Manejo Actual de Las Sulfonilureas y Biguanidas

Manejo actual de las sulfonilureas y biguanidas

Dr. Arturo Torres y G. R. Especialista en Medicina Interna

Gerente Médico del Área de Diabetes en AstraZeneca

Obje5vos §  Conocer la familia de an@diabé@cos •  Sulfonilureas •  Biguanidas (meEormina)

§  Conocer el tratamiento de la diabetes en forma general

§  Establecer sus indicaciones §  Conocer cuales son sus perfiles de seguridad §  Eventos adversos §  Interacciones medicamentosas §  Conocer el tratamiento integral de una persona con diabetes

Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2012

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Diabetes Care 2012.

Abordaje para el manejo de la hiperglucemia Más estricto

Menos estricto

Actitud y esfuerzos esperados del paciente sobre el Tratamiento

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros EA

Duración de la enf

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, sistema de apoyo

Muy mo@vado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado

Poco mo@vado, no adherente, pobres capacidades de autocuidado

Bajos Altos

Dx reciente Larga evolución

Larga Corta

Ausentes Graves Pocas/leve


Fácilmente disponibles

Limitados

Tratamiento de la hiperglucemia en DMT2 2015: Abordaje centrado en el paciente

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Diabetes Care 2015;38:140-‐9.

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros EA

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Actitud y esfuerzos esperados del pacientes sobre el Tratamiento

Recursos, sistema de apoyo

Abordaje para el manejo de la hiperglucemia

Bajos Altos

Dx reciente Larga evol

Larga Corta



Fácilmente disponibles Limitados

CARAC DEL PAC/ENF

Habitualmente no modificables

Potencialmente modificables

Poco motivado, no adherente, pobres capacidades de autocuidado

Muy motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado

Menos estricto Más estricto

Sulfonilureas •  Secretagogos de insulina: •  Independiente de la inges@ón de alimentos por lo que no deben omi@r comidas – Considerados de primera elección en paciente no obesos o con obesidad leve

– Generalmente son efec@vas las dosis bajas, probablemente no se tengan que ajustar a sus dosis máximas

Clinical Cornerstone 2004;6(2):31-‐39.

CMAJ 2005;172(2):213-‐26.

Mecanismo de acción de los secretagogos de insulina

Canales iónicos en una célula β pancreática en reposo

Las vesículas que contienen insulina

permanecen intracelulares

Gránulos de insulina

La entrada de Ca está

bloqueada

Ca intracelular

Na-K ATPasa

Sitio de acción de las SFU y de los secretagogos de insulina no-SFU (SINS)

Exocitosis de insulina de las vesículas

Na-K ATPasa

Apertura de los canales de Ca operados por

voltaje

Cierre del canal de

K

SFU SINS

Ca

↑ del Ca intracelular

Contraindicaciones de las Sulfonilureas

§  Diabetes mellitus @po 1 §  Cetoacidosis diabé@ca §  Precoma o coma diabé@co §  Insuficiencia renal grave (DRCE 30 mL/min) §  Insuficiencia hepá@ca grave §  Hipersensibilidad §  Embarazo §  Lactancia §  Tratamiento con bosentán

Efectos adversos de Sulfonilureas

§  Hipoglucemia §  Cefalea §  Ape@to desmedido §  Náusea/vómito §  Astenia §  Somnolencia §  Trastornos del sueño §  Inquietud

§  Agresividad §  Falta de concentración §  Hipodinamia §  Hiperreac@vidad §  Depresión §  Confusión §  Trastornos del lenguaje §  Afasia §  Trastornos visuales


§  Temblor §  Trastornos sensoriales §  Mareo §  Sensación de impotencia §  Pérdida del autocontrol §  Delirio

§  Crisis convulsivas §  Paresias §  Estupor §  Coma §  Respiración superficial §  Bradicardia


Signos de respuesta adrenérgica: §  Diaforesis §  Piel húmeda §  Ansiedad §  Taquicardia §  Hipertensión §  Palpitaciones §  Angina de pecho §  Arritmias cardiacas

Efectos adversos de Sulfonilureas Síntomas gastrointes@nales §  Náusea /vómito §  Sensación de presión o plenitud epigástrica §  Dolor abdominal §  Diarrea

Sangre §  Trombocitopenia/púrpura (leve a severa) §  Anemia hemolí@ca (inmune, deficiencia de G6PD, aplásica) §  Pancitopenia (por mielosupresión) §  Eritrocitopenia §  Leucopenia §  Granulocitopenia §  Agranulocitosis

Interacciones medicamentosas Los medicamentos que inducen o inhiben las isoenzimas CYP450 2C9, 2C19 y 3A4 que se administran concomitantemente, pueden tanto disminuir o incrementar la eficacia de glibenclamida. Puede ocurrir hipoglucemia al tomar otros medicamentos, incluyendo: §  Insulina y otros

an@diabé@cos orales §  IECAs §  Esteroides anabólicos y

hormonas sexuales masculinas

§  Azapropazona

§  Cloranfenicol

§  Derivados cumarínicos §  Ciclofosfamida §  Disopiramida §  Fenfluramina §  Feniramidol §  Fibratos §  Fluoxe@na

Interacciones medicamentosas Puede ocurrir hipoglucemia al tomar otros medicamentos, incluyendo : §  IMAO’s §  Miconazol §  Oxifenbutazona §  Ácido para-‐aminosalicílico §  Pentoxifilina (dosis

parenteral alta) §  Fenilbutazona

§  Probenecid §  Quinolonas §  Salicilatos §  Sulfonamidas §  Ag simpa@colí@cos §  Tetraciclinas §  Tritocualeno §  Trofosfamida

Interacciones medicamentosas •  La administración concomitante de Claritromicina incrementa las concentraciones plasmá@cas de glibenclamida, llegando a la hipoglucemia severa •  Puede ocurrir disminución del efecto hipoglucemiante y aumentar la glucemia cuando se administran otros medicamento, incluyendo:

§  Acetazolamida §  Barbitúricos §  Cor@costeroides §  Diazóxido §  Diuré@cos §  Epinefrina y otros agentes simpa@comimé@cos

§  Glucagón

§  Laxantes (después del uso prolongado)

§  Ácido nicoknico (en dosis altas) §  Estrógenos y progesterona §  Feno@azina §  Fenitoína §  Rifampicina §  Hormonas @roideas §  Danazol

Interacciones medicamentosas §  Pueden tanto potenciar como debilitar el efecto

hipoglucemiante los antagonistas H2, clonidina y reserpina

§  Los signos de contrarregulación adrenérgica de la hipoglucemia puede disminuir o desaparecer bajo la influencia de medicamentos simpa@colí@cos, como ß-‐bloqueadores, clonidina, guane@dina y reserpina

§  La inges@ón de alcohol tanto aguda como crónica puede intensificar o debilitar la acción hipoglucémica de glibenclamida de manera impredecible

Interacciones medicamentosas §  La glibenclamida puede intensificar o debilitar los efectos

de los derivados cumarínicos

§  Bosentán disminuye ≈ 40% la exposición sistémica (ABC) de glibenclamida y esta disminuye 20-‐30% el ABC de bosentán y sus metabolitos, pudiendo ocurrir debilitamiento del efecto hipoglucémico y aumentando la glucemia

§  En pacientes trasplantados de riñón, la glibenclamida da lugar a un incremento de 57% en los niveles plasmá@cos de ciclosporina

Biguanidas MeQormina: •  MeEormina es otro agente an@diabé@co oral que podría

tener un efecto modesto en otros fármacos •  La acción primaria de este medicamento, parece ser la

disminución de la producción hepá@ca de glucosa, que disminuye tanto la resistencia a insulina como los niveles de glucemia

•  Esta acción se ha atribuido a la ac@vación de la cinasa del AMP

•  Considerada de primera elección en pacientes obesos o dislipidémicos con funciones renal/hepá@ca normales

Contraindicaciones de la meQormina

•  Hipersensibilidad a la meEormina •  Edad ≥ 80 años •  Crea@nina ≥ 1.4 mg/dL (hombres ) ó ≥ 1.5 mg/dL

(mujeres ) o insuficiencia renal (DRCE < 60 mL/min) •  Condiciones agudas que potencialmente afecten la

función renal, como: §  Deshidratación §  Infección severa §  Choque §  Infarto agudo del miocardio


Contraindicaciones de la meQormina §  Insuficiencia cardiaca que requiera tratamiento

farmacológico, par@cularmente con antecedentes de descompensación

§  Enfermedad pulmonar grave que predisponga a hipoxia §  Abuso de alcohol §  Insuficiencia hepá@ca §  Complicaciones agudas de la diabetes: •  Cetoacidosis •  Estado hiperosmolar no cetósico


Mecanismo de acción de la meQormina

CMAJ 2005;172(2):213-‐26.

MeQormina

Hígado Músculo

Ac5vación de la PCAM Ac5vación de la PCAM

↓  expresión de la PL1ERE

↓ expresión del gen de las enzimas lipogénicas

↑ oxidación de ac grasos ↓ síntesis de VLDL

↓  Gluconeogénesis ↑ captación de glucosa

↓ hígado graso ↑ sensibilidad hepá@ca a la insulina

↓  ac5vidad de la CCA

PCAM → Proteín cinasa del AMP ac5vado

PL1ERE → Proteína ligadora 1 del elemento regulador de esteroles

CCA → Carboxilasa de la ace5l CoA

Discon5nuarla antes de

§  Estudios de gabinete con medio de contraste yodado (TAC, angiograra, etc.)

§  Cirugía §  En caso de enfermedad grave que requiere

hospitalización

Eventos adversos de la meQormina

Alteraciones en el metabolismo (muy raras): §  Acidosis lác@ca §  Diminución de la absorción y los niveles séricos de Vit B12

(uso prolongado)

Efectos adversos de la MeQormina

Gastrointes@nales (muy comunes) §  Náusea §  Vómito §  Diarrea §  Dolor abdominal §  Pérdida del ape@to

Sistema nervioso §  Alteraciones del gusto

Efectos adversos de la MeQormina

Hepá@cos (muy raras): §  Alteraciones en las PFH §  Hepa@@s

Piel y anexos (muy raras): §  Eritema §  Prurito §  Ur@caria

U5lidad §  En un gran estudio en pacientes con DMT2, el

tratamiento con meEormina aparentemente disminuye el riesgo de eventos coronarios mayores

§  Si es verdad, el medicamento podría de alguna manera actuar para mi@gar el síndrome metabólico como un todo

§  MeEormina ha estado disponible durante muchos años, es rela@vamente barata y se usa ampliamente para el tratamiento de la DMT2 mundialmente

Interacciones medicamentosas

Alcohol §  La intoxicación aguda con alcohol ↑ el riesgo de acidosis

lác@ca, par@cularmente en casos de ayuno o desnutrición e insuficiencia hepá@ca

Ag de contraste yodinados §  Su administración IV puede conducir a Insuficiencia renal con

acumulación de meEormina y riesgo de acidosis lác@ca §  La meEormina debe suspenderse antes y no res@tuirse hasta

48 h después de realizado el estudio y sólo después de reevaluar la función renal y si esta es normal

Interacciones medicamentosas

Combinaciones que requieren precauciones en su uso: §  Medicamentos con ac@vidad hiperglucémica intrínseca,

como glucocor@coides §  Agonistas ß-‐2 §  Danazol §  Diuré@cos a dosis altas (100 mg/día)

Conclusiones

•  La meEormina no causa hipoglucemia, sin embargo, las sulfonilureas si

•  Dar seguimiento a pacientes para no llegar a hipoglucemias

•  Indicar a nuestros pacientes los síntomas de la hipoglucemia

•  Si nuestro paciente esta controlado podemos suspender sulfonilureas y dejar meEormina o bien, u@lizar otro grupo de fármacos de acuerdo a cada paciente

Manejo Actual de Las Sulfonilureas y Biguanidas

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