3.1 ХІМІЧНІ ОПІКИmsvitu.com/pages/medical-books/Vils/R3.pdf · 24 Розділ 3...

19

3

ТРАВМИ

3.1 ХІМІЧНІ ОПІКИ

Лікування необхідно розпочати ТЕРМІНОВО, ще до визначення гостроти зору!

� Примітка. Їх можуть спричинити луги (технічні луги, цемент, вапно), кис-лоти, розчинники, детергенти, інші їдкі речовини.

Невідкладна допомога1. Промивання очей великою кількістю рідини, бажано фізіологічним розчином

чи Рінгера лактатом протягом не менше 30 хв. Якщо в наявності є тільки не-стерильна вода, слід скористатися нею. Не можна застосовувати розчин кис-лоти для нейтралізації лугів, і навпаки. По можливості накладіть повікороз-ширювач та нанесіть місцевий анестетик (наприклад, пропаракаїн) перед про-миванням. Відтягніть нижню повіку і по можливості виверніть верхню дляпромивання склепінь. Зручно проводити процедуру за допомогою трубки відвнутрішньовенної системи, під’єднаної до місткості з промивним розчином.

2. Через п’ять хвилин після промивання (для встановлення рівноваги) торкнітьсялакмусовим папером склепіння нижньої повіки. Якщо середовище не є ней-тральним (тобто pH=7), продовжуйте промивання до досягнення нейтраль-ності.

A. Опік легкого — середнього ступеня

Основні симптомиДефекти епітелію рогівки коливаються від поверхневого точкового кератиту до фо-кальної втрати епітелію внаслідок відшарування всього його шару. Не видно значних

20 Розділ 3 Травми

ділянок перилімбічної ішемії (немає ознак порушення кровоплину через кон’юнкти-вальні та епісклеральні судини).

Інші симптомиФокальні ділянки кон’юнктивального хемозу, гіперемія і/чи крововиливи; помір-ний набряк повік; помірна реакція передньої камери ока; опіки першого і друго-го ступеня шкіри навколо очей.

Обстеження хворого1. Анамнез захворювання: скільки часу минуло від моменту травми? Яка хіміч-

на речовина спричинила опік? Скільки часу був контакт з речовиною, доки нерозпочали промивання? Тривалість промивання?

2. Обстеження за допомогою щілинної лампи з флюоресцеїном. Виверніть по-віки для виявлення можливого стороннього тіла. Виміряйте внутрішньоочнийтиск (ВОТ).

� Примітка. Якщо рогівка значно викривлена, ВОТ найкраще вимірювати задопомогою тонометра McKay-Marg або Tono-Pen.

Лікування після промивання1. Скрупульозно огляньте склепіння повік, проведіть аплікатором із змоченою

ваткою на кінці або скляною паличкою, щоб видалити усі частинки хімічноїречовини і некротизовану кон’юнктиву, яка може містити залишки хімікату.Частинки гідроксиду кальцію легше видалити за допомогою аплікатора з ват-кою на кінці, яка змочена в розчині EDTA-Na.

2. Застосування мідріатиків (наприклад, скополамін 0,25%). Не бажано засто-совувати фенілефрин через його судинозвужувальні властивості.

3. Аплікації мазі з антибіотиками (наприклад, еритроміцин).4. Тиснуча пов’язка протягом 24 год.5. Знеболюючі per os (ацетамінофен з кодеїном або без нього) при необхідності.

• Якщо спостерігається підвищення ВОТ, призначте ацетазоламід (діамокс)по 250 мг per os чотири рази або по 500 мг два рази на день чи метазола-мід (нептазан) 25-50 мг 2-3 рази на день протягом кількох днів. Якщо тре-ба додатково знизити ВОТ, то призначте місцево бета-блокатор (наприк-лад, 0,5% тимолол двічі на день або левобунолол 0,5% двічі на день).

Подальше ведення хворогоОгляд і перев’язки з антибіотиковою маззю і крапанням мідріатиків щодня доповного загоєння рогівки. Спостерігайте, чи не виникають виразки рогівки і чине приєднується інфекція.

Б. Опік середнього — важкого ступеня

Основні симптомиВиражений хемоз та перилімбічна блідість; набряк і помутніння рогівки, інколидо повної неможливості огляду передньої камери, райдужки чи кришталика; по-

21

мірна або виражена реакція передньої камери (що іноді неможливо оцінити че-рез помутніння рогівки).

Інші симптомиПідвищення ВОТ, опік навколишньої шкіри другого-третього ступеня, локальнанекротична ретинопатія внаслідок пенетрації лугів через склеру.

� Примітка. Якщо є підозра на дефект епітелію, але його не виявлено за до-помогою флюоресцеїну, повторити інстиляцію флюоресцеїну в око. Інколимісце дефекту повільно вбирає барвник. Іноді може відшаруватись увесьепітелій, із збереженням лише боуменової мембрани, яка погано вбираєфарбу.

Обстеження хворогоАналогічно, як при опіку легкого і середнього ступеня (див. вище).

Лікування після промивання1. Може бути необхідною госпіталізація для спостереження за ВОТ і загоєнням

рогівки.2. Видалення некротичних тканин, які містять сторонній матеріал.3. Місцево аплікації антибіотиків (наприклад, краплі триметоприму/поліміксину

(Politrim) 4 рази на день, еритроміцинова мазь 2-4 рази на день).4. Мідріатики (скополамін 0,25% чи атропін 1% 3-4 рази на день). Не застосо-

вуйте фенілефрину, оскільки він вазоконстриктор.5. Стероїди (преднізолону ацетат 1% або дексаметазон 0,1% 4-9 раз на день)

місцево, якщо спостерігається значний набряк передньої камери чи рогівки.6. Тиснуча пов’язка у проміжках між закапуванням крапель та аплікаціями мазі.7. Протиглаукомні краплі, якщо високий ВОТ або неможливо його визначити.

Див. протиглаукомні рекомендації вище.8. Роз’єднування кон’юнктивальних зрощень за допомогою скляної палички, яка

покрита антибіотиковою маззю; по склепінню повік таким чином проводятьпаличкою двічі на день. Якщо симблефарон почав формуватися, незважаю-чи на перераховані заходи, слід застосувати склеральні кільця для підтриман-ня склепінь.• Подумайте про застосування терапевтичних м’яких контактних лінз, кола-

генової пластинки або тарзорафії (звичайно рекомендують, якщо загоєн-ня триває понад 2 тижні).

• Якщо виникає розплавлення рогівки, слід застосувати інгібітори колаге-нази (наприклад, ацетилцистеїн 10-20% (мукоміст) через кожні 4 години).

• Якщо розплавлення рогівки прогресує чи спостерігається її перфорація,накладають ціаноакрилатний пластир. Може виникнути необхідність у тер-міновій трансплантації рогівки; але відзначають кращий прогноз при її про-веденні через 12-18 місяців після травми.

Подальше ведення хворогоЦі хворі потребують перебування у стаціонарі або щоденного амбулаторного нагля-ду. Аплікації кортикостероїдів призначають не довше, ніж на 7 днів, оскільки вони

3.1 Хімічні опіки


можуть спровокувати розплавлення рогівки. Може бути необхідним тривале засто-сування штучної сльози і зволожуючої мазі (наприклад, крапель Refresh кожні 1-6год. і мазі Refresh PM 1-4 рази на день). Сильно виражений синдром сухості ока єпоказом до тарзорафії, утворення кон’юнктивального лоскута чи прищеплюванняслизівки. Трансплантація кон’юнктиви проводиться при травмі лише одного ока,якщо рана не загоюється протягом декількох тижнів або місяців.

3.2 ПОДРЯПИНИ РОГІВКИ

СкаргиБіль, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла, сльозотеча, травма ока в анамнезі.

Основні симптомиДефект епітелію, який забарвлюється флюоресцеїном.

Інші симптомиПочервоніння кон’юнктиви, набряк повіки, помірна реакція передньої камери.

Обстеження хворого1. Огляд за допомогою щілинної лампи: застосуйте флюоресцеїн, виміряйте роз-

мір ураженої ділянки, на діаграмі зобразіть її локалізацію, обстежте переднюкамеру ока (чи наявна реакція).

2. Виверніть повіки та переконайтесь у відсутності стороннього тіла.

ЛікуванняА. Для пацієнтів, які не носять контактних лінз

1. Циклоплегіки (наприклад, циклопентолат 2%).2. Мазь з антибіотиками (наприклад, еритроміцин).3. Тиснуча пов’язка протягом 24 год.

� Примітка. Не застосовуйте тиснучу пов’язку, коли є високий ризик інфі-кування рани (подряпини гілками дерев, нігтями).

Б. Для пацієнтів, які носять контактні лінзи1. Циклоплегіки (наприклад, циклопентолат 2%).2. Краплі тобраміцину 4-6 разів на день. Якщо хворий відчуває значний дис-

комфорт, додайте тобраміцинову мазь.3. Не накладайте тиснучу пов’язку.

Подальше ведення хворихА. Пацієнти, які не носять контактних лінз, із невеликою подряпиною рогівки,

розміщеною ексцентрично.1. Зняти пов’язку через 24 години.

23

2. Місцево — антибіотики протягом 4 днів (наприклад, еритроміцинова мазь2-3 рази на день або краплі триметоприм/поліміксину (Polytrim) 4 рази надень) після зняття пов’язки.

3. Госпіталізація хворого при персистуванні симптомів або погіршенні.Б. Пацієнти, які не носять контактних лінз, із розміщеною центрально або вели-

кою подряпиною рогівки.1. Огляньте пацієнта наступного дня: чи розпочалося загоєння епітеліально-

го дефекту.2. При загоєнні подряпини або наявності лише поверхневого точкового ке-

ратиту продовжуйте місцеве лікування антибіотиками протягом ще 4 днів(наприклад, еритроміцинова мазь 2-3 рази на день або краплі триметоп-рим/поліміксину (Polytrim) 4 рази на день).

3. Якщо ерозія гоїться і залишається незначний ексцентричний дефект, про-довжуйте місцеве лікування антибіотиками, як описано вище, протягом 4днів.

4. Якщо подряпина залишається великою чи центральна частина продовжуєзабарвлюватися, повторно призначте циклоплегічні середники, мазь з ан-тибіотиками і тиснучу пов’язку (див. вище), огляньте хворого наступногодня.

С. Пацієнти, які носять контактні лінзиЩоденний огляд до повного загоєння епітеліального дефекту, після цього, —застосування тобраміцинових крапель ще 1-2 дні. Хворий може знову одягатиконтактні лінзи через 3-4 дні після повного загоєння рогівки (після обстежен-ня лінз спеціалістом на предмет наявності пошкоджень, подряпин, нашару-вань протеїну і т.д.).

� Примітка. При появі інфільтрату рогівки необхідно взяти мазок, а такожвиконати посів і проводити інтенсивніше прицільне лікування (див. роз-діл 4.12).

3.3 СТОРОННЄ ТІЛО РОГІВКИ/ОКАЛИНА

СкаргиВідчуття стороннього тіла, сльозотеча, розпливчастий зір, світлобоязнь; часто ванамнезі — потрапляння в око стороннього тіла.

Основні симптомиСтороннє тіло рогівки, окалина, часом їх поєднання.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, набряк повік, помірна реакція передньої камери та повер-хневий точковий кератит (ПТК). Інколи — невеликий інфільтрат навколо сто-

3.3 Стороннє тіло рогівки/окалина


роннього тіла, особливо якщо стороннє тіло було в оці більше, ніж 24 години.Цей інфільтрат переважно стерильний.

Обстеження хворого1. Анамнез. Чи пацієнт користувався захисними окулярами? Чи могло сторон-

нє тіло бути результатом удару двох металевих предметів (додатковий аргу-мент на користь стороннього тіла в глибині ока)?

2. Насамперед слід визначити і задокументувати гостроту зору. Одна-дві крап-лі анестетика знімуть блефароспазм та біль.

3. Обстеження із застосуванням щілинної лампи. Визначте локалізацію сторон-нього тіла. Виверніть повіки і огляньте склепіння для виявлення додатковихсторонніх тіл, особливо при наявності лінійного ПТК. Виміряйте розміри ін-фільтрату при його наявності і оцініть реакцію передньої камери ока.

4. Розширте зіницю для обстеження сітківки і склистого тіла, особливо при по-відомленні про роботу з металом (або при іншій можливості проникнення сто-роннього тіла в глибину ока).

Лікування1. Видалення стороннього тіла рогівки. Після аплікації 1-2 крапель місцевого

анестетика (наприклад, пропракаїну) видаліть стороннє тіло за допомогоюжолобкуватого долота чи ін’єкційної голки 25 калібру під контролем щілин-ної лампи.

� Примітка. Множинні сторонні тіла часом легше видалити шляхом проми-вання.

2. Видалити окалину. Інколи це вдається одночасно з видаленням сторонньоготіла, проте частіше — при застосуванні офтальмологічного списа після міс-цевої анестезії.

� Примітка. Деколи окалину, локалізовану центрально по осі зору (особли-во розміщену глибоко), безпечніше залишити на час, доки осад переміс-титься на поверхню рогівки, звідки його легше видалити.

3. Виміряйте розмір дефекту епітелію рогівки, що утворився.4. Циклоплегіки (циклопентолат 2%).5. Антибіотикова мазь (наприклад, еритроміцинова).6. Тиснуча пов’язка на 24 год.

Подальше ведення хворогоА. Малі (< 1-2 мм у діаметрі), чисті, ексцентрично розміщені епітеліальні дефек-

ти після видалення стороннього тіла: пацієнт може зняти пов’язку через 24години і застосовувати місцеві антибіотики протягом 3-4 днів (наприклад,краплі триметоприм/поліміксину 4 рази на день чи еритроміцинову мазь 2-3рази на день).

25

В. Центральні або великі епітеліальні дефекти, слизово-гнійні виділення, інфіль-трат, залишковий осад на рогівці, чи помірна реакція передньої камери: обсте-ження через 24 год. повторно.

� Примітка. При інфільтраті, який супроводжується значною реакцією пе-редньої камери, гнійними виділеннями, сильним болем та почервонінням,слід взяти матеріал для бактеріологічного дослідження і призначити ін-тенсивну антибактеріальну терапію (див. розділ 4.12).

3.4 СТОРОННЄ ТІЛО, ЯКЕ МІСТИТЬСЯВ КОН’ЮНКТИВІ ЧИ СУБКОН’ЮНКТИВАЛЬНО

СкаргиПодразнення ока та біль, відчуття стороннього тіла, сльозоточивість, почервонінняока. Часто в анамнезі — травма чи потрапляння стороннього тіла.

Об’єктивні симптомиМожна побачити лінійні, вертикально розміщені подряпини рогівки при наявностістороннього тіла під верхньою повікою, розрив кон’юнктиви при розміщенні сторон-нього тіла субкон’юнктивально. Можуть бути присутні кон’юнктивальні та субкон’-юнктивальні крововиливи.

Диференціальний діагнозДив. “Відчуття стороннього тіла”, розділ 1.

Обстеження1. Анамнез. Визначити, чи могло стороннє тіло потрапити всередину ока чи всере-

дину орбіти і чи міг бути розрив очного яблука. Будьте особливо настороженими,коли в анамнезі вдаряли по металу або точили метал.

2. Обстеження ока: включає вимірювання внутрішньоочного тиску та огляд із зас-тосуванням щілинної лампи. При обстеженні верхнього склепіння слід вивернутиповіку, використовуючи відповідний інструмент (ретрактор повіки Десмареса).Завжди необхідно уважно обстежувати ділянки розриву кон’юнктиви для повноговиключення розриву склери та наявності стороннього тіла всередині ока.

3. Якщо субкон’юнктивально є стороннє тіло чи око зазнало значної травми, требаобстежити сітківку при розширеній ділянці. Уважно огляньте ділянку під травмо-ваною кон’юнктивою, щоб виключити пошкодження сітківки чи наявність сто-роннього тіла всередині ока.

4. Проведіть двомірне ультразвукове дослідження для виключення внутрішньооч-ного стороннього тіла.

3.4 Стороннє тіло, яке міститься в кон’юнктиві чи субкон’юнктивально


5. При потребі — КT скенування орбіти (в аксіальній та корональній проекціях) длявиключення наявності внутрішньоочного чи інтраорбітального стороннього тілата розриву очного яблука.

Лікування1. Видаліть стороннє тіло під місцевим знеболенням (пропаракаїн).

а. Множинні рухомі сторонні тіла: вимити фізіологічним розчином.б. Стороннє тіло на поверхні кон’юнктиви: забрати за допомогою аплікато-

ра, кінчик якого обмотано ватою, змоченою розчином місцевого анестети-ка або списом для видалення стороннього тіла.

в. Стороннє тіло, фіксоване в кон’юнктиві чи під кон’юнктивою: видаліть ма-лесеньким пінцетом.

� Примітка. При наявності множинних дрібних сторонніх тіл слід намагатися ви-далити їх якнайбільше. Недоступні для видалення маленькі сторонні тіла під кон’-юнктивою можна залишити: вони не завдають шкоди. З часом такі тіла наближа-ються до поверхні і тоді їх легко можна видалити.

2. Проведіть по склепіннях ока скляною паличкою (або стерильним аплікаторомз ватою на кінці, яка змочена розчином місцевого анестетика) для очищеннявід дрібних часточок, не помічених при огляді.

При розриві кон’юнктиви див. розділ 3.5. Якщо розриву не виявлено:

3. Антибіотики місцево (наприклад, мазь еритроміцину двічі на день чи краплітриметоприм/поліміксину (Polytrim) 4 рази на день) при поверхневому точ-ковому кератиті, подряпинах рогівки і кон’юнктиви.

4. Штучна сльоза (Refresh 4 рази на день протягом двох днів) при незначному по-дразненні ока.

Спостереження за хворимЯкщо необхідно, крім випадків, коли в кон’юнктиві чи під кон’юнктивою залишилосястороннє тіло. Таких пацієнтів оглядають через 1 тиждень.

3.5 РОЗРИВ КОН’ЮНКТИВИ

СкаргиПомірний біль, почервоніння ока, відчуття стороннього тіла, як звичайно, протравму ока в анамнезі.

Об’єктивні симптомиПісля введення флюоресцеїнової фарби і обстеження ока в голубому світлі щі-линної лампи виявляють забарвлення кон’юнктиви флюоресцеїном. При засто-

27

сування білого світла можна побачити розриви кон’юнктиви і те, як вона загор-тається; можна помітити оголену білу склеру. Часто можна виявити кон’юнкти-вальні та субкон’юнктивальні крововиливи.

Обстеження1. Анамнез. Визначити природу травми і те, чи можливий розрив очного яблука,

наявність внутрішньоочного чи інтраорбітального стороннього тіла.2. Повне обстеження ока, у тому числі уважна ревізія склери (після місцевого зне-

болення) в місці розриву кон’юнктиви для виключення розриву склери чи сторон-нього тіла під кон’юнктивою. Склера мусить бути ретельно оглянута на всьомувідрізку кон’юнктивального дефекту. Уважно обстежте очне дно методом непря-мої офтальмоскопії, особливо ділянку, яка розміщена під пошкодженням кон’юн-ктиви.

3. Комп’ютерна томографія орбіти (в аксіальній та корональній проекціях), а такождвомірне ультразвукове дослідження можуть бути використані для виключеннявнутрішньоочного чи внутрішньоорбітального стороннього тіла, розриву очногояблука.

4. У випадку підозри щодо розриву очного яблука необхідне дослідження в опера-ційній під загальною анестезією.

ЛікуванняУ випадку розриву очного яблука чи проникаючої рани ока див. розділ 3.15.

1. Мазь з антибіотиком (еритроміцинова) три рази на день протягом 4-7 днів. Тис-нуча пов’язка протягом перших 24 годин.

2. Великі розриви (> 1-1.5 см) можна зашити (наприклад, за допомогою Vicryl 8-0),проте більшість розривів загоюється без хірургічного втручання. Під час заши-вання важливо розправити кон’юнктиву, адаптувати її краї та стежити, щоб незахопити тенонову капсулу в шов. Уникайте потрапляння у шов півмісяцевої склад-ки та слізного м’ясця, які містяться поблизу медіального кута очної щілини.

Нагляд за хворим. Якщо немає пошкодження інших структур ока, хворих з великимрозривом кон’юнктиви оглянути через 1 тиждень; хворих з малим розривом огляда-ють у разі необхідності.

3.6 РОЗРИВ ПОВІКИ

Перед хірургічною обробкою рани всі пацієнти мусять бути детально офтальмоло-гічно обстежені, у тому числі слід зробити обстеження сітківки з розширеною зіни-цею. У випадку серйозної травми орбіти та підозри на стороннє тіло орбіти або роз-рив очного яблука слід зробити комп’ютерну томографію орбіти і мозку (аксіальнеі коронарне зображення).

3.6 Розрив повіки


ЛікуванняУсім пацієнтам слід провести профілактику правцю (див. додаток 11 — покази).

А. Розрив повіки, який підлягає зашиванню в операційній або є необхідністьскладної реконструктивної операції:• Супутня травма ока, при якій необхідне оперативне втручання (наприклад,

розрив очного яблука).• Травма із пошкодженням слізних шляхів (слізної точки, канальців, мішка,

носослізної протоки).• Травми із пораненням апоневрозу леватора верхньої повіки (супроводжу-

ються птозом) та верхнього прямого м’яза; у цих випадках видно жировуклітковину орбіти.

• Травми, при яких сухожилля медіального кантуса є відірваним (виявляютьзміщення медіального кантуса або його патологічну рухомість).

• Травми з наявністю стороннього тіла орбіти, яке слід видалити.• Травми із значним дефектом шкіри (> 1/3 повіки) та суттєвим порушен-

ням анатомії.

Лікування цих розривів у нашій книжці не розглядається.

Б. Перевагу слід віддати відкладеному оперативному втручанню:• Рани із високим ризиком забруднення.• Рани від укусу людини (стосовно них є різні погляди).

Ці рани слід лікувати таким чином:

1. Очистіть рану та обробіть довколишню шкіру (наприклад, бетадином).2. Промийте рану фізіологічним розчином за допомогою шприца.3. Обстежте рану на наявність сторонніх тіл і видаліть їх. Видаліть суттєво ін-

фіковані та некротичні тканини. На загал висічення тканин повіки муситьбути зведене до мінімуму, що зумовлено особливостями кровопостачання.

4. Залишіть рану відкритою і лікуйте місцевим застосуванням антибіотиків(наприклад, бацитрацин 3 рази на день).

5. Накладіть стерильну пов’язку.6. Загальна антибіотикотерапія, як описано далі.7. Через 3-4 дні повторно проведіть хірургічну обробку та виконайте рекон-

структивну операцію.

В. Обробка розриву повік в амбулаторних умовах та у травматологічному пункті:1. Обробіть ділянку поранення та довколишню шкіру (наприклад, Бетадином).2. Введіть підшкірно анестетик (наприклад, 2% розчин лідокаїну з адреналіном).3. Ретельно промийте рану фізіологічним розчином за допомогою шприца.4. Детально огляньте рану з метою виявлення сторонніх тіл (при наявності

їх видаліть).5. Ізолюйте операційне поле стерильною серветкою.

293.6 Розрив повіки

6. Перед зашиванням закапайте в око краплі із місцевим анестетиком (про-паракаїн) і закладіть захисний щиток (щоб не ушкодити оболонки ока).

7. Зашийте розрив одним з методів (рис. 3.1):а) Розрив, який захоплює край повіки. Край повіки зашивають трьома

швами перед тим, як зашивати частину розриву, який поширюється насаму повіку.

Шов №1 (шовк 5-0): прошийте через сіру лінію (безпосередньо пе-ред мейбомієвим отвором) рану з одного краю (приблизно 2 мм від краюрозриву і на 2 мм в глибину) і потім аналогічно через сіру лінію проти-лежного краю рани (виводячи нитку безпосередньо перед мейбомієвимотвором). Довгі кінці нитки ще не зав’язуйте.

Шов №2 (шовк 6-0) накладіть ззаду і паралельно до шва №1 черезповіковий хрящ, уникайте захоплення кон’юнктиви у шов. Кінці ниткище не зав’язуйте.

Шов №3 (шовк 6-0) накладіть спереду і паралельно до шва №1 ана-логічно до шва №2, зразу ж позаду лінії вій через обидва краї рани.Зав’яжіть всі шви, залишаючи довгі кінці ниток.

Розтягніть повіку, тягнучи за всі три шви вкупі, і утримуйте її так про-тягом подальшого зашивання. Кінці цих перших трьох швів потім про-ведете під найближчий шов шкіри перед його зав’язуванням.

б) Розрив повіки. Якщо розрив глибокий, то шви накладайте в два ряди.

Вузловий шов матеріалом, який розсмоктується (вікрил 6-0), викорис-товується для зашивання хряща повіки (глибокий ряд), не прошиваючикон’юнктиви (внутрішня поверхня повіки). Нитки обріжте близько довузла.

Шкіру та поверхневий шар m. orbicularis зашийте вузловим нерозсмок-туваним швом (нейлон 6-0 чи 7-0).

Якщо зашивався край повіки, довгі кінці швів, накладених на нього (див.пункт а), проведіть і зав’яжіть під найближчим вузлом шва шкіри для за-побігання подразненню ними рогівки. Обріжте кінці цих швів

Видаліть захисний щиток для ока.

8. Накладайте на рану мазь з антибіотиками двічі на день (наприклад, бацит-рацин).

9. При підозрі на забруднення рани призначте антибіотики системно (на-приклад, дорослим — диклоксацилін 250-500 мг орально 4 рази на день,дітям — 25-50 мг/кг на день у чотири прийоми протягом двох днів. Аль-тернативним препаратом є цефалексин у таких же дозах. При укусах лю-


Рисунок 3.1

Зашивання краю повіки.

(а)

(б)

(в)

31

диною чи твариною рекомендують пеніцилін V — дози аналогічні диклок-сациліну).

� Примітки1. Не слід голити травмовану брову — в деяких випадках волосся не від-

ростає або росте нерівномірно.2. Шви матеріалом, який розсмоктується (вікрил), можна застосовува-

ти для зашивання шкіри у дітей або у випадках, коли хворий навряд чиз’явиться для зняття шва.

3. При укусах тварин (особливо собак) необхідно враховувати можли-вість зараження сказом.

Подальше ведення хворихШви краю повіки залишіть на 10-14 днів. Всі інші поверхневі шви зніміть на 4-6 день.

3.7 ТРАВМАТИЧНИЙ ІРИТ

СкаргиБіль, світлобоязнь, сльозоточивість, в анамнезі — травма ока декілька днів тому.

Основні об’єктивні симптомиЕксудат з лейкоцитами та зависання пластівців у передній камері ока (можна по-бачити при великому збільшенні і фокусуванні в передній камері вузького, яскра-вого променя щілинної лампи).

Інші симптомиБіль у травмованому оці при потраплянні світла на нього або на здорове око; зни-ження (деколи підвищення) внутрішньоочного тиску (ВОТ), менша зіниця трав-мованого ока (порушення її здатності розширюватися); перилімбічна ін’єкціякон’юнктиви; інколи — зниження гостроти зору.

Диференціальна діагностика• Травматична подряпина рогівки (дефект епітелію рогівки, який забарвлюєть-

ся флюоресцеїном). Може супроводжуватися реакцією передньої камери.• Травматична мікрогіфема (наявність еритроцитів у передній камері). Часто

супроводжується іритом.• Травматичне відшарування сітківки: може провокувати реакцію передньої ка-

мери. Спереду в склистому тілі можна виявити пігмент. Відшарування сітківкивидно після розширення зіниці та при обстеженні очного дна.

ОбстеженняПовне офтальмологічне обстеження, включаючи вимірювання ВОТ, огляд очногодна при розширеній зіниці.

3.7 Травматичний ірит


ЛікуванняЦиклоплегічний препарат (наприклад, циклопентолат 2% 4 рази на добу чи скопо-ламін 0,25% 3 рази на добу).

� Примітка. Деякі лікарі додатково призначають краплі стероїдів (предні-золону ацетат 0,125% — 1% 4 рази на день). Проте ми не застосовує-мо їх у перші дні захворювання.

Подальше ведення хворого• Повторний огляд через декілька днів — тиждень (як звичайно, через тиждень,

крім тих випадків, коли ірит є важким).• Якщо немає поліпшення через 5-7 днів, додатково до циклоплегіка призначають

стероїдні краплі (преднізолону ацетат 1% 4 рази на день).• Якщо процес мине, відмініть мідріатик.• Через місяць після травми огляньте кут передньої камери обох очей за допомо-

гою гоніоскопа та зубчастий край методом непрямої офтальмоскопії з депресієюсклери, чи не зменшився кут (ризик розвитку глаукоми), та з метою виявленнярозривів чи відшарування сітківки.

3.8 ГІФЕМА ТА МІКРОГІФЕМА

СкаргиБіль, розмитість зору, травма в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиКров у передній камері:

• Гіфема: горизонтальний рівень крові і/чи згусток.• Мікрогіфема: лише зависання еритроцитів.

Обстеження1. Анамнез: характер травми та точний час, коли вона сталася. У випадку втра-

ти зору встановіть час, коли вона настала.2. Проведіть повне обстеження ока, виключити можливість розриву очного яб-

лука (див. розділ 3.15). Оцініть кількісно (в процентах або міліметрах) або за-рисуйте ступінь нашарування еритроцитів і наявність будь-якого згустка; ви-міряйте ВОТ і по можливості проведіть огляд сітківки при розширеній зіни-ці. Не проводьте гоніоскопію і не натискайте на око.

3. Огляд прилеглих ділянок з метою виявлення інших травматичних пошкоджень(наприклад, перелому орбіти).

4. Пацієнтів чорної раси слід обстежити з метою виявлення можливої серповид-но-клітинної анемії, при госпіталізації провести електрофорез гемоглобіну(виявлення патологічного S-гемоглобіну).

33

5. Проведіть двомірне ультразвукове обстеження, якщо через затруднений ог-ляд неможливо виключити відшарування сітківки.

6. При необхідності — КТ (аксіальна і корональна проекції) орбіти та головногомозку.

ЛікуванняА. Гіфема та мікрогіфема (остання — у недисциплінованих пацієнтів).

1. Госпіталізація хворого; ліжковий режим з піднятим на 300 головним кінцемліжка. Дозволити вставати тільки при необхідності (в туалет).

2. Екран на хворе око протягом усього часу лікування (не накладайте пов’-язки, крім випадків патології рогівки, оскільки вона перешкоджає вияв-ленню втрати зору у випадку повторної кровотечі).

3. Атропін 1% в краплях 3-4 рази на день.4. Амінокапронова кислота 50 мг/кг per os кожні 4 год (максимум 30 г/день)1,

у формі рідини (попередити хворого про можливість постуральної гіпотен-зії, особливо протягом перших 24 годин).

5. Не призначайте медикаменти, до складу яких входить аспірин.6. Слабкі анальгетики (ацетамінофен з кодеїном чи без нього).7. Протиблювотні (прохлорперазин (компазин) 10 мг внутрішньом’язово

кожні 8 год. або 25 мг per rectum кожні 12 год. Дітям до 12 років призна-чають триметобензамід (тиган) у свічках по 100 мг кожні 6 год.).

8. При підвищенні ВОТ (> 24 мм рт. ст. у хворих з серповидно-клітинноюанемією та > 30 мм рт. ст. в решти пацієнтів) застосуйте місцево бета-блокатори (наприклад, левобунолол 0,5% 2 рази на день або тимолол0,5% 2 рази на день). Якщо ВОТ все ще утримується на високому рівні,додайте ацетазоламід (діамокс) по 500 мг per os кожні 12 год. Хворому зсерповидно-клітинною анемією призначте метазоламід (нептезан) по 50мг кожні 8 год. Для ще більшого зниження ВОТ додайте манітол один разна добу (1-2 г/кг внутрішньовенно протягом 45 хв.).

� Примітка. Інколи спостерігають транзиторне підвищення ВОТ відразупісля травми (як результат перевантаження трабекулярної системи).Може спонтанно знизитися через кілька годин при дотриманні ліжковогорежиму з трохи піднятою головою.

9. Для запобігання важким фібринозним реакціям передньої камери та прифотофобії призначте місцево стероїди (преднізолону ацетат 1% 4-8 разівна день).

Б. Мікрогіфема у дисциплінованих пацієнтів1. Щоденне обстеження хворого в амбулаторних умовах протягом чотирьох днів.2. Дотримання ліжкового режиму з піднятим головним кінцем ліжка. Уни-

кання енергійних рухів.

3.8 Гіфема і мікрогіфема

1 Амінокапронову кислоту слід застосовувати обережно при наявності у пацієнта захворюваньпечінки, серцево-судинної системи та судин головного мозку і не слід застосовувати взагаліпри вагітності, наявності коагулопатій, ниркової недостатності, гематурії ренального генезу.


3. Не приймати медикаменти, які містять аспірин.4. Слабкі анальгетики (ацетамінофен).5. Атропін 1% в краплях 3-4 рази на день.6. Екран на хворе око (не накладати тиснучу пов’язку).7. Попередження про необхідність негайного звернення до лікаря у випадку

посилення болю або зниження гостроти зору.

�� Примітка. Хворих з мікрогіфемою на фоні серповидно-клітинної анемії таВОТ > 24 мм рт. ст. слід госпіталізувати для введення амінокапропоно-вої кислоти та корекції ВОТ, як описано вище.

Подальше ведення хворогоА. Гіфема та мікрогіфема (остання — у недисциплінованих пацієнтів). Двічі в

день перевірка гостроти зору, вимірювання ВОТ, обстеження за допомогоющілинної лампи. Звертати увагу на можливу повторну кровотечу, підвищен-ня ВОТ, плями крові на рогівці та іншу внутрішньоочну патологію, коли роз-смоктується крововилив (наприклад, іридодіаліз).• При підвищенні ВОТ (> 24 мм рт. ст. у хворих з серповидно-клітинною

анемією та > 30 мм рт. ст. в решти пацієнтів) лікувати, як описано вище.• При відсутності повторної кровотечі дозу амікару можна зменшити вдвічі

на третій день після травми (чи повторної кровотечі) і припинити на чет-вертий день. Спостерігайте хворого ще один день, перш ніж виписати.

• При повторній кровотечі продовжуйте лікування додатково протягом щечотирьох днів, контролюючи можливе підвищення ВОТ та появу плям кровіна рогівці. Перевірте стан коагуляції та дозу амінокапронової кислоти (хворірідко мають повторну кровотечу при правильно дібраній дозі препарату).

• Хірургічна евакуація гіфеми показана при значному зниженні зору, прося-канні строми рогівки кров’ю, повному заповненні передньої камери кров’ю,персистуванні тромбу довше 7 днів, неможливості зниження ВОТ, незва-жаючи на максимальне медикаментозне лікування.

Якщо ускладнення не спостерігаються, пацієнта можна виписати на п’ятийдень після травми.

Рекомендації щодо подальшого лікування після виписування.1. Закапувати 1% розчин атропіну 1-4 рази на день (доза залежить від реак-

ції передньої камери).2. Стероїди місцево (преднізолону ацетат 1%) 3-4 рази на день, якщо загаль-

ний компонент спричинює дискомфорт.3. При необхідності — протиглаукомні препарати для корекції ВОТ.4. Окуляри або захисний екран протягом дня та захисний екран на ніч про-

тягом перших двох тижнів після травми, після чого пацієнту рекомендуєть-ся при ризику травми ока вдягати захисні окуляри з полікарбонатними лін-зами.

5. Пацієнтові слід утримуватися від важкого фізичного навантаження протя-гом перших двох тижнів з часу травми, потім навантаження збільшувати

35

поступово. Повернення до повного фізичного навантаження не раніше, якчерез чотири тижні після травми.

Амбулаторний нагляд за пацієнтом (після виписування).

1. Перший огляд через 2-3 дні.2. Через 3-4 тижні провести гоніоскопію та обстеження очного дна при роз-

ширеній зіниці і депресії склери (якщо можливо, депресію склери та гоні-оскопію до цього часу не проводити).

3. Щорічний (внаслідок ризику виникнення посттравматичної глаукоми).

При виникненні будь-яких ускладнень обстеження необхідно проводити час-тіше.

Б. Мікрогіфема у дисциплінованих пацієнтів. Визначення гостроти зору, ВОТ,огляд переднього сегмента ока щоденно протягом перших чотирьох після трав-ми днів, потім — через тиждень. Через два тижні проведіть гоніоскопію таобстеження очного дна при розширеній зіниці і депресії склери.• При повторній кровотечі чи вираженому підвищенні ВОТ пацієнта слід

госпіталізувати і призначити лікування, як описано вище.

�� Примітки1. Причиною спонтанної гіфеми може бути порушення зсідання крові, ру-

беоз райдужки та інші аномалії її судин. Слід провести гоніоскопію таретельний огляд райдужки за допомогою щілинної лампи, зробити роз-горнутий аналіз крові та коагулограму (кількість тромбоцитів, прот-ромбіновий та частковий тромбопластиновий час, час кровотечі). До-цільною є внутрішньовенна ангіографія райдужки з флюоресцеїном.

2. При спонтанній гіфемі в дитячому віці слід запідозрити ювенільнуксантогранульому, побиття дитини, лейкемію, ретинобластому.

3. Післяопераційна гіфема переважно розсмоктується самостійно і пот-ребує тільки спостереження. Обов’язковим є контроль ВОТ. Слід про-вести гоніоскопію для виключення кривавлючої судини з рани рогівки.

3.9 СТРУС СІТКІВКИ

СкаргиЗниження гостроти зору або безсимптомний перебіг, недавня травма ока в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиСуцільна ділянка побіління сітківки.

3.9 Струс сітківки


Інші симптомиСудини сітківки в ділянці побіління чіткі і не пошкоджені. Інколи — інші симпто-ми травми ока.

Диференціальний діагноз• Відшарування сітківки (видно судини сітківки, підняті вгору разом з відшарова-

ною сітківкою. Можна виявити розрив сітківки. Частою знахідкою є пігмент упередній частині склистого тіла та реакція передньої камери. Див. розділ 12.19).

• Оклюзія гілки артерії сітківки (При травмі трапляється рідко. Спостерігаютьблідість і набряк сітківки в басейні артерії, ватоподібні плями, звуження ар-теріол та розширення вен з феноменом сладжу в уражених судинах. Див. роз-діл 12.2)

• Блідість сітківки при нормальному ВОТ. (Часта аномалія сітківки, не пов’я-зана з травмою. У цьому випадку на периферії сітківки, часто в кількох місцяхспостерігається рельєфність основи склистого тіла. Ці зміни можна бачити ів неураженому оці).

ОбстеженняПовне офтальмологічне обстеження, у тому числі огляд очного дна при розши-ренні зіниці і депресії склери.

�� Примітка. Депресія склери протипоказана при гіфемі, мікрогіфемі та іриті.

ЛікуванняЛікування не потрібне, захворювання минає самостійно.

Подальше ведення хворогоПовторно огляньте очне дно при розширеній зіниці через 1-2 тижні. Пацієнта слідпопередити про необхідність звернутися раніше при зниженні гостроти зору, по-яві мушок перед очима, спалахів світла чи випадінні частини поля зору.

3.10 ТРАВМАТИЧНИЙ РОЗРИВ СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ

СкаргиЗниження гостроти зору або безсимптомний перебіг, травма в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиОдна або декілька жовтуватих або білих смуг у формі півмісяця під сітківкою, якіпереважно розміщені концентрично до диска зорового нерва. Часто розрив стаєпомітним лише через декілька днів чи тижнів після травми, оскільки його можемаскувати крововилив.

37

Інші симптомиРадіальні розриви бувають рідко. Пізніше може утворитися хороїдальна неовас-кулярна мембрана (ХНВМ).

Диференціальна діагностика• “Лакові” тріщини при важкій міопії, частіше двобічні. Можна спостерігати

нахилений диск, склеральний серп поряд з диском, а також задню стафілому.При цьому стані також може розвинутися ХНВМ.

• Ангіоїдні смуги: двобічні червоно-коричневі або сірі субретинальні смуги, якірозходяться радіально від диска, інколи у поєднанні з ХНВМ див. розділ 12.13).

Обстеження1. Повне офтальмологічне обстеження, в тому числі обстеження очного дна при

розширеній зіниці для діагностування травматичного розриву судинної обо-лонки. ХНВМ найліпше видно за допомогою щілинної лампи і або фундус-контактної лінзи або лінз силою 60 чи 90 діоптрій.

2. Можна застосувати ангіографію з флюоресцеїном для підтвердження розривусудинної оболонки або окреслення ХНВМ.

ЛікуванняЛазерну терапію застосовують при локалізації ХНВМ > 200 мкм від центру фо-веоли в межах макули і за відсутності фовеолярного крововиливу чи ексудату. Лі-кування необхідно провести протягом 72 год. після ангіографії з флюоресцеїном.

Нагляд за хворимЯкщо після травми ока крововилив закриває судинну оболонку, то пацієнта требаповторно оглядати кожні 1-2 тижні, доки судинна оболонка не буде добре візуа-лізуватись. При наявності розриву судинної оболонки пацієнта слід навчити ко-ристуватися решіткою Амслера [Amsler], щоб проводити щоденні тестування.При виявленні змін йому необхідно відразу ж звернутися до лікаря (див. додаток3). Обстеження очного дна слід проводити кожних 3-6 місяців. Пацієнтів, якихлікували з приводу ХНВМ, оглядають частіше, спостерігаючи за персистуючоючи появою нової ХНВМ (див. розділ 12.10 — детальніші рекомендації щодо дог-ляду за хворим).

3.11 ПЕРЕЛОМИ ОРБІТИ

СкаргиБіль (особливо при вертикальних рухах очного яблука), місцева болючість, біно-кулярна диплопія (двоїння зникає при закриванні одного ока), набряк повіки піс-ля сякання, недавня травма в анамнезі.

3.11 Переломи орбіти


Основні об’єктивні симптомиОбмеження рухів очного яблука (особливо при погляді вгору та/або назовні),підшкірна чи кон’юнктивальна емфізема, зниження чутливості в ділянці іннерва-ції n. infraorbitalis (щока та верхня губа з ураженого боку), при пальпації — змі-щення кісток країв орбіти, локальна болючість, енофтальм (спочатку може мас-куватися набряком орбіти).

Інші симптомиНосова кровотеча, набряк повік та екхімоз, перелом верхнього краю орбіти таверхньої стінки орбіти може супроводжуватися зниженням чутливості в ділянцііннервації nn. supratrochlear et supraorbitalis (чоло з ураженого боку), птоз і ло-кальна болючість.

Диференціальний діагноз• Набряк орбіти і крововилив без перелому при ударі (може супроводжувати-

ся обмеженням рухів ока, періорбітальним набряком, екхімозом; зникає че-рез 7-10 днів)

• Параліч черепних нервів (обмеження рухів ока, проте тест форсованого по-вертання очного яблука негативний).

Обстеження1. Повне офтальмологічне обстеження, у тому числі вимірювання об’єму рухів

очного яблука і його зміщення. Порівняйте чутливість щоки з ураженого і здо-рового боку, пропальпуйте повіки для виявлення крепітації (підшкірної емфі-земи), встановіть, чи наявні розриви очного яблука, гіфема або мікрогіфема,травматичний ірит, пошкодження сітківки або судинної оболонки. ВиміряйтеВОТ.

2. Тест форсованого повертання очного яблука проводять при обмеженні рухівока, яке триває більше одного тижня (див. додаток 5).

3. Комп’ютерну томографію орбіти та мозку (аксіальна та корональна проекції)проводять при нечіткому діагнозі, якщо передбачають необхідність хірургіч-ного втручання або при підозрі на перелом верхньої стінки орбіти.

Лікування1. Інстиляція у носові ходи судинозвужувальних препаратів (наприклад, інгаляції

африну 2 рази на день) протягом 10-14 днів2. Антибіотики широкого спектру дії перорально (наприклад, цефалексин по

250-500 мг per os 4 рази на день або еритроміцин по 250-500 мг per os 4 разина день) протягом 10-14 днів.

3. Попередження пацієнта про небажаність сякатися (продувати ніс).4. Лід на ділянку орбіти протягом перших 24-48 годин.5. Хірургічне втручання проводять на 7-14 день після травми, якщо утримуєть-

ся диплопія при погляді прямо або при спробі читання, при енофтальмі із знач-ним косметичним дефектом, при масивному переломі.

6. Консультація нейрохірурга необхідна при більшості переломів верхньої стінкиорбіти.

39

� Примітка. Деякі лікарі на початку лікування призначають кортикостеро-їди перорально для зменшення запальної реакції; ми цього переважно неробимо.

Подальший нагляд за хворимПацієнта слід оглянути через 1 та 2 тижні після травми для виявлення персисту-ючої диплопії чи енофтальму, коли вже минув гострий набряк орбіти. Наявністьцих симптомів може свідчити про защемлення вмісту орбіти і є показом до хірур-гічного втручання. Метою спостереження є також вчасне виявлення таких ус-кладнень, як целюліт орбіти, посттравматична глаукома, відшарування сітківки.Через 3 — 4 тижні після травми проводять гоніоскопію кута передньої камери йобстеження сітківки при розширеній зіниці і депресії склери. Пацієнта слід по-передити про початкові ознаки відшарування сітківки та целюліту орбіти.

3.12 ТРАВМАТИЧНИЙ РЕТРОБУЛЬБАРНИЙКРОВОВИЛИВ

СкаргиБіль, зниження гостроти зору, травма ока чи орбіти в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиПроптоз, який не піддається ретропульсії, дифузний субкон’юнктивальний кро-вовилив, що поширюється назад.

Інші симптомиЕкхімози (підшкірні крововиливи) повік, хемоз, застій у судинах кон’юнктиви,підвищення ВОТ, інколи — обмеження рухів очного яблука в одному або всіх на-прямах.

Диференціальний діагноз• Целюліт орбіти: характерні гарячка, проптоз, хемоз, обмеження рухів ока, ві-

дзначається болючість при рухах. Може бути наслідком травми, але загаломпочаток не є гострим (див. розділ 7.4)

• Перелом орбіти (травма внаслідок удару, перелом медіальної стінки або “три-ногі” переломи). Характерні обмеження рухів очного яблука, зниження чут-ливості в інфраорбітальній ділянці, крепітація; може бути енофтальм, але непроптоз (див. розділ 3.11).

• Розрив очного яблука. Субкон’юнктивальний набряк та крововилив можутьмаскувати розрив яблука. Відзначають глибоку передню камеру, гіфему, частообмеження рухів ока. У більшості випадків ВОТ низький, проптоз трапляєть-ся рідко (див. розділ 3.15).

3.12 Травматичний ретробульбарний крововилив


• Каротидно-кавернозна нориця (може бути наслідком травми). Характерні пуль-суючий екзофтальм, шум при аускультації ока, штопороподібні зміни артері-алізованих судин кон’юнктиви, хемоз. ВОТ може бути підвищеним. Процеспереважно має двобічний характер внаслідок венозних сполучень (див. роз-діл 11.9).

Обстеження1. Повне офтальмологічне обстеження. Зверніть увагу на наявність аномальної

реакціїї зіниці при порушенні її аферентної іннервації, втрату кольоровогозору (кольорові таблиці), підвищення або зниження ВОТ, пульсацію цен-тральної артерії сітківки, хороїдальні складки (ознаки небезпеки втрати зору).Пульсація центральної артерії сітківки часто передує її оклюзії.

2. Комп’ютерна томографія орбіти (аксіальна та корональна проекції). У випадках,коли є загроза втрати зору, лікування починають ще до виконання цього дос-лідження.

ЛікуванняПри підвищенні ВОТ (> 30 мм рт. ст. у хворих з нормальним оптичним нервомабо > 20 мм рт. ст. у тих пацієнтів, які в нормі мають знижений ВОТ) застосову-ють один або всі такі методи:

1. Інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід 500 мг перорально)2. Бета-блокатори місцево (наприклад, тимолол 0,5% двічі через 30 хвилин).3. Гіперосмолярні препарати (манітол 20% 1-2 г/кг внутрішньовенно протягом

45 хвилин).4. Латеральна кантотомія і кантолізис (див. рис. 3.2). а) Кровоспинний затискач

накладають горизонтально через латеральний кут ока і затискають на 1 хв.для компресії тканин та зменшення кровотечі. б) Затискач знімають і стериль-ними ножицями роблять горизонтальний розріз довжиною до 1 см через роз-чавлені тканини; в) відсепаруйте шкіру і кон’юнктиву в ділянці розрізу і роз-ріжте нижню гілку латерального кантального сухожилка. Гемостаз забезпе-чується притисканням. На рану накладіть стерильну пов’язку.

Якщо після описаного вище лікування ВОТ не зменшується і утримується загро-за втрати зору, хворого госпіталізуйте. При загрозі компресії зорового нерва, не-безпеці втрати зору та втраті кольорового зору негайно проведіть хірургічну де-компресію орбіти.

Подальший нагляд за хворимПри загрозі втрати зору пацієнта обстежуйте щодня до стабілізації стану. Післятого, як минув гострий епізод, обстежуйте хворого кожні кілька тижнів; звернітьувагу на можливі симптоми інфекційного процесу та формування абсцесу. Піз-нім ускладненням є фіброз, який призводить до обмеження рухів очного яблука.

413.12 Травматичний ретробульбарний крововилив

Рисунок 3.2

Латеральна кантотомія і кантолізис.

(а)

(б)

(в)


3.13 СТОРОННЄ ТІЛО ОРБІТИ

СкаргиЗниження гостроти зору, біль, диплопія (інколи перебіг безсимптомний), наяв-ність травми в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиВиявлення стороннього тіла орбіти за допомогою рентгенографії, комп’ютерноїтомографії і/чи ультразвукового дослідження орбіти.

Інші симптомиПри пальпації виявляють об’ємний утвір в орбіті; обмеження рухів ока; проптоз;почервоніння; набряк; екхімози повік; розрив повіки чи кон’юнктиви з кровови-ливом чи без нього. Наявність інертного стороннього тіла може не супроводжу-ватись жодними симптомами. Внаслідок травматичної нейропатії зорового нер-ва може виникнути порушення аферентної іннервації зіниці.

Типи сторонніх тілА. Погано переносимі (часто викликають запальний процес): органічного похо-

дження (дерев’яні), в деяких випадках — мідні сторонні тіла.Б. Відносно добре переносимі (як звичайно, супроводжуються помірною хроніч-

ною запальною реакцією): сплави міді з її вмістом < 85% (латунь, бронза).В. Добре переносимі (інертні): камінь, скло, пластмаса, залізо, свинець, сталь,

алюміній та більшість інших металів.

� Примітка. Кулі вогнепальної зброї, як звичайно, містять 80-90% свинцю і10-20% заліза.

Обстеження1. Анамнез: по можливості визначіть характер стороннього тіла, давність трав-

ми, вираженість симптомів.2. Повне обстеження ока і орбіти: оцінка реакції зіниці, ВОТ, обстеження сіт-

ківки (при наявності порушення аферентної іннервації зіниці і зниження зорувизначте, чи вони можуть бути наслідком змін сітківки). Обстеження вклю-чає ретельний пошук вхідної рани.

3. Комп’ютерна томографія орбіти і головного мозку (аксіальна та корональнапроекції). Виключити розрив очного яблука, визначити локалізацію сторон-нього тіла, виключити можливе ушкодження зорового нерва або ЦНС. Неможна проводити дослідження методом ядерно-магнітного резонансу при під-озрі на металеве стороннє тіло чи неможливості виключення його наявності.

4. Двомірне ультразвукове обстеження орбіти при підозрі на стороннє тіло і не-можливості його виявлення за допомогою комп’ютерної томографії.

5. Провести посів виділень з рани.

43

Покази до хірургічного втручання і спроб видалення стороннього тіла:1. Ознаки інфекції (гарячка, проптоз, обмеження рухів, виражений хемоз, наяв-

ність отвору на орбіті при пальпації, абсцес на КТ).2. Утворення нориці.3. Ознаки компресії зорового нерва.4. Наявність погано переносимого стороннього тіла (див. вище), локалізація

якого чітко встановлена.5. Велике або з чіткими контурами стороннє тіло (незалежно від складу), яке

можна легко видалити.

Лікування1. Госпіталізація.2. Системне (не місцеве) призначення антибіотиків (наприклад, цефазолін по 1

г внутрішньовенно кожні 8 годин при виявленні “чистих” інертних сторонніхтіл. Якщо сторонній предмет забруднений, лікування може бути аналогічним,як при целюліті орбіти (див. розділ 7.4).

3. Профілактика правця (див. додаток 10 щодо показів).4. Хірургічне втручання і видалення стороннього тіла при наявності показів.5. За наявності малого неорганічного стороннього тіла, що не вимагає оператив-

ного втручання, госпіталізація не потрібна. Призначте антибіотики per os іщодня обстежуйте хворого (див. далі).

Подальший нагляд за хворимЩоденне визначення гостроти зору, ступеня аферентного дефекту зіниці (при на-явності), вимірювання ВОТ, оцінка рухомості очного яблука, проптозу, диском-форту ока. При неускладненому перебігу і прийнятті рішення стороннє тіло невидаляти, хворого виписують на 4-10 день госпіталізації. Призначте антибіоти-ки per os, щоб завершити 10-14 денний курс (наприклад, амоксицилін клавуле-нат 250-500 мг кожні 8 годин). Огляньте хворого через 1 тиждень, скоріше —при виникненні ускладнень.

3.14 РОЗРИВ РОГІВКИ

А. Розрив не по всій товщині

Контакту з передньою камерою немає, рогівка не перфорована.

Обстеження1. Повне офтальмологічне обстеження: огляд з допомогою щілинної лампи для

виключення проникаючого поранення. Уважно огляньте рогівку, кон’юнктивута склеру. Переконайтеся, що передня камера глибока і не містить крові. Ви-

3.14 Розрив рогівки


міряйте ВОТ аплікаційним тонометром у випадку, якщо можна не торкатисярани, в іншому випадку оцініть тиск приблизно шляхом легкої пальпації.

2. Тест Зейделя (див. додаток 4). При позитивному результаті тесту та проника-ючому пораненні див. пункт Б.

Лікування1. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25%), антибіотики (наприклад, еритро-

міцинова мазь чи гентаміцинові краплі), тиснуча пов’язка.2. Інколи можна застосовувати перев’язочні м’які контактні лінзи з крапанням

антибіотика (гентаміцинові краплі 4 рази на день) після циклоплегії, як опи-сано вище.

� Примітка. При глибоких ранах, які супроводжуються розходженням країв,рекомендують накласти на рану шви в умовах операційної.

Подальше ведення хворогоЩоденний огляд хворого до повної епітелізації.

Б. Розриви по всій товщині рогівки

Див. розділ 3.15.

3.15 РОЗРИВ ОЧНОГО ЯБЛУКАТА ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ОКА

СкаргиБіль, зниження гостроти зору, травма в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиА. Розрив очного яблука: виражений субкон’юнктивальний крововилив (часто

під усією бульбарною кон’юнктивою), глибша або мілкіша передня камера,порівняно з протилежним оком, гіфема (часто із згустком крові), обмеженнярухів ока (найбільш виражено в напрямі розриву), можливе витікання внут-рішньоочного вмісту з очного яблука.

Б. Проникаючі поранення: розрив склери або рогівки на всю товщину, який суп-роводжується ознаками розриву очного яблука в анамнезі — травма ока гос-трим предметом.

Інші симптомиНизький ВОТ (проте може бути нормальним або підвищеним), нерівномірна зі-ниця, іридодіаліз, циклодіаліз, періорбітальний екхімоз, підвивих або вивих криш-

45

талика, струс сітківки, розрив судинної оболонки, сітківки, крововилив у склис-те тіло, травматична нейропатія зорового нерва.

Обстеження/лікуванняПісля діагностики розриву очного яблука або проникаючої травми ока за допо-могою ліхтарика (або щілинної лампи при необхідності) подальше обстеженняслід відкласти до часу оперативного втручання в умовах операційної (для уник-нення будь-якого тиску на очне яблуко і ризику витиснення очного вмісту). Сліддотримуватися таких дій:1. Захисний щиток на око.2. Заборона прийому їжі і пиття.3. Призначення антибіотиків системно (наприклад, дорослим — внутрішньовенно

цефазолін по 1 г кожні 8 годин і гентаміцин спочатку в/в 2,0 мг/кг, а надаліпо 1 мг/кг в/в кожні 8 годин; дітям — внутрішньовенно цефазолін 25-50 мг/кг/день, розділивши на три дози, і гентаміцин 2 мг/кг в/в кожні 8 годин)2.

4. Профілактика правця (див. додаток 10).5. Протиблювотні: прохлорперазин (компазин) по 10 мг внутрішньом’язово кожні

8 годин профілактично.6. Ліжковий режим.7. Встановлення часу останнього прийому їжі хворим. Ця інформація може впли-

нути на час хірургічного втручання.8. Комп’ютерна томографія орбіти і головного мозку (аксіальна та корональна

проекції). Двомірне ультразвукове дослідження може бути необхідним длявизначення локалізації місця розриву і для виключення внутрішньоочного чивнутрішньоорбітального стороннього тіла.

9. Приготуватися до хірургічного втручання якомога скоріше.

� Примітка. При важкій травмі ока, коли шансів на відновлення зору немає,слід вирішити питання про енуклеацію ургентно або протягом 7-14 днівпісля травми.

3.16 СТОРОННЄ ТІЛО ВСЕРЕДИНІ ОКА

СкаргиБіль ока, зниження гостроти зору, інколи — безсимптомний перебіг; особливостіанамнезу (наприклад, стороннє тіло могло потрапити в око при ударі молоткомпо металу).

3.15 Стороннє тіло всередині ока

2 Дозу антибіотика необхідно зменшити при порушенні функції нирок. Піковий та мінімаль-ний рівень гентаміцину визначають за півгодини до і після введення п’ятої дози, рівень сечо-вини та креатиніну в крові визначають через день.


Основні об’єктивні симптомиКлінічні прояви перфорації рогівки чи склери (можуть бути відсутні) чи сторон-нього тіла всередині ока. Стороннє тіло всередині ока можна виявити за допомо-гою комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження.

Інші симптомиМікрокістозний (епітеліальний) набряк периферичної рогівки (може свідчити промісцеперебування стороннього тіла в куті передньої камери в тому ж секторі ока),трансілюмінаційний дефект райдужки (див. Обстеження), нерівномірна зіниця,запальний процес в передньому і/чи задньому сегментах ока, крововилив у склистетіло, зниження ВОТ.

Типи сторонніх тілА. Тіла, які, перебуваючи в оці, призводять до важкого запального процесу.

1. Магнітні: залізні та стальні.2. Немагнітні: мідні та рослинного походження.

Б. Як звичайно, призводять до помірного запального процесу, якщо залишити воці.1. Магнітні: нікелеві.2. Немагнітні: алюміній, ртуть, цинк.

В. Інертні сторонні тіла: виготовлені з вуглецю, вугілля, скла, пластмаси, пор-целяни, каучуку, свинцю, платини, срібла, каменю.

� Примітки1. Навіть інертні сторонні тіла можуть бути токсичними для ока, бо до

їхнього складу часто входять інші хімічні додатки.2. Більшість куль вогнепальної зброї містять 80-90% свинцю та 10-20%

заліза.

Обстеження1. Історія хвороби: визначити характер стороннього тіла, час останнього прийо-

му їжі, давність протиправцевої імунізації.2. Обстеження ока, у т.ч. визначення гостроти зору і обережне встановлення ці-

лісності очного яблука. При наявності явного місця перфорації подальше об-стеження відкласти до часу оперативного втручання. Якщо немає ризику ви-тікання очного вмісту, обережно огляньте очне яблуко для встановлення місцяперфорації та виявлення стороннього тіла.а) обстеження за допомогою щілинної лампи: огляньте передню камеру та

райдужку на наявність стороннього тіла, перевірте дефект трансілюміна-ції райдужки (спрямуйте малесенький промінь світла прямо через зіницюі визначте, чи з’являється на райдужці червоний рефлекс, який просвічу-ється через неї). Огляньте кришталик на предмет розриву, катаракти абостороннього тіла, що вбите в нього. Визначте ВОТ;

б) проведіть гоніоскопію кута передньої камери при відсутності виділень зрани і коли яблуко виглядає інтактним (при перфорації рогівки маніпуля-ція може призвести до витікання водянистої рідини);

47

в) огляньте сітківку при розширеній зіниці, застосовуючи непряму офталь-москопію.

3. Комп’ютерна томографія орбіти і головного мозку (аксіальна та корональнапроекції). Магнітно-ядерне дослідження протипоказане при підозрі на мета-леве стороннє тіло.

4. Ультразвукове дослідження очного яблука та орбіти (врахуйте, що повітрявсередині ушкодженого ока може імітувати стороннє тіло).

5. По можливості проведіть бактеріологічне дослідження (посів) предмета, час-ткою якого є стороннє тіло. При наявності виділень з рани проведіть їх посів.

6. Визначте, чи стороннє тіло є магнітним (перевірити магнітні властивості ме-талевого предмета, шматком якого є стороннє тіло).

Лікування1. Госпіталізація.2. Заборона прийому їжі та рідини.3. Накладіть захисний екран на око.4. При необхідності проведіть профілактику правця (див. додаток 10).5. Внутрішньовенне введення антибіотиків (гентаміцин — перша доза 2,0 мг/

кг в/в, потім по 1 мг/кг кожні 8 годин в/в і цефазолін по 1 г кожні 8 годин в/в або кліндаміцин 600 мг в/в кожні 8 годин) 3.

6. Мідріатики (атропін 1% тричі на день).7. Хірургічне видалення внутрішньоочного стороннього тіла рекомендують у та-

ких ситуаціях:а) стороннє тіло виготовлено з заліза, сталі, міді, має рослинне походження;б) стороннє тіло великого розміру (навіть інертне), яке розміщене на оптич-

ній осі;в) будь-яке стороннє тіло, яке призводить до важкого рецидивуючого запа-

лення;г) стороннє тіло, яке можна видалити без труднощів під час реконструктив-

ної операції на оці.

Подальше ведення хворогоУважно спостерігайте за пацієнтом у лікарні з метою виявлення запального про-цесу. Періодичний огляд протягом кількох перших років, звертайте увагу на мож-ливу пізню запальну реакцію. Якщо стороннє тіло не видалено, слід якнайскорішезаписати електроретинограму (ЕРГ), такі пацієнти потребують серійних ЕРГ об-стежень для виявлення токсичного ретинального металозу сітківки. Цей набираєзворотного розвитку після видалення стороннього тіла.

3 Дозу антибіотика необхідно зменшити при порушенні функції нирок. Піковий та мінімаль-ний рівень гентаміцину визначають за півгодини до і після введення п’ятої дози, рівень сечо-вини та креатиніну в крові визначають через день.

3.15 Стороннє тіло всередині ока


3.17 ТРАВМАТИЧНА НЕЙРОПАТІЯ ЗОРОВОГО НЕРВА

СкаргиЗниження гостроти зору після травми, інші прояви травматичного пошкоджен-ня (наприклад, біль тощо).

Основні об’єктивні симптомиВиникнення нового аферентного дефекту зіниці у травмованому оці, який не можнапояснити патологією сітківки чи ураженням хіазми.

Інші симптомиЗниження кольорового зору на хворому оці, дефект поля зору, інші симптомитравми. Диск зорового нерва у більшості випадків спочатку виглядає нормальним.

� Примітка. Блідість диска зорового нерва, як звичайно, з’являється лишечерез кілька тижнів після травматичного пошкодження n.opticus. При ви-явленні блідого диска відразу ж після травми слід запідозрити нейропа-тію зорового нерва, яка була раніше.

ЕтіологіяРозрив нерва при тупій травмі; компресія нерва кісткою, крововиливом, пери-невральним набряком; пошкодження нерва уламком кістки, стороннім тілом, якеможе (але не обов’язково) ще бути в орбіті.

Диференціальний діагноз(інші причини травматичного аферентного дефекту зіниці).• Важка травма сітківки (наявність патології сітківки при обстеженні).• Травматичний крововилив у склисте тіло (сітківку погано видно при обсте-

женні дна із розширеною зіницею. Аферентний дефект зіниці помірно вира-жений).

• Внутрішньочерепна травма з ураженням хіазми зорових нервів.

Обстеження1. Повне обстеження ока (за умови виключення проникаючого поранення ока та

розриву очного яблука і безпечності огляду очного яблука без ризику витіс-нення внутрішньоочного вмісту). Обстеження зіниці необхідне для діагности-ки травматичної нейропатії зорового нерва.

2. Визначте кольоровий зір обох очей (кольорові таблиці).3. Визначте поле зору методом конфронтації (формальне визначення поля зору

можна відкласти).4. Комп’ютерна томографія (КТ) орбіти і голови (аксіальна та корональна про-

екції) для виключення внутрішньоорбітального стороннього тіла і можливоговизначення причини нейропатії. Для останнього треба зробити переріз черезоптичний канал.

49

5. Ультразвукове дослідження при підозрі на стороннє тіло, яке не вдалося вияви-ти за допомогою КТ.

Лікування1. У гострих випадках — госпіталізація.2. При переломі стінки синусів та проникаючій травмі орбіти антибіотики сис-

темно (внутрішньовенно гентаміцин: перша доза — 2,0 мг/кг, надалі — 1 мг/кг кожні 8 годин та цефазолін по 1 г в/в кожні 8 годин або кліндаміцин по 600мг в/в кожні 8 годин).• При необхідності — внутрішньовенно кортикостероїди (метилпреднізолон

по 250 мг кожні 6 годин, всього 12 доз), можливо, у поєднанні з H2-бло-

каторами (ранітидин по 150 мг 2 рази на день).• Хірургічне втручання показане при зниженні гостроти зору.

Подальше ведення хворогоЩоденно перевіряйте гостроту зору, реакцію зіниці, кольоровий зір. При зни-женні гостроти зору після відміни стероїдів повторіть курс, як описано вище.Якщо, незважаючи на це, зір продовжує падати, показане оперативне лікування.

3.17 Травматична нейропатія зорового нерва

3.1 ХІМІЧНІ ОПІКИmsvitu.com/pages/medical-books/Vils/R3.pdf · 24 Розділ 3...

Documents

Transcript of 3.1 ХІМІЧНІ ОПІКИmsvitu.com/pages/medical-books/Vils/R3.pdf · 24 Розділ 3...