia între prevalenţa sindromului metabolic

şi valorile HDL

38

3.3.6 Corelarea valorilor trigliceridelor cu prevalenţa sindromului metabolic

Copiii care au avut valori ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dl au întrunit toţi criteriile din

definiţia sindromului metabolic (fig. nr. 35). Este vorba de 14 cazuri, reprezentând 24,13% din

totalul copiilor diagnosticaţi cu sindrom metabolic.

3.3.7 Corelarea valorilor tensiunii arteriale cu prevalenţa sindromului metabolic

Corelând valorile tensiunii arteriale cu prevelenţa sindromului metabolic (fig. nr. 36) am

obtinut urmatoarele date:

în grupul cu valori normale ale tensiunii arteriale (TA < percentila 90th

) prevalenţa

sindromului metabolic a fost de 15,5% (9 cazuri);

în grupul cu valori normal înalte ale tensiunii arteriale (percentila 90th

≤ TA < percentila

95th

) prevalenţa sindromului metabolic a fost de 15,5% (9 cazuri);

în grupul cu hipertensiunea arterială semnificativă (TA ≥ percentila 95th

) prevalenţa

sindromului metabolic a fost de 69% (40 cazuri).

Din analiza acestora reiese clar faptul că prevalenţa sindromului metabolic este cea mai

mare la grupa de copii cu hipertensiunea arterială semnificativă (TA ≥ percentila 95th

): 69%.

0

50

cu sindrom

metabolic

fără sindrom

metabolic

44 42

14

0

TG < 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl

Figura nr. 35 Corelaţia între prevalenţa sindromului metabolic

şi valorile trigliceridelor

0

20

40

60

TA <

percentila 90

th

TA între

percentila

90- 95th

TA >

percentila

95th

9 9

4010 13

19


Figura nr. 36 Prevalenţa sindromului metabolic în corelaţie

cu tensiunea arterială

39

3.4 Analiza criteriilor FID, OMS, NCEP ATP-III pentru diagnosticul sindromului

metabolic in lotul studiat

Aşa cum reiese din tabelul XIV din cele cinci criterii admise de FID pentru diagnosticul

sindromului metabolic la copil, cele mai fidele, în studiul nostru, au fost: glicemia à jeun ≥ 100

mg/dl, HDLc ≤ percentila 50th

, trigliceridele ≥ percentila 95th

, toate cazurile în care au fost

modificate întrunind cele cinci criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic. Pe locul doi ca

importanţă s-a înscris circumferinţa abdominală, care la cazurile noastre, deşi a fost peste

percentila 90th

în 82 din cazuri, doar în 58 (70,73%) din cazuri au fost întrunite toate criteriile

pentru sindromul metabolic, deci acesta este mai puţin relevant la vârsta copilariei decât pentru

adulţi. Pe ultimul loc s-a situat TA ≥ percentila 95th

, care la fel ca în cazul perimetrului

abdominal deşi prezentă la 69 din cazuri, doar 40 din acestea (67,79%) au întrunit cele cinci

criterii ale FID pentru diagnosticu sindromul metabolic. Ţinând cont că pentru diagnosticul

sindromului metabolic FID cere trei din cele cinci criterii, din cei 100 de elevi obezi doar 58 au

întrunit condiţiile pentru diagnosticul sindromului metabolic.

Tabelul XIV. Criteriile FID pentru diagnosticul sindromului metabolic adaptate în studiul nostru la copil

folosind tabele cu percentile pentru vârstă şi sex.

Criterii de diagnostic Număr de cazuri Număr de cazuri diagnosticate cu sindrom

metabolic CA ≥ percentila 90

th 82 58 (70,73%)

glicemia à jeun ≥ 100 mg/dl 28 28 (100%) HDLc ≤ percentila 50

th 30 30 (100%)


14 14 (100%) TA ≥ percentila 95

th 59 40 (67,79%)

Tabelul XV. Alte criterii asociate diagnosticului de sindrom metabolic

Criterii asociate diagnosticului SM Număr de cazuri Număr de cazuri diagnosticate cu

sindrom metabolic IMC ≥ percentila 97

th 61 38 (62,29%)

CT ≥ percentila 95th

37 37 (100%) LDLc ≥ percentila 95

th 30 30 (100%)

Deşi indicele de masă corporală IMC este criteriul major de diagnostic al obezităţii, în

cazurile studiate de noi, IMC > percentila 97th

a fost prezent în 61 de cazuri, doar la 38 din

acestea (62,28%) au fost întrunite criteriile FID de încadrare în diagnosticul de sindrom

metabolic. În ceea ce priveşte celelalte componente ale dislipidemiei, CT ≥ percentila 95th

şi

LDLc ≥ percentila 95th

analizând tabelul XII observăm că acestea au prezentat valori

revelatoare pentru sindrom metabolic şi s-au încadrat în acest diagnostic întrunind şi celelalte

criterii necesare.

Analizând ambele tabele cu criterii observăm că cele mai fidele diagnosticului de sindrom

metabolic la copil au fost dislipidemia (colesterol total, HDLc, LDLc, trigliceride) şi

glicemia á jeun, care s-au regăsit în toate cazurile noastre.

Am putea considera ca acestea sunt primele anomalii metabolice care apar în sindromul

metabolic şi am putea concluziona că cercetarea lor la toti copiii obezi ne-ar indica evoluţia spre

40

constituirea sindromului metabolic. În acest mod s-ar putea lua măsuri de prevenţie a agravării

situaţiei în timp util, de la vârsta copilăriei, modificarea acestora constituind un screening pentru

debutul sindromului metabolic la copil.

Am analizat şi celelalte criterii de diagnostic ale sindromului metabolic propuse pentru vârsta

adultă pentru a vedea în ce masură sunt eficace comparativ cu criteriile FID.

Pentru diagnosticul sindromului metabolic folosind criteriile OMS este necesară glicemia

à jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) plus două din celelalte criterii din tabelul XVI.

Tabelul XVI. Criteriile OMS pentru dignosticul sindromului metabolic aplicate la cei 100 de copii

obezi studiaţi.

Criterii de diagnostic Număr de

cazuri Număr de cazuri diagnosticate cu

sindrom metabolic glicemia à jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) 10 10 (100%) TA ≥ percentila 95

th(la copil)

59 10 (16,94%)

HDLc < 35 mg/dl (băieţi) şi HDLc < 39

mg/dl (fete) 6 (3 băieţi şi 3

fete) 6 (100%)

TG ≥ 150 mg/dl

14 10 (71,42%) IMC > 30 (la copil IMC ≥ percentila 97

th) 61 10 (16,3%)

Microalbuminurie ≥ 20qmg/minut Necercetat

În cazul folosirii acestor criterii, numărul de cazuri care întrunesc aceste condiţii a fost

mult mai mic; analizând datele din tabelul XVI constatăm că (similar cu aplicarea criteriilor

FID), cele mai fidele s-au dovedit glicemia à jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) şi HDLc < 35

mg/dl la băieţi şi HDLc < 39 mg/dl la fete, acestea regăsindu-se constant la cazurile

diagnosticate cu sindrom metabolic; pe locul 2 ca fidelitate urmează trigliceridele ( doar 71,42%

din cazurile cu creşterea trigliceridelor înscriindu-se în criteriile admise de OMS pentru

diagnosticul sindromului metabolic.

Folosind aceste criterii, relevanţa creşterii indicelui de masă corporală şi a hipertensiunii

arteriale se ridică doar la 16,3%.

În concluzie, folosind criteriile de definire OMS, prevalenţa sindromului metabolic

ar fi fost de doar 10% în lotul de copii studiat de noi.

Pentru diagnosticul sindromului metabolic folosind criteriile NCEP ATP-III este

necesară prezenţa a trei criterii enumerate în tabelul X.

În cazul folosirii criteriilor NCEP ATP-III pentru diagnosticul sindromului metabolic,

numărul de cazuri care întrunesc aceste condiţii a fost mai mic decât în cazul folosirii criteriilor

FID, dar mai mare decât în cazul folosirii criteriilor OMS.

Analizând datele din tabelul XVII constatăm că (similar cu aplicarea criteriilor FID), cele

mai fidele s-au dovedit a fi tot glicemia à jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) şi HDLc < 1 mmol/l

(băieţi) şi HDLc < 1,3 mmol/l (fete), dar de această dată şi trigliceridele ≥ 150 mg/dl,

modificările acestora fiind regăsite la toate cazurile diagnosticate cu sindrom metabolic. Pe

locul al-II-lea se situează de această dată hipertensiunea arterială (TA ≥ percentila 95th

) cu un

procent de 67,69 % din cazurile de sindrom metabolic. Folosind în cazul copiilor percentilele

pentru vârstă şi sex, şi nu valorile date pentru adultii de sex feminin sau masculin, valoarea

perimetrului abdominal creşte în importanţă, fiind peste normalul vârstei în 51,21% din cazurile

cu sindrom metabolic.

41

Dar, folosind la copil criteriile de definire NCEP ATP-III, prevalenţa sindromului

metabolic a fost de 42%.

Tabelul XVII. Criterii NCEP ATP-III pentru dignosticul sindromului metabolic la cei 100 de copii

obezi

Criterii de diagnostic Număr de cazuri Număr de cazuri diagnosticate cu

sindrom metabolic CA > 102 cm la bărbaţi şi CA > 88 cm la

femei (CA la copil ≥ percentila 90th) 82 42 (51,21%)

Glicemia à jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl)

10 10 (100%) TA ≥ percentila 95

th (TA la copil)

59 40 (67,79)

HDLc < 1 mmol/l (băieţi) şi HDLc < 1,3

mmol/l (fete) 30 (8 băieţi şi 22

fete) 30 (100%)

TG ≥ 150 mg/dl

14 14 (100%) Isulinorezistenţă cu sau fără intoleranţă la

glucoză - Cercetata indirect doar in 10 cazuri

(HOMA IR, HOMA B), tabel .... Starea proinflamatorie (PCR) Necercetat

Starea protrombotica PAI-1 şi fibrionogen Necercetat

Comparând rezultatele aplicării celor trei tipuri de criterii de diagnosticare al sindromului

metabolic (tabelul XVIII), înţelegem de ce există mai multe tipuri de criterii şi pentru adulţii la

care sindromul metabolic este constituit şi de ce a fost atât de dificil de a găsi criterii de

diagnostic cât mai fidele, aplicabile la vârsta copilariei, când sindromul metabolic este la debutul

constituirii sale.

Tabelul XVIII. Prevalenţa sindromului metabolic folosind criteriile definite de OMS, NCEP

ATP-III, FID.

Criterii definite Prevalenţa sindromului metabolic

Criterii OMS 10%

Criterii NCEP ATP-III 42%

Criterii FID 58%

În urma acestei analize pe un numar de 100 de cazuri, concluzia noastră este că cele

mai bune criterii de diagnostic al sindromului metabolic la vârsta copilariei rămân cele

stabilite de FID în 2005 şi modificate prin consensul din 2009.

Aplicarea acestora este mai facilă, iar rezultatele ar permite iniţierea precoce a terapiei,

modificările respective constituind un puternic semnal de alarmă nu numai pentru medicul curant

dar şi un argument puternic pentru pacient şi familia sa în acceptarea schimbării stilului de viaţă

cât timp nu este prea târziu.

3.5 Evaluarea riscului cardio-vascular

Excesul de risc cardio-metabolic caracteristic sindromului metabolic este atribuit în cea

mai mare parte ţesutului adipos visceral.

42

Aterogeneza este un proces multifactorial, anomaliile metabolismului lipidic

reprezintă un factor cheie în dezvoltarea acestui proces. Anomaliile lipidice care includ valorile crescute ale CT, LDLc şi TG, precum şi

valorile scăzute la HDLc se asociază cu un risc crescut de boală cardio-vasculară. Relaţia

între fracţiunile lipoproteice şi boala cardio-vasculară este puternică, graduală, continuă şi

independentă de alţi factori de risc cardio-vascular (HTA, obezitate), atât la sexul masculin cât şi

la sexul feminin, în toate regiunile geografice ale lumii.

Studiul nostru efectuat la 100 de copii obezi (din care 61% cu obezitate severă) a

arătat un profil lipidic aterogen în proporţii variabile:

HDLc ≤ percentila 50th

: 30 cazuri, 30%(toţi încadrându-se în sindrom metabolic: 100%)


: 14 cazuri -14% (toţi încadrându-se în sindrom metabolic: 100%)

CT ≥ percentila 95th

: 37 cazuri -37% (toţi încadrându-se în sindrom metabolic: 100%)

LDLc ≥ percentila 95th

: 30 cazuri, 30% (toţi încadrându-se în sindrom metabolic: 100%)

Toate aceste cazuri fiind diagnosticate cu sindrom metabolic, considerăm că aceşti copii

au un risc crescut de boală cardio-vasculară (ateroscleroză subclinică) şi că se impun măsuri de

optimizare a stilului de viaţă cu scopul de a reduce incidenţa complicaţiilor macro şi

microvasculare în viitor.

În studiul nostru prevalenţa sindromului metabolic la cei 100 de copii obezi studiaţi a

fost de 58%. Menţionăm că exprimarea factorilor de risc metabolici a fost moderată

(disglicemie, dislipidemie, hipertensiune arterială).

Abordarea clinică a acestor copii în termeni de risc cardio-metabolic trebuie realizată

individual, cu identificarea factorilor de risc şi elaborarea diagnosticului clinic în vederea unei

intervenţii profilactice eficiente.

În concluzie putem spune că o trăsătură importantă a sindromului metablic este

reprezentată de asocierea sa cu boala cardio-vasculară aterosclerotică manifestată clinic sau

subclinic.

Sindromul metabolic – noţiune admisă recent în pediatrie – constituie un cumul de

anomalii metabolice datorate sau asociate obezităţii ce reprezintă un risc cardio-vascular prin

aterogenitatea lor. Deosebit de important este faptul că această combinaţie de factori de risc

determină un risc cardio-vascular mai crescut decât prezenţa izolată a factorilor de risc

tradiţionali.

Identificarea cât mai precoce a pacienţilor cu risc aterosclerotic crescut prin sindrom

metabolic permite monitorizarea şi sancţionarea terapeutică eficientă a factorilor de risc

cardio-vasculari legaţi de modul de viaţă, cu şansa reduceri morbidităţii şi mortalităţii la vârste

tinere.

3.6 Evaluarea riscului diabetogen

Obezitatea abdominală este un factor de risc major pentru diabetul zaharat tip II.

Adolescenţii obezi prezintă hiperinsulinemie consecutivă excesului de ţesut gras, în special cu

distribuţie centrală, la care se adaugă creşterea fiziologică a insulinorezistenţei. Adăugarea

insulinorezistenţei peripubertare la insulinorezistenţa determinată de obezitatea centrală

suprasolicită suplimentar pancreasul şi conduce la un risc crescut de epuizare β celulară şi la

diabet zaharat tip II. Pubertatea apare cu un an mai devreme la fete, ceea ce explică un risc mai

precoce la sexul feminin pentru diabetul zaharat.

43

Insulimemia plasmatică este crescută la persoanele cu scăderea toleranţei la glucoză şi

la cele cu alterarea glicemiei à jeun fiind un marker al insulinorezistenţei crescute.

Creşterea insulinorezistenţei la persoanele cu alterarea glicemiei à jeun şi scăderea

toleranţei la glucoză se asociază cu alte stări patologice (obezitate, hipertensiune arterială şi

dislipidemie) – toate acestea ducând la creşterea riscului cardio-metabolic. Asocierea factorilor

menţionaţi se întâlneşte în sindromul metabolic.

Deşi insulinemia plasmatică s-a determinat doar în puţine cazuri (10 cazuri) rezultatele

vin să întăreasca datele din literatura de specialitate, insulinemia fiind crescută peste 15µUI/ml la

toate cazurile investigate; trebuie precizat că e vorba de copii obezi, care se încadrează în

obezitate severă (IMC > percentila 97th

şi CA > percentila 90th

), iar celelalte componente ale

sindromului metabolic (dislipidemie, disglicemie, HTA) au fost prezente la aceşti copii.

Optimizarea stilului de viaţă şi reducerea greutăţii la supraponderali şi obezi sunt cele

mai eficiente modalităţi de prevenţie a diabetului zaharat tip II. Prevenţia riscului diabetogen

presupune o mai bună cunoaştere a factorilor de risc şi implementarea măsurilor de optimizare a

stilului de viaţă.

În studiul nostru, efectuat la 100 de copii obezi prezenţa tuburărilor metabolismului

glucidic (alterarea glicemiei à jeun) a fost de 28%. Având în vedere istoria naturală a AGJ,

apreciem că la aceşti copii cu alterarea glicemiei à jeun riscul diabetogen este de 25% în

următorii 3-5 ani, dacă nu se implementează măsuri de optimizare a stilului a viaţă (sau măsuri

farmacologice dacă răspunsul la măsurile de optimiare a stilului de viaţă nu sunt eficiente).

Măsurile de optimizare a stilului de viaţă sunt eficiente dacă se însoţesc de scăderea greutăţii cu

cel puţin 5%.

3.7 Intervenţia terapeutică în sindromul metabolic

Intervenţia terapeutică vizează toate componentele sindromului metabolic. Monitorizarea

periodică şi evaluarea rezultatelor sunt justificate de riscul diabetogen şi de riscul cardio-vascular

crescut al sindromului metabolic.

Obiectivele principale ale intervenţiei terapeutice sunt scăderea riscului diabetogen şi a

riscului de boală cardio-vasculară aterosclerotică, la care se adaugă reducerea factorilor de risc

trombotici şi fibrinolitici şi reducerea de stării proinflamatorii.

Mijlocul principal prin care se pot îndeplini aceste obiective este optimizarea stilului de

viaţă. Intervenţiile în modificarea stilului de viaţă ţintesc factorii de risc modificabili ce ţin de

stilul de viaţă: alimentaţia aterogenă, lipsa de activitate fizică, fumatul, tuburările de somn,

stresul. Toţi pacienţii cu sindorm metabolic sunt candidaţi la modificarea stilului de viaţă.

Factorii de risc metabolici cum sunt: dislipidemia aterogenă, alterarea glicemiei à jeun sau

scăderea toleranţei la glucoză, tensiunea arterială crescută pot beneficia de optimizarea stilului de

viaţă.

3.7.1 Tratamentul obezităţii asociată cu sindrom metabolic

Scăderea în greutate s-a dovedit benefică în reducerea tuturor factorilor de risc metabolic,

precum şi în prevenţia sindromului metabolic.

La pacienţii cu obezitate abdominală, obiectivul primar al scăderii ponderale este

reducerea până la 10% a greutăţii corporale într-o perioadă de 6-12 luni. Obiectivul final este de

44

a ajunge la un IMC ≤ percentila 85th pentru vârstă şi sex şi la o circumferinţă a taliei < percentila

75th


Tratamentul dietetic rămâne mijlocul terapeutic de bază în condiţiile actualului nivel al

cunoştinţelor despre obezitate.

Ne-am propus următoarele obiective generale:

1. Modificarea comportamentului alimentar. Schimbarea obiceiurilor alimentare vicioase

ale copilului şi adolescentului obez, stabilirea unui comportament alimentar sănătos şi

dezvoltarea măsurilor de autocontrol a ingestiei sunt elemente importante ale dietei.

2. Reducerea aportului energetic. Am recomandat un regim de slăbire cu restricţie

calorică evitând dietele dezechilibrate absolut contraindicate în perioada de creştere.

Am urmărit îndepărtarea grăsimii în exces la individul obez prin instalarea unei balanţe

energetice negative şi continuarea unui regim alimentar adecvat o perioadă suficient de lungă.

Restricţia calorică a fost exclusiv pe seama conţinutului de lipide şi hidrocarbonate ale

dietei; hihrocarbonatele nu trebuie să coboare însă sub un minim fiziologic (un minim de 20g pe

zi), efectul protector al hidrocarbonatelor avand mare importanţă.

Reducerea aportului caloric şi favorizarea activităţii fizice contribuie la menţinerea unei

diferenţe maxime între caloriile ingerate şi cele consumate favorizând mobilizarea şi

metabolizarea depozitelor de energie sub formă de trigliceride în exces.

Regimul de slăbire folosit a urmărit să asigure dezvoltarea normală a proceselor de

creştere şi dezvoltare. Pentru acest motiv nu au fost depăşite anumite valori minime ale

aportului caloric şi proteic ale dietei:

pentru copilul preşcolar şi şcolar (sub 12 ani) aportul caloric recomandat a fost circa

60 kcal/kg corp/zi din greutatea ideală pentru vârstă;

caloriile au fost repartizare astfel: 20% acoperite din proteine, 40% din

hidrocarbonate, 40% din lipide;

la adolescenţi am recomandat o dietă hipocalorică cu o reducere cu 500 cal/zi a

aportului caloric zilnic. Aplicând această reducere a aportului caloric se obţine în

decurs de 6-12 luni o scădere ponderală de 7-10% a greutăţii corporale cu beneficii

aupra tuturor factorilor de risc modificabili cuprinşi în sindromul metabolic.

Controlul caloric al dietei la copilul obez presupune scăderea aportului caloric cu 30%

în mai multe etape: pentru grupa de copii 6-12 ani, regimul de atac, bine tolerat de copii, a cuprins o

dietă de 850 calorii per zi timp de 4 – 6 săptămâni, apoi timp de 2 – 3 luni se ajunge

la 1000 calorii pe zi iar în următoarele 12 luni – 1200 calorii pe zi, dieta continuându-

se şi în următorii 2 ani cu 1500 calorii pe zi,

pentru adolescenţi (13-19 ani) regimul de atac a fost cu 1200 calorii pe zi (4-6

săptămâni) continuându-se apoi cu 1600 calorii pe zi următoarele 12 luni.

Pe tot parcursul tratamentului dietetic proporţia principiilor nutritive va rămâne

aceeaşi:

55–58 % glucide, fără a scădea sub 20 g pe zi, condiţii în care se produce cetoza; la

copil dietele exagerate cu cantităţi foarte mici de glucide şi lipide duc la utilizarea

prteinelor ca sursă de energie, de unde influenţa negativă asupra creşterii;

15–17 % proteine, din care ½ de origine vegetală şi ½ de origine animală, cu un

aport minim de 1,5g proteine pe kgcorp şi pe zi;

27–28 % lipide, (cu un aport de colesterol mai mic de 100mg/1000 calorii),

reprezentate de uleiuri vegetale, acizi grasşi polinesaturaţi, vitamina E;

45

consum mărit de fibre vegetale, din fructe, legume, cereale, pâine integrală, care

au un aport scăzut de calorii, cresc timpul de masticaţie şi împiedică consumul rapid

de substanţe nutritive;

dieta va acoperii necesarul de vitamine şi minerale (Ca, Mg, Fe, Zn) necesare

organismului în creştere;

apă simplă, fără adaosuri.

Cu aceste principii am alcătuit 5 – 6 mese pe zi cu următoarea componenţă în calorii:

20% din caloriile zilnice la micul dejun;

30% din calcoriile zilnice la prânz;

20% din caloriile zilnice la cină;

două gustări a câte 15 calorii.

S-a recomandat ca slăbirea să fie efectuată în trepte, aproximativ 0,5 kg pe săptămână, 2

kg pe lună dar nu mai mult de 4 kg pe lună.

S-a recomandat ca dieta să fie adaptata preferinţelor anterioare ale copilului pentru a

creşte complianţa pe termen lung.

Favorizarea activităţii fizice este un mijloc terapeutic important de realizarea unei

discordanţe între aportul caloric şi cheltuielile energetice. Activitatea fizică promovează

mobilizarea lipidelor şi utilizarea lor ca sursă de energie.

Ne-am propus un program individualizat de exerciţii fizice în raport cu toleranţa la efort.

La copiii obezi cu sindrom metabolic (insulinorezistenţa, HTA, dislipidemie), creşterea

activităţii fizice asociată cu scăderea ponderală va aduce o îmbunătăţire a parametrilor

menţionaţi, inclusiv a toleranţei la efort şi acest lucru trebuie să fie apreciat pozitiv.

3.7.2 Tratamentul disglicemiei

Obiectivul interveţiei terapeutice la pacienţii cu sindrom metabolic şi cu prediabet este

de scădea glicemiei à jeun sub 100 mg/dl pentru a preveni sau întârzia progresia spre diabetul

zaharat.

Atingerea unui nivel ţintă a glicemiei à jeun sub 100 mg/dl se poate obţine prin

intervenţiile în stilul de viaţă care includ: scădera ponderală (pierderea a 5-10% din greutatea

corporală) şi creşterea activităţii fizice (zilnic cel puţin 30 de minute).

La pacienţii la care optimizarea stilului de viaţă nu reuşete să atingă nivelul ţintă al

glicemiei à jeun se recomandă tratamentul farmacologic. Utilizarea metforminului a fost

acceptată recent şi în pediatrie. Metforminul scade producţia hepatică de glucoză şi creşte

preluarea glucozei în muşchii scheletici.

În studiul nostru pe 100 de copii obezi au fost diagnosticaţi cu prediabet 28% din

copii. La copii cu prediabet optimizarea stilului de viaţă a determinat scăderea glicemiei à

jeun sub 100 mg/dl şi astfel s-a obţinut prevenirea sau măcar întârzierea progresiei spre diabetul

zaharat.

3.7.3 Tratamentul dislipidemiei

Particularităţile dislipidemiei la pacienţii cu sindrom metabolic determină o abordare

terapeutică specială. Aceşti pacienţi necesită efectuarea unui bilanţ lipidic complet şi în funcţie

de particularităţile individuale trebuie stabilite ţintele teraputice în conformitate cu recomandările

ghidurilor.

46

Optimizarea stilului de viaţă reprezintă fundamentul managementului dislipidemiilor.

Este demonstrat faptul că modificarea compoziţiei corporale prin scăderea cantităţii de ţesut

adipos total şi visceral ameliorează semnificativ concentraţiile lipidelor plasmatice. De aceea,

obţinerea şi menţinerea greutăţii şi compoziţiei corporale ideale este un obiectiv important.

Ghidurile internationale recomandă pentru optimizarea stilului de viaţă exerciţiul fizic de

intensitate moderată sau crescută minim 30-60 minute zilnic, cu beneficii incontestabile

asupra lipoproteinelor plasmatice, în special a HDL colesterolului şi a trigliceridelor serice.

Cele mai importante aspecte ale optimizării stilului de viaţă în dislipidemii, cuprinse în

recomandările ghidurilor internationale sunt:

dieta adaptată caloric, saracă în grăsimi saturate, acizi graşi trans şi alimente cu index

glicemic crescut. Se recomandă dieta de tip mediteranean.

limitarea consumului de grăsimi saturate la maxim 10% din aportul caloric

eliminarea grăsimilor trans

creşterea consumului de grăsimi mononesaturate la 40% din totalul aportului de grăsime

creşterea consumului de grăsimi polinesaturate (acizi omega-3) la 40-50% din totalul

aportului de grăsimi

creşterea aportului de fibre alimentare la 50 grame/zi

creşterea consumului de vegetale şi fructe

reducerea consumului de carbohidraţi rafinaţi, utilizarea alimentelor cu indice glicemic

scăzut şi a carbohidratilor complecşi

consumarea de proteine de înalta calitate din peşte, carne de pui

efectuarea unui exerciţiu fizic de intensitate moderată sau crescută, minim 30-60 min/zi

obţinerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale

limitarea consumului de alcool

abandonarea fumatului sau menţinerea stării de nefumator

Majoritatea ghidurilor terapeutice indică iniţierea farmacoterapiei doar la persoane cu

risc cardio-vascular crescut sau foarte crescut sau când măsurile de optimizare a stilului de

viaţă nu normalizează tuburările metabolismului lipidic.

Clasele de medicamente antihiperlipemiante sunt: statinele, fibraţii, acidul nicotinic,

inhibitorii absorbţiei colesterolului, rezine, acizi graşi omega-3.

În lotul nostru de 100 copii obezi, corectarea tulburărilor metabolismului lipidic a

avut următoarele ţinte: CT ≤ percentila 75th

, LDLc ≤ percentila 75th

, TG ≤ percentila 95th

,

HDLc ≥ percentila 50th

.

La aceştia am acţionat prin determinarea optimizării stilului de viaţă (creşterea activităţii

fizice, modificările dietei, corectarea tuburărilor de somn, evitarea stresului, scăderea ponderală).

Trebuie menţionat că doar 50% din cazuri au avut o complianţă bună la recomandarile

primite. Rezultatul optimizarii stilului de viaţă a fost normalizarea parametrilor lipidici la

cei 50% din cazuri care au avut o complianţă bună la recomandarile primite. Ca urmare nu a

fost necesar tratament farmacologic.

3.7.4 Tratamentul hipertensiunii arteriale

Scopul tratamentului antihipertansiv este acela de a preveni, prin scăderea valorilor

tensionale, afectarea organelor ţintă şi apariţia bolii cardio-vasculare.

Controlul tensiunii arteriale are ca obiectiv terapeutic la copil obţinerea şi menţinerea

unei tensiuni arteriale < percentila 90th


47

Decizia de iniţiere a tratamentului antihipertensiv se bazeză pe două elemente importante

în egală măsură: nivelul valorilor tensiunii arteriale şi riscul cardio-vascular al pacientului.

Reducerea valorilor tensiunii arteriale se poate obţine prin măsuri nefarmacologice sau cu

tratament medicamentos.

Măsurile nefarmacologice presupun în primul rând modificarea stilului de viaţă şi se

adresează tuturor pacienţilor cu valori ale tensiunii arteriale care depăşesc valoarea considerată

„normală”. Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a apartiţiei hipertensiunii

arteriale la pacienţii cu tensiunea arterială normal înaltă, de reducere a valorilor tensiunii arteriale

în cazul pacienţilor hipertensivi şi de control al factorilor de risc cardio-vascular modificabili.

Principalele măsuri nefarmacologice ale tratamentului hipertensiunii arteriale cu efect

dovedit de reducere a valorilor tensiunii arteriale şi a riscului cardio-vascular a pacientului

hipertensiv sunt reprezentate de: controlul greutăţii corporale, creşterea activităţii fizice,

scăderea consumului de sodiu (2-2,5g sodiu pe zi), creşterea consumului de legume proaspete şi

alimente cu conţinut scăzut de grăsimi.

Pentru scăderea consumului de sodiu am recomandat:

să nu se adauge sare la gătit şi în timpul mesei;

să se verifice informaţiile de pe etichetele alimentelor procesate privind conţinutul în

sodiu, chiar dacă acestea sunt destinate copiilor;

evitarea consumului de conserve.

În prezent este recomandată şi la copii şi adolescenţi dieta DASH. Aceasta este o dieta

bogată în legume şi fructe, cu consum de lactate degresate, carne de pui, peşte, nuci, cereale

integrale. Această dietă este săracă în sodiu, carne rosie, dulciuri, zahar şi are un conţinut mare

de potasiu, magneziu, calciu, proteine, fibre.

În tratamentul farmacologic al HTA la vârsta copilăriei, FDA a aprobat următoarele

clase de hipotensoare: inhibitori de enzima de conversie, blocanţi de receptori de angiotensină,

beta blocante, blocanţi ai canalelor de calciu şi diuretice (hidroclorotiazida).

În studiul nostru tesiunea arterială normal înaltă (percentila 90th

≤ TA ≤ percentila

95th

) a fost prezentă la 22% din cazuri, hipertensiunea arterială semnificativă (TA ≥

percentila 95th

) a fost prezentă la 59% din cazuri. La aceştia am recomandat implementarea măsurilor de optimizare a stilului de viaţă

însoţite de scădere în greutate, măsuri adoptate de doar 50% din pacienţii în această

situaţie, complianţa lor şi mai ales a familiilor lor fiind obţinuta în cele din urmă, după multe

insistenţe şi lămuriri privind beneficiile acesteia. Ca urmare, reducerea depozitelor adipoase şi

sporirea activitatii fizice a determinat normalizarea valorilor tensionale la copiii care au avut

o complianţă bună la măsurile terapeutice.

În nici un caz nu a fost necasar tratament farmacologic. Acest „experiment” a dovedit

eficienţa acestor măsuri terapeutice nonfarmacologice dacă sunt aplicate precoce şi se

perseverează în menţinerea noului stil de viaţă.

3.8 Educaţia terapeutică

Obezitatea cu sindrom metabolic este o boală cronică al cărei tratament impune măsuri de

optimizare a stilului de viaţă o lungă perioadă de timp, iar complianţa la tratament este foarte

importantă. Un efect terapeutic adiţional se obţine prin educaţie terapeutică.

Scopul final al educaţiei terapeutice este de „a împuternici” persoana cu boală cronică

să preia asupra ei o parte din îngrijirea bolii.

48

Educaţia trebuie înfăptuită de persoane specializate antrenate în acest proces. Ei fac parte

dintr-o ehipă terapeutică în care intră: medicul, nutriţionistul, psihologul etc.

În studiul nostru, acţiunile de educaţie terapeutică au contribuit la obţinerea unei

complianţe bune la intervenţia terapeutică numai în 50% din cazuri. Ceilalţi pacienţi nu au dat

dovadă de consecvenţă şi motivaţie pentru a transpune în practică cunoştinţele dobândite.

3.9 Monitorizarea ulterioară

Monitorizarea ulterioară a copiilor diagnosticaţi cu obezitate şi sindrom metabolic a cuprins:

controlul perimetrului abdominal având ca ţintă scăderea sa sub percentila 90th

controlul greutăţii având ca ţintă scăderea IMC-ului sub percentila 95th

controlul tensiunii arteriale având ca ţintă scăderea tensiunii arteriale sub percentila 90th

;

examene paraclinice: la 3 luni, 6 luni, 1 an, 2 ani care au avut ca ţintă scăderea glicemiei

sub 100 mg/dl;

scăderea CT, LDL şi TG sub percentila 95th pentru vârstă şi sex şi creşterea HDLc peste

percentila 50th pentru vârtă şi sex.

În monitorizarea ulterioară a cazurilor un rol important a revenit medicului şcolar şi

medicului de familie.

3.10 Măsuri profilactice

Profilaxia sindromului metabolic este o mare provocare pentru individ şi societate.

Prevenţia sindromului metabolic este posibilă prin optimizarea stilului de viaţă înaintea

apartiţei sale – acesta se impune cât mai devreme posibil. Măsurile de prevenţie se referă la

prevenirea factorilor de risc cardio-vascular şi factorilor de risc diabetogeni.

Determinarea celei mai bune intervenţii profilactice la pacienţii cu sindrom metabolic

este dependentă de riscul cunoscut sau estimat de boală aterosclerotică sau diabet zaharat, risc

care poate varia foarte mult între pacienţii care întrunesc criteriile de diagnostic ale sindromului

metabolic.

Pacienţii cu obezitate şi sindrom metabolic au risc crescut cardio-metabolic. Fiecare

element din componenţa sindromului metabolic este în fapt un factor care poate determina un

risc cardio-vascular crescut, dar totodată exprimarea moderată a componentelor sindromului

metabolic reprezintă un risc mai crescut pentru boala cardio-vasculară decât prezenţa lor

izolată. Mai multe, elemente ale sindromului metabolic care nu se găsesc în criteriile definite

(statusul proinflamator şi protrombotic, rezistenţa la insulină) sunt determinanţi ai riscului

cardio-vascular crescut.

Prevenţia pe termen lung a bolilor cardio-vasculare şi a diabetului zaharat tip II prin

tratamentul factorilor de risc ce ţin de stilul de viaţă a avut următoarele ţinte:

1. scăderea ponderală pentru a ajunge la un IMC < percentile 85th

pentru vârstă şi sex prin

scăderea aportului caloric şi creşterea activităţii fizice;

2. activitatea fizică redusă – am recomandat cel puţin 30 de minute (preferabil 60 de

minute) de activitate fizică zilnică;

3. dieta aterogenă – am recomandat scăderea aportului de grăsimi saturate < 7% din totalul

caloriilor şi scăderea colesterolului din dietă sub 200mg/zi.

49

Prevenţia bolilor cardio-vasculare şi a diabetului zaharat tip II prin tratamentul factorilor

de risc metabolici a avut următoarele ţinte:

1. scăderea LDLc sub percentila 95th


2. scăderea hipertrigliceridemiei sub percentila 95th


3. creşterea HDLc peste percentila 50th


4. scăderea tensiunii arteriale sub percentila 95th


5. scăderea glicemiei à sub 100 mg/dl.

Intervenţia în stilul de viaţă a cuprins: controlul greutăţii corporale, creşterea activităţii

fizice, scăderea sodiului din alimentaţie, creşterea consumului de legume şi fructe proaspete,

scăderea consumului de grăsimi saturate şi colesterol şi scăderea cosumului de alimente cu index

glicemic mare; optimizarea stilului de viaţă este necesară la toţi pacienţii cu sindrom metabolic.

Pentru a se obţine rezultate este necesară dezvoltarea unor programe locale adaptate la

caracteristicile sistemelor de sănătate, culturale şi economice.

3.11Concluzii

1. Din cei 127 copii obezi au fost investigaţi pentru existenţa sindromului metabolic doar

100 de elevi, care, împreună cu parinţii, şi-au dat acordul pentru efectuarea acestor

investigaţii. 2. Au prezentat obezitate severă (IMC ≥ percentila 97

th pentru vârstă şi sex) 61% din copiii

obezi studiaţi. 3. Antecedentele heredo-colaterale pozitive pentru obezitate au fost prezente la 81 de elevi

obezi (reprezentând 81%).

4. Prevalenţa obezităţii a fost mai mare în mediul urban ( 54%) si la sexul feminin: 53% din

cazuri

5. Prevalenţa obezităţii în lotul de copii studiaţi creşte cu vârsta: 6-13 ani: 42%,13-19 ani:

58%.

6. Dupa identificarea factorilor de risc obezogeni ce ţin de mediu, (pe baza întrebărilor

cuprinse în chestionar) rezultatele noastre se înscriu în tendinţa raportată în general în lume şi

anume: copiii (în special adolescenţii) au un stil de viaţă nesănătos caracterizat prin

alimentaţie nesănătoasă, cu reducerea activităţii fizice, cu accentuarea sedentarismului, si o

prevalenţă crescută a tuburărilor de somn şi a stresului.

7. Evaluarea activităţii fizice la lotul studiat a vizat atât activitatea fizică desfăşurată în cursul

orelor de educaţie fizică, dar şi cea practicată de elevi în timpul liber. Activitatea fizică din

cadrul orelor de sport este agreată de copii, dar pe măsură ce aceştia înaintează în anii

de studiu, paticiparea se reduce semnificativ. În ceea ce priveşte activitatea fizică cu

caracter recreaţional aceasta lipseşte la jumătate din copii. 8. Remarcăm tendinţa spre un stil de viaţă sedentar: copiii sunt obligaţi să-şi dedice cea mai

mare parte a timpului liber pregătirii lecţiilor sau a examenelor. Numeroase activităţi de

relaxare au tot caracter sedentar: privitul la televizor sau lucrul la calculator, ascultarea

muzicii, cititul, etc..

9. Prevalenţa generală a sedentarismului a fost de 80%, la cei 100 de copii obezi, băieţii

fiind mai sedentari decât fetele, diferenţa fiind statistic semnificativa.

10. Alimentaţia copiilor obezi este nesănătoasă (90% dintre copii), caracterizată prin aport

caloric crescut, prin reducerea marcantă a aportului de legume şi fructe, carne şi produse

lactate şi creşterea consumului de grăsimi saturate, produse tip “fastfood”, dulciuri şi

50

sucuri îndulcite cu zăhăr. Alimentele cu index glicemic mare sunt consumate în cantitate

mare. Copiii consumă alimente concentrate, conservate, colorate. Orarul de masă este

nesistematizat şi majoritatea copiilor au un număr de trei prize alimentare zilnice

(recomandările sunt de 4 – 5 prize pe zi).

11. Deşi nici un elev nu a recunoscut condiţia de fumător, 42% din copiii obezi se consideră

victima fumatului pasiv în mediul familial.

12. Prevalenţa tulburărilor de somn în rândul copiilor obezi a fost de 40%.

13. Metoda de evaluare a stresului a fost asemănătoare cu cea folosită în studiul INTERHEART

în care s-au adresat două întrebări simple legate de stresul de la şcoală şi stresul de acasă. În

lotul nostru de copii obezi (100 copii), prevalenţa stresului a fost de 40% .

14. Datele de mai sus ne arată că elevii aparţinând lotului de copii obezi au un stil de viaţă

nesănatos, puternic favorizant al obezităţii. Din anchetele efectuate reiese că nici

familiile acestor copii nu s-au implicat deloc în adoptarea unui stil de viaţă sănătos, fie

din ignoranţă, fie datorită faptului că cei în drept să-i lămurească şi să-i convingă

(medicii de familie, medicii şcolari sau pediatri) nu au facut-o până acum. 15. În studiul nostru am utilizat criteriile definite pentru sindromul metabolic după consensul

FID din 2005, completate în 2007 şi 2009 care sunt similare cu cele folosite la adult dar

modificate pentru copil.

16. Perimetrul abdominal ca marker al obezităţii viscerale şi a insulinorezistenţei a fost mai

mare de precentila 90th

: in 82% din cazuri. Creşterea perimetrului abdominal s-a corelat

pozitiv cu creşterea IMC şi cu sedentarismul.

17. Considerăm că valorile critice ale circumferinţei abdominale peste care am observat că

este mult mai probabilă apariţia complicaţiilor metabolice sunt egale sau mai mari de

percentila 90th

pentru vârstă şi sex. 18. Alterarea glicemiei à jeun (peste 100 mg/dl) (5,6mmol/l) a fost prezentă în 28 cazuri

(28%), dar prevalenţa a fost mai mare la sexul masculin (40% din băieţi) faţă de 17% la

fete, diferenţa fiind semnificativă statistic.

19. Am efectuat TTG la copiii a căror glicemie à jeun a fost peste 100 mg/l şi la copiii care au

avut antecedente familiale pozitive de diabet zaharat (12 cazuri – 12%). Niciuna din aceste

grupe nu a înregistrat valori patologice peste 140 mg/dl.

20. AGJ creşte odată cu vârsta. Astfel, la grupa de vârstă 6-<13 ani prevalenţa alterării

glicemiei à jeun este de 21%, iar la grupa de vârsta 13-19ani este de 33%, dar nu există o

diferenţă statistică semnificativă între valorile glicemiei à jeun la cele două grupe de vârstă.

21. Pacienţii cu alterarea glicemiei à jeun (AGJ) şi cu scăderea toleranţei la glucoză (STG)

constituie două grupuri cu risc crescut pentru dezvoltare în următorii ani a diabetului zaharat

şi/sau a bolilor cardio-vasculare dacă nu sunt implementate măsuri de optimizare a stilului de

viaţă.

22. Deci, judecând după criteriile ADA, în lotul nostru, 28 copii (28% din obezi) au risc crescut

pentru diabet zaharat în viitor şi ar trebui monitorizaţi în acest sens. Este posibil ca

schimbarea în timp util a stilului de viaţă şi o monitorizare atentă a AGJ şi STG să împiedice

apariţia diabetului zaharat sau măcar să-i întârzie apariţia şi eventual să-i atenueze gravitatea.

23. Determinarea insulinemiei s-a efectuat la un număr mic de copii (10 cazuri cu vârsta între 16-

19 ani cu obezitate severă IMC > percentila 97th

) din cauza problemelor financiare. La toate

cazurile insulinemia plasmatică à jeun, a fost > 15 µUI/ml, ca marker al

insulinorezistenţei şi reprezintă un indiciu semnificativ al existenţei insulinorezistenţei şi

51

implicit al apariţiei sindromului metabolic de la această vârstă (şi celelalte componente ale

sindromului metabolic: dislipidemie, disglicemie, HTA au fost asociate).

24. Valorile colesterolului total ≥ 200 mg/dl au avut prevalenţa mai mare la sexul feminin şi

la grupa de vârstă 13-19 ani (44,82%), diferenţă nesemnificativă statistic.

25. Valorile critice ale colesterolemiei totale peste care s-a observat apariţia sindromului

metabolic au fost egale sau peste percentila 95th

(≥200mg/dl) a colestorelemiei pentru

vârstă şi sex. 26. S-a evidenţiat faptul că prevalenţa valorilor LDLc ≥ 130 mg/dl este mai mare la sexul

feminin şi la grupa de vârstă 13-19 ani. Între distribuţia valorilor LDLc la cele două grupe

de vârstă nu există o diferenţă statistic semnificativă (p=0,3095/0,3740).

27. Valorile crescute ale LDL se corelează pozitiv cu creşterea IMC şi CA.

28. Valorile critice ale LDL peste care s-a observat apariţia sindromului metabolic au fost

peste 95 th pentru vârstă şi sex (>130mg/dl).

29. Remarcăm că scăderea HDL colesterolemiei a fost mai frecventă la sexul feminin 42%

comparativ cu 17% la sexul masculin si la grupa de varsta 13-19 ani, diferenţa fiind statistic

semnificativă.

30. Valorile HDL critice (cut-off points) de la care s-a diagnosticat apariţia sindromului

metabolic au fost sub percentila 50th


31. Analizând comparativ valorile CT, HDLc, LDLc şi valorile IMC, CA am observat

următoarele corelaţii:

valorile colesterolului total (CT) se corelează pozitiv cu indicele de masă corporală

(IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA);

valorile LDL colesterolului (LDLc) se corelează pozitiv cu indicele de masă

corporală (IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA);

valorile HDL colesterolului (HDLc) se corelează negativ cu indicele de masă

corporală (IMC) şi cu valorile circumferinţei abdominale (CA).

32. Prevalenţa hipertrigliceridemiei (> 150 mg/dl) a fost mai mare la sexul feminin, rezultat

nesemnificativ statistic (p=0,7376) şi la grupa de vârstă 13-19 ani, rezultat semnificativ

static (p=0.02347).

33. Valorile critice (cut-off poins) peste care s-a diagnosticat sindromul metabolic a fost peste

percentila 95th

pentru vârstă şi sex (14% din cazuri).

34. S-a evidenţiat faptul că prevalenţa tensiunii arteriale ≥ percentila 95th

este mai mare la

sexul feminin, diferenţă static semnificativă p=0,01018,si deasemeni o diferenţă statistic

semnificativă între valorile tesiunilor arteriale sistolice/diastolice pe grupe de vârstă (6-

13 ani şi 13-19 ani) la copiii obezi, în favoarea grupei 13-19 ani. 35. Valorile TA se corelează pozitiv cu creşterea IMC şi a PA, creşterea colesterolemiei totale,

creşterea LDL si cu scăderea HDLc.

36. Valorile critice („cut-off points”) pentru care s-a diagnosticat sindromul metabolic au fost

cele egale sau mai mari decât percentila 95th


37. Prevalenţa sindromului metabolic în lotul de 100 de copii obezi (IMC ≥ percentila 95th

),

folosind criteriile consensului FID din 2005 completate în 2007 a fost de 58%. Prevalenţa

sindromului metabolic s-a corelat pozitiv cu creşterea gradului de severitatea al obezităţii,

creşterea circumferinţei abdominale, scăderea HDL.

38. În lotul de copii obezi studiat prevalenţa sindromului metabolic la sexul masculin a fost

de 55,2%, iar la sexul feminin de 44,8%, dar nu există o diferenţa statistic semnificativă

între proporţiile pe sexe a prevalenţei sindromului metabolic.

52

39. Se remarcă o prevalenţa mai mare la adolescenţi (60,34%). Diferenţa dintre proporţia

sindromului metabolic la grupa de vârstă 6-13 ani (54,76%) şi proporţia sindromului

metabolic la grupa de vârstă 13-19 ani (60,34%) este statistic semnificativă (p=0,006093).

40. Corelând valorile IMC-ului cu prevalenţa sindromului metabolic s-a evidenţiat faptul că

prevalenţa cea mai mare a sindromului metabolic este la grupul de copii cu obezitate severă

(IMC ≥ percentila 97th

), rezultat nesemnificativ statistic (p=0.346).

41. Corelând valorile glicemiei à jeun cu prevalenţa sindromului metabolic s-a evidenţiat

faptul că toţi copiii care au avut glicemia à jeun 100 mg/dl (28 de cazuri reprezentând

48,27% din totalul de 58 copii diagnosticaţi cu sindrom metabolic) au întrunit criteriile

definite pentru sindromul metabolic.

42. Glicemia à jeun 100 mg/dl pare a fi unul din cei mai importanţi factori predictori pentru

instalarea sindromului metabolic la copil; important este şi faptul că este o investigaţie uşor

de realizat, accesibilă şi necostisitoare comparativ cu avantajele pe care le oferă pentru

viitorul pacientului copil.

43. Copiii care au avut valori ale HDLc sub percentila 50th

pentru vârstă şi sex (< 40 mg/dl la

sexul masculin şi < 50 mg/dl la sexul feminin), au întrunit toţi criteriile definite pentru

sindromul metabolic (51,72% din totalul copiilor diagnosticaţi cu sindrom metabolic).

44. Copiii care au avut valori ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dl au întrunit toţi criteriile din

definiţia sindromului metabolic (24,13% din totalul copiilor diagnosticaţi cu sindrom

metabolic).

45. Prevalenţa sindromului metabolic este cea mai mare la grupa de copii cu hipertensiunea

arterială semnificativă (TA ≥ percentila 95th

): 69%.

46. Aplicând criteriile FID pentru diagnosticul sindromului metabolic în lotul studiat, observam că cele mai fidele diagnosticului de sindrom metabolic la copil au fost

dislipidemia (colesterol total, HDLc, LDLc, trigliceride) şi glicemia à jeun, care s-au

regăsit în toate cazurile noastre cu SM, 100%): pe locul doi fiind circumferinţa

abdominală, (70,73%) şi pe ultimul loc TA ≥ percentila 95th

(67,79%).

47. Ţinând cont că pentru diagnosticul sindromului metabolic FID cere trei din cele cinci criterii,

din cei 100 de elevi obezi, 58 (58%) au intrunit conditiile pentru diagnosticul

sindromului metabolic. 48. Am putea considera că acestea sunt primele anomalii metabolice care apar în sindromul

metabolic şi am putea concluziona ca cercetarea lor la toţi copiii obezi ne-ar indica evoluţia

spre constituirea sindromului metabolic. În acest mod s-ar putea lua măsuri de prevenţie a

agravării situaţiei în timp util, de la vârsta copilăriei, modificarea acestora constituind un

screening pentru debutul sindromului metabolic la copil.

49. Aplicând criteriile OMS pentru diagnosticul sindromului metabolic în lotul studiat

constatăm că (similar cu aplicarea criteriilor FID), cele mai fidele s-au dovedit glicemia à

jeun ≥ 6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) si HDLc < 35 mg/dl la băieţi şi HDLc < 39 mg/dl la

fete, acestea regasindu-se constant la cazurile diagnosticate cu SM; pe locul 2 trigliceridele

(71,42% ),iar IMC si HTA se ridica doar la 16,3%. Prevalenţa sindromului metabolic ar fi

fost de doar 10% in lotul de copii studiat de noi.

50. Aplicând criteriile NCEP ATP-III pentru dignosticul sindromului metabolic, constatăm că

(similar cu aplicarea criteriilor FID), cele mai fidele s-au dovedit a fi tot glicemia à jeun ≥

6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) si HDLc < 1 mmol/l (băieţi) şi HDLc < 1,3 mmol/l (fete), dar si

trigliceridele ≥ 150 mg/dl, modificarile acestora fiind regasite la toate cazurile diagnosticate

cu sindrom metabolic. Pe locul II se situeaza HTA (67,69 iar perimetrul abdominal creste in

53

importanta, ( 51,21 %). din cazurile de sindrom metabolic.Folosind la copil criteriile de

definire NCEP ATP-III, prevalenţa SM a fost de 42%.

51. Aplicând formula HOMA-IR şi HOMA-B de calcul indirect al insulinorezistenţei,

aceasta a fost prezentă la toţi cei 10 copii cu obezitate severă investigati, în fapt aceeaşi

copii care au prezentat şi dislipidemia.

52. Comparând cele trei criterii pentru diagnosticul SM, concluzia noastră este că cele mai

bune criterii de diagnostic al sindromului metabolic la vârsta copilăriei rămân cele

stabilite de FID in 2005 şi modificate prin consensul din 2009. 53. Aplicarea acestora este mai facilă iar rezultatele ar permite iniţierea precoce a terapiei,

modificările respective constituind un puternic semnal de alarmă nu numai pentru medicul

curant dar şi un argument puternic pentru pacient şi familia sa în acceptarea schimbării

stilului de viaţă cât timp nu este prea târziu.

54. Studiul nostru efectuat pe 100 de copii obezi (61% cu obezitate severă) a arătat un profil

lipidic aterogen în proporţii variabile:HDLc ≤ percentila 50th

: 30%, TG ≥ percentila 95th

:

14%, CT ≥ percentila 95th

: 37%, LDLc ≥ percentila 95th

: 30%, toţi încadrându-se în

sindrom metabolic. Considerăm că aceşti copii au un risc crescut de boală cardio-

vasculară (ateroscleroză subclinică) şi că se impun măsuri de optimizare a stilului de viaţă

cu scopul de a reduce incidenţa complicaţiilor macro şi microvasculare în viitor.

55. În studiul nostru, efectuat la 100 de copii obezi prezenţa tuburărilor metabolismului

glucidic (AGJ) a fost de 28%. Având în vedere istoria naturală a AGJ, apreciem că la aceşti

copii cu alterarea glicemiei à jeun riscul diabetogen este de 25% în următorii 3-5 ani, dacă

nu se implementează măsuri de optimizare a stilului a viaţă (sau măsuri farmacologice dacă

răspunsul la măsurile de optimiare a stilului de viaţă nu sunt eficiente).

56. Stilul nou de viaţă trebuie adoptat de întreaga familie, care va fi un puternic exemplu

pentru copil, iar acesta nu v-a mai fi supus tentaţiilor prezente când numai lui i se impun

restricţii iar celorlalţi membri ai familiei, nu. Doar 50% din cazuri au avut o complianţă

bună la recomandarile primite. Controlul greutăţii corporale, creşterea activităţii fizice,

scăderea consumului de sodiu, creşterea consumului de legume proaspete şi alimente cu

conţinut scăzut de grăsimi.

57. Rezultatul optimizarii stilului de viaţă a fost normalizarea parametrilor lipidici si

normalizarea valorilor tensionale la copiii care au avut o complianţă bună la

recomandarile primite (50% din cazuri). Ca urmare nu a fost necesar tratament

farmacologic. 58. Scopul final al educaţiei terapeutice este de „a împuternici” persoana cu boală cronică să

preia asupra ei o parte din îngrijirea bolii. Educaţia trebuie înfăptuită de persoane

specializate antrenate în acest proces. Ei fac parte dintr-o ehipă terapeutică în care intră:

medicul, nutriţionistul, psihologul etc. Procesul de educaţie trebuie să fie personalizat

59. Profilaxia sindromului metabolic este o mare provocare pentru individ şi societate. Pentru a

se obţine rezultate este necesară dezvoltarea unor programe locale adaptate la caracteristicile

sistemului de sănătate, culturale şi economice.

60. La vârsta fragedă a copiilor sau în perioada pubertară de mari transformări şi mare labilitate,

mai ales psihică, nu toţi pacienţii ar întelege exact sensul de „categorie cu risc crescut pentru

diabet sau boli cardio-vasculare”. Ei s-ar putea simţi marginalizaţi, chiar „bolnavi” deşi nu

sunt încă, impactul psihologic fiind, la această vârstă deosebit şi greu de evaluat amplitudinea

sa. Aceşti copii şi tineri trebuie să înţeleagă că de fapt adoptarea unui stil de viaţă sănătos,

atât din punct de vedere al alimentaţiei cât şi al activităţii fizice, nu face decât să le

54

consolideze sănătatea de care se bucură încă şi să îndeparteze neajunsurile legate de

obezitatea în sine şi de eventualele ei complicaţii.

CAPITOLUL IV

CONCLUZII GENERALE

1. Cercetarea s-a efectuat în perioada 1 septembrie – 30 octombrie 2007, fiind luaţi în studiu

3761 elevi (2050 fete şi 1711 băieţi din şcolile şi liceele oraşului Găeşti, (clasele I – XII), cu

vârsta cuprinsă între 6 şi 19 ani, participarea fiind liber consimţită.

2. Supraponderali şi obezi au fost 431 de copii, reprezentând 11,46 % din cazuri

(supraponderali: 304 copii, 8,08%; obezi: 127 copii, 3,38%, din aceștia 52% având

obezitate severă (IMC ≥ percentila 97th

pentru vârstă şi sex ).

3. Atât supraponderea cât şi obezitatea au fost mai frecvente la fete, la grupa de vârstă 16-19 ani

şi în mediul urban.

4. Din cei 127 copii obezi au fost investigati pentru existenţa sindromului metabolic doar

100 de elevi, care, împreună cu parinţii, şi-au dat acordul pentru efectuarea investigaţiilor;

din aceştia 61% au prezentat obezitate severă (IMC ≥

percentila 97th

pentru vârstă şi sex).

5. Prevalenţa obezităţii creşte la copiii cu antecedente heredocolaterale pozitive pentru

obezitate de aproximativ 10 ori, comparativ cu cei fără antecedente heredocolaterale

pozitive.

6. Fumatul pasiv a fost prezent la 41% din totalul copiilor investigaţi (3761 elevi), dar,

constatăm o creştere progresivă la 50% în rândul supraponderalilor şi la 58% în rândul

elevilor obezi.

7. În timp ce la supraponderali se constată o creştere semnificativă a procentului de elevi

cu HTA constituită: 35%, la grupa copiilor obezi acest procent (60%) aproape se dublează

comparativ cu suprapoderalii şi este de 12 ori mai mare decât al celor normoponderali (5%).

8. Prevalenţa generală a sedentarismului a fost de 80%, la cei 100 de copii obezi, băieţii

fiind mai sedentari decât fetele, diferenţa fiind statistic semnificativă.

9. Prevalenţa alimentaţiei nesănătoase a fost de 76% la supraponderali și 91% la obezi

(prin aport caloric crescut, reducerea marcată a aportului de legume, fructe, carne şi produse

lactate şi creşterea consumului de grăsimi saturate, produse tip “fastfood”, dulciuri şi sucuri,

orar de masă nesistematizat).

10. Elevii obezi au un stil de viaţă nesănătos, puternic favorizant al obezităţii. Nici familiile

acestor copii nu s-au implicat în adoptarea unui stil de viaţă sănătos, fie din ignoranţă, fie

datorită faptului că cei în drept să-i lămurească şi să-i convingă (medicii de familie, medicii

şcolari sau pediatri) nu au facut-o până acum.

11. Utilizând criteriile pentru sindromul metabolic după consensul FID din 2005, completate

în 2009, similare cu cele folosite la adult dar modificate pentru copil, prevalenţa

sindromului metabolic a fost de 58% și s-a corelat pozitiv gradul de severitate al

obezităţii, creşterea CA, scăderea HDL.

12. Aplicând criteriile FID în lotul studiat, cele mai fidele diagnosticului de sindrom

metabolic la copil au fost dislipidemia (colesterol total, HDLc, LDLc, trigliceride) și

glicemia à jeun, regăsite în toate cazurile cu SM, 100%), pe locul doi fiind PA, (70,73%) si

pe ultimul loc TA ≥ percentila 95th

(67,79%).

55

13. Glicemia à jeun ≥ 100 mg/dl pare a fi unul din cei mai importanţi factori predictori pentru

instalarea sindromului metabolic la copil ( investigaţie uşor de realizat, accesibilă şi

necostisitoare comparativ cu avantajele pe care le oferă pentru viitorul pacientului copil)

14. Aplicând formulele HOMA-IR și HOMA-B de calcul indirect al insulinorezistenței,

aceasta a fost prezentă la toți cei 10 copii cu obezitate severă investigați, în fapt aceeași

copii care au prezentat și dislipidemia.

15. Copii obezi (61% cu obezitate severă) cu un profil lipidic aterogen: HDLc ≤ percentila

50th

, TG ≥ percentila 95th

%, CT ≥ percentila 95th

, LDLc ≥ percentila 95th

: au un risc

crescut de boală cardio-vasculară (ateroscleroză subclinică) şi se impun măsuri de

optimizare a stilului de viaţă pentru a reduce incidenţa complicaţiilor macro şi

microvasculare în viitor.

16. La copiii cu alterarea glicemiei à jeun riscul diabetogen este de 25% în următorii3-5 ani,

dacă nu se implementează măsuri de optimizare a stilului a viaţă.

17. Doar 50% din cazuri au avut o complianţă bună la recomandarile primite (controlul

greutăţii corporale, creşterea activităţii fizice, scăderea consumului de sodiu, creşterea

consumului de legume proaspete şi alimente cu conţinut scăzut de grăsimi).

18. Stilul nou de viaţă trebuie adoptat de întreaga familie, care va fi un puternic exemplu

pentru copil, iar acesta nu v-a mai fi supus tentaţiilor prezente când numai lui i se impun

restricţii iar celorlalţi membri ai familiei, nu.

19. Rezultatul optimizarii stilului de viaţă a fost normalizarea parametrilor lipidici și

normalizarea valorilor tensionale la copiii care au avut o complianţă bună la

recomandarile primite, 50% din cazuri, fără tratament farmacologic.

20. Scopul final al educaţiei terapeutice este de „a împuternici” persoana să preia asupra ei o

parte din îngrijirea bolii. Educaţia trebuie înfăptuită de persoane specializate antrenate în

acest proces, într-o echipă terapeutică (medic, nutriţionist, psiholog etc.). Procesul de

educaţie trebuie să fie personalizat.

56

CAPITOLUL V

PERSPECTIVELE TEZEI

Prevalenţa obezităţii a atins cote alarmante. Pentru anul 2011 şi în viitor, experţii

apreciază că prevalenţa obezităţii la copil va creşte. În aceste condiţii recunoaşterea şi

tratamentul obezităţii la copil sunt foarte importante.

Identificarea cât mai precoce a pacienţilor cu risc cardio-metabolic determinat de

obezitate permite monitorizarea şi sancţionarea terapeutică a factorilor de risc ce ţin de mediu şi

a factorilor de risc metabolici cu şansa reducerii prevalenţei bolilor cardio-vasculare şi a

diabetului zaharat tip II. Este necesară implementarea de măsuri de optimizare a stilului de viaţă

(în principal implementarea unei alimentaţii sănătoase şi combaterea sedentarismului) în vederea

reducerii prevalenţei obezităţii şi comorbidităţilor asociate. Sunt necesare programe de sănătate

adaptate sistemului de sănătate, caracteristicilor culturale şi socio-economice locale.

Lipsa de implementare a măsurilor de optimizare a stilului de viaţă va determina

creşterea prevalenţei supraponderii şi obezităţii cu consecinţe dramatice asupra stării de sănătate

a copiilor.

Obezitatea severă (aproape exclusiv obezitatea viscerală) asociază complicaţii metabolice

cumulate în sindromul metabolic. Fiecare element din componenţa sindromului metabolic este în

fapt un factor ce poate determina un risc cardio-metabolic crescut. Chiar şi exprimarea moderată

a componentelor sindromului metabolic reprezinta un risc crescut pentru bolile cardio-vasculare

şi diabetul zaharat tip II. În plus, elementele care nu se găsesc în criteriile din definiţia

sindromului metabolic (insulinorezistenţa, statusul proinflamator şi statusul protrombotic) sunt

determinanţi ai riscului cardio-vascular crescut. De aceea, recunoaşterea sindromului metabolic

şi tratamentul lui cât mai devreme în copilărie are deosebită importanţă.

Puteam afirma, că şi la copil, reducerea ţesutului adipos (IMC ≤ percentila 85th

pentru

vârstă şi sex) şi reducerea circumferinţei abdominale (CA ≤ percentila 75th

pentru vârstă şi sex)

vor determina reducerea factorilor de risc cardio-metabolic menţionaţi mai sus cu consecinţe

favorabile pentru sănătatea copilului. Se speră astfel ca prevalenţa bolilor cardio-vasculare şi a

diabetului zaharat tip II să scadă.

Toate componentele sindromului metabolic beneficiază de măsuri de optimizare a stilului

de viaţă. Sunt necesate programe de sănătate adaptate necesităţilor copilului. Lipsa de

implementare a măsurilor de optimizare a stilului de viaţă la copii cu sindrom metabolic va

determina o creştere a riscului cardio-metabolic. Complicaţiile cumulate în sindromul metabolic

vor deschide în continuare calea spre bolile cardio-vasculare şi diabet zaharat.

Putem concluziona că obezitatea este o boală metabolică cronică care poate fi prevenită

prin adoptarea unui stil de viaţă sănătos. Astfel, obiectivele trasate în Carta Europeană de

Sănătate vor deveni realitate: „fiecare copil nou-născut din noul mileniu are dreptul de a trăi până

la vârsta de cel puţin 65 de ani fără a suferi de o boală cardio-vasculară ce poate fi prevenită.”

În etapa a doua a cercetării, studiul nostru a demonstrat că sindromul metabolic este

prezent în obezitatea severă la copil în proporţie ridicată, dar cecetarea noastră a prezentat mai

multe limite.

Cercetarea insulinemiei bazale s-a efectuat la un număr redus de cazuri care nu a permis

să tragem concluzii relevante asupra uneia dintre cele mai importante tuburări fiziopatologice din

sindromul metabolic: insulinorezistenţa.

În studiul nostru, nu au necercetate starea protrombotică şi starea proinflamatorie ce

caracterizează obezitatea severă asocită cu sindrom metabolic. Sunt necesare studii care să aducă

57

informaşii care să permită să se tragă concluzii legate de inflamaţia subclinică şi starea

protrombotică asociate sindromului metabolic. Unele aspecte legate de activitatea fizică la copii

şi adolescenţi necesită studii complementare. Cea mai mare importanţa o prezintă cercetările

legate de strategiile comportamentale şi metodele de creştere a activităţii fizice. Sunt necesare

studii de cercetare care să ofere suportul ştiinţific al creşterii activităţii fizice.

Sunt necesare studii suplimentare asupra riscurilor activităţii fizice, care deşi mai rare pot

apărea şi la copil.

BIBLIOGRAFIE

1. Pedro Velasquez-Mieyer, Sylvia Perez-Faustinelli, Patricia A. Cowan – Identifying

children at risk for obesity, type I diabetes and cardiovascular disease. Diabetes Spectrum vol.

18, Nr. 4213-220, 2005.

2. Francois Raoux MT – Cardio. Volume 2. Number 2. 174-82 Mars-Avril 2006. Dosier

Sindrome metabolique.

3. Ford ES., Gies W., Dietz WH. – Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:

findings from the third. National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;

287:356-9.

4. Maria Mota – Diabetul zaharat. UPDATE noiembrie 2007, pg. 147-148.

5. Fernandez JR – Waist circumference in children and adolescents

http:/www.gghjournal.com/volume 21/2009.

6. Kayoung Lee MD, PhD – Waist circumference percentile criteria for the pediatric metabolic

syndrome in Korean adolescents. Asia Pac. JClinNutr. 2008; 17(3);422-428.

7. Joey C Eisenmann – Metabolic syndrome in pediatric research. Cardiovascular Diabetology

2008, 7:17;

8. Su Jin Seo – The prevalence of the metabolic syndrome in Korean children and adolescents.

Yonsei Med J 49 no 4, 2008:563-572.

9. Paul Lepine – Syndrome metabolique 2009, http://passeportsante.net/fr/Maux/ Problemes/1-9

10. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus. Diabetes Voice

December 2007/vol. 52/Issue4.

11. The IDF consensus defi nition of the metabolic syndrome in children and adolescents/2007.

12. Marta L. Cruz – The metabolic syndrome in children and adolescents. Current Diabetes

Reports 2004, 4:53-62.

13. Ram Weiss Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. The New Engl.

Med 2004;350:2362-74.

14. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM., et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint

interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and

prevention, National Heart, Lung and blood Institute, American Heart Association, World Heart

Federation; International Atherosclerosis Society and International association for the Study of

Obesity. Circulation 2009; 120:1640-5

15. Weiss R., Dziura J., Burget T., et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and

adolescents. N Engl J Med 2004, 350:2362-74

16. Nicolae Hancu. Epidemiologia sindromului metabolic in diabetul zaharat, nutritie si boli

metabolice, tratat 2, 2010, pg.466-470

http://passeportsante.net/fr/Maux/

58

17. V. Serban, M. Rosu. Rolul insulinorezistentei in diabetul zaharat tip 2 . In tratat roman de

boli metabolice, Serban V., UMF "Victor Babes", Timisoara, 2010, pg. 189-197

18. Carmen Ginghina, Patogeneza aterosclerozei, Mic tratat de cardiologie Ed. Academiei

romane Bucuresti 2010, pg. 189-200.

19. Carmen Ginghina, Sindromul metabolic, Mic tratat de cardiologie Ed. Academiei romane

Bucuresti 2010, pg. 183-188.

20. M. Poliac, D. Brega, I. Popa, Sindromul metabolic la copil si adolescent factori de risc

cardiovascular la adult, Revista Romana de Pediatrie, vol LVIII nr.3 pg. 234-239, 2009.

59

Abrevieri

ACC American College of Cardiology

ADA American Diabetes Association

ADN Acid dezoxiribonucleic

AGL Acizi graşi liberi

AHA American Heart Association

AGJ Alterarea glicemiei à jeun

BCV Boala cardio-vasculară

CA Circumferinţa abdominală

CT Colesterol total

DHA Acid docosahexenoic

DLP Dislipidemia

DZ Diabet zaharat

EASD European Association for the Study of Diabetes

EPA Acid eicosapentanoic

G greutatea

GT glucotoxicitatea

HbA1c hemoglobina glicozilată

HBP Calea de biosinteză a hexozaminei

HDL High Density Lipoprotein

HOMA HOmeostasis Model Assessement

HMG-CoA Hidroximetilglutaril Coenzima A

hsCRP High sensitivity C reactive protein

HTA Hipertensiunea arterială

IDL Intermediate density lipoprotein

IDF International Diabetes Associasion

IG Indice glicemic

IFN-γ, IL-6, IL-8 Interferon γ, Interleuchina 6, Interleuchina 8

IMC Indice masă corporală

IR Insulinorezistenţă

LDLc Low density lipoprotein

LT Lipotoxicitatea

NAFLD Non-alcoholic fatty liver disease

NASH Non-alcoholic steatohepatitis

NCEP ATP National Cholesterol Education Programe Adult Treatment Panel

NHANES National Health Nutrition Examination Survey

OMS Organizaţia modială a sănătaţii

OSV Optimizarea stilului de viaţă

PAI-1 Plasminogen activator inhibitor 1

RCM Risc cardio-metabolic

RCV Risc cardio-vascular

RMN Rezonanţa magnetică nucleară

SM Sindrom metabolic

SOPC Sindromul ovarelor polichistice

STG Scăderea toleranţei la glucoză

60

STH Hormon somatotrop

TA Tensiunea arterială

Tad/Tas Tensiunea arterială diastolică/sistolică

TG Trigliceride

TNF-α Tumor neclosis factor-α

VLDL Very low density lipoprotein

61

ANEXE

64

Percentile pentru cicumferinţa abdominală la copii şi adolescenţi pe

sexe

Valorile normale ale lipidelor şi lipoproteinelor(mg/ml) la copii (dupa Lipid Research

Clinics Program – MEMORIX PEDIATRICS)

Vârsta Colesterol

5th

50th

95th

Trigliceride

5th

50th

95th

LDLc

5th

50th

95th

HDLc

5th

50th

95th

0-4 ani băieţi

fete

112 156 200

114 151 203

34 59 112

29 51 99

5-9 ani 126 163 205

121 159 203

32 55 105

30 51 101

68 98 104

63 90 129

36 52 73

38 54 74

10-14 ani 124 158 201

119 155 202

37 70 131

32 59 125

68 94 136

64 94 132

37 52 70

37 55 74

15-19 ani

120 155 203

113 146 197

39 68 132

37 69 148

59 93 137

62 93 130

35 51 74

30 46 63

65

BBLLOOOODD PPRREESSSSUURREE LLEEVVEELLSS FFOORR BBOOYYSS BBYY AAGGEE AANNDD HHEEIIGGHHTT PPEERRCCEENNTTIILLEE SYSTOLIC BLOOD PRESSURE (mm Hg) DIASTOLIC BLOOD PRESSURE (mm Hg)

Age BP

percentil

PERCENTILE OF HEIGHT PERCENTILE OF HEIGHT

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

1

50th

90th

95th

99th

80

94

98

105

81

95

99

106

83

97

101

108

85

99

103

110

87

100

104

112

88

102

106

113

89

103

106

114

34

49

54

61

35

50

54

62

36

51

55

63

37

52

56

64

38

53

57

65

39

53

58

66

39

54

58

66

2

50th

90th

95th

99th

84

97

101

109

85

99

102

110

87

100

104

111

88

102

106

113

90

104

108

115

92

105

109

117

92

106

110

117

39

54

59

66

40

55

59

67

41

56

60

68

42

57

61

69

43

58

62

70

44

58

63

71

44

59

63

71

3

50th

90th

95th

99th

86

100

104

111

87

101

105

112

89

103

107

114

91

105

109

116

93

107

110

118

94

108

112

119

95

109

113

120

44

59

63

71

44

59

63

71

45

60

64

72

46

61

65

73

47

62

66

74

48

63

67

75

48

63

67

75

4

50th

90th

95th

99th

88

102

106

113

89

103

107

114

91

105

109

116

93

107

111

118

95

109

112

120

96

110

114

121

97

111

115

122

47

62

66

74

48

63

67

75

49

64

68

76

50

65

69

77

51

66

70

78

51

66

71

78

52

67

71

79

5

50th

90th

95th

99th

90

104

108

115

91

105

109

116

93

106

110

118

95

108

112

120

96

110

114

121

98

11

115

123

98

112

116

123

50

65

69

77

51

66

70

78

52

67

71

79

53

68

72

80

54

69

73

81

55

69

74

81

55

70

74

82

6

50th

90th

95th

99th

91

105

109

116

92

106

110

117

94

108

112

119

96

110

114

121

98

111

115

123

99

113

117

124

100

113

117

125

53

68

72

80

53

68

72

80

54

69

73

81

55

70

74

82

56

71

75

83

57

72

76

84

57

72

76

84

7

50th

90th

95th

99th

92

106

110

117

94

107

111

118

95

109

115

120

97

111

115

122

99

113

117

124

100

114

118

125

101

115

119

126

55

70

74

82

55

70

74

82

56

71

75

83

57

72

76

84

58

73

77

85

59

74

78

86

59

74

78

86

8

50th

90th

95th

99th

94

107

111

119

95

109

112

120

97

110

114

122

99

112

116

123

100

114

118

125

102

115

119

127

102

116

120

127

56

71

75

83

57

72

76

84

58

72

77

85

59

73

78

86

60

74

79

87

60

75

79

87

61

76

80

88

9

50th

90th

95th

99th

95

109

113

120

96

119

114

121

98

112

116

123

100

114

118

125

102

115

119

127

103

117

121

128

104

118

121

129

57

72

76

84

58

73

77

85

59

74

78

86

60

75

79

87

61

76

80

88

61

76

81

88

62

77

81

89

10

50th

90th

95th

99th

97

111

115

122

98

112

116

123

100

114

117

125

102

115

119

127

103

117

121

128

105

119

122

130

106

119

123

130

58

73

77

85

59

73

78

86

60

74

79

86

61

75

80

88

61

76

81

88

62

77

81

89

63

78

82

90

11

50th

90th

95th

99th

99

113

117

124

100

114

118

125

102

115

119

127

104

117

121

129

105

119

123

130

107

120

124

132

107

121

125

132

59

74

78

86

59

74

78

86

60

75

79

87

61

76

80

88

62

77

81

89

63

78

82

90

63

78

82

90

12

50th

90th

95th

99th

101

115

119

126

102

116

120

127

104

118

122

129

106

120

123

131

108

121

125

133

109

123

127

134

110

123

127

135

59

74

78

86

60

75

79

87

61

75

80

88

62

76

81

89

63

77

82

90

63

78

82

90

64

79

83

91

13

50th

90th

95th

99th

104

117

121

128

105

118

122

130

106

120

124

131

108

122

126

133

110

124

128

135

111

125

129

136

112

126

130

137

60

75

79

98

60

75

79

98

61

76

80

88

62

77

81

89

63

78

82

90

64

79

83

91

64

79

83

91

14

50th

90th

95th

99th

106

120

124

131

107

121

125

132

109

123

127

134

111

125

128

136

113

126

130

138

114

128

132

139

115

128

132

140

60

75

80

87

61

76

80

88

62

77

81

89

63

78

82

90

64

79

83

91

65

79

84

92

65

80

84

92

15

50th

90th

95th

99th

109

122

126

134

110

124

127

135

112

125

129

136

113

127

131

138

115

129

133

140

117

130

134

142

117

131

135

142

61

76

81

88

62

77

81

89

63

78

82

90

64

79

83

91

65

80

84

92

66

80

85

93

66

81

85

93

16

50th

90th

95th

99th

111

125

129

136

112

126

130

137

114

128

132

139

116

130

134

141

118

131

135

143

119

133

137

144

120

134

137

145

63

78

82

90

63

78

83

90

64

79

83

91

65

80

84

92

66

80

85

93

67

82

86

94

67

82

87

94

17

50th

90th

95th

99th

114

127

131

139

115

128

132

140

116

130

134

141

118

132

136

143

120

134

138

145

121

135

139

146

122

136

140

147

65

80

84

92

66

80

85

93

66

81

86

93

67

82

87

94

68

83

87

95

69

84

88

96

70

84

89

97

66

BBLLOOOODD PPRREESSSSUURREE LLEEVVEELLSS FFOORR GGIIRRLLSS BBYY AAGGEE AANNDD HHEEIIGGHHTT PPEERRCCEENNTTIILLEE SYSTOLIC BLOOD PRESSURE (mm Hg) DIASTOLIC BLOOD PRESSURE (mm Hg)

Age BP

percentil PERCENTILE OF HEIGHT PERCENTILE OF HEIGHT

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

1

50th

90th

95th

99th

83 97 100 108

84 97 101 108

85 98 102 109

86 100 104 111

88 101 105 112

89 102 106 113

90 103 107 114

38 52 56 64

39 53 57 64

39 53 57 65

40 54 58 65

41 55 59 66

41 55 59 67

42 56 60 67

2

50th

90th

95th

99th

85 98 102 109

85 99 103 110

87 100 104 111

88 101 105 112

89 103 107 114

91 104 108 115

91 105 109 116

43 57 61 69

44 58 62 69

44 58 62 70

45 59 63 70

46 60 64 71

46 61 65 72

47 61 65 72

3

50th

90th

95th

99th

86 100 104 111

87 100 104 111

88 102 105 113

89 103 107 114

91 104 108 115

92 106 109 116

93 106 110 117

47 61 65 73

48 62 66 73

48 62 66 74

49 6

67 74

50 64 68 75

50 64 68 76

51 65 69 76

4

50th

90th

95th

99th

88 101 105 112

88 102 106 113

90 103 107 114

91 104 108 115

92 106 110 117

94 107 111 118

94 108 112 119

50 64 68 76

50 64 68 76

51 65 69 76

52 66 70 77

52 67 71 78

53 67 71 79

54 68 72 79

5

50th

90th

95th

99th

89 103 107 114

90 103 107 114

91 105 108 116

93 106 110 117

94 107 111 118

95 109 112 120

96 109 113 120

52 66 70 78

53 67 71 78

53 67 71 79

54 68 72 79

55 69 73 80

55 69 73 81

56 70 74 81

6

50th

90th

95th

99th

91 104 108 115

92 105 109 116

93 106 110 117

94 108 111 119

96 109 113 120

97 110 114 121

98 111 115 122

54 68 72 80

54 68 72 80

55 69 73 80

56 70 74 81

56 70 74 82

57 71 75 83

58 72 76 83

7

50th

90th

95th

99th

93 106 110 117

93 107 111 118

95 108 112 119

96 109 113 120

97 111 115 122

99 112 116 123

99 113 116 124

55 69 73 81

56 70 74 81

56 70 74 82

57 71 75 82

58 72 76 83

58 72 76 84

59 73 77 84

8

50th

90th

95th

99th

95 108 112 119

95 109 112 120

96 110 114 121

98 111 115 122

99 113 116 123

100 114 118 125

101 114 118 125

57 71 75 82

57 71 75 82

57 71 75 83

58 72 76 83

59 73 77 84

60 74 78 85

60 74 78 85

9

50th

90th

95th

99th

96 110 114 121

97 110 114 121

98 112 125 123

100 113 117 124

101 114 118 125

102 116 119 127

103 116 120 127

58 72 76 83

58 72 76 83

58 72 76 84

59 73 77 84

60 74 78 85

61 75 79 86

61 75 79 87

10

50th

90th

95th

99th

98 112 116 123

99 112 116 123

100 114 117 125

102 115 119 126

103 116 120 127

104 118 121 129

105 118 122 129

59 73 77 84

59 73 77 84

59 73 77 85

60 74 78 86

61 75 79 86

62 76 80 87

62 76 80 88

11

50th

90th

95th

99th

100 114 118 125

101 114 118 125

102 116 119 126

103 117 121 128

105 118 122 129

106 119 123 130

107 120 124 131

60 74 78 85

60 74 78 85

60 74 78 86

61 75 79 87

62 76 80 87

63 77 81 88

63 77 81 89

12

50th

90th

95th

99th

102 116 119 127

103 116 120 127

104 117 121 128

105 119 123 130

107 120 124 131

108 121 125 132

109 122 126 133

61 75 79 86

61 75 79 86

61 75 79 87

62 76 80 88

63 77 81 88

64 78 82 89

64 78 82 90

13

50th

90th

95th

99th

104 117 121 128

105 118 122 129

106 119 123 130

107 121 124 132

109 122 126 133

110 123 127 134

110 124 128 135

62 76 80 87

62 76 80 87

62 76 80 88

63 77 81 89

64 78 82 89

65 79 83 90

65 79 83 91

14

50th

90th

95th

99th

106 119 123 130

106 120 123 131

107 121 125 132

109 122 126 133

110 124 127 135

11 125 129 136

112 125 129 136

63 77 81 88

63 77 81 88

63 77 81 89

64 78 82 90

65 79 83 90

66 80 84 91

66 80 84 92

15

50th

90th

95th

99th

107

120 124 131

108

121 125 132

109

122 126 133

110

123 127 134

111

125 129 136

113

126 130 137

113

127 131 138

64

78 82 89

64

78 82 89

64

78 82 90

65

79 83 91

66

80 84 91

67

81 85 92

67

81 85 93

16

50th

90th

95th

99th

108 121 125 132

108 122 126 133

110 123 127 134

111 124 128 135

112 126 130 137

114 127 131 138

114 128 132 139

64 78 82 90

64 78 82 90

65 79 83 90

66 80 84 91

66 81 85 92

67 81 85 93

68 82 86 93

17

50th

90th

95th

99th

108 122 125 133

109 122 126 133

110 123 127 134

111 125 129 136

113 126 130 137

114 127 131 138

115 128 132 139

64 78 82 90

65 79 83 90

65 79 83 91

66 80 84 91

67 81 85 92

67 81 85 93

68 82 86 93

Sindromul Metabolic in Obezitatea Copilului

Documents

Transcript of Sindromul Metabolic in Obezitatea Copilului