medacad.tjmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2016-4.pdf · 2017. 9. 5. · ВАЗОРАТИ...

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАДЖИКИСТАНА

ПАЁМИ АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИББИ

ТОЉИКИСТОН

BULLETIN OF THE ACADEMY OF MEDICAL

SCIENCES OF TAJIKISTAN

№4 - 2016

ISSN 2221-7355

ВАЗОРАТИ ТАНДУРУСТИ ВА ХИФЗИ ИЧТИМОИИ АХОЛИИ ЉУМЊУРИИ ТОЉИКИСТОН

АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИБ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАДЖИКИСТАНА

ПАЁМИ АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИББИ

ТОЉИКИСТОН

BULLETIN OF THE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES OF

TAJIKISTAN

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

ГАИБОВ А.Д. (главный редактор) член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ АВЕЗОВ С.А. – д.м.н. (отв. секретарь); АХМЕДОВ А. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ,

д.м.н., профессор; АХМЕДОВ С.М. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор

(зам. главного редактора); ГУЛМУРОДОВ Т.Г. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ,

д.м.н., профессор; ДОДХОЕВА М.Ф. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профес-

сор; ЗОИРОВ П.Т. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; ИБОДОВ Х. –

д.м.н., профессор; КУРБАНОВ К.М. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профес-

сор; КУРБАНОВ У.А. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; МИРОД-

ЖОВ Г.К. – академик АН и АМН МЗ РТ, д.м.н., профессор (зам. главного редактора);

РУСТАМОВА М.С. – д.м.н.; САЛИМЗОДА Н. – к.м.н.; ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф. – академик

АМН и СЗН РТ, д.м.н., профессор; ЮСУФИ С.Дж. – академик АМН МЗ и СЗН РТ,

доктор фармацевтических наук, профессор (зам. главного редактора).

№4 (20).

ОКТЯБРЬ-ДЕКАБРЬ 2016 г

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

БЕЛОВ Ю.В. (Москва), ВИШНЕВСКИЙ В.А. (Москва), ГАВРИЛЕНКО А.В.

(Москва), ГУЛОВ М.К. (Душанбе), ДАВЫДОВ М.И. (Москва), ИВАШКИН В.Т.

(Москва), КУРБАНОВ С.Х. (Душанбе), ЗИКРИЁХОДЖАЕВ Д.З. (Душанбе),

МАХМАДОВ Ф.И. (Душанбе), МИРШОХИ МАСУД (Франция), МУРОДОВ А.М.

(Душанбе), НАБИЕВ З.Н. (Душанбе), HUBERT E. BLUM (Freiburg, Germany), ШЕП-

ТУЛИН А.А. (Москва), ШУКУРОВА С.М. (Душанбе).

Редакция и корректура – Шумилина О.В.

Статьи присылать по адресу:

734064, г. Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицинских наук

Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан, E-mail: [email protected]

Вестник Академии медицинских наук Республики Таджикистан зарегистрирован в Министерстве культуры Республики Таджикистан

№0130/МЉ

Номер государственной регистрации в Национальном патентно-лицензионном центре Республики Таджикистан

№1761200239 от 25 октября 2012 года

Журнал входит в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук

Решение президиума Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации от 03 июня 2016 г.

©Президиум Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан

Вестник Академии медицинских наук Таджикистана - №4, 2016

ОРИГИНАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616/.63: 616-089.48-007-053./616-053./.36.7-084

АЗИЗОВ А.А., ШАХАНОВ Н.С., СУЛТОНОВ Ш.Р., ЗАЙМУДИНОВ Б.М.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К СПОСОБАМ ДЕРИВАЦИИ

МОЧИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО–ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ

ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ

Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

С 2011 по 2015гг. под наблюдением находилось 480 больных детей с аномалиями раз-

вития мочевыводящих путей. Из них у 168 (35,2%) – врожденный гидронефроз, у 40

(8,4%) – удвоение почек, у 155 (32%) детей были обнаружены различные формы гипоспа-

дии, у 107 (22,4%) – дисплазия пузырного сегмента мочеточников, у 10 (2,0%) – экстро-

фия мочевого пузыря. Мальчиков был 320 (67,2%), девочек – 160 (33,6%). Больные в зави-

симости от метода оперативного вмешательства и способа деривации мочи были раз-

делены на две группы. Проведѐнные исследования и методы лечения больных показали,

что при применении разработанных способов деривации мочи у больных основной группы

в большинстве случаев послеоперационный период протекал гладко. Результаты внедре-

ния усовершенствованных нами способов деривации мочи при реконструктивно-

восстановительной операции на органах мочевыводящий путей свидетельствовали о

том, что процент осложнений в послеоперационном периоде сократился до минимума.

Мы наблюдали нагноение, мочевой затек и образование мочевого свища у 72 (27,8%). Из

них 49 (18,6%) больным проведено традиционное отведение мочи и у 23 (9,2%) больных

отведение мочи выполнено предложенными способами.

Изучая причины возникновения осложнений за счѐт неэффективности отведения мо-

чи, при последующих операциях в связи с аномалиями мочевыводящих путей применяли

разработанные нами способы.

Ключевые слова: деривация мочи, анамалия развития мочевыводящих путей.

AZIZOV A.A., SHAKHANOV N.S.,

SULTANOV SH.R., ZAYMUDINOV M.B.

DIFFERENTIATED APPROACH TO A METHOD OF URINARY

DIVERSION IN RECONSTRUCTIVE SURGERY IN CHILDREN

From 2011 to 2015 under observation were 480 children with development anomalies of the

urinary tract. 168 of them (35,2%) marked with inborn hydronephrosis, 40 (8.4%) - kidney

doubling, 155 (32%) different forms of hypospadias, 107 (22,4%) – dysplasia of vesical segment

of the ureters, 10 (2,0%)- bladder exstrophy. There were 320 boys (67,2%), girls-160 (33,6%).

Patients were divided into the two groups depending on the methods of surgical intervention

and the ways of urinary diversion.

Conducted research and treatment methods have shown that application of developed meth-

ods of urinary diversion for patients of the main group the postoperative period in most cases

was uneventful. The results of the implementation of improved methods of urinary diversion in

reconstructive surgeries on the urinary tract organs showed that the percentage of complica-

tions in the postoperative period was reduced to a minimum. We have observed suppuration,

uroplania and urinary fistula formation in 72 (27,8%) of patients. To 49 of them (18,6%) was

performed traditional urinary diversion, in 23 (9,2%) urinary diversion was performed with

mentioned improved methods.

Keywords: urinary diversion, anomalies development of the urinary tract.

3

Азизов А.А., Шаханов Н.С., Займудинов Б.М., Султонов Ш.Р. - Дифференцированный подход к способам де-

ривации мочи при реконструктивно-восстановительных операциях у детей

Актуальность. 1Аномалии развития

мочеполовой системы занимают ведущее

место среди врождѐнных заболеваний и со-

ставляют от 35% до 40%. Примерно каждый

пятый новорождѐнный страдает пороком

развития мочеполовой системы. Операцион-

ная травма является чрезвычайным раздра-

жителем, приводящим к определѐнным не-

специфическим и специфическим реакциям

организма. В силу морфологической незре-

лости организма детей существует большая

вероятность возникновения осложнений при

обезболиваниях, манипуляциях в пред- и по-

слеоперационном периодах, при выборе так-

тики и техники выполнения операции, дре-

нирование которой в немалой степени опре-

деляет тяжесть послеоперационного периода

и его исход [1, 2, 3].

Одним из сложных этапов восстанови-

тельной операции при пороках развития мо-

чеполовой системы (ПРМпС) является до-

статочно надѐжное отведение мочи.

Важно отметить, что успех реконструк-

тивно–восстановительной операции зависит

от качественно выполненной, целенаправ-

ленно установленной этиопатогенетически

обоснованной методики дренирования [2, 3].

В детской урологии в основном ис-

пользуется временная деривация мочи на от-

носительно короткий период времени при

реконструктивно–восстановительных опера-

циях, позволяющих восстановить нормаль-

ную или приближѐнную к норме функцию

органов мочевой системы [4].

Деривация мочи необходима для про-

филактики осложнений после тяжѐлых опе-

ративных вмешательств, связанных с нару-

Шаханова Н.С. – аспирант кафедры детской хи-

рургии ТГМУ; Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Со-

мони, 59 nyrylloh.672 c.525. mail.ru. тел: 985603230

шением пассажа мочи, и, как следствие,–

воспалительным процессом в почках и моче-

вых путях. Обычно эти осложнения обуслов-

лены нарушением оттока мочи по дренаж-

ным системам[6].

При пластических операциях на моче-

точнике его дренирование осуществляют

стентом или мочеточниковым катетером,

мочевой пузырь дренируют цистостомиче-

ским дренажем [2]. При операциях по поводу

гипоспадии метод дренирования мочевого

пузыря определяется протяжѐнностью вновь

сформированной уретры: при протяжѐнной

показана цистостома, при непротяжѐнной–

уретральный катетер.

Наиболее тяжѐлыми пороками развития

у детей являются экстрофия мочевого пузы-

ря и тотальная эписпадия, при которых при-

меняются различные методы деривации мо-

чи [7].

Следует учесть, что деривация мочи

(как пожизненная, так и временная) при ре-

конструктивно–восстановительной операции

по поводу аномалии развития мочеполовой

системы является жизненно необходимым

этапом лечения этой группы больных.

Цель исследования. Определить диф-

ференцировый подход к различный способам

деривации мочи при реконструктивно-

востановительных операциях у детей.

Материал и методы исследования. В

клинике детской хирургии ТГМУ имени

Абуали ибни Сино с 2011 по 2015 гг. под

наблюдением находилось 480 больных детей

с аномалиями развития мочевыводящих пу-

тей. Из них у 168 (35,2%) – врожденный гид-

ронефроз, у 40 (8,4%) – удвоение почек, у

155 (32%) детей были обнаружены различ-

ные формы гипоспадии, у 107 (22,4%) – дис-

плазия пузырного сегмента мочеточников, у

4


10 (2,0%) – экстрофия мочевого пузыря.

Мальчиков был 320 (67,2%), девочек–160

(33,6%).

Возраст больных во время хирургиче-

ского вмешательства колебался от несколь-

ких часов от рождения до 15 лет. В возрасте

от 0 до 1 года было 70 (14,7%); от 1 до 4 лет

– 130 (27,3%); от 5 до 7 лет – 150 (31,5%); от

8 до 10 лет–70 (14,7%); от 11 до 15 лет–60

(12,6%) детей. Чаще наблюдались больные в

возрасте от 5 до 7 лет (31,5%).

Для установления диагноза проводился

сбор анамнеза, клинико-лабораторное, рент-

генологическое (экскреторная урография,

цистография) и ультразвуковое исследова-

ния. При необходимости применяли допол-

нительные методы исследования: допплеро-

графию, компьютерную томографию с кон-

трастированием, уретрогафию, газовую ци-

стографии и цистоскопию.

В клинике разработаны различные ме-

тоды деривации при аномалиях мочевыво-

дящих путей (рис. 1, 2). Каждый метод дери-

вации мочи имеет свои особенности в зави-

симости от локализации аномалии.

У больных с неполным удвоением по-

чек производился уретеро-уретероанастамоз

с дренированием почек по модификации

клиники [6, 7].

Сущность предложенного устройства

для дренирования мочеточников при непол-

ном удвоении заключается в том, что после

выполнения операции проводится полиэти-

леновый катетер, рассечѐнный на две поло-

вины, при этом образуются желобоватые по-

ловины, напоминающие «рогатку», выпол-

няющие функцию дренажа – оттока мочи от

удвоенных почек через анастамоз «уретеро-

уретероанастомоз» соустья, при этом

предотвращается опасность стеноза соустья,

обеспечивая надѐжное отведение мочи

(рис.1).

Рис.1. Схематические рисунки устройства и способа отведения мочи при неполном удвоении почек:

а) рассечение катетера на две половины; в) окончательный этап способа отведения мочи.

Деривация мочи при неоцистоуретеро-

анастомозе в нашей модификации осуществ-

ляется следующим способом: после цисто-

уретеролиза вскрывается мочевой пузырь и

через устья мочеточников зажимом захваты-

ваются дистальные концы освобождѐнных

мочеточников, выворачиваются дистальные

отделы и на должном уровне резецируются с

наложением анастомоза и антирефлюксных

швов. Затем по вновь созданным устьям мо-

четочников проводятся полиэтиленовые ка-

тетеры до ЧЛС, последние фиксируются к

одному из швов анастомоза (устья). Далее

концы полиэтиленовых катетеров выводятся

Б

.

А

.

5



на переднюю брюшную стенку контрапер-

турным разрезом на стенке мочевого пузыря

так, чтобы дренажи беспрепятственно функ-

ционировали. Беспрепятственный отток мо-

чи достигается «перекрѐстным» выведением

катетеров, т.е. правый мочеточниковый кате-

тер на левую, а левый – на правую половину

передней стенки живота сроком на 15-20

дней (рис. 2).

Рис. 2. Способ отведения мочи при неоцистоуретероанастамозе в

модификации клиники с двух сторон.

Устройство для дренирования мочевого

пузыря при цистопластике по поводу

экстрофии мочевого пузыря устанавливают

следующим образом. После мобилизации

мочевого пузыря по предложенной методике

Г.А. Баирова перед формированием мочево-

го пузыря в его полость устанавливается

предложенное нами устройство, мочеточни-

ковые катетеры проводятся через боковые

отверстия проксимального конца устройства

и единым блоком выводят через уретру.

Преимуществом данного способа дери-

вации мочи является то, что при выведении

дренажей единым блоком меньше травмиру-

ется ткань мочевого пузыря и уретры, что

благоприятно влияет на процесс заживления

раны. Устройство позволяет избежать моче-

вых затѐков и флегмон, кроме того, ребѐнок

активно может двигаться в постели.

При уретропластике по поводу гипо-

спадии в зависимости от его формы предло-

жено множество способов деривации мочи,

таких как: эпицистотомия одним или двумя

катетерами, сквозной дренаж, промежност-

ная уретростомия и уретростомия через

сформированные уретры. Названные спосо-

бы деривации мочи имеют своѐ преимуще-

ства и недостатки. В большинстве случаев

сопровождаются серьѐзными оперативными

травмами с последующими осложнениями:

просачивание мочи в рану, то есть мочевые

затѐки, несостоятельность швов, уретраль-

ные свищи.

В связи с этим при проксимальной

форме гипоспадии нами разработан способ

отведения мочи с наименьшей травмой урет-

ры, заключающийся в следующем: свобод-

ный конец предложенного устройства вво-

дится в мочевой пузырь так, чтобы соеди-

нѐнный другой конец с металлическим кате-

тером прошѐл в уретру до места предполага-

емой зоны. Затем клюв металлического кате-

тера поворачивается в сторону задней стенки

уретры. Фиксируя металлический катетер,

соединѐнный с полиэтиленовым катетером,

на выступающей части уретры делается

6


насечка, через которую выводится клюв ме-

таллического катетера с надетым концом по-

лиэтиленовой трубки. Далее полиэтилено-

вый катетер отсоединяется от металлическо-

го катетера и выводится на промежность,

фиксируя отведение мочи. Металлический

катетер извлекается из уретры. Манипуляция

занимает 2-3 минуты (рис. 3).

Рис.3. Схематические рисунки устройства и способа промежностной уретростомии при сложных

формах гипоспадии: а) введѐн металлический катетер с надетым концом полиэтиленовой трубки в

мочевой пузырь; б) окончательный этап уретростомии.

Результаты и их обсуждение. Прове-

дѐнные исследования и методы лечения

больных показали, что при применении раз-

работанных способов деривации мочи у

больных основной группы в большинстве

случаев послеоперационный период проте-

кал более гладко.

Результат внедрения усовершенство-

ванных нами способов деривации мочи при

реконструктивно-восстановительной опера-

ции на органах мочевыводящих путей у 480

больных, у которых процент осложнений в

послеоперационном периоде сократился до

минимума, приведѐн в таблице 1.

Название порока Деривации мочи Осложнения %

традици-

онный

внедреные и

модифициро-

ванный спо-

соб клиники

традици-

онный

внедрение и мо-

дифицирован-

ный способ

клиники

Врождѐнный гидронефроз

n=168 78 90 5 (1,85%) 2 (0,8%)

Дисплазия пузырного сегмен-

та мочеточников n=107 57 50 8 (2,96%) 6 (2,4%)

Удвоение почек n=40 20 20 8 (2,96%) 5 (2%)

Экстрофия мочевого пузыря

n=10 2 8 2 (0,74%) 2 (0,8%)

Гипоспадия n=155 75 80 20 (7,4%) 8 (3,2%)

Всего 264 (100%) 250 (100%) 43 (16%) 23 (9,2%)

Примечание: Р- статистическая значимость различий показателей между группами по традици-

онной методике и внедрѐнной модификации (по критерию Х2); * - по критерию Х

2 с поправкой Йетса

А

.

Б

.

7



Результаты способов деривации мочи

при аномалиях органов мочевыводящих пу-

тей после реконструктивно-восстанови-

тельных операций.

Из таблицы видно, что среди пороков

развития мочеполовых органов ведущие ме-

сто первое место занимают врождѐнный

гидронефроз и дисплазия пузырного сегмен-

та мочеточников.

Мы наблюдали нагноения, мочевые за-

тѐки и образование мочевого свища у 72

(25,2%) больных, из которых 43 (16%) - кон-

трольные больных и 23 (9,2%) - основной

группы.

Предложенный способ деривации мочи

при удвоении почек предотвращает опас-

ность стеноза соустья в области бифуркации,

обеспечивая надѐжное отведение мочи, и

меньше травмируется ткань почек, при при-

менении удобен и легко выполним, способ-

ствует снижению послеоперационных

осложнений. Предпочтительным способом

деривации мочи при экстрофии мочевого пу-

зыря является выведение дренажей единым

блоком, это меньше травмирует ткани моче-

вого пузыря и уретры, что благоприятно

влияет на процесс заживления раны. Способ

позволяет избежать мочевых затѐков и рас-

хождения швов, кроме того, ребѐнок активно

может двигаться в постели.

Преимуществом деривация мочи в

нашей модификации при неоцистоуретеро-

анастомозе заключается в проведении поли-

этиленовых катетеров до ЧЛС с и фиксацией

к одному из швов анастомоза (устья). «Пе-

рекрѐстный способ» выведения проксималь-

ных концов полиэтиленовых катетеров на

переднюю брюшную стенку контрапертур-

ным разрезом обеспечивает беспрепятствен-

ное функционирование дренажей, в после-

дующем снижает послеоперационные

осложнения. Способ также удобен для изу-

чения функционального состояния каждого

органа и проведения местной антибактери-

альной терапии.

Изучая причины возникновения

осложнений за счет неэффективности отве-

дения мочи, при последующих операциях

при аномалиях мочевыводящих путей мы

применяли разработанные нами способы.

Заключение: Предложенные способы

деривации мочи при вышеизложенных ано-

малиях мочевыводящих путей обеспечивают

надѐжное отведение мочи, меньше травми-

руют ткани почек, мочевого пузыря и урет-

ры, что благоприятно влияет на процесс за-

живления раны уменьшает число послеопе-

рационных осложнений, при применении

удобен и легко выполним.

Применением предложенных нами

способов деривации мочи у детей с аномали-

ями развития мочевыделительной системы

после реконструктивно-восстановительных

операций удалось снизить число послеопе-

рационных осложнений от 16% до 9,2%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пулатов А.Т . , Азозов А.А., Манс-

уров А.А. О реконструктивно-

восстановительных операциях при мегауретере с

вторичными камнями // Материалы Vпленума

Всесоюзного научного общество урологов.-

Ленинград, 1981.- С. 39-40.

2. Коган М.И., Шкодкин С.В.,

Идашкин Ю.Б., Любушкин А.В., М и-

рошчиненко О.В. Оценка эффективности

различных способов дренирования почек // Ме-

дицинский вестник Башкортостана. – 2013. - Т-

8,№2. – С. 82. –85.

3. Коган М.И., Шкодкин С.В.,

Идашкин Ю.Б., Любушкин А.В., М и-

рошчиненко О.В. Качество жизни пациентов

с внутренними мочеточниковыми стентами //

Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. –

Т-8,№2. – С. 85-87.

8


4. Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., По-

ляков Н.В. , Маслов С.А. Выбор метода вре-

менного дренирования верхних мочевыводящих

путей при реконструктивно-пластических опера-

циях на пузырно-мочеточниковом сегменте у

детей //Урология. – 2008. - №6. - С.66–77.

5. Пугачѐв А.Г. Детская урология – Гео-

тар-Мадиа, М.; - 2009. – 608 с.

6. Cuckow P. Bledder exstrophy and epi-

spadias. In Thoma D., Duffy P. G., Rickwood

A.(eds). Essentials of pediatric uroljgy. – London:

Informa healthcare, 2008. 2 ed., Ch. 15. - Р. 199-

211.

7. Stehr M. et al . Management of primary

obstructed megaureter (POM) and indication for op-

erative // J. Pediatr.Surg. – Munich, 2002. V.12, №1.

– P.203.

8. Cambell -Walsh. Urology. International

edition – Volume. 2007. - №4. – P.3443-3446.

АЗИЗОВ А.А., ШАХАНОВ Н.С., СУЛТОНОВ Ш.Р., ЗАЙМУДИНОВ Б.М.

МУНОСИБАТИ ТАФРИҚАВӢ БА УСУЛҲОИ БЕРУН КАРДАНИ

ПЕШОБИ КӮДАКОН ҲАНГОМИ АМАЛИЁТҲОИ

ТАРМИМУ БАРҚАРОРСОЗӢ

Калимаҳои асосӣ : ҳосилшавии пешоб, нуқсонҳои инкишофи роҳҳои пешоббарор.

Дар мақола натиҷ аи табобати 480 кўдаки бемор бо нуќсонњои инкишофи роњњои

пешоб мавриди омӯ зиш қарор гирифтааст. Миёни онҳо 168 (35,2%) бемор бо гидронефрози модарзодї, 40 (8,4%) бемор бо дутошавии гурда, 155 (32%) бемор бо якчанд намуди гипосподия, 107 (22,4%) бемор бо дисплазияи сегменти њолибу масона, 10 (2,0%) бемор бо экстрофияи масона.

Писарон 320 (67,2%) нафар. Духтарон 160 (33,6%) нафар. Вобаста аз тактикањои љарроњӣ ва усулњои найчагузорӣ беморон ба ду гуруњ људо

карда шуданд. Гузаронидани усулњои тадќиќотӣ ва муолиљаи беморон нишон дод, ки њангоми амалиёти дигаргун ва барќарорсозӣ дар узвњои роњњои пешоб фоизи оризањои баъди ҷ арроњӣ кам карда шуд. Натиљаи усулњои пешнињодшудаи найчагузории маљрои пешоб, њангоми амалиётњои дигаргун ва барќарорсозӣ дар узвњои роњњои пешобгузар

нишон дод, ки фоизи оризањои баъди амалиёти ҷ арроҳӣ то њади имкон кам шуданд. Мушоњидаи 72 бемори оризанок: фасодгирї, љамшавии пешоб, носури пешобӣ . 49 бемороне, ки ба таври маъмулӣ найчагузорӣ шуданд, ва дар 23 беморе, ки ба таври пешнињодшуда найчагузорӣ шуданд маълум шуд, ки оризањо дар гуруње, ки бо усули пешнињодшуда ҷ арроҳӣ шудаанд дучанд кам шудааст.

Сабабњои оризањое, ки нодуруст найчагузорӣ шуда буданд омухта шуд. Ва дар амалиётњои минбаъда усулњои пешнињодшударо истифода намудем.

9


УДК: 616-089-059

¹,²АМОНОВ Ш.Ш., ¹ПРУДКОВ М.И., ²ГУЛЬМУРАДОВ Т.Г.,

2САДРИЕВ О.Н., ³АХМЕДОВА М.Р.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТРАДИЦИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ДОСТУПОВ ДЛЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ИЗ ПЕЧЕНИ

¹ГБОУ ВПО Уральского государственного медицинского университета Минздрава России,

Екатеринбург

² ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ и СЗН РТ

³Диагностический центр «Нурафзо» МЗ и СЗН РТ

В статье проанализированы результаты дооперационного прогнозирования пара-

метров традиционных операционных доступов к сегментам печени при эхинококкозе по

данным компьютерной томографии (КТ) у 26 пациентов. Для выбора и прогноза пара-

метров операционных доступов к сегментам печени при эхинококкозе производились из-

мерения длины и глубины раны, угол операционного действия классический, угол опера-

ционного действия эндоскопический, диаметр зоны операционного действия. Все полу-

ченные данные сравнены с интраоперационными находками. Использование до операции

КТ позволило максимально точно определить размеры и локализацию эхинококковой ки-

сты в печени, определить глубину расположения кисты из разных хирургических досту-

пов, предполагаемый угол операционного действия классический и эндохирургическийо,

тем самым способствовать выбору оптимального хирургического доступа для эхино-

коккэктомии из печени.

Ключевые слова: эхинококкоз печени, традиционные доступы, параметры операционных доступов.

AMONOV Sh.Sh., PRUDKOV M.I., GULMURADOV T.G.,

SADRIEV O.N., AKHMEDOVA M.R.

MATHEMATICAL GROUND OF TRADITIONAL ACCESSES

FOR SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS

In the article comparative results are analysed by preoperated prognostication of parame-

ters of operating accesses to the segments of liver at echinococcosis from data of КТ for 26 pa-

tients. For a choice and prognosis of parameters of operating accesses to the segments of liver

at echinococcosis produced measuring of wound: length, depth, the corner of operating action

is classic, the corner of operating action is endoscopic, diameter of zone of operating action. All

obtained data are compared to the interoperations finds. The use to the operation of КТ allowed

maximally exactly to define sizes and localization of hydatid of liver, define the depth of loca-

tion of cyst from different surgical accesses, supposed corner of operating action classic and

endosurgical, to assist the same to the choice of optimal surgical access for echinococcectomy

from a liver.

Key words: echinococcosis of liver, traditional accesses, parameters of operating accesses.

1Актуальность. Несмотря на достиг-

нутые успехи в диагностике, лечении и про-

филактики эхинококкоза, на данный момент

Амонов Ш.Ш. – кандидат медицинских наук,

E-mail: [email protected].

единственным методом его лечения продол-

жает оставаться хирургический, сводящийся

к удалению всех элементов паразитарной

кисты [1-3]. При этом риск самой операции

выше ожидаемого лечебного эффекта. В

10

mailto:[email protected]

Амонов Ш.Ш., Прудков М.И., Гульмурадов Т.Г., Садриев О.Н., Ахмедова – Обоснование выбора

традиционных хирургических доступов для эхинококкэктомии из печени

большинстве случаев успешное проведение

операции при эхинококкозе печени в значи-

тельной степени зависит от правильности

выбора оперативного доступа. Вместе с тем,

правильно выбранный оперативный доступ

позволяет провести операцию в адекватном

объеме, с наименьшей травматизацией и с

гладким течением послеоперационного пе-

риода [2, 4]. Выбор оперативного доступа не

должен ограничивать манипуляции, обеспе-

чивая полноценную ревизию и технически

свободное удаление кисты. Все виды тради-

ционных операционных доступов к сегмен-

там печени имеют свои определенные пре-

имущества и недостатки. Указанное обстоя-

тельство послужило в последние годы ос-

новным стимулом к разработке математиче-

ского моделирования доступов к сегментам

печени для уменьшения травматизации ор-

ганов и тканей, снижения осложнений и сро-

ков госпитализации больных.

Новые аспекты результатов примене-

ния современных высокоинформативных

инструментальных методов исследования

(УЗИ, КТ и МРТ) не определяют факта

наличия кисты и ее характеристики: размер,

характер содержимого, форму, дочерние ки-

сты, осложнения (погибшая, обызвествлен-

ная, желчный свищ) и не обеспечивают ука-

зания в протоколе исследования обязатель-

ных параметров операционных доступов [3,

5]. Однако, на сегодняшний день в протоко-

лы УЗИ, КТ и МРТ-исследований не внедре-

но измерение параметров операционных до-

ступов (традиционных лапаротомных и то-

ракофреникотомных), глубины раны, угла

операционной действия, угла наклонения

оси операционной действия, зоны доступно-

сти [6, 7], которые чрезвычайно важны для

выбора оптимального хирургического до-

ступа.

Цель работы. Обосновать выбор оп-

тимального традиционного оперативного до-

ступа для эхинококкэктомии из печени при

помощи компьютерной томографии.

Материал и методы исследования.

Анализированы результаты предоперацион-

ного определения некоторых параметров

традиционных оперативных доступов у 26

больных с эхинококкозом печени при помо-

щи компьютерной томографии.

Для выбора оптимального оперативно-

го доступа использовали критерии, предло-

женные А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954 го-

ду. Эти критерии характеризуют форму ра-

невой полости, дают возможность объектив-

ного сравнительного изучения любых досту-

пов, в условиях которых хирургическая опе-

рация становится выполнимой или невыпол-

нимой. С применением КТ перед оператив-

ными вмешательствами определяли размеры

паразитарной кисты печени, глубину ее рас-

положения, приблизительного угла операци-

онного действия – классический и эндохи-

рургический - из разных хирургических до-

ступов.

Интраоперационное измерение основ-

ных параметров производилось с помощью

инструмента для измерения углов наклоне-

ния осей операционного действия, сантимет-

ровой ленты и металлической линейки.

После предполагаемого оперативного

доступа производилось измерение парамет-

ров раны: длина, глубина, угол операцион-

ного действия классический, угол операци-

онного действия эндоскопический, диаметр

зоны операционного действия.

Угол операционного действия класси-

ческий (УОДК) мы измеряли по стандартной

11


методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) [8].

Вершину инструмента устанавливали на

средине кожного разреза на заданном рас-

стоянии, а бранши раздвигали до момента

соприкосновения с краями кожного разреза.

Угол операционного действия эндохи-

рургический (УОДЭ) - это параметр, введен-

ный в нашей клинике Ю.В. Мансуровым и

соавт. [6], для определения условий опери-

рования из минилапаротомного доступа.

Угол операционного действия эндохирурги-

ческий схематически выглядит в виде пере-

вернутого угла операционного действия,

вершиной которого являлся центр кожного

разреза.

Данные диаметра зоны операционного

действия использовали для вычисления

площади зоны операционного действия по

формуле:

Sокр = πR2.

Рис.1. Углы операционного действия - классический и

эндохирургический L - длина, h - глубина, S - зона

доступности, α - угол операционного действия клас-

сический (УОДК), β - угол операционного действия

эндохирургический (УОДЭ).

Дополнительно КТ способствовала

проведению дифференциальной диагностики

эхинококкоза с непаразитарными кистами,

опухолями печени, наличием первично мно-

жественного поражения печени и других ор-

ганов, а также для решения тактических во-

просов.

КТ исследование выполняли на спираль-

ных компьютерных томографах «Siemens So-

matom Sensation 40» и «Toshiba Aquillion-64»,

Neusoft, 64, NeuViz 64. Исследование прово-

дили с болюсным внутривенным введением

водорастворимого контрастного вещества

(ультравист - 370). Целью исследования было

уточнить топографию кист печени, выявить

прилегание крупных сосудистых и желчных

структур, уточнить состояние и объѐм функ-

ционирующей паренхимы печени, предвари-

тельно определить количественные признаки

операционного доступа.

При помощи КТ в реальном режиме

времени у всех пациентов проводилось

определение глубины раны, т.е. расстояния,

рассчитанного от поверхности эхинококкоза

до кожи брюшной стенки, из разных хирур-

гических доступов (верхнесрединная лапа-

ротомия, подреберная лапаротомия и тора-

кофреникотомия).

Количественно оценивали размеры пе-

чени, состояние паренхимы (структуру, эхо-

генность), локализацию кист, их размеры,

толщину капсулы, параметры содержимого,

анатомические взаимоотношения с крупны-

ми внутрипечѐночными сосудами и прото-

ками, состояние и размеры желчного пузыря,

внутри- и внепеченочных желчных протоков

и их содержимое и включения, признаки ги-

пертензии в портальной системе.

Обоснование выбора оптимального

оперативного доступа осуществляли путем

определения самого минимального расстоя-

ния от эхинококковой кисты до центра пла-

нируемого разреза (рис. 1).

На следующем этапе из центра линии,

определяющей глубину расположения ки-

сты, проводили перпендикулярную линию,

которая являлась длиной предполагаемого

12



хирургического доступа. Длина предполага-

емого хирургического доступа была выбрана

в зависимости от размера эхинококковой ки-

сты и степени развития подкожно-жировой

клетчатки. В последующем от двух краев

планируемого хирургического доступа до

кисты печени проводили линии, которые,

соединяя края доступа с кистой, образовали

треугольник. Таким образом образовался

треугольник, вершиной которого являлась

сама эхинококковая киста печени, основани-

ем – планируемый хирургический доступ, а

две линии, соединяющие края доступа с ки-

стой печени, составляли две стороны тре-

угольника. Угол, образованный между двумя

сторонами треугольника, являлся углом опе-

рационного действия (рис. 1-α).

Полученные в ходе исследования ре-

зультаты были подвергнуты статистической

обработке с помощью программы “Statistica

6.0” с применением нормальных параметриче-

ских методик [среднее (М), стандартное от-

клонение (σ)]. Для оценки достоверности раз-

личий использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Размеры

выявленных эхинококковых кист печени,

определенные при КТ, варьировали от 80 до

220 мм, в среднем составляя 96±13 мм (М±σ).

В таблице 1 приведены прогнозируе-

мые параметры к сегментам печени при эхи-

нококковых кистах из верхнесрединного до-

ступа.

Таблица 1

Параметры максимально щадящего верхнесрединного доступа к сегментам печени

Параметры

доступа

Сегменты печени (n=26)

I II III IVa IVb V VI VII VIII

Глубина

раны, см 10,2±1,0 6,2±0,6 4,8±0,7 7,4±0,6 4,8±0,7 6,7±0,6 11,2±1 15±1,6 14±1,6

УОДК° 36,5±3,2 85,5±3,8 84±3,3 80,4±2,9 76±2,2 65±2,8 23,6±1 11,4±1,9 14,5±1,7

УОДЭ° 42,6±2,5 93,4±4,2 91±3,8 87±3,1 84±3,3 71±2,7 29±2,1 17±1,9 21,6±2,3

Как видно из данной таблицы, соответ-

ствующие критерии операционного доступа

верхнесрединной лапаротомии вполне со-

здают адекватный доступ от I до V сегмен-

тов, VI, VII и VIII сегменты являются труд-

нодоступными, что требует дополнительной

широкой мобилизации правой доли печени и

грубой деформации печеночной паренхимы.

Глубина раны от I до V сегментов была

меньше 10,2±1 см, величина УОДК при

этом составила более 36,5±3,2 градусов и

УОДЭ - более 42,6±2,5 градусов.

Глубина раны до VI, VII и VIII сегмен-

тов была больше 11,2±1 см, величина УОДК

при этом составила от 23,6±1,7 до 11,4±1,9

градусов, величина УОДЭ - от 29±2,1 до

17±1,9 градусов.

Несмотря на небольшую глубину раны,

величина УОДК для VI-го сегмента состави-

ла меньше 23,6±1,7 градусов, при таких

условиях манипуляции становятся затрудни-

тельными.

Величина УОДК для VII и VIII сег-

ментов составило меньше 14,5±1,7 градусов,

при таких условиях выполнение операции

практически становится невозможным.

Практика показывает, что при величине это-

го угла меньше 25° оперировать затрудни-

тельно и лучше сделать новый доступ, сов-

мещающий проекцию объекта операции с

раневой апертурой.

13


Рис. 2. Определение глубины раны к первому

сегменту печени

Рис. 3. Определение угла операционного

действия классического (УОДК) для 1-го

сегмента из верхнесрединного доступа

Рис. 4. Глубина раны к 4 сегменту печени при

верхнесрединной и косой подреберной

лапаротомии

Рис. 5. Угол операционного действия класси-

ческий (УОДК) для 4-го сегмента печени из

верхнесрединного доступа

Таблица 2

Планирование параметров косого подреберного доступа к сегментам печени

Парамет-

ры

Сегменты печени


Глубина

раны, см 8,5±1,9 13,7±3,1 12,5±2,7 7,9±2,1 9,3±1,9 4,4±2 5,6±3,7 12,2±2,8 10,6±2,1

УОДК° 41,1±1,9 35,6±1,3 42±1,9 30,7±1,3 77,3±1,8 94±0,9 78±1,3 14,1±1,8 16,4±1,3

УОДЭ° 50,3±1,3 42,3±1,8 49,6±1,3 38,7±1,4 85±1,3 101±0,8 85±0,8 22±1,7 23,2±1,3

В таблице 2 приведены результаты рас-

чета параметров косого подреберного доступа.

Из представленных данных видно, что

соответствующие критерии операционного

доступа при косой подреберной лапаротомии

вполне создают адекватный доступ всем

сегментам печени, кроме VII и VIII, являю-

щихся труднодоступными для манипулиро-

вания, что требует дополнительной широкой

мобилизации правой, левой долей печени и

грубой деформации печеночной паренхимы.

Глубина раны от I до VI сегментов бы-

ла меньше 13,7±3,1 см, величина УОДК при

этом составила более 35,6±1,3 градусов,

УОДЭ - более 42,3±1,8 градусов.

Глубина раны до VII и VIII сегментов

была больше 10,6±2,1 см, величина УОДК со-

ставила от 16,4±1,3 до 14,1±1,8 градусов, вели-

чина УОДЭ - от 23,2±1,3 до 22±1,7 градусов.

14




величина УОДК для VII и VIII сегментов

составила меньше 16,4±1,3 градусов, при та-

ких условиях выполнение операции стано-

вятся практически невозможным.

При сравнении показателей критериев

подреберного и верхнесрединного доступов

для VII и VIII сегментов результаты практи-

чески одинаковы. Однако, показатели крите-

риев подреберного доступа для I, IV, V и VI-

го сегментов в 2 раза лучше, по сравнению с

верхнесрединным доступом. При этом пока-

затели критериев верхнесрединного доступа

для II, III и IV-го сегментов в 2 раза лучше,

по сравнению с подреберным доступом.

Рис. 6. Глубина раны к первому сегменту

печени из косого подреберного доступа


ческий (УОДК) к первому сегменту печени из

косого подреберного доступа

Рис. 8. Угол операционной действия к 4 сег-

менту печени из косого подреберного доступа


ческий (УОДК) к 5-му сегменту из верхнесре-

динного и косого подреберного доступов

В таблице 3 приведены результаты

планировании параметров торакофренотом-

ного доступа при эхинококковых кистах пе-

чени по данным компьютерной томографии.

Из представленных данных видно, что

соответствующие критерии операционного

доступа при торакофренотомии создают

вполне адекватный доступ только к VI, VII и

VIII сегментам печени и не выполнимы для

I, II, III IV, и V сегментов, так как линия,

проходящая от центра раны к центру кисты,

пересекают печеночную паренхиму.

Таблица 3

Параметры максимально щадящего торакофренотомного доступа к сегментам печени

Пара-

метры

Сегменты печени


Глубина

раны, см 14,1±2,6 17,2±4,9 16,3±4,2 13,7±3,6 16,5±4,4 13,6±2 11,9±3,6 6,7±3,1 7,3±2,2

УОДК° 26,4±1,2 6,1±1,6 9±1,1 57,5±1,2 8,5±1,3 7,7±1,2 43,1±1,5 71,5±0,6 70,8±0,9

УОДЭ° 31,5±1,2 10,5±1,3 12±1,2 66,8±1,2 13,5±1,7 8,7±1,3 49,3±1,3 78,5±0,6 75,3±0,8

15


Ткани, образующие края доступа, яв-

ляются печеночной паренхимой и внутрен-

ней поверхностью реберной дуги.

Глубина раны до VI, VII и VIII сегмен-

тов была меньше 11,9±3,6 см, величина

УОДК при этом составила от 43,1±1,5 до

71,5±0,6 градусов, величина УОДЭ - от

49,3±1,3 до 78,5±0,6 градусов.

Глубина раны от I до V сегментов была

больше 13,6±2,4 см, величина УОДК -

меньше 35,6±1,3 градусов, УОДЭ - меньше

26,4±1,2 градусов.


величина УОДК для I, II, III IV и V сегмен-

тов составила меньше 35,6±1,3 градусов. Эта

величина была относительной, так как ли-

ния, проходящая от центра раны к центру

кисты, пересекала печеночную паренхиму,

объект операции смещен к углу раны. При

таких условиях выполнение операции стано-

вится практически невозможным.

Рис. 10. Глубина ран к 7-8 сегментам печени

из верхнесрединной, косой подреберной лапа-

ротомии и торакофренотомии


ческий (УОДК) к 7-8 сегментам печени из то-

ракофренотомного доступа

Изменение градусов УОДК и УОДЭ за-

висит не только от глубины раны, но и от

смещения объекта операции. При условиях,

когда смещение объекта происходит к углам

раны, выполнение операции практически

становится невозможным.

Оценка адекватности оперативных до-

ступов до вмешательства нужна для выбора

положения больного на операционном столе,

подбора инструментов, доступа, плана опе-

рации. За основу брали критерии параметров

операционных доступов, которые соответ-

ствовали интраоперационным данным лока-

лизации кист в печени.

Исходя из теоретических особенностей

данных КТ, систематизировали доступ для

каждого сегмента печени. Полученные дан-

ные параметров операционных доступов к

сегментам печени с помощью КТ доказыва-

ют, что в большинстве случаев в зависимо-

сти от смещения кисты щадящим доступом

для I, II, III, IVа, IVб, V-го сегментов являет-

ся верхнесрединная лапаротомия; для I, IVа,

IVб, V, VI - подреберная лапаротомия; VII,

VIII - торакофренотомия справа.

Таким образом, не только качественная

характеристика паразита позволяет выбрать

оптимальную хирургическую технологию,

но и параметры операционных доступов.

Результаты проведенных дооперацион-

ных исследований при помощи КТ нами до-

полнительно сравнены с интраоперацион-

ными данными у 38 больных. Во время опе-

рации определяли такие показатели, как глу-

бину локализации эхинококковой кисты и

углы операционного действия - классиче-

ский и эндохирургический.

Верхнесрединный разрез использован

нами у 22 (57,8%) больных. Этот доступ при-

меняли при одиночном или множественном

16



поражении левой и правой долей печени - I, II,

III, IV, V, VI, VII, VIII сегментов, при краевой

локализации процесса, при сочетанных пора-

жениях печени и других органов брюшной по-

лости. Верхнесрединный разрез в этих случаях

при необходимости может быть продолжен

вниз, обходом пупка справа или слева. Пре-

имуществом этого доступа является быстрота

выполнения операции и меньшая травматиза-

ция мышечных массивов. Технические слож-

ности при выполнении эхинококкэктомии из

VI, VII, VIII сегментов возникают в связи с

углублением раны, уменьшением размера угла

операционного действия эндоскопического

ниже 14 градусов.

При этом доступе дополнительная мо-

билизация связок (круглой и серповидной)

печени создает дополнительные условия

улучшения к труднодоступным сегментам

печени (VI, VII, VIII) за счет увеличения уг-

ла операционного действия эндоскопическо-

го и площади зоны доступности.

Косой подреберный доступ использо-

вали у 7 (18,4%) больных. Этот доступ удо-

бен при обнажении ворот печени и для уда-

ления кист из I, IVб, V, VI сегментов печени.

Технические сложности при выполнении

эхинококкэктомии из VII, VIII сегментов

возникают в связи с углублением раны,

уменьшением размера угла операционного

действия эндоскопического ниже 16 граду-

сов (р<0,05). Его применяли при одиночном

и множественном эхинококкозе правой доли

печени, а также при одновременном пораже-

нии правой и левой долей, при вовлечении в

патологический процесс малого сальника и

забрюшинного пространства. Данный доступ

характеризуется высокой травматизацией за

счет пересечения прямых и косых мышц жи-

вота, что значительно удлиняет и утяжеляет

течение послеоперационного периода.

У 9 (23,6%) больных нами применен

торакоабдоминальный доступ по VII–VIII

межреберьям. Этот доступ использован при

расположении эхинококковых кист в VI, VII,

VIII сегментах. Доступ обеспечивает сво-

бодное техническое выполнение операции на

куполе печени. Угол операционного дей-

ствия эндоскопический более 85 градусов

(р<0,05). Согласно полученным нами дан-

ным, доступ высоко травматичен, создает

легочные и плевральные осложнение, значи-

тельно удлиняет и утяжеляет течение после-

операционного периода.

Использование неадекватного опера-

ционного доступа в зависимости от смеще-

ния кисты интраоперационно выявило опре-

деленные особенности и связанные с ними

трудности выполнения хирургических мани-

пуляций. Основным затруднением при вы-

полнении таких операции был плохой обзор

операционного поля, ограничивающий пол-

ноценную ревизию всех стенок остаточной

полости для остановки кровотечения и уши-

вания возможных желчных свищей.

Заключение. Таким образом, успех

проведение операции при эхинококкозе пече-

ни зависит от правильности выбранного опе-

ративного доступа, который в большинстве

случаев позволяет выполнить ее в адекватном

объеме, наименее травматично. Для этого вы-

бранное оперативное доступ не должно огра-

ничивать манипуляции, обеспечивать полно-

ценной ревизии и технически свободное уда-

ление кисты. До операции всегда нужно

учесть количество и локализации кист в зави-

симости от окружающих тканей и органов,

глубина расположения, УОДК и УОДЭ.

17



1. Вишневский В.А. и др. Эхинококкоз

печени. Хирургическое лечение // Доказательная

гастроэнтерология. - 2013. - №2. - С.18-25.

2. Сабиров Б.У., Мамараджабов С.Э. Пре-

имущества минилапаротомии в хирургии эхино-

коккоза печени // Анналы хирургической гепато-

логии. - 2006. - Т.11, № 3. - С. 225-226.

3. Белышева Е.С., Харнас С.С., Мусаев

Г.Х. Роль магнитно-резонансной томографии в

комплексной диагностике гидатидозного эхино-

коккоза печени и выборе метода хирургического

лечения // Анналы хирургии. - 2003. - № 3. -

С.40-45.

4. Ким В.Л., Берхинов У.Б. Малоинвазив-

ная хирургия в лечении эхинококкоза печени //

Анналы хирургической гепатологии. – 2006. - Т.

10, № 2. - С. 104-106.

5. Троян В.Н. и соавт Компьютерная то-

мография в дифференциальной лучевой диагно-

стике эхинококкоза различной локализации //

Военно-медицинский журнал - 2010.- №6.- С. 44-

45.

6. Мансуров Ю.В., Богданов А.В. Матема-

тическое обоснование применимости транса-

нального доступа с использованием проктологи-

ческого набора инструментов «Мини-Ассистент»

// Вестник Уральской медицинской академии. -

2009. - № 3 (26). -С. 95-99.

7. Прудков М.И. Основы минимально ин-

вазивной хирургии / М.И. Прудков. – Екатерин-

бург, 2007. – 63 с.

8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-

клиническое обоснования хирургических досту-

пов к внутренним органам Л.: Медгиз, 1954-

180с.

АМОНОВ Ш.Ш., ПРУДКОВ М.И., ГУЛМУРАДОВ Т.Г., САДРИЕВ О.Н., АХМЕДОВА М.Р. АСОСНОКСОЗИИ МАТЕМАТИКИИ БУРИШЊОИ АНЪАНАВИ БАРОИ ТАБОБАТИ ЉАРРОЊИИ ЭХИНОКОККОЗИ ЉИГАР Калимањои асосї: эхинококкози љигар, буришњои анъанавї, параметрњои амалиёти амалї. Дар маќола натиљањои пешбини кардани параметрњои амалиѐти анъанави ба сег-ментњои љигар бо ѐрии томографияи компютери оварда шудааст. Барои интихоб ва пешбини кардани параметрҳои амалиѐти анъанави ба сегментҳои љигар чен кардани захм гузаронида шудааст: дарози, чукури, кунљи амалиетї амали классикї, кунљи ама-лиѐтї амали эндоскопи, диаметри минтаќаи амалиѐтї амали. Њама натичањои ба даст оварда шуда бо дарѐфтҳои даруниамалиѐти муқоиса карда шудаанд. Истифодаи томография компютери пеш аз амалиет имкон дод, ки ҳадди аниқ муайян намудани ан-

доза ва ҷ ойгиршавии кистаи эхинококкии ҷ игар, чуқурии чойгиршавии кистаро аз ҳар намуди ҷ аррохи, пешбинии кунҷ и амалиетӣ амали классикӣ ва эндоскопи, бо ин васи-ла ба интихоби муносиби чарроҳии дастрасӣ барои эхинококкэктомия аз ҷ игар мусо-идат кунад.

18


УДК 612;616.89

АРАБЗОДА С.Н., ШУКУРОВ Ф.А.

АКТИВНОСТЬ СТРЕСС-РЕАЛИЗУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ У СТУДЕНТОВ

В ПРОЦЕССЕ ИХ ОБУЧЕНИЯ

Кафедра нормальной физиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Изучали активность стресс-реализующей системы по степени напряжения регуля-

торных механизмов у студентов в процессе их обучения. Степень активности стресс-

реализующей системы оценивали при помощи основных статистических показателей

математического анализа сердечного ритма (среднеквадратичное отклонение, моду,

амплитуду моды, индекс напряжения и корреляционные ритмограммы). Показано, что

данные показатели можно использовать для количественной оценки активности

стресс-реализующей системы с учетом индивидуальных особенностей организма.

Ключевые слова: корреляционные ритмограммы; сигма, мода, амплитуда моды, индекс напряжения,

стресс-реализующая система.

ARABZODA S.N., SHUKUROV F.A.

ACTIVITY OF STRESS-REALIZING SYSTEM IN STUDENTS

DURING THE PROCESS OF EDUCATION

We were studying the activity of stress-realizing system by the degree of stress of regulatory

mechanisms in students during their education. The degree of the activity of stress-realizing sys-

tem was assessed with the main statistical indicators of mathematical analyses of heart rate

(standard deviation, mode, amplitude mode, stress index and the correlation rhythmogram). It

is shown that these indicators can be used for quantitative evaluation of activity of stress-

realizing system with individual peculiarities of the organism.

Key words: correlation rhythmogram, sigma, mode, amplitude mode, stress index, stress-realizing system.

1Актуальность. В процессе адаптации

человека к действию любого стресса необхо-

димо своевременно диагностировать донозо-

логическое состояние, при котором актив-

ность стресс реализующей системы превы-

шает функциональный резерв. Дальнейшее

действие стресса вызывают патологические

изменения. Известно, что по соотношению

отделов автономной нервной системы (АНС)

можно оценить активность стресс реализу-

ющей системы [1]. Одним из объективных

методов определения типов взаимодействия

Арабзода С .Н . – ассистент кафедры нормальной

физиологии ТГМУ, E-mail:[email protected]

симпатического и парасимпатического отде-

лов АНС является метод последовательного

попарного анализа интервалов RR с постро-

ением корреляционных ритмограмм [2].

Кроме того, данная методика позволяет су-

дить об адаптационно-приспособительной

деятельности индивидуума при действии

стресса, оценивать его функциональные ре-

зервы [3, 4]. Используя данную методику,

можно обнаружить не только изменения ве-

гетативных функций, но и индивидуально

оценить уровень напряжения этих функций,

т.е. судить о степени активности стресс реа-

лизующей системы

19

Арабзода С.Н., Шукуров Ф.А. Активность стресс-реализующей системы у студентов в процессе их обучения

Цель исследования. Изучение количе-

ственной характеристики активности стресс-

реализующей системы у студентов в процес-

се их обучения.


Нами было обследованы 240 студентов вто-

рого курса медицинского университета им.

Абуали ибни Сино. Активность стресс-

реализующей системы оценивали по степени

напряжения регуляторных механизмов. Для

этого всем обследованным регистрировали

2-минутную запись ЭКГ на кардиоинтерва-

лографе с автоматической обработкой по

специальной компьютерной программе. Из

статистических показателей сердечного рит-

ма нами изучались: среднеквадратичное от-

клонение - σ, наиболее часто встречающий-

ся интервал в динамическом ряду кардиоин-

тервалов - мода (Мо), частота встречаемости

моды от всей совокупности кардиоинтерва-

лов, выраженная в процентах, - амплитуда

моды (АМо), комплексный показатель, от-

ражающий степень напряжения регуляции

синусового ритма, выраженный в условных

единицах, - индекс напряжения (ИН). с по-

строением корреляционных ритмограмм

(КРГ).

Результаты исследования и их об-

суждение. Известно, что чем больше ак-

тивность стресс-реализующей системы, тем

стабильнее ритм работы сердца, т.е. меньше

вариативность кардиоинтервалов в динами-

ческом ряду, что в нашем случае выражается

величиной среднеквадратичного отклонения.

Анализируя среднеквадратичное отклонение,

нами выделено 4 группы испытуемых со

следующими градациями: 0,03 и менее; от

0,04 до 0,05; от 0,06 до 0,07; 0,08 и более

(табл.1). Из таблицы видно, что при эмоци-

ональном стрессе (экзамен) численность

студентов со значением σ 0,08 и более за-

метно уменьшается с 20,0% на фоне до

5,8%; та же тенденция наблюдается в группе

со значением σ 0,06-0,07. При эмоциональ-

ном стрессе более чем в 2 раза увеличивает-

ся количество студентов с минимальным

значением среднеквадратичного отклонения

0,03 и менее, а, значит, и с максимальной ак-

тивностью стресс-реализующей системы:

10,0% и 26,6% соответственно.

Таблица 1

Среднеквадратичное отклонение (σ) длительности кардиоциклов у студентов

на экзамене и на фоне обучения

Градации 0,03 и менее 0,04 - 0,05 0,06 – 0,07 0,08 и более

Фон 10% 43,3% 26,7% 20,0%

Экзамен 26,6% 50,7% 16,9% 5,8%

Анализируя моду, мы распределили

всех студентов на 5 групп со следующими

значениями этого показателя: 1,0с и более;

0,86-0,99с; 0,75-0,85с; 0,67-0,74с; 0,66с и ме-

нее (табл. 2). С увеличением значения моды

уменьшается степень активности стресс-

реализующей системы. Из таблицы видно,

что в каждой из первых четырех групп чис-

ленность студентов при эмоциональном

стрессе значительно меньше, чем на фоне

обучения. Так, группа студентов с наиболь-

шим значением моды – 1,0с и более - при

эмоциональном стрессе почти в 8 раз мень-

ше, чем в процессе обучения. Существенно

увеличивается количество студентов со зна-

чением моды 0,66с и менее: с 11,6% на фоне

20


обучения до 63% на экзамене. В этом мы ви-

дим отражение явно возрастающей активно-

сти стресс-реализующей системы.

Таблица 2

Распределение Моды - Мо (с) у студентов на экзамене и на фоне обучения

Градации 1,0 и более 0,86-0,99 0,75-0,85 0,67-0,74 0,66 и менее

Фон 10,0% 26,7% 28,3% 23,3% 11,6%

Экзамен 1,3% 2,6% 11,7% 21,4% 63%

Амплитуда моды и индекс напряжения

являются относительными показателями и в

отличие от моды и среднеквадратичного от-

клонения находятся в прямой зависимости от

активности стресс реализующей системы: чем

больше значение АМо и ИН, тем больше ак-

тивность стресс реализующей системы, отра-

жающей индивидуальные особенности адап-

тации. Для анализа данных по АМо мы вы-

делили следующие 5 групп: 20% и менее; 21-

30%; 31-40%; 41-50%; 51% и более (табл. 3).

Таблица 3

Распределение студентов по группам с различными значениями амплитуды моды – АМо

Градации 20 и менее 21-30 31-40 41-50 51и более

Фон 11,7% 30,0% 36,7% 20,0% 1,6%

Экзамен 2,6% 19,5% 36,4% 26,6% 14,9%

Из таблицы видно, что на экзамене

проявляется тенденция к снижению числа

студентов с наименьшими и умеренными

значениями амплитуды моды, к увеличению

числа студентов с высокими ее значениями.

Изменения значений амплитуды моды, по-

лученные нами в результате исследований,

можно интерпретировать как отражение

нарастающей активности стресс-

реализующей системы в период экзаменов.

Одним из наиболее удобных и

наглядных показателей, используемых для

оценки степени напряжения регуляторных

механизмов, является комплексный показа-

тель, включающий 3 основных статистиче-

ских показателя (Мо, Амо и RR), - индекс

напряжения (ИН). Полученные нами данные

ИН мы разделили на следующие 5 групп: 50

единиц и менее; 51-100 единиц; 101-200;

201-300; 301 единиц и более (табл.4).

Таблица 4

Распределение студентов с различными значениями индекса напряжения

Градация 50 и менее 51-100 101-200 201-300 301 и более

Фон 30,0% 33,3% 30,0% 3,3% 3,3%

Экзамен 7,8% 23,4% 31,2% 25,3% 12,3%

Из таблицы видно, самой многочис-

ленной на фоне обучения является группа

студентов с ИН в пределах 51-100 единиц –

33,3%, в то время как на экзамене наиболь-

шее число студентов встречается с ИН 101-

200 единиц – 31,2%.

Анализ КРГ позволил выделить четыре

типа, каждый из которых отражает ту или

иную степень активности стресс-

21

Арабзода С.Н., Шукуров Ф.А. Активность стресс-реализующей системы у студентов в процессе их обучения

реализующей системы за счет усиления сим-

патического отдела АНС. Для I типа КРГ

(нормотонический) характерно состояние

организма с достаточно высоким функцио-

нальным резервом с отсутствием или мини-

мально выраженным напряжением регуля-

торных механизмов. II, III и IV типы КРГ

(симпатикотонические) отражают различную

степень активности стресс-реализующих си-

стем: чем ближе к IV типу, тем больше ак-

тивность симпатического отдела. Для лиц с

IV типом КРГ характерно снижение функци-

ональных возможностей организма с прояв-

лением недостаточности защитно-

приспособительных механизмов и неспособ-

ностью организма обеспечить оптимально

адекватную изменившимся условиям среды

регуляцию функциональных систем. Отме-

чена определенная зависимость между ча-

стотой встречаемости типов КРГ в процессе

обучения и при эмоциональном стрессе, что

показано в таблице 5.

Таблица 5

Частота встречаемости типов КРГ в процессе

обучения и при эмоциональном стрессе

Тип

КРГ

I

тип

II

тип

III

тип

IV

тип

Фон 18,4% 13,3% 48,3% 20%

Экзамен 5,8% 13,6% 42,3% 38,3%

Из таблицы видно, что самой много-

численной на фоне обучения и на экзамене

остается группа студентов с КРГ III типа. I

тип КРГ, свидетельствующий о наибольшей

свободе колебания длительности кардиоин-

тервалов и наименьшей степени активности

стресс реализующей системы, на фоне обу-

чения встречается почти втрое чаще

(р<0,01), чем на экзамене. III тип КРГ встре-

чается на фоне чаще, чем на экзамене

(p<0,05). IV тип КРГ – самый напряженный,

встречается на экзамене почти вдвое чаще

(p<0,01), чем на фоне обучения. Следует от-

метить, что по мере удаления от 1 типа уве-

личивается степень напряжения регулятор-

ных механизмов организма и повышается

активность стресс-реализующей системы за

счет симпатического отдела АНС.

Выводы

1. Сравнительный анализ типов корре-

ляционных ритмограмм (КРГ) в процессе

обучения и при эмоциональном стрессе по-

казывает, что динамику КРГ можно исполь-

зовать для оценки адаптационных возмож-

ностей организма и степени активности

стресс-реализующей системы с учетом ин-

дивидуальных особенностей: по мере при-

ближения к IV типу КРГ уменьшаются ре-

зервные возможности, наступает дискоорди-

нация в отделах АНС с превалированием

симпатического влияния.

2. Показана возможность количествен-

ной оценки активности стресс-реализующей

системы по основным статистическим пока-

зателям сердечного ритма: уменьшение

среднеквадратичного отклонения и моды, а

также увеличение амплитуды моды и индек-

са напряжения свидетельствуют об умень-

шении активности стресс-реализующей си-

стемы.


1. Баевский Р.М. Прогнозирование на

грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979. –

289 с.

2. Нидеккер И.Г. Проблема математи-

ческого анализа сердечного ритма // Физиология

человека. - 1993. - Т.19, №3. - С.80-85.

3. Шукуров Ф.А. Индивидуальные

особенности реакции кардиореспираторной си-

стемы у человека при адаптации к высокогорью

22


//Физиология человека. – 1991.- Т.17, №4.- С.32-

36

4. Шукуров Ф.А., Меликова Н.Х.

Состояние автономной нервной системы, лич-

ностной и реактивной тревожности у студентов

при эмоциональном стрессе. Научные труды I

съезда физиологов СНГ. - Сочи, 2005. – 283 с.

АРАБЗОДА С.Н., ШУКУРОВ Ф.А.

ФАЪОЛШАВИИ СИСТЕМАИ ТАШАНУҶАМАЛИКУНАНДА

ДАР ДОНИШҶӮЁН ҲАНГОМИ ҶАРАЁНИ ОМӮЗИШ

Калимањои асосӣ : ритмограммаи коррелятсионї, сигма мода, индекси шиддат, системаи ташаннуљамаликунанда.

Фаъолшавии системаи ташаннуљамаликунандаро аз рўи дараљаи шиддатнокии механизмњои танзимкунанда ҳангоми ҷ араёни омўзиш дар донишљўён омўхта шуд. Дараљаи фаъолшавии системаи ташаннуљамаликунандаро бо ёрии нишондињандањои асосии оморї тањлили математикии набзи дил (дуршавии миёнаи квадратї, моду, амплитудаи мод, индекси шиддат ва ритмограммаи коррелятсионї) бањо доданд. Ин нишондињандањо барои бањодињии миќдории фаъолшавии системаи ташануљамаликунанда аз рўи назардошти хусусиятњои фардии организм метавон истифода бурд.

.

23


УДК 616.36–089:615.832.9

АХМЕДОВ С.М., САФАРОВ Б.ДЖ., ТАБАРОВ З.В.,

САФАРОВ ДЖ.Б., САИДМУРОДОВ А.С.

КРИОХИРУРГИЯ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

В ТАДЖИКИСТАНЕ

ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан»

В работе приведены непосредственные результаты разработки и клинического при-

менения криоаппаратуры, разработанной группой ученых Института гастроэнтероло-

гии МЗ и СЗН РТ, физико-технического института им. С.У. Умарова АН РТ и Таджик-

ского национального университета. Результаты криохирургии очаговых поражений пе-

чени у 30 больных свидетельствуют о высокой эффективности метода: отмечаются

достоверное уменьшение объема интраоперационной кровопотери, повышение ради-

кальности операции и обеспечение надежной абластики.

Ключевые слова: криохирургия, очаговые заболевания печени.

AHMEDOV S.M., SAFAROV B.J., TABAROV Z.V.,

SAFAROV D.B., SAIDMURODOV A.S.

CRYOSURGERY OF FOCAL DISEASES OF LIVER IN TAJIKISTAN

The paper presents direct results of development and clinical application of cryo equipment,

developed by group of scientists from Institute of Gastroenterology of Tajikistan, S.U. Umarov

Physico-Technical Institute of Academy of Sciences of the Republic of Tajikistan and Tajik na-

tional university. The results of CRYOSURGERY of focal diseases of liver in 30 patients show

high effectiveness of the method: a significant decrease of intraoperative blood loss, increase in

radical surgery and ensuring reliable ablastics.

Key words: Cryosurgery, focal diseases of liver.

1Хирургическое лечение очаговых за-

болеваний печени (ОЗП) представляет весь-

ма сложную задачу и в начале XXI века.

Неудовлетворительные результаты лечения

ОЗП (доброкачественных и злокачественных

образований, эхинококкоза, альвеококкоза,

туберкулеза и пр.) обусловлены развитием

тяжелого шока, массивной кровопотерей и

полиорганной недостаточностью. К настоя-

щему моменту, даже тогда, когда во всем

мире резекция печени при раке остается

операцией выбора, рецидив опухоли, бес-

симптомность течения ближайшего после-

Ахмедов С.М. – Вице-президент АМН МЗ и СЗН РТ,

д.м.н., профессор. E-mail: [email protected].

операционного периода, раннее метастази-

рование и прорастание опухоли в кровенос-

ные сосуды ворот печени представляют се-

рьезные трудности для хирурга.

Идею использования сверхнизких тем-

ператур в хирургии печени, вероятно, следу-

ет отнести к 70-м гг. прошлого столетия, ко-

гда K.Stuсke обосновал возможности

криохирургических вмешательств при

альвекоккозе печени [1].

Экспериментальные работы J. Cooper,

T Hirose; Э.И. Кенделя и А.С. Долецкого

способствовали внедрению криохирургии в

гепатологию [2-4]. О.Б. Милонов с сотр. в

1975г. осуществили первые операции при

24

Ахмедов С.М., Сафаров Б.Дж., Табаров З.В., Сафаров Дж.Б., Саидмуродов А.С. - Криохирургия очаговых забо-

леваний печени в Таджикистане

альвеококкозе [5]. Благодаря этим работам

стало известно, что сверхнизкая температура

способна вызвать быструю гибель

исключительно патологических клеток, что

особенно важно при распространении

процесса на крупные сосуды ворот печени,

аорту и нижную полую вену. В дальнейшем

разработки в клинике велись в основном в

Томском зональном гепатологическом цент-

ре и ряде научных центров России, Италии,

США, Китая и Японии, где, в том числе,

резекция печени по поводу злокачественных

опухолей осуществлялась с применением

криохирургической техники [6-21].

Цель исследования. Изучить

непосредственные результаты криохирургии

очаговых заболеваний печени.


отделении хирургии печени и поджелу-

дочной железы Института гастроэнтероло-

гии МЗ и СЗН Республики Таджикистан с 4

февраля по 12 августа 2016 года осу-

ществлено 30 криохирургических опера-

тивных вмешательств при различных ОЗП у

больных в возрасте от 23 до 76 лет (табл. 1).

Таблица 1

Очаговые заболевания печени, при которых вполнялись

криохирургические вмешательтва

Заболевания Число больных Число умерших

Альвеококкоз 6 -

Эхинококкоз 9 -

Злокачественные опухоли печени 8 1

Гемангиомы печени 7 -

Всего 30 -

Совместно с учеными физико-

технического института им. С.У. Умарова

АН Республики Таджикистан и лаборатории

физики тепла Таджикского национального

университета была создана и усовер-

шенствована оригинальная криохирурги-

ческая аппаратура (криодеструктор), которая

изучена в эксперименте и внедрена в

клиническую практику (рис. 1, 2).

Рис. 1. Внешний вид разработанной

криохирургической аппаратуры

Рис. 2. Изучение влияния сверхнизкой температуры на ткань печени в эксперименте

25


Больные ОЗП подвергались современ-

ным клиническим и вспомогателным мето-

дам исследования (анализ крови, рент-

геновское и ультразвуковое исследование,

лапароскопия, КТ или МРТ, биопсия

печени). У наблюдаемых нами больных

применение жидкого азота осуществлялось в

виде криодеструции собственного патологи-

ческого очага, криообработки паразитарных

полостей, среза печени и во всех случаях

являлось ключевым этапом оперативного

вмешательства. Из экспериментальных

работ О.Б. Милонова [5] известно, что

критическая температура для опухолевых

клеток составляет 600

С, для клетки печени -

390

С, для паразитарной ткани альвеококкоза

– 800

С, а Э.И. Кандель [3], J. Cooper [2]

убедительно доказали, что криовоздействие

в зоне крупных сосудов, после оттаивания

не прекрашает циркуляцию крови по ним. В

случае гибели участка ткани сосудистой

стенки, после криовоздействия остается

соединительнотканный каркас стенки

сосуда, на котором происходят процессы

регенерации с востановлением интимы.

Поэтому криовоздействие в зоне ворот

печени опасностей для больного не

представляет. Данный научный факт нами

учтен при создании криохирургической

аппаратуры. К последним предъявлялись

следующие требования: достаточная хладо-

производительность, поддержание необ-

ходимой температуры на постоянном уровне

в течение всего времени операции.

Разработанные криохирургические

установки позволяют осуществлять крио-

вмешательства на печени человека в

дипазоне темпратуры от - 1600С до – 196

0С в

течение необходимого времени. В качестве

наконечника криодеструктора нами

использован тефлон и медьсодержащий

металл - латунь (L-70). Доказано, что де-

структивный эффект низкой температуры

происходит на клеточном уровне ткани пе-

чени. Под воздействием низкой темпе-

ратуры внутриклеточно и за пределами

клетки образуются кристаллы льда. Внекле-

точная гиперосмолярная среда приво-дит к

миграции внутриклеточной воды за ее пре-

делы, в результате чего происходит разру-

шение мембран гепатоцитов, денатура-ция

внутриклеточного белка и гибели клетки пе-

чени [4]. Следующим требованием к рабочей

части криодеструктора является нетоксич-

ность последнего и неадгезион-ность, т.е.

прикладываемая к печени поверхность крио-

аппарата должна быть инертной и не должна

прилипать к паренхи-ме, чтобы не вызывать

дополнительную травму сосудисто-

секреторных структур органа. С этой целью

по специальной технологии наконечники

криодеструктора покрывались антиадгезий-

ным покрытием из поливинилового спирта

(ПВС), что позволяло в течение всей опера-

ции непрерывно проводить криодеструкцию

избранного участка печени.

Применение кроивоздействия в лече-

нии ОЗП, по нашему опыту, было показано в

следующих случаях:

1. при необходимости разрушения па-

тологического очага в печени, особенно в

труднодоступных зонах органа (область

глиссоновых и кавальных ворот), где меха-

ническое воздействие исключено либо опас-

но для жизни;

2. с целью профилактики диссемина-

ции раковых клеток и паразитарных кист,

т.е. для повышения абластичности операции

и рецидива заболевания;

26



3. для достижения радикализма опера-

ции на оставшейся культе печени, т.к. на

срезе печени могут оставаться элементы

опухоли или паразитарных кист в мелких

желчных протоках;

4. для уменьшения кровотечения во

время оперативного вмешательства, по-

скольку криодеструкция обильно васкулизи-

рованных зон патологического очага на гра-

ницей со здоровой паренхимой способствует

уменьшению кровотока и без пережатия пе-

ченочнодвенадцатиперстной связки (прием

Прингля);

5. в плане уменьшения кровотечения

на этапах рассечения паренхимы печени для

лучшей верификации сосудистых стволов на

плоскости разреза.

Необходимость использования крио-

деструкции или криообработки прежде всего

исходит из особенностей строения печени:

массивность органа, легкая ранимость, разви-

тость капиллярной сети и мощный смешан-

ный тип кровоснабжения (из системы пече-

ночной артерии и воротной вены).

Результаты и их обсуждение. При

злокачественных опухолях печени во всех 8

случаях считали уместным, отступая от края

опухоли на расстояние 1,5-2,0 см, проведе-

ние криодеструкции «здоровой» паренхимы

криодеструктором (35 мм диаметром) в два

этапа, что было нацелено на достижение

надежной абластичности операции (рис. 3).

Рис.3. Криодеструкция линии резекции и культи печени при ГЦК

Экспозиция одного криосеанса соста-

вила 3 минуты и достигалась ледяным по-

крытием резецируемой паренхимы печени.

Одновременно с целью повышения безопас-

ности внутриорганной диссеминации опухо-

ли криодеструкция печени производи-лась

параллельно с изолированного выключения

кровотока пораженной полови-ны печени.

Вслед за резекцией выполнена криообработ-

ка культи печени. В раннем послеопераци-

онном периоде от острой сосудистой недо-

статочности, не связанной с кровопотерей,

умер 1 больной. Первый опыт радикальных

криохирургических вмеша-тельств при раке

печени показал, что удаление больших по

размеру опухолей (более 10 см в диаметре)

может быть достигнуто с минимальной ин-

траоперационной кровоотерей, а криоде-

струкция культи печени обеспечивает ради-

кальность операции на уровне R0.

27


Криохирургия гемангиом печени имеет

особое значение. Ввиду смешанного типа

(артериовенозного) сосудистой опухоли и

опасности развития кровотечения при раз-

рыве опухоли гемангиомы более 50 мм в

диаметре подлежат удалению. Ангиография

и интраоперационное ультразвуковое иссле-

дование не всегда позволяют найти и вы-

ключить главный питающий сосуд опухоли,

что, как правило, сопровождается тяжелым

интраоперационным кровотече-нием и тем

самым остается сдерживающим моментом

хирургического лечения. Непрерывная кри-

одеструкция гемангиомы позволяет заморо-

зить доброкачественную опухоль, четко от-

делить последнюю от здоровой паренхимы и

осуществить бескровную энуклеацию геман-

гиоматозного узла (рис. 4).

Рис. 4. Криодеструкция, криоэнуклеация и криогемостаз печени при гемангиоме

Из 7 прооперированных больных по

поводу гемангиомы печени размеры энукле-

ированных узлов в 5 случаях достигли 10-14

см, в двух случаях – 6-9 см, и в данной под-

группе не было необходимости выполнения

гемигепатэктомии. В сроки до 12 дней из

стационара выписаны все 7 больных без ка-

ких-либо осложнений со стороны раневой

поверхности печени и послеоперационной

раны передней брюшной стенки.

Особенно перспективным является ис-

пользование сверхнизкой температуры при

лечении альвеококкоза и эхинококкоза пе-

чени. Казалось бы, тактико-технические ас-

пекты хирургического лечения паразитар-

ных заболеваний печени решены и нет пово-

да для беспокойства. Вместе с тем, рециди-

вы заболевания после таких радикальных

вмешательств, как перицистэктомия и ре-

зекция печени, да и сам факт миграции пара-

зитарных клеток при неповрежденной фиб-

28



розной капсулы эхинококкоза заставляют

искать более совершенные способы лечения

альвеококкоза и эхинококкоза печени. О вы-

соком рецедиве паразитарных кист печени

свидетельствуют данные ряда ученых [5,10,

19-21]. Криодеструкция культи печени при

альвеококкозе выполнена в 6 наблюдениях и

криоэкспозиция холодового агента диамет-

ром 55 мм составила 7-8 минут (рис. 5).

Рис. 5. Криорезекция и криообработка культи печени при альвеококкозе

Вслед за полным и неполным удале-

нием фиброзной капсулы эхинококкоза пе-

чени (9 случаев) и после антипаразитарной

обработки полости кисты выполнено крио-

опрыскивание раневой поверхности и оста-

точной полости кисты (2 случая) непрерыв-

ной струей жидкого азота до образования

нежного ледяного слоя (рис. 6).

Рис.6. Криообработка остаточной полости эхинококковой кисты печени

В динамике у больных, которым выпол-

нена криохирургия печени, производилось

сравнение показателей результатов биохими-

ческого исследования крови до операции с

показателями в послеоперационном периоде

на 1-е, 3-и, 10-и сутки и в сроки более 10 су-

ток.

Данные обработаны вариационно –

статистическими методами с использовани-

ем критериев достоверности различий по

Стьюденту.

Результаты и их обсуждение. Уста-

новлено, что криодеструкция при сверхниз-

кой температуре ведет к гибели паразитар-

29


ных элементов альвеококкоза, эхинококкко-

за и злокачественных образований печени.

Следовательно, благодаря применению кри-

одеструкции становится возможным повы-

шение радикальности операции на печени

при альвеококкозе и гепатоцеллюлярной

карциноме, что, как правило, подразумевает

сочетание паллиативной резекции печени и

криодеструкцию вовлеченных в патологиче-

ский процесс крупных сосудов (печеночной

и воротной вен, нижней полой вены). Объем

операции на печени при альвеококкозе и ге-

патоцеллюлярной карциноме весьма велик и

во всех случаях соответствовал гемигепатэк-

томии. Основным критерием адекватности

осуществлѐнной резекции печени считается

объем интраоперационной кровопотери. Со-

блюдая меры временного и окончательного

гемостаза, средний объем интраоперацион-

ной кровопотери у оперированных нами

больных с использованием криотехники со-

ставил 750±74 мл, в то время, как данный

показатель после резекции печени, выпол-

ненной без использования сверхнизкой тем-

пературы жидкого азота, составил 1680±46

мл (р0,05), и эти результаты были

опубликованы [22]. Послеоперационных

осложнений и леталь-ных исходов, связан-

ных с применением криодеструкций печени,

не было. Результаты исследования биохимии

крови у оперированных больных представ-

лены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели биохимического анализа крови до и после операции на печени (n=30)

Биохимический показатель

Период обследования

до операции После операции в сут.

1-3 4-10 более 10

Общ. билирубин, мкмоль/л 11,51±1,30 17,78±2,60 15,08±2,31 13,89±2,27

Глюкоза крови, ммоль/л 5,01±0,13 9,30±2,17

6,71±0,20 5,16±0,42

Мочевина, ммоль/л 5,28±0,23 5,41±0,28 5,82±0,33

5,30±0,45

Общий белок, г/л 72,18±0,89 63,34±2,40

63,40±2,28

71,18±1,10

АсАТ, Е/л 0,43±0,07 2,68±0,21

1,35±0,25

0,54±0,20

АлАТ, Е/л 0,60±0,10 5,43±0,81

4,30±1,98

1,73±0,78

ПТИ, % 95,41±1,73 81,70±2,18

86,34±2,33 91,31±251

Фибриноген, г/л 4,13±0,50 4,31±0,41 5,61±0,68 4,83±0,35

Примечание: достоверные различия данных показателей с предоперационными: - р0,05; - р0,01;

- р0,001

Изучение пигментного обмена в раз-

личные сроки после операции достоверно

значимых изменений не выявило. Индикато-

ры цитолитического синдрома – аланиновая

аминотрансфераза (АлАТ) и аспаргиновая

аминотрасфераза (АсАТ) - достоверно по-

вышались на 1-10-е сутки осле операции,

что свидетельствует о некрозе гепатоцитов.

К 21 суткам отмечалась нормализация этих

показателей. Также наблюдалось нарушение

углеводного обмена в течение первых 10 су-

ток, что выражалось в повышении уровня

глюкозы выше данных нормы. Концентра-

ция общего белка достоверно повышалась в

течение первых 10 суток, но ни у одного

прооперированного больного не опускалась

ниже нормального значения.

Результаты исследований показывают,

что в первые 10 суток после операции на пе-

чени по поводу ОЗП с использованием

сверхнизкой температуры жидкого азота

происходят изменения в функциональном

30



состоянии печени, характеризующиеся от-

клонениями одних биохимических показате-

лей крови в сторону их увеличения с норма-

лизацией к 10-м суткам.

Таким образом, криохирургия очаго-

вых заболеваний печени сопровождается не-

значительными изменениями функциональ-

ных проб печени с последующей нормали-

зацией к концу второй недели после опера-

ции.

Заключение. Накопленный первый

опыт операций по поводу различных очаго-

вых заболеваний печени с использованием

сверхнизкой температуры жидкого азота

позволяет отметить, что криохирургия пече-

ни имеет несомненную перспективу. Важ-

нейшим преимуществом криохирургии пе-

чени является надежный паренхиматозный

гемостаз, уменьшение интраоперационной

кровопотери, повышение радикальности

операции, надежная профилактика интрао-

перационой диссеминации злокачественных

и паразитарных заболеваний печени. Поло-

жительная характеристика использования

криотехники в лечении очаговых заболева-

ний печени позволяет говорить о целесооб-

разности внедрения данной высокоэффек-

тивной технологии в широкую практику.


1. Stucke K. K вопросу о криохирургии

печени // Материалы ХХIV Междунар. конгр.

хирургов. - М., 1972. - C. 202- 204.

2. Cooper I.S., Hirose T. Cryogenic he-

patic Surgery // J. Cryosurgery. 1968. - № 1. - P.

116—122.

3. Кандель Э.И. Криохирургия. М.: Ме-

дицина, 1974. - 301 с.

4. Долецкий А.С. Экспериментальное

исследование криохирургического метода и воз-

можности его в детской хирургии: автореф. дис.

... канд. мед. наук. М., 1975. - 22 с.

5. Милонов О.Б., Князева Г.Д. , Ко-

лосс О.Е. и др. Криовоздействие в комплекс-

ном лечении альвеококкоза и эхинококкоза пе-

чени //Хирургия. 1977. - № 7. - С. 66-70.

6. Альперович Б.И. , Парамонова

Л.М., Мерзликин Н.В . Криохирургия печени

и поджелудочной железы. Томск: Изд-во ТГУ,

1985. - 124 с.

7. Альперович Б.И., Комкова Т.Б.,

Мерзликин Н.В. и др Основы криохирургии

печени и поджелудочной железы - Томск: Пе-

чатная мануфактура, 2006. - 232 с.

8. Рудаков В.А. Очаговые поражения

печени, диагностика и лечение: автореф. дис. …

д-ра мед. наук. - Омск, 1995. - 34 с.

9. Шутов В.Ю. Экономные и криохирур-

гические операции на печени: автореф. дис. … д-

ра мед. наук. - Омск, 2000. - 34 с.

10. Хирургия печени и желчных путей /

под ред. Б.И. Альперович. - Томск: Изд-во

СГМУ, 1997. - 607 с.

11. Гранов А.М., Полысалов В.Н. Ге-

мангиомы печени. - СПб.: Гиппократ, 1999. - 176

с.

12. Прохоров Г.Г., Гранов Д.А., Мо-

розова С.И. и др. Острая гипотермия при

криохирургических операциях // Достижения

криомедицины. Междунар. симп. г. Санкт- Пе-

тербург, 2001. - С. 52-55.

13. Basies of Cryosurgery / Nicolai N. Kor-

pan (ed). Springer Wien New York, 2001. 330 p.

14. Xu K., Li Z., Zhu D. The effect of

gan fu le in interventional treatment of hepatocarci-

noma // J. Tradit. Chin. Med. 2000. - № 20 (3). - Р.

185-186.

15. Yamanaka N. , Takata M., Tanaka

T. et al. Evolution of and obstacles in surgical

treatment for hepatocellular carcinoma over the last

25 years: differences over four treatment eras // J.

Gastroenterol. 2000. - № 35 (8). - Р. 613

16. Lamesch P., Weimann A., Hauss

J . , Pichlmayr R. Surgical treatment of intrahe-

patic cholangiocarcinoma // Chirurgie. - 1997. - №

122 (2). - Р. 88-91.

17. Poggio J .L., Nagorney D.M., Nas-

cimento A.G. et al . Surgical treatment of adult

primary hepatic sarcoma // Br. J. Surg. - 2000. - №

87 (11). - Р. 1500-1505.

18. 17.Adam R., Laurent A., Azoulay

D. et al. Two-stage hepatectomy: A planned strate-

gy to treat irresectable liver tumors // Ann. Surg. -

2000. Dec. - № 232 (6). - Р. 777-785.

19. Альперович Б.И . Хирургия печени. -

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 385 с.

20. Ахмедов С .М . , Ибрагимов Н .К . ,

Сафаров Б .Дж . Резекция печени при эхино-

31


коккозе //Анн.хирург. гепатол. - 2014. - №2.- С.

49-55.

21. Вишневский В.А., Ефанов М.Г. ,

Икрамов Р.З. Радикальные операции при пер-

вичном и резидуальном эхинококкозе печени //

Анн. хирург. гепатол. - 2011. - №4. - С. 25-34.

22. Ахмедов С.М., Сафаров Б.Дж., Расулов

Н.А., Табаров З.В. Обширные резекции печени

при осложнениях местнораспространенного рака

печени // Анн. хирург. гепатол. - 2014. - №4. - С.

26-32.

АХМЕДОВ С.М., САФАРОВ Б.Љ., ТАБАРОВ З.В., САФАРОВ ДЖ.Б., САИДМУРОДОВ А.С.

КРИОЉАРРОЊИИ БЕМОРИЊОИ МАВЗЕИИ ЉИГАР

ДАР ТОЉИКИСТОН

Калимањои асосї: беморињои мавзеии љигар, криољарроњї.

Гуруњи олимони Пажуњишгоњи гастроэнтерология, Институти физикаю

техникаи ба номи С.У. Умарови Академияи илмњо ва Донишгоњи миллии Тољикистон дастгоњи истифодабарии нитрогени моеъро ихтироъ намуда, бори нахуст истифодаи онро дар табобати љарроњии 30 бемори љигар истифода намуданд. Дар натиља, ба маротиба кам гаштани хунравии айѐмиљарроњї, таъмини табобати боэътимод ва пешгирии пањншавии ин гуруњи беморї даст-рас гашта, зарурати ба тарзи васеъ истифода шудани ин тарзи табобат тас-диќ гашт.

32


УДК 615.32:615.412.5

АХМЕДОВ Ф.А., ДЖУРАЕВ Х.Ш., ДЖАМШЕДОВ ДЖ. Н.,

САИДОВ А.А., ЗАБИРОВ Н.

РАЗРАБОТКА ЛАБОРАТОРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПОЛУЧЕНИЯ

СИРОПА «ХОЛАГОН»

2Государственный научно-исследовательский институт питания Министерства промышленно-

сти новых технологий Республики Таджикистан.

Растительное средство сироп «Холагон», полученный на основе растительного сырья

- плодов барбариса, шиповника и шелковицы, является не только источником жизненно

важных микроэлементов и витамина С, но и также средством, которое можно ис-

пользовать как профилактическое в любом возрасте, при патологии желчевыводящих

путей.

Ключевые слова: барбарис, шиповник, шелковица, сироп, холагон.

AHMEDOV F.A., JURAEV KH.SH., JAMSHEDOV J.N.,

SAIDOVA A., ZABIROV N.

DEVELOPMENT OF LABORATORY TECHNOLOGY FOR PRODUCTION

OF SYRUP “KHOLAGON”

Vegetable remedy syrup “Kholagon” which is obtained from vegetable raw materials:

fruits of barberry, rosehip and mulberry, which are source of essential microelements and vita-

min C as well as remedy, which can be used in any age as a prophylactic in different pathology

of cholelithiasis.

Key words: barberry, dog rose, mulberry syrup.

1Актуальность. Лекарственные сред-

ства растительного происхождения широко

применяются в медицинской практике и иг-

рают важную роль в современной терапии

[1-3]. К таким средствам по праву можно от-

нести шиповник, барбарис и шелковицу. О

лечебных свойствах указанных плодов писа-

ли еще древние медики. По описанию Ави-

ценны, «естество (натура) плодов шиповника

и барбариса холодная – влажная. Основное

ее свойство: плоды шиповника и барбариса

открывают закупорки печени, гонят желчь и

Ахмедов Ф.А. - соискатель Центра по разработке

лекарственных препаратов при МЗ СЗ РТ. Е-

mail:tajfarm@yandех.ru.

мочу, порождают хорошую кровь, размягча-

ют плотные вещества, исправляют нарушен-

ное равновесие материи в организме, очи-

щают кровь от вредных примесей, особенно

от перегоревших веществ и савды (черной

желчи)» [4].

О лечебных свойствах шелковицы

(тут) древняя медицина пишет следующее:

«тут порождает хорошую кровь и полезен

для печени и поджелудочной железы, обла-

дает противовоспалительным и спазмолити-

ческим свойствами» [4].

Известно, что лечебно-профилакти-

ческие свойства указанных продуктов, с од-

ной стороны, связаны с наличием биоактив-

33

Ахмедов Ф.А., Джураев Х.Ш., Джамшедов Дж. Н., Саидов А.А., Забиров Н. – Разработка лабораторной техно-

логии получения сиропа «Холагол»»

ных органических веществ, с другой сторо-

ны - с наличием в них макро- и микроэле-

ментов. К таким элементам относятся: цинк,

селен, хром, йод, железо и др. Учитывая вы-

сказывания древних медиков и химический

состав указанных плодов, нами была по-

ставлена цель разработать средство, которое

удобно было бы для больных всех возрастов

и имело широкий спектр лечебно-

профилактических свойств.

Цель исследования. Разработать лабо-

раторную технологию получения сиропа

«Холагон» на основе водных настоев плодов

шиповника, барбариса и густого экстракта

плодов шелковицы и провести его первич-

ные фармако-биохимические исследования.


Сырьем для получения сиропа «ХОЛАГОН»

служили водные настои плодов шиповника,

барбариса и густого экстракта плодов шелко-

вицы. Содержание сухих веществ в шиповни-

ке, барбарисе и в густом экстракте плодов

шелковицы определялось рефрактометриче-

ским методом. Аскорбиновая кислота опреде-

лялась по методам, указанным в ГФ.Х1 [2].

Количество аскорбиновой кислоты в граммах

в 1мл рассчитывалось по формуле:

Х=VK 0,00008805 d 100/ A 1,

где Х – количество аскорбиновой кислоты.

V – количество в мл. 0,001н раствора 2,6-

дихлорфеноиндефенолята натрия, пошедшего на

титрование; К – поправка на титр раствора для

пересчета на 0,001Н раствора. 0,00008805 – ко-

личество аскорбиновой кислоты соответствую-

щее 1мл. 0,001Н раствора 2,6-дихлорфеноин-

дефенолята натрия; d - плотность сгущенного

сока в г/см3; А.1 – навеска препарата в граммах

разведения в 100 мл.

Сухой остаток определяли рефракто-

метрическим методом. Плотность определя-

ли пикнометрическим методом. Измерение

рН проводилось на приборе рН-метр произ-

водства METLERTOLEDO (Швейцария).

Для получения густого экстракта шелковицы

использовали белый свежий тут.

Все указанные плоды были собраны из

одного района – Гиссарского, плоды очища-

лись от гнилых и механических примесей.

Атомно-адсорбционным методом было

произведено количественное определение со-

держания жизненно важных микроэлементов.

Результаты и их обсуждение. В соот-

ветствии с требованием фармакопеи и тех-

нической документации на использование

плодово-ягодного сырья необходимым пара-

метром полученного экстракта, является

определение его физико–химических показа-

телей (табл.1).

Таблица 1

Физико-химические показатели водных настоев плодов шиповника, барбариса и густого

экстракта белого тута, содержание витамина С

Наименование

сырья

Показатель

преломления

Плотность

г/см3

рН

Сухой

остаток

г/100

Витамин

С в мг/%

Водный настой шиповника

Водный настой барбариса

Густой экстракт шелковицы

1,4452

1,4135

1,5275

1,328

1,314

1,586

5,01

5,41

6,72

37,51

32, 24

71,44

180

265

22,6

Атомно-адсорбционным методом было

определено количественное содержание ос

новных жизненно важных микроэлементов

(цинк, селен, хром, йод, железо, медь (табл. 2).

34


Таблица 2

Содержание микроэлементов в 100 г сырья

Наименование

сырья

Fe

мг,%

Zn

мг,%

Cu

мг,%

Si

мг,%

Cr

мкг,%

J2

МКГ,%

Тутовник

Шиповник

Барбарис

11,4

23,7

27,5

0,78

0,6

1,16

1,2

1,8

1,3

13,6

17,3

10,4

2,3

3,4

следы

6,0

-

-

Как видно из таблицы 2, в 100 г ука-

занных продуктов жизненно важные микро-

элементы содержатся незначительно. При

этом, если предположить, что человек в

день по отдельности с пищей употребляет в

среднем по 200-300 г продуктов, содержа-

щих указанные микроэлементы, то в сумме

набирается количество, которое можно счи-

тать профилактическим. Следует отметить,

что указанное количество микроэлементов

соответствует только этим сортам, и их зна-

чения в зависимости от места произрастания,

может быть различным.

Способ приготовления сиропа «Хо-

лагон». Одним из основных этапов работы

при приготовлении сиропа является подго-

товка исходных материалов и последова-

тельность введения инградиентов в состав

сиропа. Для получения сиропа «Холагон»

были использованы следующие инградиен-

ты: водные настои плодов шиповника, бар-

бариса и густой экстракт плодов шелковицы

- сахар в соотношение 5:1, лимонная кислота

и этиловый спирт. Лабораторная технологи-

ческая схема производства сиропа «Хола-

гон», состоит из следующих этапов.

Приготовление основы сиропа.

1. Водный настой шиповника и барба-

риса готовят следующим образом: в термос

добавляют 60 г измельченной смеси барба-

риса и шиповника (1:1) и заливают 300 г ки-

пячѐной воды (температура воды 60-700

С),

оставляот настаиваться в течение 24 ч. Да-

лее смесь фильтруют через бумажный

фильтр в тѐмную посуду.

2. Для получения густого экстракта

плодов шелковицы использовали еѐ сок, т.к.

в нѐм сохраняются жизненно важные биоло-

гически активные вещества, сгущение соков

проводилось при температуре не выше 50о

С

в вакууме. Для этого использовали роторный

испаритель с вакуумным насосом.

3. Затем в ѐмкость объѐмом 1 л налива-

ли 250 мл смеси теплых приготовленных

водных настоев шиповника и барбариса и

при перемешивании загружали 420 г смеси

густого экстракта шелковицы с сахаром (гу-

стой экстракт шелковицы 380 г, сахара 40 г)

и 0,32 г лимонной кислоты.

4. Полученную смесь нагревали на во-

дяной бане при температуре 600

С при посто-

янном перемешивании в течение 30 мин. Си-

роп охлаждали до 35-400

С.

5. Полученный сироп фильтровали че-

рез капроновую ткань № 61 (размер частиц

не более 100 мкм), получили 1,0 л готового

сиропа с плотностью 1,169 г/мл, рН 5,09.

Заключение. Впервые для получения

лекарственного препарата был использован

природный сироп шелковицы. Сироп «Хола-

гон», полученный на основе растительного

сырья: плодов барбариса, шиповника и шел-

ковицы, не только является источником

жизненно важных микроэлементов и вита-

мина С, но также профилактическим сред-

ством при различной патологии желчевыво-

дящей системы.

35

Ахмедов Ф.А., Джураев Х.Ш., Джамшедов Дж. Н., Саидов А.А., Забиров Н. – Разработка лабораторной техно-

логии получения сиропа «Холагол»»


1. Азонов Д.А. Рустанихои шифои ва ги-

зои. – Душанбе: Адиб, 2010. – 572 с.

2. Хаитов И. , Холназаров Б . , Холов

Д. Фармакогнозия в медицине – Худжанд: Но-

шир, 2010. – 828 с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные

средства - М., 2008. – 1206 с.

4. Абуали ибни Сина . Канон врачебной

науки - Ташкент, АН Уз СССР, 1956, Кн. 2. – 716 с.

АХМЕДОВ Ф.А., ЉУРАЕВ Х.Ш., ЉАМШЕДОВ Љ. Н., САИДОВ А.А., ЗАБИРОВ Н. КОРКАРДИ ТЕХНОЛОГИЯИ ЛАБОРАТОРИИ ЊОСИЛ КАРДАНИ ШАРБАТИ «ХОЛАГОН» Калимахои асосӣ: зирк, хуч, тут, шарбат.

Натиљањои тадќиќот нишон дод, ки шарбати «Холагон», ки аз омехтаи хуч, тут

ва зирк иборат аст, њамчун манбаи њаётан муњими микроэлементњо (Zn,Sе, Fе, I2) ва витамини С ба њисоб рафта, барои пешгирї кардани беморињои роњњои талхагузар истифода бурдан мумкин аст.

36


УДК 716.341.084.89

1ГАНИЕВ Д.Ф.,

2ХАБИБУЛАЕВ Ш.З.,

1,2ДЖУРАБЕКОВА К.М.,

1,2САЙФУТДИНОВА М.Б.,

1ХУСЕЙНЗОДА З.Х.

ВЛИЯНИЕ ЭФФЕКТА ПРОЛОНГАЦИИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 1ГУ Республиканский онкологический научный центр МЗиСЗН РТ

2Кафедра онкологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В статье рассмотрены некоторые вопросы лечения хронического болевого синдрома

у онкологических больных с местно-распространѐнными и запущенными стадиями забо-

левания. Проанализирована и доказана необходимость хронометража интенсивности

болевого синдрома и реакции на введение обезболивающих средств с целью своевремен-

ного купирования и создания эффекта пролонгации, что улучшает показатели качества

жизни этой сложной категории больных. Отмечено, что наиболее эффективным и эко-

номичным является применение трансдермальной терапевтической системы с фента-

нилом, позволяющей сократить количество и частоту введения других обезболивающих

средств, потенцировать их действие и иногда полностью отказаться от их примене-

ния.

Ключевые слова: эффект пролонгации, опиоиды, ненаркотические аналгетики, боль, трансдермаль-

ная терапевтическая система (ТТС)

GANIEV D.F., KHABIBULAEV S.Z., DZHURABEKOVA K.M.,

SAIFUTDINOVA M.B., KHUSEYNZODA Z.H.

THE VALUE OF THE EFFECT OF PROLONGATION OF ANALGESIA

ON QUALITY OF LIFE OF CANCER PATIENTS

The article discusses some issues of the treatment of chronic pain syndrome in cancer pa-

tients with locally advanced common and advanced stages of the disease. Analyzed and proved

the necessity of timing the intensity of the pain threshold and reaction to the administered anes-

thetics, with the aim of control and create the effect of extension, which improves the quality of

life of this category of patients.Noted that the most effective and economical is the application

of transdermal transport system with fentanyl, which allows to reduce the number and frequen-

cy of administration of anesthetics, as well as to potentiate their action.

Key words: effect of prolongation, opioids, non-narcotic analgetics, pain, transdermal transport system

1Актуальность. Боль является одним

из основных симптомов, причиняющих

страдания при злокачественных новообразо-

ваниях. Несмотря на выдающиеся успехи,

достигнутые в диагностике и терапии опухо-

лей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближай-

Ганиев Д.Ф. – зам. директора по организационно-

методической работе, Е-mail: [email protected].

шем обозримом будущем заболеваемость и

смертность от рака будет увеличиваться, со-

ответственно будет расти число пациентов с

болевым синдромом, обусловленным опухо-

левым процессом [1].

Обезболивание онкологических боль-

ных в далеко зашедшей стадии заболевания

было и по настоящее время остается одной

37


Ганиев Д.Ф., Хабибулаев Ш.З., Джурабекова К.М., Сайфутдинова М.Б., Хусейнзода З.Х. – Влияние эффекта

пролонгации обезболивания на качество жизни онкологических больных

из актуальнейших проблем паллиативной

медицины. Более 70% онкологических боль-

ных в IV стадии заболевания умирают дома

и, как минимум, 75% из них страдают от бо-

ли. Поэтому анальгетики, или обезболиваю-

щие препараты - это основные препараты

для онкологического больного. Вся тяжесть

по обезболиванию этих больных ложится на

плечи участковых терапевтов и родственни-

ков больных. Отсутствие хосписов, специа-

листов-альгологов, а также доступной лите-

ратуры по данному вопросу делают эту про-

блему еще более острой [2, 3].

Боль сводит к минимуму ограничен-

ные болезнью жизненные ресурсы пациента.

Устранение боли – это не только уменьше-

ние страданий больного, но и создание оп-

тимальных условий на оставшийся период

жизни. В настоящее время существуют ре-

альные возможности для адекватного и эф-

фективного купирования хронического бо-

левого синдрома с использованием анальге-

тиков, что особенно важно для хронических

больных, вынужденных использовать их

длительное время [4, 5].

Сильнодействующие опиаты являются

основой анальгетической терапии у больных

онкологического профиля с выраженным бо-

левым синдромом. В некоторых странах

адекватное обезболивание невозможно из-за

того, что доступ к опиатам либо полностью

отсутствует, либо сопряжен со значительны-

ми трудностями [6].

Альтернативным подходом для купи-

рования боли умеренной интенсивности мо-

жет служить прием сильнодействующих

опиатов в сочетании с ненаркотическими

анальгетиками, которые позволяют потенци-

ровать и пролонгировать обезболивающий

эффект [7].

В последние годы в некоторых странах

возросло использование накожных пласты-

рей с фентанилом и бупренорфином под раз-

личными торговыми названиями. Однако,

это удобное и высокоэффективное импорт-

ное средство стоит очень дорого [8].

Таким образом, эффективная терапия

хронической боли онкологического генеза -

сложная задача, требующая применения мно-

гокомпонентного комплексного подхода и

дальнейшего всестороннего изучения с целью

разработки более эффективных и доступных

методов обезболивания больных с терми-

нальной стадией опухолевого процесса.

Вышеизложенное послужило основа-

нием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Определить эф-

фективность пролонгации обезболивания

ненаркотическими средствами вкупе с опио-

идами и еѐ влияния на качество жизни онко-

логических больных.


Нами проведен анализ данных процедурных

листов 58 пациентов с местно-

распространѐнными и генерализованными

формами опухолевого процесса различных

локализаций, находившихся на учѐте в ГУ

«Республиканский онкологический научный

центр МЗ СЗН РТ» и получавших паллиа-

тивную помощь амбулаторно в 2015 году.

Женщины составили 43 (74,1%) наблюдения,

мужчины – 15 (25,9%), возрастная градация

варьировала от 19 лет до 81 года и в среднем

(±CO) составила 61 (±12). На период прове-

дения анализа у всех больных главенствовал

один патологический симптом – боль, тогда

как остальные проявления болезни были уже

купированы стационарно (произведены пал-

лиативные операции и другие манипуляции)

или носили компенсированный характер.

38


Оценка интенсивности боли произ-

водилась по вербальной описательной шкале

(Verbal Discriptor Scale), наиболее простой и

удобной для врачей и пациентов, с шестью

вариантами ответов: 0 – боли нет, 2 – слабая,

4 – умеренная, 6 – сильная, 8 – самая сильная

боль и 10 – нестерпимая боль. На момент

обращения за медицинской помощью у 38

(65,5%) пациентов боль была оценена в 6

баллов, у 12 (20,7%) – 8 баллов и у 8 (13,8%)

она составляла 10 баллов.

После недельного периода стабилиза-

ции на фоне приема 45 мг перорального

морфина мы переводили пациентов на соот-

ветствующую (т.е. со скоростью выделения

фентанила 25, 50, 75 или 100 мкг/ч) 72-

часовую трансдермальную терапевтическую

систему (ТТС) с фентанилом. В нашем ис-

следовании - это унифицированный альтер-

нативный вариант ТТС, которая представля-

ет собой пластырь «Tegaderm+Pad» (USA)

размером 9х15 см с фиксированным по цен-

тру гигроскопическим тампоном 4,5х10 см,

насыщенным 0,005% раствором фентанила

(по сравнению с другими опиоидами реже

вызывает гистаминовые реакции).

ТТС с фентанилом подбирали для каж-

дого больного в индивидуальном порядке,

ориентируясь на выраженность аналгезии.

Средняя продолжительность применения

ТТС с фентанилом составила 58±32 дня.

Средняя (± средняя квадратическая ошибка -

СКО) суточная доза морфина в последние

два дня стабилизации составляла 189 (± 20)

мг, а средняя начальная скорость выделения

(доза) фентанила равнялась 58 (± 6) мкг/ч.

Для оценки пролонгации аналгезии мы

определяли уровень концентрации действу-

ющего вещества в моче через 12, 24 и 36 ча-

сов методом хроматографии (аппаратом

«TOXI-TUBESA») в условиях Республикан-

ского Центра судебно-медицинской экспер-

тизы. По данным опроса и индивидуальных

листков наблюдения, были составлены гра-

фики хронометрии болевого синдрома, где

на оси абсцисс отображалась интенсивность

боли по 10-балльной шкале, а на оси ординат

- суточное время в часах. Кроме этого, на оси

ординат были сделаны пометки о приеме

опиоидов (трамадол, промедол, морфин), не-

наркотических аналгетиков (баралгин, дик-

лофенак, кетанол, ортофен), а также уста-

новки ТТС с фентанилом.

Результаты и их обсуждение. Необ-

ходимо отметить, что немаловажное значе-

ние для мониторинга имеет информация об

интенсивности болевого синдрома, возмож-

ности его купирования имеющимися в нали-

чии лекарственными препаратами и продол-

жительности безболевой ремиссии в ответ на

введение того или иного анестетика. Имеют-

ся более тонкие инструментальные механиз-

мы определения интенсивности боли в мо-

мент ее начала и пика (сенсометрия, элек-

троэнцефалография, спирография, определе-

ние плазменной концентрации стресс-

факторов и др.), но, к сожалению, мы не вла-

деем такими методиками. Поэтому графиче-

ский мониторинг уровня боли позволяет вы-

являть главные закономерности еѐ колеба-

ний, а знание точного времени обострений и

спадов дает возможность контролировать

болевой синдром без сознательного участия

в этом самих пациентов.

Мы не претендуем на исключитель-

ность предложенной методики, но хотим ре-

комендовать еѐ в виде стандарта наблюдения

за паллиативными больными. Такой подход

к мониторированию состояния и боли пал-

лиативных больных представляется нам

39



единственно приемлемым в условиях разви-

вающегося государства с ограниченными

финансовыми возможностями и отсутствием

специализированных хосписов.

Создание подобных графиков позволи-

ло отчетливо проследить динамику интен-

сивности боли и ее реакцию на введение

обезболивающих средств (рис. 1).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

25.05.10г.

15.06.10г.

Неопиод

Опиоид

Баллы

Часы

Рис. 1. Хронометраж интенсивности боли и реакции на введение

обезболивающих средств (больной С., 60 лет)

Как видно на графике, применение ТТС

с фентанилом вкупе с ненаркотическими

аналгетиками до достижения пика болевого

порога позволило контролировать еѐ интен-

сивность, минимализировать количество

вводимых аналгетиков и создать эффект

пролонгации. В пользу последнего свиде-

тельствует тот факт, что даже по истечению

36 часов концентрация фентанила и его ме-

таболитов в моче была достаточной, а опрос

пациентов показал более длительную эффек-

тивность действия на болевые рецепторы.

Однако, для достижения эффекта «пла-

то» онкологические больные нуждаются в

регулярном получении опиоидов. Транс-

дермальные терапевтические системы (ТТС)

с фентанилом представляют собой альтерна-

тивный способ их введения ввиду ряда пре-

имуществ: позволяют избежать инактивации

действующего вещества в результате желу-

дочного и печеночного метаболизма; воз-

можность немедленного прекращения лече-

ния в случае развития побочных эффектов,

непрерывное дозирование на протяжении

продолжительного периода времени (более

3-х суток). Для сравнительного анализа нами

дополнительно прослежена эффективность

ТТС в купировании интенсивности боли

наряду с традиционными обезболивающими

средствами (рис. 2).

40


Рис. 2. Сравнительный анализ интенсивности боли и реакции на введение ТТС и

обезболивающих средств (тот же больной)

Так, например, если пик боли прихо-

дился на 800

, то введение опиоида целесооб-

разно производить в 745

, т.е. за 15-20 минут

до достижения графическим изображением

своего максимального значения.

Согласно проведенному анализу, при-

менение ТТС позволило поддерживать боль

на уровне 2-х баллов по вербальной шкале, в

то время как амплитуда максимального зна-

чения не превысила 5-балльного значения и

в момент прогнозируемого пика купирова-

лась дополнительным введением ненаркоти-

ческих средств.

Средняя суточная доза морфина, кото-

рую пациенты принимали для облегчения

сильной боли «по мере необходимости», в

конце исследования составила 35 мг. Сред-

няя конечная доза фентанила в конце иссле-

дования составила 169 (± 29) мкг/ч. В период

лечения 82% пациентов оценили облегчение

боли как хорошее или отличное. Когда паци-

ентов попросили сравнить облегчение боли в

течение первого месяца применения ТТС с

фентанилом и облегчение боли при исполь-

зовании того анальгетика, который они по-

лучали перед включением в исследование, то

63% отдали предпочтение ТТС с фентани-

лом. Также необходимо отметить, что

наилучшие результаты получены от уста-

новки ТТС на шее и голени. Этот факт мож-

но объяснить близким прилежанием круп-

ных сосудов к коже и выраженностью веноз-

ной сети собственно кожи в этих областях.

Количественная оценка интенсивности

боли с последующей коррекцией позволила

значительно улучшить и субъективные

ощущения больного: улучшился сон, по-

явился аппетит, уменьшились проявления

депрессии, неврастении и соматической отя-

гощѐнности.

В заключении необходимо отметить,

что основополагающим моментом, позволя-

ющим контролировать качество оказываемой

помощи, является необходимость обязатель-

ного составления мини-регистра больных с

определением показаний и противопоказа-

ний к проведению мобильной паллиативной

помощи, а также формированием пакета до-

кументов с включением амбулаторной кар-

ты, контрольной карты диспансерного

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Обезболиваю

щие средства

ТТС

Балл

Ч

41



наблюдения, процедурного листа для реги-

страции и учета введения ненаркотических

препаратов и отдельно наркотиков. В свою

очередь, для достижения адекватного кон-

троля боли у онкологических пациентов не-

обходим мониторинг, который имеет важное

значение, т.к. позволяет точнее определять

индивидуальные потребности в анальгетиках

и интервалы их введения, а также снизить

интенсивность тягостного проявления бо-

лезни и предупредить возможные побочные

эффекты.

Заключение. Мы считаем, что эффект

пролонгации обезболивания ненаркотиче-

скими средствами вкупе с опиоидами, в том

числе и ТТС, является эффективным сред-

ством в терапии раковой боли, а еѐ хроно-

метраж позволяет осуществлять динамиче-

ский контроль, индивидуальное прогнозиро-

вание и своевременную коррекцию, тем са-

мым улучшить качество жизни этой сложной

категории больных.


1. Каприн А.Д. и др. Фармакотерапия

хронического болевого синдрома у онкологиче-

ских пациентов.- Методические рекомендации. –

Москва, 2015 – 4с.

2. Губин О.М., Шахназаров Н.А.

Обезболивание онкологических больных на до-

му: учебное пособие. - Челябинск, 2002. – С. 2-3.

3. Новикова Г.А. , Осипова Н.А. Ле-

чение хронической боли онкологического генеза:

учебное пособие. - Москва, 2005. - 7с.

4. Брюзгин В.В. Современные возмож-

ности оптимального лечения хронической боли у

онкологических больных /В.В. Бирюзгин// Рак

молочной железы – 2004. - N 11.– C. 670

5. Eagel B.A. Opioid analgesics. Chapter 8.

In Current Neurological Drugs / ed. L. Rowland. -

Philadelphia: Current Medicine, 2000.

6. Cherny N. et al . Formulary availability

and regulatory barriers to accessibility of opioids for

cancer pain in europe: a report from the esmo/eapc

opioid policy initiative //Ann Oncol. – 2010. – V.

21(3). - P. 615-26

7. Lussier D. , Portenoy R. Overview of

analgesic agents // Pain Medicine News. – 2007. -

P. 1-25.

8. Bandier E. et al . Quality of cancer pain

management: an update of a systematic review of

undertreatment of patients with cancer // J. Clin. On-

col. – 2014. – V. 32 – P. 36.

ҒАНИЕВ Д.Ф., ҲАБИБУЛОЕВ Ш.З., УРАБЕКОВА К.М., САЙФУТДИНОВА М.Б., ҲУСЕЙНЗОДА З.Х.

ТАЪСИРИ НАТИҶАИ БЕДАРДКУНИИ ТӮЛОНӢ БА СИФАТИ

ҲАЁТИ БЕМОРОНИ ОНКОЛОГӢ Калимаҳои асосӣ: таъсири тулонӣ, афёнҳо, аналгетикҳои ғайринаркотикӣ, дард,

системаи трансдермалии табобатӣ.

Дар мақола баъзе аз масъалаҳои табобати аломати дарди музмини беморони

онкологӣ бо марҳилаҳои гуногуни он мавриди баррасӣ қарор гирифта аст. Таҳлил ва

исбот карда шуд, ки муайян намудани вақти шиддати аломати дард ва натиҷагирӣ аз

ворид намудани маводҳои бедардкунанда бо мақсади сари вақт таъмин намудани

натиҷаи тулонии он нишондодҳои сифати ҳаёти ин гуруҳи беморонро беҳтар

менамояд. Муқаррар карда шудааст, ки яке аз воситаҳои боътимод ва каммасраф ин

истифодаи системаи табобатии трансдермалӣ бо фентанил мебошад ва ин имкон медиҳад, то шумора ва басомади ворид намудани дигар маводҳои дардпаскунанда кам карда шуда, ҳатто истифода бурда нашаванд.

42


618.5-089.888.61

КАМИЛОВА М.Я., ДАВЛЯТОВА Г.К.,

РАХМАТУЛЛАЕВА Д.М., КУРБОНОВА П.З.

РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПРИ

КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ В ПРИНЯТИИ ЭФФЕКТИВНЫХ РЕШЕНИЙ

ГУ Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН

Республики Таджикистан

Проведена оценка качества услуг при проведении кесарева сечения в стационаре 3-го

уровня. Использован инструмент для оценки и улучшения качества стационарной помо-

щи женщинам и новорожденным. Для каждой ключевой практики определен список

критериев, оцениваемых по 4-балльной системе. Средняя оценка ключевых практик по

разделу кесарево сечение колебалась от 2 до 2,6 баллов, что свидетельствует о необхо-

димости улучшения качества оказываемых услуг при оказании помощи во время кеса-

рева сечения и в послеоперационном периоде. На основании анализа слабых сторон раз-

работаны решения, внедрение которых улучшит качество оказания услуг при кесаревом

сечении.

Ключевые слова: качество оказания услуг, кесарево сечение, эффективные решения.

KAMILOVA M. Y.,DAVLATOVA G.K.,

RAHMATULLOEVA D.A., KURBONOVA P.Z

THE ROLE OF THE QUALITY OF PROVIDING SERVICES FOR

CESAREAN SECTION IN ADОPTION OF EFFECTIVE DECISIONS

The quality of medical care during caesarean section was assessed in a hospital of 3

rd level.

“Hospital care for mothers and newborn babies quality assessment and improvement tool” was

used during assessment. For each key practice was determined the list of criteria, which were

assessed by a 4-point scale. The average rating by rubric Caesarean section in certain areas

surveyed ranged from 2 to 2.6 points, indicating a need to improve the quality of services on

provision of medical care during caesarean section and postoperative period. Based on the

analysis of weakness developed solution, the implementation of which will improve the quality

of service delivery at caesarean section.

Key words: quality of service, сesarean section, effective decisions.

1Актуальность. Приоритетной задачей

современного акушерства является снижение

материнской и перинатальной смертности и

заболеваемости [1]. Одним из путей реализа-

ции этой задачи является абдоминальное

родоразрешение, так как своевременно и ка-

Камилова М.Я. – зав. акушерским отделом НИИ

АГ и П МЗ и СЗН РТ. E-mail:[email protected]

чественно выполненное кесарево сечение

снижает перинатальные потери [2].

Многочисленными исследованиями

показано, что частота материнской заболева-

емости и смертности и перинатальные поте-

ри уменьшаются при частоте кесарева сече-

ния не выше 15%. В течение последних лет

во многих акушерских стационарах намети-

лась тенденция к увеличению частоты кеса-

43

Камилова М.Я., Давлятова Г.К., Рахматуллаева Д.М., Курбанова П.З. – Роль комплексной оценки качества ока-

зания услуг при кесаревом сечении в принятии эффективных решений

рева сечения. По данным разных авторов,

частота кесарева сечения в стационарах 3-го

уровня достигает 40% [1, 3].

В связи с возрастанием частоты абдо-

минального родоразрешения возникла про-

блема улучшения качества оказания услуг

при этом пособии. Одним из показателей ка-

чества оказываемых услуг является исполь-

зование международных стандартов при

проведении кесарева сечения. Для выясне-

ния соответствия практик учреждений при

проведении данной операции международ-

ным стандартам, разработанным на основе

данных доказательной медицины, необходи-

мо проведение исследований по оценке ка-

чества услуг [4]. Выявленные слабые сторо-

ны позволяют принять решения, внедрение

которых будет способствовать улучшению

качества услуг и, соответственно, улучше-

нию перинатальных исходов при кесаревом

сечении.

Цель работы. Оценка практики оказа-

ния помощи во время кесарева сечения и в

послеоперационном периоде для выработки

рекомендаций для улучшения качества ока-

зываемых услуг


Материалом исследования явились истории

родов пациенток, родоразрешенных опера-

цией кесарево сечение за последние 6 меся-

цев, и статистические показатели НИИА-

ГиП.

При проведении оценки был использо-

ван Инструмент для оценки и улучшения ка-

чества стационарной помощи женщинам и

новорожденным (второе издание 2014 года),

разработанный при технической поддержке

центра ВОЗ по вопросам здоровья матерей и

новорожденных в Триесте, Италия [5]. Дан-

ный инструмент предназначен для объектив-

ного сбора информации в ключевых сферах,

влияющих на качество оказываемых услуг.

Инструмент состоит из 5 основных частей:

система поддержки больницы, медицинская

помощь при основных клинических состоя-

ниях, политика и организация предоставле-

ния помощи в учреждении, Интервью с ме-

дицинскими работниками, подведение ито-

гов оценки и разработка плана действий.

Каждая часть включает в себя разделы по

оценке основных ключевых практик. Для

каждой ключевой практики определен спи-

сок критериев (отобраны на основе доказа-

тельной медицины).

Данный инструмент использован нами

для выполнения поставленных задач. Интер-

вью проводилось по методике, представлен-

ной в инструменте. Каждая практика оцени-

валась по 4-балльной системе:

0 - помощь крайне низкого качества,

выявлены систематические и серьезные рис-

ки для здоровья пациентов, учреждение

нуждается в значительном улучшении;

1 балл - неадекватный уровень оказа-

ния помощи, имеются значительные риски

для здоровья пациентов, серьезные наруше-

ния прав женщин и новорожденных (напри-

мер, задержка или неиспользование научно-

обоснованных вмешательства) Требуются

существенные улучшения;

2 балла – субоптимальный уровень ока-

зания помощи, отсутствует существенный

риск для здоровья пациентов, права пациен-

тов в основном соблюдаются (необходимы

некоторые улучшения);

44


3 балла – помощь оказывается в соот-

ветствии с международными стандартами

(не требует улучшения вовсе или необходи-

мы минимальные изменения).

Общий балл для каждого раздела рас-

считывается как среднее арифметическое

всех баллов по каждой ключевой практике.

Оценка проводилась по следующим

пунктам:

а) готовность к проведению экстренного

КС

б) проведение кесарева сечения по стро-

гим показаниям

в) внедрение политики по снижению ча-

стоты кесарева сечения

г) соответствие стандартов проведения КС

международным

д) соответствие техники КС международ-

ным рекомендациям

е) соответствие оказания помощи в после-

операционном периоде международным

стандартам

ж) организация помощи в послеопера-

ционном периоде после 24 часов.

Результаты и их обсуждение. Высо-

кий процент экстренных кесаревых сечений

объясняется тем, что учреждение работает

по принципу 24 часа в сутки, 7 дней в неде-

лю и принимает любых пациентов со всех

регионов для оказания экстренной помощи.

Показания к операции «кесарево сече-

ние» представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показания к операции кесарево сечение

Показания Абсолютное число Процент

Несостоятельность рубца на матке 269 31,9

Обструктивные роды 81 9,7

Затянувшаяся активная фаза 71 8,8

Осложнения тяжелой преэклампсии + отсутствие

условий для быстрого родоразрешения через есте-

ственные родовые пути

76 8,5

Рубец на матке + другие осложнения 61 7,3

Преждевременная отслойка плаценты+ кровотечение 56 6,7

Экстрагенитальные заболевания 45 5,3

Дистресс плода 43 5,1

Поперечное положение плода 40 4,7

Другие 101 12,0

Как видно из приведенных данных, ли-

дирующим показанием к абдоминальному

родоразрешению является рубец на матке

(39,2%), при этом несостоятельный рубец -

31,9% случаев. Определяя показания к опе-

рации кесарево сечение, наши специалисты

ориентируются в основном на клинические

проявления несостоятельности рубца на мат-

ке. Тем не менее, показатели частоты кесаре-

ва сечения при наличие рубца на матке не

отличаются от показателей клиник, имею-

щих возможность проводить более глубокую

предоперационную оценку рубца на матке

[4]. Из всех пациенток, поступивших в кли-

нику с рубцами на матке, 31 (9,4%) родораз-

решена через естественные родовые пути.

Следовательно, резервом снижения частоты

кесарева сечения у женщин с рубцами на

матке, по-видимому, является проведение

исследований, направленных на сравнитель-

45



ный анализ различных техник, использова-

ние различного шовного материала и веде-

ние послеоперационного периода. Относи-

тельно высокий процент (8,5%) кесаревых

сечений ввиду осложнений тяжелой преэк-

лампсии можно допускать в учреждениях 3-

го уровня, в которых концентрируются па-

циентки с тяжелыми преэклампсиями, тре-

бующими быстрого родоразрешения в лю-

бых сроках беременности.

Такие показания, как дистресс плода и

затянувшаяся активная фаза, в сумме соста-

вили 13,9%, являются резервом снижения

частоты кесарева сечения путем эффектив-

ного использования рекомендаций ВОЗ по

ведению родов (использование партограм-

мы, психо-эмоциональная поддержка, парт-

нерские роды, свободный выбор позиции в

родах, поощрение питья и приема пищи).

Проведенные широкомасштабные рандоми-

зированные исследования доказывают эф-

фективность применения вышеназванных

услуг и снижают частоту дисстресов плода в

родах, неудовлетворительного прогресса в

родах, кесарева сечения.

Результаты оценки качества оказания

услуг при проведении кесарева сечения по-

казали, что имеются как сильные, так и сла-

бые стороны данной услуги.

Средние оценочные баллы по вышена-

званным пунктам в учреждениях представ-

лены в таблице 2.

Таблица 2

Средние оценочные баллы ключевых практик

Практики Средний балл

Готовность к проведению экстренного КС 2,8

Проведение КС по строгим показаниям 2,5

Внедрение политики по снижению частоты КС 1,8

Соответствие стандартов проведения КС международным 2,1

Соответствие техники КС международным рекомендациям 1,5

Соответствие оказания помощи в послеоперационном периоде меж-

дународным стандартам 2,6

Организация помощи в послеоперационном периоде после 24 часов 1,9

Как видно из приведенных данных,

средние баллы 2,5 и выше оценены как клю-

чевые практики – готовность к проведению

экстренного КС, проведение кесарева сече-

ния по строгим показаниям, соответствие

оказания помощи в послеоперационном пе-

риоде международным стандартам.

Хорошими практиками в учреждении

являются рутинное оформление согласий во

всех случаях кесарева сечения (100%), опре-

деление уровня гемоглобина до и после опе-

рации (98,8%), первый выбор обезболивания

– спинальная анестезия (96,3%), плановое

кесарево сечение проводится после 39

недель беременности, рутинно проводится

поперечный разрез на коже (100%), каче-

ственное наблюдение в первые 2 часа после

операции.

Ниже 2 баллов оценены 3 ключевые

практики.

1) Внедрение политики по снижению

частоты кесарева сечения, оценено на 1,8

баллов. Слабыми сторонами данной ключе-

вой практики являются: неполное использо-

46


вание в родах рекомендованных ВОЗ ЭПУ

(партнерские роды, обеспечение продолжи-

тельной поддержки в родах), неиспользова-

ние практики наружного поворота женщи-

нам с тазовым предлежанием, отсутствие

возможности проведения дополнительных

тестов при выявлении дистрессааускульта-

тивно.

2) Соответствие техники кесарева се-

чения международным стандартам. Слабые

стороны этой ключевой практики – оксито-

цин вводится после рождения плаценты, ча-

ще применяется ручное отделение и выделе-

ние плаценты, накладываются швы на брю-

шину, на подкожную клетчатку любой тол-

щины, не проводится антибиотико-

профилактика (за 60 мин. до операции и по-

сле пережатия пуповины), антибактериаль-

ная терапия. При этом ампициллин исполь-

зован в 14,2%, цефтриаксон - в 73,5%, лорак-

сон – в 8,2%, цебактам – в 0,8%, белацеф – в

2,7% случаев. Отсутствие стандартов про-

филактики тромбоэмболии способствует то-

му, что данная практика используется при

проведении кесарева сечения лишь в 0,5%

случаев.

3) Организация помощи в послеопера-

ционном периоде после 24 часов – наблюде-

ние (регулярное измерение температуры те-

ла) и консультирование (информирование

об опасных симптомах - повышение темпе-

ратуры тела, патологические выделения из

половых путей, нарушение мочеиспускания,

проблемы с дыханием, признаки тромбоза

глубоких вен ног) являются слабыми сторо-

нами данной ключевой практики. При опро-

се 40 женщин выяснено,что о признаках

тромбоза знали лишь 4 женщины.

Соответствие стандартов проведения

КС международным оценено на 2,1 балла.

Данная ключевая практика включала слабые

стороны – невозможность обеспечения кон-

такта «кожа к коже», инфузия растворов пе-

ред спинальной анестезией часто проводится

параллельно с манипуляцией обезболивания.

Таким образом, проведенное исследо-

вание позволило определить слабые стороны

практик при проведении кесарева сечения.

Для улучшения качества оказания услуг при

кесаревом сечении выработаны следующие

решения.

1. Разработать протокол проведения

кесарева сечения в учреждении.

2. При разработке протокола необхо-

димо учитывать возможности учреждения.

3. После внедрения протокола в прак-

тику учреждения проводить регулярноемо-

ниторирование с последующей оценкой и

обсуждениями в коллективе.

Таким образом, оценка практик и тен-

денция приближения их к международным

стандартам является свидетельством улуч-

шения качества услуг.


1. Акушерство. Национальное руковод-

ство /под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,

В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1200

2. Павов Р.В., Телегина И.В. Прогно-

зирование результатов родоразрешения у паци-

енток с операцией кесарево сечение в анамнезе

// Астраханский медицинский журнал. – 2012. -

№2. – с.87-90

3. Камилова М.Я., Мухаммадиева

С.М., Абдурахманов Ф.М., Курбанов Ш ..

Принципы и методология исследования критиче-

ских случаев. - Учебно-методическое пособие. –

Душанбе, 2013. – 26с.

4. Инструмент для оценки и улучшения

качества стационарной помощи женщинам и но-

47



врожденным. Европейское региональное бюро

ВОЗ, 2014 . – 202 с.

5. The European Perinatal Health Report:

comparing the health and care of pregnant women

and newborn babies in Europe. EURO-PERISTA|T

Project with SCPE, EUROCAT and EURONE-

OSTAT, 2009 Available at:

http://www.europeristat.com/.

КАМИЛОВА М.Я., ДАВЛЯТОВА Г.К.,

РАҲМАТУЛЛОЕВА Д.М., ҚУРБОНОВА П.З.

НАҚШИ БАҲОДИҲИИ МАҶМУАВИИ СИФАТИ ХИЗМАТРАСОНӢ

ҲАНГОМИ БУРИШИ ҚАЙСАРӢ ДАР ҚАБУЛИ

ХУЛОСАҲОИ НАТИҶАОВАР

Калимаҳои асосӣ : сифати усулҳои хизматрасонӣ , бурриши қайсарӣ , хулосаҳои

боэътимод.

Баҳодии сифати хизматрасонӣ ҳангоми бурриши қайсарӣ дар беморхонаи дорои

сатҳи 3-юми хизматрасонӣ гузаронида шуд. Барои баҳодиҳӣ ва беҳтар намудани

сифати хизматрасонии беморхонавии занон ва навзодон усули махсус истифода бурда

шуд. Барои ҳар як амалияи калидӣ руйхати маҳакҳо, ки аз рӯ и системаи 4 балла

баҳогузорӣ карда мешавад, истифода бурда шуд. Баҳои миѐнаи амалияҳои калидӣ оиди

бурриши қайсарӣ аз 2 то 2,6 баллро ташкил намуд, ки аз зарурати беҳтар намудани

сифати хизматрасонӣ ҳангоми гузаронидани бурриши қайсарӣ ва марҳилаи баъди

ҷ арроҳӣ шаҳодат медиҳад. Дар асоси таҳлили камбудиҳои ҷ ойдошта хулосаҳои

лозимӣ бароварда шуд, ки бо ворид намудани онҳо сифати хизматрасонии бурриши

қайсарӣ беҳтар мегардад.

48

http://www.europeristat.com/


УДК: [617. 77 – 002 – 02:616. 995. 7] - 08

КОПАЕВА В.Г., ШОКИРОВА М.М.

КОМПЛЕКСНОЕ ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНИХ БЛЕФАРИТОВ,

СОЧЕТАННЫХ С ДЕМОДЕКОЗОМ ВЕК

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Минздрава России, Москва

Комплексное поэтапное лечение больных с задними блефаритами, сочетанными с де-

модекозным поражением век (ЗБДВ), последовательно обеспечивает оздоровление краев

века, нормализацию функции мейбомиевых желез (МЖ), облегчает выход клещей рода

демодекс из протоков МЖ, повышает биодоступность противопаразитарного препа-

рата на заключительном этапе лечения и длительность ремиссии демодекозных пора-

жений краев век. Применение многокомпонентных СЗП с переменной вязкостью на осно-

ве гидроксипропилгуара и кармеллозы натрия в поэтапном лечении больных с ЗБДВ име-

ет статистически доказанное преимущество в сравнении с однокомпонентными СЗП,

содержащими карбомер и гипромеллозу.

Ключевые слова: задний блефарит, дисфункция мейбомиевых желез, демодекс, слезозаместитель-

ная терапия.

KOPAYEVA V.G., SHOKIROVA М.М.

СOMPLEX TREATMENT OF POSTERIOR BLEPHARITIS GRADUAL,

COMBINED WITH DEMODECTIC LESIONS OF THE EYELID MARGINS

The performed study showed that pathogenetic lacrimal substitutive therapy contributes to a

liquefaction of the meibomian glands secretion, which in turn promotes a restoration of the tear

film and a prolonged remission of symptoms of posterior blepharitis and also in some cases

leads to the exit of demodex mites from the meibomian glands which increases the efficiency of

anti-parasitic therapy in a sequential application. On this basis, it can be argued that the use of

lacrimal substitutive medications is a permanent and obligatory component of treatment of mei-

bomitis, combined with demodecosis eyelid lesions in addition to hygienic procedures.

Key words: meibomitis, dysfunction of meibomian glands, demodex, lacrimal substitutive therapy.

Актуальность.

1Несмотря на суще-

ственный прогресс современной медицины,

лечение больных с задними блефаритами,

сочетанными с демодекозным поражением

век (ЗБДВ), остается одной из актуальных

проблем офтальмологии в связи с большой

распространенностью, хроническим течени-

ем и отсутствием стойкого эффекта [1, 2].

Описаны два вида клещей, определяющихся

Копаева В.Г. - доктор медицинских наук, профес-

сор. главный научный консультант «МНТК «Микро-

хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Е-mail: [email protected]

у человека, – Demodex follicullorum longus и

Demodex follicullorum brevis. Многочислен-

ные исследования доказали, что гигиена век

способствует нормализации слезопродукции,

формированию полноценной слезной плен-

ки, восстановлению функции мейболиевых

желѐз (МЖ), размягчению липидного секре-

та под действием температуры, следователь-

но, лечению синдрома сухого глаза (ССГ),

при этом снижается количество демодекса на

краях век до пределов нормы [3-5].

49


Копаева В.Г., Шокирова М.М. – Комплексное поэтапное лечение задних блефаритов, сочетанных с домодеко-

зом век

При выявлении даже единичных осо-

бей клеща демодекса на краях век офтальмо-

логи часто назначают противопаразитарные

препараты (ПП) без предварительного лече-

ния воспаления, не учитывая токсичность ПП,

усугубляющих течение данного заболевания.

Одни исследователи считают, что неэффек-

тивность ПП связана с особенностями строе-

ния покровов клещей демодекс [6]. Другие ав-

торы основные причины нерешенности этой

проблемы видят в особенностях жизненного

цикла клещей демодекс, в разнообразии кли-

нических форм заболевания, в возможности

самозаражения, наличии сопутствующей ал-

лергизации и присоединении вторичной ин-

фекции [7]. Существенную роль играет также

глубокое проникновение клещей в протоки

мейбомиевых и сальных желез. Следователь-

но, противопаразитарные препараты не оказы-

вают на них прямого воздействия. Этим объ-

ясняется высокая эффективность ПП in vitro и

значительно меньший эффект в условиях in

vivo. В настоящее время при лечении демоде-

козных поражений глаз используются гели,

мази, скрабы, содержащие в составе метрони-

дазол в различных концентрациях от 1% до

2,5% [8]; препараты с серой: блефарогель-2,

дематен [9, 11]; масло и скраб чайного дерева

[12] и другие средства. Однако, не смотря на

высокую эффективность перечисленных ПП in

vitro, в клинической практике через 2-3 месяца

возникает рецидив демодекозных поражений.

Приведенные данные профессиональной

литературы подтверждают необходимость

дальнейшего изучения этой проблемы и поис-

ка новых методов лечения данной патологии.

Цель исследования. Разработка мето-

дики поэтапного комплексного лечения задних

блефаритов, сочетанных с демодекозом век.


Проанализированы результаты лечения 150

пациентов (300 глаз) с задними блефарита-

ми, сочетанными с демодекозом век (ЗБДВ),

в возрасте от 35 до 82 лет (основной контин-

гент после 57 лет). Мужчин было 39, жен-

щин - 111. Изучали анамнез, проводили

специальное анкетирование, расчет инте-

гральных показателей субъективного дис-

комфорта и объективных проявлений, иссле-

довали уровнень слезопродукции (тест

Ширмера I), определяли время разрыва слез-

ной пленки (проба Норна) и проводили био-

метрию нижнего слезного мениска. Для

оценки степени повреждения глазной по-

верхности использовали шкалу Националь-

ного Глазного Института США.

Анкетирование отражало наличие и

длительность симптомов заболевания, ранее

проводимое лечение, наличие системных за-

болеваний, а также оценку субъективных

симптомов задних блефаритов (слезотече-

ние, дискомфорт, боли, покраснение, чувство

соринки) и объективных симптомов (гипе-

ремия, отечность и утолщение краев век) по

4 - балльной шкале.

С помощью компрессионного теста по

Norn M. C.(1994) в модификации Korb D. R.

(2002) [13] оценивали функциональное со-

стояние МЖ. За норму принимали прозрач-

ный секрет, выделяемый не менее чем из

75% выводных протоков. Лѐгкую степень

застоя МЖ отмечали в тех случаях, когда

секрет был мутным не менее чем из 50%

протоков, умеренную степень − при выделе-

нии густого секрета не менее чем из 50%

протоков, тяжѐлую − при выделении густого

или гнойного секрета не менее чем из 25%

протоков.

50


Повреждение глазной поверхности оце-

нивали по степени выраженности кератопатии,

по площади и интенсивности окрашивания

роговицы флюоресцеином. По 3 -балльной

шкале оценивали степень окраски в 5 сегмен-

тах (верхний, нижний, латеральный, медиаль-

ный и центральный). Степень поражения

конъюнктивы определяли при окрашивании ее

поверхности лиссамин зеленым по трехбалль-

ной шкале аналогично оценке окрашивания

роговицы. Максимальное количество баллов

для роговицы было 15, а для конъюнктивы -

18, при этом значения более 3 баллов считали

патологическими.

В лабораторных условиях проводили

исследование клеща рода Демодекс на эпи-

лированных ресницах, бактериологическую

оценку мазка с конъюнктивы, посев бакте-

риологического материала для определения

чувствительности к антибиотикам.

В клинике использовали следующую

схему поэтапного лечения: 1 этап – противо-

воспалительная терапия (мазь Декса-

гентамицин 2 раза в день в течение 10 дней),

2 этап – трехкратные сеансы массажа век на

фоне терапевтических гигиенических проце-

дур для кожи век и ресниц (Теа - гель 2 раза

в день в течение 1,5 месяцев, теплые ком-

прессы на область век в течение 3-5 мин. для

размягчения загустевшего секрета МЖ и об-

легчения его эвакуации непосредственно пе-

ред проведением массажа), 3 этап – противо-

паразитарная терапия (Гликодем 2 раза в

день в течение 45-дней). Препарат Гликодем

создан в МНТК «Микрохирургия глаза». Он

имеет наиболее высокую концентрацию

метронидазола (7%) и является одним из

наиболее эффективных препаратов при ле-

чении клеща демодекса.

По плотности клещевой инвазии краев

век все пациенты были разделены на три

подгруппы: до 9 особей клеща, от 10 до 15 и

от 16 и выше. Общую схему офтальмологи-

ческого лечения дополняли индивидуальны-

ми рекомендациями терапевта для повыше-

ния общего иммунитета, для лечения сопут-

ствующей патологии организма.

На всех этапах лечения пациенты полу-

чали слезозаместительные препараты (СЗП) 4

раза в день в течение 6-ти месяцев. При этом

были выделены четыре основные группы и

группа контроля. Все по 30 человек. Основные

группы отличались по виду применяемого

слезозаместительного препарата (СЗП). Пер-

вая группа получала СЗП на основе гидрокси-

пропилгуара, вторая – СЗП на основе кармел-

лозы натрия; третья группа – СЗП на основе

карбомера 984; четвертая группа – СЗП на ос-

нове гипромеллозы. Больные контрольной

группы СЗП не получали.

Периодические осмотры проводили на

2-й неделе после начала лечения и далее

каждый месяц в течение всего срока наблю-

дения (6 месяцев). Исследование выполнено

в отделе терапевтической офтальмологии

(зав. проф. Майчук Д.Ю.)

Математическая обработка данных

проведена с использованием программы

Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., США).

Результаты и их обсуждение. Данные

анкетирования выявили длительность забо-

левания век от 1 года до 10 лет. В анамнезе

наших пациентов из сопутствующих заболе-

ваний отмечена патология желудочно-

кишечного тракта у 69 (46%) больных, сер-

дечно-сосудистой системы – у 48 (32%), щи-

товидной железы – у 19 (12,6%), суставов

(артрит, артроз) - у 36 (24%) больных.

51


зом век

При биомикроскопии краев век до

начала лечения у 138 пациентов (83,3%) от-

мечалось утолщение и гиперемия краев век,

в 78 случаях (52%) - телеангиоэктазии, у 97

(64,6%) - наличие кистозных изменений, у

130 (86,6%) - пломбирование протоков МЖ,

наличие старых халязионов и ячменей – у 50

пациентов (33,3%).

Уже через 2 недели проведенного ле-

чения у пациентов всех групп отмечали ста-

тистически достоверное снижение показате-

лей субъективного дискомфорта, по сравне-

нию с исходными данными. В последующие

сроки до 6 месяцев достоверно лучшие ре-

зультаты получены у пациентов первой и

второй групп, получавших многокомпонент-

ные СЗП с переменной вязкостью на основе

гидроксипропилгуара и кармеллозы натрия в

то время как у пациентов 3-й и 4-й групп,

применявших однокомпонентные СЗП на

основе карбомера (высокая вязкость), и ги-

промелозы (низкая вязкость) статистически

достоверные данные сохранились только 3

месяца, а в контрольной группе без приме-

нения слезозаместителей данные были до-

стоверными только 1 месяц.

В результате первого этапа лечения на

четвертые и пятые сутки из характерных

клинических признаков синдрома сухого

глаза (ССГ) и заднего блефарита быстрее

всего отмечали уменьшение гиперемии краев

век. У пациентов первой и второй групп по-

верхность реберного края век выравнивалась

в среднем через 2 недели, утолщение краев

век становилось минимальным уже через 3

недели после курсов массажа век. В третьей

и четвертой группе отечность ресничных

краев век держалась дольше – до месяца. В

контрольной группе тенденция к улучшению

биомикроскопических параметров была от-

мечена также в конце первой недели, однако

на втором месяце наблюдения данные стати-

стически были несущественными.

У всех пациентов четырех основных

групп восстановление эпителия роговицы

отметили в течение 2-3 недель от начала ле-

чения. В контрольной группе в эти сроки у 5-

ти пациентов (из 30) еще сохранялось слабое

окрашивание роговицы. Разница между по-

казателями статистически достоверна

(p<0,01). До лечения окрашивание конъюнк-

тивы лиссамин зеленым в среднем составило

5,4±0,4 балла, после лечения - 1,3±0,4 балла

(рис.1).

Рис.1. Окрашивание роговицы и конъюнктивы до лечения и через 2 недели (в баллах)

52


Эпителизация роговицы и конъюнкти-

вы восстановилась уже через две недели по-

сле начала лечения, улучшилось функцио-

нальное состояние МЖ, что подтверждено

данными компрессионной пробы. Это облег-

чает элиминацию клещей рода Демодекс из

протоков МЖ, создает благоприятные усло-

вия для эффективности противопаразитар-

ного лечения.

После проведения двух этапов лечения,

еще до этапа противопаразитарной терапии,

во всех группах было отмечено уменьшение

количества клещей на ресницах в пределах

24% случаев, количество особей увеличи-

лось в 14% случаев, осталось без изменения -

в 62% случаев. Через 1 месяц от начала ле-

чения пациентам с увеличением количества

особей клеща и отсутствием динамики был

назначен противопаразитарный препарат –

гликодем. Срок лечения 45 дней. Противо-

паразитарные препараты не назначались тем

пациентам, у которых после первых двух

этапов лечения уменьшилось количество

особей клеща рода Демодекс до пределов

пороговых значений (менее 4-х особей).

Демодекозное поражение краев век на

фоне хронических блефаритов обычно тре-

бует повторных курсов лечения с периодич-

ностью в 2-3 месяца [4]. Проведенное

нами исследование показало, что предло-

женная и изученная нами методика поэтап-

ного комплексного лечения больных с де-

модекозным поражением век в сочетании с

задними блефаритами существенно увеличи-

вает эффективность лечения. В тех группах

пациентов, где использовали инстилляции

многокомпонентных слезозаместительных

препаратов с переменной вязкостью на осно-

ве гидроксипропилгуара и кармеллозы

натрия в 89,9% случаев была отмечена

наиболее длительная ремиссия субъектив-

ных (слезотечение, дискомфорт, боли, по-

краснение, чувство соринки) и объективных

(гиперемии, отечность и утолщение краев

век) симптомов заболевания в сроки до 6 ме-

сяцев. У пациентов, принимавших одноком-

понентные СЗП на основе карбомера и ги-

промеллозы, эффект удерживался до 3-х ме-

сяцев, в контрольной группе (без СЗП) – до 1

месяца.

В диагностике ССГ у пациентов всех

групп наблюдения наиболее показательным

оказалось время разрыва слезной пленки

(проба Норна) и высоты стояния слезного

мениска, в то время как тест Ширмера 1 был

менее информативен, поскольку хаотично

изменялся в течение всего периода наблюде-

ния. Средние значения пробы Норна у всех

пациентов основных групп через 2 недели

были 9,2±1,4 балла, по сравнению с исход-

ными данными - 2,9±1,0 балла. Более выра-

женное повышение стабильности СП в срок

1 месяц от начала лечения отмечено в первой

и второй группах (соответственно 12,1±1,4

и11,3±0,7 баллов) по сравнению с третьей,

четвертой и контрольной группами (10,7±1,3

/ 9,3±0,9 / 8,4±0,6). Согласно данным пробы

Норна полученный лечебный эффект сохра-

нялся до 6 месяцев в 1 и 2 группе наблюде-

ния, до трех месяцев в 3 и 4 группе, до одно-

го месяца в контрольной группе (р<0,01).

Компрессионная проба, отображающая

функциональное состояние МЖ, показала

разжижение липидного секрета в баллах. У

пациентов первой и второй группы наблю-

дения результаты этой пробы до лечения

были в среднем - 2,9±0,9 балла, через 2 ме-

сяца после лечения 0,6±08, через 4 месяца -

0,5±0,7, через 6 месяцев 0,4±0,6 балла

(р<0,01). У пациентов третьей и четвертой

53


зом век

групп, получавших однокомпонентный СЗП,

и контрольной группы, не применявших сле-

зозаместителей, улучшения данных ком-

прессионной пробы не были статистически

значимы.

Патология краев век (гиперемия, утол-

щение, отек) свойственна не только демоде-

козным блефаритам. Она может быть так же

связана с повреждающим действием бакте-

риальных токсинов, экзогенных или эндо-

генных факторов. Мы не начинали лечение

пациентов с массажа краев век, как это

обычно принято, в связи с тем, что механи-

ческое воздействие на воспаленные ткани

века весьма травматично, оно усиливает отек

и гиперемию края века, усугубляет течение

воспалительного процесса, способствует

распространению бактерий, появлению бле-

фароконъюнктивита и ведет к хронизации

процесса. Считаем целесообразным прово-

дить массаж век после антибактериальной,

противовоспалительной терапии, выполняе-

мой на первом этапе, для устранения бакте-

риального фактора, гиперемии и отечности

век. На втором этапе лечения щадящий мас-

саж МЖ, проводимый в условиях специаль-

но подобранных гигиенических и терапевти-

ческих процедур, становится менее травма-

тичным и более эффективным. После пер-

вых двух этапов лечения выводные протоки

МЖ освобождаются от патологического со-

держимого внутри, не сдавливаются отеч-

ными краями век снаружи, количество про-

бок в устьях протоков МЖ становится

меньше, восстанавливается функция век, по-

вышается прозрачность секрета МЖ и улуч-

шается его гомогенность (рис. 2 а, б). Следо-

вательно, облегчаются условия для выхода

клеща, повышается биодоступность и эф-

фективность токсичных противопаразитар-

ных препаратов. Именно на третьем этапе

лечения применение противопаразитарных

средств патогенетически обосновано. Теоре-

тические предпосылки, выдвинутые нами

при формирования схемы лечения, подтвер-

ждены результатами наших клинических

наблюдений.

а

б

Рис. 2. Пациентка Р., 67 лет (1-я группа)

с гиперсекреторной формой ДМЖ.

Состояние края века: а) до лечения;

б) после лечения через 3 месяца.

Выводы

1. Комплексное поэтапное лечение

больных с задними блефаритами, сочетан-

ными с демодекозным поражением век

(ЗБДВ), включающее антибактериальную и

противовоспалительную терапию на первом

этапе, активацию функции МЖ на втором

этапе и противопаразитарное воздействие на

третьем этапе, последовательно обеспечива-

ет оздоровление краев века, нормализацию

функции МЖ, облегчает выход клещей рода

54


демодекс из протоков МЖ, повышает биодо-

ступность противопаразитарного препарата

на заключительном этапе лечения и дли-

тельность ремиссии демодекозных пораже-

ний краев век.

2. Использование слезозаместительных

препаратов (СЗП) на всех этапах комплекс-

ного лечения больных с ЗБДВ способствует

оздоровлению краев век и всей глазной по-

верхности за счет устранения симптомов су-

хого глаза, разжижения секрета МЖ, проти-

водействует накоплению особей клеща в

просветах МЖ, препятствует закреплению

достигнутого результата.

3. Применение многокомпонентных

СЗП с переменной вязкостью на основе гид-

роксипропилгуара и кармеллозы натрия в

поэтапном лечении больных с ЗБДВ имеет

статистически доказанное преимущество в

сравнении с однокомпонентными СЗП, со-

держащими карбомер и гипромеллозу.

5. Для оценки динамики результатов

лечения ССГ у пациентов с ЗБДВ более по-

казательным является исследование времени

разрыва слезной пленки (проба Норна) и

биометрия слезного мениска. Тест Ширмера

1 не может быть основным диагностическим

критерием.


1. Майчук Ю. Ф. Современные возмож-

ности диагностики и терапии инфекционных по-

ражений глазной поверхности // IХ съезд оф-

тальмологов России. - М., 2010.- С. 338- 340

2. Foulks G.N, Bron A.J. Meibomian

gland dysfunction: a clinical scheme for description,

diagnosis, classification, and grading. //Ocul Surf. -

2003. - Vol. 1. - P. 107–126.

3. Еременко А. И., Янченко С. В. Оп-

тимизация лечебного воздействия у больных

блефароконъюнктивальной формой синдрома

«сухого глаза» демодекозной этиологии.

//Рефракционная хирургия и офтальмология. –

2010. – Т. 10, № 3. – С.51-62

4. Майчук Ю.Ф. , Миронкова Е. А .

Классификация дисфункции мейбомиевых же-

лез, сочетающейся с синдромом «сухого глаза»,

патогенетические подходы в комплексной тера-

пии. //Рос. Мед. журн. - 2007. – Т. 8, № 4 – С.169-

172

5. Прозорная Л. П., Бржеский В.В.

Эффективность физиотерапевтических и гигие-

нических процедур в лечении детей и взрослых с

хроническим блефаритом и синдромом « сухого

глаза». //Вестник офтальмологии. – 2014. – Т.

129, №3. - С. 68-73

6. Верхогляд И.В. Современные пред-

ставления о демодекозе // Лечащий врач. – 2011.

– № 5. – С. 34-35

7. Медведев И.Б., Огмрцян Л.С. . ,

Нещадим Г. Н., Багров С. Н. Клинико-

лабораторные параллели у больных с демодекоз-

ным блефаритом при применении космецевти-

ков. //Офтальмология. – 2015. - №12 (4). – С. 50–

57.

8. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. – СПб.:

Ольга, 2000. – 97 с.

9. Полунин Г.С., Каспарова Е.А.,

Полунина Е.Г. Эффективность применения

блефарогелей для профилактики и лечения бле-

фаритов // Офтальмология. − 2004. – Т, 1. №4. −

С. 50-55.

10. Полунин Г.С. , Полунина Е.Г.,

Забегайло А.О. и др. Особенности клиниче-

ского течения блефароконъюнктивальной формы

«сухого» глаза при демодекозе. //Вестник оф-

тальмологии. – 2008. - №2. − С. 35-39

11.Сирмайс Н.С., Устинов М.В. Кли-

ническая эффективность геля «Демотен» в ком-

плексном лечении и профилактике демодекоза и

розацеа // Вестн. дерматологии и венерологии. –

2011. − № 6. − С. 6.

12. Akilov O.E. , Mumcuoglu K.Y. Im-

mune response in demodicosis // J. Eur. Acad. Der-

matol. Venereol. – 2004. – Vol. 18. – P. 440-444.

13. Norn M. Expressibility of meibomian se-

cretion. Relation to, age, lidprecorneal film, scales,

foam, hair and pigmentation // Acta Ophthalmol.

(Copenh). – 1987. – Vol. 65. – P. 137-142.

55


зом век

КОПАЕВА В.Г., ШОКИРОВА М.М. ТАБОБАТИ ДАВРАГИИ КОМПЛЕКСИИ ЌИСМАТИ ГАЗАКГИРИФТАИ ПИЛКОН, ДАР ЊАМБАСТАГЇ БО ДОМОДЕКОЗИ ПИЛКОН Калимањои асосї: ќисмати газакгирифтаи пилкон, дисфунктсияи ѓадудњои мейбо-миевї, домодекс.

Муаллифон дар мавод тањияи усули табобати даврагии комплексии ќисмати газак ги-рифтаи пилкон, дар њамбастагї бо домодекози пилконро нишон додаанд.

Усули пешнињод шуда таъсирнокии табобатро хеле зиёд менамояд. Илова ба та-бобат инстиллятсияи доруњои ашковари бисёр љузъа бо табодули мањлул дар асоси Гидроксипроптлгуара ва Кармеолози натрий дар 89,9% њолат ремиссияи нисбатан да-вомнокро то 6 моњ таъмин менамоянд. Дар беморони доруњои ашковари як љузъа дар асоси Карбомер ва Гипромеллоз ќабул намуда, таъсирнокї то 3 моњ нигоњ дошта ме-шавад, дар гуруњи санљишї бошад (бе ДАЯ) то як моњ нишон дода шудааст.

Табобати даврагии комплексии ќисмати газакгирифта ипилкон, дар њамбастагї бо домодекози пилкон пайгирона сињатшавии канорањои пилкон ва муътадилшавии функсияи ѓадудњои мейбомиевиро таъмин намуда, баромадани канањои домодексиро аз љараёнњои ѓадудњои мейбомиевї осон менамояд, дастрасии биологии доруи зидипарази-тиро дар давраи охирони табобат ва ремиссияи давомноки осебгирифтаи канороњои пилкон баланд мебардорад.

Истифодаи доруњои ашковари бисёрљузъа бо табодули мањлул дар асоси Гидрок-сипроптлгуара ва Кармеолози натрий дар табобати даврагии беморон бо ќисмати га-закгирифтаи пилкон, дар њамбастагї бо домодекозипилкон бартарияти исботшудаи омориро дар муќоиса бо доруњои ашковари якљузъа дар асоси Карбомер ва Гипромеллоз дорад.

56


УДК 616.31(314)-073.916

МУЛЛОДЖАНОВ Г.Э., АШУРОВ Г.Г.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ У СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

В статье представлены результаты социологического интервьюирования и использо-

вания диагностического алгоритма с применением трехмерной конусно-лучевой компью-

терной системы у 186 соматических больных с целью совершенствования имплантоло-

гической стоматологической помощи. Изучение ответов соматических больных, обра-

тившихся за имплантологической стоматологической помощью, на вопросы о денталь-

ной имплантации показало невысокий уровень их осведомленности и информированно-

сти. Использование компьютерного томографа при планировании дентальной имплан-

тации представило возможное получение высококачественного трехмерного цифрового

изображения в трех плоскостях, а также позволяет измерить антропометрические па-

раметры и оптическую плотность костной ткани в зоне предполагаемой имплантации.

Ключевые слова: интервьюирование, соматическая патология, имплантологическая помощь, зубо-

челюстная система, нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха.

MULLOJONOV G.E., ASHUROV G.G.

SOCIOLOGICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS OF IMPLANT

DENTAL CARE IMPROVEMENTS IN SOMATIC PATIENTS

In the article presented the results of sociological interviewing and the use of diagnostic al-

gorithm with the application of three-dimensional cone-ray's computer system in 186 somatic

patients with the aim of improving implantological dental care. The interviews about dental im-

plants with somatic patients showed their low level of awareness and knowledge. The use of

computer tomography in dental implantation planning makes it possible to receive a high-

quality three-dimensional digital image in three planes, and allowed to measure the anthropo-

metrical parameters and optical density of bone tissue in the intended implantation zone

Key words: interviewing, somatic pathology, implantologic care, dental maxillary system, mandibular ca-

nal, sinus of upper jaw, maxillary sinus

1Актуальность. Потребность населе-

ния Республики Таджикистан в разных видах

стоматологической помощи достаточно вы-

сока, о чем свидетельствуют результаты

клинико-эпидемиологических исследований

[1, 2]. По данным авторов, нуждаемость па-

Муллоджанов Г.Э. - докторант кафедры терапевти-

ческой стоматологии ГОУ «Институт последиплом-

ного образования в сфере здравоохранения Республи-

ки Таджикистан». E-mail: [email protected]

циентов в ортопедическом стоматологиче-

ском лечении варьирует от 68% до 75%.

В последние годы в Республике Та-

джикистан дентальная имплантация, как

один из методов реабилитации пациентов с

дефектами зубных рядов, превращается в

достаточно доступную манипуляцию. Одна-

ко, несмотря на ее широкую распространен-

ность в практической стоматологии и высо-

57

Муллоджанов Г.Э., Ашуров Г.Г. – Социологические аспекты совершенствования имплантологической стомато-

логической помощи у соматических больных

кую нуждаемость в ней пациентов, доста-

точно часто встречаются клинические слу-

чаи частичного отсутствия зубов, осложнен-

ные деформацией зубных дуг, дефицитом

кости, неудовлетворительным состоянием

твердых тканей зубов и пародонта. Без-

условно, подобные состояния полости рта

обусловлены и тем, что пациенты вовремя не

посещают врача-стоматолога. Доля не обра-

щающихся за стоматологической помощью в

республике составляет от 55% и более [3], а

у больных с неблагоприятным соматическим

фоном величина исследуемого показателя

составляет более 80% [4, 5].

По нашему мнению, это обусловлено

комплексом факторов, зависящих как от са-

мого пациента, так и от коммуникативных

взаимодействий пациента с врачом-

стоматологом. С учетом изложенное выше

мы посчитали целесообразным проведение

социологического исследования у больных с

неблагоприятным соматическим фоном для

изучения их информированности о стомато-

логическом имплантологическом лечении и

выявления причин несвоевременного обра-

щения за соответствующей помощью.

Наряду с этим для совершенствования

имплантологической стоматологической по-

мощи приобретена новая диагностическая

аппаратура - конусно-лучевой трехмерный

компьютерный томограф. При планировании

имплантологического лечения данный метод

исследования существенно расширяет воз-

можности рентгенологической диагностики,

так как позволяет увидеть рентгеновское

изображение анатомической структуры пе-

риимплантатной зоны в трех проекциях:

фронтальной, сагиттальной и трансверзаль-

ной.

Цель исследования. Проведение со-

циологического исследования имплантоло-

гического характера у соматических боль-

ных, а также использование диагностической

возможности трехмерной конусно-лучевой

компьютерной системы для повышения ка-

чества имплантологического лечения при

разнонаправленных межсистемных наруше-

ниях.


Социологическое исследование было прове-

дено путем анкетирования соматических

больных, обратившихся в стоматологиче-

скую клинику «Smile», являющейся базой

кафедры терапевтической стоматологии

Государственного образовательного учре-

ждения «Институт последипломного образо-

вания в сфере здравоохранения Республики

Таджикистан». Выборочная совокупность

составила 186 человек: 87 (46,8%) - мужчи-

ны и 99 (53,2%) - женщины. Возраст пациен-

тов варьировал от 25 до 60 лет и старше.

В анкету вошли 44 вопроса, условно

разделенных на 3 группы: 1-я - вопросы об-

щего характера, характеризующие социаль-

ный статус (пол, возраст, семейное положе-

ние, образование, перенесенные заболева-

ния, доход на 1 члена семьи и т.п.); 2-я - во-

просы, касающиеся имплантологического

лечения; 3-я - об отношении к стоматологи-

ческой службе города.

Особенно важным были для нас ответы

2-го блока, так как они содержали оценку

состояния имплантологической службы. Нам

было необходимо определить нуждаемость

в этом виде стоматологической помощи, ин-

формированность о ней и финансовые воз-

можности у больных с неблагоприятным со-

матическим фоном. Мы намеренно не ис-

ключали из опроса соматических больных,

58

Вестник Академии медицинских наук Таджикистана- №4, 2016

обратившихся в клиники, в которых не про-

водят операции дентальной имплантации. По

нашему мнению, врач-стоматолог при со-

ставлении плана имплантологического лече-

ния должен руководствоваться не собствен-

ной выгодой, а итоговым результатом, кото-

рый соответствует разработанным стандар-

там лечения.

В дальнейшем с целью планирования и

совершенствования имплантологической

стоматологической помощи среди опрошен-

ных пациентов были использованы диагно-

стические алгоритмы с применением трех-

мерной конусно-лучевой компьютерной си-

стемы (3Д КТ - фирма «Morita», Япония).

Методика выполнения конусно-

лучевой трехмерной компьютерной томо-

графии при изучении анатомических струк-

тур средней зоны лицевого отдела головы

(зубочелюстная система и челюстно-лицевая

область) заключалась в следующем: перед

выполнением 3Д КТ пациент подписывает

«Информационное добровольное согласие на

выполнение рентгенологического исследо-

вания»; включение персонального компью-

тера 3Д КТ; заведение электронной карты на

первичного пациента или открытие старой

электронной карты на повторного пациента

на персональном компьютере дентального

компьютерного томографа; в процедурной

пациент снимает все металлические украше-

ния с головы и шеи, очки, съемные зубные

конструкции, отключает сотовые телефоны;

перед исследованием обрабатываются все

контактные поверхности дентального КТ

спиртосодержащим антисептическим рас-

твором; КТ-исследование выполняется в по-

ложении пациента стоя; нажимается кнопка

«R», чтобы перевести аппарат в положение

входа; пациент входит в аппарат спиной или

боком; на пациента надевается индивидуаль-

ное средство противорадиационной защиты;

высоту рентгеновской установки следует от-

регулировать так, чтобы уровень прикуса

(окклюзионная плоскость) после накусыва-

ния был строго горизонтальным.

После проведения трехмерной ден-

тальной компьютерной томографии инфор-

мация для врачей и пациентов записывалась

на CD-диск в формате «One DATA Viewer»,

даѐт возможность получить без установки

дополнительных программ трехмерное ком-

пьютерное изображение челюстно-лицевой

области, зубочелюстной системы, верхнече-

люстных пазух в режиме просмотра «on

line». Благодаря этому нам представилась

возможность просмотреть изображение бо-

лее детально в трех плоскостях


суждение. Среди опрошенных респондентов

наиболее репрезентативными являлись воз-

растные категории от 31 года до 40 лет

(22,8% от общего числа анкетированных), от

41 года до 50 лет (21,3%) и от 51 года до 60

лет (16,8%). При определении нуждаемости

в имплантологическом лечении и анализе

ответов на вопрос о количестве утраченных

зубов было выявлено, что 1-2 зуба отсут-

ствуют у 9,6% опрошенных, от 3 до 10 - у

47,7%, а более половины, включая и полное

отсутствие зубов, - у 35,4%. У остальных ре-

спондентов (7,3%) зубной ряд был полно-

ценным.

При ответе на вопрос об источнике ин-

формации о стоматологических услугах бо-

лее половины опрошенных (51,8%) ответили,

что это - их стоматолог; полностью доверяют

компетенции стоматолога 61,3% респонден-

тов, а 28,6% случаев - с некоторыми оговор-

ками. Следовательно, почти 90% опрошен-

59



ных доверяют мнению врача-стоматолога и

согласятся на предложенный им план им-

плантологического лечения.

При анализе информированности ре-

спондентов с общесоматической патологией

о методах восстановления утраченных зубов

оказалось, что уровень информированности

об искусственных конструкциях довольно

высок: 75,6% указали несъемные протезы,

69,8% - съемные, в том числе 41,3% упомя-

нули о бюгельном протезировании; 45,3%

опрошенных знают о применении денталь-

ных имплантатов.

На вопрос, «проводились ли с пациен-

том врачебные консультации о способах вос-

становления дефектов зубных рядов?» были

получены следующие ответы: информация

обо всех возможных технологиях была по-

лучена в 42,3% случаев; о технологиях, ко-

торые используются в конкретном лечебном

учреждении, - в 27,6%; в 35,2% случаев не

проводилось бесед, а сразу сообщался план

лечения.

Так, как анкетирование считается субъ-

ективным способом сбора информации, мы

критично относимся к результату, согласно

которому полная информация дана в 42,3%

случаев, и считаем, что этот процент явно

завышен. Консультацию о дентальной им-

плантации респонденты получили в 19,7%

случаев: 20,2% опрошенных информация о

возможном применении дентальных имплан-

татов была предоставлена лишь в некоторых

стоматологических учреждениях г. Душанбе,

куда они обращались, а в 60,1% случаев та-

кая консультация не проводилась.

Точное представление о дентальной

имплантации имеют 23,3% опрошенных, по-

верхностное - 34,6%, 42,1% респондентов

указали, что не имеют абсолютного пред-

ставления о дентальной имплантации. При

этом 54,6% опрошенных доверяют методу

дентальной имплантации, а 45,4% не увере-

ны в нем.

Интересными представляются данные

о наиболее эффективном методе восстанов-

ления отсутствующих зубов: 74,6% отметили

несъемные протезы с опорами на естествен-

ные зубы; 7,8% указали съемные протезы и

лишь 17,6% - несъемные с опорами на ден-

тальные имплантаты. Естественно, мы счи-

таем 17,6% крайне малым показателем, учи-

тывая высокую нуждаемость в имплантации

и немалую степень доверия к дентальным

имплантатам среди общесоматических боль-

ных.

Среди факторов, которые обусловли-

вают отказ респондентов от имплантологи-

ческого лечения стоматологического харак-

тера, на 1-е месте оказалась высокая стои-

мость (43,2% ответов); далее идет неуверен-

ность в итоговом результате (32,9%), страх

перед осложнениями (15,3%) и перед опера-

цией (12,9%). Так или иначе все перечислен-

ные факторы относятся к сфере отношений

между врачом и пациентом, в том числе и

вопросы стоимости имплантологического

лечения.

На формирование мнения респонден-

тов влияет компетенция стоматолога и его

заинтересованность в качественном итого-

вом результате. К сожалению, среди врачей-

стоматологов не принято перенаправлять па-

циента к другим специалистам, если врач, не

владеющий определенными методиками, го-

ворит о преимуществах несъемного протези-

рования с опорами на зубы, а вопрос о кон-

сультации у врача-имплантолога даже не

рассматривает. В связи с этим на сегодня мы

вынуждены констатировать факт несоответ-

60

Вестник Академии медицинских наук Таджикистана- №4, 2016

ствия спроса на имплантологическое лечение

стоматологического характера предложе-

нию.

С целью совершенствования импланто-

логической стоматологической помощи при

разнонаправленных межсистемных наруше-

ниях использовали диагностические воз-

можности 3Д КТ среди опрошенных пациен-

тов. Зона визуализации захватывала весь

зубной ряд, верхнечелюстные пазухи, височ-

но-нижнечелюстные суставы и околоносо-

вые пазухи. Среди обследованных больных

всего проанализировано 183 снимка.

Использование конусно-лучевой трех-

мерной компьютерной томографии позволя-

ло получить послойное изображение кост-

ных структур зубочелюстной системы у со-

матических больных, и предоставило нам

высококачественное трехмерное цифровое

изображение (рис. 1а и б).

а б

Рис. 1. КТ-изображение челюстных костей в зоне предполагаемой имплантации с учетом мен-

тального отверстия (а) и нижнечелюстного канала (б) у соматических больных.

Применение компьютерных диагно-

стических алгоритмов позволяло визуализи-

ровать границы нижнечелюстного канала

(рис. 2) и замыкательную кортикальную пла-

стинку дна верхнечелюстных пазух (рис. 3)

до установки дентальных имплантатов за

счет использования цифровых трехмерных

методик рентгенологических исследований.

Рис. 2. КТ-изображение дентальных имплан-

татов в зоне предполагаемой имплантации с

учетом границы нижнечелюстного канала.

Рис. 3. КТ-изображение кортикальной

пластинки дна верхнечелюстной пазухи и

нижнечелюстного канала.

Наш опыт использования конусно-

лучевой трехмерной компьютерной томо-

графии свидетельствует о высокой информа-

тивности данной методики при планирова-

нии дентальной имплантации с целью повы-

шения качества и эффективности импланто-

61



логического лечения у больных с общесома-

тической патологией.

Заключение. Изучение анкетных

данных, обратившихся за стоматологической

помощью имплантологического характера,

показало невысокий уровень их осведомлен-

ности и информированности. Использование

конусно-лучевой компьютерной томографии

с последующим вычислительным анализом

рентгеномониторного изображения позволя-

ет планировать тактику предстоящего им-

плантологического лечения окклюзионных

дефектов при разнонаправленных межси-

стемных нарушениях.


1. Исмоилов А.А., Ашуров Г.Г. ,

Аминджанова З.Р., Каримов С.М., Ёра-

ков Ф.М. Динамика редукции и прироста

структурных элементов интенсивности кариеса

зубов у больных с сопутствующей соматической

патологией // Вестник Таджикского националь-

ного университета. – Душанбе. - 2015. - № 1/1

(156). - С. 223-227.

2. Аминджанова З.Р., Исмоилов

А.А., Каримов С.М., Ёраков Ф.М. Распро-

страненность и интенсивность кариеса зубов в

зависимости от степени тяжести сопутствующей

соматической патологии // Вестник Таджикского

национального университета. – Душанбе. - 2015.

- № 1/1 (156). - С. 232-235.

3. Ашуров Г.Г. , Алимский А.В .

Структурная оценка интенсивности кариеса зу-

бов при разнонаправленных межсистемных

нарушениях // Вестник Таджикского националь-

ного университета. – Душанбе. - 2015. - № 1/4

(168). - С. 254-256.

4. Махмудов Д.Т., Ашуров Г.Г .

Оценка пародонтологического статуса у лиц раз-

личных функциональных типов конституции //

Вестник Таджикского национального универси-

тета. – Душанбе. - 2012. - № 1 / 2(81). – С. 195-

200.

5. Каримов С.М., Исмоилов А.А .

Эпидемиологическое обследование пародонто-

логического статуса у больных с межсистемны-

ми нарушениями // Вестник педагогического

университета. – Душанбе - 2013. - № 3 (52). С.

34-38.

МУЛЛОЉОНОВ Ѓ.Э., АШУРОВ Ѓ.Ѓ. ЉАНБАЊОИ ИЉТИМОЇ ВА ТАШХИСИИ ТАКМИЛИ ЁРИИ ИМПЛАНТОЛОГИИ СТОМАТОЛОГЇ БАЙНИ ШАХСОНИ БЕМОРИЊОИ ЉИСМОНЇ ДОШТА Калимањои асосї: ахборотгирї, патологияи љисмонї, ёрии имплантологї, системаи дандону љоғњо, љўяки љоғи поён, љавфи љоғи боло.

Дар маќола натиљањои пурсиши иљтимої ва истифодаи маљмуи ташхисї бо исти-фода аз системаи компютерии конусию нурї байни 186 нафар шахсони беморињои љисмонї дошта бо маќсади такмили ѐрии имплантологии стоматологї оварда шуда-аст. Омўзиши љавобњои нафарони беморињои љисмонї дошта, ки бо маќсади гирифта-ни ѐрии имплантологї арзѐбї гаштаанд, оиди имплантатсияи денталї сатњи на онќадар баланди даракдорї ва ахборот доштани онњоро нишон дод. Истифодаи компютери томографї њангоми ба наќшагирии имплантатсияи денталї имконияти барзиѐди ба даст овардани тасвири баландсифати раќамї, ки дар се сатњ ифодаи худ-ро ѐфтааст, инчунин ченкунии параметрњои антропометрї ва зиччии оптикии боф-тањои устухонро дар ќисмати пешбинигаштаи имплантатгузорї фароњам овард.

62

Вестник Академии медицинских наук Таджикистан - №4, 2016

УДК 616.081; 616.71-018.46-002 1НАЗАРОВ Х.Н.,

2ЛИННИК С.А.,

3МУСОЕВ Д.С.,

3МИРЗОЕВ Р.Р.

ЧАСТОТА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ У

ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ

ТРАВМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1Кафедра хирургии отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ г. Курган-Тюбе, Таджикистан

2Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Се-

веро–Западный Государственный медицинский университет (ГОУВПО СЗГМУ) имени И.И.

Мечникова», г. Санкт–Петербург, Российская Федерация 3Хатлонская областная клиническая больница имени Б. Вохидова, Таджикистан

Работа основана на результатах обследования, лечения и наблюдении 320 постра-

давших с сочетанными и множественными травмами нижних конечностей (СиМТНК) и

их осложнениями с 2004 по 2015 гг. Больные были разделены на две группы: контроль-

ную - 162 пострадавших, которым осуществлялось лечение традиционным методом;

основную - 158 больных, которым осуществлялись ранние малоинвазивные методы

остеосинтеза, а также мероприятия, направленные на профилактику и лечение замед-

ленной консолидации и ложных суставов переломов длинных костей нижних конечно-

стей по специально разработанному лечебно-профилактическому алгоритму. Ближай-

шие и отдаленные результаты лечения изучены у 148 пострадавших основной и 146

контрольной группы. Замедленное сращение и ложные суставы отмечались у 21 (14,2%)

пострадавшего основной и 61 (41,8%) - контрольной группы. Применение ранних мало-

инвазивных технических методов остеосинтеза с использованием интрамедуллярного

блокирующего остеосинтеза, создание первичного костного дефекта при открытых пере-

ломах костей голени, когда риск травматического остеомиелита очень высок, применение

препаратов клексан и деринат у больных с замедленной консолидацией и ложными суста-

вами на фоне остеомиелита длинных костей способствовало снижению частоты данных

осложнений с 41,8% до 14,2%.

Ключевые слова: замедленная консолидация, ложный сустав, сочетанная и множественная травма.

NAZAROV KH.N., LINNIK S.A., MUSOEV D.S., MIRZOEV R.R.

FREQUENCY, PREVENTION AND TREATMENT OF FALSE JOINTS IN

VICTIMS WITH CONCOMITANT AND MULTIPLE LOWER

LIMB INJURY (CAMILE)

The work is based on the results of the screening, treatment and observation of 320 patients

with CaMILE and complications from 2004 to 2015. The control group - 162 victims. They car-

ried out the traditional method of treatment. The study group included 158 patients. They used

early minimally invasive osteosynthesis techniques and technical measures aimed at prevention

and treatment of delayed consolidation and pseudoarthrosis of long bone fractures of the lower

limbs (FLBLE) developed for treatment - preventive algorithm. Immediate and long-term results

of treatment were studied in 148 primary victims and 146 in the control group. Slow fusion and

false joints were observed in 21 (14.2%) affected the main and 61 (41.8%) in the control group.

The use of early minimally invasive technical methods of osteosynthesis using intramedullary

locking fixation, creation of primary bone defect with open fractures of the tibia, when the risk

of traumatic osteomyelitis is very high, the use of drugs Clexane and derinat in patients with de-

layed consolidation and pseudoarthrosis on the background of osteomyelitis of the long bones

helped to reduce delayed consolidation and pseudoarthrosis from 41.8% to 14.2%.

Key words: slow consolidation, false joint, combined and multiple trauma.

63

Назаров Х.Н., Линник С.А., Мусоев Д.С., Мирзоев Р.Р. – Частота, профилактика и лечение ложных суставов у

пострадавших с сочетанными и множественными травмами нижних конечностей

Актуальность. Частота несращений

костей даже при современных методах лече-

ния переломов достигает 30%. Это связано,

прежде всего, с ростом тяжести современной

техногенной травмы, а также с увеличением

доли множественного и сочетанного харак-

тера повреждений [1-3]. Лечение больных с

ложными суставами длинных костей остает-

ся одной из нерешенных проблем травмато-

логии и ортопедии. Разработаны и широко

применяются различные способы свободной

костной аутопластики, микрохирургической

трансплантации тканей, чрескостного ком-

прессионно-дистракционного остеосинтеза.

Тем не менее, неудовлетворительные резуль-

таты лечения ложных суставов встречаются

от 6,8% до 42% [4-7]. Наиболее частые

ошибки оперативного лечения – это обшир-

ное скелетирование отломков, неприменение

костной пластики при наличии дефекта и не-

стабильный остеосинтез [8-11].

Цель исследования. Изучение частоты

замедленной консолидации и ложных суста-

вов при лечении пострадавших с СиМТНК в

ближайшем и отдалѐнном периодах травма-

тической болезни с целью разработки лечеб-

но-профилактического алгоритма и улучше-

ния результатов лечения.


Работа основана на результатах обследова-

ния, лечения и наблюдении 320 пострадав-

ших с СиМТНК и их осложнениями с 2004

по 2015 гг. Из них 268 (83,7%) пострадав-

ших лечились в Хатлонской ОКБ имени Б.

Вохидова города Курган–Тюбе, Республика

Таджикистан, а 52 (16,3%) больных с пере-

ломами длинных костей нижних конечно-

стей (ПДКНК) у пострадавших с СиМТНК

находились на лечении в клинике травмато-

логии и ортопедии ГОУВПО СЗГМУ имени

И.И. Мечникова Минздрава РФ. Все боль-

ные разделены на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрасту

Возраст, лет Основная группа (n=158) Контрольная группа (n=162)

n % n %

18-24 12 7,6 13 8,0

25-34 61 38,6 63 38,9

35-44 51 32,3 50 30,9

45-54 16 10,1 16 9,9

55-64 13 8,2 13 8,0

65 и старше 5 3,2 7 4,3

Всего 158 100,0 162 100,0

1Контрольную (ретроспективную)

группу составили 162 пострадавших, прохо-

дивших лечение с 2004 по 2009 гг. Этим

больным осуществлялось лечение традици-

онным методом. В основную группу вошли

158 больных, которым проведено проспек-

Назаров Х.Н. – Таджикистан, г. Курган-Тюбе, ма-

хала Вахдат-2, дом 289; тел.: +992939602222;

E-mail: [email protected]

тивное наблюдение. Им применялись ранние

малоинвазивные технические методы остео-

синтеза и мероприятия, направленные на

профилактику и лечение замедленной консо-

лидации и ложных суставов ПДКНК по спе-

циально разработанному лечебно-профилак-

тическому алгоритму с учѐтом выявленных

ранее осложнений у больных контрольной

64



группы. Возраст пострадавших колебался от

18 до 69 лет (табл. 1).

Преобладали пострадавшие в возрасте

25-45 лет - 70,9% и 69,8% соответственно в

основной и контрольной группах.

В основной и контрольной группах

преобладали мужчины (70,9% и 70,4% соот-

ветственно) (табл. 2).

Распределение пострадавших по меха-

низму полученной травмы приведено в таб-

лице 3.

Таблица 2

Групповое распределение пострадавших по полу

Пол Основная группа (n=158) Контрольная группа (n=162)

n % n %

Мужчины 112 70,9 114 70,4

Женщины 46 29,1 48 29,6

Всего 158 100,0 162 100,0

Таблица 3

Распределение больных по механизму полученной травмы

Механизм травмы Основная группа (n=158) Контрольная группа (n=162)

n % n %

ДТП 120 75,9 119 73,5

Кататравма 21 13,3 23 14,2

Производственная 12 7,6 13 8,0

Другие 5 3,2 7 4,3

Всего 158 100,0 41 100,0

Как видно из таблицы 3, в основной и

контрольной группах наиболее часто при-

чиной травмы были ДТП - 75,9% и 73,5%,

далее падение с высоты (кататравма) - 13,3%

и 14,2% соответственно. Большинство по-

страдавших в обеих группах доставлены в

больницу на попутном транспорте - 55,7% и

56,1% соответственно, без оказания первой

медицинской помощи (ПМП). Несвоевре-

менное оказание ПМП отрицательно влияло

на тяжесть состояния пострадавших и после-

дующий еѐ исход.

У 320 пострадавших в основной и кон-

трольной группах при СиМТНК установлено

578 (279 в основной и 289 в контрольной

группе) переломов костей нижних конечно-

стей, бедра - 232 (113 в основной и 119 в

контрольной), костей голени – 323 (158 в ос-

новной и 165 в контрольной) и костей стопы

– 13 (8 в основном и 5 в контрольной). Моно-

сегментные переломы костей нижних конеч-

ностей были у 126, переломы двух диафизар-

ных сегментов - у 158 пациентов, трех - у 30 и

четырех - у 6 пострадавших (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, наиболее ча-

сто встречались моносегментные переломы

костей голени и ипсилатеральные переломы.

Процентное соотношение моно- и полисег-

ментных ПДКНК в основной и контрольной

группах было аналогичным.

Таким образом, по полу, возрасту, ме-

ханизму травмы, поступлению, локализации

и видам переломов больные обеих групп бы-

ли репрезентативными.

65



Таблица 4

Клинико–анатомическая классификация ПДКНК у пострадавших с СиМТНК (n= 320)

Вид переломов

Основная

группа

Контрольная

группа Всего

n % n % n %

Моносегментные (голени) 39 24,7 38 23,5 77 24,0

Моносегментные (бедро) 25 15,8 24 14,8 49 15,3

Ипсилатеральные (бедра и голени с одной сторо-

ны)

30 19,0 32 19,7 62 19,4

Билатеральные (обеих голеней) 20 12,7 21 13,0 41 12,8

Билатеральные (обеих бедер) 8 5,0 9 5,6 17 5,3

Контрлатеральные (бедра и голени на противопо-

ложных сторонах)

19 12,0 19 11,7 38 11,9

3–х сегментов нижних конечностей (бедра и обеих

голеней)

11 7,0 12 7,4 23 7,2

3–х сегментов нижних конечностей (обеих бедер и

голени)

3 1,9 4 2,5 7 2,2

4–х сегментов нижних конечностей 3 1,9 3 1,8 6 1,9

Всего 158 100,0 162 100,0 320 100,0

Для диагностики повреждений и оцен-

ки тяжести состояния пострадавших приме-

няли клинический, рентгенологический, уль-

тразвуковой (УЗ), УЗ дуплексное сканирова-

ние, лабораторный и электрофизиологиче-

ский методы исследований, а также, по пока-

заниям, больные проходили дополнительное

обследование в виде компьютерной и маг-

нитно–резонансной томографии.

Все полученные результаты обрабатыва-

ли методом вариационной статистики с вы-

числением средней арифметической (М),

стандартного отклонения (m). Расчеты произ-

водили на персональном компьютере с ис-

пользованием функциональных возможностей

MS Excel, а также пакета прикладных про-

грамм «Statistica-6,0». Достоверность различий

оценивалась с помощью t-критерия Стьюден-

та. Различия сравниваемых показателей счита-

лись достоверными при значении р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Учиты-

вая то, что большинство пострадавших при

поступлении находились в пограничном или

нестабильном состоянии, при лечении всех

198 закрытых ПДКНК в контрольной группе

на реанимационном этапе применяли кон-

сервативную тактику лечения. Остеосинтез

при закрытых ПДКНК больным контрольной

группы в основном был произведѐн в состо-

янии субкомпенсации и стойкой компенса-

ции травматической болезни. Всего вы-

полнено 154 остеосинтезов, из них 116

(75,3%) первичных и 38 (24,7%) повторных.

Погружной остеосинтез пластинами и вин-

тами применен в 104 случаях, интрамедул-

лярный остеосинтез без блокирования – в 9.

Остеосинтез аппаратами наружной фиксации

(АНФ) выполнен в 41 случае. Надо отме-

тить, что в контрольной группе первичная

хирургическая обработка (ПХО) раны при

открытых тяжелых ПДКНК на фоне тяжелых

множественных и сочетанных травм выпол-

нялась у всех пострадавших. Однако, еѐ объ-

ѐм был несколько сужен по сравнению с па-

циентами, получившими аналогичные пере-

ломы у пострадавших основной группы. От-

секали лишь явно нежизнеспособные ткани,

придерживались правил наибольшей эконо-

66


мии в отношении кости. Для стабилизации

отломков при открытых ПДКНК на реани-

мационном этапе применяли в основном

консервативные методы лечения, преиму-

щественно с помощью скелетного вытяже-

ния - в 42 случаях, гипсовой повязки – в 34

случаях. Остеосинтез открытых переломов

на реанимационном этапе произведѐн всего в

12 случаях, в 6 случаях при переломах ко-

стей голени был наложен АНФ, в 5 случаях

переломы кости голени и в одном – бедра

были фиксированы спицами. На фоне прово-

димой интенсивной терапии на ранних эта-

пах клинических наблюдений необходимый

остеосинтез (на 2-9 сутки) был выполнен в

17 случаях. Отсроченный остеосинтез произ-

веден в 56 случаях. Поздний первичный

остеосинтез выполнен в 4, повторный позд-

ний остеосинтез - в 22 случаях. Всего рео-

стеосинтез при лечении закрытых и откры-

тых ПДКНК произведен в 38 (24,7%) и 39

(35,1%) случаях соответственно, что свиде-

тельствует о несостоятельности и достаточно

высокой частоте местных и общих осложне-

ний первичного остеосинтеза. Особенно

много осложнений отмечалось при лечении

тяжелых открытых переломов костей голени

с тяжелыми сочетанными и множественны-

ми травмами. В целом, лечение пострадав-

ших с ПДКНК на фоне сочетанных и множе-

ственных травм в контрольной группе пока-

зало отсутствие чѐткого научно обоснован-

ного дифференцированного подхода.

Ближайшие и отдаленные результаты

лечения изучены у 146 (90,1%) пострадав-

ших контрольной группы, получивших 221

(70,8%) ПДКНК. Сращение переломов в це-

лом наступило в 177 (80,1%) наблюдений, но

отмечалось значительное увеличение числа

местных осложнений. Ложный сустав и за-

медленное сращение наблюдались практиче-

ски с идентичной частотой – 30 (20,5%) и 31

(21,2%) случаев соответственно. Частота

возникновения ложных суставов и замедлен-

ного сращения у пострадавших при лечении

ПДКНК с СиМТНК в зависимости от лока-

лизации и методов лечения приведена в таб-

лице 5.

Таблица 5

Частота образования ложных суставов и замедленного сращения у пострадавших с

СиМТНК в зависимости от локализации и методов лечения (n=61)

Методы лечения

Закрытые переломы Открытые переломы Всего

бедро голень бедро голень

n % n % n % n % n %

Скелетное вытяжение и гипсовая

повязка 1 1,6 3 4,9 1 1,6 5 8,2 10 16,4

Накостный

остеосинтез 3 4,9 6 9,8 4 6,6 16 26,2 29 47,5

Интрамедуллярный остеосинтез без

блокирования 1 1,6 - - 1 1,6 - - 2 3,3

АНФ 1 1,6 4 6,6 3 4,9 12 19,7 20 32,8

Всего 6 9,8 13 21,3 9 14,8 33 54,1 61 100,0

Согласно таблице 5, ложные суставы и

замедленное сращение в 19 (31,1%) случаях

наблюдались при закрытых переломах, при-

чинами замедленного сращения и несраще-

ния перелома в этих случаях были несостоя-

тельность и перелом фиксатора. В 42 (68,9%)

случаях ложный сустав и замедленное сраще-

ние встречались при открытых переломах, их

67



причинами был присоединение травматиче-

ского остеомиелита. Ложный сустав и замед-

ленное сращение чаще встречались при пере-

ломах костей голени - в 46 (75,4%) случаях,

что, с одной стороны, связано с высокой ча-

стотой перелома данной локализации, а с дру-

гой свидетельствует об особенности кровооб-

ращения костей голени. По методикам лече-

ния ложный сустав и замедленное сращение в

основном наблюдались после накостного

остеосинтеза – в 29 (47,5%) случаях.

Для улучшения исходов лечения при

СиМТНК в основной группе придерживались

обоснованного и индивидуального подхода

оказания помощи, с использованием малоин-

вазивной технологии и применением усовер-

шенствованного лечебно-профилакти-ческого

алгоритма замедленного сращения и ложного

сустава. При оперативном лечении закрытых

переломов длинных костей нижних конечно-

стей в первую очередь использовали остеосин-

тез интрамедуллярными гвоздями с блокирова-

нием (61), как метод, наиболее отвечающий

всем требованиям профилактики замедленного

сращения и ложного сустава. У пациентов с

открытыми переломами II группы по АО – AS-

IF и IIIА

по R. Gustilo в 24 (29,3%) случаях

при многооскольчатых раздробленных пере-

ломах, когда риск травматического остеомие-

лита высок, произведено создание первичного

костного дефекта с последующим выращива-

нием регенерата на аппарате Илизарова. Для

профилактики и лечения ложных суставов

ПДКНК в 59 случаях применялось последова-

тельное использование чрескостного и блоки-

рованного остеосинтеза (БИОС) по методике

«аппарат – затем - гвоздь» (АЗГ). При стабиль-

ном остеосинтезе и гнойной инфекции не уда-

ляли имплантаты, а устанавливали двухпро-

светный дренаж и проводили активно–

промывное аспирационное лечение растворами

антисептиков одновременно с антибактериаль-

ной терапией, подобранной по антибиотико-

грамме. При несросшихся переломах и ложных

суставах, сопровождающихся травматическим

и послеоперационным остеомиелитом, у 29

больных применялась радикальная хирургиче-

ская обработка очага остеомиелита (РХООО) с

удалением металлоконструкций, последующим

чрескостным компрессионно-дистракционным

остеосинтезом (ЧКДО).

Клексан - низкомолекулярный гепарин -

и деринат являются препаратами выбора у

больных с ложными суставами на фоне остео-

миелита длинных костей. Их применение спо-

собствовало более полному проникновению

необходимых субстратов в очаг воспаления и

ложного сустава, перестройке костного ауто-

пластического материала, интенсифицировало

обменные процессы в очаге поражения.

Ближайшие результаты лечения изу-

чены у 148 пострадавших, получивших 253

ПДКНК. Сращение переломов в целом

наступило в 229 (90,5%) наблюдениях. За-

медленная консолидация и ложные суставы

наблюдались у 21 (14,2%) пациентов.

Заключение. Таким образом, приме-

нение ранних малоинвазивных технических

методов остеосинтеза с использованием ин-

трамедуллярного блокирующего остеосинте-

за, создание первичного костного дефекта

при открытых переломах костей голени при

высоком риске травматического остеомиели-

та, а также применение препаратов клексан и

деринат у больных с замедленной консоли-

дацией и ложными суставами на фоне

остеомиелита длинных костей способствова-

ли снижению замедленной консолидации и

частоты возникновения ложных суставов с

41,8% до 14,2%.

68



1. Анкин Л.Н. Политравма (органи-

зационные, тактические и методологические

проблемы). – М., 2004. 174 с.

2. Гиршин С.Г. Клинические лекции

по неотложной травматологии. - М., 2004.-

544 с.

3. Neubauer T., Wagner M., Ham-

merbauer C.H. Open fractures and infection.

//Acta Chir. Orthop. Trauvatol. Cech. – 2006. –

Vol. 73, N5. – P. 301-312.

4. Гилев Я.Х., Пронских А.А.,

Милюков А.Ю., Тлеубаев Ж.А. Интра-

медуллярный остеосинтез штифтами с бло-

кированием у больных с политравмой. // По-

литравма. - 2009. - № 1. - С. 53-57.

5. Кирилова И.А., Подорожная

В.Т., Ардашев И.П., Черницов С.В.

Различные виды костно–пластических мате-

риалов для восстановления костной структу-

ры. // Политравма. - 2008. - № 4. - С. 60-64.

6. Соломин Л.Н. Основы чрескост-

ного остеосинтеза аппаратом

Илизарова Г.Л.. – СПб.: Морсар А.В., 2005. -

544 с.

7. Pape H.C., Rixen D., Morley J.

et all . Inpact of the method of initial stabiliza-

tion for femoral shaft fractures in patient with

multiple injuries at risk for complications (bor-

derine patients)// Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246,

N3. – P.491-501.

8. Агаджанян В.В., Пронских

А.А., Устьянцева И.М. и соавт. Полит-

равма. – Новосибирск, 2003. – 492 с.

9. Попова Л.А., Волосатова Т.А .

Актуальные вопросы медико-социальной экс-

пертизы и реабилитации инвалидов с послед-

ствиями травм опорно–двигательной системы

// Гений ортоп. – 2005. - №4. - С.52-56.

10. Пронских А.А. Тактика лечения

повреждений опорно–двигательной системы

у больных с политравмой. // Политравма. –

2006. - №1. – С. 43-47

11. Weninger P., Figl M., Spitaler

R. et all. Early undreamed intramedullary

nailing of femoral fractures is safe in patients

thoracic trauma. //J. Trauma. – 2007. – Vol. 62,

N3. – P. 692-696.

НАЗАРОВ Њ.Н., ЛИННИК С.А., МУСОЕВ Д.С., МИРЗОЕВ Р.Р. ЊОЛАТЊОИ ТАКРОРШАВЇ, ПЕШГИРЇ ВА ТАБОБАТИ БУЃУМЊОИ ЌАЛБАКЇ ДАР БЕМОРОН БО ОСЕБЊОИ ЯКЉОЯЮ БИСЁРАИ ПОЙЊО

Калимањои асосї: cустширагирї, буѓумњои ќалбакї, осебњои якљоя ва бисёра.

Тадќиќот дар асоси натиљањои муоинаю табобат ва назорати 320 нафар

осебдидагон бо осебњои якљояю бисѐраи пойњо ва оризањои онњо аз соли 2004 то 2015 гу-заронида шудааст. Њамаи беморон ба ду гурўњ таќсим карда шудаанд. Гурўњи назо-ратї аз 162 нафар осебдидагон иборат буд. Ба онњо табобатњо бо усулњои маъмули анъанавї гузаронида шудааст. Ба гурўњи асосї 158 беморон дохил карда шуданд. Ши-касти устухонњои дарозрўяи пойњо дар ин гурўњ бармањал бо усулњои камосеби му-стањкамкунї ва њамчунин чорабинињо нисбати пешгирию табобати сустширагирї ва буѓумњои ќалбакї аз рўи алгоритми тартибдодаи табобатию пешгирї гузаронида ме-шавад. Натиљањои наздик ва дурнамои табобатњо дар 146 бемори гурўњи назоратї ва 148 нафар дар гурўњи асосї мавриди тањлил ќарор гирифтанд. Сустширагирї ва буѓумњои ќалбакї дар 61 (41,8%) осебдидагони гурўњи назорати ва 21 (14,2%) нафар гурўњи асосї мушоњида гардидаанд. Мустањкамкунии бармањал бо усулњои камосеби техникї бо истифода аз пайвандакњои ќулфакдор ва њам тартиб додани нуќсони авва-линдараљаи устухон њангоми шикастњои кушодаи устухонњои соќ, ки хавфи устухон-шикани осебї баланд аст, инчунин истифодабарии доруворињои клексан ва деринат дар беморон бо сустширагирї ва буѓумњои ќалбакї якљоя бо устухоншикании усту-хонњои дарозрўя ба пастшавии сустширагирию буѓумњои ќалбакї аз 41,8% то 14,2% натиља бахшид.

69


УДК 616.39

РАХИМОВ А.Т.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И

РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПРИ

ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С

ТЯЖЕЛЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан»

Приведены результаты параметров центральной гемодинамики и регионарного кро-

вообращения конечности у 61 больного при переломах костей голени с тяжелым сахар-

ным диабетом. В остром периоде травмы нарушаются гемодинамические показатели,

имеющие вариабельное течение: у 31 пострадавшего (50,8%) отмечается гипокинети-

ческий тип; у 20 (32,8%) – эукинетический; у 10 (16,4%) – гиперкинетический типы кро-

вообращения. По данным допплеросонографии нижних конечностей выявлены нарушения

кровообращения, более выраженные на уровне задней тибиальной артерии, снижение

эластических и компенсаторных свойств. У части больных отмечаются нарушения на

уровне бедренной и подколенной артерий, что указывает на развитие макроангиопатии

с нарушением гемодинамики. Учитывая отмеченные нарушения центральной гемодина-

мики и регионарного кровообращения проводилась дифференцированная пред-, интра- и

послеоперационная коррекция.

Ключевые слова: гемодинамика, регионарный кровоток, перелом костей голени, сахарный диабет.

RAKHIMOV A.T.

THE FUNCTIONAL STATE OF HEMODYNAMICS AND

REGIONAL BLOOD CIRCULATION LIMB BONE FRACTURES

SHIN FOR PATIENTS WITH SEVERE DIABETES

Results of the parameters of central hemodynamics and regional blood circulation limbs in

61 patients at bone fractures of shin with severe diabetes. In the acute phase of injury violated

hemodynamic parameters having variable current: in 31 affected (50,8%) noted hypokinetic; 20

(32,8%) - eukinetic; in 10 (16,4%) - hyperkinetic circulation types. According to dopplerosono-

grafy of lower extremities revealed circulatory disorders, more pronounced at the level of the

rear tibial artery, reducing and compensating elastic properties. In some patients the disorders

at the level of the femoral and popliteal arteries, which indicates the development of macroan-

giopathy in violation of hemodynamics. Taking into account the marked disorders of the central

hemodynamics and regional blood circulation carried differentiated pre-, intra- and post-

operative correction.

Key words: hemodynamics, regional blood flow, a broken shin bone, diabetes mellitus.

1Актуальность. Неуклонно прогресси-

рующий травматизм населения в настоящее

время представляет весьма серьѐзную про-

блему для медицины всего мира, т.к. харак-

Рахимов А.Т. – соискатель кафедры травматоло-

гии и ортопедии ГОУ ИПОвСЗ РТ;


теризуется высокоэнергетическим характе-

ром повреждения, всевозможными тяжѐлы-

ми осложнениями, нанося существенный со-

циально-экономический ущерб государству

[1-4]. В общей структуре травм на долю лиц

70

Рахимов А.Т. – Функциональное состояние гемодинамики и регионального кровообращения конечности при

переломах костей голени у больных с тяжелым сахарным диабетом

трудоспособного возраста приходится пер-

вое место [5].

Переломы костей голени занимают од-

ну из лидирующих позиций в структуре пе-

реломов длинных трубчатых костей. Частота

их, по данным многочисленных авторов, ко-

леблется от 20% до 37,3% [1-3]. Тяжелые по-

следствия травматической болезни опреде-

ляют 15-20% летальность при политравме [1,

2, 6, 7].

Особые сложности при лечении паци-

ентов с травмами нижних конечностей со-

ставляют больные, страдающие тяжелым са-

харным диабетом (ТСД). При ТСД архитек-

тоника костей имеет свои особенности, не-

благоприятно влияющие на развитие ослож-

нений после травмы и в период консолида-

ции перелома. При сахарном диабете любой

этиологии в процессе развития и прогресси-

рования заболевания отмечается снижение

минеральной плотности кости, что изначаль-

но является весомым фактором риска разви-

тия переломов [8-11], наличие остеопороза

(ОП) значительно усложняет процессы реге-

нерации костной ткани. Неадекватное фор-

мирование костной ткани при ОП нарушает

процесс консолидации переломов при диабе-

те. В условиях гипергликемии происходит

нарушение гликозилирования гликогена, ко-

нечные продукты которого нарушают обмен

веществ в кости и еѐ прочность, диабетиче-

ская полинейропатия вызывает усиление

процессов резорбции кости, микро- и макро-

ангиопатии ухудшают приток крови к ко-

стям [12-15].

Травма, агрессия, хирургические и ане-

стезиологические вмешательства вызывают

нарушения центральной и регионарной ге-

модинамики. При СД также происходят

нарушения микро- и макроциркуляции, при-

водящие к изменениям центрального и реги-

онарного кровотока, вплоть до ремоделиро-

вания сердца, его структурных единиц и раз-

вития сердечно-сосудистой недостаточности

[5, 16-18]. Среди нарушений перифериче-

ской гемодинамики при диабете выделяют:

диабетическую нейропатию, поражения ма-

гистрального кровотока нижних конечностей

(макроангиопатия), синдром диабетической

стопы.

Наслоения нарушений кровотока, вы-

званных различными патогенетическими ме-

ханизмами при изолированном переломе ко-

стей голени (ИПКГ) и ТСД, вызывают раз-

нонаправленные сосудистые реакции на цен-

тральном, органном и микроциркуляторном

уровнях, что требует особой диагностики и

различных лечебных тактических решений в

зависимости от типа нарушения кровообра-

щения.

Цель исследования. Изучение показа-

телей центральной гемодинамики и регио-

нарного кровотока нижних конечностей,

определение типа гемодинамики для прове-

дения полноценной пред-, интра- и после-

операционной коррекции.


Параметры центральной гемодинамики изу-

чены у 61 пациента, у которых в анамнезе и

клинически выявлены изолированные пере-

ломы костей голени (ИПКГ) и ТСД 2. Регио-

нарный кровоток нижних конечностей изу-

чен у 36 (59,0%) пострадавших с ИПКГ в со-

четании с ТСД, у 20 больных с ТСД без

наличия травм и 20 здоровых доноров (ПЗ)

(контрольная группа). Все пациенты прохо-

дили диагностику и лечение на базе кафедры

травматологи и ортопедии ГОУ ИПОвСЗ РТ,

расположенной в Городской клинической

больнице №3 г. Душанбе и отделении трав-

71


матологии Центральной районной больницы

г. Истаравшана Сугдской области РТ за пе-

риод 2012-2015 гг.

Для определения эффективности раз-

рабатываемых способов диагностики, про-

филактики осложнений и лечения больных

произведена рандомизация и сравнение по-

лученных результатов изучаемых и кон-

трольной групп больных с вышеуказанными

повреждениями, статистически сопостави-

мыми по возрасту, тяжести основной и со-

путствующей патологии и другим необхо-

димым критериям исследования.

Исследования проводились по инфор-

мированному согласию пациентов на обсле-

дование и лечение.

Согласно статистическим данным, в

сравниваемых группах преобладали лица

трудоспособного возраста - от 40 до 60 лет:

мужчин - 69 (60,5%), женщин – 45 (39,5%).

Продолжительность ТСД от 5 до 10 лет

в сравниваемых группах составляет 34,4% и

25,0% соответственно, свыше 10 лет – 60,7%

и 67,9%, что обусловливает развитие макро-

и микроангиопатий, полиневропатий, орган-

ных осложнений в виде сердечно-сосудистой

недостаточности, хронических болезней по-

чек, энцефалопатии, нарушений липидного и

жирового обмена, трофических нарушений в

конечностей, гастропатии и др., что сопоста-

вимо по группам сравнения.

Тяжесть состояния больных оценена по

шкале APACHE II. Переломы костей голени

оценивались согласно классификации

AO/ASIF (Морис Мюллер,1990).

Среди причин получения травм преоб-

ладал уличный - 34,4% и бытовой травма-

тизм - 31,2%. У 52,5% больных отмечен

прямой механизм получения травмы, при

этом сильно страдали мягкие ткани, что на

фоне сахарного диабета осложняло течение и

лечение последствий травмы. По характеру

превалировали косые - 34,4% и оскольчатые

переломы – 29,5% длинных трубчатых ко-

стей, что определяет течение болезни в пост-

травматическом периоде.

Клинические методы исследования

включали: оценку общего состояния больно-

го, анамнестические данные жизни и заболе-

вания, в том числе акцентированные на эн-

докринологических нарушениях, физикаль-

ный осмотр, оценку локального статуса и

определение степени тяжести перелома и

общего статуса.

Рентгенологический метод исследова-

ния является обязательным, применялся у

всех больных при поступлении и в динамике

наблюдения, а также после полного сраще-

ния перелома. Лучевую диагностику прово-

дили на аппарате MRX RAD Медикор-

диагностика (Венгрия) и на передвижном

рентгеновском аппарате (OES Fiuorostar

7900).

Ультразвуковую допплерографию со-

судов голени производили c помощью аппа-

рата фирмы General Electric (Logic 3 pro). В

ходе исследования оценивались: целостность

магистральных сосудов (большеберцовая,

малоберцовая артерии, задняя и передняя

артерии стопы), линейная скорость кровото-

ка, диаметр сосудов. При допплерсоногра-

фии определяли спектр скоростей кровотока

в импульсном режиме: скорость артериаль-

ного кровотока в см/с - максимальная систо-

лическая скорость кровотока - Vмакс.; ми-

нимальная диастолическая скорость крово-

тока – Vмин.; рассчитывали индекс рези-

стентности:

ИР = (Vмакс. – Vк.д.)/Vмакс.

пульсационный индекс:

72



ПИ = (Vмакс.– Vк.д.)/Vср)

систоло-диастолическое отношение:

СДО = Vмакс./Vмин (по формулам

Назаренко Г.И. и соавт., 2002).

Центральная гемодинамика (ЦГ) ис-

следовалась эхокардиографическим методом

(Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Feigenbaum

H., 1996). Основные измерения выполняли в

соответствии с рекомендациями Американ-

ской ассоциации Эхо-КГ по стандартным ме-

тодикам.

Для оценки параметров ЦГ применя-

лись общеизвестные расчетные формулы.

Фракция выброса левого желудочка оцени-

валась по Симпсону. Для расчета объема по-

лости ЛЖ в диастолу и систолу (КДО и

КСО) применялась формула, предложенная

Tetchily:

КО = (7/(2,4 + Д)) × Д3

где: КО - КСО или КДО (см3), Д - соот-

ветственно конечный систолический и диа-

столический размеры (см).

Для определения ударного объема (УО)

измерялась фракция выброса по формуле:

ФВ = (КДО-КСО) × ЛСДО

Проводился расчет УО= КДО-КСО.

При отсутствии возможности опреде-

ления УО допплерографически мы исполь-

зовали адаптированную формулу Старра:

УО = 100 + 0,5 ПД-0,6 ДД-0,6 В

где: ПД и ДД - пульсовое и диастоли-

ческое давление, В – возраст.

Коэффициент корреляции между фак-

тическими (эхокардиография) и ожидаемы-

ми (формула) величинами равен 0,63. Вы-

считывался

СВ= ЧСС х УО

ЧСС (число сердечных сокращений) по

R-R интервалу

сердечный индекс:

СИ (серд. инд., л/мин/м2) = СВ

(л/мин) / поверхность тела (м2);

общее периферическое сосудистое со-

противление:

ОПСС = САД × 80 / мок л/мин

работа левого желудочка:

РЛЖ (кгм/мин) = СВ (мл/мин х 1,055

× АДср (мм рт. ст.) х 13,5 / 1000;

работа правого желудочка:

РПЖ (кгм/мин) = СВ (мл/мин х 1,055

× ДЛАср (мм рт.ст.) х 13,5 / 1000

где: 1,055 – удельная вязкость крови,

0,0135 – коэффициент пересчета мм рт.ст. в

кгм.

Для оценки типа гемодинамики ис-

пользовали критерии: гиперкинетический

тип - СИ свыше 4,2 л/мин/м2 и ОПСС менее

2500 дин·см-5

; эукинетический тип - СИ 2,5-

4,2 л/мин/м2 и ОПСС в пределах 1500-2000

дин·см-5

; гипокинетический - СИ до 2,0

л/мин/м2 и менее и ОПСС до 5000 дин·см

-5.

Цифровой материал обработан с помо-

щью программы электронных таблиц Excel –

97 (Microsoft) методом вариационной стати-

стики. Определены средние арифметические

значения (М), ошибки средних (±m) и досто-

верность различий (р<0,05, 0,01, 0,001) по

критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Показа-

тели гемодинамики большого круга крово-

обращения изучены у 61 больного с

ИПКГ+ТСД при поступлении и в динамике.

Анализ показателей ЧСС, АД систолическо-

го, диастолического и среднединамического,

ОПСС, УО, СИ, СВ, РЛЖ и др. показал раз-

личные варианты нарушения гемодинамики

в зависимости от тяжести ИПКГ и сахарного

диабета. Нами выявлено 3 типа кровообра-

щения у больных, на основании которых мы

73


условно основную группу разделили на 3

подгруппы: 1.1. подгруппа 31 (50,8%) боль-

ной - гипокинетический тип кровообращения

(ГипоКК); 1.2. подгруппа 20 (32,8%) – эуки-

нетический тип (ЭуКК); 1.3. подгруппа 10

(16,4%) – гиперкинетический тип кровооб-

ращения (ГиперКК) (табл. 1).

Таблица 1

Некоторые показатели гемодинамики у больных ИПКГ и ТСД при поступлении

Показатели Группа

здоровых

Группа больных ИПКГ+ТСД (n=61)

1.1. ГипоКК

n=31 (50,8%)

1.2. ЭуКК

n=20 (32,8%)

13. ГиперКК

n=10 (16,4%)

ЧСС,

уд. в мин 67,3±2,2

91,3±3,3

+35,7%***

86,5±4,3

+28,5%***

-5,3%

106,2±3,1

+57,8%***

+16,3%**

+22,8%***

САД, мм

рт.ст. 112,8±4,7

105,6±2,8

-6,4%

112,4±3,2

-0,4%

+6,4%

136,5±2,5

+21,0%***

+29,3%***

+21,4%***

ДАД, мм

рт.ст. 76,3±2,8

65,3±3,1

-14,4%***

75,2±4,2

-1,4%

+15,2%*

97,3±3,6

+27,5%***

+49,0%***

+29,4%***

СДД,

мм рт. ст. 86,2±2,4

78,6±2,9

-8,8%*

87,3±3,7

+1,3%

+11,1%*

110,5±2,8

+28,2%***

+40,6%***

+26,6%***

УО, мл 67,3±3,2 40,3±2,2

-40,1%***

50,5±2,6

-25,0%***

+25,3%**

59,6±2,8

-11,4%*

+47,9%***

+18,0%*

СВ, л/мин 4,6±0,3 3,6±0,26

-21,7%***

4,3±0,22

-6,5%

+19,4%*

6,2±0,24

+34,8%***

+72,2%***

+44,2%***

СИ,

л/мин/м2

2,7±0,22 1,9±0,18

-29,6%***

2,4±0,16

-11,1%

+26,3%*

4,3±0,22

+59,3%***

+126,3%***

+79,2%***

ОПСС,

дин/с·см -5

950,6±85,8

1746,4±86,5

+83,7%***

1634,5±72,2

+71,9%***

-6,4%

1543,8±100,8

+62,4%***

-11,6%

-5,5%

РЛЖ,

кгм/мин 5,4±0,25

2,1±0,19

-61,1%***

3,0±0,21

-44,4%***

+42,9%**

6,5±0,76

+20,4%

+209,5%***

+116,7%**

Примечание: * - Р< 0,05; ** - Р< 0,01; *** - Р< 0,001; курсив - проценты к контрольной группе; выделенный

жирный шрифт - проценты 1.1. к 1.2 подгруппам; проценты 1.2 к 1.3 подгруппы

Результаты исследования у больных

1.1. подгруппы (табл. 1) показали, что ЧСС

достоверно увеличена на 35,7% (p<0,001), по

сравнению со здоровыми. У больных 1.2.

подгруппы ЧСС достоверно увеличена на

28,5% (p<0,001), по сравнению с нормой, и

имеет тенденцию к снижению на 5,3% по

отношению больных 1.1. подгруппы. ЧСС у

пациентов с гиперкинетическим типом кро-

вообращения достоверно повышена на 57,8%

(p<0,001), по сравнению со здоровыми, на

16,3% (p<0,01) - по отношению к пациентам

74



1.1. подгруппы и на 22,8% (p<0,001) относи-

тельно больных 1.2. подгруппы.

Показатели систолического артериаль-

ного давления (САД) у пострадавших с Ги-

поКК имеют тенденцию к снижению на

6,4%, по сравнению с нормой. У пациентов с

ЭуКК 1.2. подгруппы САД имеет тенденцию

к снижению на 0,4% в сравнении с показате-

лями здоровых, но увеличено на 6,4% в

сравнении с показателями больных 1.1. под-

группы. В 1.3. подгруппе с ГиперКК САД

достоверно повышено на 21,0% (p<0,001)

относительно показателей здоровых, на

29,3% (p<0,001) - по сравнению с данными

1.1. группы и на 21,4% (p<0,001) - с больны-

ми 1.2. подгруппы.

Анализ показателей диастолического

артериального давления (ДАД) в 1.1. под-

группе показал, что оно достоверно снижено

на 14,4% (p<0,001), по сравнению с группой

здоровых. В 1.2. подгруппе ДАД имеет тен-

денцию к снижению на 1,4% относительно

контрольной группы, но достоверно увели-

чено на 15,2% (p<0,05) относительно боль-

ных 1.1. подгруппы. У пострадавших 1.3.

подгруппы ДАД достоверно повышено на

27,5% (p<0,001) относительно здоровых, на

49,0% (p<0,001) - к показателям пациентов

1.1. подгруппы и на 29,4% (p<0,001) - к по-

страдавшим 1.2. подгруппы (табл. 1).

Показатели среднединамического дав-

ления СДД (мм рт.ст.) у больных с ГипоКК

1.1. подгруппы достоверно снижены на 8,8%

(p<0,05), по сравнению с нормой. В 1.2. под-

группе выявлено, что СДД недостоверно по-

вышено на 1,3%, по сравнению с контроль-

ной группой, достоверно повышено на 11,1%

(p<0,05) относительно показателей 1.2. под-

группы. У пострадавших 1.3. подгруппы с

ГиперКК СДД достоверно повышено на

28,2% (p<0,001) по отношению к показате-

лям группы здоровых, на 40,6% (p<0,001) - к

данным 1.1. подгруппы и на 26,6% (p<0,001)

относительно больных 1.2. подгруппы.

Одним из основных критериев ЦГ яв-

ляется показатель УО, который у постра-

давших с ГипоКК 1.1. подгруппы был досто-

верно снижен на 40,1% (p<0,001), по сравне-

нию с нормой. У пациентов с ЭуКК 1.2. под-

группы УО достоверно снижен на 25,0%

(p<0,001), по сравнению со здоровыми, и

увеличен на 25,3% (p<0,001) относительно

больных 1.1. подгруппы. В 1.3. подгруппе

ГиперКК показатели УО достоверно сниже-

ны на 11,4% (p<0,05), по сравнению с груп-

пой здоровых, но увеличены на 47,9%

(p<0,001) в отношении 1.1. и на 18,0%

(p<0,001) - к показателям больных 1.2. под-

групп.

Минутный объем кровообращения, или

сердечный выброс СВ, зависящий от УО и

ЧСС, у пострадавших с ГипоКК 1.1. под-

группы был достоверно снижен на 21,7%

(p<0,001), по сравнению с нормой. У паци-

ентов с ЭуКК 1.2. подгруппы СВ имел тен-

денцию к снижению на 6,5%, по сравнению

со здоровыми, но увеличен на 19,4 (p<0,05)

относительно больных 1.1. подгруппы. В 1.3.

подгруппе с ГиперКК показатели СВ досто-

верно повышены на 34,8% (p<0,001) в срав-

нении со здоровыми, также выявлено его по-

вышение на 72,2% (p<0,001) относительно

1.1. подгруппы и на 44,2% (p<0,001) - боль-

ных 1.2. подгруппы.

Сердечный индекс, связанный с минут-

ным объемом кровообращения и поверхно-

стью тела, заложенный в основу для опреде-

ления типа гемодинамики, при ГипоКК до-

стоверно снижен на 29,6% (p<0,001), по

сравнению с нормой, при ЭуКК в 1.2. под-

75


группе он имеет тенденции к снижению на

11,1%, по сравнению с контрольной группой,

но достоверно повышен на 26,3% (p<0,05)

относительно 1.1. подгруппы с ГипоКК. В

1.3. подгруппе с ГиперКК СИ достоверно

повышен на 59,3% (p<0,001) по отношению

к норме, на 126,3% (p<0,001) относительно

ГипоКК, на 79,2% (p<0,001) по сравнению с

ЭуКК.

Другим критерием, определяющим тип

кровообращения, является показатель обще-

го периферического сосудистого сопротив-

ления (ОППС), зависящий от СДД и СВ. Оно

было значительно увеличенным во всех

группах больных по отношению к норме, так

как является звеном компенсаторного меха-

низма поддержания ОЦК при критических

состояниях. Анализ ОПСС у пациентов 1.1.

подгруппы с ГипоКК показал достоверное

его повышение на 83,7% (p<0,001) по срав-

нению со здоровыми. В 1.2. подгруппе при

ЭуКК ОПСС также достоверно повышено на

71,9% (p<0,001) относительно нормы, но

имеет тенденцию к снижению на 6,4% отно-

сительно данных 1.1. подгруппы. У постра-

давших 1.3. подгруппы с ГиперКК ОПСС

достоверно повышено на 62,4% (p<0,001), по

сравнению с нормой, имеет тенденции в сто-

рону снижения на 11,6% относительно боль-

ных с ГипоКК и на 5,5% - относительно па-

циентов подгруппы с ЭуКК.

Контрактильную и компенсаторную

функции левого желудочка, от работы кото-

рого зависят многие показатели ЦГ, можно

вычислить по показателям МОК и АД ср.,

УО. Анализ РЛЖ при ГипоКК показал, что

она достоверно снижена на 61,1% (p<0,001) в

сравнении с нормой. При ЭуКК показатель

РЛЖ достоверно снижен на 44,4% (p<0,001),

по сравнению со здоровыми, но достоверно

повышен на 42,9% (p<0,01) относительно

пострадавших 1 подгруппы с ГипоКК. У по-

страдавших с ГиперКК 1.3. подгруппы РЛЖ

имеет тенденцию в сторону повышения на

20,4%, по сравнению с контрольной группой,

выявлено еѐ достоверное повышение на

209,5% (p<0,001) относительно 1.1. подгруп-

пы с ГипоКК и на 116,7% (p<0,01) по срав-

нению с больными 1.2. подгруппы с ЭуКК.

Таким образом, результаты исследова-

ния подтверждает данные ряда авторов, что

у больных с ИПКГ и сахарным диабетом в

остром периоде нарушаются гемодинамиче-

ские показатели, имеющие вариабельное те-

чение: у 31 пострадавшего (50,8%) отмечает-

ся гипокинетический тип; у 20 (32,8%) – эу-

кинетический; у 10 (16,4%) – гиперкинетиче-

ский типы кровообращения [16, 17]. Выяв-

лено превалирование гипокинетического ти-

па кровообращения у 50,8% больных при

ИПКГ с ТСД, у которых клинически и ин-

струментально отмечалась сердечно-

сосудистая недостаточность, зависящая от

тяжести травмы, развития осложнений и ста-

дии компенсации СД. В связи с выявленны-

ми нарушениями ЦГ и типа кровообращения

при поступлении больных на последующих

этапах лечения выполнялась дифференциро-

ванная пред-, интра- и послеоперационная

коррекция.

Состояние регионарного кровообращения

конечности при ИПКГ в сочетании с ТСД

Результаты исследования кровотока

нижних конечностей (табл. 2) показали, что у

потерпевших с ИПКГ+ТСД V макс. в бедрен-

ной артерии слева и справа статистически не-

достоверно повышена на 10,9% и 7,6%, по

сравнению с показателями практически здо-

ровых (ПЗ), а также на 4,6% и 1,8% относи-

76



тельно показателей больных с ТСД. У паци-

ентов с ТСД в бедренной артерии слева и

справа выявлено статистически недостовер-

ное повышение V макс на 6,0% и 5,7%, по

сравнению с показателями ПЗ.

Конечно-диастолическая скорость кро-

вотока Vк.д. в бедренной артерии слева и

справа также недостоверно снижена на 0,8% и

15,4%, по сравнению с показателями здоро-

вых, на 5,8 % и 8,7% относительно показате-

лей больных ТСД. При этом у больных с ТСД

в бедренной артерии слева и справа выявлено

статистически недостоверное повышение

Vк.д. на 5,3% и 7,3%, по сравнению с показа-

телями ПЗ.

Средняя скорость кровотока Vср. по

бедренной артерии слева и справа достовер-

но повышена на 209,6% (p<0,001) и 177,9%

(p<0,01), по сравнению с ПЗ, также выявлено

статистически недостоверное повышение на

0,4% и 2,2% по отношению к показателям

больных с ТСД. При этом у больных с ТСД

Vср. по бедренной артерии как слева, так и

справа достоверно повышена на 208,3%

(p<0,001) и 184,0% (p<0,001), по сравнению с

ПЗ.

Анализ показателей ИР, который ха-

рактеризует состояние циркуляторного рус-

ла, в бедренной артерии слева и справа пока-

зал статистически недостоверное повышение

на 4,3% и снижение на 5,1%, по сравнению с

ПЗ, при этом выявлено достоверное сниже-

ние ИР на 45,9% (p<0,001) и на 47,9%

(p<0,001) относительно показателей больных

с ТСД. У больных с ТСД ИР оказался досто-

верно повышенным на 92,8% (p<0,001) и

82,1% (p<0,001), по сравнению с нормой.

Данные ПИ, который характеризует

компенсаторные возможности сосудистой

стенки, слева и справа оказались достоверно

снижены на 63,2% (p<0,001) и 57,7%

(p<0,001), по сравнению с группой ПЗ, также

выявлена тенденция к его повышению на

16,7% и на 5,7% относительно аналогичного

показателя пациентов с ТСД без перелома. У

больных с ТСД ПИ достоверно повышен на

68,4% (p<0,001) и 60,0% (p<0,001), по срав-

нению с ПЗ.

Таким образом, у больных при ТСД и

ИПКГ+ТСД отмечалась тенденция к повы-

шению скоростных показателей, снижение

компенсаторных возможностей и эластично-

сти сосудистой стенки бедренной артерии,

более выраженные при травмах у пациентов

с наличием ТСД.

Результаты исследования (табл. 2) пока-

зали, что у потерпевших с ИПКГ и ТСД V

макс. в подколенной артерии слева и справа

статистически недостоверно повышена на

15,2% и 11,0%, по сравнению с показателями

ПЗ, а также на 5,1% и 0,4% относительно по-

казателей у больных с ТСД. У больных с ТСД

V макс. в подколенной артерии слева и справа

также статистически недостоверно увеличена

на 9,6% и 11,5%, в сравнении с нормой.

Vк.д. в поколенной артерии слева и

справа недостоверно увеличена на 14,3% и

13,0% относительно показателей здоровых,

на 10,5% и 15,6% - больных ТСД. У больных

с ТСД Vк.д. также недостоверно увеличена

на 3,4% и на 2,2%, по сравнению с нормой.

Vср. в подколенной артерии слева и

справа ускорена на 451,6% (p<0,001) и на

429,2% (p<0,001), по сравнению с ПЗ, также

выявлено статистически недостоверное по-

вышение на 6,0% и 5,5% по отношению к

показателям больных с ТСД.

77

Таблица

2 Показатели кровотока ни

жни

х конечностей у больны

х с ИПКГ и ТСД

при

поступлении

Уровни крово-тока

Группы боль-ных

V макс,

см

/с

Vк.д,

см

/с

Vср

, cм

/с

ИР

ПИ

S D

S

D

S D

S

D

S D

общая бедренная артерия

ПЗ

n=20

85

,5±1

4,9

84,2

±12,

6 26

,4±4

,3

27,3

±4,6

15

,7±7

,2

16,3

±6,8

0,

69±0

,06

0,78

±0,0

4 3,

8±0,

26

3,5±

0,23

ТСД

n=

20

90,6

±10,

2 +

6,0%

89

,0±9

,8

+5,

7%

27,8

±3,2

+

5,3%

25

,3±2

,9

-7,3

%

48,4

±6,5

+

208,

3%**

* 46

,3±5

,8

+184

,0%

***

1,33

±0,0

2 +9

2,8%

***

1,42

±0,0

1 +8

2,1%

***

1,2±

0,24

-6

8,4%

***

1,4±

0,22

-6

0,0%

***

ИПКГ

+ТСД

n=

36

94,8

±9,7

+

10,9

%

+4,6

%

90,6

±10,

2 +

7,6%

+1

,8%

26,2

±2,7

-

0,8%

-5

,8%

23,1

±3

-15,

4%

-8,7

%

48,6

±7,1

+

209,

6%**

* +0

,4%

45,3

±6,2

+

177,

9%**

-2

,2%

0,72

±0,0

1 +

4,3%

-4

5,9%

***

0,74

±0,0

2 -

5,1%

-4

7,9%

***

1,4±

0,18

63

,2%

***+

16,

7%

1,48

±0,2

1 -5

7,7%

***

+5,7

%

подколенная артерия

ПЗ

n=20

64

,4±1

2,2

65,3

±11,

6 14

,7±5

,2

13,8

±4,5

6

,4±3

,2

6,5±

3,3

0,77

±0,0

4 0,

79±0

,05

7,8±

1,1

7,9±

1,2

ТСД

n=

20

70,6

±9,8

+

9,6%

72

,8±9

,6

+11

,5%

15

,2±4

,9

+3,

4%

13,5

±3,8

-2

,2%

33

,3±5

,8

+42

0,3%

***

32,6

±6,1

+

401,

5%**

* 0,

78±0

,01

+1,

3%

0,82

±0,0

2 +

3,8%

1,

66±0

,16

-78,

7%**

* 1,

82±0

,21

-77,

0%**

*

ИПКГ

+ТСД

n=

36

74,2

±8,6

+

15,2

%

+5,1

%

72,5

±8,9

+

11,0

%

-0,4

%

16,8

±3,8

+

14,3

%

+10,

5%

15,6

±4,2

+

13,0

%

+15,

6%

35,3

±6,3

+

451,

6%**

* +6

,0%

34,4

±5,8

+

429,

2%**

* +5

,5%

0,78

±0,0

2 +

1,3%

0,0

%

0,79

±0,0

3 0,

0%

-3,7

%

1,63

±0,1

7 -7

9,1%

***

-1,

8%

1,65

±0,2

2 -7

9,1%

***

-9,3

%

задняя тибиальная артерия

ПЗ

n=20

42

,9±1

5,0

43,3

±13,

8 11

,7±4

,2

12,1

±3,9

3,

4±0,

8 3,

6±0,

6 0,

73±0

,03

0,7

3±0,

04

9,2±

1,4

8,7±

1,6

ТСД

n=

20

12,5

±1,8

-7

0,9%

* 15

,1±2

,1

-65,

1%*

2,2±

0,4

-81,

2%*

4,3±

0,7

-64,

5%*

5,3±

0,6

+55

,9%

* 7,

6±0,

8 +

111,

1%**

* 0,

83±0

,02+

13,

7%**

0,

73±0

,02

0,0%

1,

94±0

,16

-78,

9%**

* 1,

45±0

,18

-83,

3%**

* ИПКГ

+ТСД

n=

36

4,6±

0,9

-89,

3%**

-6

3,2%

***

8,5±

1,1

-8

0,4%

**

-43,

7%**

1,3±

0,4

-8

8,9%

**

-40,

9%

2,2±

0,5

-8

1,8%

**

-48,

8%**

2,4±

0,2

-29,

4%

-54,

7%**

*

4,5±

0,4

+25

,0%

-4

0,8%

***

0,72

±0,0

2 -

1,4%

-1

3,3%

***

0,75

±0,0

2+2,

7% +

2,7%

1,38

±0,1

2 -8

5,0%

***

-28,

9%**

1,5±

0,1

-82,

8%**

* +3

,4%

Примечание

: * - Р<

0,0

5; *

* - Р

< 0

,01;

***

- Р<

0,0

01; курсив

- проценты

к ПЗ группе

; выделенный жирны

й шрифт

– проценты

ИПКГ

+ТСД

группы

к ТСД

78


У больных с ТСД Vср. в подколенной

артерии как слева, так и справа достоверно

повышена на 420,3% (p<0,001) и 401,5%

(p<0,001), по сравнению с ПЗ.

Анализ показателей индекса рези-

стентности ИР в подколенной артерии слева

и справа показал статистически недостовер-

ное повышение этого показателя на 1,3% и

отсутствие разницы справа, по сравнению с

ПЗ, при этом выявлено достоверно снижение

ИР на 3,7% и отсутствие разницы слева по

отношению к показателям ИР у больных с

ТСД. У больных с ТСД ИР в подколенной

артерии слева и справа статистически недо-

стоверно повышен на 1,3% и 3,8%, по срав-

нению с ПЗ.

Анализ данных пульсационного индекса

(ПИ) слева и справа показал достоверное его

снижение на 79,1% (p<0,001) и 79,1%

(p<0,001) по сравнению с ПЗ, также выявлено

статистически недостоверное снижение на

1,8% слева и повышение на 9,3% по отноше-

нию к показателям ПИ пациентов с ТСД без

перелома. У больных ТСД ПИ слева и справа

достоверно снижен на 78,7% (p<0,001) и 77,0%

(p<0,001), по сравнению с ПЗ.

Таким образом, у больных с ТСД и

ИПКГ с ТСД отмечалась тенденция к повы-

шению скоростных показателей и достовер-

ное увеличение средней скорости в подко-

ленной артерии, а также достоверное сниже-

ние эластичности сосудистой стенки подко-

ленной артерии и еѐ компенсаторных воз-

можностей как при ТСД, так и более выра-

женные при ИПКГ при наличии ТСД.

Результаты допплеросонографии зад-

ней тибиальной артерии показали, что у

больных ИПКГ+ТСД V макс. слева и справа

достоверно снижена на 89,3% (p<0,01) и

80,4% (p<0,01), по сравнению с группой ПЗ,

на 63,2% (p<0,001) и на 43,7% (p<0,001) - по

отношению V макс. к данным пациентов с

ТСД. При этом у больных с ТСД V макс.

слева и справа также достоверно снижена на

70,9% (p<0,01) и 65,1% (p<0,01) в сравнении

с нормальными показателями.

Анализ Vк.д. слева и справа показал

достоверное снижение на 88,9% (p<0,01) и

на 81,8% (p<0,01), по сравнению с нормой, и

тенденцию к снижению на 40,9% и на 48,8%

(p<0,01) - по отношению к показателям Vк.д.

у пациентов с ТСД. Исследованиями Vк.д.

слева и справа у больных с ТСД также пока-

зано достоверное еѐ снижение на 81,2%

(p<0,05) и 64,5% (p<0,05) по сравнению с ПЗ.

Vср. в задней тибиальной артерии сни-

жена на 29,4% в левой и на 25,0% увеличена

в правой, по сравнению с группой ПЗ, при

этом выявлено достоверное еѐ снижение на

54,7% (p<0,001) и на 40,8% (p<0,001), по от-

ношению к показателям больных ТСД. У

больных с ТСД Vср. слева увеличена на

55,9% (p<0,05) и на 111,1% (p<0,001) – спра-

ва, по сравнению с ПЗ.

Анализ индекс резистентности в задней

тибиальной артерии слева и справа показал

статистическое недостоверное снижение на

1,4% в левой и повышение на 2,7% - в пра-

вой, по сравнению с ПЗ, также отмечено до-

стоверное снижение на 13,3% (p<0,001) в ле-

вой и недостоверное увеличение в правой по

отношению к показателям больных с ТСД. У

больных с СД ИР достоверно увеличен на

13,7% (p<0,05) в левой, в правой тибиальной

артерии выявлено отсутствие статистически

достоверной разницы по показатель ИР в

сравнении к ПЗ.

Исследования показателя пульсацион-

ного индекса слева и справа выявило досто-

верное его снижение на 85,0% (p<0,001) и на

79



82,8% (p< 0,001) по сравнению с показателя-

ми ПЗ, а также на 28,9% (p<0,01) в левой и

недостоверное повышение в правой задней

тибиальной артерии при сравнении данных у

больных ТСД. У больных с ТСД слева и

справа выявлено достоверное снижение ПИ

на 78,9% (p<0,001) и на 83,3% (p<0,001) по

сравнению с показателями ПЗ.

Таким образом, результаты допплеро-

сонографии нижних конечностей у больных

СД выявили нарушения кровообращения,

более выраженные на уровне задней тиби-

альной артерии, потерю ею эластических и

компенсаторных свойств. У части больных

отмечаются нарушения на уровне бедренной

и подколенной артерий, что указывает на

развитие макроангиопатии с нарушением

гемодинамики с соответствующими послед-

ствиями (застой, отек, трофичекие язвы, ве-

нозная недостаточность и др.).

Заключение. У пострадавших с ИПКГ

и тяжелым сахарным диабетом выявлено,

что на фоне макроангиопатии, вторичных

изменений сосудистого эндотелия и повы-

шения давления в межфасциальном про-

странстве в результате перелома и СД на

фоне гематомы имеются значительные

нарушения кровообращения конечностей,

что является причиной нарушений метабо-

лических процессов в области поврежденно-

го сегмента, обусловливает развитие ослож-

нений и влияет на реабилитационный пери-

од. Все это требует особого целенаправлен-

ного подхода в лечении и восстановлении

функции конечности у данного контингента

пострадавших.


1. Агаджанян В.В., Пронских А.А. К во-

просу о тактике лечения больных с политравмой

// Политравма. -2010.- №1.- С. 5-8.

2. Безопасность дорожного движения: об-

зор документационного центра ВОЗ // Информ.

бюл. для рук. здравоохранения. - 2007. - Вып.

№28. - С. 1-6.

3. Гордиенко Д.И., Скороглядов A.B.,

Литвина Е.А., Митиш В.А. Лечение открытых

переломов голени. //Вестник травматологии и

ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 75-78.

4. Корж А.А. Принципы этапного лечения

открытых переломов // Ортопедия, травматоло-

гия и протезирование. 2007. - №2. - С. 73-47.

5. Ярек-Мартынова И.Р., Шесткова М.В.

Сахарный диабет и эндотелиальная дисфункция

//Сахарный диабет. 2004. - №2. - С. 48-52

6. Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Рябцев

К.Л., Мальгинов С.В., Бернакевич А.И. Синдром

жировой эмболии как осложнение травматиче-

ской болезни //Медицина неотложных состоя-

ний.- 2008.- № 3 (16)

7. Yokoyama K., Itoman M., Nakamura K.et

al. Primary shortening with secondary limb length-

ening for Gustilo MB open tibial fractures: a report

of six cases //J. Trauma. 2006. - Vol. 61, № l . - P.

172-180

8. Молитвословова Н.А., Галстян Г.Р.

Остеопороз и сахарный диабет: современный

взгляд на проблему // Сахарный диабет. - 2013.

№1. - С. 57-62

9. Руяткина Л.А., Ломова А.В., Руяткин

Д.С. Состояние костной ткани при сахарном

диабете 2 типа // Фарматека. - 2013. - № 5.

10. Wang W., Zhang X., Zheng J., Yang J.

High glucose stimulates adipogenic and inhibits os-

teogenic differentiation in MG-63 cells through

cAMP/protein kinase A/extracellular signal-

regulated kinase pathway. //Mol. Cell. Biochem. -

2010. - Vol. 338 (1-2), N 1. - P. 15-22

11. Yamaguchi T., Kanazawa I., Yamamoto

M., Kurioka S., Yamau-chi M., Yano S., Sugimoto

T. Associations between components of the metabol-

ic syndrome versus bone mineral density and verte-

bral fractures in patients with type 2 diabetes. //

Bone. - 2009. - Vol. 45 (2). - P. 174-179

12. Ялочкина Т.О., Пигарова Е.А. Сахар-

ный диабет и консолидация переломов // Ожире-

ние и метаболизм. - 2013. № 2 (35). С. 19-27

13. Bauer D.C. HMG CoA reductase inhibi-

tors and theskeleton: a comprehensive review. // Os-

teoporos. Int. - 2003. - Vol. 14 (4). - P. 273–282.

14. Bruhn-Olszewska B., Korzon-

Burakowska A., Gabig-Ciminska M. et al. Molecu-

80


lar factors involved in the development of diabetic

foot syndrome. //Acta Biochim Pol. - 2012. - Vol.

59 (4). - P. 507-13

15. Campos Pastor M.M., Lopez-Ibarra P.J.,

Escobar-Jimenez F., Serrano Pardo M.D., Garcia-

Cervigon A.G. Intensive insulin therapy and bone

mineral density in type 1 diabetes mellitus: a pro-

spective study. //Osteoporos Int. - 2000. - Vol. 11

(5). - P. 455-459.

16. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дис-

функции в развитии и прогрессировании сердеч-

но-сосудистых заболеваний // ЖСН. - 2004. Т. 4,

№ 1. - С. 21-22.

17. Мкртумян А.М., Давыдов А.Л., Стрюк

Р.И., Полукаров М.Л. Роль дисфункции эндоте-

лия в развитии гемодинамических нарушений и

поздних сосудистых осложнений у больных са-

харным диабетом 2-го типа //Российские меди-

цинские вести. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 36-48

18. Шестакова М.В. Дисфункция эндоте-

лия - причина или следствие метаболического

синдрома? // РМЖ. - 2001. - № 9. - С. 22-26.

РАЊИМОВ А.Т. ЊОЛАТИ ФУНКСИОНАЛИИ ГЕМОДИНАМИКА ВА ГАРДИШИ ХУНИ МИНТАЌАВИИ АНДОМЊО ЊАНГОМИ ШИКАСТИ УСТУХОНЊОИ СОЌ ДАР БЕМОРОНИ ВАЗНИНИ ДИАБЕТИ ЌАНД Калимањои асосї: гемодинамика, гардиши хуни минтаќавї, шикасти устухонњои соќ, бемории диабети ќанд. Натиљањои ченакњои гемодинамикаи марказї ва гардиши хуни минтаќавии андомњои 61 бемор бо шикасти устухони соќ дар заминаи бемории вазнини диабети ќанд оварда шудааст. Дар марњилаи шадиди осеб нишондодњои гемодинамикие, ки раванди таъѓирёбанда доранд халалдор мегарданд: дар 31 љабрдида (50,8%) намуди гипокинетикї, дар 20 нафари дигар (32,8%) намуди эукинетикї ва дар 10 нафари дигари (16,4%) онњо бошад намуди гиперкинетикии гардиши хун ба ќайд гирифта шуд. Аз рўи маълумотњои допплеросонографияи андомњои поён, бисёртар дар шараёни а. tibialis posterior халалёбии гардиши хун, пастшавии хусусиятњои эластикї ва компенсаторї муайян карда шуд. Дар як ќисми беморон халалёбии гардиши хун дар шараёнњои рон ва зери зону ба ќайд гирифта мешавад, ки боиси ташаккули макроангиопатия ва вайроншавии гемодинамика мегардад. Вайроншавињои гемодинамикии марказии ба ќайдгирифташударо ба назар гирифта, коррексияи тафриќавии пеш аз љарроњї, њангоми љарроњї ва баъди он гузаронида шуд.

81


УДК 616-008.939.15

РАХМОНОВА П.Э., ТИЛЛОЕВА Ф.Х., НАБИЕВ З.Н.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И

АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии

Авторы на основании проведенного анализа показателей состояния перекисного окис-

ления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) при пневмонии у новорожден-

ных пришли к выводу, что при крайне тяжелых случаях заболевания наблюдалось разви-

тие дисбаланса водно-солевого обмена. В зависимости от степени воспалительного

процесса и дыхательной недостаточности наблюдали различной степени увеличение со-

держания ферментов ПОЛ (малоновый диальдегид) и снижение активности АОЗ (СОД),

что является доказательством интенсификации процессов перекисного окисления липи-

дов.

Ключевые слова: болезни новорожденных, пневмонии новорожденных, перекисное окисление ли-

пидов.

RAHMONOVA P.E., TILLOEVA F.KH., NABIEV Z.N.

SOME ASPECTS OF LIPID PEROXIDATION AND ANTIOXIDANT

PROTECTION OF NEWBORN WITH SEVERE PNEUMONIA

Based on the analysis of LP (Lipid peroxidation) and AP (antioxidant protection) at pneu-

monia in neonates, authors concluded that in extremely severe cases of the disease was ob-

served development of imbalance water-salt metabolism. Depending on the degree of inflamma-

tion and respiratory failure were observed varying degrees of increase in LP enzymes

(Malondialdehyde) and reduced AP activity (Superoxide dismutase), which is a proof of the in-

tensification of lipid peroxidation.

Key words: newborn disease, newborn pneumonia, lipid peroxidation.

Актуальность. 1Заболевания органов

дыхания у новорожденных и детей раннего

возраста остаются одной из самых актуаль-

ных проблем в практическом здравоохране-

нии [1, 2], поскольку частота данной патоло-

гии по-прежнему остается высокой, а ле-

тальность от пневмонии занимает лидирую-

щее место. В последние годы наблюдается

изменение клинической картины воспали-

тельного процесса в легких, особенно у де-

Набиев З.Н. – доктор медицинских наук, профес-

сор, директор Республиканского научно-клини-

ческого центра педиатрии и детской хирургии.


тей раннего возраста [1, 3]. Основным фак-

тором инициирования реакций перекисного

окисления липидов (ПОЛ) служат «актив-

ные» формы кислорода. Оказалось, что мно-

гие заболевания, характеризующиеся кле-

точной гипоксией, одновременно сопровож-

даются повышенным содержанием продук-

тов ПОЛ, последствиями чего являются

нарушения в свойствах биологических мем-

бран и функционирования клеток, способ-

ствующих развитию деструктивно-дегенера-

тивных процессов в организме. Это состоя-

ние известно, как окислительный стресс.

Окислительный стресс проявляется более

82

Рахмонова П.Э., Тиллоева Ф.Х., Набиев З.Н. – Некоторые аспекты перекисного окисления липидов и антиок-

сидантной защиты новорожденных с острой пневмонией

чем при 100 заболеваниях и патологических

состояниях [2-4].

Интересно, что активность ПОЛ воз-

растает в клетках как при гипоксии, так и

при гипероксии, но значительно отличается

по темпам и уровню в клетках разных орга-

нов [1, 5].

Цель исследования. Комплексная те-

рапия острой пневмонии с учетом показате-

лей перекисного окисления липидов у ново-

рожденных и детей раннего возраста.


данной работе изучены показатели продук-

тов перекисного окисления липидов и анти-

оксидантной защиты у 60 новорожденных с

пневмонией, получивших комплексное лече-

ние в отделении неонатологии НМЦ РТ. В

зависимости от тяжести течения и наруше-

ний дыхания больные были распределение

на две группы. Возраст больных колебался

от 7 суток до 3-х месяцев. В первую группу

вошли 30 больных новорожденных с невы-

раженной дыхательной недостаточностью,

во вторую группу - 30 новорожденных с тя-

желым течением острой пневмонии.


суждение. Острая пневмония сопровождает-

ся гипоксией, в связи с этим мы изучили со-

стояние перекисного окисления липидов и

антиоксидантной защиты.

Уровень МДА в сыворотке крови у

больных первой группы оказался на 61%

выше, по сравнению с данными контрольной

группы, у больных 2 группы на 135 % выше

контрольных цифр, что свидетельствует об

интенсификации процессов ПОЛ у этих

больных, причем более выраженных у боль-

ных 2 группы.

Данные показателей продуктов переоксидации у детей

Показатели Контрольная

группа

I группа,

n=30

II группа

n=30

Малоновый диальдегид, мкмоль/л 0,271±0,009 0,437±0,013 0,638±0,016

Супероксиддисмутаза, Е/мл 14,0±0,072 6,30±0,021 1,8±0,002

Аскорбиновая кислота, ммоль/л 2,2±0,9 1,9±0,75 1,6±0,66

При сравнительном анализе показателя

МДА между 1 и 2 группами разница оказа-

лась 74,2%, что указывает на большую вы-

раженность перекисного окисления липидов

у больных второй группы. Показатель анти-

оксидантной защитной системы организма -

активность супероксиддисмутазы - был до-

стоверно снижен на 55% у больных 1 группы

и на 72,9% - у больных второй группы.

Разница активности СОД между двумя

группами составила 17,9%. Дефицит антиок-

сидантов ускоряет образование перекисей, что

способствует дезорганизации клеточного ме-

таболизма и основных клеточных функций, в

первую очередь иммунитета. Между малоно-

вым диальдегидом и активностью суперок-

сиддисмутазы выявлена обратная линейная

взаимосвязь, так как СОД является одним из

показателей нарушения в АОС, что позволяет

предположить зависимость увеличения МДА

и снижение активности СОД от активации

воспалительного процесса в организме.

У 30 детей группы с невыраженным

течением острой бактериальной пневмонии

отмечалась бледность кожи и цианоз, а у 14

больных - бледность со стойкой мраморно-

стью кожных покровов. Также наблюдались

тахипноэ - 78,9%; тахикардия - 88,1%; по-

83


вышение температуры тела - 99,5%. На фоне

комплексной терапии признаки эндогенной

интоксикации сохранялись.

Сравнительный анализ контрольной

группы и группы с очень тяжелым течением

дал нам достоверные результаты, подтвер-

ждающие наличие глубокой гипоксии или

же метаболического ацидоза, проявляющие-

ся клиническими проявлениями и осложне-

ниями. У 21 больного с очень тяжелым тече-

нием острой пневмонии II группы при сни-

жении СОД отмечалась бледность со стой-

кой мраморностью кожи. Цианоз отмечен у

13 больных, акроцианоз у 10 детей, а также

наблюдались тахипноэ - 98,9%; тахикардия -

98,8%; повышение температуры - 100%. На

фоне эндогенной интоксикации наблюдалась

клиника энтеральной недостаточности.

Анализируя полученные результаты,

можно предположить, что чрезмерная интен-

сивность перекисного окисления липидов

гасится компонентами антиоксидантной за-

щиты клеток, что позволяет поддерживать

состояние мембран и, соответственно, мем-

брано-зависимых компонентов на оптималь-

ном уровне.

Заключение. Таким образом, у детей с

острой бактериальной пневмонией в зависи-

мости от тяжести патологического процесса

наблюдают различной степени увеличение

содержания малонового диальдегида и, в

противоположность, - снижение активности

супероксиддисмутазы, что является доказа-

тельством интенсификации процессов ПОЛ с

угнетением антиоксидантной системы у де-

тей с инфекционно-воспалительным заболе-

ванием легких-пневмонией.

Нарушения обменных процессов явля-

ются следствием изменения активности со-

ответствующих ферментативных систем,

строго локализованных в клетке и связанных

с определенными еѐ структурами.

Нужно отметить, что при поступлении

в стационар в связи с тяжестью патологиче-

ского процесса у всех детей наблюдаются

различные изменения и в системе крови, и в

клинической симптоматике. Наблюдаются

изменения параметров гомеостаза и фер-

ментные нарушения, что само по себе ведет

к нарушению обменных процессов организ-

ма. Отмечаются также грубые нарушения

вентиляции, перфузии и диффузии в легких,

что негативно влияет на содержание показа-

телей газового гомеостаза и КОС, влияет на

тяжесть состояния, что приводит к тяжелой

гипоксии.

При крайне тяжелых случаях заболева-

ния наблюдалось развитие дисбаланса вод-

но-солевого обмена. В зависимости от сте-

пени воспалительного процесса и дыхатель-

ной недостаточности наблюдали различной

степени увеличение содержания ферментов

ПОЛ (МДА) и снижение активности АОС

(СОД), что является доказательством интен-

сификации процессов перекисного окисле-

ния липидов.


1. Набиев З.Н. Изучение состояния ан-

тиоксидантной системы при хирургическом сеп-

сисе // Здравоохранение Таджикистана. - 2013. -

№2. - С. 38-42.

2. Пневмония / Под ред. А.Г. Чуча-

лина, А.И. Синепальникова, Н.Е. Чернихов-

ской. – М. Экономика и информатика, 2004. –

480 с.

3. Дементьева Г.М., Рюмина И. И.,

Кушнарева М. Актуальные проблемы пульмо-

нологии новорожденных // Российский вестник

перинатологии и педиатрии.-2001.-№5.-С.14-18.

4. Кудратова С.Н. Антиоксидантная те-

рапия при бактериальной пневмонии у новорож-

денных // Здравоохранение Таджикистана. -

2012. - №2. - С.38-41.

84

Рахмонова П.Э., Тиллоева Ф.Х., Набиев З.Н. – Некоторые аспекты перекисного окисления липидов и антиок-

сидантной защиты новорожденных с острой пневмонией

5. Аминов О.Т. с соавт . Метаболиче-

ские функции легких при пневмонии у детей //

Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - №3. -

С. 12-15.

РАЊМОНОВА П.Э., ТИЛЛОЕВА Ф.Х., НАБИЕВ З.Н. БАЪЗЕ ЉАНБАЊОИ ОКСИДШАВИИ ТУРШИ ЛИПИДЊО ВА ЊИМОЯИ ЗИДДИОКСИДАНТИИ НАВЗОДОНИ ГИРИФТОРИ ИЛТИЊОБИ ШУШЊО Калимањои асосї: беморињои навзодон, илтињоби шуш дар навзодон, оксидшавии турши липидњо.

Муаллифон дар асоси тањлили гузаронидашудаи нишондодњои вазъи оксидшавии турши липидњо(ОТЛ) ва ЊЗО (њимояи зиддиоксидантї) њангоми илтињоби шушњо дар навзодон ба хулоса омаданд, ки њангоми њати нињоят вазнини беморї вайроншавии мувозинати обию намакї ба амал омад. Вобаста ба дараљаи љараѐни илтињобї ва но-расогии нафас дараљањои гуногуни баландшавии ферментњои ОТЛ (диалдегиди малон) ва пастшавии фаъолнокии ЊЗО (СОД) ба назар расид, ки далели ављгирии љараѐни ок-сидшавии турши липидњо мебошад.

85


УДК: 616-022.6.331.556.4 (575.3)

РУЗИЕВ М.М.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,

СИФИЛИСА И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА СРЕДИ ТРУДОВЫХ

МИГРАНТОВ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе с СПИД», Таджикистан

В работе представлены особенности распространения ВИЧ-инфекции, сифилиса и ви-

русного гепатита среди трудовых мигрантов в Республике Таджикистан. Частота их рас-

пространенности составила 0,4%, 3% и 1,2% соответственно, что свидетельствует о не-

благополучной эпидемиологической ситуации по данным заболеваниям среди этой кате-

гории населения. Среди трудовых мигрантов отмечается большое количество половых

контактов (у 84% мужчин и 79% женщин), при этом во время пребывания их за рубежом

каждый второй мигрант мужчина и каждая шестая женщина вступали в половые контак-

ты с коммерческими партнерами.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусный гепатит С, трудовой мигрант, факторы риска.

RUZIEV M.M.

THE SPREAD OF HIV INFECTION, SYPHILIS AND VIRAL

HEPATITIS AMONG LABOR MIGRANTS OF TAJIKISTAN

The paper shows the peculiarities of spread of HIV infection, syphilis and viral hepatitis

among labor migrants of Tajikistan. Their spread among given contingent were 0,4%, 3% and

1,2% accordingly, indicating unfavorable epidemiological situation among this group of popu-

lation.

Among labor migrants during the migration large number of sexual contacts are noted:

84% of men and 79% of women confirmed sexual contacts. Every second migrant –men and

every sixths migrant woman had sexual relation with commercial partners.

Key words: HIV infection, syphilis, viral hepatitis C, labor migrant, risk factors, prevalence.

1Актуальность. Одной из особенно-

стей Республики Таджикистан (РТ) является

высокий уровень трудовой миграции. По

официальным данным, в последние годы ре-

гистрируются от 750 тыс. до 1 млн. трудовых

мигрантов (ТМ), выехавших на заработки

только в РФ, что составляет 9,3% населения

страны [1,2]. По неофициальным данным, в

трудовой миграции находятся более 1 млн

граждан страны. Относительно трудовой ми-

грации надо отметить, что люди в поисках

работы едут в основном в страны, в которых

Рузиев М.М. - Тел.: + 992 918 71 32 66;

E-mail:[email protected]

довольно высока распространенность ВИЧ-

инфекции, сифилиса и вирусного гепатита С

(ВГС) [3].

Среди ТМ Таджикистана отмечается

рост регистрации указанных инфекций, что

требует проведения исследований в данной

группе населения с целью разработки меро-

приятий по их предотвращению, ликвидации

и снижению риска передачи [4, 5].

Цель. Изучение распространенности

ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С (ВГС),

сифилиса, и факторов риска их передачи

среди ТМ.

86


Рузиев М.М. – Особенности распространения ВИЧ-инфекции, сифилиса и вирусного гепатита среди трудовых

мигрантов Республики Таджикистан


Для проведения исследования дозорного эпи-

демиологического надзора среди ТМ исполь-

зован кросс-секционный (одномоментный по-

перечный) метод исследования, включающий

элементы поведенческого и серологического

надзоров, в 7 городах и поселках городского

типа республики (Вахш, Шугнан, Куляб, Пен-

джикент, Рудаки, Рашт, Гафуров). Размер вы-

борки определялся компьютерной программой

Epi-info, разработанной для популяционного

эпидемиологического анализа

(pоpulationsurvey, CDC Atlanta, USA) и соста-

вил 3360 человек, в том числе 2970 мужчин и

390 женщин. Участие в исследовании было

анонимным и добровольным.

Взятие крови производилось методом

«сухая капля». Скрининг осуществлялся с

использованием тест-систем (РФ). Верифи-

кация положительного результата выполня-

лась с использованием экспертных тест-

систем АВВОТТ Мurexanti-HIV. Исследова-

ния проводили на маркеры: анти – ВИЧ, ан-

ти – ВГС, сифилис.

Результаты и их обсуждение. Причи-

нами выезда из республики в трудовую ми-

грацию, по мнению самих ТМ, являются: без-

работица - 33%; неудовлетворительная эконо-

мическая ситуация в стране - 31%; по семей-

ным обстоятельствам - 14%; отсутствие пер-

спектив для семьи - 22%. Более 55% ТМ вы-

езжали за пределы республики неофициально,

что затрудняет профилактическую работу сре-

ди них. Кроме того, в стране существует зна-

чительная внутренняя миграция.

Среди ТМ в основном преобладает воз-

растная группа от 15 до 29 лет (37,4%), на

втором месте – от 30 до 39 лет (33,6%) и по-

следующие места занимали возрастные груп-

пы 40-49 лет (21,4%) и 50 лет и выше (7,6%).

Средний возраст ТМ составил 25 лет. Доля

женщин в данном исследовании составила

20,5%. Больше половины ТМ состояли в браке

- 81,4%, 13,3% - не состояли, разведенные со-

ставили 3,6%, вдовцы/вдовы – 1,6%. Имели

несовершеннолетних детей: одного ребенка–

23,7% , двое детей - 29,5%, трое и более детей

– 27,6% , были бездетными– 16,9%. Больше

половины ТМ имели среднее и среднее специ-

альное образование – 63,8%, с начальным и

неполным средним образованием – 18,7%,

имели высшее и неоконченное высшее обра-

зование 17,5% респондентов.

Распространенность ВИЧ среди ТМ со-

ставила 0,4%, ВГС - 1,2% и сифилиса - 3,0%.

По данным исследования, проведенного в

2008г. (выборка - N=407), распространен-

ность ВИЧ среди мигрантов составила 2,2%,

ВГС и сифилиса - по 0,5%.

Распространенность ВИЧ-инфекции,

сифилиса и ВГС среди ТМ обоих полов

представлена на рисунке 1. Из него видно,

что в отличие от ВИЧ-инфекции, сифилис и

ВГС преобладают среди мужчин-мигрантов.

Рис. 1. Распространенность ВИЧ, сифилиса, ВГС среди ТМ республики по полу, в %

87


Рис. 2. Распространенность ВИЧ, сифилиса, ВГС по регионам республики, в %

Как видно из рисунка 2, распростране-

ние ВИЧ-инфекции в Пенджикенте состав-

ляло 0,6%, в Шугнане – 1,3%, в Вахше и в

Кулябе - 0%, в районе Рудаки – 0,7%, в Бо-

бочон Гафурове – 0,3% , в Раште – 0,7%.

Рис. 3. Наличие постоянных, непостоянных и коммерческих половых партнеров

во время последней трудовой миграции, в %

Распространение сифилиса в Пенджи-

кенте составило 1,0%, в Шугнане – 3,7%, в

Вахше – 4,8%, в Кулябе – 4,8%, в районе Руда-

ки – 1,5%, в Бобочон Гафурове – 4,0%, в Раште

- 0,3%. Распространенность ВГС в Пенджи-

кенте составило 2,4 %, в Шугнане – 3,0%, в

Вахше – 1,2%, в Кулябе - 0%, в районе Рудаки

– 1,5%, в Бобочон Гафурове – 0,3%, в Раште -

0%. Достаточно высокий процент ТМ имели

непостоянных и коммерческих половых парт-

неров (рис. 3, 4, 5), причем с низким уровнем

использования презервативов (рис. 6).

Как видно из представленных на рисун-

ках 3, 4 и 5 данных, во время последней трудо-

вой миграции 84,1% мужчин и 79,0% женщин

имели половые контакты, 29,3% мужчин и

63,1% женщин имели постоянных половых

партнеров, 44,9% мужчин и 10,0% женщин

имели непостоянных половых партнеров,

40,8% мужчин и 14,4% женщин имели ком-

мерческих половых партнеров. Причем толь-

ко 51,2% ТМ указали на использование пре-

зервативов при последнем половом контакте.

88



Рис. 4: Наличие постоянных, непостоянных и коммерческих половых партнеров

во время последней трудовой миграции среди мужчин, в %

Рис. 5. Наличие постоянных, непостоянных и коммерческих половых партнеров

во время последней трудовой миграции среди женщин, в %

Рис. 6. Использование презервативов ТМ при последнем

половом контакте, в %

89


Наличие симптомов инфекций, пере-

дающихся половым путем (ИППП), у муж-

чин и женщин за последние 6 месяцев и во

время миграции отражено на рисунках 7 и 8,

что свидетельствует о широком распростра-

нении практики опасного сексуального по-

ведения среди мигрантов.

Как видно из рисунков 7 и 8, на нали-

чие хотя бы одного из симптомов ИППП за

последние 6 месяцев в стране указали 10,4%

мужчин и 43,2% женщин, во время трудовой

миграции - 18,3% и 18,5% соответственно.

По результатам исследования выявле-

ны следующие факторы риска заражения

ВИЧ-инфекцией, ВГС и сифилисом. Из чис-

ла ТМ 7,0% когда-либо употребляли нарко-

тики, из них 8,2% - инъекционным путем в

стране и 1,3% во время миграции; 0,8% ре-

спондентов имели половые контакты с парт-

нером, употребляющих инъекционные

наркотики, в стране и 1,2% - в миграции.

Рис. 7. Симптомы ИППП среди ТМ мужчин в течение последних 6 месяцев в

РТ и во время миграции, в %

Обращались за медицинской помощью в стране 52,3% мужчин и 28,5% женщин, во

время трудовой миграции - 34,5% и 18,2% соответственно.

Рис. 8. Симптомы ИППП среди ТМ женщин в течение последние 6 месяцев в

РТ и во время миграции, в %

90



Во время последней трудовой мигра-

ции 84,1% мужчин и 79,0% женщин имели

половые контакты, 29,3% мужчин и 63,1%

женщин имели постоянных половых партне-

ров, 44,9% мужчин и 10,0% женщин имели

непостоянных половых партнеров, 40,8%

мужчин и 14,4% женщин имели коммерче-

ских половых партнеров.

Всего 35,5% мигрантов в 2008 г. и

51,2% в 2013 г. указали на использование

презервативов при последнем половом кон-

такте, из них мужчин 38,9% в 2008 г. и 54,5%

в 2013 г., женщин 16,5% в 2008 г. и 25,1% в

2013 г. На наличие хотя бы одного симпто-

ма ИППП за последние 6 месяцев в РТ ука-

зали 10,4% мужчин и 28,5% женщин, во

время трудовой миграции - 8,3% и 18,5% со-

ответственно.

Более 75% ТМ знают об истинных пу-

тях передачи ВИЧ, однако почти 90,0% счи-

тают, что мнимые пути передачи также име-

ют место. Указанное обстоятельство свиде-

тельствует о низкой информированности ТМ

по профилактике ВИЧ-инфекции.

ТМ - это мобильная группа, поэтому

профилактическими мероприятиями было

охвачено меньше половины респондентов:

мужчин 18,2% и женщин 7,5%. Отмечается

низкий охват тестированием среди ТМ: всего

29,1%, в том числе среди 38,7% мужчин и

32,6% среди женщин. Основным источником

информации по ВИЧ-инфекции среди ТМ

являются СМИ, медицинские работники,

знакомые и друзья.

Заключение. Распространенность ВИЧ-

инфекции, сифилиса и ВГС среди ТМ соста-

вила 0,4%, 3,% и 1,2% соответственно, что

свидетельствует о неблагополучной эпиде-

миологической ситуации среди данной целе-

вой группы. Отмечается высокий рост количе-

ства половых контактов во время миграции.

Почти все ТМ имели половые контакты в ми-

грации (84% мужчин и 79% женщин), каждый

второй мужчина и каждая шестая женщина во

время миграции вступали в половые связи с

коммерческими партнерами.

Результаты исследований требуют

расширения сети мероприятий, направлен-

ных на повышение уровня осведомлѐнности

трудовых мигрантов и членов их семей о ме-

рах профилактики ВИЧ-инфекции. Учитывая

масштабы трудовой миграции, мигранты мо-

гут явиться значительной по размерам «мо-

стиковой группой» для распространения

ВИЧ-инфекции от уязвимых групп к общему

населению. С другой стороны, необходимо

отметить феномен стигматизации мигрантов

в отношении распространения ВИЧ-

инфекции, что может препятствовать прове-

дению профилактических программ среди

мигрантов.


1. Олимова С. Миграционные процессы

в Таджикистане: основные тенденции и тренды. -

Трудовая миграция: Информационно-

аналитическое обеспечение миграционных про-

цессов в Республике Таджикистан. - Душанбе,

2007. - С. 4-35.

2. Ярбабаев А.И. Трудовая миграция из

Таджикистана: опыт, проблемы и пути их реше-

ния //Сб: Влияние мирового трудового кризиса

на трудовую миграцию из Таджикистана. - Ду-

шанбе, 2009. - С.103-107.

3. Валентей Д.А., Иртуганова О.А.,

Павловская Ю.Ю . Трудовая миграция и во-

просы здравоохранения // Материалы круглых

столов - Москва, 2010. - 55 с.

4. Абдухамедов Н.А. Эпидемия ВИЧ в

Таджикистане. Влияние миграции (медиа взгляд)

//Здравоохранение Таджикистана. - 2011.- №4. -

С. 8-9.

5. Кадырова Д.А. К вопросу влияния

ВИЧ-инфекции на женский организм

//Здравоохранение Таджикистана.- 2011.- №4. -

С.27-29.

91


РУЗИЕВ М.М.

ХУСУСИЯТҲОИ ПАҲНШАВИИ ВНМО, ОТАШАК ВА ГЕПАТИТҲОИ

ВИРУСӢ МИЁНИ МУҲОҶИРОНИ МЕҲНАТӢ ДАР

ҶУМҲУРИИ ТОҶИКИСТОН

Калимаҳои асосӣ : сирояти ВНМО, оташак, гепатити вирусии С, муҳоҷ ири меҳнатӣ ,

омилҳои хавф, паҳншавӣ .

Дар мақола натиҷ аи таҳлили хусусиятҳои паҳншавии сирояти ВНМО, оташак ва

гепатитҳои вирусӣ миѐни муҳоҷ ирони меҳнатии Ҷ умҳурии Тоҷ икистон оварда

шудааст. Паҳншавии ин бемориҳо, дар гуруҳи мазкур 0,4%, 3% ва 1,2% ташкил намуда,

аз ҳолати номусоиди эпидемиологии он дар миѐни аҳолӣ шаҳодат медиҳад. Миѐни

муҳоҷ ирони меҳнатӣ , ҳангоми муҳоҷ ират, миқдори зиѐди алоқаи ҷ инсӣ ба қайд

гирифта шуд: миѐни мардон 84% ва занон 79%; ҳар як муҳоҷ ирмарди дуюм ва ҳар як

муҳоҷ ирзани шашум бо шарикони тиҷ оратии худ алоқаи ҷ инсӣ намудаанд.

92

Вестник Академии медицинских наук Таджикистана - №4, 2016 х

УДК 616.314:614.3

САБУРОВ С.К., КОДИРОВ М.Х.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА НЕСЪЁМНЫХ И СЪЁМНЫХ

ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ У СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Кафедра ортопедической стоматологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Кафедра челюстно-лицевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Для структурной оценки ортопедического стоматологического статуса было прове-

дено комплексное обследование и лечение 1264 человек в возрасте от 20 до 60 лет и

старше. Полученные результаты исследования дают основания для углубленного изуче-

ния развития заболеваний пародонта, дефектов твѐрдых тканей зубов и зубных рядов,

а так же разработки алгоритмов по оптимизации комплексного лечения у соматиче-

ских больных.

Ключевые слова: дефекты зубных рядов, дефекты твердых тканей зубов, несъемные и съѐмные ор-

топедические конструкции.

SABUROV S.K.

COMPARATIVE EVALUATION OF QUALITY OF NONREMOVABLE AND

REMOVABLE PROSTHETIC IN SOMATIC PATIENTS

A comprehensive examination and treatment of 1264 people aged 20 to 60 years of age or

older was conducted for the structural evaluation of the orthopedic dental status.

These findings provide a basis for in-depth study of the development of periodontal disease

and defects of dental hard tissues and dental arches, as well as the development of algorithms

for optimization of complex treatment of somatic patients.

Key words: dental defects, defects of dental arches, defects of dental hard tissues, fixed and removable or-

thopedic constructions, prosthesis.

. 1Актуальность. Ортопедическая стома-

тологическая помощь занимает важное место в

специализированной медицинской помощи

населению. Нуждаемость в зубопротезирова-

нии в Республике Таджикистан составляет от

35% до 55% взрослого населения [1]. У паци-

ентов при потере зубов в первую очередь

нарушается жевательная функция, что ведет к

нарушению питания, развитию общесоматиче-

ских заболеваний, нарушению речи и дыха-

ния, к эстетической неудовлетворенности [2].

Современная стоматология предлагает боль-

шое количество несъемных и съемных орто-

Сабуров С.К. – доцент кафедры ортопедической

стоматологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино,

E-mail׃ [email protected]

педических конструкций, используемых при

лечении частичного и полного отсутствия зу-

бов, и позволяет достичь высоких функцио-

нальных и эстетических результатов. Однако

недостаточно изучено влияние различных

конструкционных материалов, используемых

в протезировании, на состояние полости рта и

общее состояние организма. Этим обуславли-

вается актуальность исследований по данной

проблеме, так как комплексное ортопедиче-

ское лечение направлено на общее оздоровле-

ние человека и продление деятельного перио-

да его жизни [3-5].

Цель работы. Изучение клинического

состояния полости рта у больных с сопут-

ствующей соматической патологией с ис-

93


Сабуров С.К., Кодиров М.Х. – Сравнительная оценка качества несъѐмных и съѐмных ортопедических кон-

струкций у соматических больных

пользованием различных ортопедических кон-

струкций.


На первом этапе нами был проведен ретро-

спективный анализ медицинских амбулатор-

ных карт пациентов в возрасте от 20 до 60

лет и старше на базе учебно–клинического

центра «Стоматология» ТГМУ им. Абуали

ибни Сино в период с 2011 по 2015 гг. На

втором этапе были использованы следующие

методы: осмотр, зондирование, перкус-

сия, пальпация, а также анализ данных

дополнительных методов исследования

(рентгенограмм, ЭОД). У каждого больного

определялся класс дефекта зубного ряда

(нами использовалась классификация по

Кеннеди), гигиеническое состояние полости

рта, наличие сопутствующих соматических

заболеваний, а также состояние зубных про-

тезов в полости рта. Все пациенты были раз-

делены на возрастные группы: от 20 до 29

лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет, от 50 до

59 лет, 60 лет и старше. Среди них прово-

дилось разделение по нозологическим фор-

мам: дефекты зубного ряда по Кеннеди (I-IV

классы), полное отсутствие зубов, дефект

твѐрдых тканей зубов и полная разрушен-

ность коронковой части зубов.

Результаты и их обсуждение. В ре-

зультате нашего исследования определено,

что из 1867 пациентов, обратившихся за

стоматологической помощью, ортопедиче-

ское лечение съѐмными и несъѐмными

протезами получили 1264 человека, мужчи-

ны составили 56,0% (n=707), женщины –

44,0% (n=557). Ортопедическое лечение

несъѐмными конструкциями получили

34,8% пациентов, съѐмными конструкциями

26,1%, комбинированными – 39,4% (табл.).

Распространенность видов ортопедических конструкций в зависимости

от возраста и гендерной принадлежности

Виды

конструкций

Возрастные группы

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и

старше

Всего

м ж м ж м ж м ж м ж

Съѐмные 2 4 5 3 56 33 59 48 63 58 331

(26,1%)

Несъѐмные 20 11 27 21 92 74 64 52 41 37 439

(34,8%)

Комбиниро-

ванные 24 7 32 34 102 86 72 58 48 31

494

(39%)

Всего 46 22 64 58 250 193 195 158 152 126 1264

(100%) 68 (5,4%) 122 (9,7%) 443 (35,0%) 353 (27,9%) 278 (22,0%)

При обследовании у пациентов выяв-

лены сопутствующие заболевания: сердечно-

сосудистой системы (ССС) – 15,2%, соче-

танные – 9,8%, желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) – 8,5%, болезни дыхательной систе-

мы – 3,1%, аллергические заболевания -

2,8%. У 225 (60,6%) пациентов сопутствую-

щей патологии не выявлено (рис.1). В ре-

зультате исследований нами было установле-

но, что среди обследованных с несъѐмными

эстетическими ортопедическими конструкци-

ями наибольшее число составили пациенты с

дефектами твердых тканей зубов и полным

разрушением коронковой части зуба – 32%,

далее по частоте обращаемости составляли

94


пациенты с дефектами зубных рядов III – 26%

и IV классов по Кеннеди – 23%.

Рис. 1. Распространѐнность соматической

патологии у пациентов, обратившихся за

стоматологической помощью

С дефектами зубных рядов I класса бы-

ло выявлено 12%, II класса по Кеннеди – 6%.

Наименьшую долю составил контингент па-

циентов с полным отсутствием зубов – 1%, у

которых ортопедические эстетические кон-

струкции с опорой на имплантатах (рис. 2).

.

Рис. 2. Распространенность дефектов

зубных рядов и твѐрдых тканей зубов у паци-

ентов с несъемными эстетическими ортопеди-

ческим и конструкциями

В результате лечения пациентов

несъѐмными эстетическими ортопедически-

ми конструкциями использование металло-

керамики составило - 83%, цельно-

керамических конструкций – 12%, керамики

на каркасе из оксида циркония – 5% (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность несъемных

ортопедических конструкций

Среди общего числа исследуемых па-

циентов протезирование съѐмными и комби-

нированными конструкциями производилось

с использованием базисных материалов из

акриловых пластмасс и термопластов.

Ортопедическое лечение получили

1264 человека. Из них 83% пациентов были

изготовлены акриловые съемные протезы,

17% - бюгельные протезы. При протезирова-

нии только съѐмными конструкциями

бюгельные протезы в возрастных группах

40-49 лет и 50-59 лет составляют 35,0% и

27,9% соответственно, что значительно вы-

ше среднего значения протезирования ком-

бинированными конструкциями (рис. 4).

Протезирование в возрастных группах

20–29 лет, 30-39 лет было проведено 68

(5,4%), 122 (9,7%) пациентам, 40–49 лет –

443 (35,0%), 50–59 лет – 353 (27,9%), 60 лет

и старше – 278 (21,9%).

Таким образом, среди пациентов, обра-

тившихся за стоматологической помощью,

мы определили гендерное различие: 44,0%

полное

отсутсвие зубов

I класс

II класс

III классIV класса

дефект твердых

тканей зубов

полное отсутсвие зубовдефект зубного ряда I класса по Кеннедидефект зубного ряда II класса по Кеннедидефект зубного ряда III класса по Кеннедидефект зубного ряда IV класа по Кеннеди

15,2%

9,8%

3,1%

8,5%

2,8%

60,6%

Болезни сердечно-сосудистой системыСочетанные заболеванияЭндокриннойБолезни желудочно- кишечного трактаболезни дыхательной системыНе выявлено

83%

5%12%

МеталлокерамикаКерамика на каркасе из оксида цирконияЦельнокерамические конструции

95

Сабуров С.К., Кодиров М.Х. – Сравнительная оценка качества несъѐмных и съѐмных ортопедических кон-

струкций у соматических больных

составили женщины, 56,0% – мужчины, при

этом наибольшее количество пациентов бы-

ло в возрастной группе 40-49 лет.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старши

8377

58

8279

22 23

42

1821

акрилы бюгельный протезы

Рис. 4. Использование базисных материалов при ортопедическом лечении

комбинированными протезами по возрастным группам

У пациентов, получивших ортопедиче-

ское лечение несъѐмными эстетическими ор-

топедическими конструкциями, преобладали

дефекты твѐрдых тканей зубов (32%) и де-

фекты зубных рядов III и IV классов по

Кеннеди (26% и 23% соответственно).

При лечении съѐмными и комбиниро-

ванными ортопедическими конструкциями

во всех возрастных группах выявлено преоб-

ладание протезов из акриловых пластмасс

(83%) относительно бюгельных протезов

(17%), однако при протезировании только

съѐмными протезами в возрастной группе

40-49 лет использование бюгельных проте-

зов составляет 42%, что значительно выше

среднего показателя в протезировании ком-

бинированными конструкциями.

Заключение. С целью определения

оптимальных методов ортопедического ле-

чения и дальнейшего совершенствования

методов разработки протоколов ведения

больных, особенно с сопутствующей сома-

тической патологией, и получения инфор-

мации необходимо для принятия обоснован-

ных решений в клинической практике разра-

ботать методику проведения комплексного

стоматологического исследования с учетом

межсистемного состояния целостного орга-

низма. Необходимо помнить, что ортопеди-

ческое лечение является дополнительным

фактором риска в развитии основных стома-

тологических заболеваний. На функциональ-

ное состояние полости рта и зубных проте-

зов влияют сопутствующие заболевания

внутренних органов и систем, чаще всего не

учитывается в клинической практике орто-

педов-стоматологов.


1.Ибрагимов Т.И. Перспективы совре-

менной ортопедической стоматологии // Меди-

цинский вестник.– 2006.–№3.– С. 2-3

2. Oral disorders and chronic systemic diseas-

es in very old adults living in institutions / G. Mau-

pome [et al.] // Spec. Care Dentist. – 2003. – Vol.

23, № 6. – P. 199-208.

3. Вагнер В.Д., Чекунов O.B . Стома-

тологические материалы для изготовления

несъѐмных ортопедических конструкций и ча-

стота их применения // Материалы XI Всерос-

сийской научно-практической конференции и

96


труды VIII съезда стоматологической ассоциа-

ции России. – М., 2003. – С.411-414

4. Джепсон Н.Дж.А. Частичные съѐм-

ные протезы : пер. с англ./ под ред. В.Н. Трезу-

бова. – М., 2006. – 168 с.

5. Олесова В.Н. и др . Отдалѐнные ре-

зультаты исследования клинической эффектив-

ности бюгельных протезов с замковыми крепле-

ниями // Стоматология. – 2003. – №4. – С. 49-51.

САБУРОВ С.К.

МУҚОИСА ВА БАҲОДИҲИИ КОНСТРУКСИЯҲОИ ГИРИФТАНАШАВАНДА ВА ГИРИФТАШАВАНДАИ ОРОПЕДИИ

ДАР БЕМОРОНИ СОМАТИКӢ Калимаҳои асосӣ : нуқсони қатори дандонҳо, нуқсони бофтаҳои сахти дан-донҳо,конструксияҳои ортопеди гирифташаванда ва гирифтанашаванда.

Барои бањодињии таркибии маќоми констркусияҳои гирифташавандаи ортопедии 1264 нафар бемор аз сини 20 сола то 60 сола табобат, тањлил ва омўхта шуд. Маводҳои ба дастоварда аз он шаҳодат медиҳад, ки барои табобати бемории пародонт дар беморони гирифтори бемориҳои соматикӣ ба ғайр аз табобати кариес ва оризаҳои он яъне бемориҳои пардаи луоби даҳон ва бофтаҳои атрофи дандонҳо табобати маҷ муави самаранок бояд гузаронд инчунин алгоритми беҳтоштиро бояд таҳия намуд.

97


УДК 616.314-02(075.8)

1ЮСУПОВ З.Я.,

2БАБАЕВ А.Б.,

2ВАЛИЕВА М.Р.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ЗУБОВ СРЕДИ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗНЫХ

ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

НКИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Кафедра гигиены и экологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Результаты исследования свидетельствуют об уязвимости зубочелюстной системы

детей к воздействию неблагоприятных экологических факторов. Распространѐнность

некариозных поражений зубов находится в прямой зависимости от концентрации фто-

ристых соединений во внешней среде: они чаще встречаются у школьников, проживаю-

щих в наиболее неблагоприятных экологических условиях.

Ключевые слова: зубочелюстная система, воздействие неблагоприятных экологических факторов.

YUSUPOV Z.YA., BABAEV A.B., VALIEVA M.R.

PREVALENCE NON-CARIOUS LESIONS

TEETH AMONG CHILDREN LIVING IN DIFFERENT

ENVIRONMENTAL CONDITIONS

Results of studies confirm the vulnerability of dentition of children to harmful ecological fac-

tors. The prevalence of non-carious tooth affection is directly dependent on the concentration of

fluoride in the environment: they occur more often at schoolchildren are residing in the most

unfavourable ecological conditions.

Key words: dentition, exposure to adverse environmental factors.

1Актуальность. Проблема влияния

техногенного загрязнения окружающей сре-

ды промышленными предприятиями на со-

стояние здоровья населения и обоснование

государственных оздоровительных меропри-

ятий в условиях постоянных социально-

экономических изменений, происходящих во

всѐм мире, сегодня являются приоритетными

задачами государственной политики [1].

Одним из наиболее перспективных от-

раслей металлургической промышленности

является алюминиевое производство из-за

широкого применения его продукции в

Юсупов З.Я. – кандидат медицинских наук, НКИ

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;


народном хозяйстве. В то же время алюми-

ниевая промышленность характеризуется

комплексом неблагоприятных химических

факторов, которые негативно влияют на со-

стояние здоровья местного населения [2-5].

При этом именно состояние здоровья детей

является сравнительно чувствительным ин-

дикатором при оценке вредного воздействия

загрязнения окружающей среды на организм.

Цель исследования. Гигиеническая

оценка формирования загрязнения окружа-

ющей среды, еѐ влияния на распространѐн-

ность некариозных поражений зубов среди

детей, проживающих вблизи алюминиевого

производства.

98

Юсупов З.Я., Бабаев А.Б., Валиева М.Р. – Распространенность некариозных поражений зубов среди детей, про-

живающих в разных экологических условиях


ходе исследования проведена оценка сани-

тарно-гигиенической характеристики насе-

лѐнных пунктов, расположенных в районе

влияния техногенных выбросов алюминие-

вого производства. Учитывая, что основным

вредным фактором выбросов алюминиевого

завода являются фториды, определяли сте-

пень загрязнения объектов окружающей сре-

ды фтористыми соединениями. Всего было

отобрано более 200 проб на фтористый во-

дород и соли фтористоводородной кислоты в

разных участках Турсунзадевского района в

зависимости от розы ветров.

В качестве контроля производился от-

бор проб в районе Рудаки, где климатиче-

ские и санитарно-гигиенические условия

жизни идентичны, но в то же время практи-

чески отсутствует влияние вредных выбро-

сов алюминиевого производства.

С целью установления распространѐн-

ности некариозных поражений зубов изуча-

ли стоматологический статус школьников

основного и контрольного районов с запол-

нением карты для оценки стоматологическо-

го статуса [6]. Всего обследовано 1713 детей

основного и 778 контрольного районов.

Результаты исследований. Установ-

лено, что, несмотря на снижение объѐмов

производства в последние годы, улучшения

экологической ситуации в Турсунзадевском

районе не наблюдается. Напротив, концен-

трация фтористых соединений в объектах

окружающей среды населѐнных пунктов,

расположенных вокруг завода, увеличилась.

Анализ данных санитарно-

гигиенических исследований показал, что в

Турсунзадевском районе имеет место суще-

ственное загрязнение атмосферного воздуха

выбросами алюминиевого производства. При

этом наибольшая концентрация за-

грязнителя, в 2,0-2,5 раза превышающая

ПДК, отмечалась по фтористым соединени-

ям – главным высокотоксичным ингредиен-

там в составе вредных выбросов. Это приве-

ло к значительному скапливанию фторидов в

почве, воде, продуктах растениеводства.

Установлено, что объекты окружающей сре-

ды больше загрязняются в населѐнных пунк-

тах, расположенных в западном и северо-

восточном направлениях от завода, меньше –

в южном направлении и г. Турсунзаде, что

соответственно, обусловлено направлением

господствующих ветров.

Так, содержание фтористого водорода в

атмосферном воздухе населѐнных пунктов,

расположенных в западном направлении от

завода, в среднем составляло 0,010,02 мг/м3,

в северо-восточном – 0,0090,002 мг/м3, что

значительно превышает ПДК. Концентрация

солей фтористоводородной кислоты в атмо-

сферном воздухе населѐнных пунктов, распо-

ложенных в западном направлении от завода,

в среднем составила 0,0750,01 мг/м3, в севе-

ро-восточном – 0,050,01 мг/м3, что также

значительно превышает ПДК. Содержание

фтористого водорода и солей фтористоводо-

родной кислоты в атмосферном воздухе насе-

лѐнных пунктов, расположенных в южном

направлении и в г. Турсунзаде, находилось в

пределах ПДК (0,005 мг/м3 и 0,03 мг/м

3 соот-

ветственно). Однако, в отдельных пробах

имели место превышения предельно-

допустимых концентраций фтористых соеди-

нений. Аналогичная ситуация наблюдалась

при исследовании содержания в воздухе

населѐнных пунктов оксида углерода, диок-

сида серы, диоксида азота, взвешенных ве-

ществ и бенз(а)пирена, концентрации кото-

99


рых в атмосферном воздухе населѐнных

пунктов, расположенных в западном и севе-

ро-восточном направлениях, превышали ПДК

в 33,2-75,1% отобранных проб.

Выбросами завода также загрязняются

открытые водоисточники, почва и продукты

растениеводства. Необходимо отметить, что

содержащиеся в них фтористые соединения

обладают высокой способностью кумулиро-

ваться в средах, причѐм в концентрации, за-

висящей от расстояния и направления от за-

вода. Больше всего загрязняются объекты

окружающей среды в населѐнных пунктах,

расположенных в западном и северо-

восточном направлениях; с приближением к

заводу концентрация их возрастает.

Так, содержание фторидов в воде пре-

вышало ПДК для питьевой воды в 2,1-3,0

раза. Следует отметить, что население, про-

живающее в западном и северо-восточном

направлениях, не обеспечено водопроводной

водой и использует для питьевых и хозяй-

ственных нужд арычную воду, не отвечаю-

щую санитарно-гигиеническим требованиям.

Средние концентрации фторидов в поч-

ве, расположенной за санитарно-защитной зо-

ной, составили: западном направлении

44,31,23 мг/кг, в северо-восточном – 31,12,1

мг/кг, южном – 13,91,2 мг/кг, в г. Турсунзаде

– 14,52,1 мг/кг. При этом содержание фтори-

дов в продуктах питания, возделываемых на

этих почвах, напрямую зависит от содержания

их в почве. Высокие концентрации фтористых

соединений отмечались в наиболее часто упо-

требляемых продуктах растениеводства (кар-

тофель, репчатый лук, капуста). При этом от-

дельные виды культурных растений (капуста,

укроп) способны значительно накапливать

фториды (до 2,6-3,77 мг/кг), что, несомненно,

служит дополнительным фактором в развитии

хронической фтористой интоксикации.

Таким образом, токсичные соединения

фтора, постоянно скапливаясь в объектах

окружающей среды, в значительном количе-

стве попадают в организм детей через дыха-

тельные пути, с продуктами питания и пить-

евой водой. При такой обстановке существу-

ет высокий уровень риска неблагоприятного

влияния техногенных факторов алюминие-

вого производства на здоровье и стоматоло-

гический статус детского населения.

Результаты исследования некариозных

поражений зубов показали, что распростра-

нѐнность гипоплазии эмали и флюороза зу-

бов среди детского населения в основном и

контрольном районах неодинаковая и зави-

сит от уровня загрязнения объектов внешней

среды выбросами алюминиевого производ-

ства.

Так, среди детей основного района ча-

ще, чем в контрольном, встречается систем-

ная гипоплазия эмали зубов. Анализ данных,

характеризующих возрастные изменения

этого показателя, в среднем школьном воз-

расте выявил достоверную разницу: распро-

странѐнность системной гипоплазии оказа-

лась больше среди детей основного района

(3,960,75%), чем среди детей контрольного

(2,260,31%). В период старшего школьного

возраста показатель распространѐнности си-

стемной гипоплазии в сравниваемых районах

составил соответственно 4,300,51% и

2,990,53%.

При изучении распространѐнности

флюороза зубов среди детей сравниваемых

районов также выявлены достоверные раз-

личия. Частота данной патологии убывала по

мере удаления места проживания школьни-

ков от алюминиевого завода и уменьшения

степени загрязнения окружающей среды

100

Юсупов З.Я., Бабаев А.Б., Валиева М.Р. – Распространенность некариозных поражений зубов среди детей, про-

живающих в разных экологических условиях

фтористыми соединениями. Так, распро-

странѐнность флюороза зубов у детей

школьного возраста, родившихся и постоян-

но проживающих в основном районе, соста-

вила 27,18±1,53%, а в контрольном –

0,56±0,31. В контрольном районе выявлена

очень слабая форма флюороза зубов, оче-

видно, связанная с низким содержанием

фтора в окружающей среде.

Выводы.

1. Население, проживающее в районе

расположения алюминиевого завода, подвер-

гается влиянию различной концентрации

фтористых соединений, интенсивность воз-

действия которых зависит от розы ветров.

2. Самые высокие концентрации фто-

ристых соединений, значительно превыша-

ющие ПДК, наблюдались в воздухе населѐн-

ных пунктов, расположенных в западном и

северо-восточном направлениях от завода.

Высокие концентрации фторидов также бы-

ли обнаружены в воде и продуктах растение-

водства.

3. Поступление в организм повышен-

ных концентраций фтористых соединений с

воздухом, водой и продуктами питания мо-

жет служить причиной развития различных

заболеваний, особенно среди детского насе-

ления, проживающего в западном и северо-

восточном направлениях от завода.


1. Гегерь Э.В. Экологическая оценка

влияния техногенных нагрузок окружающей

среды на формирование биологических и меди-

цинских показателей здоровья населения (на

примере брянской области): дисс… докт. биол.

наук. – Брянск, 2014. – 349с.

2. Ахмедов A.A. Динамический мони-

торинг состояния окружающей среды и здоровья

населения, проживающего в регионе влияния

техногенных факторов Таджикского алюминие-

вого завода: автореф. дисс…. докт. мед.наук -

Москва, 2000 -39с.

3. Бабаев А.Б., Субхонов С.С., Юс-

упов З.Я. Влияние техногенных факторов

алюминиевого производства на частоту рождае-

мости детей с врождѐнными пороками развития

челюстно-лицевой области // Труды II съезда

(конгресса) стоматологов Таджикистана «Акту-

альные вопросы и приоритеты развития стомато-

логической службы Республики Таджикистан». –

Душанбе, 2009. - С.131-134.

4. Ефимова Н.В. , Никифорова В.А.,

Журба О.М., Рожанская А.В . Гигиениче-

ская оценка загрязнения фтором снежного покрова

в районе размещения производства алюминия //

Здравоохранение Российской Федерации. – 2006. –

№ 6. – С. 54–55.

5. Донских И.В. Влияние фтора и его

соединений на здоровье населения (обзор дан-

ных литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН,

2013. - № 3 (91), Часть 2. – С. 79-85.

6. World Health Organization. Oral Health

Surveys: Basic Methods, 5th Ed., WHO Geneva,

2013. - 125 p.

ЮСУПОВ З.Я., БАБАЕВ А.Б., ВАЛИЕВА М.Р. ПАЊНШАВИИ ИЛЛАТИ ЃАЙРИКАРИОЗИИ ДАНДОНЊО МИЁНИ КЎДАКОНЕ, КИ ДАР ШАРОИТЊОИ ГУНОГУНИ ЭКОЛОГЇ УМР БА САР МЕБАРАНД Калимаҳои асосї: системаи дандону ҷ оѓ, таъсири омилњои ѓайримусоиди экологї. Натиљањои тадќиќот аз нозукии системаи љоѓу дандони кўдакон ба таъсири омилњои номусоиди экологї шањодат медињад. Пањншавии иллати ѓайрикариозии дандонњо аз консентратсияи пайвастагињои фтордори муњити беруна вобастагии бевосита дошта, аслан миёни мактаббачагоне, ки дар шароитњои нисбатан ѓайримусоиди экологї истиќомат менамоянд, ба ќайд гирифта мешавад.

101


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК: 613.132-002

1,2

ГАИБОВ А.Д., 1,2

СУЛТАНОВ Д.Д., 2САДРИЕВ О.Н.,

3ГАИБОВА З.В.

ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА

С ПОРАЖЕНИЕМ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИЙ 1Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

2Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗиСЗН РТ

3Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

В статье приводится краткий литературный обзор и случай успешного двухэтапного

лечения неспецифического аортоартериита (НАА) с поражением левых подключичной и

почечной артерий. Отмечено, что НАА чаще встречается у молодых женщин в стра-

нах с жарким климатом. Поражение сосудов при этом имеет системный и прогресси-

рующий характер. Патология преимущественно локализуется в брахиоцефальных, вис-

церальных, почечных артериях и брюшной аорте. Лечение сосудистых поражений хи-

рургическое, чаще этапное, учитывая мультисистемный характер поражения, боль-

шинство авторов являются сторонниками одно- или многоэтапных гибридных операций

– сочетание традиционных хирургических методов с эндоваскулярными, эффективность

которых показана на конкретном клиническом примере.

Ключевые слова: аортоартериит, окклюзия подключичной артерии, стеноз почечной артерии, хро-

ническая брахиальная ишемия, вазоренальная гипертензия.

GAIBOV A.J., SULTANOV D.D., SADRIEV O.N., GAIBOVA Z.V.

STEPPED TREATMENT OF NONSPECIFIC AORTOARTERITIS

WITH THE LESIONS OF SUBCLAVIAN AND RENAL ARTERIES

The article presents the short literature review and the case of successful two step treatment

of nonspecific aortoarteritis with the lesions of left subclavian and renal arteries. It is noticed

that nonspecific aortoarteritis is found more among young women in countries with hot cli-

mates. Vascular lesions have a systematic and progressing character. Pathology is predomi-

nantly locating in brachiocephalic, visceral, renal arteries and abdominal aorta. The treatment

of vascular lesions is surgical, often phased, considering multisystem character of lesion,

most authors are proponents of single –or multistage hybrid surgeries- the combination of

traditional surgical methods with endovascular, the effectiveness of which is shown in a specific

clinical case

Key words: aortoarteritis, occlusion of the subclavian artery, renal artery stenosis, Chronic brachial ische-

mia, vasorenal hypertension.

1Актуальность. Неспецифический

аортоартериит (НАА) – это системное забо-

левание аутоиммунного генеза, поражающее

аорту и магистральные артерии. Истинная Гаибов А.Д. – член-корр. АМН МЗиСЗН РТ, про-

фессор кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ

им. Абуали ибн Сино; e-mail: [email protected]

распространенность заболевания неизвестна.

Согласно данным A.D. Politano и K.J. Cherry,

НАА является второй причиной оклюзион-

но-стенотического поражения крупных арте-

рий в США [1]. В Швеции НАА встречается

с частотой 6,4/1000 000 [2], в Великобрита-

102

Г., Султанов Д.Д., Садриев О.Н., Гаибова З.В. –лечение неспецифического аортоартериита с поражением под-

ключичной и почечной артерий

нии - 0,8/1000 000 [3], в Японии - 49/1000

000 [4]. Причина заболевания до настоящего

времени изучается, однако по этому поводу

до сих пор отсутствует единая точка зрения.

Аортоартериитом наиболее чаще стра-

дают женщины в молодом возрасте и прожи-

вающие в странах с жарким климатом, к ко-

торым относятся также республики Цен-

тральной Азии [5]. Диагностика «болезни

отсутствия пульса», описанная впервые

японским офтальмологом Такаясу, имеет

непосредственную связь с мнением других

авторов о распространенности НАА в жар-

ких климатических условиях.

Заболевание имеет прогрессирующее

течение, приводящее к стенозированию, а в

последующем к полной облитерации сосуда

с развитием ишемии соответствующего со-

судистого бассейна. В отличие от атероскле-

роза, аортоартериит чаще встречается в мо-

лодом возрасте, имеет бурное течение и со-

провождается повышением некоторых лабо-

раторных показателей: СРБ, СОЭ, иммуно-

логических сдвигов, лейкоцитоз и др.

Относительная редкость НАА,

хроническое течение и неспецифичность

симптомов являются основными причинами

еѐ неузнаваемости, несвоевременной диагно-

стики и неадекватного лечения, вследствие

чего наступают различные осложнения с

ранней инвалидизацией больных, иногда с

летальным исходом.

Поражение сосудов при НАА, как пра-

вило, имеет системный характер, т.е. более

или менее выраженные органические измене-

ния в системе медиа-адвентиция имеются во

всех артериальных сосудах. Однако, в зависи-

мости от локализации доминирующего пора-

жения при НАА различают несколько синдро-

мов: синдром ишемии головного мозга, хро-

нической абдоминальной ишемии, вазоре-

нальной гипертензии, ишемии нижних конеч-

ностей (синдром Лериша) и коарктационный

синдром [6]. Превалирующий синдром являет-

ся главным критерием для выбора оператив-

ной тактики, объема и типа вмешательства и

последовательного еѐ выполнения.

С нашей точки зрения, даже успешно

выполненная радикальная операция домини-

рующего пораженного сегмента направлена на

устранение лишь одного синдрома и не гаран-

тирует вовлечение следующего сосудистого

бассейна в патологический процесс с течением

времени, т.е. каждое оперативное вмешатель-

ство при НАА можно трактовать как «симп-

томатическая операция», преследующая цель

коррекции нарушенного кровообращения в

данном промежутке времени.

В настоящем сообщении представлен

случай успешного поэтапного хирургического

и эндоваскулярного лечения молодого пациен-

та с НАА, поражающего левые подключичную

и почечную артерии.

Клиническое наблюдение. Больной Д.,

21 года (№ и/б 2968) обратился в отделение

хирургии сосудов Республиканского научно-

го центра сердечно-сосудистой хирургии 10

мая 2016 года с жалобами на чувство онеме-

ния, быструю усталость и боли при физиче-

ской нагрузке в левой руке, эпизоды прехо-

дящего головокружения и головных болей. С

такими же жалобами накануне больной по-

сещал терапевта поликлиники, им и была

установлена разность артериального давле-

ния на руках (в правой руке регистрированы

высокие цифры, доходящие до 170/105 мм

рт.ст.) и отсутствие пульса на артерии левой

верхней конечности. Назначен постоянный

прием гипотензивных препаратов.

Из анамнеза: головные боли, голово-

кружение и слабость в левой руке отмечают-

ся еще с 18-летнего возраста. Больной был

103


направлен в РНЦССХ кардиологом для ис-

ключения сосудистого генеза вертебробази-

лярной недостаточности. Перенесенные за-

болевания – частые грипп и ОРВИ, перенес

грыжесечение в 1997 г.

При объективном осмотре пациент

нормостенического типа телосложения,

кожные покровы и слизистые оболочки чи-

стые, обычного цвета и влажности. Лицо не-

сколько одутловатое, щеки с красноватым

оттенком. Периферические лимфатические

узлы не увеличены, отеков нет. Щитовидная

железа не увеличена. Деформации костно-

суставного аппарата не отмечается. Легкие и

сердце клинически без патологических из-

менений. АД на правой руке 170/100 мм

рт.ст., на левой 50-60 мм рт.ст., где на маги-

стральных артериях предплечья пульс отсут-

ствует. На правой руке пульсация на всех

уровнях отчетливая. Аускультативно над

проекцией сонных, подключичных и позво-

ночных артерий шумов не выслушивается.

Эхокардиография – умеренная гипер-

трофия миокарда левого желудочка, створки

митрального клапана уплотнены. Сократи-

тельная способность миокарда левого желу-

дочка сохранена. Фракция выброса 63%.

Признаков легочной гипертензии нет.

Дуплексное сканирование брахиоце-

фальных сосудов: толщина комплекса инти-

ма-медиа 0,3 мм. Стенки экстракраниальных

сегментов сонных артерий уплотнены, не-

сколько утолщены, однако кровоток маги-

стральный, патологических искривлений нет.

Кровоток по плечевой артерии справа маги-

стральный, слева коллатеральный. Левая

подключичная артерия в проекции первого и

второго сегментов не лоцируется, в третьем

сегменте проходима, кровоток коллатераль-

ного типа. Правая позвоночная артерия диа-

метром 4 м, кровоток антеградный, левая –

диаметром 0,8-1 мм, кровоток сниженный,

ретроградный.

Цифровая рентгенография грудной

клетки и шейно-грудного отдела позвоноч-

ника: костно-суставной аппарат, легкие и

сердце без патологий. Аномалий костного

каркаса, рудиментарных и добавочных шей-

ных ребер не визуализируется.

Рис. 1. Рентгеноконтрастная ангиография

подключичной артерии, где отмечается ок-

клюзия ее проксимального сегмента

Рис. 2. Брюшная аортография. Визуализиру-

ется критический стеноз прокисмального и

среднего сегментов левой почечной артерии

Аортоартериография по Сельдингеру:

аорта на всем протяжении проходима, одна-

ко, отмечается диффузное изменение ее

стенки.

Окклюзия первого сегмента левой под-

ключичной артерии с развитием выраженной

коллатеральной сети (рис. 1) и критический

104



стеноз I-II порции левой почечной артерии

(рис. 2).

Размеры левой почки уменьшены на 12

мм, выделительная функция не нарушена.

Отчетливо контрастируются внутрипочеч-

ные ветви артерии. Средне-дистальный сег-

мент левой подключичной артерии и далее

сосуды на всем протяжении верхней конеч-

ности проходимы. В поздних стадиях ретро-

градно контрастируется левая позвоночная

артерия вследствие стил-синдрома.

Общий анализ крови: эритроциты –

4,2×1012

/л; лейкоциты - 7,4×109/л; СОЭ - 55

мм/ч; тромбоциты – 420,2×109/л; С-

реактивный белок – положительный;

Больной консультирован ревматоло-

гом, учитывая умеренную активность про-

цесса, назначен 10-дневный курс лечения

(преднизолон 32 мг/сут; дипиридамол 75 мг;

индапамид 1,5 мг; циннаризин 25 мг).

На основании клинических симптомов,

данных УЗДГ, дуплексного сканирования и

ангиографии больному выставлен диагноз:

Неспецифический аортоартериит, подо-

строе течение. Окклюзия проксимального от-

дела левой подключичной артерии. Стил-

синдром. Субтотальный стеноз устья левой по-

чечной артерии. Хроническая брахиальная

ишемия 2 степени. Вазоренальная гипертензия.

Учитывая наличие выраженных симпто-

мов брахиальной ишемии и вертебробазиляр-

ной недостаточности, решено первым этапом

произвести реваскуляризацию левой верхней

конечности с устранением подключично-

позвоночного обкрадывания. В связи с невоз-

можностью проведения эндоваскулярной ре-

васкуляризации (неэффективная попытка ее

катетеризации при ангиографии) больному

21.05.2016 г. выполнено сонно-подключичное

шунтирование аутовеной (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото.

Показан проксимальный анастомоз сон-

но-подключичного шунта

Операция выполнена под общим эндо-

трахеальным наркозом из надключичного

доступа. Передняя лестничная мышца мяг-

кая, не гипертрофирована. При ревизии под-

ключичная артерия диаметром около 6 мм,

стенки плотные, проходимость до устья ле-

вой позвоночной артерии сохранена. На мо-

билизованном сегменте сосуда пульсация не

определяется. Далее проксимальнее позво-

ночной артерии сосуд облитерирован и

трудно дифференцируется в перипроцессе

окружающих тканей. Факторы, оказываю-

щие экстравазальную компрессию, не выяв-

лены. Сонная артерия интактная, стенки не-

сколько уплотнены, проходимость сохране-

на, пульсация отчетливая, систолическое

дрожание отсутствует. С учетом пролонги-

рованности окклюзии вариант имплантации

подключичной артерии в сонную отклонен.

Подключичная артерия мобилизована в тре-

тьем сегменте, где отмечается удовлетвори-

тельный ретроградный кровоток. Таким же

путем подготовлена площадка в среднем

сегменте общей сонной артерии. В качестве

трансплантата взята большая подкожная ве-

на бедра, которая после реверсии использо-

вана в позиции сонно-подключичного шунта.

Оба анастомоза наложены по типу «конец в

бок» нитью пролен 6/0. После пуска крово-

105


тока отмечается хорошее наполнение сосу-

дов и отчетливая пульсация артерии левой

руки на всем протяжении. Операция завер-

шена взятием участка подключичной арте-

рии для гистологического исследования.

Время пережатия сонной артерии составило

12 минут, продолжительность операции - 2

часа. В качестве защиты мозга от гипоксии в

период пережатия сонной артерии использо-

вана церебральная гипотермия и управляе-

мая гипертензия. В течение операции два-

жды внутривенно введен гепарин по 2500 ед.

Течение послеоперационного периода глад-

кое, без осложнений. На вторые стуки боль-

ной переведен в общую палату в полном со-

знании. Принимал антиагреганты, обезболи-

вающие и антибиотики. По собственной

просьбе выписан на 11 сутки в удовлетвори-

тельном состоянии при полном отсутствии

признаков вертебробазилярной недостаточ-

ности и брахиальной ишемии.

Повторно обратился через 6 месяцев 20

ноября 2016 г. с жалобами на повышение

АД, головные боли, сердцебиение. В проме-

жутке между этапами операции больной

находился под наблюдением специалистов

Республиканского клинического центра кар-

диологии, где ему подобрана эффективная

схема гипотензивной терапии.

Выполнено ангиографическое исследо-

вание состояния почечных сосудов, произ-

водилась также шунтография, где отмечается

хорошая проходимость аутовенозного

трансплантата (рис. 4).

В течение недели больному проводи-

лась соответствующая предоперационная

подготовка, согласно стандартным клиниче-

ским протоколам по стентированию перифе-

рических артерий. 28 ноября 2016 г. больно-

му выполнено стентирование ствола левой

почечной артерии. Под местным обезболи-

ванием произведена аортоартериография

брахиоцефальных и почечных артерий. Сон-

но-подключичный аутовенозный шунт кон-

трастируется на всем протяжении без при-

знаков дилятации и перегибов (рис. 4).

Рис. 4. Рентгеноконтрастная ангиография

подключичной артерии. Отмечается полная

проходимость сонно-подключичного

аутовенозного шунта

Левая почечная артерия стенозирована

в проксимальном сегменте на 85%. Устье

артерии катетеризовано гайд-катетером RDC

6 Fr. Проводник 0,01 заведен в дистальный

внутрипочечный сегмент сосуда. Выполнена

баллонная дилятация стенозированного сег-

мента артерии с использованием баллона

3,5×10,0. В области стеноза имплантирован

стент Hippocampus, Invatec 6,0×18,0 при дав-

лении 14 атм. При контрольном контрасти-

ровании остаточного стеноза нет. Антеград-

ное заполнение левой почечной артерии хо-

рошее (рис. 5 а, б).

106



Рис. 5 а, б. Этапы стентирования левой почечной артерии:

а – балонная дилятация; б – ангиография после стентирования

Наиболее вероятными и частыми при-

чинами сочетанных сосудистых поражений

является атеросклероз, тромбоз и постэмбо-

лическая окклюзия. Эти патологии были ис-

ключены у наблюдаемого нами пациента в

процессе обследования. Молодой возраст,

отсутствие эмбологенных заболеваний не

были характерными для атеросклероза и

тромбоэмболических осложнений. В преды-

дущих наших публикациях мы сообщали,

что в Республике Таджикистан, отличаю-

щейся жарким климатом, атеросклероз усту-

пает по частоте встречаемости воспалитель-

ным заболеваниям сосудов [5]. Учитывая

данный факт, а также молодой возраст, соче-

танный характер поражения и наличие лабо-

раторных критериев, характерных для си-

стемных васкулитов (ускорение СОЭ, лейко-

цитоз, положительный СРБ), а также харак-

терную ангиографическую картину, наибо-

лее вероятной причиной заболевания решили

считать аортоартериит, который подтвердил-

ся на основании интраоперационной находки

и гистологического исследования стенки

подключичной артерии. К гибридной опера-

ции не прибегали из-за отсутствия подходя-

щего для почечной артерии стента, однако,

главной причиной расчленения операции на

два этапа являлся риск возможной гипото-

нии после реваскуляризации почки, что было

чревато гипоксическими осложнениями со

стороны головного мозга. В данном случае

артериальная гипертензия нами была ис-

пользована в качестве фактора, поддержи-

вающего благоприятный фон для адекватно-

го функционирования шунта в раннем по-

слеоперационном периоде. Вариант сонно-

подключичного шунтирования аутовеной

выбран с учетом протяжѐнности сосудистых

поражений, диаметром подключичной арте-

рии и наличием подходящей для шунтирова-

ния большой подкожной вены.

Большинство авторов рекомендуют ин-

тервал между двумя сосудистыми операция-

ми 1,5-2 месяца [1, 6, 7]. В нашем наблюде-

нии пациент повторно обратился лишь через

6 месяцев после того, как убедился в хоро-

шей эффективности проведенной операции.

В настоящее время при отсутствии органи-

ческих поражений аорты почти все виды по-

ражения почечных сосудов корригируются

эндоваскулярным способом, о чем свиде-

тельствуют многочисленные публикации [6,

7, 8]. Малая травматичность, высокая эффек-

тивность и непродолжительность данного

метода лечения позволяют шире использо-

б а

107


вать его для коррекции нарушенного крово-

обращения в различных сосудистых бассей-

нах.

Отсутствие травматичности, непро-

должительность манипуляции и высокая эф-

фективность метода позволили устранить

критический стеноз почечных артерий у мо-

лодого пациента путем стентирования. Ран-

ний и стойкий гипотензивный эффект опера-

ции, по-видимому, был обусловлен отсут-

ствием нефроангиосклероза и удовлетвори-

тельным дистальным (интрапаренхиматоз-

ным) руслом. Вместе с тем, работами ряда

авторов показаны рецидивы заболевания с

вовлечением в патологический процесс дру-

гих сосудистых сегментов при НАА.

В связи с этим пациенты с НАА долж-

ны находиться под постоянным наблюдени-

ем ревматолога и сосудистого хирурга, они

нуждаются в регулярном исследовании свер-

тывающей системы крови, ревмопроб и со-

стояния иммунного статуса, что очень важно

для подбора регулярных курсов консерва-

тивной терапии.


1. Politano A.D. , Cherry K.J. Direct

surgical repair of aortic arch vessels // Atlas of vas-

cular surgery and endovascular therapy. – 2015. – P.

126-139

2. Waern A.U., Andersson Р , Hem-

mingsson А. Takayasu’s arteritis: a hospital-region

based study on occurrence, treatment and prognosis

// Angiology. – 1983. – Vol. 34. – P. 311-320.

3. Watts R., Al -Taiar A., Mooney J .

et al. The epidemiology of Takayasu arteritis in the

UK // Rheumatology. – 2009. – Vol. 48, № 8. – P.

1008-1011

4. Toshihiko N. Current status of large and

small vessel vasculitis in Japan. // Int. J. Cardiol. –

1996. – Vol. 54. – Р. 91-98.

5. Гаибов А.Д., Султанов Д.Д.,

Бахруттдинов М.Ш. Роль ганглионарной

симпатэктомии в лечении заболеваний сосудов

конечностей // Ангиология и сосудистая хирур-

гия.- 2001.- № 1.- С 70-74.

6. Покровский А.В. Заболевания аорты

и еѐ ветвей.- М.:Медицина, 1979.- 250 с.

7. Wheatley K., Phil D. , Ives N. Re-

vascularization versus medical therapy for renal-

artery stenosis // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol.

361. – P. 1953-1962.

8. Hansen K.J . , Edwards M.S., Cra-

ven T.E. et al . Prevalence of renovascular disease

in the elderly: a population-based study // J. Vasc.

Surg. – 2002. – Vol. 36. – P. 443-451.

ЃОИБОВ А.Љ., СУЛТОНОВ Љ.Д., САДРИЕВ О.Н., ЃОИБОВА З.В. ТАБОБАТИ МАРЊИЛАВИИ АОРТОАРТЕРИТИ ЃАЙРИХОСЇ БО ИЛЛАТЁБИИ ШАРАЁНЊОИ ЗЕРИ ЌУЛФАК ВА ГУРДА Калимаҳои асосӣ : аортоартериит, махкамшавии шараёни зери ќулфак, стенози шараёни гурда, камхунии музмини брахиалї, фишорбаландии вариди гўрда.

Дар мақола шарҳи кӯ тоҳи адабиётӣ ва ҳолати табобати бомуваффақияти марҳилавии аортоартериити ғайрихос бо иллати шараёни зери қулфак ва гурда аз чап оварда шудааст. Қайд карда мешавад, ки ин беморӣ одатан миёни занҳои ҷ авони иқлими гармдошта ба назар мерасад. Дар чунин ҳолатҳо иллатёбии шараёнҳо хусусияти системавӣ ва авҷ ёбанда доранд. Ин беморӣ одатан дар шараёнҳои брахиосефалӣ , вистсералӣ , гурдавӣ ва аортаи шикам пайдо мегардад. Иллати

шараёнҳо табобати ҷ арроҳиро талаб намуда, одатан марҳила ба марҳила ва бо назардошти хусусияти иллати шараёнҳо гузаронида мешавад. Аксари муаллифон тарафдори амалиётҳои як ѐ якчандмарҳилавии гибридӣ – омезиши усулҳои маъмулии

ҷ арроҳӣ бо эндоваскулярӣ мебошанд, ки натиҷ аи боэътимоди он дар ҳолати дақиқи

клиникӣ нишон дода шудааст.

108


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 616-053.2;616.97;616-022 1АШУРОВА Р.Ш.,

1ХОДЖАЕВА Н.М.,

2ДЖУРАЕВА Н.С.,

3 САЛИМОВ А.М.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ

ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ДЕТЕЙ

1Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино

2Кафедра общественного здравоохранения и медицинской статистики ТГМУ им. Абуали ибни Сино

3Городской медицинский центр города Душанбе

В работе представлен обзор литературы ближнего и дальнего зарубежья об особен-

ностях течения бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций при ВИЧ-

инфекции у детей. Приведены литературные данные о клинике и методов диагностики

оппортунистических инфекций (ОИ), указана частота их встречаемости у ВИЧ-

инфицированных детей. До применения высокоактивной антиретровирусной терапии

(ВААРТ) ОИ являлись основной причиной смертей детей от ВИЧ по всему миру. С при-

менение ВААРТ частота заражения данной группой заболевания снизилась, но до сих пор

является существенной угрозой для детей, зараженных ВИЧ. Решение проблемы ОИ

кроется в поддержании адекватного уровня реактивности иммунитета ребенка, кото-

рую решают в основном за счет высокоактивной антиретровирусной терапии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, бактериальные оппортунистические инфекции, грибковые

оппортунистические инфекции.

ASHUROVA R.SH., KHODJAEVA N.M., JURAEVA N.S., SALIMOV A.M.

BACTERIAL AND FUNGAL OPPORTUNISTIC INFECTIONS

IN CHILDREN WITH HIV

The paper presents a literature review about the features of the bacterial and fungal oppor-

tunistic infections (OI) in children with HIV. The clinical and diagnostic techniques for oppor-

tunistic infections are described. The frequency of their occurrence in HIV-infected children is

specified. Prior to the implementation of highly active antiretroviral therapy (HAART) OI were

the main cause of child deaths from HIV worldwide. With the starting of HAART the contamina-

tion rate on this group of diseases has decreased, but OI are still significant threats to HIV in-

fected children. Solution of opportunistic infections problem lies in maintaining an adequate

level of reactivity of the child immune system which is solved mainly due to highly active an-

tiretroviral therapy.

Key words: HIV infection, child, bacterial opportunistic infections, fungal opportunistic infections.

1Распространѐнность, спектр, клиниче-

ские проявления, тяжесть течения ОИ у де-

тей с ВИЧ-инфекцией отличаются от взрос-

лых. Это зависит от многих причин, связан-

ных с анатомо-физиологическими особенно-

Ашурова Р.Ш. – врач-педиатр городского центра

по профилактике и борьбе со СПИД г. Душанбе

E-mail: [email protected], тел – 918 99 60 74

стями детей, несовершенством иммунных

реакций, определяющих частоту, ход и тече-

ние инфекционных заболеваний. В этой свя-

зи представляет интерес анализ научной ли-

тературы с целью изучения распространен-

ности и особенностей клинических проявле-

ний ОИ у детей.

109


Ашурова Р.Ш., Ходжаева Н.М., Джураева Н.С., Салимов А.М. – Бактериальные и грибковые оппортунистиче-

ские инфекции у ВИЧ-позитивных детей

По данным проспективного исследова-

ния, за 10 лет в период с 1997 по 2007 годы

по Иркутской области Российской Федера-

ции, проведенного Петровой А.Г. [1], анализ

распространенности оппортунистических и

неоппортунистических заболеваний у груп-

пы детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией

определили следующую структуру наслоив-

шихся патологий: грибковые инфекции

(61,3%), простой герпес - 25,3%, цитомега-

ловирусы-12,9%, варицелла-зостер-вирус -

13,3%, бактериальные инфекции респира-

торного тракта, ЛОР-органов (100%), желу-

дочно-кишечного тракта (36,5%), туберкулез

(7,7%) и пневмоцистоз (2,6%) [1].

Среди спектра соматических заболева-

ний и синдромов основное место занимают:

болезни системы крови (100%), анемии

(80,4%), тромбоцитопении, лимфопролифера-

тивный синдром, поражения кожи и слизи-

стых оболочек, нервной системы, вторичные

поражения сердечно-сосудистой и мочевыде-

лительной систем (20%), отмечается низкая

распространенность онкопатологии [1, 2].

Что касается чрезвычайно распростра-

ненных СПИД - индикаторных заболеваний

взрослых, таких как церебральный ток-

соплазмоз, криптококкоз и саркома Капоши,

то они практически не встречают у детей,

также очень редки эндокардиты и сепсис [3].

Бактериальные инфекции. В эпоху

отсутствия высокоактивной ВААРТ тяжелые

бактериальные инфекции были наиболее ча-

сто диагностируемыми оппортунистически-

ми заболеваниями у ВИЧ-инфицированных

детей (15%) [4]. На первом месте по частоте

стояла пневмония (11%), за ней бактериемия

(3%) и инфекции мочевыводящих путей

(2%). Более легкие инфекции, такие как

средний отит и синусит, достигали частоты

17-85%. После внедрения ВААРТ частота

пневмонии снизилась до 2,2-3,1% [5, 6], бак-

териемии – до 0,35% [5, 6, 7,] и среднего

отита и синусита – до 2,9 – 3,5%.

S. pneumonia был самым распростра-

ненным инвазивным бактериальным патоге-

ном у детей с ВИЧ-инфекцией во всем мире

и составлял более 50% бактериальных ин-

фекций крови. В отсутствие ВААРТ частота

инвазивной пневмонии достигала 6,1% среди

ВИЧ-позитивных детей. Этот показатель

снизился до 3,3% после еѐ внедрения [4].

Клиника заболевания зависит от типа

бактериальной инфекции (бактерие-

мия/сепсис, остеомиелит/септический арт-

рит, пневмония, менингит или синусит/отит).

Симптоматика инвазивных инфекций у

ВИЧ-инфицированных и неинфицированных

детей сходна. Классические признаки, симп-

томы и лабораторные показатели, которые

обычно указывают на инвазивную бактери-

альную инфекцию (жар, лейкоцитоз), зача-

стую мало выражены у ВИЧ-

инфицированных детей в силу сниженного

иммунного ответа. Треть таких детей с

острой пневмонией, которые не получают

ВААРТ, имеют рецидивы. Возникающие в

результате этого повреждения легкого могут

приводить впоследствии к повторным легоч-

ным инфекциям даже на фоне ВААРТ [1].

Для диагностики рекомендуется извле-

чение патогена из стерильных в норме сред

организма (кровь, ликвор, плевральная жид-

кость). Это особенно актуально ввиду увели-

чения количества пенициллин-резистентных

штаммов S.pneumoniae и метициллин-

резистентных штаммов S.aureus.

Из-за сложностей в получении подхо-

дящего образца (например, мокроты) от ма-

леньких детей бактериальная пневмония

110


рассматривается как предварительный диа-

гноз у всех детей с жаром, легочными симп-

томами и рентгенологическими признаками

пневмонии при отсутствии бактериемии. На

практике очень сложно дифференцировать

вирусную и бактериальную пневмонии, если

не выделен возбудитель [8]. В исследовании

о профилактике бактериальных инфекций

внутривенным введением иммуноглобулина

возбудитель был выявлен только в 12%

предполагаемых случаев острой бактериаль-

ной пневмонии. У ВИЧ-инфицированных

детей с пневмонией всегда необходимо ис-

ключать туберкулез и пневмоцистную пнев-

монию. Наличие одышки делает острую бак-

териальную пневмонию менее вероятным

диагнозом, чем вирусная пневмония,

обострение бронхиальной астмы или «ати-

пичные» бактериальные агенты (например,

Mycoplasma pneumonia). Исследование мок-

роты, полученной путем распыления гипер-

тонического (5%) солевого раствора в по-

лость рта, было использовано для постановки

диагноза пневмонии у 210 африканских мла-

денцев (примерно 6 месяцев), 66% из которых

были ВИЧ-инфицированы [9]. Процедура бы-

ла хорошо перенесена и установила этиоло-

гию 63% пневмоний. Кровь и плевральная

жидкость должны быть отправлены на посев

[10].

При наличии бактериемии необходимо

определить ее источник. В дополнение к ру-

тинной рентгенограмме грудной клетки, мо-

жет возникнуть необходимость в других ра-

диологических исследованиях (обзорная

рентгенограмма брюшной полости, ультра-

звуковое исследование) у ВИЧ-

инфицированных детей с ослабленной им-

мунной системой для выявления скрытых

очагов инфекции (например, бронхоэктазы,

внутриорганные абсцессы). У пациентов с

центральным венозным катетером необхо-

димо произвести посев крови как из катете-

ра, так и из периферического русла. В связи

с тем, что у ВИЧ-инфицированных детей вы-

явление нестандартных патогенов обычными

методами может быть невозможным, необ-

ходимо применять методы молекулярной

диагностики или серологии. Например, ПЦР

(полимеразная цепная реакция) носоглоточ-

ного секрета может выявить Bordetella per-

tussis и Chlamydia pneumonia [8].

Бартонеллез. Бартонелла – род фа-

культативных грамотрицательных внутри-

клеточных паразитов, включающий 21 вид,

из которых Bartonella henselae и Bartonella

quintana вызывают спектр болезней у людей

с ослабленным иммунитетом, например с

ВИЧ [11].

Клинические проявления B. henselae

сильно зависят от состояния иммунного от-

вета хозяина. Ограниченное заболевание

(например, фокальная региональная лимфа-

денопатия при типичной болезни кошачьих

царапин) развивается у пациентов с нор-

мальным иммунитетом; у пациентов с

ослабленным иммунитетом чаще развивает-

ся генерализованная инфекция [12, 13]. Кли-

нические проявления, специфичные для па-

циентов с ВИЧ, включают бациллярный ан-

гиоматоз и бациллярный пелиоз, возвратную

лихорадку с бактериемией на поздней стадии

СПИД. Была описана диссеминация практи-

чески по всем системам органов, включая

кости (остеомиелит), сердце (подострый эн-

докардит) и ЦНС (энцефалопатия, припадки,

нейроретинит, поперечный миелит). Боль-

шинство пациентов с поражением внутрен-

них органов проявляют неспецифические

симптомы болезни: жар, озноб, ночное пото-

111



отделение, анорексию, потерю массы, боль в

животе, тошноту, рвоту и диарею [11].

В случаях бациллярного ангиоматоза и

бациллярного пелиоза диагноз подтвержда-

ется биопсией с характерной гистологиче-

ской картиной биоптата: скопления микрор-

ганизмов при серебрении по методу Варти-

на-Стерри. Возбудителей можно выделить из

крови и пораженных тканей на питательные

среды. B. henselae, как и другие бартонеллы,

– прихотливый, медленно растущий микро-

организм; в большинстве случаев первые ко-

лонии появляются через 9-40 дней, поэтому

рекомендуется инкубация до 6 недель. Такие

серологические тесты, как ИФА (иммуно-

ферментный анализ) и нМФА (непрямой ме-

тод флуоресцирующих антител) также могут

пригодиться. К сожалению, распространена

кросс-реакция бартонелл с другими бактери-

ями, как, например, Chlamydia psittaci [13],

поэтому серологические тесты не очень точ-

но дифференцируют эти виды.

Самый чувствительный метод диагно-

стики – ПЦР. Внедрены различные процеду-

ры, которые могут дифференцировать бар-

тонеллы внутри рода.

Сифилис. Treponema pallidum может

передаваться от матери ребенку на любом

этапе беременности или родов. Среди жен-

щин с первичным, вторичным, ранним тре-

тичным и поздним третичным сифилисом

приблизительно 30%, 60%, 40% и 7% ново-

рожденных соответственно будут заражены.

Нелеченый ранний сифилис во время

беременности может привести к спонтанным

абортам, мертворождению, водянке плода,

преждевременным родам и перинатальной

смерти в 40% случаев. Существуют два ха-

рактерных синдрома у детей с врожденным

сифилисом: ранний и поздний врожденный

сифилис. Ранний врожденный сифилис под-

разумевает клинические проявления до вто-

рого года жизни. Поздний врожденный си-

филис – после второго года жизни [14].

При рождении у инфицированных мла-

денцев могут выявляться гепатоспленомега-

лия, желтуха, поражения кожи и слизистых

(кожная сыпь, выделения из носа, пятнистый

сифилид на слизистой, широкая кондилома),

лимфаденопатия, псевдопаралич конечно-

стей, анемия, тромбоцитопения, пневмония и

поражения костей (остеохондрит, периостит,

остеит). В исследовании 148 младенцев от

матерей с не леченным или неадекватно про-

леченным сифилисом у 47% были клиниче-

ские, радиологические или лабораторные

признаки врожденного сифилиса и у 44% -

положительные ПЦР или IgM в сыворотке

крови и спинномозговой жидкости [15]. Од-

нако, около 60% младенцев с врожденным

сифилисом не проявляют никаких клиниче-

ских признаков болезни при рождении. Если

не лечить таких детей, симптомы болезни

появятся в сроках от 3 недель до 6 месяцев.

Могут также появиться жар, нефротический

синдром и гипопитуитаризм.

Проявления приобретенного сифилиса

у детей постарше и подростков походят на

таковые у взрослых. ВИЧ-инфицированные

пациенты с приобретенным ранним сифили-

сом находятся в повышенном риске развития

неврологических осложнений и увеита, а

также безуспешного лечения.

Диагноз неонатального врожденного

сифилиса основывается на комбинации дан-

ных физикального, лабораторных и радиоло-

гических исследований, а также прямой

микроскопии. Есть определенные сложности

в интерпретации IgG у новорожденных, т.к.

112


большинство из них являются трансплацен-

тарно переданными от матери [16].

Всем младенцам, рожденным от мате-

рей с положительными трепонемным и

нетрепонемным тестами, необходимо прове-

сти количественный нетрепонемный тест

(VDRL тест, антикардиолипиновый тест, ав-

томатизированный реагиновый тест). Спе-

цифичные трепонемные тесты (метод аб-

сорбции флуоресцирующих трепонемных

антител и реакция частичной агглютинации

T.pallidum) не являются обязательными для

диагностики врожденного сифилиса. У ВИЧ-

инфицированных часто встречается феномен

«прозоны» (слабоположительный или лож-

ноположительный результаты). Некоторые

лаборатории используют трепонемные тесты

для скрининга, а нетрепонемные - для под-

тверждения диагноза. Однако, данных о

применении такого метода для врожденного

сифилиса нет [17].

Диагноз врожденного сифилиса можно

уверенно ставить, если наличие T.pallidum

было зафиксировано темнопольной микро-

скопией или МФА (метод флуоресцирующих

антител) в поврежденных тканях либо физио-

логических жидкостях младенца (пуповина,

плацента, выделения из носа, кожные пора-

жения). Невозможность обнаружить бакте-

рию еще не является поводом для исключе-

ния диагноза, так как довольно часто встре-

чаются ложноотрицательные результаты.

Титр трепонемных антител не коррели-

рует с активностью болезни и не должен

рассматриваться в качестве критерия эффек-

тивности лечения.

Микобактериальная инфекция. В

2006 году 13779 случаев туберкулеза было

выявлено в США, 807 (6%) приходилось на

детей младше 15 лет. Идентификация ВИЧ в

данной популяции практически не проводит-

ся, но американскими учѐными была выяв-

лена коинфекция у взрослых, которая

наблюдалась в 12,9% случаев на протяжении

1993-2001 года, у детей же частота составила

1,1% (CDC 2006).

Однажды заразившись, дети до 4-х лет и

иммунодефицитные дети наиболее вероятно

дают в исходе активный туберкулез. Хотя

клинические проявления у иммунодефицит-

ных детей мало отличаются по симптомоком-

плексу от не ВИЧ-инфицированных детей,

все же инфекция протекает более тяжело, и

бывает достаточно трудно дифференцировать

туберкулез от проявлений других ОИ.

Легочные признаки болезни наиболее

часто встречаются и проявляются локализо-

ванными альвеолярными комплексами,

пневмонитом, внутригрудной и медиасти-

нальной аденопатией. Возможно появление

ателектазов, что часто случается при сдавли-

вании бронхов. Быстропрогрессирующие

формы чаще всего встречаются в случае

ВИЧ-инфицированных детей микобактери-

альным сепсисом и менингитом без очевид-

ных внутригрудных очагов. Наиболее частая

локализация экстрапульмонарного туберку-

леза - это лимфатические узлы, кровь, ЦНС,

кости, перикард и перитонеум [18]. Диагно-

стика латентной туберкулезной инфекции

складывается из традиционных туберкули-

новых проб по методу Манту. Для детей с

ВИЧ ширина покраснения более 5 мм счита-

ется диагностически позитивной реакцией.

Этот метод не обладает должной диагности-

ческой точностью, но удобен с точки зрения

скрининга. Также существуют двухэтапные

накожные тесты и последние разработки в

виде оценки количества INF-gamma из лей-

коцитов после стимуляции последних спе-

113



цифическим синтетическим антигеном M.

Tuberculosis. Этот метод получил название

QuantiFERON и завоевывает все большую

популярность в США, является разрешен-

ным методом FDA США, но пока не облада-

ет 100% чувствительностью [19].

Пациенты с позитивными данными те-

стов на латентную туберкулезную инфекцию

должны пройти рентгенографию грудной

клетки для идентификации активного внут-

ригрудного инфекционного процесса. Далее

важно сделать посев крови, образца брон-

хоскопии и утреннего желудочного аспирата

для комплексной оценки экстрапульмонар-

ной локализации. Достаточно сложно верно

диагностировать клинически сам туберкулез

у детей с ВИЧ, так как большинство симп-

томов перекрываются с другими оппортуни-

стическими инфекциями. Но важно не толь-

ко его диагностировать, но и определить вид

бактерии и возможную лекарственную

устойчивость, которая в данном случае часто

бывает множественной [20]. Сам факт multi-

resistance drug (мультирезистентная форма)

можно заподозрить, если ребенок имел кон-

такт с носителями устойчивых бактерий, ко-

торые принимали лечение, но умерли в его

процессе, если у ребенка диагностирован ту-

беркулез, но применение препаратов первого

ряда не дало должного результата (напри-

мер, если титр бактерий не уменьшился по-

сле лечения на протяжении 2 месяцев), если

имеют место региональные особенности

распространенности устойчивых микобакте-

рий (ВОЗ, 2006).

Micobacterium avium complex (МАС)

объединяет под собой большое количество

бактерий не туберкулезного ряда. Недавно в

свет вышло большое руководство по диагно-

стике, предотвращению и лечению данного

вида ОИ [21]. Это вторая по частоте встреча-

емости ОИ. Частота данного вида заболева-

ния сильно снизилась после применения

HAART: с 1,3-1,8 эпизодов на сотню ВИЧ -

инфицированных детей до 0,14-0,2 [7]. Про-

явлениями MAC чаще всего становятся изо-

лированные лимфадениты у детей после

первого года жизни. Количество CD4 мало

влияет на частоту проявления диссеминиро-

ванных форм MAC – инфекции. Чаще всего

они встречаются у детей после пубертатного

периода, особенно в случае, когда инфици-

рование произошло на первых 2 годах жизни

ребенка. Симптомами, связанными с диссе-

минированными формами MAC, являются:

персистирующая или возвратная лихорадка,

снижение массы тела, интенсивное потоот-

деление, персистирующая профузная диарея,

персистирующая или рекуррентная боль в

животе. Также могут встречаться лимфаде-

нопатия, гепатомегалия, спленомегалия. Ди-

агностика MAC классическая для бактери-

альной инфекции и мало изменилась за по-

следние десятилетия - это посев образцов, в

норме стерильных (костного мозга, лимфа-

тических узлов). Заподозрить MAC можно

уже на этапе оценки количества CD4+, уро-

вень которых обычно не превышает 100

кл/мкл. Также важно определить лекар-

ственную устойчивость штамма к кларитро-

мицину и азитромицину [22].

Грибковые инфекции. Кандидозы -

распространенные инфекции, выявляемые у

ВИЧ-позитивных детей, вызваны грибами

рода Candida. Молочница и пеленочный

дерматит встречаются у 50-85% детей с

ВИЧ. Candida albicans является самой частой

причиной кандидоза пищевода и слизистых

оболочек. Различают локализованные формы

инфекции и обусловленные гематогенной

114


диссеминацией системные микозы. Клиника

орофарингеального кандидоза включает

псевдомембранозную, эритематозную, ги-

перпластическую формы и ангулярный хей-

лит. Пищеводный кандидоз у детей сопро-

вождается одинофагией, дисфагией, тошно-

той и рвотой. При кандидемии определяется

лихорадка, высока вероятность полиорган-

ных осложнений. Для диагностики орально-

го кандидоза применяется исследование на-

тивного материала на наличие дрожжевых

клеток с предварительным центрифугирова-

нием в присутствии гидроксида калия. Для

кандидоза пищевода характерен симптом

«булыжной мостовой» при рентгенографии с

барием, также применяется эзофагодуодено-

скопия (ЭГДС), при которой выявляются

приподнятые белые бляшки с гиперемией и

изъязвлением. Лучшими методами выявле-

ния кандидемии являются техника лизис-

центрифугирования и автоматизированные

тест-системы [23].

Кокцидиомикоз – преимущественно

легочная инфекция, вызванная эндемичными

грибками Coccidioides posadasii и C. immitis

(ареал – Северная и Южная Америка). Зара-

жение происходит при вдыхании спор гриб-

ка в засушливых районах с жарким летом,

которому предшествует сезон дождей [24].

Недостаточность клеточного иммунитета –

серьезный фактор риска развития первично-

го кокцидиомикоза. До сих пор мало данных

по эпидемиологии данного заболевания сре-

ди ВИЧ-инфицированных детей. Инфекция

проявляется лихорадкой, недомоганием, бо-

лью в груди, возможны кашель, кровохарка-

нье. Стойкая лихорадка может свидетель-

ствовать об экстраторакальном очаге инфек-

ции. Также могут появляться лимфаденопа-

тия, узелки или язвы на коже, перитонит и

дисфункция печени. При развитии менинги-

та появляются неврологические симптомы, а

лихорадка может отсутствовать. В ликворе

определяется умеренная гипогликорахия,

повышение уровня белка, плеоцитоз за счет

мононуклеаров. Возможна эозинофилия. В

целом, анализы крови, методы Папаниколау

и Гомори, а также анализ ликвора при кок-

цидиомикозе у детей малоинформативны,

так как часто встречаются ложноотрицатель-

ные результаты [25].

Пневмоцистная пневмония вызывается

возбудителями рода Pneumocystis spp., рас-

пространена по всему миру, ею болеют как

люди, так и животные. Более 80% детей в

возрасте 2-4 лет имеют антитела к возбуди-

телям [26]. Пневмоцистная пневмония явля-

ется болезнью-индикатором СПИД у ВИЧ-

инфицированных детей. За последние годы

выражена тенденция к снижению числа

ВИЧ-инфицированных детей, что коррели-

рует с внедрением технологий ВААРТ и

предотвращения передачи ВИЧ от матери

ребенку. Клинически заболевание проявля-

ется лихорадкой, тахипноэ, диспноэ и

кашлем. Тяжесть симптомов вариабельна

[27]. Иногда возможны неспецифические

симптомы. При физикальном обследовании

выявляются билатеральные хрипы, признаки

респираторного дистресса и гипоксии.

Экстралегочная форма может вовлекать

практически все органы. Заподозрить пнев-

моцистную пневмонию можно по низкому

уровню оксигенации крови со снижением

количества CD4 клеток. На рентгенограммах

грудной клетки выявляются билатеральные

диффузные инфильтраты с симптомом «ма-

тового стекла», редко иные поражения. Ло-

кализованные у ворот легкого, со временем

инфильтраты смещаются к периферии. Ме-

115



тодом выбора считается бронхоальвеоляр-

ный лаваж (чувствительность 55-97%, пози-

тивные результаты могут быть в течение бо-

лее 72 часов после начала лечения). Откры-

тая биопсия тканей легкого наиболее чув-

ствительна и специфична, однако не реко-

мендована в качестве рутинной процедуры

[28].

Криптококкоз у ВИЧ - инфицированных

чаще вызывается возбудителем Cryptococcus

neoformans. С внедрением ВААРТ частота

криптококкоза у ВИЧ-инфицированных детей

чрезвычайно снизилась. Развитие криптокок-

коза в возрасте 6-12 лет вместе с уровнем

CD4 указывает на выраженную иммуносу-

пресию. Клинически криптококкоз часто со-

провождается неспецифическими симптома-

ми. Наиболее частый вариант манифестации

криптококкоза – менингоэнцефалит. Распро-

страненный криптококкоз проявляется пора-

жениями кожи (неотличимыми от контагиоз-

ного моллюска), узелками, язвами и цел-

люлитоподобными бляшками [29]. Крипто-

коккоз диагностируется по наличию крипто-

коккового антигена в плазме, ликворе (ла-

текс-агглютинация) и других биологических

жидкостях организма. Также показательны

специфическое исследование СМЖ, измере-

ние ее давления. Возможно применения

бронхоальвеолярного лаважа и биопсии по-

ражений кожи и легких с дальнейшим куль-

тивированием и микроскопией.

Причиной аспергиллеза являются пред-

ставители Aspergillus spp., живущие на рас-

тениях и в разлагающейся органике [30]. Ас-

пергиллез – нечастое заболевание у детей с

ВИЧ (1,5-3% до внедрения ВААРТ), однако,

во многих случаях приводит к смерти детей

с СПИД. Факторы риска - низкий уровень

CD4, применение антибиотиков широкого

спектра, предшествующие пневмония, ре-

спираторные оппортунистические инфекции,

другие особенности состояния ВИЧ-

инфицированных. Частый вариант болезни у

ВИЧ-инфицированных детей – инвазивный

легочный аспергиллез [31] Возможны некро-

тизирующий, псевдомембранозный трахео-

бронхиты, а также поражение ЦНС, кожи,

пазух, среднего уха и сосцевидных отрост-

ков. Распространенный аспергиллез редок.

Частые симптомы: лихорадка, кашель, дис-

пноэ, плевральная боль, острый респиратор-

ный дистресс (ОРДС), стридорозное дыхание

[30]. При поражении ЦНС выявляются аб-

сцессы мозга и эпидурального пространства,

менингит, субарахноидальные кровоизлия-

ния [30]. Обнаружить грибок в крови невоз-

можно, его легко выделить из биоптата

(CDC, 2004). Диагноз ставится при отрица-

тельных образцах при соответствующей

симптоматике и отсутствии альтернативного

диагноза. Серологическое исследование на

галактоманнан не рекомендуется в детской

клинике, так как дает ложнопозитивные ре-

зультаты [32]. Большую роль играет рентге-

нографическое исследование – обнаружива-

ются диффузный интерстициальный пнев-

монит, клиновидный инфильтрат или ин-

фаркт [30]. При компьютерной томографии

легких выявляется характерное гало – круп-

ноузловой очаг, окруженный «матовым

стеклом» - ранний признак инвазивного ас-

пергиллеза [33, 34].

При вдыхании микроконидий мицели-

альной формы Histoplasma capsulatum разви-

вается гистоплазмоз. Наиболее часто заболе-

вание встречается вблизи рек Охио и Мисси-

сипи. Факторы риска – количество CD4 ме-

нее 150 кл/мм3 и нахождение в местах, обсе-

мененных спорами грибка. Дрожжевая фор-

116


ма грибка жизнеспособна в течение долгого

периода - рецидив может происходить даже

после успешного лечения. Трансплацентар-

ный перенос редок [35]. До введения ВААРТ

заболеваемость гистоплазмозом ВИЧ-

инфицированных детей составляла около

8%, в эндемичных районах в 5% случаев раз-

вивался прогрессирующий диссеминирован-

ный гистоплазмоз. С введением ВААРТ по-

казатели стали еще ниже. У ВИЧ-

инфицированных детей наиболее часто

встречается прогрессирующий диссемини-

рованный гистоплазмоз, возможный признак

СПИД. Без лечения заболевание смертельно

[36]. Отмечаются гепатоспленомегалия, ка-

шель, дыхательная недостаточность, лимфа-

денопатия, интерстициальная пневмония,

упорная лихорадка, задержка развития. В

анализах проявляются коагулопатия, цито-

пения. При обследовании обнаруживаются

язвы ротоглотки и ЖКТ, а также эритема-

тозные узловые и язвенные очаги на коже.

Для диагностики возможно выделение гриба

из тканей; метод чувствителен, но требует

инвазивных процедур и 10-30 дней на рост.

Для быстрой идентификации возбудителя в

биологических жидкостях организма приме-

няются ПЦР и ДНК-зондирование [37]. EIA

позволяет быстро выявлять и определять ко-

личество антигенов гистоплазм в жидкостях

организма с чувствительностью 95% у детей

с СПИД и 100% у детей с компрометирован-

ной и нормальной иммунной системой [38].

Для оценки эффективности лечения возмож-

но измерение уровня антигенов в моче. Од-

нако, антигенурия у пациентов с нормаль-

ным уровнем клеточного иммунитета может

не свидетельствовать о развитии диссемини-

рованной инфекции.

Заключение. Несмотря на очевидные

успехи в терапии ВИЧ-инфекции у детей,

существует множество проблем, среди кото-

рых ведущими являются вопросы эффектив-

ности лечения и профилактики ОИ. До при-

менения ВААРТ они являлись основной

причиной летальных исходов у детей от

ВИЧ. С применение ВААРТ частота ОИ сни-

зилась, но до сих пор является существенной

угрозой для детей, зараженных ВИЧ. Реше-

ние проблемы ОИ кроется в поддержании

адекватного уровня реактивности иммуните-

та ребенка, которую решают в основном за

счет ВААРТ, но предлагаются и другие ком-

поненты терапии, помимо лекарств, дей-

ствующих на репликацию вируса (цитокины:

ИЛ-2, -12,-15, -7, синтетические препараты,

стимулирующие антигенную презентацию).

Эти направления еще не до конца изучены и

требуют дополнительных исследований.


1. Петрова А.Г. Клинико-иммунологи-

ческие аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у

детей - оптимизация диагностики, лечения и реа-

билитации: дисс. ... док. мед. наук. - Красноярск,

2008 - 326 с.

2. Грицинская В.Л. Рост и развитие де-

тей и подростков г. Красноярска (нормативы и

методы оценки): методическое пособие. - Крас-

ноярск, 2007. - 25с.

3. Воронин Е.Е. , Афонина Л.Ю.,

Фомин Ю.В. Диагностика, клиника, лечение и

профилактические мероприятия у детей, рож-

денных ВИЧ-инфицированными матерями: ме-

тодические указания. - СПб.: СПИД, секс, здоро-

вье. - 2002. - 46 с.

4. Mofenson L.M., Koreli tz J . et al .

Sinusitis in children infected with human

immunodeficiency virus: clinical characteristics, risk

factors, and prophylaxis. National Institute of Child

Health and Human Development Intravenous

Immunoglobulin Clinical Trial Study Grou // Clin

Infect Dis. - 1995 – Vol. 21(5). - P. 1175-1181.

5. Nachman S., Gona P. et al .The rate

of serious bacterial infections among HIV-infected

children with immune reconstitution who have

117



discontinued opportunistic infection prophylaxis //

Pediatrics. - 2005. – Vol. 115(4). - P. 488-494.

6. Gona P., Van Dyke R.B. et al.

Incidence of opportunistic and other infections in

HIV-infected children in the HAART era // JAMA.

– 2006. – Vol. 296(3). - P. 292-300.

7. Nesheim S.R. , Kapogiannis B.G. et

al. Trends in opportunistic infections in the pre- and

post-highly active antiretroviral therapy eras among

HIV-infected children in the Perinatal AIDS

Collaborative Transmission Study, 1986-2004 //

Pediatrics. - 2007. – Vol. 120(1). - P. 100-109.

8. McIntosh K. Community-acquired

pneumonia in children //N Engl J Med. - 2002. –

Vol. 346(6). - P. 429-437.

9. Zar H. J . , Tannenbaum E. et

al.Sputum induction as a diagnostic tool for

community-acquired pneumonia in infants and

young children from a high HIV prevalence area //

Pediatr Pulmonol. - 2003 – Vol. 36(1). - P. 58-62.

10. Гранитов В. М. ВИЧ-инфекция,

СПИД, СПИД - ассоциированные инфекции и

инвазии. Новгород. изд-во НГМА, 2003. - 124 с.

11. Медянников О.Ю. Бартонеллы и

бартонеллезы новые и возвращающиеся. Таксо-

номия, бактериология, патогенез и генетика //

Журнал микробиологии, эпидемиологии и им-

мунологии. – 2004. - № 4. - С. 113-121.

12. Resto-Ruiz S., Burgess A. et al.

The role of the host immune response in

pathogenesis of Bartonella henselae // DNA Cell

Biol. - 2003. – Vol. 22(6). - P. 431-440.

13. Massei F., Gori L. , et al. The

expanded spectrum of bartonellosis in children //

Infect Dis Clin North Am. - 2005 – Vol. 19(3) - P.

691-711.

14. Малыгина Н.С. Медико-социальные

и эпидемиологические характеристики сифилиса

у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М.,

2003. - 24с.

15. Michelow I.C. , Wendel G.D. et al.

Central nervous system infection in congenital

syphilis // N Engl J Med., - 2002. – Vol. 346(23). -

P. 1792-1798.

16. Бердицкая Л.Ю. Медицинские и со-

циальные аспекты сифилиса у беременных. Со-

вершенствование мер профилактики врожденно-

го сифилиса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. –

Новосибирск, 2009. - 23с.

17. Кондратьева Е.М. Медико-

социальная профилактика врожденного сифили-

са у новорожденных и детей раннего возраста:

дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004. - 159 с.

18. Khouri Y.F., Mastrucci M.T. et al.

Mycobacterium tuberculosis in children with human

immunodeficiency virus type 1 infection. - Pediatr

Infect Dis J., 1992. - Vol. 11(11). - P. 950-955.

19. Starke J.R. New concepts in childhood

tuberculosis// Curr Opin Pediatr. - 2007. – Vol.

19(3). - P. 306-313.

20. Owens S., Abdel -Rahman I.E. et

al. Nasopharyngeal aspiration for diagnosis of

pulmonary tuberculosis // Arch Dis Child. – 2007. -

Vol. 92(8). - P. 693-696.

21. Griffi th D.E. , Aksamit T. et al. An

official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment,

and prevention of nontuberculous mycobacterial

diseases //Am J. Respir Crit Care Med. – 2007. –

Vol. 175(4). - P. 367-416.

22. Steenhoff A.P. , Wood S.M. et al.

Cutaneous Mycobacterium avium complex infection

as a manifestation of the immune reconstitution

syndrome in a human immunodeficiency virus-

infected child // Pediatr Infect Dis J. – 2007. – Vol.

26(8). - P. 755-757.

23. Stevens D.A. Diagnosis of fungal

infections: current status // J Antimicrob Chemother.

- 2002. – Vol. 49 Suppl. 1. - P. 11-19.

24. DiCaudo D. J. Coccidioidomycosis: a

review and update // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006.

– Vol. 55(6). - P. 929-942.

25. Ampel N.M. Coccidioidomycosis in

persons infected with HIV type 1 // Clin Infect Dis.

– 2005. – Vol. 41(8). - P. 1174-1178.

26. Respaldiza N., Medrano F.J . et

al.High seroprevalence of Pneumocystis infection in

Spanish children // Clin Microbiol Infect. - 2004. –

Vol. 10(11). - P. 1029-1031.

27. Fatt i G.L., Zar H.J . et al.Clinical

indicators of Pneumocystis jiroveci pneumonia

(PCP) in South African children infected with the

human immunodeficiency virus // Int J Infect Dis. –

2006. – Vol. 10(4). - P. 282-285.

28. Morris A., Lundgren J .D. et al .

Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia //

Emerg Infect Dis. - 2004. – Vol. 10(10). - P. 1713-

1720.

29. Фомина М.Ю. Заболевания нервной

системы и организация комплекса лечебных и

реабилитационных мероприятий у детей с ВИЧ-

инфекцией: автореф дис. ... д-ра мед. наук. -

Санкт-Петербург, 2009 - 50с.

30. Fey M.E., Long S.H. et al. Ten

principles of grammar facilitation for children with

specific language impairments // Am. J. Speech.

Lang Pathol. – 2003. – Vol. 12(1). - P. 3-15.

31. Muller F.M. et al . Clinical

manifestations and diagnosis of invasive

aspergillosis in immunocompromised children // Eur

J Pediatr. - 2002. – Vol. 161(11). – P. 563-574.

118


32. Herbrecht R., Letscher -Bru V. et

al.Aspergillus galactomannan detection in the

diagnosis of invasive aspergillosis in cancer patients

// J Clin Oncol. - 2002. – Vol. 20(7). - P. 1898-1906.

33. Steinbach W.J . Pediatric aspergillosis:

disease and treatment differences in children. //

Pediatr Infect Dis J. - 2005. - Vol. 24(4). - P. 358-

364.

34. Greene R.E., Schlamm H.T. et al.

Imaging findings in acute invasive pulmonary

aspergillosis: clinical significance of the halo sign //

Clin Infect Dis. – 2007. – Vol. 44(3). - P. 373-379.

35. Whitt S.P., Koch G.A. et al.

Histoplasmosis in pregnancy: case series and report

of transplacental transmission // Arch Intern Med. -

2004. – Vol. 164(4). - P. 454-458.

36. Saidinejad M., Burns M.M. et al.

Disseminated histoplasmosis in a nonendemic area //

Pediatr Infect Dis J. – 2004. – Vol. 23(8). - P. 781-

782.

37. Tang Y.W., Li H. et al. Urine

polymerase chain reaction is not as sensitive as urine

antigen for the diagnosis of disseminated

histoplasmosis // Diagn Microbiol Infect Dis. –

2006. – Vol. 54(4). - P. 283-287.

38. Wheat L.J . Antigen detection, serology,

and molecular diagnosis of invasive mycoses in the

immunocompromised host /Transpl Infect Dis. –

2006. – Vol. 8(3). - P. 128-139.

АШУРОВА Р.Ш., ХОЧАЕВА Н.М., ҶУРАЕВА Н.С., САЛИМОВ А.М.

СИРОЯТҲОИ БАКТЕРИАЛӢ ВА ЗАМБУРУҒИИ ОППОРТУНИСТӢ ДАР

КӮДАКОНИ СИРОЯТИ ВНМО

Калимањои асосӣ: сирояти ВНМО, беморињои бактериалии оппортунистӣ, беморињои

замбуруғии оппортунистӣ.

Мушкилии асосие, ки дар ҷараѐни назорати кӯдакони дорои сирояти вируси но-

расоии масунияти одам (ВНМО) вомехурад, ин пайдошавии беморињои оппортунистӣ

(БО) мебошад. Дар мақола шарњи адабиѐт доир ба масъалаи мазкур пешнињод шудааст.

Нишондодњои клиникӣ ва усулњои ташхиси БО оварда шудаанд. Такроршавии бархӯрдо-

рии ин беморињо дар кӯдакони ВНМО сироятшуда қайд карда шуд. То давраи истифо-

дабарии табобати зиддиретровирусӣ (ТЗРВ) беморињои оппортунистӣ сабаби асосии

фавти кӯдакон аз ВНМО ба њисоб мерафтанд. Бо истифодаи ТЗРВ беморшавӣ бо ин си-

роятњо паст шуда, лекин то њол барои кӯдакони гирифтори ВНМО хатари асосиро

ташкил мекунанд. Бартарафсозии мушкилињои бо БО вобастабуда дар нигоњ доштани

сатњи лозимии масунияти кӯдак бармеояд, ки асосан аз њисоби истифодабарии ТЗРВ

њал карда мешавад.

119


УДК-082.0;075.4

ДОДХОЕВА М.Ф., ЮЛДОШЕВА М.У.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибн Сино

В статье приводится информация о тенденции увеличения частоты применения ке-

сарева сечения, как основного метода родоразрешения на современном этапе, причинах,

акушерского и гинекологического прогноза для женщин, возрастания риска развития так

называемых поздних осложнений данного метода родоразрешения, высокой частоты

гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушения менструальной, сексу-

альной и детородной функций.

Ключевые слова: кесарево сечение, роды, осложнения

DODKHOEVA M.F., YULDОSHEVA M.U.

CESAREAN SECTION: PROBLEMS AFTER OPERATION

This article provides information on the trend of increase in the cesarean rate as the main

method of delivery at the present stage, its causes, obstetrical and gynecological prognosis for

women who have had a cesarean section, the risk of increasing the development of so-called

late complications of this method of delivery, the high frequency of gynecological diseases, sec-

ondary infertility, menstrual disorders, sexual function and fertility

Key words: cesarean section, birth, complications

1Репродуктивное здоровье – это состо-

яние полного физического, умственного и

социального благополучия во всех вопросах,

касающихся репродуктивной системы, ее

функции и процессов, включая воспроизвод-

ство потомства и гармонию психосексуаль-

ных отношениях в семье (ВОЗ). Сохранение

и восстановление репродуктивного здоровья

является одной из важных задач, благопо-

лучное решение которой определяет воз-

можность воспроизводства вида и сохране-

ния здорового генофонда [1].

ВОЗ провела анализ за 2008 год по 137

странам из 192 государствам-членам Орга-

низации Объединѐнных Наций. Установле-

но, что ежегодно в мире выполняются при-

Юлдошева М .У . - врач акушер–гинеколог в ЛДЦ

ТГМУ им. Абуали ибн Сино; г. Душанбе, ул. Айни 54,

кв. 34; E-mail:[email protected]

близительно 18,5 млн. операций кесарево

сечения (КС). В 54 странах (40%), где родо-

разрешаются 77 млн. женщин (60% общего

количества рождений во всѐм мире), ежегод-

но выполняются 4,5 млн. КС, в 69 (50%)

странах, на которые приходится 48,4 (37,5%)

млн. рождений, выполняются 13,5 (73%)

млн. операций. Следовательно, в 69 странах

– более 15% (в среднем 27,9 %, почти в 2 ра-

за выше рекомендуемой верхней границы).

Только в 14 (10%) странах уровень КС со-

ставляет 10-15%, соответствуя рекомендаци-

ям ВОЗ [2, 3].

Akintayoetal А. (2013) отмечает, что

6,4% беременных, не имея медицинских по-

казаний к абдоминальному родоразрешению

путем КС, высказывались за КС по желанию

[4].

120

Додхоева М.Ф., Юлдошева М.У. – Кесарево сечение: Проблемы после операции

По результатам своего исследования

Киселѐвич М.Ф. (2015) отмечает, что основ-

ным методом родоразрешения женщин с

рубцом на матке было повторное КС у 92,3%

и только у 7,7% роды проведены через есте-

ственные родовые пути [5].

В Китае темпы распространенности КС

за 13 лет выросли с 13,1% (показатель на

1995 год) до 50,4%, частота КС по желанию

женщины выросла с 0,6% в 1995 году до

12,9% – в 2008 году. Частота повторного КС

составила 97,5 % для женщин с предыдущей

операцией КС [6].

По Республике Таджикистан частота

КС в 2006 г. составляла 3915-3%, а в 2015 г.

достигла 14089 случаев КС, что составляет

6,0 % от числа стационарных родов (15849).

В работе Венцовской В. представлены

сведения об изменениях репродуктивного

здоровья женщин в зависимости от метода

кесарева сечения. Получены следующие ре-

зультаты: ощущение депрессии отмечает

каждая пятая женщина, процесс лактации

сохранен у 82,7% матерей, после первичного

кесарева сечения сексуальные нарушения

выявлены в 50,63% случаев, а при повторном

чаще – в 85,18%. После операции по Старку

патология зарегистрирована у 53,62% жен-

щин, по Русакову – 66,67%, а по Дерфлеру –

92,31% [7].

Акушерский и гинекологический про-

гноз для женщин, перенесших КС, не всегда

благоприятен, особенно если операция про-

водилась в условиях инфицирования, сопро-

вождалась различными осложнениями. Риск

материнской смертности при этой операции

выше в 10-12 раз, а перинатальной смертно-

сти - в 3-6 раз, чем при естественном родо-

разрешении, чрезвычайно высокой остается

и частота развития асфиксии у новорожден-

ного. У данных пациенток возрастает риск

развития так называемых поздних осложне-

ний КС, высока частота гинекологических

заболеваний, вторичного бесплодия, нару-

шения менструальной, сексуальной и дето-

родной функцией [8]. Само КС является опе-

рацией, сопровождающейся значительной

кровопотерей, в 1,5-2 раза превышающую по

объѐму допустимую и в 2-3 раза таковую при

физиологических родах. С увеличением чис-

ла КС возрастает частота повторного абдо-

минального родоразрешения. Каждая третья

операция - это повторное КС. Еѐ частыми

осложнениями являются кровотечения, риск

которых многократно выше, чем при само-

произвольных родах [9].

По данным Свиридовой О.Н. (2013),

частота осложнений после экстренного КС

(28-11,9%) значительно превышает таковую

после планового КС (5-1,2%), что диктует

необходимость снижения данного показате-

ля путѐм усиления контроля при ведении бе-

ременности на этапе женской консультации

с обязательной дородовой госпитализацией

беременных высокой группы риска [10]. При

экстренном КС в отличие от планового недо-

статочно времени для полноценной обработ-

ки влагалища и восстановления биотопа –

это является причиной инфекционно-

воспалительных осложнений в послеопера-

ционном периоде [11].

Согласно данным литературы, после-

операционные осложнения наблюдаются в

среднем у 10-23% оперированных больных,

достигая при ожирении до 90%. Также отме-

чается, что немалая часть осложнений в ран-

нем послеоперационном периоде остается

нераспознанной, а поздняя диагностика зна-

чительно увеличивает риск неблагоприятно-

121


го исхода повторного вмешательства,

направленного на его устранение [12].

По данным Р. Казаряна, проведенный

анализ частоты и характера гинекологиче-

ской заболеваемости показал, что достовер-

но высокая частота воспалительных заболе-

ваний органов малого таза (53,3%) была ха-

рактерна для пациенток с несостоятельным

швом на матке. У пациенток этой группы

значительно чаще (50,0%) отмечался спаеч-

ный процесс в малом тазу. 33,9% пациенток I

группы и 23,3% пациенток II группы были

оперированы по поводу различных гинеко-

логических заболеваний: резекция яичников,

аднексэктомия, тубэктомия, а также им про-

водились малые гинекологические операции

на шейке матки [13].

По данным В.И. Краснопольского и со-

авт., при проведении повторного КС вслед-

ствие наличия спаечного процесса и измене-

ния топографо-анатомических взаимоотно-

шений частота интраоперационных ослож-

нений возрастает в 3-4 раза по сравнению с

родами через естественные родовые пути. И

если частота послеродового эндометрита в

популяции составляет 3-8%, то при патоло-

гических и оперативных родах она достигает

20%, то есть у каждой пятой пациентки по-

слеоперационный период протекает с

осложнениями [14].

Независимо от репродуктивных планов

женщины рубец на матке увеличивает часто-

ту хронического эндометрита, аденомиоза,

спаечного процесса в малом тазу. Нередким

осложнением в позднем операционном пе-

риоде является развитие эндометриоза рубца

на матке. Сложность диагностики данного

осложнения определяется неспецифичной

клинической картиной, которую рассматри-

вают как проявления аденомиоза или хрони-

ческого эндометрита. Одним из основных

осложнений после КС в позднем послеопе-

рационном периоде является формирование

несостоятельного рубца (НР) на матке. При

планировании беременности следует учиты-

вать, что НР - это фактор риска фетоплацен-

тарной недостаточности, гипоксии плода,

аномалий расположения и прикрепления

плаценты и, самое главное, досрочного

родоразрешения независимо от срока бере-

менности в связи с угрозой разрыва матки по

рубцу [15,16].

По данным некоторых авторов, менор-

рагия после оперативного родоразрешения

обусловлена воспалительной инфильтрацией

с фиброзом и расширением нижнего сегмен-

та матки. Возможность возникновения

таковых процессов не исключаются и в

области шейки матки. Интерес к проблеме

заключается в том, что одновременное

синхронное вовлечение в патологический

процесс мышечной и эндометриальной ткани

не может не касаться эпителиальной ткани

шейки матки. Несмотря на то, что матка

четко подразделяется на два анатомо-

функциональных раздела - верхний сегмент,

включающий тело матки, и нижний сегмент -

шейку, матка имеет общее кровоснабжение,

иннервацию, нейро-гуморальную регуляцию

и жизнеобеспечение, как единый орган [17].

В Австралии 63% женщин после экс-

тренного КС и 59% после планового страда-

ли болями внизу живота в течение 6-7 меся-

цев, 14% женщин жаловались на недержание

мочи спустя 6 лет. Clarк E.A. et Silver R.M.

на основании анализа более 30 тысяч опера-

ций, среди которых 79,4% составили по-

вторные, показали, что среди осложнений

наиболее частыми, помимо предлежания

и/или приращения плаценты, являются раз-

122


рыв матки, а также повреждения мочевого

пузыря, мочеточника или кишечника, ги-

стерэктомии, осложнения после наркоза,

расхождение краѐв раны, гематомы, тром-

боэмболия, послеоперационная лихорадка,

длительное пребывание в стационаре и тя-

желые спаечные процессы [18, 19].

По данным исследований, клинические

симптомы, такие как постменструальное

кровомазание, дисменорея, хроническая та-

зовая боль, зависят от размера дефекта по-

слеоперационного рубца на матке после КС.

Гистологические исследования при гистер-

эктомии рубцов миометрия предполагают

три возможных механизма, лежащих в осно-

ве патогенеза этих состояний. Во-первых,

наличие гиперплазии и полипа в рубцовой

выемке является потенциальной причиной

меноррагий и аномальных маточных крово-

течений. Во-вторых, лимфоцитарная ин-

фильтрация и расхождение нижнего сегмен-

та матки могут способствовать хронической

тазовой боли и диспареунии. В-третьих, аде-

номиоз может способствовать дисменореи

[20].

При исследовании послеродового пе-

риода 225304 женщин в Тайване было обна-

ружено, что заболеваемость после КС и по-

вторных КС была более высока, по сравне-

нию с родами через естественные родовые

пути. Результаты включили такие осложне-

ния, как инфекции мочевыводящих путей,

акушерские послеродовые кровотечения,

осложнения послеоперационных ран [21].

При повторном КС образование пузырно-

маточного лоскута приводит к воспалитель-

ной и фиброзной реакции, в результате вос-

паления отмечается развитие реактивных и

регенеративных процессов, мезотелиальной

гиперплазии и субмезотелиального фиброза.

КС не уменьшает интенсивность воспали-

тельного процесса, что в последующем при-

водит к образованию внутрибрюшных спаек

и спаек между мочевым пузырем и маткой

[22, 23].

Приведены данные исследования 2505

случаев КС: 400 женщинам было проведено

оперативное родоразрешение во втором пе-

риоде родов и 2105 (84%) женщинам КС бы-

ло выполнено в первом периоде родового

процесса. В итоге риск развития эндометрита

в три раза выше, по сравнение с группой

женщин, родоразрешенных на первом этапе

родов [24].

За период 2000–2010 гг. при ретроспек-

тивном исследовании из 17482 повторных

кесаревых сечений 28 (0,2%) операций по-

служили поводом для релапаратомии. В ре-

зультате релапаратомии после КС выявлены:

кровотечение из брюшной стенки, гематомы,

кровотечение из рубца на матке, спайки, вы-

зывающие непроходимость кишечника; в 17

(60,7%) случаях причины оставались неиз-

вестными [25]. Риск развития недержания

мочи выше среди женщин, которые имели

КС в анамнезе и были первородящими, по

сравнению с женщинами, которые имели ва-

гинальные роды.

Предрасполагающим к развитию эндо-

метрита после оперативного родоразрешения

является неполное удаление децидуальной

ткани, персистирующие остатки которой

тормозят регенераторные процессы и тем

самым способствуют субинволюции матки и

внутриматочному размножению бактериаль-

ной микрофлоры [26].

Помимо других жалоб, женщины,

перенесшие КС в анамнезе, часто отмечают

болезненные менструации и диспареунию,

что связано с расширением аркуатных вен и

123


вен параметрия. Основной особенностью

клинических проявлений хронического

эндометрита в настоящее время является

нарушение репродуктивной функции,

бесплодие, невынашивания беременности.

Нередко наблюдаются маточные

кровотечения циклического характера,

перименструальные кровяные выделения и

хроническая тазовая боль. Причиной

тазовых болей может быть ухудшение

микроциркуляции в матке на фоне венозного

застоя, при рубцах миометрия, нарушении

трофических процессов органов малого таза

[27]\.

С целью изучения причин особенно-

стей женской репродуктивной функции и

вторичного бесплодия в результате 100 слу-

чаев КС по модифицированному методу М.

Старка был определен иммунный статус ор-

ганизма женщин в послеоперационном пе-

риоде, определены послеоперационные

гнойные септические осложнения и инволю-

ции матки в послеоперационном периоде. В

результате гистероскопии и метросальпино-

гографии было установлено, что вторичное

бесплодие после КС с модификацией М.

Старка проявляется в 2,5 раза меньше, чем

после традиционного метода КС, которые

широко используются в настоящее время

[28].

Временной интервал после КС имеет

определяющее значение для формирования

полноценного рубца на матке [29]. Несосто-

ятельность рубца на матке после КС может

вызвать аномальные кровотечения, постмен-

струальное кровомазание, дисменорею и бо-

ли внизу живота, вторичное бесплодие. При

исследовании были оценены жалобы боль-

ных до и после хирургической коррекции.

Реконструктивные операции привели к пре-

кращению кровотечений у всех женщин. Ес-

ли несостоятельность рубца подтвердится,

микрохирургическая реконструкция рубца

может прекратить постменструальное кро-

вомазание, уменьшить боли внизу живота,

дисменорею и улучшить детородную функ-

цию [30].

У женщин с межменструальными кро-

вотечениями, особенно с постменструаль-

ным кровомазанием, без других гинекологи-

ческих патологий с дефектом посткесарев-

ского рубца на матке диагноз устанавливает-

ся с помощью трансвагинального УЗИ, когда

заполненный жидкостью треугольный де-

фект отмечается в передней части матки, в

перешейке, в области рубца после операции

КС. Была произведена гистероскопическая

резекция фиброзной ткани в виде треуголь-

ного мешочка, что облегчает отток крови че-

рез шейку из желез эндометрия и расширен-

ные кровеносные сосуды. В итоге 9 из паци-

енток забеременели между 14 и 24 месяцами

наблюдения. 84% женщин оставались бес-

симптомными (без расстройства) после опе-

рации [31, 32].

С частотой от 15% до 35% осложняют

послеоперационный период воспалительные

заболевания, ведущим из которых является

эндометрит. Значительная распространен-

ность акушерской и экстрагенитальной па-

тологии, ухудшающая перинатальные исхо-

ды, приводит также к увеличению частоты

абдоминального родоразрешения до 35-40%

[33, 34].

Описан случай, когда спустя два года

после операции КС у женщины была обна-

ружена десмоидная опухоль - эндометриома

брюшной стенки - размерами 78 х 45 мм с

локализацией над послеоперационным руб-

цом [35].

124


По данным Ciebiera M., при несостоя-

тельности рубца на матке, а также при тол-

щине рубца около 2,5-3 мм может быть про-

изведена лапараскопическая коррекция руб-

ца на матке после КС с удалением фиброз-

ной ткани шрама. Во время последующей

экспертизы при трансвагинальном УЗИ мы-

шечный лоскут был непрерывным по всей

поверхности. Лапараскопическая коррекция

обеспечивает соответствующую видимость,

что снижает риск повреждения соседних ор-

ганов и ускоряет срок выздоровления [36].

По данным Talamonte V., при гистероскопии

у 90% пациентов наблюдалось наличие шра-

ма после КС в нижнем сегменте матки в виде

рубцового расширения с последующим втя-

гиванием передней стенки, что обеспечивает

наличие pseudocavity (ложных полостей) с

разной глубиной и просветом сужения [37].

Частота ранней гипогалактии у жен-

щин после КС превышает в 1,5 раза таковую

у пациенток с самопроизвольными родами.

Существенное влияние на лактацию оказы-

вает психоэмоциональное состояние женщи-

ны и возможность регулярного контакта с

новорожденным после родов. Родильницы,

перенесшие КС, относятся к группе риска по

нарушению лактации, что указывает на

необходимость в динамическом наблюдении

и тщательной коррекции их состояния в по-

слеоперационном периоде [38].

К сожалению, до XX века спаечной бо-

лезни уделялось мало внимания, так как по-

сле оперативного лечения высок процент

тяжелых инфекционных осложнений и смер-

тельных исходов. С 70-х годов прошлого

столетия начала развиваться репродуктоло-

гия и микрохирургия, стали уделять актив-

ное внимание послеоперационным осложне-

ниям, сохранению репродуктивной функции.

Уже в этот период хирургия начала руковод-

ствоваться принципами аккуратного обра-

щения с тканями. Доказано, что спаечная бо-

лезнь является осложнением до 90% всех ги-

некологических операций. Так, исследование

SCAR группой Lower et al. в Шотландии по-

казало, что именно спаечный процесс после

перенесенных гинекологических операций

приводит к бесплодию, так как в 40% бере-

менность наступала после адгезиолизиса [39-

41].

С имеет множество острых и хрониче-

ских осложнений. К острым осложнениям

относятся субфасциальные гематомы, кото-

рые находятся впереди пузырного простран-

ства, кзади прямых мышц и впереди брюши-

ны, абсцессы, раневую инфекцию, расхож-

дение краев раны и тазовый тромбофлебит.

К хроническим осложнениям относятся вне-

маточная беременность, приращение пла-

центы, спаечные процессы, которые приво-

дят к техническим затруднениям при разных

манипуляциях, образованию ниш на фоне

рубца, служащих резервуаром менструаль-

ной крови и жидкости [42].

Таким образом, проведенный анализ

литературных данных свидетельствует об

увеличении частоты применения кесарева

сечения, которое стало лидирующим мето-

дом оперативного родоразрешения в отличие

от классического акушерства. Рост количе-

ства случаев КС повлек за собой увеличение

числа женщин с рубцом на матке, при этом

данная операция нисколько не снижает пока-

затели перинатальной заболеваемости и

смертности, способствует увеличению мно-

гообразного количества генитальных и экс-

трагенитальных, острых и хронических

осложнений, тем самым обусловливая доста-

точно низкие показатели качества жизни

125


женщин в послеродовом периоде. Поэтому

оптимальными являются рекомендации Все-

мирной Организации Здравоохранения, где

названо, что число операций КС не должно

превышать 15% от общего количества есте-

ственных родов. При этом по Республике

Таджикистан частота КС в 2015 г. достигла

14089 случаев, что составляет 6,0% от числа

всех стационарных родов (15849). Дальней-

шее увеличение частоты данного метода

родоразрешения не будет способствовать

снижению показателей перинатальной забо-

леваемости и смертности.


1. Ведищев С.И., Жирняков А.И.,

Иванова А.А. Аспекты репродуктивного

здоровья женщин // Вестник ТГУ. -2013.- Т.

18, Вып. 6.- С. 3289-3291

2. Орлова В.С., Калашникова И. В.,

Булгакова Е. В., Сухих Н. В. Современная

практика операции кесарево сечение за ру-

бежом // Научные ведомости, Серия Меди-

цина. Фармация.- 2013.- №18 (161), Вып. 23.-

С. 12-18

3. Gibbons L., Belizan J.M., Lauer J.A.

et al. The global numbers and costs of addition-

ally needed and unnecessary cesarean sections

performed per year: overuse as a barrier to uni-

versal coverage.- World Health Report, 2015 –

30 р.

4. Akintayoetal A., Ade-Ojo I. P., Olag-

buji B. N. et al Cesarean section on maternal

request: the viewpoint of expectant women //

Arch Gynecol. Obstet. – 2013. № 3.- Р. 26

5. Киселѐвич М.Ф., Гладченко Л.В.,

Дубинина Ю.В. Особенности течения бере-

менности и родов у женщин с рубцом на

матке // Сборник статей Международной

научно–практической конференции, 2014.-

С. 109-111

6. Cui H. S., Li H. T., Zhu L. P. et a

Secular trends in cesarean delivery and cesarean

delivery on maternal request among multiparous

women who delivered a full-term singleton in

Southern. China during 1993–2005 // Beijing

Da Xue Xue Bao. – 2013. – V. 45 (3). – Р. 422-

426

7. Венцовский В., Витренко Д. Изме-

нения репродуктивного здоровья женщин в

зависимости от метода кесарева сечения и

категории ургентности // Здоровье женщины.

– 2014 - № 1 (87). – С. 73

8. Фаткуллин И.Ф., Милова И.А.

Принципы и методы уменьшения

кровопотери и профилактики кровотечений

при операции кесарева сечения //

Практическая медицина.- 2010.- № 4 (43).- С.

49-51

9. Кабулова И.В., Шогенова Т.З.,

Майсурадзе Л.В. Эффективность этапных

реаблитационных мероприятий у родильниц

после кесаоева сечения // Вестник новых

медицинских технологий. -2009.- Т. 9, № 4.-

С. 40

10. Свиридова О. Н. Осложнения

после кесарева сечения // Бюллетень

медицинских интернет – конференций.-

2013.- № 3, Т. 3.- С. 658

11. Хамадьянов У.Р., Хайбуллина А.Р.,

Галимов А.И. Комплексная профилактика и

лечение инфекционно- воспалительных

осложнений после экстренного кесарева

сечения // Медицинский вестник

Башкортостана.- 2009.- № 4, Т.4.- С. 16-19

12. Суворова Г.С., Салов И. А

Ультразвуковая диагностика

послеоперационных осложнений в

акушерстве // XV Всероссийский научный

форум «Мать и дитя», 2014.- С. 180-181

13. Казарян Р., Апресян Р., Оразмура-

дов А., Князев С. Генетические и морфоло-

гические особенности рубца на матке после

кесарева // Вестник РУДН, серия Медицина

– 2009. - № 1. – С. 12-17

14. Щукина Н.А., Благина Е.И., Бари-

нова И.В. Причины формирования и методы

профилактики несостоятельного рубца на

матке после кесарева сечения //Альманах

клинической медицины. – 2015. - № 37.- С.

85-92

15. Айламазян Э.К., Кулакова В.И.,

Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. Акушер-

ство. Национальное руководство / под ред.

Э.К. Айламазяна; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

– 1030 с.

16. Бычков И.В., Шамарин С.В. Состо-

яние фетоплацентарной системы у женщин с

126


неполноценным рубцом на матке // Детская

медицина Северо-Запада. – 2011. –Т. 2, № 3.

– С. 10-12

17. Жолобова М.Н. Состояние шейки

матки при сочетанных заболеваниях матки

(миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)

// Практическая медицина. – 2013.- № 2.- С.

126

18. Clark E.A.S., Silver R.M. Long –

term maternal morbidity associated with repeat

cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. –

2011. – Supplement. – Р. 214

19. Silver R.M., Landon M.B., Rouse

D.J. et al. Maternal morbidity associated with

multiple repeat cesarean deliveries // Obstet.

Gynecol. – 2006. – Vol. 107, № 6. - Р. 1226-

1232.

20. Wang D., Zhang Y., Jing L., He W.,

Tang X., Sun J., Wang Z., Qi H. Low – intensi-

ty ultrasound promotes uterine involution fol-

lowing cesarean section / Am. J. Obstet. Gyne-

col. - 2013.- № 33 (2).- Р. 276-278

21. Hung H.W., Yang P.Y., Yan Y.H.,

Jou H.J., Lu M.C., Wu S.C. Increased postpar-

tum maternal complications after cesarean sec-

tion compared with vaginal delivery in 225304

Taiwanese women // J. Matern. Fetal. Neonatal.

Med. – 2016.- № 29 (10).- Р. 1665-1672

22. Malvasi A., Tinelli A., Guido M.,

Cavalloti C., Dell’ Edera D. Effect of avoiding

bladder flap formation in cesarean section on

repeat cesarean delivery // Eur. Obstet. Gynecol.

Reprod. Biol. – 2011.- Vol. 159 (2). – P. 300-

304

23. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К.,

Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.

И. Этиология, патогенез и профилактика

спайкообразования при операциях на орга-

нах малого таза // Российский вестник аку-

шера-гинеколога. – 2011.- № 2.- C. 100

24. Tuuli M., Lui L., Longman R., Odibo

A., Macones G., Cahill A Infection morbidity is

higher after second – stage compared with first

– stage cesareans //Am. Obstet. Gynecol. –

2014.- Vol. 211 (4). - P. 410

25. Levin I., Rapaport A., Salzer L.,

Maslovitz S., Lessing J., Almong B Risk factors

for relaparatomy after cesarean delivery / J. Ob-

stet. Gynecol. - 2014, 124 (3) – 278 р.

26. Стяжкина С.Н., Горшкова Е.В.,

Овчинникова Д. Первичный анализ

акушерской патологии в операционном

материале // Проблемы современной науки и

образования.- 2015. – Вып. 5 (35). – С. 36-39

27. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р.,

Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и

тазовая боль //Акушерство. Гинекология. Ре-

продукция. – 2012.- T. 6, № 3. – Р. 23-27

28. Gabaidze T.A., Kherodinashvili Sh.,

Lezhava N.D, Iashvili T.I., Oniashvili N.N Fe-

male reproductive function and immune status

after M. Stark's modified cesarean section //

Georgian Med News.- 2014.- Vol. 139.- P. 81-

84

29. Щукина Н.А., Благина Е.И., Бари-

нова И.В. Причины формирования и методы

профилактики несостоятельного рубца на

матке после кесарева сечения //Альманах

клинической медицины.- 2015.- № 37. – C.

85-92

30. Scherker N., Garcia R., Versen H.,

Hillemanns P. Clinical Diagnosis and therapy of

uterine scar defects after cesarean section in non

– pregnant women // Arch. Gynecol. Obstet. –

2015.- Vol. 291 (6).- P. 1417-1423

31. Fabres C., Arriagada P., Fernández

C., Mackenna A., Zegers F., Fernández E. Sur-

gical treatment and follow-up of women with

intermenstrual bleeding due to cesarean section

scar defect. // J. Minim Invasive Gynecol. –

2014.- № 12 (1).- P. 25-28

32. Vervoort A., Van der Voet L.,

Witmer M., Thurkow A., Radder C. Тhe hyster-

oscopic resection of uterine caesarean scar de-

fect (niche) in patients with abnormal bleeding,

a randomised controlled trial // J. Women’s

Health. – 2015. – N 3.- Р. 103

33. Vural B., Vural F., Muezzinoglu

B.An Abdominal Wall Desmoid Tumour Mim-

icking Cesarean Scar Endometriomas: A Case

Report and Review of the Literature // J. Clin.

Diagn. Res. – 2015.- № 9 (9). - P. 14-16

34. Sahin E.I., Terzioglu F. The Effect of

Gum Chewing, Early Oral Hydration, and Early

Mobilization on Intestinal Motility after Cesare-

an Birth // Worldviews Evid. Based. Nurs. –

2015.- Vol. 12 (6).- P. 380-388

35. Roy K., Baruah J., Sharma J., Kumar

S., Kashawa G., Singh N Reproductive outcome

following hysteroscopy adhesiolysis in patients

with infertility due to Asherman’s syndrome //

Arch Gynecol. Obstet. – 2010.- № 281 (2). - P.

355-361

127


36. Ciebiera M., Jakiel G., Stabuszewska

– Jozwiak A. Laparoscopic correction of the

uterine muscle loss in the scar after a Cesarean

section delivery // Wideoshir Inne Tech

Maloinwazyine. – 2013.- № 8 (4).- P. 342-345.

37. Talamonte V., Lippi U., Lopes R.,

Stabile S. Hysteroscopic findings in patients

with post-menstrual spotting with prior cesarean

section // J. Einstein – 2012. - № 10 (1).- Р. 53-

56.

38. Бычков И. В. Оценка лактационной

функции у женщин, родоразрешенных с по-

мощью кесарева сечения Повторное

кесарево сечение // Материалы XII

Российского научного форума « Мать и

дитя», 2014.- C. 33-34

39. Газазян М., Аджиева Д. Н., Сару-

ханов В. М. Новые подходы к ведению

периоперационного периода при кесаревом

сечении // Курский научно-практический

вестник «Человек и его здоровье». - 2015.- №

3.- C. 5-10

40. Шейкина Т.В., Рогачевский О.В.,

Пучко Т.К. Влияние сочетанного примене-

ния аутоплазмодонорства и острой нормово-

лемической гемодилюции на показатели пе-

риферической крови, гемостаза и параметры

гемодинамики при абдоминальном родораз-

решении // Российский вестник акушера-

гинеколога. – 2010. – № 1. – C. 40-45

41. Кинжалова С.В., Иакаров Р.А., Да-

выдова Н.С. Влияние различных методов

анестезии на состояние матери, плода и но-

ворожденного при абдоминальном родораз-

решении // Акушерство и гинекология. –

2013. – N5.- C. 51–55

42. Rodgers S., Kirby C., Smith R., Hor-

row M. Imaging after cesarean delivery: acute

and chronic complication // From the Depart-

ment of Radiology, Einstein Medical Center. –

2012.- Vol. 32 (6). - P. 1693-1712

ДОДХОЕВА М.Ф., ЮЛДОШЕВА М.У. БУРИШИ ЌАЙСАРЇ: ПРОБЛЕМАЊО БАЪДИ ЉАРРОЊЇ Калимањои асосї: буриши ќайсарї, валодат, аворизњои валодат. Дар маќола оиди зиёдшавии теъдоди буриши ќайсарї дар марњилаи муосир, сабабњои он, оќибатњои он барои дигаргуншавии сифати њаёти ояндаи занон, зиёдшавии хавфи аворизњои дерї баъди љарроњии буриши ќайсарї, дигаргуншавии фаъолияти њайзї, шањвонї ва репродуктивии онњо маълумоти басо васеъ љамъ оварда шудааст.

128


УДК 634.1

ЗАГРЕБЕЛЬНЫЙ И.А.

ЛЕЧЕБНАЯ И КОММЕРЧЕСКАЯ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТЬ

ЛИМОНА МЕЙЕРА: ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ МАЛОЗЕМЕЛЬЯ

СУБТРОПИКОВ ДАРВАЗА

Научно-исследовательский Фармацевтический Центр МЗ и СЗН Республики Таджикистан

Для условий малоземелья субтропиков Дарваза культура лечебно-диетически ценного

сорта лимона Мейера, возделываемого в конструктивно элементарных условиях защиты

от зимних морозов, может быть наиболее экономически выгодной и способствующей

решению вопросов трудовой занятости населения.

Ключевые слова: субтропический климат, лимонарии, лечебно-диетическое питание, клоновый от-

бор, лимон Мейера, Дарваз.

ZAGREBELNIY I.A.

MEDICAL AND COMMERCIAL ATTRACTIVENESS OF MEYER LEMON

THE PERSPECTIVE FOR LAND SHORTED SUBTROPICS OF DARWAZ

For land shorted subtropics of Darwaz the culture of medical and dietary valuable sort of

meyer lemon, which is cultivated in a constructive elementary conditions of protection from

winter frosts, can be the most economically advantageous and contributing to the solution of the

issues of employment of population.

Key words: subtropical climate, Limonar, medical and dietetic food, clonal selection, Meyer lemon, Darvaz

1В ныне сложившейся социально-

экономической обстановке Таджикистана

проблема трудовой занятости сельского насе-

ления в той или иной мере связана с поиском

путей получения сельскохозяйственной про-

дукции, имеющей спрос на потребительском

рынке. Естественно, что неизменным спросом

пользуется экологически чистая продукция,

обладающая лечебно-диетическим эффектом.

При этом наличие экологически безупречных

и агрономически качественных земельных ре-

сурсов, обеспеченных также водой для оро-

шения, подразумевается само собой.

Загребельный И.А. – старший научный сотруд-

ник отдела лекарств и лекарственных растений

НИФЦ МЗиСЗН РТ; E-mail:[email protected]

Известно, что орошаемое земледелие

плотно заселѐнных горных территорий,

например припянджской полосы ГБАО, от-

личается дефицитом земель, пригодных для

возделывания требовательных к условиям

содержания сельскохозяйственных культур

(в частности теплолюбивых и морозо- и за-

морозконеустойчивых), которые, как прави-

ло, и являются экономически наиболее цен-

ными. Особенным дефицитом земель, пожа-

луй, обладает наиболее заселѐнная прибреж-

ная полоса земель, примыкающая к р.

Пяндж. В частности, это – Дарваз, обладаю-

щий благодатным для сельского хозяйства

субтропическим климатом. Именно поэтому

Дарвазский район, впрочем, как и весь об-

129


Загребельный И.А. – Лечебная и коммерческая привлекательность лимона Мейера: Перспективы для малоземе-

лья субтропиков Дарваза

ширный Дарвазский географический регион

в пределах правобережья р. Пяндж (Таджи-

кистан) и однотипный по природно-

климатическим условиям левобережный

участок (Афганистан), будучи отлично за-

щищѐнным высокими горными хребтами от

зимнего вторжения переохлаждѐнного атмо-

сферного воздуха северного происхождения,

славится уникальным разнообразием и бо-

гатством агроклиматических ресурсов. И,

конечно, особой ценностью обладает потен-

циал наиболее низко расположенных над

уровнем моря и поэтому наиболее тепло-

обеспеченных земель прибрежных террито-

рий, примыкающих к р. Пяндж и нижним

частям впадающих в эту многоводную реку

притоков. Здесь, на южных отрогах Дарваз-

ского хребта климат характеризуется более

устойчивой субтропичностью, чем даже

климат наиболее теплообеспеченных южных

частей Вахшской и Нижнекафирниганской

долин, общепризнанный субтропическим.

Но всѐ же эти долины относительно хуже

защищены от зимних морозов, периодически

достигающих через каждые 7-10 лет интен-

сивности, чреватой сильным подмерзанием

или (реже) даже полным вымерзанием суб-

тропических садов таких маломорозостойких

культур, как гранат и инжир.

Тем не менее, пока что нельзя сказать,

что агроклиматический потенциал Дарваза

используется хозяйственно оптимально. Это

далеко не так. Учитывая извечное малоземе-

лье растениеводства Дарваза, которое в

определѐнной мере характерно и для всех

земледельческих районов ГБАО, выбору

экономически и одновременно с этим клима-

тически наиболее целесообразных для воз-

делывания агрокультур здесь следует уде-

лить особое внимание.

С авторской точки зрения, лидирую-

щей культурой на Дарвазе должен стать ли-

мон, хотя его возделывание без применения

элементарных мер по защите растений от

зимних морозов и нецелесообразно – не в

пример гранату или инжиру.

Необходимость применения для возде-

лывания лимона во всех без исключения

субтропических районах Таджикистана про-

стейших укрытий на зимний период была

доказана обстоятельными трудами Вахшской

зональной опытной станции ещѐ в начале и

середине 1930-х годов. К 1940-му же году

здесь ведущий специалист по возделыванию

лимонов И.C. Колыбзев изо всего множества

длительно испытываемых типов укрытия

растений на зимний период выбрал в каче-

стве наиболее оптимального решения один,

но зато самый надѐжный – создание для

насаждений лимона укрытий траншейного

типа. Умеренно углублѐнные в землю тран-

шеи с одно- или двухрядной закладкой в них

насаждений лимона, сверху и с боков укры-

ваемых на зиму остеклѐнными рамами, за

счѐт отдачи грунтом накопленного глубин-

ного тепла воздушному пространству вокруг

растений вполне обеспечивают внутри

траншеи температуру воздуха не ниже 0°С.

И растения таким путѐм предохраняются от

морозоповреждений [2]. В данной работе

наиболее точно и подробно приведены ре-

зультаты испытания интродуцированных в

Таджикистан сортов цитрусовых, в том чис-

ле лимона Мейера.

Следует отметить, что настоятельная

необходимость создания защитных сооруже-

ний хотя бы не траншейного, но, как мини-

мум, наземного типа была доказана также

последующим (1980-ые годы) опытом Рогак-

ского опорного пункта испытания субтропи-

130


ческих плодовых культур – филиал Памир-

ского биологического института близ к.

Зигар Дарвазского района. Причѐм это было

доказано опытным путѐм, в противовес

прежним воззрениям наивных оптимистов о

том, что здесь, мол, «сильных морозов не

бывает». Вероятно, не всем известно, что

при возделывании в условиях траншейной

культуры растения лимона могут сильно

подмерзать даже при минус 1,5-2,0° С, теряя

верхушечные побеги и листья, а при более

значительных морозах, особенно длитель-

ных, вымерзать до корневой шейки.

Ценность и высокая востребуемость

для лечебно-диетического применения пло-

дов лимона, широко употребляемых в каче-

стве приправы в диетическом питании, из-

давна известны. Их мякоть содержит лимон-

ную и аскорбиновую кислоты, сахара, вита-

мины A, B, D; пектиновые вещества, соли

калия, меди и другие микроэлементы, а ко-

жура (корка плодов) – биологически ценные

эфирные масла. Это даѐт возможность ши-

роко использовать плоды как в натуральном

виде, так и в пищевой промышленности. С

лечебно-профилактической целью их ис-

пользуют при гиповитаминозах С и B, забо-

леваниях желудочно-кишечного тракта,

нарушениях минерального обмена, мочека-

менной болезни, подагре, ревматизме и дру-

гих заболеваниях. Сок плодов используют

при ангинах, фарингитах, наружно – при

грибковых заболеваниях, для удаления вес-

нушек и пигментных пятен на коже, в пар-

фюмерии [3]. Отечественными исследовани-

ями по определению фармакологического

влияния на динамику течения у лаборатор-

ных животных серотонинового, гистамино-

вого и формалинового артрита выявлено, что

«… лимонное эфирное масло оказывает вы-

раженное противовоспалительное действие»

[4].

Для малоземельного Дарваза культуру

лимона следует считать удачной находкой,

поскольку на любом клочке земли площадью

100 квадратных метров (одна сотка) можно

заложить лимонарий с учѐтом размещения

одного куста лимона на площади его пита-

ния от 7 до 9 квадратных метров, то есть,

размещая в нѐм 10-12 кустов лимонов, с учѐ-

том также проходов, необходимых для ухода

за растениями. Даже на землях-неудобях

(каменистые и крутосклонные участки) с

возможностью подачи туда воды для ороше-

ния вполне доступно несложным конструи-

рованием приемлемого по составу грунтово-

го слоя и уклона поверхности почвы создать

агрономически удовлетворительные условия

для сооружения продуктивного лимонария.

Здесь также необходимо особо огово-

риться, что изо всего сортимента лимонов,

испытанных в Таджикистане, центральное

внимание пока что рекомендуется уделять

только сорту лимона Мейера, который с

большим преобладанием (и даже подавляю-

ще) занял первенство среди всех сортов ли-

мона, как и среди всех видов цитрусовых,

испытанных в Таджикистане. Этот сорт,

начиная с первой половины 1930-х годов

своей интродукции в республику, к 1980-ым

годам стал доминирующей цитрусовой куль-

турой, оставившей далеко позади весь

остальной сортимент лимонов. В чѐм же его

ценность, обеспечившая такое победное ше-

ствие ранее неизвестного здесь интродуцен-

та?

Характеристика сорта. В первую оче-

редь, наиболее сильной стороной этого сорта

можно назвать высокую урожайность, кото-

рая при непременно грамотном соблюдении

131



агроухода перекрывает любые затраты, по-

траченные на строительство сооружений за-

щиты от зимних морозов. Конечно, следует

учитывать, что высокую урожайность гене-

тически обеспечивают только растения, раз-

множенные из черенков, заготовленных с

заранее отобранных маточных растений, со-

хранивших наиболее высокие качества сор-

та, называемого в период его интродукции в

Таджикистан Китайским карликовым. Ныне

же, при отсутствии агрономически грамот-

ного выбора лучших клонов для размноже-

ния, в лимонариях республики распростра-

нились формы, размноженные из какого по-

пало исходного материала, мутирующего в

сторону высокорослости, колючести побегов

и меньшей урожайности. Это в большой ме-

ре является причиной агрономически негра-

мотного выращивания посадочного материа-

ла в частном секторе питомниководства, от-

куда саженцами и обеспечивалась стихийная

торговая сеть. А именно: для размножения

нередко заготавливались черенки из жиру-

ющих побегов – мощных, быстро перерас-

тающих, часто колючих, но намного менее

способных к получению густо цветущих и

хорошо плодоносящих саженцев, чем побеги

плодоносные, которые более тонкие, ком-

пактные и хорошо облиственные, нередко

зацветающие даже в питомнике уже на вто-

рой год роста.

Однако агрономически непросвещѐн-

ным покупателям выращенные питомнико-

водами-частниками из жирующих побегов

саженцы, как правило, внешне привлека-

тельные по мощности роста, предпочитались

в сравнении с теми, которые выращивались

из плодовых черенков, но выглядели менее

эффектными. И за прошедшие десятилетия

высокорослые и менее урожайные растения

в насаждениях лимонариев Таджикистана

стали занимать господствующее положение.

Таким путѐм сорт потерял свою чистоту и

насытился многообразием малопродуктив-

ных, но высокорослых форм, что вынудило

лимоноводов увеличивать высоту лимонари-

ев. Хотя при агрономически грамотном вы-

боре маточных растений для размножения

все достоинства этого сорта, обнаруженные

при первичной интродукции в Таджикистан,

ещѐ можно сохранить, размножая в даль-

нейшем только лучшие клоны.

Обычно в лимонарии высаживают пи-

томнически выращенные растения черенко-

вого размножения, чаще двухлетние, дора-

щиваемые затем до стандарта на месте вы-

садки, хотя опыт показывает, что лучше вы-

саживать трѐхлетние, хорошо развитые и со

сформированными уже скелетными ветвями

– они быстрее вступают в массовое плодо-

ношение. Это значит, что следует менять

укоренившуюся практику, при которой част-

ники-питомниководы получают саженцы за

2 года путѐм загущенной высадки черенков в

плѐночные укрытия, то есть без пересадки

полученных из них однолетних растений на

разреженное доращивание на второй год ве-

гетации. Таким образом, растения на второй

год хоть и доращиваются, но затем весной,

на третий год, выносятся на продажу в недо-

развитом виде – естественно, что с несфор-

мированным скелетом и недостаточно разви-

той кроной. В некоторых случаях без пере-

садки на доращивание растения содержат в

доморощенных питомничках и на третий

год, хотя такие, рекламируемые как трѐхлет-

ние саженцы, также не получая при загуще-

нии достаточно света, являются физиологи-

чески неполноценными.

132


Однако несильно загущенная посадка

черенков в питомник и обеспечение их роста

и развития достаточным агроуходом позво-

ляют получить за один год физиологически

полноценные растения. И они, будучи пере-

сажены весной следующего года достаточно

разреженно (по разделѐнным бороздками

грядам через 20-25 см друг от друга в ряду) и

при обеспечении хорошего воздушного пи-

тания корней глубоким рыхлением грунта

междурядий, также как и минеральным пи-

танием и регулярными поливами, достигают

лучшего качества, чем загущенно выращен-

ные трѐхлетки. В таком случае на второй год

и них можно сформировать скелетные ветви

и горизонтально разветвлѐнную крону, что и

соответствует требованиям госстандарта.

Нужно ещѐ раз повторить, что при пи-

томническом размножении сорта очень важ-

на своевременная формировка растений си-

стематической обрезкой, позволяющая кон-

струировать компактную, свободно провет-

риваемую и хорошо облиственную крону,

любой участок которой и каждый лист будет

легко доступными для солнечного света. Та-

кой же уход продолжается и в лимонариях,

особенно в первые годы посадки растений.

Это практически легко достигается регуляр-

ной чеканкой верхушечных почек лидирую-

щих или сублидирующих побегов, распола-

гая их последующий рост так, чтобы они

быстро не занимали верхние части траншей-

ного пространства, затеняя нижнюю часть

кроны растения и оголяя таким образом при-

земную часть. Ведь хорошо известно, что

затенение лишает листьев возможности пол-

ноценного фотосинтеза, необходимого для

цветения, завязи плодов и их вызревания.

Обследование состояния лимонариев пока-

зало, что эти агрономически простые сведе-

ния на практике очень часто игнорируются, в

результате чего урожайность растений дале-

ко не достигает уровня, потенциально воз-

можного для этого продуктивного сорта. В

дальнейшем вырезка излишних загущенных

побегов и просветление таким путѐм нижней

части кроны – это непременное условие

формирования хорошо облиственных и спо-

собных плодоносить побегов.

Вступление в начальное плодоношение

клоново размноженных растений достигает-

ся на третий (при предыдущем хорошем аг-

роуходе – обычно на второй) год после вы-

садки их из питомника в лимонарий. Обычно

это несколько плодов – 3-4-5-6, иногда и

больше, если при размножении саженцев аг-

рономически правильно выбран клон. На 3-й

год растение при хорошем агроуходе даѐт

уже 60 плодов или более, быстро наращивая

это количество с каждым последующим го-

дом – до 400-600 плодов в 5-летнем возрасте,

при разреженной схеме посадки – часто и

больше. Далее, по годам увеличивая уро-

жайность, растение может дать 1000-1200

плодов и более при непременном условии:

если его правильно регулировать обрезкой,

не ограничивая освещѐнность нижней части

кроны. Очень важно обеспечивать нормаль-

ный температурно-влажностный режим

насаждений, особенно в период летнего зноя.

Перегрев растений недопустим, конструкция

лимонариев должна обеспечивать возмож-

ность хорошей сквозной вентиляции расте-

ний! Далеко немаловажно и достаточное, но

не избыточное элементное (азот, фосфор,

калий) и микроэлементное питание (магний,

сера, кобальт и др.), а также защита от бо-

лезней и вредителей, в особенности от щи-

товки и тли. Их появлению и размножению,

как правило, способствует заселение лимо-

133



нариев муравьями – их нельзя допускать ни в

каком случае, уничтожая их места с кладкой

яиц (обычно хорошо прогреваемые солнцем

полости в фундаменте лимонариев). Есть

примеры достижения многодесятилетними

растениями лимона рекордной урожайности

- до 2600 плодов и более, здесь имеет значе-

ние также достаточная площадь питания

растения. По поводу облиственности: счита-

ется, что для завязи и вызревания одного

плода необходимо не менее 7 вегетирующих

листьев, причѐм старые огрубевшие листья

фотосинтезируют намного хуже молодых.

Но не только высокая урожайность по-

служила успеху этого сорта и его быстрому

завоеванию внимания плодоводов. Важней-

шая характерная его черта – лечебно-

диетическая ценность плодов, сочетаемая с

изысканным их пищевым вкусом, превосхо-

дящим вкус всех прочих сортов лимона. Де-

ло в том, что в отличие от всех остальных

сортов, называемых настоящими лимонами,

сорт Мейера представляет собой лимонанж,

то есть естественный гибрид между лимоном

и апельсином. В отличие от настоящих ли-

монов и в связи со своим гибридным проис-

хождением, лимон Мейера генетически

удачно сочетает полезные признаки и лимо-

на, и апельсина. При длительности периода

вегетации 180 дней (начиная от цветения до

созревания плодов) он по вкусовым каче-

ствам и окраске более отвечает лимону, а

при некоторой задержке срока съѐма плодов

– апельсину, поскольку апельсин для полно-

го вызревания своих плодов в условиях Та-

джикистана требует в зависимости от темпе-

ратурных условий лета 240 дней вегетации

(и даже 270 дней в климатически или агро-

номически менее благоприятных условиях).

По достижении этого длительного срока

плоды лимона Мейера приобретают оранже-

вую окраску, подобную плодам апельсина, и

в значительной степени его отличные вкусо-

вые и товарные качества, не теряя также ос-

новных пищевкусовых характеристик лимо-

на. Хотя при передержке этих сроков кожура

плодов, подобно и плодам других фруктовых

пород, грубеет и теряет часть своих биоло-

гически активных веществ.

Именно тонкокорость и мягкость ко-

журы плодов лимона Мейера, не такая терп-

кая и грубая как у настоящих лимонов, дают

неоценимое диетическое преимущество дан-

ному сорту, несмотря на меньшее, чем у

настоящих лимонов, содержание лимонной

кислоты в мякоти плодов. Всѐ же следует

отметить, что ценность корки плодов лимо-

на, являющейся кладовой сосредоточенных в

ней биологически активных веществ (вита-

мины, эфирные масла и др.), не все берут во

внимание. В особенности потребителями

плодов этого сорта недооценивается то, что

содержащийся в корке витамин С находится

в форме, не так быстро разрушающейся

внутри желудка человека соляной кислотой

[5], как содержащийся в плодах наиболее

признанных С-витаминоносов (шиповник,

чѐрная смородина, черноплодная рябина и

др.). Поскольку этот жизненно необходимый

витамин многофункционального действия

обладает важнейшим для человека свой-

ством повышать иммунитет (сопротивляе-

мость болезням и другим неблагоприятным

воздействиям окружающей среды), то плоды

лимона Мейера можно (и нужно) употреб-

лять вместе с коркой. Она у него совместно с

мякотью вполне съедобная, так как намного

более тонкая, мягкая и нежная, чем у плодов

настоящих лимонов, у которых горькую

корку обычно предпочитают выбрасывать в

134


отходы. Именно устойчивость содержащего-

ся в плодах лимона витамина С против

быстрого разрушения его желудочным соком

даѐт агрокультуре лимона неоценимое пре-

имущество в сравнении с большинством

других фруктовых пород, славящихся более

высоким содержанием этого наиболее важ-

ного для человеческого организма витамина,

также как и других витаминов, синергически

сопутствующих ему (особенно ценен рутин,

укрепляющий стенки кровеносных сосудов и

капилляров).

Таким образом, при выборе этого сорта

для возделывания в качестве преимущества

перед другими сортами следует особо учи-

тывать не только его высокую урожайность,

но и отличные пищевкусовые и лечебно-

диетические свойства плодов. Можно учи-

тывать и возможность использовать площадь

лимонариев уплотняющими агрокультурами,

когда лимонные растения еѐ занимают ещѐ с

невыраженным проективным покрытием

почвенной поверхности. Лучше размещать

вдоль рядов овощные, не создающие особых

помех для проветривания лимонных расте-

ний (помидоры, огурцы, горох, особенно ку-

куруза) и не являющихся пристанищем со-

путствующих вредителей. Практика показы-

вает, что это: лук, чеснок, укроп, петрушка –

ограничение их по высоте и плотности высе-

ва необходимо.

Наиболее экономически выгодно ис-

пользовать ещѐ не вполне занятую площадь

новосозданных лимонариев размножением в

них самих же лимонных растений. Создание

небольших плѐночных укрытий для них да-

же в период, пока лимонарий закрыт плѐн-

кой, главным образом на период 45-60 дней

после высадки в почву, пока черенки надѐж-

но укоренятся, совершенно необходимо для

сохранения влажности воздуха, окружающе-

го нововысаженные черенки. На одном

квадратном метре площади лимонариев, как

показывает практика, рационально разме-

щать около 200-250 черенков – это очень

большое подспорье при окупаемости площа-

ди лимонариев! Уточнены технологии воз-

делывания лимона Мейера в современных,

постоянно изменяющихся, природно-

климатических условиях и разработаны

укрытия упрощѐнного типа, которые можно

сооружать в условиях высокой морозоопас-

ности местности [6].

Организация труда. Сложности до-

ставки плодов на этот необъятно ѐмкий ры-

нок северных широт, также как и многие со-

путствующие вопросы агротехнологического

порядка, легко решаются при условии созда-

ния на взаимовыгодных условиях уставного

товарищества. При таком общественно-

производственном объединении сотрудни-

чающих друг с другом лимоноводов должна

быть сформирована подотчѐтная их общему

собранию инструкторская группа специали-

стов для профессионального обслуживания

каждого участника объединения; по запро-

сам участников объединения необходимо

также создание технической инфраструкту-

ры, намного облегчающей все этапы работы

с агрокультурой. При этом намного облег-

чаются:

- технологически грамотное сооруже-

ние лимонариев;

- размножение или приобретение и за-

кладка насаждений только высококачествен-

ным и незаражѐнным вредителями и болез-

нями посадочным материалом;

- агрономические тонкости ухода за

растениями в период их активной вегетации;

135



- сбор и временное хранение в соору-

жаемых для этого простейших хранилищах

плодов без потери их товарного качества до

момента их отправки потребителю;

- облегчается унифицированное обес-

печение удобрениями, химикатами и т.п.;

- облегчается также заключение дого-

воров с потребителями, отправка продукции

автотранспортом рефрижераторного типа,

что позволяет производителю продукции ре-

гулировать еѐ массовые поставки в экономи-

чески наиболее выгодные сроки.

Такой опыт ещѐ не является всеобщим

достоянием. Поэтому следует вывод: весь

этот неполный перечень перечисленных,

также как и возможных рабочих проблем

легче решать не единолично, а именно опи-

раясь на объединение интересов в соответ-

ствующем товариществе.

Необходимо отметить, что в 1980-ые

годы на Дарвазе уже была организована

спецбригада по выращиванию лимонов и в

результате экономический эффект по полу-

чению продукции оказался достаточно высо-

ким. В период социальной перестройки со-

юзных производственных отношений этот

опыт не нашѐл дальнейшего наследования.

В настоящее же время инициаторами

из числа местного населения Дарвазского

района лимоноводство в простейших укры-

тиях на зимний период стало возрождаться,

причѐм путѐм использования самых неудоб-

ных по условиям рельефа земель (рис). Без-

условно, что лечебная и коммерческая при-

влекательность лимона Мейера очень пер-

спективна для вовлечения малоземельного

населения субтропиков Дарваза в бизнес.

Такие же или климатически сходные

возможности сохраняются не только для

собственно Дарвазского административного

района, но и Ванчского (низовья р. Ванч до

1500 м над ур. м. и р. Язгулям вплоть до к.

Джамаг) и Рушанского (как минимум до к.

Шидз). Одним словом, лимон Мейера в дан-

ных условиях в 10-12 раз более доходный,

чем все прочие агрокультуры (картошка,

овощи и др.). К тому же, его культура наибо-

лее рентабельна в условиях горного малозе-

мелья субтропиков Дарваза. По простейшим

подсчетам, перспективный резерв земель,

соответствующих агрономическим требова-

ниям культуры лимона Мейера, со временем

даѐт возможность получить более 30-ти тыс.

тонн высококачественных плодов лимона, а

это представляет собой очень существенный

доход для Горного Бадахшана.

Естественно, что без соответствующей

спонсорской поддержки такое важное

направление по вовлечению в отечественное

производство большого числа местного

населения, как использование возможностей

местных природно-климатических ресурсов

не может достигнуть подобающих ему мас-

штабов. В дальнейшем же доходность куль-

туры сама по себе послужит рекламой для

более широкого применения данного опыта

по повышению занятости населения.

136


Здесь важно также отметить, что опре-

делѐнную надежду на соответствующую по-

мощь можно возложить на инициированный

Президентом Эмомали Рахмоном Закон Рес-

публики Таджикистан «О развитии горных

мест Республики Таджикистан» №1003 от 22

июля 2013 г.

Заключение. Физиологические воз-

можности и лечебно-диетические свойства

лимона Мейера при непременно высокой его

агрокультуре исключительно коммерчески

привлекательны для землепользователей не-

больших площадей. Качества этого сорта

надѐжно возносят его на высокий уровень

востребуемости его плодов на рынке север-

ных широт (Россия, Казахстан). Этот сорт,

как результат естественной гибридизации, по

вкусовым и лечебным достоинствам плодов

неуязвим для потенциально конкурирующих

сортов настоящих лимонов, например сор-

тимента, распространѐнного на Кавказе.


1. Загребельный И.А. Деградация лесов

в Таджикистане: причины и климатические след-

ствия, предложения по восстановлению (анали-

тический обзор). – СПб.: Астерион, 2016. – 298 с.

2. Цулая В.И., Эшанкулов У.Э. Куль-

тура цитрусовых в Таджикистане. – Душанбе:

Ирфон, 1983. – 112 с.

3. Соколов С.Я., Замотаев И. П. Спра-

вочник по лекарственным растениям (Фитотера-

пия). – М.: Медицина, 1988. – 405 с.

4. Мамадназаров Н.К., Азонов Д.А.

Противовоспалительные свойства лимонного

эфирного масла. //Фармация и народная медици-

на.- Душанбе: Научно-экспериментально-

производственный фармацевтический Центр по

разработке лекарственных препаратов, 2001.-

Вып. 1.– С. 164-168.

5. Загребельный И.А. Лимон Мейера в

Таджикистане: проблемы культуры. //Тр. ин-та

земледелия АСХН РТ: «Актуальные задачи,

перспективы развития сельского хозяйства в све-

те решения вопросов продовольственной без-

опасности Таджикистана». – Душанбе: Р-ГРАФ,

2016.

6. Загребельный И.А. Лимон Мейера и

рекомендации по совершенствованию способов

его размножения.- Информ. листок № 32-2002. –

Душанбе: НПИЦентр, 2002. – 6 с.

7. Закон Республики Таджикистан «О раз-

витии горных мест Республики Таджикистан»

№1003 от 22 июля 2013 г.

ЗАГРЕБЕЛЬНЫЙ И.А.

ҶАЛБИ СОҲИБКОРОНАИ ЛИМУИ МЕЙР:

АФЗАЛИЁТ БАРОИ ЗАМИНҲОИ КАМИ СУБТРОПИКИИ ДАРВОЗ Калимаҳои асосӣ: иқлими субтропиӣ, ғизои ташхисиву табобатӣ, лимуи Мейер, Дарвоз.

Лимуи Мейер дар шароити камзаминии иқлими субтропикии Дарвоз, беҳтарин

навъи маҳсулоти бо арзиши табобатӣ-парҳезӣ буда, бо истифода аз сохтмонҳои одӣ

метавон онро дар сардиҳои зимистон нигаҳдорӣ кард. Ва аз назари иқтисодӣ ҳам

метавонад фоидаи бештаре биоварад ва дар таъмини шуғл барои мардум имконоти хубе фароҳам кунад.

137


УДК 616.381-002

НАЗАРОВ Ш.К., РИЗОЕВ В.С.

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ЛЕЧЕНИИ

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В обзоре литературы представлены методы видеолапароскопической технологии в

лечении эхинококкоза печени. Показано, что применение видеолапароскопической эхино-

коккэктомия является высокоэффективным и малоинвазивным методом, характеризу-

ется минимальной травматичностью, хорошимо обзором и удобством манипулирова-

ния, по сравнению с открытыми хирургическими методами эхинококкэктомии. Выясне-

но, что видеолапароскопическая эхинококкэктомия вызывает минимальные затраты

времени во время удаления хитиновой оболочки и дочерних кист из полости фиброзной

капсулы. Видеолапароскопическая эхинококкэктомия из печени может быть методом

выбора и альтернативой традиционной эхинококкэктомии.

Ключевые слова: видеолапароскопическая эхинококкэктомия, фиброзная капсула, удаление хитино-

вой оболочки, традиционная эхинококкэктомия.

NAZAROV SH.K., RIZOEV V.S.

VIDEOLAPAROSCOPIC TECHNOLOGY IN TREATMENT OF

LIVER ECHINOCOCCOSIS

This literature review presents videolaparoscopic technology in treatment of liver echino-

coccosis. It is showed that the use of videolaparoscopic echinococcectomy is highly effective

and low invasive method due to minimal trauma, good visibility and easy to manipulate com-

pared to open surgical techniques of echinococcectomy. Videolaparoscopic echinococcectomy

determines minimal time in the removal process of chitin shell and daughter cysts from the cavi-

ty of the fibrous capsule.Videolaparoscopic echinococcectomy from the liver may be the method

of choice and alternative to traditional echinococcectomy.

Key words: Videolaparoscopic echinococcectomy, fibrous capsule, chitin shell removal, traditional echi-

nococcectomy

1В последние два десятилетия появи-

лись новые хирургические технологии - ви-

деолапароскопия, пункционный метод, кото-

рые начинают теснить традиционные хирур-

гические операции в лечении эхинококковой

кисты печени (ЭКП) [1]. Однако, лапароско-

пические операции считаются противопока-

занными при больших ЭКП (диаметром бо-

лее 10 см), при рецидивных и осложненных

Назаров Ш.К. - д.м.н., профессор кафедры хирур-

гических болезней №1 ТГМУ им. Абуали Ибни Сино.

E-mail:[email protected]

ЭКП (нагноение, петрификация, прорыв в

желчные протоки, прорыв в брюшную по-

лость) [2]. Пункционно-дренажное лечение

под контролем УЗИ считается противопока-

занным при кальцинозе стенок кисты, ЭКП с

множественными дочерними кистами, при

погибшей материнской кисте, при прорыве

кисты в желчные протоки, в брюшную и

плевральную полости [3-4].

В последние годы возросло количество

сообщений о применении видеолапароско-

138

Назаров Ш.К., Ризоев В.С. – Видеолапароскопическая технология в лечении эхинококкоза печени

пической технологии в хирургическом лече-

нии эхинококкоза печени [5-6].

P. Shashter et all. в 1992 году одними из

первых описали технику выполнения лапа-

роскопической эхинококкэктомии с приме-

нением СО2-лазера, которая обладала всеми

преимуществами малоинвазивных вмеша-

тельств: низкая травматичность, позволяю-

щая сократить сроки реабилитации пациента,

возможность удаления кист из разных долей

печени без расширения операционного до-

ступа и хороший косметический эффект [7].

Видеолапароскопические вмешатель-

ства осуществляются с предварительным

накладыванием пневмоперитонеума, для че-

го используется углекислый газ, который хо-

рошо всасывается тканями, не является ал-

лергеном, не поддерживает горения при вы-

полнении интракорпоральной электрокоагу-

ляции. Однако, Moro P.L. [8] сообщает о

значительном уменьшении уровня кровотока

при пневмоперитонеуме свыше 10 мм рт. ст.

в сосудах желудка (на 40-54%), тонкой киш-

ки (на 32%), толстой кишки (на 44%), печени

(на 39%). Автор в целях предотвращения

развития микроциркуляторных расстройств

и тканевого ацидоза рекомендует проводить

видеолапароскопические вмешательства при

внутрибрющном давлении ниже 10 мм рт. ст.

Наличие высокого внутрикистозного

давления при наличии тонкой хитиновой и

фиброзной оболочек предрасполагает к ин-

дуцированному разрыву кисты под влиянием

напряженного карбоксиперитонеума. Пунк-

тирование кисты может сопровождаться ли-

нейным разрывом фиброзной капсулы и под-

теканием эхинококковой жидкости мимо

пункционной иглы. В связи с этим некото-

рые авторы перед пункцией рекомендуют

снизить внутрибрюшное давление до 5 мм

рт. ст., что уменьшает внутрикистозное дав-

ление и предупреждает подтекание жидко-

сти. Несмотря на опасность неконтролируе-

мого подтекания эхинококковой жидкости,

большинство исследователей применяют

обычную пункцию кисты, выполняя лишь

отграничивание кисты от окружающих орга-

нов марлевой турундой, смоченной сколек-

социдными препаратами [9].

Основные этапы видеолапароскопиче-

ской и традиционной эхинококкэктомии из

печени: пункция и эвакуация содержимого

кисты, вскрытие фиброзной капсулы, удале-

ние хитиновой оболочки, обеззараживание и

ликвидация остаточной полости, предотвра-

щение рецидива заболевания, что совпадают

с выводами других исследователей [10]. При

этом большинство авторов пользуются 3 или

4 троакарами, 2 из которых 10-12 мм

остальные - 5 мм. Точки введения троакаров

выбирают индивидуально с учетом локали-

зации эхинококковых кист [11].

Основной проблемой видеолапароско-

пической эхинококкэктомии из печени явля-

ется надежная профилактика подтекания

эхинококковой жидкости во время пункции

кисты и удаления хитиновой оболочки. По-

падание эхинококковой жидкости в свобод-

ную брюшную полость может сопровож-

даться диссеминацией паразита или развити-

ем анафилактического шока [12-13].

По данным Baskaran V., давление в по-

лости эхинококковой кисты является высоким:

при периферическом расположении неболь-

ших (до 10 мм) кист оно составляет 280 - 300

мм водн. ст., при кистах с объемом 350 мл –

330-400 мм водн. ст., при больших кистах

(свыше 500 мл) - более 500 мм водн. ст.. Вы-

сокое внутрикистозное давление при наличии

тонкой хитиновой и фиброзной оболочек

139


предраспологает к самопроизвольному или

индуцированному разрыву кисты, что может

отличаться как при лапаротомном, так и при

лапароскопическом доступах [13-14].

Пунктирование кисты может сопровож-

даться линейным разрывом фиброзной капсу-

лы, подтеканием эхинококковой жидкости ми-

мо пункционной иглы [16], что происходит из-

за того, что фиброзная оболочка не обладает

достаточной эластичностью для плотного охва-

та рабочей части пункционной иглы. Скопле-

ние эхинококковой жидкости в перикистозном

(между хитиновой оболочкой и фиброзной кап-

сулой) пространстве и тканях печени по ходу

иглы может спровоцировать анафилактический

шок, а в более поздние периоды может про-

изойти дополнительное обсеменение паразитом

и рецидив заболевания [17].

Некоторые хирурги для предотвраще-

ния подтекания эхинококковой жидкости

используют троакар-присоску, троакар-

зажим [18] или биологический клей для гер-

метизации троакара по окружности его при-

легания к стенке фиброзной капсулы с по-

следующим проведением пункционной иглы

через троакар [19].

Учитывая тот факт, что эхинококковые

кисты имеют различные характеристики, за-

висящие от толщины стенки капсулы, объе-

ма и глубины их залегания, в настоящее вре-

мя отсутствуют критерии выбора того или

иного способа пунктирования, оптимального

для каждого конкретного случая.

После аспирации эхинококковой жид-

кости полость фиброзной капсулы заполня-

ют различными сколексоцидными препара-

тами (30% р-р поваренной соли, йодонат,

96% раствор спирта, 3,0% раствор перекиси

водорода и др.) с экспозицией 5 - 20 мин.

[20-22]. Следовательно, в литературе нет

единого мнения о выборе методики сколек-

социдной обработки остаточной полости.

Важной проблемой видеолапароскопи-

ческой эхинококкэктомии является безопасное

и быстрое удаление хитиновой оболочки и до-

черних кист из полости фиброзной капсулы. С

этой целью используются различные эндокон-

тейнеры, которые выводятся из брюшной по-

лости через троакарное отверстие [23].

Другим способом извлечения хитино-

вой оболочки из брюшной полости является

осуществление так называемой видеоасси-

стированной эхинококкэктомии, когда пунк-

тирование и эвакуацию жидкой части пара-

зита производят лапароскопически, после

чего фиброзная оболочка захватывается за-

жимом, под контролем лапароскопа подво-

дится к передней брюшной стенке и крепит-

ся к ней швами или фиксатором троакара -

зонтика, далее хитин удаляется через коню-

лю троакара [24-25].

Большинство авторов используют раз-

личные варианты изолирующих систем не

только для аспирации эхинококковой жидко-

сти, но и для эвакуации хитиновой оболочки

и мелких дочерних кист из фиброзной кап-

сулы и из организма в целом [26-27]. Пре-

имуществами указанных методик являются:

исключение контакта герминативных оболо-

чек с органами брюшной полости, быстрая

эвакуация их из организма без увеличения

кожного разреза, возможность выполнить

малотравматичный разрез печени при доста-

точно глубоком залегании кисты, не влеку-

щий выраженного кровотечения, что имеет

особое значение при видеолапароскопиче-

ской эхинококкэктомии из печени.

После удаления хитиновой оболочки

гидатиды сколексоцидную обработку внут-

ренней поверхности фиброзной капсулы

140


большинство исследователей выполняют ги-

пертоническим раствором, йодом, спиртом,

глицерином и др. [28-30].

В литературе нет единого мнения отно-

сительно эндоскопического капитонажа

остаточной полости после удаления парази-

тарных кист. Способы лапароскопической

перицистэктомии и лазерной диссекции не

нашли широкого применения [31]. Большин-

ство авторов после частичной резекции фиб-

розной капсулы не ушивают остаточную по-

лость, считая процесс регенерации печеноч-

ной ткани достаточным для самопроизволь-

ной ее облитерации в ближайшие 1-3 года

после оперативного вмешательства [32-33].

Некоторые авторы используют биологиче-

ский клей на основе фибрина для фиксации

противоположных стенок полости и умень-

шения еѐ объѐма [34]. Ряд хирургов тампо-

нируют остаточную полость прядью сальни-

ка с фиксацией клипсами [35].

Отдельные авторы отмечают наличие

ламинарных остаточных полостей через 3 и 6

месяцев после операции, которые, по дан-

ным УЗИ, постепенно исчезают в течение 1

года [36].

Наряду с указанием существенных пре-

имуществ использования видеолапароскопиче-

ской эхинококкэктомии из печени, в литературе

имеются сведения о возможных осложнениях

данного метода, которые встречаются в 1,5% -

12,5% случаях [37]. Осложнения при выполне-

нии видеолапароскопической эхинококкэкто-

мии могут возникать на различных этапах и

быть связанными как со спецификой видеола-

пароскопических вмешательств вообще, так и

непосредственно с манипуляциями, выполняе-

мыми с эхинококковой кистой.

Частым осложнением видеолапароско-

пических вмешательств является кровотече-

ние, возникающее при повреждении сосудов

передней брюшной стенки или органов

брюшной полости при введении иглы Вере-

ша или первого троакара, что обычно произ-

водится «вслепую» [38]. К наиболее частым

осложнением относятся также кровотечения

из мест взятия биопсии и рассечения спаек

(63% от общего числа осложнений), а также

повреждения тонкого кишечника и желчного

пузыря (24%) [39-40].

Тяжелыми осложнениями видеолапаро-

скопических вмешательств являются гипо-

ксия и нарушение гемодинамики, возникаю-

щие при наложении напряженного карбокси-

перитонеума, ограничивающего экскурсию

грудной клетки и затрудняющего кровоток по

системе нижней полой вены [41].

В литературе имеются единичные со-

общения о влиянии напряженного карбокси-

перитонеума на центральную гемодинамику

на этапах лапароскопической холецистэкто-

мии [42]. Нет работ, посвященных изучению

влияния карбоксиперитонеума на централь-

ную гемодинамику у больных эхинококко-

зом печени.

Использование монополярной коагуля-

ции может привести к повреждению рядом

лежащих органов с развитием некротических

изменений в них [43], что обусловлено от-

сутствием узкой направленности действия

электрического тока при таком виде коагу-

ляции, например, при выделении поддиа-

фрагмально расположенной эхинококковой

кисты возможно повреждение истонченной

диафрагмы [44].

Одним из наиболее тяжелых осложне-

ний, которые могут сопровождать видеола-

пароскопическую эхинококкэктомию, явля-

ется массивное неконтролируемое истечение

эхинококковой жидкости в свободную

141


брюшную полость или в просвет крупных

сосудов печени с развитием аллергической

реакции различной степени выраженности

(вплоть до анафилактического шока) или ре-

цидива паразита [45].

Множественное поражение печени

также представляет определенную слож-

ность при использовании видеолапароскопи-

ческого подхода. По данным Golematis B.C.,

процесс фенестрации капсулы сопровожда-

ется высоким риском развития неконтроли-

руемого кровотечения. Эти инциденты за-

ставляют более осторожно относиться к

множественным кистам, расположенным в

области ворот печени и залегающим в толще

паренхимы органа [46].

Существенным преимуществом эндови-

деохирургического лечения эхинококкоза пе-

чени по сравнению с традиционными спосо-

бами является малая травматичность вмеша-

тельства. Эндоскопическую операцию можно

выполнять по поводу нескольких кист без

расширения доступа, особенно при поражении

обеих долей печени. Дренажные трубки уда-

ляют на 3 сутки после контрольной УЗИ.

Обычно больной может быть выписан на 3-4

сутки после операции. Значительно уменьша-

ются расходы на лечение и сроки восстанов-

ления трудоспособности. Снижается риск по-

слеоперационных осложнений, особенно со

стороны ран. Определенное значение имеет

косметический эффект операции [47].

При обсуждении преимуществ того или

иного способа эхинококкэктомии из печени

указывается и частота возникновения рециди-

ва эхинококкоза, которое является одним из

наиболее типичных осложнений данного забо-

левания.

Изучение современной литературы, по-

священной видеолапароскопической эхино-

коккэктомии, показала противоречивость

сведений об отдаленных результатах и реци-

дивах заболевания после видеолапароскопи-

ческой эхинококкэктомии из печени, авторы

сообщают об единичных случаях рецидива

заболевания у оперированных больных, что

возможно, обусловлено тщательным отбо-

ром пациентов для применения видеолапа-

роскопической технологии[48].

Анализ литературы показал, что мно-

гие вопросы видеолапароскопической эхи-

нококкэктомии из печени остаются дискута-

бельными и требуют дальнейшего изучения.

До настоящего времени отсутствуют крите-

рии отбора для применения видеолапароско-

пической технологии при удалении кист с

различными структурными, объемными и

топическими характеристиками. Решение

этих задач позволит существенно улучшить

результаты лечения эхинококкоза печени.

Таким образом, анализ литературы

свидетельствует о том, что видеолапароско-

пическая эхинококкэктомия является наибо-

лее эффективным и малоинвазивным мето-

дом лечения, по сравнению с открытыми ме-

тодами эхинококкэктомии, имеет такие пре-

имущества, как минимальная травматич-

ность, отличный обзор и удобство манипу-

лирования. Срок пребывания больных в ста-

ционаре после видеолапароскопической эхи-

нококкэктомии меньше, чем при традицион-

ной эхинококкэктомии. После тщательного

отбора пациентов видеолапароскопическая

эхинококкэктомия из печени может быть ме-

тодом выбора и альтернативой традицион-

ной эхинококкэктомии.


1.Aeberhard P. , Fuhrimann R., Strahm

P., Thommen A. Surgical treatment of hydatid

diseas of the liver: an experience from outside the

142


endemic area // Hepatogastroenterology. -2013. -

N43. -P. 627-636.

2. Safioleas M. et al. Surgikal treatment of

human echinococcosis // Int Surg. -2012. -№ 85. -P.

358-365.

3.Akgun Y. , Yilmaz G. Efficiency of

obliteration procedures in the surgical treatment of

hydatid cyst of the liver // ANZ J Surg. - 2014. -

Vol.74, -№11. - P. 968-73.

4. Alonso- Casado O. et al. Results of 22

years of experience in radikal treatement of hepatic

hidatid cysts // Hepatogastroenterology. -2011. -

№48. -Р. 235-243.

5. Алиев М.А. , Баймаханов Б.Б. ,

Наржанов Б.А . Малотравматичный способ хи-

рургического лечения эхинококкоза печени // Ан-

налы хирургической гепатологии. – 2004. – Т.9, №

2. – С. 69-70.

6. Алиханов Р.Б., Емельянов С.И.,

Хамидов М.А . Эндовидеохирургическое лече-

ние эхинококкоза печени // Анналы хирургиче-

ской гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 3. – С. 205.

7. Shashter P., Sorin V., Avni Y. et al.

The role of laparoscopic ultrasound in the minimally

invasive management symptomatic hepatic cysts //Surg.

Endosc. - 1992. -№15, - P.364-367

8. Moro P.L. , Verastegui M., Gilman

R.H. Human hydatidosis in the central Andes of

Peru evolution of the disease over 3 years //

Clin.infect. Dis. - 2014. -Vol.29. - №4. - P. 807-812.

9. Alper A., Emre A. , Acarli K.,

Bilge О. Laparoscopic trеatment of hepatic hydatid

disease // J. Laparoendosc. –Surg. - 2012. - № 1.29-

33.

10. Ammari F.F. Surgery and postoperative

mebendazole in the treatment of hidatid disease //

Saudi. Med. J. - 2012. - Vol. 23, №5. - P. 568-571.

11. Аrsian H. Free hydatid cyst only cov-

ered with germlnative membrane disrupted from

flbrotlc capsule in the peritoneal cavity: a case report

// Acta Chlr Belg. -2013. – Vol. 98 (2): 85-86.

12. Athanassiadi K. et al. Surgical treate-

ment of echinococcosis by transthoracic approach: a

review of 85 cases. // Eur. J. Cardiothorac Surg. -

2012. - №14, Vol. 2, - Р. 134-140.

13. Baskaran V., Patneik P.K. Feasibil-

ity and safety of laparoscopic management of hyda-

tid disease of the liver // JSLS. - 2014. - Vol. 4. - P.

259-363.

14. Альперович Б. И. Хирургия печени //

М. - 2010. - 352 с.

15. Аргучинский И.В. , Андреев П.В.

Лапароскопическая фенестрация кист печени с

пломбировкой полости большим сальником //

Материалы ХХ - го юбилейного международного

Конгресса Ассоциации хирургов - гепатологов

стран СНГ. – Донецк, 2013.

16. Balik A.A., Basoglu V., Celebri

F., Oren D., Folat K.Y., Atamanalp S.S.,

Aksay M.N. Surgical treatment of hydatid disease

of the liver :review of 304 cases // Arch Surg. -

2013. -№134. -Р.166-169.

17. Bickel A., Loberant N., Shtamler

B. Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the

liver: initial experience with a small series of pa-

tients // J. Laparoendosc. Surg. - 2014. - Vol. 2. - P.

127-133.

18. Saglam A. Laparoscopic treatment of

liver hydatid cysts // Surg. Laparosc. Endosc. -2014.

- Vol. 1. - P. 16-21.

19. Bell i L. , Favero E., Marni A. ,

Romani F. Resercrion versus pericystectomy in the

treatment of hydatidosis of the liver // Am. J. Surg. -

2013. -Vol.145. -№2. –P. 239-242.

20. Yagci G. et al. Results of surgical, lapa-

roscopic, and percutaneous treatment for hydatid dis-

ease of the liver: 10 years experience with 355 patients

// World J. Surg. - 2015. -V.29, №12. - P. 1670-1679.

21. Вишиневский В.А. и др. Радикаль-

ные операции при первичном и резидуальном

эхинококкозе печени // Анналы хирургической

гепатологии. – 2011. – Т.16, № 4. – С. 25-33.

22. Ахмедов Р.М. и др. Ранние после-

операционные осложнения в хирургии эхино-

коккоза печени // Материалы XIX - го междуна-

родного Конгресса Ассоциации хирургов - гепа-

тологов стран СНГ. -Иркутск. -2012. -С. 36-37.

23. Besim H. Scolicidal agents in hydatid

cyst surgery // HPB. Syrg. -2014. -№10. 347-351.

24. Bohm B. , Knigge M., Grundel K.

Influence of different trocar tips on abdominal wall

penetration during laparoscopy // Surg. Endosc. -

2014. - №12.-Р.1434-1438.

25. Карабаев Х.К. и др. Диагностика и

хирургическое лечение осложненного эхинококко-

за печени // Материалы XX - го юбилейного меж-

дународного Конгресса Ассоциации хирургов-

гепатологов стран СНГ. – Донецк, 2013. - С. 24-25.

26. Celebi F. , Salman A.B. , Erdogan

F., Gumas M. Hydatid diseases of the liver in

children: evaluation of surgical treatment // J int

Med Res. -2012. -№30. -Р. 66-70.

27. Cirenei F., Bertoldi I. Evolution of sur-

gery for liver hydatidosis from 1950 to today, analy-

sis of a personal experience // Word J Surg. -2011. -

№25. -Р. 87-92.

28. Massound W. Z. Laparoscopic excision

of a single hepatic hydatid cyst // Intern. Surgery. -

2013. -Vol. 9. -P. 9-13.

29. Pett i A. Laparoscopyc derocting of

neparasitic liver cysts. // Comparison diferen meth-

ods. Acta. Chir. Hund. -2013. -№36. -P. 277-279.

30. Cois A. et al . Human fibrin glue in the

treatment of residual parenchymal surtace after total

143


pericystectomy for hepatic echinococus // Ann. Ital.

Chir. -2014. -№68.-Р. 701-709.

31.Cuccinotta E. et al. Intrabiliari rupture

of hepatic hydatid cyst // Chir ital. -2012. -№54. -Р.

249-252.

32. Daali F. et al. Les kystes hydatiques du

foie rompus dans les voies biliares // Ann Chir. -

2011. -№1. -Р. 242-247.

33. Dalvi A.M. et al. Laparoscopic man-

agement of hydatid cyst of liver // Indian J. Gastro-

enterol. -2010. - Vol. 2. - P. 81-82.

34. Dolay K. et al. Endoscopic sphicterot-

omi in the management of postoperative biliary fis-

tula. A complication of hepatic hidatid disease //

Surg. Endosc. -2012. -№16. -Р. 985-988.

35. Сангов Д.С. , Назаров Ф.Н.,

Гульмурадов Т.Г. Видеоэндоскопическая

хирургия эхинококкоза печени // Здравоохране-

ния Таджикистана. – 2013. – №3. – С. 53-57.

36. Колкин Я.Г. и др. Усовершенствова-

ние перации при гидатидозном эхинококкозе

печени // Материалы XX - го юбилейного меж-

дународного Конгресса Ассоциации хирургов -

гепатологов стран СНГ. – Донецк, 2013. – С. 28-

29.

37. Четвериков С.Г. Малоинвазивные

технологии в лечении эхинококкоза печени //

Материалы XX - го юбилейного международного

Конгресса Ассоциации хирургов - гепатологов

стран СНГ. – Донецк, 2013. – С. 53-54.

38. Dumas R. et al . The role ot, endoscopic

retrograde cholangiopancreato-graphy in the man-

agement of hepatic hydatid disease // Endoscopy. -

2012. -№31. -Р. 242-247.

39. Duta C. et al. Percutaneous treatment of

the liver hydatid cysts under sonographic guidance //

Chirurgia. – 2012. – Vol.97, № 2. – P . 173–177.

40. Dziri C. et al. Ometoplasty in the pre-

vention of deep abdominal complication after sur-

gery of hydatid disease of the liver: a multicenter,

prospective, randomized trial. French association for

surgical research // J Am Coll Surg. -2011. -№18. -

Р. 281-289.

41. Erdem E. et al. The management of he-

patic hydatid cysts: review of 94 // Hepatobiliary

Pancreat Surg. -2013. -№5.-Р. 179-183.

42. Fiamingo P. et al. Laparoscopic

treatment of simple hepatic cysts and polycystic liv-

er disease // Surg. Endosc. -2013. - № 17. - P. 623-

626.

43. Fras F. , Saleh M. Cystic echinococ-

cosis in Central Saudi Arabia // The Turkish Journal

of Gastroenterology.– 2013. - Vol.18, №1. - P. 22-

27.

44. Giordano G. , Angrisano A. ,

Palazzo P. Surgical treatment of hydatid cyst of

the liver: pericystectomy or resection. Personal ex-

perience // INT J SURG SCI. -2014. -Vol.6. -P. 113-

117.

45. Gollackner B.C. et al. Radical surgical

therapy of abdominal hydatid disease: Factors of recur-

rence // World J surg. -2010. -№24. -Р. 717-721.

46. Golematis B.C. Hepatik hidatid disease:

current surgicak treatment // MT Sinai J Med. -2015.

-№6. -Р. 71-76.

47. Gruttadauria S. et al . Development in

diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis in

surgical department of a Мediterranian centre over a

20 –years period // Ann Ital Chir. -2010. -№7. -

Р. 99-104.

48. Gulbert L. , Gayral F. Laparoscopic

pericystectomy of a liver hydatid cyst // Surg. En-

dosc. -2015. -№9. - Р. 442-448.

НАЗАРОВ Ш.К., РИЗОЕВ В.С.

ТАЧХИЗОТХОИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИ ДАР ТАБОБАТИ

ЭХИНОКОККОЗИ ЧИГАР

Калимахои асоси: эхинококкэктомияи видеолапароскопи, гилофаи фибрози, гирифтани

пардаи хитини, эхинококкэктомияи анъанави.

Дар шархи маълумотхои адабиетхои чойдошта усулхои истифодаи тачхизотхои ви-

деолапароскопи дар табоботи эхинококкози чигар оварда шудаанд. Бо назардошти

камсадаманок будан, хубтар ба чашм намоен будани узвхои батн ва кулай (осонтар) бу-

дани гузаронидани амалиети чаррохи дар мукоиса бо усулхои кушодаи (анъанави) эхино-

коккэктомия, гузаронидани эхинококкэктомияи видеолоапароскопи хамчун усули баланд-

натичабахш ва каминвазиви нишон дода шудааст. Муайян гардид, ки эхинококкэкто-

мияи видеолапароскопи дар чараени гирифта партофтани пардаи хитини ва обхалтаи

духтари аз ковокии гилофаки фибрози вакти камтарро ишгол менамояд. Эхинококкэк-

томияи видеолапароскопи аз чигар метавонад усули асоси буда, алтернативи эхинокок-

кэктомияи анъанави ба хисоб меравад.

144


УДК 616 -001;616. 71 – 001.5.

КУРБАНОВ С.Х., ЮНУСОВ И.А., ШАРИПОВ А.А., АБДУЛОЕВ М.С.

ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В

ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ им. Абуали ибни Сино,

Лаборатория стволовых клеток ЦНИЛ ТГМУ

В статье отражены актуальные проблемы травматологии и ортопедии, особенно

лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости различными

хирургическими методами с применением новых технологий, а также их последствия.

Анализ отечественной и зарубежной литературы последних лет, посвященных лечению

переломов проксимального отдела бедренной кости, позволил определить основные про-

блемы в лечении данной группы пациентов и причины, приводящих к различным осложне-

ниям, а также выделить перспективные направления в лечении околосуставных перело-

мов проксимального отдела бедренной кости на современном этапе.

Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедра, генная инженерия, остеогистогенез, ме-

зенхимальные стволовые клетки.

KURBANOV S.KH., YUNUSOV I.A., SHARIPOV A.A., ABDULOEV M.S.

THE PROBLEMS TREATMENT OF FRACTURES OF PROXIMALL

PART OF A FEMUR. THE PERSPECTIVE DIRECTION IN

TREATMENT OF FRACTURES

The article reflects the actuall problems of traumatology and orthopedics, especially the

treatment of periarticular fractures of the proximall femur of different surgicall methods with

the use of new technologies and their consequences. Anallysis of domestic and foreign literature

on the treatment of fractures of the proximall femur has allowed to define the main problems in

treating this group of patients and the reasons leading to various complications and to highlight

promising directions in the treatment of periarticular fractures of the proximall femur at the

present stage.

Key words: fractures of the proximall femur, genetic engineering, osteohistogenesis, mesenchymall stem cells.

1Проблема лечения больных с около-

суставными переломами проксимального

отдела бедренной кости в настоящее время

не может считаться окончательно решѐнной.

Все аспекты этой проблемы – выбор консер-

вативного или оперативного подхода к веде-

нию больных, тактика вмешательства – от-

Курбанов С.Х. – д.м.н., профессор кафедры трав-

матологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ имени Абуали

ибни Сино; E-mail:[email protected]

крытая или закрытая репозиция отломков,

предпочтительность погружного или аппа-

ратного остеосинтеза – активно дискутиру-

ются в доступной литературе. Большой ин-

терес к изучению и лечению переломов

проксимального отдела бедренной кости

обусловлен прежде всего тем, что, по

данным разных авторов, частота их в насто-

ящее время составляет от 9% до 45% в

145

mailto:%[email protected]

Курбанов С.Х., Юнусов И.А., Шарипов А.А., Абдулоев М.С. – Проблема лечения переломов проксимального

отдела бедренной кости. Перспективные направления в лечении переломов

структуре всех повреждений опорно-

двигательной системы у больных старших

возрастных групп [1-4]. При этом околосу-

ставные переломы проксимального отдела

бедренной кости составляют от 20% до

53,3% среди всего числа пострадавших с

переломами бедра и возникают чаще в стар-

ческом возрасте (60%), чем в пожилом

(40%) [5, 6].

А.В. Войтович с соавторами (1996),

проанализировав 3382 истории болезни, по-

казали, что частота переломов проксималь-

ного отдела бедренной кости составила 1,8%

по отношению ко всем травмам, 3,7% и 7,1%

- к переломам всех костей скелета и нижних

конечностей соответственно.

Honton (1986) считает, что риск перело-

ма проксимального отдела бедренной кости в

50 лет составляет 1,8%, в 60 - 4%, в 70 - 18% и

в 90 лет -24%, a R.J. Hinton с соавторами

(1995), изучив данные системы медицинского

страхования лиц пожилого и старческого воз-

растов в США, пришли к выводу, что после

65 лет риск переломов удваивается с каждым

прожитым пятилетием. Такого же мнения

придерживается и J.S. Jensen (1980).

В последние годы в связи с увеличени-

ем продолжительности жизни населения

возрастает удельный вес лиц пожилого и

старческого возрастов, и, соответственно,

увеличивается число лиц с переломами

проксимального отдела бедренной кости [7].

При этом смертность при такой травме оста-

ется высокой: до 25% больных умирают в

первые 6 месяцев после травмы. В первый

месяц летальность в 15 раз превышает стати-

стические показатели для населения соответ-

ствующего возраста [14].

Хирургическое лечение закрытых пе-

реломов шейки бедренной кости является

одним из основных и приоритетных методов

лечения данной области. Оперативное лече-

ние дает возможность не только предотвра-

тить гипостатические осложнения, неизбеж-

ные при консервативном ведении больных,

но и значительно облегчить уход за пациен-

том, что в комплексе улучшает качество

жизни [15]. В настоящее время известно

большое количество фиксаторов и способов

оперативного лечения переломов шейки бед-

ренной кости, что говорит о сложности дан-

ной патологии и важности поиска наиболее

оптимальных путей решения проблемы.

Большое значение в сокращении сроков ста-

ционарного лечения и снижении летальности

больных с переломами шейки бедренной ко-

сти имеет адекватное оперативное вмеша-

тельство. Анатомически точная репозиция

отломков, надежная их фиксация, ранняя ак-

тивизация больных, щадящее выполнение

оперативного вмешательства предопределя-

ют успех лечения [6, 8]. Однако, из-за труд-

ности выполнения репозиции и особенно-

стей кровоснабжения головки бедренной ко-

сти остеосинтез переломов шейки бедра ча-

сто осложняется формированием ложных

суставов и асептическим некрозом головки

бедра. Если в большинстве случаев при ле-

чении больных молодого и среднего возрас-

тов удается добиться хороших результатов, в

возрасте старше 60 лет несращения и лож-

ные суставы наблюдаются у 58,1% больных,

деформирующий коксартроз - у 60,4%, асеп-

тический некроз головки бедренной кости - у

73,1%, миграция металлоконструкций - у

35,9% [2]. Как следствие, уже в течение двух

лет после остеосинтеза от 22% до 36% паци-

ентам показано повторное оперативное вме-

шательство, как правило, эндопротезирова-

ние тазобедренного сустава.

146


Широкое внедрение в повседневную

клиническую практику операции эндопроте-

зирования тазобедренного сустава и высокая

эффективность этой операции привели к

формированию крайних положений, когда

всем пациентам с переломами данной лока-

лизации рекомендуется выполнять артропла-

стику сустава. Но не стоит забывать о том,

что срок службы любого импортного эндо-

протеза не превышает 15–20 лет. Следова-

тельно, выполняя при переломе шейки бедра

эндопротезирование больному в возрасте 40–

45 лет, ортопед должен быть готов к после-

дующей ревизии, что является значительно

более сложным и травматичным для пациен-

та вмешательством [11].

Социальная значимость проблемы ле-

чения данной патологии связана не только с

достаточной ее распространенностью, но и с

неблагоприятным прогнозом, как в отноше-

нии восстановления функции поврежденной

конечности, так и жизни больного при от-

сутствии адекватного и своевременного ле-

чения. Большинство современных методов

остеосинтеза шейки бедренной кости не поз-

воляют в достаточной степени осуществить

стабильную фиксацию и адекватную ком-

прессию отломков, а более эффективные ме-

тоды являются либо травматичными, либо

дорогостоящими и поэтому недоступными

для широкого применения [12, 13].

Клинические наблюдения показыва-

ют, что перспективы улучшения результатов

лечения патологии только за счет совер-

шенствования соединения и удержания от-

ломков костей в основном исчерпаны. Боль-

шое значение приобретает усовершенство-

вание уже известных методов хирургическо-

го лечения внутрисуставных и околосустав-

ных переломов бедренной кости, а также со-

здание новых, более совершенных фиксато-

ров и методик для оказания квалифициро-

ванной и своевременной помощи постра-

давшим [14]. По мнению большинства ис-

следователей, для достижения сращения и

повышения эффективности лечения перело-

мов и их последствий, помимо обеспечения

стабильной фиксации отломков, необходимо

предпринимать меры для стимуляции нару-

шенного остеогенеза. Анализ методов лече-

ния несросшихся переломов и ложных су-

ставов, а также большого количества суще-

ствующих способов стимуляции репара-

тивного процесса, в том числе с примене-

нием имплантационных материалов, свиде-

тельствует о существенных различиях в

принципах решения этой проблемы [13].

Разрабатываются много разных мето-

дик и подходов для ускорения процессов ре-

моделирования трансплантатов. Эти методи-

ки можно разделить на биологические, био-

химические и физические.

К биологическим относятся стволовые

клетки, остеоиндуктные цитокины, факторы

роста, специфические белки – костного мор-

фогенетического белка, биологические носи-

тели, ускоряющие процессы заживления и

регенерации. Методы генной инженерии

способны увеличить продукции клетками

биологически активных веществ, наличие

которых в зоне формирующейся ткани уско-

рит еѐ пролиферацию и дифференцировку.

Биохимическим методом является вве-

дение трикальций фосфатов для ускорения и

восстановления костных балок.

К физическим методам относятся при-

менение гипербарической оксигенации, уль-

тразвуковое воздействие низкой интенсивно-

сти, ударно – волновая терапия, механиче-

ская нагрузка. Физические методы усилива-

147



ют остеогенез, оссификацию и пролифера-

цию.

Процесс репаративной регенерации

костной ткани, как и любой другой процесс,

имеет генетически обусловленные времен-

ные и пространственные константы. Вре-

менные параметры репаративного остеоги-

стогенеза после травмы костного органа

имеют биологически обусловленные значе-

ния, которые зависят от многих причин. Оп-

тимальным по времени является первичное

костное сращение. Однако протекает оно

только при благоприятных условиях: репо-

зиции, иммоболизации, васкуляризации и др.

Их обеспечение и является элементом влия-

ния на скорость остеорепарации. В случае

формирования переломов или дефектов,

консолидирующихся через образование

сложного регенерата, в действие вступают

другие временные константы. Существуют

также иные методы обеспечения оптималь-

ного протекания остеогистогенеза – оптими-

зации сращения [15].

Многие клиницисты отдают предпо-

чтение сочетанию остеосинтеза с примене-

нием ауто- или аллопластики в различных

модификациях (интра-, экстра- и интра-

экстрамедуллярно), что дает положительные

результаты в 70% и 76% случаев соответ-

ственно [16, 17, 18]. Механизм действия

трансплантатов костной ткани на процесс

репарации широко обсуждается. Ряд авторов

придают главенствующее значение внесе-

нию в зону повреждения костных клеток –

остеобластов и их предшественников. Об

этом косвенно свидетельствуют и лучшие

результаты пластики губчатой костью, по

сравнению с компактной, поскольку первая

содержит большее количество клеточных

элементов и фрагменты костного мозга, в

котором среди прочих имеются стволовые

стромальные клетки (ССК), имеющие потен-

ции к дифференцировке по остеобластиче-

скому пути [12].

Процессы регенерации костной ткани

обеспечивают специальные типы клеток, ко-

торые называются стволовыми. Среди них

ведущая роль принадлежит стволовой крове-

творной клетке (СКК), которая отвечает за

гемопоэз и имуногенез, а также ССК, обес-

печивающей остеогенез, хондрогенез и фиб-

рогенез. В костном мозге эти две линии

находятся в тесном морфологическом взаи-

модействии. Нормальный гемопоэз и имму-

ногенез могут осуществляться только на

полноценном стромальном плацдарме, кото-

рый строится колониеобразующими едини-

цами фибробластов – остеогенными клетка-

ми – предшественниками или стволовыми

стромальными клетками костного мозга. В

культуре колониеобразующих единиц фиб-

робластов костного мозга человека за 14 су-

ток проходит полный курс дифференцировки

от ранних предшественников до остеобла-

стов [8, 12].

В состав костного мозга входят мезен-

химальные клетки различного происхожде-

ния, и специальное культивирование подти-

пов костного мозга показывает выраженный

дополнительный фенотипный маркер экто-

дермального и эндодермального происхож-

дения [11, 13]. Последние результаты пока-

зывают, что весь костный мозг, комбиниро-

ванный с керамическими носителями, может

выдвигать костную репарацию в моделе жи-

вотных [16, 18]. Большинство последних ис-

следований показывает использование мат-

рицных носителей первого ряда клеток вы-

деленного костного мозга остеопрогенитор-

ных клеток, эти клетки также функциониру-

148


ют как поддержка для костной репарации

[9]. Тем не мене, все методы, использующие

стволовые клетки костного мозга, стремятся

объединять остеопрогениторные клетки в

одном месте и поэтому отмечается ограни-

ченность остеогенетичекой донорной клетки

для пациента.

Таким образом, анализ данных доступ-

ной литературы показывает, что, несмотря на

определѐнные успехи и прогресс в трав-

матологии и ортопедии, проблема лечения

переломов, в частности околосуставных пе-

реломов проксимального отдела бедренной

кости, продолжает оставаться одной из

наиболее сложных и ещѐ далека от решения.

Применение методов генной инженерии при

оперативном лечении переломов требует

дальнейшего изучения, в том числе и в экс-

периментах.


1. Корнилов Н.В., Грязнухина Э.Г.

Травматология и ортопедия: Руководство для

врачей Травмы и заболевания нижней конечно-

сти. – СПб.: Гиппократ, 2006. - Т 3. 896 с.

2. Корнилов Н.В. , Войтович А.В.,

Шубняков И.И. и др . Тактика оперативного

лечения больных с переломами проксимального

отдела бедренной кости: методические рекомен-

дации / - СПб.: Гиппократ, 1998. - 252 с.

3. Котельников Г.П. , Миронов

С.П., Кауц О.А.Травматология: национальное

руководство - М.: ГэОтАР-Медиа, 2008. - 808 с.

4. Барабаш А.П., Русанов А.Г.

Сравнительная характеристика линейных пере-

мещений отломков проксимального отдела бед-

ренной кости при чрескостной фиксации // Сара-

товский научно-медицинский журнал. - 2009. -

№ 3. - С. 399-403.

5. Азизов М.Ж., Алибеков М.М.,

Азизов Э.Ю. К вопросу о лечении вертельных

переломов бедренной кости // Вестник травмато-

логии и ортопедии. - 2000. - № 3. - С. 56-59.

6. Рафаелян А.В. Перспективы аппа-

ратного лечения переломов проксимального от-

дела бедра. // Вестник травматологии и ортопе-

дии. – 2006. - № 4. - С. 24-28.

7. Рыков А.Г. и др. Результаты остео-

синтеза переломов проксимального отдела бед-

ренной кости у пациентов старшей возрастной

группы в Хабаровском крае // Дальневосточный

медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 32-34.

8. Войтович А.В. , Шубняков И.И.,

Аболин А.Б. и др. Экстренное оперативное

лечение больных пожилого и старческого воз-

раста с переломами проксимального отдела бед-

ренной кости // Травматология и ортопедия Рос-

сии. – 1996. - № 3. - С. 32-33.

9. Анкин H.Л. Остеосинтез и эндопро-

тезирование при переломах шейки бедра // Вест-

ник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Прио-

рова. – 1997. - № 2. - С. 1-9.

10. Мамаев В.И. Чрескостный остео-

синтез и возможности прогнозирования исходов

лечения последствий переломов костей // Вестн.

травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

– 2008. – № 3. – С. 27-29.

11. Zallavras C.G., Patzakis M.J . Open

fractures: evalluation and management // J. Am.

Acad. Orthop. Surg. – 2003. – Vol. 11, № 3. – Р.

212-219.

12. Sarah H. Osteoporosis: clinicall guide-

lines for prevention, diagnosis, and management. -

Springer Publishing Co., 2007 - 280 p.

13. Hinton R.Y.е t al l . Relative rates of

fracture of the hip in the United States. Geographic,

sex, and age variations. // J. Bone Joint Surg. - 2000.

- Vol. 50, № 10. - P. 164-165.

14. Leibson С.L. et al l . Mortallity, disa-

bility.and nursing home use for persons with and

without hip fracture: population-basedstudy // J. of

the American Geriatrics Society. - 2002. - Vol. 50,

№10. - P. 1644-1650.

15. Cancedda R. et al l . Cell Therapy for

bone disease: a review of current status // Stem

Cells. – 2003. - № 21. - P. 610-619.

16. Behr B. et al l . Locally applied vascu-

lar endotheliall growth factor a increases the osteo-

genic healling capacity of human adipose-derived

stem cells by promoting osteogenic and endotheliall

differentiation // Stem Cells. - 2011. - № 29. - P.

286-296.

17. Jiang Y., Jahagirdar B., Reinhard

L. et all. Pluripotency of mesenchymall stem cells

derived from adult marrow // Nature. - 2002. - №

418. - Р. 41-49.

18. Muschler G.F. et al l . Spine fusion

using cell matrix composites enriched in bone mar-

row-derived cells // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2003.

№ 407. - Р. 102–118.

149



ЌУРБОНОВ С.Х., ЮНУСОВ И.А., ШАРИПОВ А.А., АБДУЛОЕВ М.С. ПРОБЛЕМАИ ТАБОБАТИ ШИКАСТАГИЊОИ ЌИСМИ ПРОКСИМАЛИИ УСТУХОНИ КОС. ДУРНАМО ДОИР БА ТАБОБАТИ ШИКАСТАГИЊО Калимањои асосї: шикастагињои ќисми проксималии устухони кос, инженерияи геннї, остеогистогенез, њуљайрањои бунёдии мезенхималї.

Дар мавод проблемањои актуалии осебшиносї ва ортопедї, махсусан табобати

шикастагињои наздибуѓумњои ќисми проксималии устухони косњо бо усулњои гуногуни љарроњї бо истифода аз технологияи муосир, инчунин оќибатњои он таљассум ёфта-аст. Тањлили адабиёти хориљи ва ватании солњои охир бахшида ба табобати шика-стагињои ќисми проксималии устухони косњо имконият медињад, ки проблемањои асо-сиро дар табобати гуруњи мазкури беморон ва сабабњои онњо, ки ба аворињои гуногун гирифтор мешаванд, инчунин муайян намудани самтњои табобат шикастагињои наздибуѓумї ќисми проксималии устухони косњо дар давраи муосир муаяйн намоем.

150

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

В ежеквартальном журнале «Вестник Академии медицинских наук Таджикистана», изда-

ваемом на русском языке, публикуются теоретические и обзорные статьи, отражающие важней-

шие достижения медицинской науки, результаты завершенных оригинальных клинических и

экспериментальных исследований, а также информация о работе Президиума академии меди-

цинских наук и мемориальные материалы.

Статьи представляются в редакцию в двух печатных копиях в формате текстового редак-

тора Microsoft Word for Windows и на дискете вместе с сопроводительным письмом направляю-

щей организации или организаций. Текст статей печатается на одной стороне листа А4 шрифтом

Times New Roman 12 кегля, с полуторным интервалом между строками и полями не менее 2 см.

Таблицы и рисунки, а также подписи к рисункам предоставляются на отдельных страницах. На

оборотах рисунков карандашом указываются название статьи и фамилии авторов, а стрелками -

верх и низ рисунка. Все страницы нумеруются внизу справа. На подписях к микрофотографиям

указываются увеличение объектива и окуляра, метод окраски и импрегнации. Место размеще-

ния рисунка или таблицы в тексте помечается квадратом на левом поле, в котором указывается

номер рисунка или таблицы. Использование аббревиатур допускается только после первона-

чального указания полного названия.

Общий объем рукописи, включая аннотацию, литературу, таблицы и рисунки, не должен

превышать 10 страниц для экспериментальных работ и 15 страниц для теоретических и обзор-

ных статей. Число таблиц или рисунков не должно быть более пяти, общий объем рисунков не

должен превышать двух страниц формата А4. Не допускается дублирование информации в тек-

сте, таблицах и рисунках.

Предусматривается следующая структура статьи: (1) Фамилия (фамилии) автора (авторов)

и инициалы; (2) Название статьи, напечатанное строчными буквами без разрядки и выделения;

(3) Полное название учреждения (учреждений) и его (их) адрес, включая факс и адрес электрон-

ной почты для корреспонденции. Надстрочными арабскими цифрами отмечают соответствие

учреждений, в которых работают авторы; (4) Аннотация на русском и английском языках (каж-

дая не более 0,5 стр., аннотация на английском языке, помимо текста, включает перевод назва-

ния статьи, учреждения и фамилии авторов в английской транскрипции); (5) Ключевые слова (не

более 5); (6) Текст статьи.

Все статьи начинаются введением, содержащим четкую формулировку цели работы. Экс-

периментальные и клинические оригинальные статьи включают также разделы: эксперимен-

тальная часть, результаты и обсуждение. Два последних раздела могут быть объединены. Теоре-

тические и обзорные статьи могут быть разбиты на подразделы в соответствии с замыслом авто-

ров. В конце текста могут быть приведены благодарности отдельным лицам и научным фондам

и организациям.

За текстом статьи следует список литературы, не более 15 источников для оригинальных

статей и не более 70 для теоретических и обзорных работ. Список литературы формируется в

порядке упоминания источников в тексте, номера ссылок в тексте выделяются квадратными

скобками.

Примеры оформления ссылок на разные источники: Иванов И.И. Название статьи.

Название журнала 1994, №26 (1). – С. 15-24. Иванова И.И. Название книги. М.:Наука,1990. Об-

щее число страниц в книге (например, 230 с.)

Если источник имеет до четырех авторов, в списке литературы указываются все фамилии,

если авторов более четырех - только первые три фамилии, далее указывается "и др.".

151

На отдельной странице помещают следующие сведения о каждом авторе: (1) фамилия,

имя, отчество; (2) полное название учреждения и подразделения, в котором выполнена работа;

(3) должность, ученая степень и звание; (4) полный почтовый и электронный адреса автора, те-

лефон и факс.

Статья должна быть подписана всеми авторами, что дает право на ее публикации в журна-

ле и на сайте АМН МЗ РТ. Кроме того, подписи авторов гарантируют, что экспериментальные и

клинические исследования были выполнены в соответствии с международными этическими

нормами научных исследований.

Статьи подвергаются научному рецензированию, по результатам которого принимается

решение о целесообразности опубликования работы, отклоненные статьи не возвращаются и по-

вторно не рассматриваются, корректуры не высылаются. Не допускается параллельное пред-

ставление статей в иные журналы или направление в журнал уже опубликованных работ.

Редакция имеет право на научное и литературное редактирование статьи и/или возвраще-

ние статьи автору для исправления выявленных дефектов. Датой поступления статьи в журнал

считается день получения редакцией окончательного варианта текста. Статьи, не отвечающие

изложенным требованиям, не рассматриваются.

Статьи направляются по адресу: 734064, Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицин-

ских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, редакция журнала «Вест-

ник АМН Республики Таджикистан». Электронный адрес редакции: [email protected]

Порядок рецензирования статей

Статьи, поступающие в редакцию, проходят предварительную экспертизу (проводится

членами редколлегии - специалистами по соответствующей отрасли науки) и принимаются в

установленном порядке. Требования к оформлению оригинала статей приводятся в «Прави-

лах для авторов», публикуемых в каждом номере журнала.

Если рукопись принята, то редакция сообщает автору замечания по содержанию и

оформлению статьи, которые необходимо устранить до передачи текста на рецензирование.

Затем статьи рецензируются в обязательном порядке членами редколлегии журнала или

экспертами соответствующей специальности (кандидатами и докторами наук).

Рецензия должна содержать обоснованное перечисление качеств статьи, в том числе

научную новизну проблемы, еѐ актуальность, фактологическую и историческую ценность,

точность цитирования, стиль изложения, использование современных источников, а также

мотивированное перечисление еѐ недостатков. В заключении дается общая оценка статьи и

рекомендации для редколлегии - опубликовать статью, опубликовать еѐ после доработки,

направить на дополнительную рецензию специалисту по определенной тематике, отклонить.

Статья, принятая к публикации, но нуждающаяся в доработке, направляется авторам с

замечаниями рецензента и редактора. Авторы должны внести все необходимые исправления

в окончатѐльный вариант рукописи и вернуть в редакцию исправленный текст, а также его

идентичный электронный вариант вместе с первоначальным вариантом рукописи. После до-

работки статья повторно рецензируется, и редколлегия принимает решение о еѐ публикации.

Статья считается принятой к публикации при наличии положительной рецензии и если

еѐ поддержали члены редколлегии. Порядок и очередность публикации статьи определяется

в зависимости от даты поступления еѐ окончательного варианта.

152


CОДЕРЖАНИЕ Оригинальные научные исследования Азизов А .А . , Шаханов Н .С . , Султо-нов Ш .Р . , Займудинов Б .М . – Диффе-ренцированный подход к способам дерива-ции мочи при реконструктивно-вос-становительных операциях у детей. ………. Амонов Ш .Ш . , Прудков М .И . , Гульмурадов Т .Г . , Садриев О .Н . , Ахмедова М .Р . – Обоснование выбора традиционных хирургических доступов для эхинококкэктомии из печени. ……………… Арабзода С .Н . , Шукуров Ф .А . – Ак-тивность стресс-реализующей системы у студентов в процессе их обучения. ………… Ахмедов С .М . , Сафаров Б .Дж . , Таба-ров З .В . , Сафаров Дж .Б . , Саидмуро-дов А .С . – Криохирургия очаговых заболе-ваний печени в Таджикистане. ……………... Ахмедов Ф .А . , Джураев Х .Ш . , Джамшедов Дж . Н . , Саидов А .А . , За-биров Н . - Разработка лабораторной тех-нологии получения сиропа «Холагол». ……. Ганиев Д .Ф . , Хабибулаев Ш .З . , Джу-рабекова К .М . , Сайфутдинова М .Б . , Хусейнзода З .Х . – Влияние эффекта про-лонгации обезболивания на качество жизни онкологических больных. ............................... Камилова М .Я . , Давлятова Г .К . , Рах-матуллаева Д .М . , Курбонова П .З . - Роль комплексной оценки качества оказания услуг при кесаревом сечении в принятии эффективных решений. …………………….. Копаева В .Г . , Шокирова М .М . -Комплексное поэтапное лечение задних блефаритов, сочетанных с демодекозом век.

3 10 19 24 33 37 43 49

CONTENTS Original research Azizov A.A., Shakhanov N.S., Sultanov Sh.R., Zaymudinov M.B. - Differentiated approach to a method of urinary diversion in Reconstructive surgery in children. . ……..…. Amonov Sh.Sh., Prudkov M.I., Gulmu-radov T.G., Sadriev O.N., Akhmedova M.R. – Mathematical ground of traditional ac-cesses for surgical treatment of liver echinococ-cosis. ….. Arabzoda S.N., Shukurov F.A. - Activity of stress-realizing system in students during the process of education. ……….. Ahmedov S.M., Safarov B.J., Tabarov Z.V., Safarov D.B., Saidmurodov A.S. - Cryosurgery of focal diseases of liver in Tajiki-stan. ……………………………………………. Ahmedov F.A., Juraev Kh.Sh., Jam-shedov J.N., Saidova A., Zabirov N. – Development of laboratory technology for pro-duction of syrup “Kholagol”. ……………… Ganiev D.F., Khabibulaev S.Z., Dzhurabekova K.M., Saifutdinova M.B., Khuseynzoda Z.H. – The value of the effect of prolongation of analgesia on quality of life of cancer patients. ………………………………... Kamilova M.Y., Davlatova G.K., Rah-matulloeva D.A., Kurbonova P.Z. – The role of the qyality of providing services for ce-sarean section in adoption of effective deci-sions. ………………………………………….. Kopayeva V.G., Shokirova М .М . - Сom-plex treatment of posterior blepharitis gradual, combined with demodectic lesions of the eyelid margins. …………………………….

153


Муллоджанов Г .Э . , Ашуров Г .Г . – Со-циологические и диагностические аспекты совершенствования имплантологической стоматологической помощи у соматических больных. …………………………………….. Назаров Х .Н . , Линник С .А . , Мусоев Д .С . , Мирзоев Р .Р . – Частота, профилак-тика и лечение суставов у пострадавших с сочетанными и множественными травмами нижних конечностей………............................ Рахимов А .Т . – Функциональное состоя-ние гемодинамики и регионарного кровооб-ращения конечностей при переломах костей голени у больных с тяжелым сахарным диа-бетом. ………………………………………. Рахмонова П .Э . , Тиллоева Ф .Х . , Набиев З .Н . – Некоторые аспекты пере-кисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты новорожденных с острой пневмонией. ………………………………… Рузиев М .М . - Особенности распрост-ранения ВИЧ-инфекции, сифилиса и вирус-ного гепатита среди трудовых мигрантов Республики Таджикистан. ………………….. Сабуров С .К . , Кодиров М .Х . - Сравни-тельная оценка качества несъёмных и съём-ных ортопедических конструкций у сомати-ческих больных. ……………………………... Юсупов З .Я . , Бабаев А .Б . , Валиева М .Р . – Распространенность некариозных поражений зубов среди детей, проживаю-щих в разных экологических условиях. …… Случай из практики Гаибов А .Д . , Султанов Д .Д . , СадриевО .Н . , Гаибова З .В . – Поэтапное лечение неспецифического аортоартериита с пора-жением подключичной и почечной артерий.

57 63 70 82 86 93 98

102

Mullojonov G.E., Ashurov G.G. - Socio-logical and diagnostic aspects of implant dental care improvements in somatic patients. .. …….. Nazarov Kh.N., Linnik S.A., Musoev D.S., Mirzoev R.R. – Frequency, prevention and treatment of false joints in victims with concomitant and multiple lower limb injury. …. Rakhimov A.T. – the functional state of he-modynamics and regional blood circulation limb bone fractures shin for patients with severe diabetes. ………………………………………. Rahmonova P.E., Tilloeva F.Kh., Nabiev Z.N. – Some aspects of lipid peroxi-dation and antioxidant protection of newborn with severe pneumonia………………………… Ruziev M.M. - The spread of HIV infection, syphilis and viral hepatitis among labor mi-grants of Tajikistan. …………………………… Saburov S.K., Kodirov M.H. - Compara-tive evaluation of quality of nonremovable end removable prosthetic in somatic patients. ……... Yusupov Z.Ya., Babaev A.B., Valieva M.R. – Prevalence non-carious lesions Teeth among children living in different envi-ronmental conditions. ……………………... Case study Gaibov A.J., Sultanov D.D., Sadriev O.N., Gaibova Z.V. - -Stepped treatment of nonspecific aortoarteritis with the lesions of subclavian and renal arteries. …………………..

154


Обзор литературы Ашурова Р .Ш . , Ходжаева Н .М . , Джу-раева Н .С . , Салимов А .М . - Бактери-альные и грибковые оппортунистические инфекции у ВИЧ-позитивных детей……….. Додхоева М .Ф . , Юлдошева М .У . - Ке-сарево сечение: Проблемы после операции. . Загребельный И .А . – Лечебная и ком-мерческая привлекательность лимона Мейе-ра: Перспективы для малоземелья субтро-пиков Дарваза. ………………………………. Назаров Ш .К . , Ризоев В .С . – Видеола-пароскопическая технология в лечении эхи-нококкоза печени. ……………...................... Курбанов С .Х . , Юнусов И .А . , Шари-пов А .А . , Абдуллоев М .С . – Проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Перспективы направления в лечении переломов. ………………………..

109 120 129 138 145

Literature review Ashurova R.Sh., Khodjaeva N.M., Ju-raeva N.S., Salimov A.M. - Bacterial and fun-gal opportunistic infections in children with HIV. …………………………………………… Dodkhoeva M.F., Yuldosheva M.U. – Cesarean section: Problems after operation. …... Zagrebelniy I.A. - Medical and commercial attractiveness of Meyer lemon The perspective for land shorted subtropics of Darwaz. ……….. Nazarov Sh.K., Rizoev V.S. - Videolapa-roscopic technology in treatment of liver echi-nococcosis. ………………………….. Kurbanov S.Kh., Yunusov I.A., Sharipov A.A., Abduloev M.S. – The problems treatment of fractures of proximall part of a femur. The perspective direction in treatment of fractures. ………………………….

155

medacad.tjmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2016-4.pdf · 2017. 9. 5. · ВАЗОРАТИ...

Documents

Transcript of medacad.tjmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2016-4.pdf · 2017. 9. 5. · ВАЗОРАТИ...