2º Escalón Tto DM tipo 2 A favor de Sulfonilureas Sevilla 2008/2008... · Las incretinas regulan...
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2º Escalón Tto DM tipo 22º Escalón Tto DM tipo 2A favor de SulfonilureasA favor de Sulfonilureas
Encuentro en DM2. Sevilla 24-25 Octubre 2008
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NormalNormal InsulinoresistenteInsulinoresistenteNormoglucémicoNormoglucémico
S.I. S.I.R.I. R.I.NormoglucémicoNormoglucémico
S.I.S.I.
R.I.R IR.I.
Diabetes 2, inicialDiabetes 2, inicial Diabetes 2, avanzadaDiabetes 2, avanzada
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Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante efectos sobre la función g
de las células de los islotesIngestión
Dependiente de glucosainsulina
desde célula betala insulinaaumenta la
ió
Ingestión de comida
Liberación de incretinas en
l i t ti
PáncreasVía GI
(GLP-1 y GIP) captación periféricade glucosa
GLP-1 y GIP activos
el intestino Control de la glucemiacél. alfa
cél. beta
Glucagón desde células alfa
El aumento de insulina y el descenso deglucagón reducen
(GLP-1)Dependiente de
glucosa
la producción hepática deglucosa
Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
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SULFONILUREAS• Estimulan la liberación de insulina• Precisan persistencia de reserva insulínicaPrecisan persistencia de reserva insulínica
Provocan aumento de peso al inicio del tratamiento
Riesgo de hipoglucemias graves:-mayor en ancianos e I R-mayor en ancianos e I.R.-Incidencia: 0,3-1,7 por 100 pacientes/año
Si I.R. moderada: Solo Gliclacida o Glimepirida
• Reducción HbA1c: 1,5-2%• Reducción complic. microvasculares (UKPDS)
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
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Ventajas de Glimepirida y Gliclazidaj p yEficacia similar a otras SU y Metformina
Mayor selectividad receptores KATP pancreáticos que Glibenclamida: no anulan el precondicionamiento isquémico coronario (menor riesgo de
t i d ?)eventos coronarios agudos?)
Dosis única diaria y no se afectan por la toma de alimentos
Menor riesgo de hipoglucemias graves (vs Glibenclamida)
Menor insulinemia e incremento de peso (vs Glibenclamida)
No contraindicadas en insuficiencia renal leve-moderada
Preferibles en obesos, enfermos coronarios o con riesgo de hipoglucemia (ancianos e insuficiencia renal).
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
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SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS)REPAGLINIDA Y NATEGLINIDAREPAGLINIDA Y NATEGLINIDA
Restauran la liberación de insulina posprandial inmediata
Reducen la glucemia posprandial y en menor grado la basal
Reducción de HbA1c: 0,5-1,5%
Nateglinida menos potente que Repaglinida
T l i i i d l i t ( t i )Tomar al inicio de la ingesta (no tomar si no se va a comer)
Nateglinida autorizada solo en combinación con metformina
• No contraindicadas en Insuficiencia Renal
Li i t d i i i l• Ligero incremento de peso inicial
• Menos hipoglucemias graves que SU (vida media corta)
Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.
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Estudio a 52 Semanas Sitagliptina vs Sulfonilureaa en
Terapia Añadida a MetforminapSitagliptina Una Vez al Día Demostró una Eficacia Comparable a Sulfonilurea Añadidos
Ambos a Metformina (52 Semanas)7 8
LS Reducción Media de Hba1c desde el baseline
( b ) 0 67%7.4
7.6
7.8
% ±
SE)
(para ambos grupos): –0.67%
7.0
7.2
HbA
1c(%
El ensayo demostró6 4
6.6
6.8
El ensayo demostró la hipotesis primaria de no inferioridad vs
sulfonilurea6.0
6.2
6.4
Sulfonilureaa + metformina (n=411)Sitagliptinab + metformina (n=382)
Semanas
5.80 6 12 18 24 30 38 46 52
aConcretamente glipizida; bSitagliptina (100 mg/day) con metformina (≥1500 mg/día); Per-protocol population; LS = least squaresNauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
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Terapia combinada FO : Metformina +Terapia combinada FO : Metformina +INCRETINAS
Descenso GB/GPP AmbasHbA1 (%) 0 6 0 8/ 1HbA1c (%) 0.6 – 0.8/ 1 (GLP-1 Análogos)
Insulinemia AumentaPeso = / Ligero descensoT ió A t i l Li dTensión Arterial Ligero descensoLípidos = / Ligero descensoHipoglucemias 1 %Efectos Ad ersos Ná seas / ITU / Cefaleas /Efectos Adversos Náuseas / ITU / Cefaleas /
NasofaringitisF. Malo
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Candidatos a Met+SUEn ausencia de Intolerancias y/o ContraindicacionesEn ausencia de Intolerancias y/o Contraindicaciones
• Estadíos inicial o medio de evolución de DM2Estadíos inicial o medio de evolución de DM2
Pacientes no obesos• Pacientes no obesos
• Precisemos descenso notable de HbA1c
• Busquemos especialmente disminuir el Riesgo de Comp MicrovascularesRiesgo de Comp. Microvasculares
? ? ?• Triple terapias, nuevas combinaciones ? ? ? F. Malo
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Siempre debemos tener en menteSiempre debemos tener en mente
• Agresivos en conseguir HbA1c objetivo
• Enf. Progresiva => Agresividad progresiva
Adelantarse a lo esperable: Combinaciones• Adelantarse a lo esperable: Combinaciones
• Agresivos en el Tto de todos los FRCV
F. Malo
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ConclusionesConclusiones
• Los objetivos del control de glucosa deben mantenerse inalterables para la mayoría de los pacientes DM tipo 2
• DM tipo2 se caracteriza por el declinar progresivo de la función de las células beta
• Muchos ADOs son útiles. Usarlos pronto yMuchos ADOs son útiles. Usarlos pronto y apropiadamente para asegurar los objetivos en la mayoría de los pacientesla mayoría de los pacientes
• Tratar todos los FRCV agresivamente
F. Malo
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Algoritmo de consenso ADA y EASD
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Diabetología (2006) 49: 1711-1721
Nivel 4
Tiempo entre niveles: dos a tres mesesF. Malo
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Relación entre HbA y GlucemiaRelación entre HbA1c y Glucemia
HbA1c (%) Glucemia media (mg/dL)
5 1006 1357 1708 2059 24010 275
Relación entre mg/dL y mmol/l1 mmol/l = 18mg/dL
ADA 2005
1 mmol/l = 18mg/dL
F. Malo
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Control HTA (Sociedades Internacionales, Europea, Británica, etc):
• “No importa con que droga se empieza, sino como se acaba”
Mancia G et al. J Hypertension. 2007
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *Control DM Tipo 2:Control DM Tipo 2:
• ¿Tanto importa con que droga prosigamos el¿Tanto importa con que droga prosigamos el Tratamiento?
F. Malo