Referat

Manajemen Nyeri

OlehWenny Lestari, S.Ked

Pembimbingdr. Steven,M.Si, Med, Sp.S

Bagian Ilmu Kedokteran SyarafFakultas Kedokteran UNLAM/RSUD ULINBanjarmasinMei, 2013

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL1KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I. PENDAHULUAN4BAB II. TINJAUAN PUSTAKA51. Definisi52. Fisiologi53. Klasifikasi94. Penilaian intensitas nyeri135. Diagnosis156. Penatalaksanaan17SKEMA26TABEL KOMPARASI27BAB III. RINGKASAN33BAB IV. KESIMPULAN34BAB V. SARAN35BAB VI. PENUTUP36DAFTAR PUSTAKA37

BAB IPENDAHULUANNyeri dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan atau pengalaman yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan dan hal ini akan menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri. Rasa nyeri merupakan suatu gejala yang fungsinya memberikan tanda bahaya tentang adanya gangguan terhadap tubuh seperti peradangan, infeksi kuman, atau kejang-kejang otot. Rasa nyeri dapat ditimbulkan melalui berbagai jenis rangsangan yaitu rangsangan nyeri mekanis, suhu, dan kimiawi. Nyeri akut akan hilang dalam waktu singkat, terlebih bila penyebabnya dihilangkan sedangkan nyeri kronik sering dihubungkan dengan penyakit kronik yang sulit disembuhkan dengan pengobatan standar dan perlu pengobatan jangka panjang untuk mengurangi rasa nyeri tersebutBerbagai macam faktor dapat mempengaruhi respon nyeri pada tubuh, seperti usia, jenis kelamin, kultur, ansietas, pengalaman masa lalu, pola koping adaptif, dan support keluarga dan sosial. Dengan cara pemberian pemahaman tentang apa yang akan dialami dan kesembuhan yang akan diperoleh setelah menjalani terapi dapat lebih efektif dalam proses mengatasi nyeri yang dialami oleh pasien. Oleh sebab itu, diperlukan pemahaman mengenai penyebab, manifestasi klinik, diagnosis, dan penatalaksanaan terhadap nyeri. 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiMenurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. 2Nyeri dinyatakan sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. 3

2. FisiologiNyeri disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Nosiseptor merupakan reseptor ujung saraf bebas yang terdapat pada kulit, otot, persendian, viseral, dan vaskular. Nosiseptor bertanggung jawab terhadap kehadiran stimulus noksius yang berasal dari bahan kimia, suhu, atau perubahan mekanikal. Saraf nosiseptor bersinaps di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal interneuron dan saraf proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Berbeda dengan reseptor sensorik lainnya, reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. Kegagalan reseptor nyeri beradaptasi adalah untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu untuk tetap awas pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. 4Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus. Bila terjadi kerusakan jaringan atau potensi kerusakan jaringan, sel akan mengeluarkan komponen intraseluler, misalnya adenosin trifosfat, ion K+ dengan demikian nosiseptor akan teraktiviasi. Impuls nyeri akan diteruskan ke sistem saraf pusat yaitu medulla spinalis, ke sel neuron di kornu dorsalis dan thalamus. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri. Impuls tersebut dipersepsikan sebagai kualitas nyeri. 4Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri). 5 1. Proses Transduksi Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer. 62. Proses Transmisi Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. 63. Proses Modulasi Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang. 64. Persepsi Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik. 6

Gambar 1. Patofisiologi nyeriBerdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireseptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu: 6a. Reseptor A deltaMerupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. serabut A-(A- fiber) yang peka terhadap nyeri tajam, panas menimbulkan first pain. 6b. Serabut CMerupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Serabut C (C fiber) yang peka terhadap nyeri tumpul dan lama yang menimbulkan second pain seperti nyeri inflamasi. 6Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. 6Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. 6

Gambar 2. Serabut syaraf nyeriBila terjadi kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta produk-produk seluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain. Mediator-mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik. Nyeri ini dapat berlangsung berjam-jam sampai berhari-hari. 6

3. Klasifikasi Berdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi: 7a. Nyeri somatik luarNyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membrane mukosa. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, tajam dan terlokalisasi. 7b. Nyeri somatik dalamNyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsanganpada otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat. 7c. Nyeri viseralNyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura parietalis, pericardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri visceral terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih visceral dan nyeri alih parietal. 7Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi: 7a. Nyeri nosiseptifKarena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Stimulasi nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik. 7b. Nyeri neuropatiNyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya rasa tidak enak pada perabaan. Nyeri neurogenik dapat menyebabkan terjadinya allodynia. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional. 7

Gambar 3. Berbagai tipe nyeriBerdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi :a. Nyeri akutNyeri akut yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang. 7Batasan Karakteristik:1. Subjektif: Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeridideskripsikan. Untuk pasien dewasa dan dalam kondisi sadar penuh, rasa nyeri ini bisa dikaji secara verbal menggunakan skala 0-10 atau 0-5 (tergantung kebijakan RS menggunakan yang mana). 62. Objektifa. Perilaku sangat berhati-hati.b. Memusatkan diri.c. Fokus perhatian rendah (perubahan persepsi waktu, menarik diri dari hubungan sosial, gangguan proses berpikir).d. Perilaku distraksi (mengerang, menangis).e. Raut wajah kesakitan (wajah kuyu, meringis).f. Perubahan tonus otot.g. Respon autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi, dilatasi pupil, penurunan atau peningkatan frekuensi pernafasan).h. rubor (kemerahan jaringan).i. kalor (kehangatan jaringan).j. tumor (pembengkakan jaringan).k. dolor (nyeri jaringan).l. fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan). 6Bentuk nyeri akut dapat berupa:1. Nyeri somatic luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa.2. Nyeri somatic dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan ikat.3. Nyeri visceral : nyeri akibat disfungsi organ visceral. 6b. Nyeri kronikNyeri kronis yaitu keadaan dimana seseorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan. 7Batasan Karakteristik:1. Mayor (harus terdapat), individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.2. Minor (mungkin terdapat)a. Ketidaknyamanan.b. Marah, frustasi, depresi karena situasi.c. Raut wajah kesakitan.d. Anoreksia, penurunan berat badan.e. Insomnia.f. Gerakan yang sangat berhati-hati.g. Spasme otot.h. Kemerahan, bengkak, panas.i. Perubahan warna pada area terganggu.j. Abnormalitas reflex. 7Nyeri ini disebabkan oleh:1. Kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf.2. Non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll. 6Berdasarkan kualitasnya nyeri dibagi menjadi: 6a. Nyeri cepat (fast pain)Nyeri ini singkat dan tempatnya sesuai rangsang yang diberikan misalnya nyeri tusuk, nyeri pembedahan. Nyeri ini dihantar oleh serabut saraf kecil bermielin jenis A-delta dengan kecepatan konduksi 12-30 meter/detik. 6b. Nyeri lambat (slow pain)Nyeri ini sulit dilokalisir dan tak ada hubungan dengan rangsang msialnya rasa terbakar, rasa berdenyut atau rasa ngilu, linu. Nyeri ini dihantar oleh serabut saraf primitif tak bermielin jenis C dengan kecepatan 0,5-2 meter/detik. 6Berdasarkan derajat nyeri dikelompokkan menjadi: 6a. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari-hari dan menjelang tidur.b. Nyeri sedang nyeri terus menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang apabila penderita tidur.c. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri. 6

4. Penilaian intensitas nyeriNyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang relatif sulit. Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara lain: 61. Verbal Rating Scale (VRS)Metode ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metode ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu: - Tidak nyeri (none)- Nyeri ringan (mild)- Nyeri sedang (moderate)- Nyeri berat (severe)- Nyeri sangat berat (very severe). 82. Numerical Rating Scale (NRS)Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. 0 menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan 10 menggambarkan nyeri yang hebat. 1

Gambar 4. Numerical Rating Scale

Keterangan : 10 : Tidak nyeri1-3: Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.4-6 : Nyeri sedang, Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.3. Visual Analogue Scale (VAS)Metode ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Metode ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan metode ini adalah sensitive untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. Kerugiannya dalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat. 8,9

Gambar 5. Visual Analogue Scale (VAS)Pasien dengan hambatan komunikasi yang dapat mempengaruhi penilaian meliputi: 8,9 anak-anak. individu usia lanjut (misalnya, lebih dari 85 tahun). pasien dengan disfungsi emosional atau kognitif. pasien dengan sakit yang sangat hebat. pasien dengan keterbatasan bahasa, sehingga sulit dimengerti oleh pemeriksa.

5. DiagnosisNyeri merupakan suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri. Langkah ini meliputi langkah anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain. Dengan demikian diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab. Dengan menanggulangi penyebab, keluhan nyeri akan mereda atau hilang. Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosis nyeri tidak ada. Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yang dilakukan sebelum pengobatan dimulai, secara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam sete;ah pemberian peroral. 10a. AnamnesisDalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengetahui bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan, lama, dan variasi yang ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu, kita juga harus mengetahui lokasi dari nyeri yang diderita apakah diraskan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh tertentu. Intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat nyeri. Tanyakan keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri. Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya, pengobatan yang pernah dijalani dan alergi obat. 10b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan Glassgow Coma Scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intrakranial. 10Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia, hiperastesia, hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik. 10c. Pemeriksaan psikologisMengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri yang subjektif, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang menyertai. Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa The Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). 10d. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan. 10

6. Penatalaksanaana. Penatalaksanaan non farmakologis Penatalaksanaan non farmakologis terdiri dari berbagai tindakan penanganan nyeri berdasarkan stimulasi fisik maupun perilaku kognitif. 1. Masase kulit Masase kulit dapat memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot. Rangsangan masase otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu memblok atau menurunkan implus nyeri. 62. Kompres Kompers panas dingin, selain menurunkan sensasi nyeri juga dapat meningkatkan proses penyernbuhan jaringan yang mengalami kerusakan. 63. Imobilisasi Imobilisasi terhadap organ tubuh yang mengalami nyeri hebat mungkin dapat meredakan nyeri. Kasus seperti rheumatoid arthritis mungkin memerlukan teknik untuk mengatasi nyeri. 64. Distraksi Distraksi merupakan pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri. Teknik distraksi terdapat beberapa macam yaitu: distraksi visual, distraksi pendengaran, distraksi pernafasan, distraksi intelektual, teknik pernafasan, imajinasi terbimbing. 6

5. Relaksasi Relaksasi otot rangka dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merelaksasikan ketegangan otot yang mendukung rasa nyeri. Teknik relaksasi mungkin perlu diajarkan beberapa kali agar mencapai hasil yang normal. 66. Plasebo Plasebo merupakan suatu bentuk tidakan, misalnya pengobatan atau tindakan keperawatan yang mempunyai efek pada pasien akibat sugesti daripada kandungan fisik atau kimianya. Suatu obat yang tidak berisi analgetika tetapi berisi gula, air atau saliner dinamakan placebo. 6b. Penatalaksanaan farmakologis Terapi farmakologi adalah terapi menggunakan obat-obatan sintetik, semisintetik, maupun bahan alam. 11Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan interval, seperti setiap 4 jam (q 4h) setelah pembedahan. 11 1. Obat Nonopioid Analgesik yang diberikan harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan efek samping terendah. 12Table 1. Daftar analgesik nonopioid yang mendapat ijin FDA untuk orang dewasa 12,13Golongan dan nama genericRentang dosis lazim (mg)Dosis maksimal (mg/hari)

Salisilat

Asam asetil salisilat (aspirin)b 325-650 tiap 54 jam4.000

Kolinb870 tiap 3-4 jam5.220

Magnesiumb 650 tiap 4 jam atau 1.090 tiga kali sehari4.800Dalam dosis terapi

Natriumb325-650 tiap 4 jam5.400

Diflusinal 500-1.000 pada awal250-500 tiap 8-12 jam1.500

Para-aminofenol

paracetamolb325-1.000 tiap 4-6 jam4.000

Fenamat

Meklofenamat 50-100 tiap 4-6 jam400

Asam mefenamatAwal 500250 tiap 6 jam (maksimal 7 hari)1.000c

Asam pianokarboksilat

Etodolak200-400 tiap 4-6 jamHanya untuk pelepasan segera1.000d

Asam asetat

Kalium diklofenakPada beberapa pasien, awal 100, 50 tiga kali sehari150

Asam propionate

Ibuprofenb200-400 tiap 4-6 jam3.2001.200e

Fenoprofen 200-400 tiap 4-6 jam3.200

Ketoprofenb25 50 tiap 6-8 jam12,5 25 tiap 4-6 jamd30075e

Naproksen500 saat awal500 tiap 12 jam atau250 tiap 6-8 jam1000

Natrium NaproksenbPd beberapa pasien 440saat awale 220 tiap 8-12 jam660e

Naproksen, delayedReleased500 tiap 12 jam1000

Naproksen, controlledReleased200 1000 tiap 24 jam

Asam Pirozolin karboksilat

Ketorolak (parenteral)30 60 mg (dosis imtunggal saja)15 30 tiap 6 jam (maks 5hari)30-60120

Ketorolak (oral)(Indikasi hanya untuklanjutan/setelah parenteralsaja)Pada beberapa pasien, dosis awal 20-10 tiap 4-6 jam (maks 5 hari, termasuk dosis parenteral)40

Penghambat siklooksigenase-2

SelekoksibAwal 400 diikuti dengan 200 pd hari yang sama, lalu 200 dua kali seharig400

Valdekoksib20 dua kali seharih40h

a Tidak termasuk obat yang diberi ijin hanya untuk osteoporosis atau rematoid arthritis.b Tersedia sebagai obat bebas maupun dengan resep dokter.c Sampai dengan 1250 mg pada hari pertama.d Sampai dengan 200 mg pada hari pertama.e Obat bebas.f Tidak untuk terapi awal nyeri akut.g Untuk nyeri akut dismenore primer.h Untuk dismenore primer.2. Obat OpioidOpioid merupakan senyawa alami atau sintetik yang menghasilkan efek seperti morfin. Semua obat dalam kategori ini bekerja dengan jalan mengikat reseptor opioid spesifik pada susunan saraf pusat untuk meghasilkan efek yang meniru efek neurotransmiter peptida endogen, opiopeptin (misal endorfin dan enkefalin). Opioid analgesik penggunaan utamanya adalah untuk menghilangkan nyeri yang dalam dan ansietas yang menyertainya, baik karena operasi atau sebagai akibat luka atau suatu penyakit misal kanker. Reseptor opioid secara luas terdistribusi dalam sistem saraf pusat yang dikelompokkan menjadi 3 tipe utama yaitu -, -, dan -reseptor. -reseptor memiliki jumlah yang paling banyak di otak dan merupakan reseptor yang paling berinteraksi dengan opioid analgesik untuk mengasilkan efek analgesic. Sedangkan - dan -reseptor menunjukkan selektivitas terhahap enkefalin dan dinorfin secara respektif. Aktivasi -reseptor juga dapat menghasilkan efek analgesik, namun berlawanan dengan -agonis, yang dapat menyebabkan euforia. Beberapa opioid analgesik menghasilkan efek stimulan dan psikomotorik dengan beraksi pada -reseptor. Aktivasi pada - dan -reseptor dapat menyebabkan hiperpolarisasi pada saraf dengan cara mengaktivasi K+ chanel melalui proses yang melibatkan G-protein. Sedangkan aktivasi - reseptor dapat menghambat membran Ca2+ chanel. Sehingga dapat merintangi peletupan neuronal dan pelepasan transmitter. 14Kerja pada pusat Hipnoanalgetika:a. Menurunkan rasa nyeri dengan cara stimulasi reseptor opiate (kerja analgetika),b. Sebaliknya tidak mempengaruhi kualitas indra lain pada dosis terapi,c. Mengurangi aktivitas kejiwaan (kerja sedasi),d. Meniadakan rasa takut dan rasa bermasalah (kerja trankuilansia),e. Menghambat pusat pernafasan dan pusat batuk (kerja depresi pernapasan dan kerja antitusiva),f. Seringkali mula-mula menyebabkan mual dan muntah akibat stimulasipusat muntah (kerja emetika), selanjutnya menyebabkan inhibisi pusatmuntah (kerja antiemetika),g. Menimbulkan miosis (kerja miotika),h. Meningkatkan pemnbebasan ADH (kerja antidiuretika), dani. Pada pemakaian berulang kebanyakan menyebabkan terjadinya toleransi dan sering juga ketergantungan. 14Kerja perifer Opiat: 14a. Memperlambat pengosongan lambung dengan mengkonstriksi pylorus,b. Mengurangi motilitas dan meningkatkan tonus saluran cerna (obtipasispastic),c. Mengkontraksi sfinkter dalam saluran empedu,d. Meningkatkan tonus otot kandung kemih dan juga otot sfinkter kandung kemih, e. Mengurangi tonus pembuluh darah dengan bahaya reaksi ortostatik, danf. Menimbulkan pemerahan kulit, urtikaria, rangsang gatal, serta pada penderita asma suatu bronkhospasmus, akibat pembebasan histamine.Mula kerja analgesik oral biasanya sekitar 45 menit, dan efek puncak umumnya terlihat dalam 1 sampai 2 jam. 14Opioid digolongkan menjadi: 151. AgonisMengaktifkan reseptor.Contoh : morfin, papaveretum, petidin (meperidin, Demerol), fentanil, alfentanil, sulfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin. 152. AntagonisTidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor.Contoh : naloxon, naltrekson. 153. Agonis-antagonisPentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin. 15

Table 2. Contoh obat golongan opioid beserta rute pemberian dan dosis untuk orang dewasa 14,16,17Golongan dan NamaGenerikRuteKesetaraan DosisAnalgesik (mg) Dewasa

Agonis mirip morfin

MorfinIM10

PO30

HidromorfinIM1,5

PO7,5

OksimorfinIM1

R5

TriorfanolIM (akut)2

PO (akut)4

IM (kronis)1

PO (kronis)1

CodeinIM15-30

PO15-30

HidrocodonPO5-10

OksicodonPO20-30

MeperidinIM75

PO300c, tidak disarankan

PentanilIM0,1-0,2

Transdermal25mcg/jam

Transmukosal hanya untuk nyeri berat

Agonis-mirip metadon

MetadonIM (akut)Bervariasi

PO (akut)Bervariasi

IM (kronis)Bervariasi

PO (kronis)Bervariasi

PropoksilenPO65

Turunan agonis- antagonis

ProtazosinIMTidak dianjurkan

PO50

ButorfanolIM2

Intranasal1 (satu spray)

NalbufinIM10

BuprenorfinIM0,4

DezosinIM10

Antagonis

NaloksonIV0,4-1,2

Analgesik sentral

TramadolPO50-100

Efek samping utama penggunaan analgesik opioid dapat dilihat pada tabel berikut. 16,17,18,19

Tabel 3. efek penggunaan obat-obatan golongan opioid.EfekManifestasi

Perubahan suasana hati(mood)Disforia (tidak merasa senang),eufhoria (rasa senang berlebihan)

SomnolensLetargia (lemah), mengantuk, apatis, tidak dapat konsentrasi

Rangsangan chemoreceptorMual, muntah

Trigger zone

Depresi pernafasanLaju nafas menurun

Gerakan saluran cernaBerkurangSembelit

Tonus spinchter meningkatSpasme (kaku) saluran empedu, retensi urin (bervariasi antara satu obat dengan obat lain)

Pelepasan HistaminBiduran, kemerahan dan gatal, jarang terjadi eksaserbasi asam (bervariasi antara satu obat dengan obat lain)

ToleransiDosis harus lebih besar agar mendapat efek yang sama

KetergantunganGejala putus obat, jika obat dihentikan mendadak

3. Terapi kombinasiKombinasi analgesik oral opioid dan nonopioid sering lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi dan memungkinkan untuk mengurangi dosis obat masing-masing. NSAID ditambah opioid dengan jadwal tertentu seringkali efektif untuk nyeri kanker tulang metastase. 14

Pilihan obat kombinasi dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 6. WHO pain relief ladder beserta contoh obat.

NYERI

Klasifikasi: berdasarkan jenis nyerinyaNyeri nosiseptif dan nyeri neuropati (hal.9-13)

Definisi: pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (hal.5)

Fisiologi: Nyeri nosiseptif nyeri yang disebabkan oleh adanya stimuli noksius (trauma, penyakit atau proses radang). Nyeri neuropati Nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat. (hal5-9)Diagnosis: Anamnesis Pemeriksaan fisik Verbal Rating Scale (VAS) Numerical Rating Scale (NRS) Visual Analogue Scale (VAS)(hal.15-17)

Pemeriksaan Penunjang:foto polos, CT scan, MRI atau bone scan (hal.17)

Penatalaksanaan: (hal.17-26)1) Non-farmakologis2) FarmakologisLini pertama: Amitriptilin PO 10 mg/hari, ditingkatkan bertahap hingga dosis terapi atau mencapai dosis maksimum 75 mg/hariAtauPregabalin PO 150 mg/hari dibagi 2 dosis, ditingkatkan bertahap hingga dosis terapi atau mencapai dosis maksimum 600 mg/hari dibagi 2 dosis.Lini kedua: Jika amitriptilin sebagai terapi lini pertama, ganti atau kombinasikan dengan pregabalin oral.AtauJika pregabalin sebagai terapi lini pertama, ganti atau kombinasikan dengan amitriptilin (impiramin/nortriptilin) oral.Lini ketiga: Terapi lini kedua + tramadolAtauMonoterapi tramadol, dosis inisial sebesar 50-100 mg, pemberian tersering maksimum tiap 4 jam, tingkatkan dosis bertahap hingga maksimum 400 mg/hari.

Skema 1. Skema penatalaksanaan nyeri

BAB IIIRINGKASAN

Nyeri menggambarkan suatu fungsi biologis. Ini menandakan adanya kerusakan atau penyakit di dalam tubuh. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.Nyeri disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Nosiseptor merupakan reseptor ujung saraf bebas yang terdapat pada kulit, otot, persendian, viseral, dan vaskular. Nosiseptor bertanggung jawab terhadap kehadiran stimulus noksius yang berasal dari bahan kimia, suhu, atau perubahan mekanikal.Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropati. Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara lain verbal rating scale, numerical rating scale, dan visual analogue scale.Diagnosis keluhan nyeri dimulai dengan anamnesis secara teliti, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, dan dilakukan pemeriksaan penunjang apabila memang dibutuhkan.Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan secara non-farmakologis dan farmakologis. Secara non-farmakologis, terapi dapat dilakukan dengan cara masase kulit, kompres, imobilisasi, distraksi, relaksasi, dan pemberian plasebo. Secara farmakologis, terapi diberikan secara gradual sesuai dengan tingkatan nyeri penderita, bisa diberikan NSAID sebagai analgetik lini pertama hingga opioid sebagai analgetik kuat.BAB IVKESIMPULAN

Pada makalah ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut.1. Nyeri merupakan gejala umum yang sering muncul sebagai penanda adanya iritasi, iskemi atau kerusakan pada jaringan tubuh.2. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 3. Ada 4 proses nyeri hingga perasaan ini dapat dirasakan, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.4. Beberapa metode yang dapat digunakan sebagai penilaian terhadap nyeri yang dialami oleh seseorang antara lain, Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), dan Verbal Rating Scale (VRS).5. Proses diagnosis nyeri dapat dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis, dan bahkan bila diperlukan bisa dilakukan pemeriksaan penunjang6. Penatalaksanaan nyeri dilakukan sesuai dengan intensitas nyeri dan kebutuhan penderita, penatalaksanaan bisa hanya berupa terapi nonfarmakologik dan terapi farmakologik bila memang dibutuhkan.

BAB VSARAN

Makalah ini masih banyak kekurangan, terutama dalam penelusuran literatur terbaru. Beberapa guideline baru akan memperbaharui guideline-nya pada tahun 2013 ini, sehingga yang penulis dapatkan adalah guideline versi terdahulu.

BAB VIPENUTUP

Akhir kata dari penulisan makalah ini, maka penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pembaca yang sudah meluangkan waktu untuk mau melihat dan membaca makalah ini, penulis juga mengharapkan adanya saran dan kritikan yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini karena makalah ini terbilang masih jauh dari kategori sempurna. Oleh karena itu penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Oscar Nurhadi, Sp.S selaku pembimbing dalam penulisan makalah ini sehingga makalah ini mampu dibuat lebih baik. Penulis menyadari bahwa makalah inipun masih banyak kekurangan maka penulis juga ingin memohon maaf apabila terdapat kekurangan-kekurangan yang pembaca dapatkan dalam makalah ini karena kesempurnaan hanya milik Tuhan YME. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

11