27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro
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%
d e R N v
i v
o s
Año
< 2500 gr
< 2000 gr
< 1500 gr
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> 30
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van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
vs
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van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
vs
Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo
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Risk of delivery 40 mm
36-40 mm
31-35 mm
26-30 mm
4%
16%
22%
70%
Sp
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Protocolo Amenaza de parto pretérmino. SEGO
¿Cuándo tratar una APP?
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TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
VariableSensitivity(95% CI)
Specificity(95% CI) LRD (95% CI) LRL (95% CI) DOR (95% CI) AUC (95% CI)
Delivery within 48 hoursfFN 0.62 (0.43e0.78) 0.81 (0.74e0.86) 3.3 (2.1e5.0) 0.47 (0.29e0.76) 7 (3e17) 0.74 (0.63e0.83)
FBM 0.75 (0.57e0.87) 0.93 (0.75e0.98) 10.4 (2.8e38.4) 0.27 (0.15e0.49) 37.8 (9e164) 0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa 0.77 (0.54e0.90) 0.88 (0.84e0.91) 6.4 (4.7e8.7) 0.26 (0.12e0.58) 24 (9e65) 0.90 (0.88e0.93)
Delivery within 7 days
fFN 0.75 (0.69e0.80) 0.79 (0.76e0.83) 3.6 (3.1e4.3) 0.31 (0.25e0.39) 11.5 (8e16) 0.84 (0.80e0.87)
FBM 0.67 (0.43e0.84) 0.98 (0.83e1.00) 31.6 (4.1e244) 0.34 (0.18e0.64) 93 (15e592) 0.91 (0.88e0.93)TVS CL
a0.74 (0.58e0.85) 0.89 (0.85e0.92) 6.8 (5.1e9.2) 0.29 (0.17e0.49) 23 (12e46) 0.91 (0.67e0.98)
CI , confidence interval; CL, cervical length; DOR , diagnostic odds ratio; FBM , fetal breathing movements; fFN , fetal fibronectin; LR , likelihood ratio; TVS , transvaginal sonographic.
a15 mm cutoff.
Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014 .
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Roberts 13. CochraneLeviton 99. JAMA
21 ECAs ; n>4200
Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67– 0,89) muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58– 0,81)
Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 – 0,73) SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 – 0,71)
Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46– 0,59) HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16– 0,50)
Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29– 0,74)
Infección : Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38– 0,85)
Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65– 0,99)
Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN
Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento
¿Con qué?
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Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)
Mayor reducción del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 – 0,93)
Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)
Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 – 2,89)
Corticoides: ¿cuál?
¿Con qué?
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24 26 28 30 32 34 36*
Síndrome de Distress Respiratorio
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Roberts 06. Cochrane
Corticoides: efecto según EG en la admistración
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
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Crowther 08. Cochrane
DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS
5 ECAs ; n> 2000 ; 23 – 33 s
Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 – 0,93) gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 – 0,75)
Morbilidad general: morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 – 0,93)
Biometrías: peso al nacer y PC% de CIR-PEG
Madre: % Cesáreas (¿?)
No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular
Enterocolitis necrotizante Infección
¿Cuánto?
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Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Tocolysis for Women
in Preterm Labour
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Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Tocolysis for Women
in Preterm Labour
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49%
1%
24%
24%
2%
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Muy buenos estudiosBien diseñadosRandomizados correctamente
Controlados con placeboResultados
$ parto prematuroNo $ mortalidad perinatal
# riesgo materno
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Escasos estudiosBien diseñadosRandomización criticadaSolo 2 controlados con placebo
Muchos estudios frente a otrostocolíticos (%-miméticos)
ResultadosEstudios controlados con placebo sin$ parto prematuro
Dudas sobre inicio precoz de tocolisisde rescateExceso de muertes fetales(desequilibrio prematuros extremosen brazo ATO)
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Escasos estudiosMal diseñadosRandomización criticadaNingun RCT controlado con placebo
Pequeños estudios NIF vs %-miméticos
ResultadosMayor eficacia en $ parto prematuro
$ morbilidad perinatal$ efectos IIos vs %-miméticos
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Farmacia
Te juro que lo intentamosprimero con Pre-Par !!!
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Ideas claras en la Puerta de Urgencias
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¿Gemelos?
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¿Gemelos?
CorticoidesNo se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Síndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis!No existe evidencia que justifique losbeneficios de la tocolisis en gemelos
! Asociación entre el uso de Nifedipino yedema agudo de pulmón
! Atosiban es la primera opción
¿Cuánto?
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Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane
Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal
CORTICOIDE
0 24H 48H 7D 14D
PARTO
Síndrome de Distress Respiratorio
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
Hemorragia cerebro-ventricular
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
Corticoides: efecto tras la administración
¿
¿Cuánto?
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Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2013Valenzuela. AJOG 2000.
¿Tocolisis de mantenimiento?
Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas
Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal
Atosiban subcutáneo vs placebo: prolonga 5 días más de media la gestación
¿
¿Cuánto?
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¿Tocolisis de mantenimiento?
¿
¿Cuánto?
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¿Tocolisis de mantenimiento?
Progesterona tras la estabilización del cuadro de APP:
• 2 ensayos clínicos de pequeño tamaño: disminución del parto