PARTO PRETERMINO

DEFINICIÓN

• Culminación de un embarazo, cuyo recién nacido tiene menos de 37 semanas por edad gestacional Pediátrica, pero con desarrollo y crecimiento intrauterino de acuerdo con el tiempo de embarazo y con un peso fetal adecuado para dicha edad gestacional.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de C.U. que aumentan progresivamente en F. I. D., acompañado de cambios cervicales en un embarazo menor de 37 semanas.

• OMS.Contracciones cada 3-5 minutos antes de las 37

semanas de gestación, con o sin cambios en el cuello

uterino.

FRECUENCIA variable

• 30% tienen predisposición.

Amenaza Parto Pretermino

• 5-10% se presenta el Parto Pretermino.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Recién Nacido de Bajo PesoRecién Nacido de Bajo Peso:: Neonato cuyo peso al nacer es menor de 2,500 gr.

– Pequeño para EG (RCIU):Pequeño para EG (RCIU): Neonato cuyo peso al nacer es menor al percentil 10 del que le corresponde para su edad gestacional.

– Neonato Prematuro:Neonato Prematuro: Recién nacido con menos de 37 semanas de edad gestacional pediátrica.

RN A TERMINORN A TERMINO

2400 gr. 2400 gr. PEGPEG

4,100 gr.4,100 gr.

GEGGEG

FACTORES DE RIESGO MATERNOSPARA PARTO PRETERMINO

• NIVEL SOCIO-ECONÓMICO BAJO, POBREZA, DESNUTRICIÓN.

• TABAQUISMO, DROGADICCIÓN, ALCOHOLISMO

• GESTANTE ADOLESCENTE, GESTANTE AÑOSA

FACTORES DE RIESGO MATERNOSPARA PARTO PRETERMINO

• INESTABILIDAD EMOCIONAL MATERNA, STRESS

• ANORMALIDADES CONGÉNITAS UTERINAS,

TUMORACIONES, INCOMPETENCIA CERVICAL

• ENFERMEDADES INTERCURRENTES, AGUDAS O CRÓNICAS

– ITUITU

– VAGINITISVAGINITIS

– CARDIOPATIAS

– DIABETES

– HIPERTENSION

– ANEMIA

– TBC

– HTT

– TORCH

FACTORES DE RIESGO FETALESPARA PARTO PRETÉRMINO

• Tendencia al parto prematuro, aborto, MF.

• Alteraciones cromosómicas.

• Embarazo múltiple.

• Eritroblastosis fetal.

• Infecciones fetales

FACTORES DE RIESGO DE LOS ANEXOSFETALES PARA PARTO PRETÉRMINO

• Anormalidades estructurales de la placenta.

• Implantación anómala de la placenta.

• Polihidramnios, oligoamnios.

• Distocia de cordón umbilical

• RPM, Corioamnionitis

• La etiología del parto prematuro es multifactorial,multifactorial, si bien existen numerosas evidencias que implican a factores infecciososfactores infecciosos como posible causa en el 40% de los casos.40% de los casos.

• Se considera que el mecanismo patogénico que causa la afectación de la unidad materno-fetal que puede estimular el trabajo del parto pretérmino, se realiza a través de una serie de mediadores proinflamatoriosmediadores proinflamatorios como las citoquinas, productos bacterianos como: la fosfolipasa A2,fosfolipasa A2, fosfolipasa C, lipopolisacáridos) que pueden estimular la síntesis de prostaglandinasestimular la síntesis de prostaglandinas (PG) E2 y F2α por el amnios, corion y decidua.

• Respecto de los gérmenesgérmenes que con mayor frecuencia han sido aislados de cavidad amniótica a través de cultivo de líquido amniótico se encuentran: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species, Mycoplasma ominis, Estreptococus grupo B, Estreptococus viridans, Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Gardnerella vaginalis, y otros (Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, E. Coli, Estáfilococo aureus, Streptococo sp). En 30 a 50% de los pacientes el cultivo es polimicrobiano

FACTORES PREDISPONENTES PARA INFECCIÓN FACTORES PREDISPONENTES PARA INFECCIÓN

OVULAROVULAR

• Factor intrínseco, relacionado con la disminución de la Factor intrínseco, relacionado con la disminución de la

actividad antimicrobiana,actividad antimicrobiana, porque el Líquido Amniótico (LA) por si solo, tiene una actividad antimicrobiana importante, esta disminución de la actividad antimicrobiana, en la actualidad esta relacionada con una falta de aporte de ZINC en la dieta corriente.

• El aumento del Ph vaginal,El aumento del Ph vaginal, que va ha producir infecciones vaginales.

• Ausencia del moco cervical,Ausencia del moco cervical, donde en las grandes multíparas incluso con ausencia del moco cervical por lo que no se llega a consolidar en el proceso del embarazo un moco cervical adecuado.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

• Coitos,Coitos, por lo que se recomienda evitarlos en el último trimestre del embarazo, donde se arrastran gérmenes de afuera introduciéndolos dentro de la vagina depositándolos en el cuello para de allí producir una corioamnionitis.

• Las prostaglandinas del líquido seminalLas prostaglandinas del líquido seminal van a producir un aumento de la contractibilidad uterina provocando una RPM.

• Otros factoresOtros factores como:

– Incompetencia itsmico cervical,Incompetencia itsmico cervical, donde el cuello permanece abierto, produciendo un paso muy fácil de gérmenes.

– Polihidramnios,Polihidramnios, porque al diluirse el líquido amniótico le quita esa actividad antimicrobiana.

VIAS DE INFECCIÓNVIAS DE INFECCIÓN

1. ASCENDENTE, donde por una infección en la zona de la vagina se tiene una infección de la zona vecina al OCI y por esa vía se produce la infección ovular. La velocidad de la instalación de la infección depende de la virulencia y el número del germen, pero se puede considerar que en general la infección tarda de 12 a 48 hrs. en instalarse ya en la placenta. El feto se contagia mediante la ingesta del líquido amniótico contaminado, ingresando el microorganismo por vía nasal al árbol traqueobronquial.

2. HEMATÓGENA, donde previamente como requisito indispensable tiene que

haber la septicemia (sepsis materna) que producirá una infección de las vellosidades coriales y mediante éstas una infección fetal.

3. OTRAS VIAS: PUNCION TRANSPARIETO ABDOMINAL, que se dan a veces para examinar el LA en cariotipos, determinar la maduración pulmonar. POR LAS TROMPAS DE FALOPIO, si se tiene una apendicitis, salmonellosis, diverticulitis, vólvulo, donde la infección entra por las trompas.

DIAGNOSTICO

• Se basa en la Historia Clínica: búsqueda de factores de riesgo. Antecedentes de parto pretermino, abortos, natimuertos. Edad y paridad de la gestante. Edad gestacional. Irritabilidad uterina.

• Determinación de la EG

• Contracciones uterinas 1 / 10 minutos

• Cambios cervicales o cambios cervicales progresivos con respecto a un examen previo.

• Puede haber RPM, dolor en hipogastrio, dolor lumbar, eliminación de tapón mucoso, SV.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

a) MEDIDAS GENERALES• Hospitalización.

• Reposo en cama DLI.

• Venoclisis.

• Historia clínica completa.

• Búsqueda de posible etiología.

• Examen pélvico.

• Hemograma, Sedimento urinario y Urocultivo.

• Monitorización electrónica (Registro cardiotocográfico)

• Ecografía obstétrica en primeras 12 horas.

• Asegurar madurez pulmonar.

• Psicoterapia

• Evaluar Protocolo de Tocólisis.

• Coordinar con neonatólogo y anestesiólogo.

• Disponibilidad de SOP.

b) FARMACOS ÚTERO INHIBIDORES

• Estimulantes beta adrenérgicos:

- Isoxsuprina,Isoxsuprina,

- Ritodrina,

- Salbutamol,

- Fenoterol, otros.

• Inhibidores de las prostaglandinas:

- Indometacina y aspirina.

• Calcioantagonistas: - Nifedipino. Nifedipino.

• Sulfato de magnesio

MANEJO1. 1. Confirmar tiempo de gestación

Calcular edad gestacional por fecha de última regla (menstruación), altura uterina y/o por ecografía obstétrica (si la tuviera).

2. Evaluar el abdomen2. Evaluar el abdomen

Dinámica uterina.

Maniobras de Leopold para determinar presentación.

Descartar embarazo gemelar.

3. Estimar peso fetal y tratar de valorar madurez pulmonar

Medir altura uterina y ver si corresponde con edad gestacional.

De ser posible ecografía.

De estar capacitado y contar con equipo apropiado considerar amniocentesis para ver madurez pulmonar.

4. Evaluar vagina y periné

Si hay presencia de sangrado, seguir el manejo de hemorragia obstétrica.

Si hay presencia de líquido amniótico, seguir el manejo de rotura prematura

de membranas.

5. Evaluar dilatación cervical

Si hay dilatación cervical prepararse para la atención del parto; en caso de no contar con capacidad resolutiva referir nmediatamente.

En caso de gestación menor de 35 semanas, aplicar corticoides

Ante sospecha de placenta previa no realizar tacto vaginal.

6. Hospitalización

Instalar a la gestante en un ambiente tranquilo, sin estímulos. Sedarla Hidratar con 1 litro de agua por vía oral en 30 minutos o colocar una vía endovenosa para administrar 500 mililitros de cloruro de sodio al 9 %o en 60 minutos.

7 Investigar la causa del parto prematuro

Buscar foco infeccioso, antecedentes de parto prematuro, pérdida de líquido.

8. Verificar sino existen contraindicaciones para iniciar tocolisis

Contraindicaciones :

■ Rotura prematura de membranas

■ Corioamnionitis

■ Retraso severo del crecimiento fetal

■ Obito fetal

■ Hemorragia vaginal

■ Anomalía congénita no compatible con la vida

■ Fase activa de trabajo de parto

9. Iniciar tocolisis si persisten contracciones luego de hidratación

● Betamimeticos

◗ Clorhidrato de isoxuprina:

Administrar 100 miligramos (10 ampollas) en 500 mililitros de NaCl 0.9%o. Iniciar a una velocidad de infusión de 10 gotas por minuto y aumentar 5 gotas cada 15 minutos (hasta un máximo de 50 gotas por minuto), hasta que las contracciones uterinas hayan cesado.

◗ Ritodrina :

Administrar 50 miligramos (una ampolla) en 500 mililitros de NaCl0.9%o, iniciar a una velocidad de infusión de 0.05 miligramos (10 gotas), aumentar 10 gotas cada 15 minutos (hasta un máximo de 60 gotas), hasta que las contracciones uterinas hayan cesado.

◗ Salbutamol :

Administrar 10mg en 1litro de Na Cl 0.9%o EV a 10 gotas por minuto, incrementar cada 30 minutos 10 gotas hasta que cesen las contracciones. Cuando la frecuencia cardíaca materna sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardíaca fetal mayor de 160 por minuto y la presión arterial menor de 90/55 mm Hg. disminuir o suspender el goteo

Antinflamatorios no esteroideos

El más usado es la indometacina 100 miligramos por vía oral o rectal, luego 25 mg cada 6 horas por 48 horas.

HORA

10 AMP DE DILATOR EN 500 cc. DE dextrosa 5 %100 mg en 500 cc

1mg en 5 cc

08:00 10 gotas

08:15 15 gotas

08:30 20 gotas

08:45 25 gotas

09:00 30 gotas

09:15 35 gotas hasta 50 gotas

Monitorizar: PA, pulso, actividad uterina y FCF.

Efectos colaterales: Hipotensión, nauseas, vómitos, taquicardia, temblores.

ESQUEMA DE TOCOLISIS CON ISOXSUPRINAESQUEMA DE TOCOLISIS CON ISOXSUPRINA

NIFEDIPINO 10 mg. Sublingual

Repetir cada 20 minutos 3-4 dosis.

Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión y taquicardia compensadora.

La principal reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusión placentaria.

Estudios en animales demuestran una importante disminución del flujo útero-placentario y una pérdida de su capacidad de autorregulación.

c) CORTICOIDES

• De uso controversial.

• Disminuye la mortalidad perinatal por EMH.

• Retrasar el parto 24 horas después de la ultima dosis.

• Administrar en gestaciones de 28-34 semanas.

• Betametasona 12 mg. IM cada 12 horas (2 dosis)

• Dexametasona 5 mg. IM cada 6 horas (4 dosis)

OMS:Corticoides en embarazos que tengan 28 a 34 semanas en una

sola aplicación que consiste en: Betametasona 12 miligramos

intramuscular cada 24 horas dos dosis ó Betametasona 6 miligramos

intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.

Efectos Colaterales:

• Para la madre, empeora la diabetes, la HTA, aumenta

riesgo a infecciones, puede haber edema agudo de

pulmón.

• Para el feto, aumenta el riesgo de sepsis neonatal.

d) ANTIBIOTICOTERAPIA

De acuerdo a la identificación del factor etiológico, generalmente ante una ITU.

e) SEDACION

- Reposo,

- Psicoterapia de apoyo.

- Fenobarbital 100 mg. IM.

ATENCIÓN DEL PARTOATENCIÓN DEL PARTO

• En casos de presentación de vértex y en ausencia de introito vaginal relajado y / ó en casos de ser nulípara, se practicará episiotomía amplia (liberal) una vez que la cabeza alcance el periné. En casos de presentaciones anómalas se terminará el embarazo por vía abdominal.

• Vigilancia estricta del bienestar fetal

• EVITAR HIPOXIA

• Presencia del Neonatólogo.

• Alumbramiento espontáneo.

• Legrado uterino postparto condicional a alumbramiento incompleto en gestantes mayores de 28 semanas. Se practicará legrado de rutina en embarazos < 28 semanas.

PREVENCIÓN PREVENCIÓN

Antes del Embarazo:

• Eliminar los factores de riesgo.

• Política de salud en base a realidad nacional.

Durante el embarazo:

• CPN optimo, con aplicación de enfoque de riesgo.

• No drogas.

• Corregir las infecciones.

• Evitar las complicaciones.

• Espaciar los nacimientos.

• Evitar iatrogenias.

SOBREVIVE BEBÉ CON SOBREVIVE BEBÉ CON MENOS DE 22 SEMANAS MENOS DE 22 SEMANAS

DE GESTACIÓNDE GESTACIÓN

Amilla Sonja Taylor, vino al mundo el 24 de

octubre del 2006 con apenas 21 semanas y

seis días de gestación y un peso de apenas 284 gramos y un tamaño de 24,1 centímetros. A La

mamá de la resistente la bebita, Sonia Taylor de

37 años, tuvo practicársele una cesárea

por dificultades con su embarazo.

EL BEBÉ MÁS PEQUEÑO DEL MUNDO QUE NACIÓ CON 22 EL BEBÉ MÁS PEQUEÑO DEL MUNDO QUE NACIÓ CON 22 SEMANAS DE GESTACIÓN SALE ADELANTESEMANAS DE GESTACIÓN SALE ADELANTE

Amilla Sonja Taylor

Amilla Sonja Taylor

1 año

GRACIAS