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Horst NoackUniversitätslehrgang Public Health

Institut für Sozialmedizin und EpidemiologieMedizinische Universität Graz

Modul BSozialepidemiologie

1.1 -- Theorie und Methoden

Universitätslehrgang Public HealthWBZ Schloss Hofen

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Ausgewählte Literatur Berkman, L.F. and Kawachi, I.(Eds.) (2000): Social Epidemiology. Oxford

University Press, Oxford. Marmot, M., Wilkinson, R. (eds.) (1999): Social determinants of health. Oxford

University Press, New York – Oxford. Marmot, M (2004): The Status Syndrom. Reed Business Information, a division

of Reed Elsevier Inc. Mielck, A. (2005): Soziale Ungleichheit und Gesundheit Einführung in die

aktuelle Diskussion. Huber, Bern. Mielck, A., Bloomfield, K. (Hrsg.) (2001): Sozialepidemiologie Eine Einführung

in die Grundlagen, Ergebnisse und Umsetzungsmöglichkeiten. Gesundheitsforchung Juventa, Weinheim und München.

Schwartz,F.W., Badura, B., Busse, R. et al. (Hrsg.) (2003): Das Public Health Buch - Gesundheit und Gesundheitswesen, Urban & Fischer, München – Jena. (Kapitel 7 Siegrist/Möller-Leimkühler: Gesellschaftliche Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit, 8.1 Siegrist: Gesundheitsver-halten – psychosoziale Aspekte, 8.2 Boening/Walter: Ernährung, 8.3 Bös/Brehm: Bewegung)

Siegrist, J. (2005): Medizinische Soziologie. 6. Auflage, Urban & Fischer, München.Weyers, S. (2006): Soziale Ungleichheit, soziale Beziehungen und Gesundheitsverhalten. Ergebnisse einer medizinsoziologischen Studie im Ruhrgebiet. LIT Verlag, Berlin 2006.

Wilkinson, R. (2001): Kranke Gesellschaften. Springer, Wien – New York. Wilkinson, R. (2005): The impact of Inequality How to make Sick Societies

Healthier, New York Press, London.

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ZIELE1) Erarbeitung der wissenschaftlichen (theoretischen

und methodischen) Grundlagen sozialepidemio-logischer Forschung und sozialepidemiologisch fundierter Praxis und Politik;

2) Anwendung und Diskussion sozialepidemiologischer Denkweisen, Ansätze und Methoden bei der Planung, Analyse und Bewertung wissenschaftlicher Studien;

3) Erkundung und Diskussion der sozialepidemiolog-ischen Grundlagen von Gesundheitsförderungs- und Präventionsprojekten und gesundheitspolitischen Prozessen.

UPH Modul B SOZIALEPIDEMIOLOGIE

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Do. 26. 03. 2009 Fr 27. 03. 2009

17:00 - 18:30 1.1 – Einführung: Theorie und Methoden 08:30 – 10:00

1.3b – Sozialgradient, Sozialkapital und Bevölkerungsgesundheit: soziologische Aspekte. Studie von Kavanagh et al. (2006): Does area-based social capital matter for the health of Australiens? Kritik des Sozialkapital-Ansatzes (Kurzübung)

18:45 - 20:151.2 – Diskussion der Studie von Patussi et al.(2006):The potential impact of neighbourghood empow-erment on dental caries among adulds

10:30 – 12:00

1.4 – Soziale Umwelt, körperliche Aktivität und Gewalt. Von der Frage-stellung zum Plan einer sozialepi-demiologischen Studie: Präsentation und Diskussion der Ergebnisse.

20:45 - 21:301.3a – Sozialgradient, Sozialkapital und Bevölkerungsgesundheit: epidemio-logische Aspekte

13:00 – 14:30

2.1 –Übung: Konzipierung und Planung einer bedarfsorientierten sozialepidemiologischen Studie (analytische Studie oder Interventionsstudie)

15:00 – 18:00 2.2/2.3 – Fortsetzung und Abschluss der Studienplanung

18:30 – 20:002.4 – Ergebnisberichte, Diskussion, Klärung theoretischer und methodischer Fragen

UPH Schloss HofenUPH Schloss HofenModul B – SozialepidemiologieModul B – Sozialepidemiologie

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Was ist Sozialepidemiologie?

• Sozialepidemiologie befasst sich mit der Frage, wie Gesundheiten und Krankheiten in Bevölkerungen verteilt sind und welche sozialen Faktoren diese Verteilungsmuster beeinflussen oder bestimmen.

(in Anlehnung an Leon Gordis, 2001, S.3)

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Public Health heute: zwei große Trendsund zwei Paradigmen

Krankheitsparadigma

• Krankheitsverteilung in der Bevölkerung (Krankheitsepidemiologie)

• Krankheitsursachen/ Risikofaktoren

• Krankenversorgung, Krankheitsprävention

• „Old Public Health“ (Public health medicine)

Gesundheitsparadigma

• Gesundheitsverteilung in der Bevölkerung („Gesund-heitsepidemiologie“)

• Gesundheitsursachen/ Gesundheitsdeterminanten

• Gesundheitsschutz/ Gesundheitsförderung

• „New Public Health“ (The promotion of health)

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Rahmentheorie:Gesundheitsentwicklung und Systemintervention

Gesundheitsentwicklung• Gesundheitsbilanz

Verteilung und Trends von Gesundheit

• Gesundheitsentwicklung/ Krankheitsentwicklung (Salutogenese, Pathogenese)

• Einflussfaktoren (Gesundheits-determinanten/Risikofaktoren) Wechselwirkungen/Rückwirkungen (Interaktion/Feedback)

• Gesundheitsergebnisse (Health outcome) Nachhaltige Verbesserung/ Verschlechterung von Gesundheit

Systemintervention• Zielsystem/Zielfeld

Gesellschaft/ Bevölkerung/ Gemeinde/Organisation/ Netzwerk/Gruppe

• Strategien/Maßnahmen Politische, soziale, präventive, therapeutische, pflegerische Interventionen: Bedarf, Zugang, Qualität, Partizipation)

• Wirkungen/Ergebnisse (Output, Health outcome) Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit, Nebenfolgen

Rahmenbedingungen (Kontext)• Historischer und gesellschaftlich Kontext: Ökologischer, ökonomischer, soziokultureller und politischer Raum• Gesundheitsparadigma/Krankheitsparadigma

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Theoretische Erklärungsansätze sozialer Ungleichheit

• Deprivationstheorien: – materielle Deprivation: Absolute oder relative Armut– soziale Deprivation: soziale Isolation, Einsamkeit– Attachement-Theorie: emotionale soziale Bindungen

• Sozialisationstheorien: – soziale Rollen: Gender, Schichtzugehörigkeit, Beruf– kulturelle Muster: Wertüberzeugung, Lebensform, Lebensstil– personale Ressourcen: Wissen, Kompetenz, Selbstvertrauen/ Hilflosigkeit–

• (Di-)Stresstheorien: – chronische psychosoziale Belastung– pathogene oder salutogene Copingmuster– Soziokulturelle Werte und Normen: Sense of Coherence– Soziale Qualität des Lebens (Van der Maesen/Nujhuis)

• Komplexe soziologische Theorieansätze: – Wilkinson-Modell (Einkommensverteilung)– Sozialkapital-Modell (soziale Normen und Bindungen, Vertrauen)

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Zuneigung, Liebe (Attachment)John Bowlby: Attachment (1969), Separation 1973)

• Attachment-Theorie: Menschen haben ein Grundbedürfnis nach engen sozioemotionalen Bindungen.

• Analog psychoanalytischem Denken wird Attachment als primäres Motivationssystem verstanden, das die Entwicklung des Menschen entscheidend beeinflusst.

• Stabile Zuneigung im Kindesalter gilt als Voraussetzung für die Entwicklung wirksamer sozio-emotionaler Bindungen im späteren Leben.

• Stabile sozioemotionale Kontakte und Bindungen sind für die physische und psychische Entwicklung und das gesundheitliche Befinden ebenso wichtig wie die interne (biologische und psychische) Homeostase.

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Soziale IntegrationÉmile Dürkheim (1897): Suicide

• Erste empirische Erklärung stabiler Unterschiede in Ländern und Regionen.

• Dürkheim kam zu differenzierten Schlussfolgerungen: – dass die am besten integrierten Gesellschaften die

niedrigsten Suizidraten aufweisen. – Zugehörigkeit zu einer religiösen oder kirchlichen

Gemeinschaft kann die sozialen Bindungen und die psychosoziale Zuneigung festigen.

– Familienstatus: Verheiratete töten sich viel seltener als nicht verheiratete Personen , intergenerative Beziehungen innerhalb der Familie sind oft stärker als die „konjugale“ Bindung und Zuneigung in der Ehe.

– Gesellschaftliche Krisen infolge politischer und wirtschaftlicher Veränderungen schwächen soziale Bindungen und fördern suizidale Handlungen (sozialer /„anomischer“ Suizid)

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Zur Entwicklung einer SOZIALEN NETZWERKTHEORIE der Gesundheit

Mehr als 100 Jahre sozial- und humanwissen-schaftlicher Gesundheitsforschung und -praxis:

• Soziologie: sozioökonomischer Status, soziale Ungleichheit, soziale Integration, Vernetzung und Armut

• Medizin / Psychoanalyse / Psychologie: Vulnerabilität / Immunität, Attachment, physische und psychische Entwicklung

• Epidemiologie: sozioökonomische, soziale, kulturelle und verhaltensgebundene Deter-minanten von Krankheit und Gesundheit

• Gesundheitswissenschaften: Eustress / Distress, Coping, Salutogenese

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Professor Sir Michael MarmotThe STATUS SYNDROME

How social standing affects affects our health and longevity

New York 2004

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Occupational class differences in lifeexpectancy, England and Wales, 1997–1999

Social gradient

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Sozialschichtunterschiede der Kindersterblichkeit in Schweden im Vergleich mit England und Wales

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Soziale Ungleichheit

Vertikale sozialeUngleichheit

• Unterschiede nach Einkommen, beruflicher Stellung, Bildung (sozioökonomischer Status)

Horizontale soziale Ungleichheit

• Unterschiede nach Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität, Region, Wohnort etc.

vertikale und horizontale UngleichheitKombination von Merkmalen vertikaler und horizontaler Merkmale

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The Alamedy County Study (Berkman, L. and Breslow, L. (1983): health and Ways of Living, New York –

Oxford)

FRAGEBOGEN (1965, 1974)

• Soziodemographische Merkmale

• Sozioökonomische Merkmale• Gesundheitszustand• Psychologische Merkmale• Partnerschaft• Gruppenaktivitäten• Lebensgewohnheiten• Tod / Todesursache• Soziales Netz

SOCIAL NETWORK INDEX• Familienstand (V, NV)• Kontakte mit Freunden /

Bekannten (H, M, N)• Kirchenzugehörigkeit (J,N)• Mitgliedschaft in Gruppen /

Vereinen (J, N)

HEALTH PRACTICES INDEX(Häufigkeit: z.B. Nie, Manchmal,

Oft) • Körperliche Aktivität• Zigarettenrauchen • Fettleibigkeit• Alkoholkonsum• Schlafmuster• Ernährungsmuster

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THE ALEMEDA COUNTY STUDY (Berkman, L. and Breslow, L., 1983)(Berkman, L. and Breslow, L., 1983)

Eine „klassische“ KohortenstudieEine „klassische“ Kohortenstudie

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THE ALEMEDA COUNTY STUDY (Berkman, L. and Breslow, L., 1983)THE ALEMEDA COUNTY STUDY (Berkman, L. and Breslow, L., 1983)

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21THE ALEMEDA COUNTY STUDY THE ALEMEDA COUNTY STUDY (Berkman, L. and Breslow, L., 1983)(Berkman, L. and Breslow, L., 1983)

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Soziologische AnätzeSocial capital (De Silva, Mary J. et al. 2007)

• Consensus: „that social capital consists of – cognitive (perseptions of the quality of social relationships

suchas trust and social harmony),

– structural (the quantity of social relationships such as membership of networks),

– bridging (links between people of dissimilar status), and linking (links between different power levels) components…

However, debate remains as to whether social capital is the property of individuals or groups (De Silva. 2006)“.

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Systemmodell der Gesundheit(Quelle: Sundin and Willner, 2007 and Bordieu‘s work)

Gesundheit

Soziales KapitalKulturelles Kapital

Ökonomisches Kapital

Gesundheitspotenzial (psychisch, physisch, sozial, z.B. Resilienz)

UmfassendeGesundheitspolitik

Politische Geschichte,physische Umwelt, Technologie

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Stresstheoretische soziologische Ansätze

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Komplexe AnsätzeRahmentheorie der Gesundheitsentwicklung

Gesund- heit

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InterventionenLebens- und

Gesundheitspolitik

Gesundheitsförderung,Primärprävention,

Versorgung

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nMAKRO: Gesellschaft MESO:

Gemeinde, Schule, Betrieb, Kranken-haus . …

Medizinische, psychosoziale Beratung, Behandlung

MIKRO: Familie,Individuum

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Epidemiologische Studien im Vergleich

Design einer Querschnittsstudie

Exponiert mit

Krankheit

Definierte Population

Exponiert ohne

Krankheit

Nicht exponiert

mitKrankheit

Nicht exponiert

ohneKrankheit

Datenerhebung zu Exposition und Krankheit

Vier mögliche Fälle und zwei mögliche Wege zur Identifikationeines Zusammenhangs von Exposition und Krankheit

Quelle: Leon Gordis 2001

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Epidemiologische Studien im Vergleich

Design einer Fall-Kontroll-Studie

Exponiert Nichtexponiert

Erkrankung KeineErkrankung

NichtexponiertExponiert

„Kontrollen“„Fälle“

Quelle: Leon Gordis 2001

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Epidemiologische GrundlagenStudien im Vergleich

Design einer Kohortenstudie

Erkranken Erkrankennicht

Exponiert Nichtexponiert

ErkrankennichtErkranken

Quelle: Leon Gordis 2001

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Methoden der DatengewinnungFrage-

dimension Antwortdimension

vollständig geschlossen

(Antwortvorgaben bei allen Fragen)

teilweise offen(Antwortvorgaben

nicht bei allen Fragen)

vollständig offen (keine Antwortvor-gaben bei

allen Fragen

standardisiert Typ1 •quantitatives Face-to-Face-Interview•standardisiertes Telefoninternview•strukturierte Beobacht-ung•quantitative Doku-mentenanalyse

Typ 2•Methoden wie unter Typ1

Typ 3•Methoden wie unter Typ 1

teilstandardisiert Typ 4•z.B. teilstandardisierte Telefoninterviews

Typ 5 •u.a. problemzentriertes Interview

Typ 6•Experteninterview•fokussiertes Interview

unstandardisiert Typ 7---

Typ 8---

Typ 9•narratives Interview•unstrukturierte Beob-achtung•qualitative Dokumenten-analyse

Quelle: Pfaff / Benz 2003

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Epidemiologische Assoziatismaße(Schwartz et al 2003, S.398 f)

• Risikodifferenz (attributables Risiko)

– Differenz der Krankheitshäufigkeiten bei den Exponierten und Nich-Exponierten

• Relatives Risiko– Quotient der Krankheitshäufigkeiten bei den Exponierten und Nich-

Exponierten

• Attributable Fraktion– Anteil der Krankheitshäufigkeit bei den Exponierten, der durch

Einwirkung des Risikofaktors bedingt ist

• Odds Ratio (relative Chance, Quotenverhältnis)

– Odds Quote (Quote = P/[1 - P]) ist das Verhältnis der Wahrscheinlichkeit P, die Krankheit zu haben, zur Wahrscheinlichkeit (1 – P), sie nicht zu haben.

– Odds Ratio ist das Verhältnis der Quote bei den Exponierten zur Quote bei den Nicht-Exponierten.

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Rahmentheorie der Systemsteuerung

VoraussetzungenZiele

- Gesundheit-/-Krankheit (Paradigma)- Bedarf (subjektiv/objektiv)

Leistungsstruktur/-kultur- Qualität (Struktur, Prozess, Ergebnis)- Angebote (Versorgung, Förderung) - Zugang (Kosten, „Komm-/Bring-Prinzip“)- Kooperation (Verträge, Partnerschaften)- Capacity building: Ausbildung, Forschung, System-

entwicklung

Finanzierung- Mix (Steuer-Versicherungs-Privat)- Einzel-/Pauschalleistungen (Leistungs-pakete,

LKF)

Partizipation- Nutzekompetenz (Selbst-/Fremdhilfe)- Empowerment (Versorgungskultur)- Professionelle Unterstützung (Beratung,

Schulung)

Wirkung und Ergebnisse

Wirksamkeit (Effektivität)- Gesundheitspotential (Selbsthilfe)- Gesundheitsgewinn/-verlust

(Wohlbefinden, Autonomie, Betreuungsbedarf) Über-/Unter/Fehlversorgung

Wirtschaftlichkeit (Effizienz)- Kostenentwicklung

(Steigerung, Gleichstand) - Kosten-Wirksamkeit

(Balance Über-/ Unterversorgung, „Return of investment“: Investition, Konsum)

Nachhaltigkeit- Intrapersonale/-intragenerationale/

intergenerationale Wirksamkeit (ohne weitere Aktivitäten, Kosten)

- Strukturelle Verankerung (Werte, Wissen, Kompetenzen, Organisation, Netzwerke: „Selbstläufer-Effekt“)

Rahmenbedingungen (Kontext)• Tradition, Lebenskultur• Chancengerechtigkeit

• Politische Willensbildung•Gesetze, Regulierung

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verbessert nichtverbessert

Intervention keine/bisherigeIntervention

nichtverbessertverbessert

Definierte Bevölkerung

randomisiert / nicht randomisiert

Design einer Interventionsstudie

Quelle: Leon Gordis 2001

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Public health is defined as “Collective action for sustained population-wide health improvement.”(Beaglehole et al. 2004)

„Die Philosophen haben die Welt lediglich verschieden interpretiert, es kommt darauf an, sie zu verändern.“ (Karl Marx)

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Integrierte Gesundheitspolitik(ca. 2000 - …)

Paradigmata Fragestellungen Erklärungsfaktoren

•Sozialepidemiologie•Gesundheits-systemwissenschaft•Gesundheitspolitik-wissenschaft

•Wie können bevölkerungsweite Gesundheitsdeterminanten durch gesetzliche Regelungen und Anreize wirksam beeinflusst werden?

•Wie kann ein angemessenes Verhältnis von Krankenversorgung, Krankheitsprävention und bevölkerungsweiter Gesund-heitsförderung erreicht werden?

•Wie können die gesellschaftliche Will-lensbildung für eine alle Politikfelder umfassende Gesundheitspolitik (Health in All Policy) gestärkt und eine solche Politik umgesetzt werden?

•gesetzliche Regelung und Steuerung•finanzielle und soziale Anreize•evidenz-/ergebnisbasierte Steuerung•Determinanten-orientierte Gesund-heitspolitik (Health in All Policy)•Politik sozialer Gerechtigkeit

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Entwicklung neuzeitlicher öffentlicher Gesundheitssysteme

Epoche Paradigma Wissenschaftlicher Zugang Erklärungsfaktoren

0 •Philosophie •Deutung von Beobachtungen •Gesundheitsbezogene Unterschiede, z.B. früher Tod, Armut

I •öffentliche Hygiene

•Beobachtung•Laboruntersuchungen •Qualitative und quantitative (statistische) Auswertung dokumentierter Daten

•soziale Deprivation, z.B. Armut, Mangelernährung, Umweltbelastung,•mangelnde soziale Sicherung, •mangelnde Umwelthygiene •Mangelnde persönliche Hygiene•Infektionserreger

II •Biomedizin•psychosoziale Medizin

•Klinische Beobachtung•Sekundärprävention•Krankenbehandlung•Tertiärprävention

•Umweltgebundene Risikofaktoren•personale Risikofaktoren•Verhaltensbezogene Risikofaktoren

III •Krankheitsprävention•Gesundheitsförderung

•Primärprävention (Verhältnisse, Verhalten)•Gesundheitserziehung•Gesundheitsförderung in Settings•individuelle Gesundheitsförderung•Soziales Marketing

•individuelle und umweltgebundene Risikofaktoren•Individuelle und soziale Verhaltens•-faktoren •Kollektive Gesundheitschancen•kollektive Gesundheitskompetenzen•Gesundheitsprojekte in Settings

IV

•Integrierte bevölkerungs-bezogene Gesundheitspolitik•Sozialepidemiologie und klinische Epidemiologie

•Management der Prävention und Krankenversorgung•Integrierte Gesundheitsversorgungs- und Förderungspolitik

•gesetzliche Regelung und Steuerung•finanzielle und soziale Anreize•evidenz-/ergebnisbasierte Steuerung•Determinantenorientierte Gesundheitspolitik (Health in All Policy)•Politik sozialer Gerechtigkeit

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Zentrale Fragestellungen gesundheitswissenschaftlicher Fächer Phase Paradigma Wissenschaftliche Ansätze Fragestellungen

0 Vorwissenschaftliche Phase

•Traditionelle Medizin, „Lebenskunde“

•Wie kann die Gesundheit erhalten werden?

•Wie kann kranken Menschen geholfen werden?

I öffentliche Hygiene (ca. 1800 - …)

•-Allgemeine Hygiene

• Sozialmedizin

•Wie können kranke und behinderte Menschen vor wirtschaftlicher Not bewahrt werden?

•Wie kann eine gesundheitsverträgliche Lebensumwelt geschaffen werden?

•Wie können angemessene materielle Lebensverhältnisse geschaffen werden?

II Krankenversorgung(ca. 1920 - ...)

•Klinische Medizin

•Klinische Epidemiologie •Versorgungswissenschaft

•Wie kann die Krankenversorgung möglichst vielen (allen?) Menschen zugänglich gemacht werden?

•Wie kann die Krankenversorgung bedarfs- und qualitätsgerecht gestaltet werden?

•Wie kann eine moderne Krankenversorgung organisiert und finanziert werden?

III•Krankheitsprävent-ion / Gesundheits-förderung(ca. 1970 - …)

•Präventivmedizin•Umweltepidemiologie Sozialepidemiologie•Gesundheitswissen-schaft

•Welche umweltgebundenen, sozialen und verhaltensbe-zogenen Krankheits- und Verletzungsrisiken existieren?

•Welche kollektiven und individuellen Gesundheits-chancen und –kompetenzen (Gesundheitsdeterminanten) sind vorhanden?

•Wie können Krankheits- und Verletzungsrisiken wirksam reduziert und Gesundheitschancen und –kompetenzen nachhaltig verbessert werden?

IV•Integrierte Gesundheitspolitik?(ca. 2000 - …)

•Sozialepidemiologie•Gesundheitssystem-wissenschaft•Politikwissenschaft

•Wie können bevölkerungsweite Gesundheitsdeterminan-ten durch gesetzliche Regelungen und Anreize wirksam beeinflusst werden?

•Wie kann ein angemessenes Verhältnis von Krankenver-sorgung, Krankheitsprävention und bevölkerungsweiter Gesundheitsförderung erreicht werden?

•Wie können die gesellschaftliche Willensbildung für eine alle Politikfelder umfassende Gesundheitspolitik (Health in All Policy) gestärkt werden?

•Wie kann ein gesellschaftsweite Gesundheitspolitik umgesetzt werden?