ISSN 2221-7355 ВЕСТНИКmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2015-4.pdf · №4 - 2015 issn...

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАДЖИКИСТАНА

ПАЁМИ АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИББИ

ТОЉИКИСТОН

BULLETIN OF THE ACADEMY OF MEDICAL

SCIENCES OF TAJIKISTAN

№4 - 2015

ISSN 2221-7355

ВАЗОРАТИ ТАНДУРУСТИ ВА ХИФЗИ ИЧТИМОИИ АХОЛИИ ЉУМЊУРИИ ТОЉИКИСТОН

АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИБ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАДЖИКИСТАНА

ПАЁМИ АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИББИ

ТОЉИКИСТОН

BULLETIN OF THE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES OF

TAJIKISTAN

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

ГАИБОВ А.Д. (главный редактор) член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ АВЕЗОВ С.А. – д.м.н. (отв. секретарь); АХМЕДОВ А. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ,

д.м.н., профессор; АХМЕДОВ С.М. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор

(зам. главного редактора); ГУЛМУРОДОВ Т.Г. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ,

д.м.н., профессор; ДОДХОЕВА М.Ф. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профес-

сор; ЗОИРОВ П.Т. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; ИБОДОВ Х. –

д.м.н., профессор; ИСУПОВ С.Дж. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, доктор фармацев-

тических наук, профессор (зам. главного редактора); КУРБАНОВ К.М. – академик

АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; КУРБАНОВ У.А. – член-корр. АМН МЗ и

СЗН РТ, д.м.н., профессор; МИРОДЖОВ Г.К. – академик АН и АМН МЗ РТ, д.м.н.,

профессор (зам. главного редактора); РУСТАМОВА М.С. – д.м.н.; САЛИМЗОДА Н. –

к.м.н.; ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф. – академик АМН и СЗН РТ, д.м.н., профессор.

№4 (16).

ОКТЯБРЬ-ДЕКАБРЬ 2015 г

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

БЕЛОВ Ю.В. (Москва), ВИШНЕВСКИЙ В.А. (Москва), ГУЛОВ М.К. (Душанбе),

ДАВЫДОВ М.И. (Москва), ИВАШКИН В.Т. (Москва), КУРБАНОВ С.Х. (Душан-

бе), ЗИКРИЁХОДЖАЕВ Д.З. (Душанбе), МАХМАДОВ Ф.И. (Душанбе), МИРШОХИ

МАСУД (Франция), МУРОДОВ А.М. (Душанбе), НАБИЕВ З.Н. (Душанбе), HUBERT

E. BLUM (Freiburg, Germany), ШУКУРОВА С.М. (Душанбе).

Редакция и корректура – Шумилина О.В.

Статьи присылать по адресу:

734064, г. Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицинских наук

Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан,

E-mail: [email protected]

Вестник Академии медицинских наук Республики Таджикистан зарегистрирован в Министерстве культуры Республики Таджикистан

№0130/МЉ

Номер государственной регистрации в Национальном патентно-лицензионном центре Республики Таджикистан

№1761200239 от 25 октября 2012 года

©Президиум Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан

ХИРУРГИЯ

ГАИБОВ А.Д., САДРИЕВ О.Н. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННИХ ФЕОХРОМОЦИТОМАХ

Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

В работе анализированы результаты комплексной диагностики и лечения 5 пациен-

тов с двухсторонней феохромоцитомой. Диагностика ФХЦ базировалась на основании клинических данных и результатов УЗИ, КТ, а также определении уреовня метанефри-нов. В предоперационной подготовке всем пациентам применён селективный б-адреноблокатор - доксазозин. При хирургическом лечении феохромоцитом двухсторон-ней локализации авторы придерживаются двухэтапной тактики, удаляя на первом этапе большую по величины опухоль. Интервал между этапами операции составляет 2-4 месяца. Особое внимание авторы придают характеру медикаментозной замести-тельной терапии. Выбранная лечебно-диагностическая тактика в отдаленном периоде позволила авторам достичь хороших результатов в большинстве случаев. Из-за несо-блюдения режима применения препаратов направленных на заместительной гормо-нальную терапию, отмечался один летальный исход.

Ключевые слова: феохромоцитома, метанефрины, адреноблокаторы, адреналэктомия

GAIBOV A.D., SADRIEV O.N.

MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND CHOICE OF TREATMENT TACTICS IN BILATERAL PHEOCHROMOCYTOMA

The paper analyzes the results of a comprehensive diagnosis and treatment of 5 patients with bilateral pheochromocytoma. Diagnosis of pheochromocytoma was based on clinical data and the ultrasound findings, KT-as well as determination of themetanephrines level. In pre-operative preparation the selective α-adrenoblocker - doxazosin was applied to all patients. In surgical treatment of pheochromocytoma of bilateral localization authors follow a two-step tactics, removing during first stage larger by size tumor. The interval between the stages of surgery is 2-4 months. Special attention is given to the nature of drug replacement therapy. Se-lected treatment-diagnostic tactics in the long term allowed the authors to achieve good results in most cases. Failure to follow the regime of drug use, aimed for hormone replacement thera-py, one death was noted.

Key words: pheochromocytoma, metanephrines, adrenoblockers, adrenalectomy.

1С внедрением современных визуали-

зирующих методов диагностики увеличилась

частота прижизненной диагностики опухо-

Гаибов А .Д . - Президент Академии медицинских наук Республики Таджикистан, член-корреспондент АМН МЗ и СЗН Республики Таджикистан, профессор.


лей надпочечников, в частности феохромо-

цитомы (ФХЦ) [1].

Согласно данным ряда авторов, частота

ежегодной диагностики ФХЦ составляет 1-6

случаев на 100000 населения [1, 2], а частота

двухсторонней локализации ФХЦ наблюда-

ется в 10-12,5% случаев, при которой риск

3

развития сердечно-сосудистых фатальных

осложнений увеличивается до 67% [3, 4].

Несмотря на достижения современной

медицины, в силу различных причин врачи

часто не уделяют достаточного внимания

более тщательному исследованию состояния

надпочечников у пациентов со злокаче-

ственным течением артериальной гипертен-

зии.

В связи с неспецифичностью клиниче-

ских проявлений, относительно редкой

встречаемостью и отсутствием возможности

повсеместной диагностики зачастую ФХЦ

диагностируются в стадии развития ослож-

нений и являются одной из причин инвали-

дизации и, нередко, смерти пациентов в тру-

доспособном возрасте [3].

По некоторым данным, диагноз до 70%

случаев устанавливается с опозданием, после

многих лет жизни с неконтролируемой АГ

или посмертно [2], а 37% пациентов стано-

вятся глубокими инвалидами вследствие

различных осложнений [5].

Попытки консервативного лечения

ФХЦ, самостоятельное применение различных

гипотензивных средств, отказ пациентов от

обследования и лечения приводят к ухудше-

нию течения ФХЦ, а частое развитие катехо-

ламинового криза в 34% случаев заканчивает-

ся угрожающими жизни состояниями [2, 5].

Десятилетняя выживаемость пациентов

с ФХЦ после адреналэктомии составляет

84%, но в течение ближайших 5 лет у 11,2%

пациентов возникает рецидив ФХЦ [4, 5].

Все вышеизложенное диктует необхо-

димость поиска путей, направленных на

улучшение результатов прижизненной диа-

гностики и лечения больных ФХЦ.

Цель. Определение тактики хирургиче-

ского лечения и особенностей ведения паци-

ентов с двухсторонними феохромоцитомами.

Материал и методы. Работа основана

на результатах комплексной диагностики,

лечения и диспансеризации 5 больных с

двухсторонними ФХЦ, находившихся на ле-

чении в Республиканском научном центре

сердечно-сосудистой хирургии в период с

1994 по 2014 гг. Из них женщин было 3

(60%), мужчин – 2 (40%). Возраст больных

варьировал от 16 до 47 лет (средний возраст

- 28,9±8,2 лет). Длительность заболевания

составляла от 6 месяцев до 10 лет, в среднем

4,56±1,7 лет.

У всех пациентов был определён уровень

экскреции метанефринов (МН) в суточной мо-

че методом иммуноферментного анализа

(ИФА) с использованием лабораторных реа-

гентов MetCombi ELISA EIA-4083 (Германия).

Топическая диагностика ФХЦ осу-

ществлялась при помощи ультразвукового

исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и

мультиспиральной (МСКТ) томографии с

внутривенным контрастированием.

УЗИ надпочечников проводилось на

аппаратах «Aloka – SSD – 4000» (Япония,

2008 г.) и диагностической ультразвуковой

системе DC-3 «Mindray» (Китай, 2012 г.),

снабженной конвексными датчиками часто-

той 3,5 – 7,0 МГц.

КТ и МСКТ проводилась 23 пациентам

при помощи томографов Somatom Emotion

фирмы «Siemens» (Германия, 2011 г.), шири-

ной шага сканирования 3-5мм. Оценивались

следующие топографо-анатомические харак-

теристики опухоли: локализация, размеры,

форма, внутренняя структура, контуры и на-

тивная плотность без контрастирования и в

трех фазах контрастирования, а также время

4

вымывания контраста более чем на 60%. Для

внутривенного контрастирования использо-

вали препарат «Омнипак 350» или «Ви-

зипак» со скоростью введения 3,5 мл/с.

В качестве основного препарата для

предоперационной подготовки и дальнейше-

го ведения больных после односторонней

адреналэктомии был использован селектив-

ный б-адреноблокатор доксазозин.

Все пациенты были оперированы в пла-

новом порядке из торако-френико-

люмботомного (ТФЛ) доступа из-за больших

по размеру опухолей. Препаратами выбора для

проведения анестезии явились тиопентал

натрия, фентанил, диприван. Во всех случаях

производили расширенную адреналэктомию,

не оставляя даже не измененную часть органа.

Второй этап адреналэктомии проводи-

лась спустя 3-11 месяцев от первой операции.

После выписки из стационара все паци-

енты находились на диспансерном наблюде-

нии, в течение которого производился регуляр-

ный их осмотр, УЗИ области удаленной опухо-

ли, органов брюшной полости, забрюшинного

пространства и малого таза, а также определе-

ние уровня экскреции МН в суточной моче.

Все данные, полученные в результате

исследования, подвергались статистической

обработке с вычислением среднего значения

(M) и среднеквадратической ошибки (m).

Результаты и их обсуждение. Несмот-

ря на типичные клинические проявления

ФХЦ, только у одного пациента диагноз был

поставлен в сроки до 1 года от момента прояв-

ления первых клинических признаков заболе-

вания. В остальных случаях в силу различных

причин (ошибки в диагностике врачей пер-

вичного звена, поздние обращения пациентов,

длительное применение различных гипотен-

зивных препаратов) отмечалась поздняя диа-

гностика заболевания, что согласуется с дан-

ными В.С. Довганюка, где в 83,8% случаев ди-

агноз ФХЦ был поставлен после 3-8 лет от

начала клинических признаков [3].

Основным симптомом многообразной

клинической картины ФХЦ являлось повы-

шение артериального давления (АД). Кризо-

вое течение АГ на фоне нормального АД от-

мечалось у 3 пациентов и на фоне исходно

повышенного - у 2 (10%) пациентов.

На фоне повышенного АД катехолами-

новый криз проявлялся головной болью, го-

ловокружением, болями в области сердца,

выраженной потливостью, общей слабостью,

тошнотой, рвотой, похолоданием конечно-

стей и, нередко, болями в животе и чувством

страха смерти.

Длительность приступа катехоламино-

вого криза варьировала от 10 минут до 2 ча-

сов. В ряде случаев артериальное давление

имело тенденцию к самостоятельному пони-

жению, без приема гипотензивных препара-

тов. У пациентов с исходным повышением

уровня АД катехоламиновые кризы сопро-

вождались менее выраженной клинической

картиной. Необходимо отметить, что до по-

ступления в клинику большинство пациен-

тов регулярно применяли гипотензивные и

мочегонные средства.

Среди различных неинвазивных методов

диагностики ФХЦ определение содержания

МН в суточной моче занимало одно из веду-

щих мест, результаты приведены в табл. 1.

Как видно из таблицы 1, во всех случаях

отмечалось достоверное повышение уровня

МН в несколько раз, по сравнению с нормой

(p<0,001).

5

Таблица 1 Показатели концентрации метанефринов в суточной моче

Гормоны Полученные результаты Норма Р

Метанефрин (мкг/сут.) 1985,2±325,8 6-115 <0,001 Норметанефрин (мкг/сут.) 1847,6±298,5 10-146 <0,001

Примечание : p - статистическая значимость различия показателей проведено по U-критерию Манна-Уитни

Топическая диагностика ФХЦ осу-

ществлялась при помощи УЗИ, КТ и МСКТ.

ФХЦ на УЗИ проявилась как образование, ис-

ходящее из надпочечников, округлой или

овальной формы, с четкими или нечеткими

ровными контурами, гомогенной или гетеро-

генной структуры, с повышенной эхогенно-

стью, иногда с анэхогенными участками, соот-

ветствующими зонам деструкции. Ткань

надпочечника не определялось. Размеры вы-

явленных опухолей хромаффинной ткани в

наших наблюдениях составили от 29 до 113

мм, в среднем составляя 78,5± 5,3 мм (рис. 1,

2).

Рис. 1. УЗ картина большой феохромоцитомы правого надпочечника с повышенной

эхогенностью

Рис. 2. УЗ картина большой феохромоцитомы левого надпочечника, в центре которой имеется

зона кистозной трансформации

На КТ и МСКТ ФХЦ имели овальную,

округлую или неправильную веретенообраз-

ную формы, гомогенную или гетерогенную

структуру, плотностными показателями от +28

до +36 ед. H (средняя плотность без контра-

стирования +24,2±2,3 ед. H). Размеры выяв-

ленных ФХЦ варьировали от 21 мм до 108 мм

и в среднем составили 75,6±6,3мм (рис. 3, 4).

При исследовании КТ-плотности на

разных фазах выведения контрастного веще-

ства ФХЦ имели тенденцию к задержке кон-

трастного вещества (средняя плотность при

контрастировании +41,5±6,1 ед. H.), при

этом медленно снижались показатели плот-

ности в течения от 14 до 19 минут (в среднем

14,7±0,5 мин), которые свидетельствовали о

доброкачественном характере ФХЦ. Изме-

рение этого показателя позволяло диффе-

ренцировать ФХЦ от других форм гормо-

нально-активных опухолей надпочечников,

адренокортикального рака и метастатиче-

ской карциномы.

6

Рис. 3. МСКТ, венозная фаза. Визуализируется феохромоцитома правого надпочечника,

накапливающая контраст

Рис. 4. КТ. Отмечается двухсторонняя феохромоцитома надпочечников со сдавлением

почки и окружающих образований слева

Правильная и адекватная предопераци-

онная подготовка пациентов с ФХЦ являлась

одним из основных компонентов комплекс-

ного лечения больных, от которой во многом

зависели исходы операции.

Согласно данным Г.А. Мельниченко и

соавт., ошибки при предоперационной под-

готовке больных ФХЦ обусловлены приме-

нением в-адреноблокаторов (без предвари-

тельной б-адреноблокации), которые, вызы-

вая парадоксальное повышение АД, оказы-

вают отрицательное инотропное действие на

сердечную мышцу, усугубляя тем самым те-

чение АГ [4].

Динамика показателей АД при поступ-

лении и после проведения предоперацион-

ной подготовки приведена в таблице 2, где

отмечается достоверное его снижение. Дли-

тельность предоперационной подготовки со-

ставила 13,1±2,5 сут.

Для достижения в-блокирующего эф-

фекта при наличии тахикардии и аритмии

применялись кардиоселективные средства

(атенолол, метопролол), после достижения

б–блокирующего эффекта доксазозина, через

5-7 дней. Таблица 2

Показатели цифр АД у пациентов при поступлении и в период предоперационной

подготовки

Средние показатели АД

(мм рт. ст.) Р систолич. диастолич.

При по-ступлении

225,7±9,2 /127,1±8,7

227,2±7,0 /118,3±5,3

>0,05

Перед операцией

175,7±3,7 /111,4±7,0

110,8±3,4 /73,9±2,4

<0,05

Примечание : p - статистическая значимость различия показателей АД проведено по U-критерию Манна-Уитни.

С целью облегчения течения и терапии

мерцательной аритмии 3 пациентам допол-

нительно назначались дигоксин и калий-

магниевая смесь (Калия хлорид 4%-30,0 +

7

магнезии сульфат 2,4%-10,0 + NaCl 0,9%-

500,0).

Наши исследования показали, что с це-

лью профилактики синдрома «неуправляе-

мой гемодинамики» и связанных с ним жиз-

неугрожающих состояний всем пациентам

следует проводить предоперационную под-

готовку с применением б–адреноблокатора –

доксазозина, независимо от уровня АД и

других показателей.

Хирургическая тактика при двухсто-

ронней ФХЦ зависела от общего состояния

пациентов и размеров опухоли, однако во

всех случаях мы придерживались двухэтап-

ной хирургической тактики. На первом этапе

удалялись большие по размеру опухоли в

связи с повышенным риском их малигниза-

ции. Второй этап адреналэктомии с контрла-

теральной стороны проводился спустя 3-11

месяцев 4 пациентам с последующей пожиз-

ненной заместительной гормональной тера-

пии флудокортизоном. В связи с беременно-

стью одной пациентке не проводился второй

этап операции. В течение беременности па-

циентка применяла доксазозин в дозе 4

мг/сут., позволяющий нормализовать АД,

беременность окончилась рождением живого

доношенного ребенка массой 3140 г.

В раннем послеоперационном периоде

только у одной пациентки отмечалась серома

в области послеоперационной раны. Бли-

жайшие и отдаленные результаты после вы-

полненных операций в сроках от 1 месяца до

8 лет изучены у всех пациентов.

В ближайшем послеоперационном пе-

риоде нормализация АД отмечена у всех

оперированных больных. Однако, спустя 2-3

месяца после операции, отмечалось прогрес-

сирование заболевания, по поводу которого

4 больным проведён второй этап адреналэк-

томии. На 4 месяце после второго этапа опе-

рации умерла 1 пациентка от острой надпо-

чечниковой недостаточности, возникшей на

фоне не соблюдения правил приема замести-

тельной гормональной терапии.

Проблемы профилактики развития

острой и хронической надпочечниковой не-

достаточности, особенно после билатераль-

ной адреналэктомии, на данный момент

остаются не решенными [6, 7], возможными

причинами которых, по нашему мнению, яв-

ляются: резкое отключение гормонально-

активных образований от центрального кро-

вотока, при котором организм, привыкший к

повышенному количеству гормонов, быстро

отвечает ответной реакцией; несоблюдение

правил приема препаратов, направленных на

пожизненную заместительную гормональ-

ную терапию.

Гистологическая оценка удаленных

ФХЦ производилась согласно шкале отсчета

гистологических признаков, предполагаю-

щих малигнизацию опухоли (PASS), пред-

ложенной L.D. Thompson [8]. Во всех случа-

ях согласно шкале PASS ФХЦ соответство-

вали 6-8 баллам. В 3 случаях феохромоцито-

мы имели альвеолярный вариант строения и

в 2 случаев трабекулярный тип строения.

Среди всех обследованных пациентов

по клиническим, лабораторным и инстру-

ментальным методам топической диагности-

ки рецидивов заболевания в период наблю-

дения не отмечалось.

Заключение. Определение уровня МН

и КТ во всех случаях позволяет установить

правильный диагноз. Предоперационная

подготовка пациентов во всех случаях долж-

на проводиться с использованием б-

адреноблокаторов (доксазозин). С целью

профилактики и лечения надпочечниковой

8

недостаточности необходима диспансериза-

ция больных и правильное проведение заме-

стительной гормональной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л .А . , Абдулгасанов Р .А . Феохромоцитомы: современные методы диагно-стики и хирургического лечения // Анналы хи-рургии. – 2011. – № 2. – С. 5-10.

2. Бельцевич Д .Г . , Кузнецов Н .С . Причины рецидивов у больных с опухолями хромаффинной ткани // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2002. – № 8. – С. 19–23.

3. Довганюк В .С . Современные техно-логии в диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников: Автореф. дис. … докт. мед. наук. СПб, 2005. - 34 с.

4. Мельниченко Г .А . , Удовиченко О .В . , Шведова А .Е . Эндокринология: типич-ные ошибки практического врача – М.: Практи-ческая медицина, 2011. – 176 с.

5. Трошина Е .А . , Бельцевич Д .Г . , Юкина М .Ю . Лабораторная диагностика феохромоцитомы // Пробл. эндокр. – 2010. – № 4. – С. 39–43.

6. Дедов И .И . и др . Феохромоцитома – М.: Практическая медицина, 2005. – 216 с.

7. I l ias L. , Pacak K. A clinical overview of pheochromocytomas/ paragangliomas and car-cinoid tumors // Nucl. Med. Biol. – 2008. – Vol. 35. – P. 1–15.

8. Thompson Laster D.R. Pheochromo-cytoma of the adrenal gland scaled score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: A clini-copathologic and Immunophenotypic study of 100 cases // Am. J. Surg. Pathol. – 2002. – Vol 26. – N 5. – P. 551–566.

ЃОИБОВ А.Љ., САДРИЕВ О.Н.

УСУЛЊОИ МУОСИРИ ТАШХИС ВА ИНТИХОБИ ТАРЗИ ТАБОБАТ ЊАНГОМИ ФЕОХРОМАТСИТОМАЊОИ ДУТАРАФА Калимањои асосї: феохромоситома, метанефринњо, адреноблокаторњо, адреналэктомия Дар маќола натиљањои ташхиси комплексї ва табобати 5 беморон бо феохромоситомањои дутарафа омўхта шудаанд. Ташхиси феохромоситома дар асоси зуњуроти клиникї ва натиљањои ташхиси ултрасадої, томографияи компютерї ва муайянкунии миќдори метанефринњо муайян карда шудааст. Дар марњилаи табобати пешазљарроњї ба тамоми беморон б-адреноблокаторњои селективї – доксазозин истифода шудааст. Њангоми табобати љарроњии феохромоситомањо муаллифон тактикаи думарњилагиро пеша намуда, дар марњилаи аввал омоси њаљман калонро мебуранд. Марњилаи байни љарроњињо 2-4 моњро ташкил намудааст. Муаллифон ба характери табобати доругии ивазкунанда ањамияти хоса зоњир намудаанд. Усули интихобкардаи муаалифон дар марњилаи дур имкон фароњам овардааст, ки дар бештари мавридњо натиљањои дилхоњ ба дасто ояд. Аз сабаби риоя накардани рељаи ќабули доруњои ивазкунандаи њормонї дар як маврид њолати марг ба ќайд гирифта шудааст.

9

ЗИЕЕВА Г.Т., САТТОРОВ Ш.С. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (обзор литературы) ГУ «Национальный научный центр трансплантации органов и тканей человека» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

В данном обзоре проанализированы результаты обследования больных после трансплантации печени, а также способы их неинвазивной визуализации методами функциональной диагностики. Показана роль различных методов функциональной диагностики при диференциальной диагностике осложнений после трансплантации печени, а также дальнейшие способы для оптимизации диагностики в столь трудных случаях после трансплантации.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, осложнения трансплантации печени, неивазивные методы визуализации. ZIYAEVA G., SATTOROVSH.S. NON-INVASIVE IMAGING METHODS IN THE DIAGNOSIS OF COMPLICATIONS AFTER LIVER TRANSPLANTATION (Literature review)

This brief review analyzes the results of a survey of patients after liver transplantation as well as the ways of their non-invasive imaging (visualization)using the methods of functional diagnostics. Shown the role of the different functional diagnostics methodsin the differential diagnosis of complicationsafter liver transplantation, and further methods to optimize diagnos-ticin such difficult cases after transplantation.

Key words: ultrasound diagnosis, complications of liver transplantation, noninvasive methods of visualization.

1Трансплантация печени является ос-

новным методом лечения пациентов с тер-

минальной стадией заболеваний печени или

острой печеночной недостаточности. Ис-

пользование современных медицинских тех-

нологий и мультидисциплинарного подхода

позволило в последнее десятилетие суще-

ственно снизить госпитальную летальность и

увеличить долгосрочную выживаемость по-

сле этого сложнейшего хирургического

Зиеёва Г .Т . - врач функциональной диагностики.

E-mail:[email protected]

вмешательства. Несмотря на значительный

опыт выполнения трансплантации печени во

всем мире, частота различных послеопера-

тивных осложнений остаётся от 20% до 70%.

Успешные результаты после этих операций

во многом зависят от квалификации хирур-

гической и анестезиологической бригад, а

также от эффективности профилактики и

ранней диагностики осложнений. Все

осложнения после трансплантации печени

делятся на ранние и поздние. Ранними счи-

таются осложнения, выявляемые в течение

10

15 суток и могут быть разделены на три

группы (по причинам возникновения).

Хирургические: сосудистые - 20%,

биллиарные 4-39%,неспецифические (ки-

шечная непроходимость, нагноение после

оперативной раны) -10-21%;

Соматические: ранние - дисфункция

трансплантата - 8-44%, первично не функци-

онирующий трансплантат - 1-6%, острая по-

чечная недостаточность - 3-24%;

Иммунологические: острое отторжение

- 10-30%.

Возникновение сосудистых осложне-

ний и недостаточности кровоснабжения, пе-

ченочного трансплантата - одно из наиболее

частых и серьезных осложнений ортотопиче-

ской трансплантации печени (ОТТП). Кли-

ническая диагностика сосудистых осложне-

ний после ОТТП чрезвычайно сложна, по-

скольку на раннем этапе они могут проте-

кать бессимптомно или проявляться неспе-

цифическими признаками дисфункции пече-

ночного трансплантата. Однако, их своевре-

менная диагностика является основой

успешных реконструктивных мероприятий,

что диктует необходимость применения раз-

личных методов исследования сосудистого

русла печени.

Допплерография, позволяющая прово-

дить неинвазивный мониторинг проходимо-

сти сосудов трансплантата, по мнению

большинства авторов, в настоящее время яв-

ляется основным инструментальным мето-

дом диагностики сосудистых осложнений

ОТП.

Стеноз печеночной артерии. Стеноз пе-

ченочной артерии (СПА) развивается в 2-

11% после транансплантации печени [1-4].

Средние сроки, при которых устанавливает-

ся СПА составляют 3-4 месяца [2, 5-6]. Уль-

тразвуковая диагностика СПА сложная и

требует от специалиста по ультразвуковой

диагностике значительного опыта. Основ-

ным методом УЗ диагностики данного

осложнения является использование доппле-

ровского режима. При СПА в области арте-

риального стеноза допплеровская спектраль-

ная волна достигает 200 см/сек, а в некото-

рых случаях даже превышает данный пока-

затель [7-10]. Кроме того, отмечается удли-

нение диастолического акселерационного

потока (> 0,08 секунд). Необходимо отме-

тить, что в большинстве случаев стенозиро-

ванный сегмент печеночной артерии визули-

зировать не удается. Одним из критериев

установки данного осложнения является

наличие турбулентного потока, спектраль-

ный сигнал - tardus parvus, а также показате-

ли индекса резистивности менее 0,5. Также

отмечается постепенное уменьшение систо-

лического и диастолического потоков в об-

ласти поражения [5, 11] .

Однако, проведение ультразвукового

сканирования в ряде случаев не позволяет

установить точный диагноз, что требует

проведения трехмерной компьютерно-

томографической реконструкции, которая

позволяет надежно идентифицировать уро-

вень стеноза печеночной артерии.

Тромбоз печеночной артерии (ТПА).

Данное осложнение сопровождается высо-

кой частотой летальных исходов с развитием

молниеносной печеночной недостаточности,

развитием стриктур желчных протоков, жел-

чеистечением [1, 7, 12-14]. Раннее установ-

ление ТПА позволяет не только избежать

развития тяжелых осложнений, но и сохра-

нить жизнь пациенту после ТП [3, 12, 13, 15].

Ультразвуковое сканирование имеет высо-

кую чувствительность и специфичность для

11

обнаружения тромбоза печеночной артерии

[9, 16].

При ТПА с полной острой окклюзией

артерии по данным ультразвукового иссле-

дования не определяются цвета и спектраль-

ные изображения допплера, тем самым де-

монстрируя отсутствие потока крови. В слу-

чае наличия коллатерального кровообраще-

ния определяется tardus parvus [8, 12, 14, 17].

Вместе с тем, установление диагноза в

раннем послеоперационном периоде, являет-

ся сложной задачей, должно основываться на

совокупности клинических признаков и дан-

ных ультразвукового сканирования. При

проведении ультразвукового сканирования

отмечается снижение РИ(<0,5) и увеличение

времени акселерации (> 80 мс), сходные как

случае стеноза печеночной артерии. РИ

меньше 0,6 может быть предиктором данно-

го осложнения [3, 4, 6, 18].

Наиболее информативным методом,

позволяющим диагностировать ТПА, явялет-

ся КТ-ангиография или МР-ангиография.

Вместе с тем, наиболее точным методом ди-

агностики является КТ-ангиографии диагно-

стическая точность которой выше, по срав-

нению с МР-ангиографиейи УЗИ [18-19].

Ложная аневризма печеночной арте-

рии. Ложная аневризма печеночной артерии

является редким осложнением, развиваю-

щимся после трансплантации печени. Псев-

доаневризма может встречаться в различных

сегментах артерии и разделяется на два вида:

внепеченочная и внутрипеченочная. В слу-

чаях развития внепечёночной ложной ане-

вризмы последняя, как правило, развивается

в области артериального анастомоза. Внут-

рипеченочная псевдоаневризм а может яв-

ляться осложнением чрескожной биопсии,

вмешательств на желчных протоках, инфек-

ции [15, 20]. Ультразвуковыми критериями

развития данного осложнения является:

наличие кистозной структуры у новообразо-

вания, в котором определяется наличие дез-

организованного (турбулентного) артери-

ального кровотока или двунаправленного

потока крови [16, 21], в проекциях от арте-

рии. Компьютерно-томографическое иссле-

дование с использованием контрастирования

вне- и внутрипеченочных сосудов позволяет

практически во всех случаях точно устано-

вить диагноз [1, 5, 7, 8, 19].

Стеноз воротной вены. Осложнения со

стороны венозной системы являются одними

из наиболее сложно диагностируемых. Сте-

ноз воротной вены, как правило, происходит

в области наложения сосудистого анастомо-

за [10, 22]. Одним из наиболее информатив-

ных методов диагностики данного осложне-

ния является ультразвуковое дуплексное

сканирование.

При изучении ультразвуковых данных

при СВВ определятся наличие пиковой ско-

рости кровотока в области анастомоза более

125 см/сек или соотношение скоростного по-

тока крови анастомоз/преанастомоз 3:1 [23,

24]. Вместе с тем, данные показатели не поз-

воляют сделать достачных выводов о разви-

тии данного осложнения, и зачатую требует-

ся выполнение прямой портографии с целью

определения градиента давления [25-27].

Тромбоз воротной вены. Данное

осложнение, по данным авторов встречается

в 3% трансплантаций печени [16, 23, 28, 29].

Использование ультразвукового сканирова-

ния в ряде случав не позволяет установить

правильный диагноз.

На сканограммах в области воротной

вены определяется отсутствие кровотока.

Наиболее информативными методами иссле-

12

дования являются КТ и МРТ. Основным

критерием диагностики ТВВ по данным КТ

и МРТ является дефект наполнения в ворот-

ной вене [8, 19, 30].

Стеноз нижней полой вены. Стеноз

нижней полой вены, как правило, развивает-

ся в области анастомоза, а также может быть

обусловлен и внешней компрессией [10, 16].

Наиболее ценными методами диагностики

данного осложнения являются КТ флебогра-

фия и МР венография, которые позволяют

визуализировать локальное сужение [8, 19,

23, 30, 31].

Желчеистечение и билиарные стрик-

туры. Наиболее частыми осложнениями как

у детей, так и у взрослых после транспланта-

ции печени является жечеистечение и бил-

лиарные осложнения, частота встречаемости

которых колеблется от 5% до 30% [32].

Наибольшее число таких осложнений разви-

ваются в первые три месяца после операции.

Половина из них связана с зоной анастомоза

и включает желчеистечение и стриктуры

анастомозов [1, 21, 25]. Большинство стрик-

тур желчных протоков являются внепече-

ночными и происходят из области анастомо-

за [25, 29]. Желчных стриктуры в других

сегментах происходят вследствие вторичной

ишемии, инфекционного холангита. В случа-

ях, когда подозревается развитие данного

осложнения, необходимо выполнение МР-

холангио-панкреатографии, ЭРХПГ или хо-

лангиографии печеночных протоков, кото-

рые позволяет визуализировать область по-

ражения желчных протоков [8, 19, 31, 32].

Развитие в послеоперационном перио-

де желчеистечения является грозным ослож-

нением после трансплантации печени и

встречается в 4-7% случаев. При проведении

холангиографии обнаруживают экстраваза-

ции контрастного вещества из области де-

фекта [26, 33].

УЗ cемиотика желчеистечения, как

правило, проявляется анэхогенным, отграни-

ченным скоплением жидкости в проекции

ложа удаленного желчного пузыря, а также

локализацию и объе м свободнои жидкости в

брюшнои полости [27].

Билома - скопление жёлчи, окружённое

псевдокапсулой (петли кишечника, сальник).

Локализованные утечки желчи являются за-

частую трудно диагностируемым осложне-

нием. Ультразвуковое исследование может

явиться основным методом диагностики и

позволяет обнаружить локализованную би-

лому [33].


1. Uzochukwu L.N., Bluth E.I . , Sme-therman D.H. et al . Early postoperative hepatic sonography as a predictor of vascular and biliary complications in adult orthotopic liver transplant patients. //AJR. Am. J. Roentgenol 2005. – vol. 185(6). – P. 1558-1570.

2. Katyal S. , Oliver J .H., Buck D.G., Federle M.P. Detection of vascular complications after liver transplantation: early experience in mul-tislice CT angiography with volume rendering // AJR. Am. J. Roentgenol. 2000. – Vol. 175(6). – P. 1735–1739.

3. Wozney P. , Zajko A.B., Bron K.M., Point S. , Starzl T.E. Vascular complications after liver transplantation: a 5-year experience. //AJR. Am. J. Roentgenol. 1986. – Vol. 147 (4). – P. 657–663.

4. Sánchez-Bueno F. , Robles R. , Ramírez P. et al . Hepatic artery complications after liver transplantation. //Clin. Transplant. 1994. Vol. 8(4). – P. 399–404.

5. Friedewald S.M., Molmenti E.P. , DeJong M.R., Hamper U.M. Vascular and nonvascular complications of liver transplants: so-nographic evaluation and correlation with other im-aging modalities and findings at surgery and pathol-ogy. //Ultrasound Q. 2003. – Vol. 19(2). - P. 71–85.

6. Parera A., Salcedo M., Vaquero J . , et al. Arterial complications after liver transplanta-tion: early and late forms [in Spanish].

13

//Gastroenterol. Hepatol. 1999. – Vol. 22 (8). – P. 381–385.

7. Хворостов Е . Д . , Бычков С . А . , Грине в Р . Н . Хирургическая тактика при желчеистечении после миниинвазивной холе-цистэктомии. - М.: Мед. информ. агенство, 2011 - 446 с.

8. Hom B.K., Shrestha R., Palmer S.L. et al . Prospectiveevaluation of vascular complica-tions after liver transplantation: comparison of con-ventional and microbubble contrast-enhanced US. //Radiology. 2006. – vol. 241(1). – P. 267–274.

9. Abbasoglu O., Levy M.F. , Voda-pally M.S. , et al . Hepatic artery stenosis after liver transplantation: incidence, presentation, treat-ment, and long term outcome. //Transplantation. 1997. – Vol. 63(2). – P. 250–255.

10. Caiado A.H., Blasbalg R., Mar-celino A.S. , et al . Complications of liver trans-plantation: multimodality imaging approach. //RadioGraphics. 2007. – Vol. 27(5). – P. 1401–1417.

11. Greif F. , Bronsther O.L. , Van Thiel D.H. et al . The incidence, timing, and management of biliary tract complications after or-thotopic liver transplantation. //Ann. Surg. 1994. – Vol. 219(1). – P. 40–45.

12. Nghiem H.V. Imaging of hepatic trans-plantation. //Radiol. Clin. North. Am. 1998. – Vol. 36(2). – P. 429–443.

13. Ishigami K., Zhang Y., Rayhil l S. , Katz D., Stolpen A. Does variant hepatic artery anatomy in a liver transplant recipient increase the risk of hepatic artery complications after transplanta-tion? //AJR Am. J. Roentgenol. 2004. – Vol. 183(6). – P. 1577–1584.

14. Orons P.D., Sheng R., Zajko A.B. Hepatic artery stenosis in liver transplant recipients: prevalence and cholangiographic appearance of as-sociated biliary complications. //AJR. Am. J. Roent-genol. 1995. –Vol. 165(5). – P. 1145–1149.

15. Glockner J .F. , Forauer A.R., Sol-omon H., Varma C.R., Perman W.H. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography of vascular complications after liver transplantation. //AJR. Am. J. Roentgenol. 2000. – vol. 174(5). – P. 1447–1453.

16. Sheng R., Orons P.D., Ramos H.C., Zajko A.B. Dissecting pseudoaneurysm of the hepatic artery: a delayed complication of angioplasty in a liver transplant. //Cardiovasc. Intervent . Radiol. 1995. – Vol. 18(2). – p. 112–114.

17. Langnas A.N., Marujo W., Strat ta R.J. , Wood R.P. , Shaw B.W. Vascular com-plications after orthotopic liver transplantation. //Am. J. Surg. 1991. –Vol. 161(1). – P. 76–82.

18. Glockner J .F. , Forauer A.R. Vascu-lar or ischemic complications after liver transplanta-tion. //AJR. Am. J. Roentgenol. 1999. – Vol. 173(4). – P. 1055–1059.

19. Legmann P. , Costes V., Tudoret L. et al . Hepatic artery thrombosis after liver trans-plantation: diagnosis with spiral CT. //AJR. Am. J. Roentgenol. 1995. – Vol. 164(1). – P. 97–101.

20. Quiroga S. , Sebastià M.C., Marga-ri t C. , Castel ls L. , Boyé R., Alvarez-Castel ls A. Complications of orthotopic liver transplantation: spectrum of findings with helical CT. //RadioGraphics. 2001. – Vol. 21(5). – P. 1085–1102.

21. Dodd G.D., Memel D.S. , Zajko A.B., Baron R.L. , Santaguida L.A. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipi-ents: Doppler diagnosis with resistive index and sys-tolic acceleration time. //Radiology. 1994. – Vol. 192(3). – P. 657–661.

22. Tzakis A.G., Gordon R.D., Shaw B.W., Iwatsuki S. , Starzl T.E. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in the cyclo-sporine era. //Transplantation. 1985. – Vol. 40(6). – P. 667–671.

23. Nghiem H.V., Tran K., Winter T.C. et al . Imaging of complications in liver transplanta-tion. //RadioGraphics. 1996. – Vol. 16(4). – P. 825–840.

24. Chong W.K., Beland J.C. , Weeks S.M. Sonographic evaluation of venous obstruction in liver transplants. //AJR. Am. J. Roentgenol. 2007. – Vol. 188(6). – P. 515–521.

25. Sheng R., Ramirez C.B., Zajko A.B., Campbell W.L. Biliary stones and sludge in liver transplant patients: a 13-year experience. //Radiology. 1996. – Vol. 198(1). – P. 243–247.

26. Sheng R., Sammon J.K., Zajko A.B., Campbell W.L. Bile leak after hepatic transplantation: cholangiographic features, preva-lence, and clinical outcome. //Radiology. 1994. – Vol. 192(2). – P. 413–416.

27. Banzo I . , Blanco I . , Gutiérrez-Mendiguchía C. , Gómez-Barquín R., Quirce R. , Carri l J .M. Hepatobiliary scintigra-phy for the diagnosis of bile leaks produced after T-tube removal in orthotopic liver transplantation. //Nucl. Med. Commun. 1998. – Vol. 19(3). – P. 229–236.

28. Mazariegos G.V., Molmenti E.P. , Kramer D.J. Early complications after orthotopic liver transplantation. //Surg. Clin. North. Am. 1999. – Vol. 79(1). – P. 109–129.

29. Zemel G., Zajko A.B., Skolnick M.L., Bron K.M., Campbell W.L. The role of sonography and transhepatic cholangiography in the diagnosis of biliary complications after liver trans-

14

plantation. //AJR. Am. J. Roentgenol. 1988. – Vol. 151(5). – P. 943–946.

30. Young S.A., Sfakianakis G.N., Pyrsopoulos N., Nishida S. Hepatobiliary scintigraphy in liver transplant patients: the “blind end sign” and its differentiation from bile leak. //Clin. Nucl. Med. 2003. – Vol. 28(8). – P. 638–642.

31. Keogan M.T., McDermott V.G., Price S.K., Low V.H., Bail l ie J . The role of imaging in the diagnosis and management of biliary

complications after liver transplantation. //AJR. Am. J. Roentgenol. 1999. – Vol. 173(1). – P. 215–219.

32. Fulcher A.S. , Turner M.A. Orthotop-ic liver transplantation: evaluation with MR cholan-giography. //Radiology. 1999. – Vol. 211(3). – P. 715–722.

33. Dupuy D.E., Costel lo P. Cross-sectional imaging of liver transplantation. //Semin. Ultrasound.CT. MR. 1992. – Vol. 13(5). – P. 399–409.

ЗИЕЕВА Г.Т, САТТОРОВ Ш.С. УСУЛЊОИ ЃАЙРИИНВАЗИВИИ ВИЗУАЛЇ ДАР ТАШХИСИ ОРИЗАЊОЕ, КИ ПАЗ АЗ ПАЙВАНДСОЗИИ ЉИГАР БА АМАЛ МЕОЯНД (шарњи адабиёт) Калимањои асосї: фаросадо, њолатњои душвори пас аз пайвандсозї, усулњои ѓайриинвазивии визуалї. Дар маќолаи кўтоњ натиљаи тадќиќоти беморон пас аз пайвандсозии љигар, инчунин, усулњои ѓайриинвазивии визуалии ташхиси функсионалии он шарњ дода шудааст. Наќши усулњои гуногуни ташхиси функсионалї њангоми ташхиси тафриќавии оризањои баъди пайвандсозии љигар, инчунин усулњои минбаъда барои мутобиќ гардонидани ташхиси њолатњои душвори пас аз пайвандсозї оварда шудааст.

15

УМАНОВ И.Г. УЛУЧШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

ГУ «Научно-клинический центр Урология» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

В статье описан опыт диагностики и лечения сочетанных травм с повреждением конечностей и мочевых органов. Указано, что на течение и лечение повреждений ко-нечностей и мочевых органов при сочетанной травме в основном влияет своевремен-ная оптимизированная тактика диагностики и лечения данных повреждений, что при-водит к снижению частоты осложнений и летальности.

Ключевые слова: сочетанная травма, мочевые органы, задержка мочи.

UMАNOV I.G. THE IMPROVEMENT OF THE DIAGNOSTICS AND TREATMENTS BY DAMAGE OF THE LIMBS AND URINE ORGAN UNDER POLYTRAVM

In article is described experience of the diagnostics and treatments of the combined trau-mas with with damage of the limbs and urinary organ. It Is Specified that on current and treatment of the damages of the limbs and urinary organ under combined trauma leading role play well-timed optimized tactics of the diagnostics and treatment damage data that brings about reduction of the frequency of the complications an dieds.

Key words: polytravm, damage of limbs, urinary organ.

1В литературе в качестве одной из при-

чин неудовлетворительных результатов ле-

чения рассматривается механический пере-

нос тактики лечения изолированных травм

применительно к сочетанной травме [1].

Прогрессирующее увеличение удельного ве-

са сочетанной травмы в структуре заболева-

емости, инвалидности и летальности, а также

неудовлетворенность практических врачей

результатами их лечения побудили практи-

ческих врачей все чаще обращаться к этой

актуальной медико-социальной проблеме [2].

Об этом свидетельствует многократное уве-

личение публикаций, в которых все чаще об-

ращается внимание на разработку тактиче-

Уманов И .Г . – зав. отделением детской урологии.

Email:[email protected]

ских схем лечения сочетанной травмы на ос-

нове объективной оценки тяжести состояния

больных и повреждений [3]. Несмотря на

пристальное внимание исследователей к

этой проблеме, многие ее аспекты остаются

мало исследованными. Причина рефлектор-

ной задержки мочи при травме мочеполовых

органов остается неясной, а порой нередко

присоединяемые серьезные осложнения

негативным образом влияют на тактику ле-

чения и исходы повреждений [4, 5]. Отсут-

ствие в литературе обобщающих исследова-

ний по особенностям диагностики и лечения

обсуждаемых повреждений свидетельствует

об актуальности темы настоящего исследо-

вания.

16

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе данных о 97

больных с сочетанной травмой мочеполовых

органов, среди которых 61 (63,7%) составили

лица мужского и 36 (36,3%) - женского пола.

Возраст больных колебался от 14 до 79 лет,

основную часть (82,9%) пациентов состави-

ли лица трудоспособного возраста. Структу-

ра травматизма: ДТП – 53,0%, бытовые

травмы – 15,4%, уличные – 9,4%, кататравма

– 6,8%, производственная – 5,1%, другие –

10,3%. Причины осложнений мочеполовых

органов: переломы костей таза – 15 (17,1%),

переломы позвоночника - 5 (8,55%), обшир-

ные забрюшинные гематомы – 15 (17,1%),

рефлекторная задержка мочи – 57 (50,4%), а

у 5 (6,85%) пациентов имело место сочета-

ние этих повреждений.

Результаты исследования и их об-

суждение. При оценке тяжести состояния

больных по Гуманенко как «удовлетвори-

тельное» (6,8%) и «средней тяжести» (51,2%)

лечебно-диагностические мероприятия вы-

полнялись в полном объеме, в то время как у

больных с «тяжелым» (35,9%), «крайне тя-

желым» (4,3%) и «критическим» (1,7%) со-

стоянием объем использованных лечебно-

диагностических пособий зависел от тяжести

их состояния.

У данных больных выполнили усовер-

шенствованную нами тактику лечения, а

именно, при остеосинтезе переломов пред-

почтение отдавалось стабильно-

функциональному экстрамедуллярному и

компрессионно-дистракционному остеосин-

тезу, электростимуляция мочевого пузыря

при неэффективности общепринятых мето-

дов лечения рефлекторной задержки мочи

(16,2%), производилась ранняя диагностика

гнойно-воспалительных осложнений моче-

половой системы путем инфракрасной спек-

троскопии мочи (11,1%), применялась усо-

вершенствованная схема микробиологиче-

ского исследования с определением аэроб-

ной и анаэробной микрофлоры (26,5%), ши-

рокое применение современных объектив-

ных методов исследования (компьютерная

томография, УЗИ и др.), всем больным про-

водили профилактическую или лечебную

схему медикаментозной терапии жировой

эмболии, стабилизацию нестабильных по-

вреждений конечностей и таза, продленную

катетеризацию мочевого пузыря.

Об эффективности предложенных так-

тических подходов судили по исходам трав-

мы и частоте гнойно-воспалительных

осложнений.

При изучении исходов повреждений

выздоровление в целом установлено у 88

(75,2%) пациентов, инвалидность – у 14

(12,0%), летальный исход – у 13 (11,1%), ис-

ход неизвестен – у 2 (1,7%) пациентов. Со-

отношение вышеназванных показателей в

основной группе составило 85,9% - 4,7% -

9,4% - 0%, в контрольной – 62,3% - 20,7% -

13,2% - 3,8%. У данных больных наблюдает-

ся увеличение удельного веса выздоровления

на 23,6% при одновременном снижении

удельного веса инвалидности на 16,0% и ле-

тальности на 3,8%, по сравнению с традици-

онным методом лечения.

При изучении частоты гнойно-

воспалительных осложнений в целом урет-

рит установлен у 21 (17,9%) больных, цистит

– у 24 (20,5%), простатит – у 2 (1,7%), орхо-

эпитидимит – у 4 (3,4%) и восходящий пие-

лонефрит – у 8 (6,8%) больных. Нами уста-

новлен статистически достоверно более низ-

кий удельный вес уретрита (соответственно

14,1% и 22,6%), цистита (соответственно

17

15,6% и 20,5%) и восходящего пиелонефрита

(соответственно 4,7% и 9,4%) в сравнении с

традиционным методом лечения.

Выводы. Исходы сочетанных повре-

ждений конечностей с повреждением моче-

половых органов и частота осложнений при

применении предложенных подходов оказа-

лись статистически достоверно лучше по

сравнению с традиционными методами, что

дает основание рекомендовать их для широ-

кого применения в практическом здраво-

охранении.


1. Абдусалямов И .С . Оперативное ле-

чение переломов длинных костей при множе-ственной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни: дисс. … канд. мед. наук. – Москва. 2001, -300с.

2. Грязнухин и др . Травмы таза: в кн. Травматология и ортопедия. /Под ред. Н.В. Кор-нилова. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2006. Т. 4. - С. 7-91.

3. Brown M.A., Casola G., Sirl in C.B. et al . Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients // Radiology. – 2001. – Vol. 218. - №2. – P. 352- 358.

4. Hotker U., Rommens P.M. Blunt ab-dominal trauma and severe pelvic rupture. What to do? // Acta-chir-Belg. – 1997. – V. 97 (2). – P. 65-68.

УМАНОВ И.Г. БЕЊТАР НАМУДАНИ ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ОСЕБИ АНДОМЊО ВА УЗВЊОИ ПЕШОБГУЗАР ЊАНГОМИ САДАМАИ ПАЙВАСТА. Калимањои асосї: садамаи пайваста, узвњои пешобгузар, манъшавии пешоб. Дар маќола ташхис ва табобати осебњои пайваста бо иллатёбии андомњо ва узвњои пешобгузар оварда шудааст. Ќайд карда шудааст, ки дар раванд ва табобати осеби андомњо ва узвњои пешобгузар њангоми садамаи пайваста, усулҳои ташхисї ва табобатии сариваќтии мутобиќгашта нақши муњим дошта, ба пастшавии миќдори оризањо ва фавт оварда мерасонад.

18

УМАНОВ И.Г.

ТЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ С РАССТРОЙСТВОМ ФУНКЦИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ ГУ «Научно-клинический центр Урология» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

В статье описан опыт диагностики и лечения сочетанных травм с нарушением

функций мочевых органов. Указано, что на течение и лечение повреждений мочевых органов с нарушением их функций при сочетанной травме ведущую роль сказывает своевременная диагностика и лечение повреждений других органов и систем и адек-ватный отток мочи, что улучшает течение «синдрома взаимного отягощения».

Ключевые слова: сочетанная травма, мочевые органы, задержка мочи.

UMАNOV I.G.

CURRENTS OF THE COMBINED DAMAGES WITH FRUSTRATION FUNCTION URINARY ORGAN

Experience diagnostics and treatments of the combined traumas is described In article with breach function urinary organ. It Is Specified that on current and treatment of the dam-ages urinary organ with breach their function under combined trauma leading role play the well-timed diagnostics and treatment of the damages other organ and systems and identical current urines that perfects the current "syndrome mutual heavery".

Key words: combined damages, urinary organ, delay of the urine.

1Несмотря на относительно частое соче-тание повреждений мочеполовой системы при сочетанной травме, наблюдаемые проявления и развивающиеся осложнения, обусловленные этим феноменом, при обсуждаемых повре-ждениях остаются мало исследованными. Накопленный опыт свидетельствует о прове-дении обобщающих исследований по этой проблеме, т.к. пренебрежение этим правилом зачастую приводит к развитию серьезных осложнений не только со стороны мочевой системы, но и коренным образом осложняет течение и лечение других компонентов полит-равмы. Подобные осложнения наиболее часто наблюдаются при тяжелых повреждениях ко-стей таза и живота [1]. Развитие осложнений не только усугубляет течение сочетанной травмы, но осложняет выбор тактики лечения и является причиной развития других ослож-нений [2-4]. В ходе лечебно-диагностического Уманов И .Г . – зав. отделением детской урологии.

Email:[email protected]

процесса при политравме участвуют специа-листы из различных областей медицины, но по сложившейся системе в составе врачей отде-лений политравмы не предусмотрено наличие специалиста уролога. Вместе с тем, как пока-зывают вышеприведенные аргументы, при об-суждаемых повреждениях из-за изменения структуры травматизма, наблюдается возрас-тающее значение повреждений мочеполовой системы [4]. Это требует определения струк-туры и особенностей течения обсуждаемых повреждений с целью оптимального планиро-вания и разработки взаимодействия врачей различных специальностей с целью выработки оптимальной тактики лечения и минимизации вероятных осложнений [5]. Этот вопрос в от-ношении повреждений мочевой системы при сочетанной травме относится к числу наиме-нее разработанных разделов хирургии повре-ждений.

Материал и методы исследования. Ра-бота основана на анализе данных о 117 по-

19

страдавших с политравмой с травматическими и функциональными расстройствами мочевых органов. Мужчин было 71 (60,7%), женщин – 46 (39,3%). В ходе выполнения работы была реализована комплексная программа клинико-лабораторного обследования и лечения боль-ных с применением методики формализации исследуемых параметров. Разработанная «Карта обследования пострадавшего с полит-равмой с повреждением мочеполовых орга-нов» была реализована в компьютерном вари-анте и составила базу данных по исследуемой проблеме.

Результаты и их обсуждение. Причины нарушения функции мочевых органов: пере-ломы костей таза – 20 (17,1%), переломы по-звоночника - 10 (8,55%), обширные забрю-шинные гематомы – 20 (17,1%), рефлекторная задержка мочи – 59 (50,4%), а у 8 (6,85%) па-циентов имело место сочетание этих повре-ждений. Распределение пациентов в зависимо-сти от вида травматизма: дорожно-транспортный – 62 (53,0%); кататравма – 8 (6,8%); производственный – 6 (5,1%); бытовой - 18 (15,4%); прочие – 12 (10,3%). У 17 (14,5%) выявлена сопутствующая патология со сторо-ны внутренних органов. Тяжесть состояния больных при поступлении по балльной систе-ме «ВПХ-СП» по Гуманенко: удовлетвори-тельное – 6,8%, средней тяжести – 56,2%, тя-желое – 42 (35,9%), крайне тяжелое – 4,3% и критическое – 1,7%. У 113 (96,6%) больных установлены дефекты оказания догоспиталь-ной помощи, в том числе 14 (12,0%) больным догоспитальная помощь оказана в неполном объеме, у 1 (0,85%) – полностью неправильно, а 98 (83,8%) пациентов доставлены без оказа-ния первой медицинской помощи. В состоя-нии алкогольного опьянения поступили 6 (5,1%) больных. У 17 (14,5%) больных выяв-лена сопутствующая хроническая патология, в том числе у 6 (5,1%) заболевания сердечно-сосудистой системы, у 1 (0,85%) – заболевания легких, у 5 (4,3%) – заболевания мочеполовой

системы, у 1 (0,85%) – другие патологии и у 4 (3,4%) – комбинация сопутствующих заболе-ваний. У 10 (8,5%) пациентов установлено наличие хронической инфекции в организме. В оптимальные сроки для госпитализации (до 3 часов) поступили 107 (91,5%) больных. В состоянии травматического шока, оцененного по многомерной шкале Назаренко, поступили 103 (88,0%) больных. Среди них у 61 (52,1%) установлен шок I степени, у 25 (21,4%) II и у 17 (14,5%) III степени. Повреждения мочепо-ловых органов в различных комбинациях встречались у 28 (23,9%) больных. В частно-сти, у 13 (11,1%) установлены повреждения почек, у 1 (0,85%) – повреждения мочеточни-ка, у 10 (8,5%) – повреждения мочевого пузы-ря, у 2 (1,7%) – повреждения мочеиспуска-тельного канала, а у 2 (1,7%) имело место со-четание повреждений вышеназванных орга-нов. Повреждения таза выявлены у 20 (17,1%) пострадавших, которые в 8 (6,8%) случаях но-сили доминирующий характер. Повреждения позвоночника установлены у 14 (12,0%%) больных. В качестве основной причины дизу-рических расстройств они рассматривались у 10 (8,5%) больных, у остальных 4 (3,4%) паци-ентов они являлись составной частью других компонентов политравмы. У всех больных по-вреждения локализовались в поясничном от-деле позвоночника. По стабильности повре-ждения у 4 больных они носили нестабиль-ный и у 10 - стабильный характер. Виды пере-ломов: краевой – 1, компрессионный – 12, ос-кольчатый – 1.

В исследование были включены 20 (17,1%) больных с забрюшинной гематомой с рефлекторной задержкой мочи. Следует отме-тить, что повреждения живота в целом отме-чены у 32 (27,4%) больных. По характеру по-вреждения у 27 (23,1%) пациентов они носили закрытый и у 5 (4,3%) - открытый характер. Повреждения живота в 17 (14,5%) наблюде-ний носили доминирующий характер. В остром периоде политравмы, кроме клиниче-

20

ского обследования, больным с подозрением на повреждения живота выполнено УЗИ, в том числе в 11 наблюдениях в динамике. В 28 (23,9%) наблюдениях прибегали к наложению лапароцентеза, в 6 (5,1%) – лапароскопии. К данному исследованию прибегали во всех слу-чаях, когда имело место подозрение на повре-ждение органов живота. Окончательная диа-гностика забрюшинной гематомы была осно-вана на данных лапаратомии, выполненной у 21 (17,95%) пациента. У 8 (6,8%) пациентов имелись различные сочетания вышеуказанных факторов (переломы костей таза и позвоноч-ника, забрюшинная гематома).

Как было отмечено выше, исключитель-но у всех больных имела место задержка мочи. У 58 (49,6%) в основу данного симптомоком-плекса легли вышеприведенные повреждения. У 59 (50,4%) доступными неинвазивными ме-тодами установить причину подобного нару-шения не удалось. Все эти случаи нами вклю-чены под условным названием «рефлектор-ная задержка мочи», хотя, с нашей точки зре-ния, не исключено, что в большинстве случаев при политравме они обусловлены различными травматическими повреждениями. Здесь сле-дует отметить, что все рассматриваемые нами случаи «рефлекторной задержки мочи» не бы-ли связаны с гипотонией и снижением почасо-вого диуреза в период шока. Повреждения ко-нечностей в различных сочетаниях выявлены у 67 (57,3%) пациентов. Повреждения черепа

установлены у 47 (40,2%) больных, в том чис-ле они в 45 (38,5%) наблюдениях носили за-крытый и в 2 (1,7%) - открытый характер.

Выводы. Таким образом, течение по-литравмы с нарушением функции мочевых органов имеет ряд особенностей, без учета ко-торых невозможно планирование их лечения и проведение самого хода лечебно-диагностического процесса. В практическом отношении с учетом вышеизложенных осо-бенностей течения обсуждаемых повреждений их диагностику и лечение наиболее целесооб-разно провести в условиях отделений сочетан-ной травмы с участием уролога, травматолога, хирурга и нейрохирурга.


1. Хамзин А .Г . Особенности диагностики

и лечебной тактики при сочетанных и изолирован-ных повреждениях мочеполовых органов: дисс.… канд. мед. наук. – СПб, 2001. – 115 с.

2. Вайнберг З .С . Неотложная урология. – М.: Медицина, 1997. - 204 с.

3. Грязнухин и др . Травмы таза: Под ред. Н.В. Корнилова. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2006. Т. 4. - С. 7-91.

4. Цыбуляк Г .Н . Лечение тяжелых и со-четанных повреждений / – СПб.: Гиппократ, 1995. – 432 с.

5. Brown M.A. Casola G., Sirl in C.B. et al . Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients // Radiology. – 2001. – Vol. 218. - №2. – P. 352- 358.

УМАНОВ И.Г. РАВАНДИ ОСЕБЊОИ ПАЙВАСТА БО ВАЙРОНШАВИИ ВАЗИФАИ УЗВЊОИ ПЕШОББАРОР

Калимањои асосї: осебњои пайваста бо вайроншавии вазифаи узвњои пешоббарор Дар мақола таљрибаи ташхис ва табобати осебњои пайваста бо вайроншавии вазифаи узвњои пешоббарор оварда шудааст. Ќайд карда шудааст, ки дар раванд ва табобати осеби узвњои пешоббарор бо вайроншавии вазифаи он њангоми садамаи пайваста ташхис ва табобати сариваќтии узвњо ва системањои дигар, инчунин, комилан берун баровардани пешоб наќши муњим дошта, боиси бењтар гаштани раванди “аломати вазнинии тарафайн” мегардад.

21

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф.1, ХОДЖАЕВА Н.М.2

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ 1Академия медицинских наук МЗ и СЗН Республики Таджикистан, 2Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В статье представлены результаты исследования клеточного и гуморального звеньев

иммунитета, а также цитокинового профиля при тропической малярии у детей при различных формах тяжести заболевания и в динамике инфекционного процесса. Уста-новлено, что на начальных этапах развития заболевания преобладает Тh2-тип иммун-ного ответа, определяющего более тяжелое течение болезни и развитие неблагоприят-ных исходов, с возможным переходом в периоде начальной реконвалесценции на Тh1-тип лимфоцитарных реакций при условии своевременной диагностики и проведения адек-ватной терапии.

Ключевые слова: тропическая малярия, дети, иммунная система.

FAYZULLOEV N.F., HODZHAEVA N.M.

PATHOGENETIC ASPECTS OF IMMUNE DISORDERS IN TROPICAL MALARIA IN CHILDREN

The article presents the results of the study of cellular and humoral links of immunityas well as cytokine profile in falciparum malaria in children in various forms of disease severity, and in the dynamic of infection process. It is found that in the early stages of disease development the TH2 type of immune response is predominant, determining the course of disease severer and development of negative outcomes, with a possible transition in the initial period of conva-lescence to the Th1 type of lymphocyte reactions, if timely diagnosis and adequate therapy are provided.

Key words: tropical malaria, children, the immune system.

1Тропическая малярия является наибо-

лее тяжелой формой малярийной инфекции,

так как может приобретать злокачественное

течение, привести к развитию комы и ле-

тальному исходу. Возбудитель тропической

малярии P. falciparum в настоящее время

определяет более 50% всей заболеваемости

малярией в мире и 98% всех летальных ис-

ходов 1. Данная проблема актуальна и для Рес-

публики Таджикистан ввиду возможности

возобновления передачи инфекции и восста-

Ходжаева Н . М . - доктор медицинских наук.


новления местных очагов в приграничных с

Афганистаном регионах 2. В последние годы в научной литерату-

ре широко обсуждаются вопросы, посвящен-

ные роли иммунорегуляторных механизмов

и окислительного стресса в развитии тяже-

лых и осложненных форм инфекционных

заболеваний. Из многих иммунокомпетент-

ных клеток наибольшую противопарази-

тарную активность проявляют макрофаги,

Т-лимфоциты и ряд выделяемых ими цито-

кинов. Цитокины являются важным элемен-

том при взаимодействии разных лимфоцитов

между собой и фагоцитами. Именно посред-

22

ством цитокинов Т-хелперы помогают коор-

динировать работу разнообразных клеток,

задействованных в иммунной реакции [3, 4].

Представленные в литературе фактиче-

ские материалы обосновывают применение

иммунотропных средств направленного дей-

ствия в коррекции иммунных нарушений

при различных инфекционных заболеваниях,

начиная с первых дней болезни 5. Целью настоящего исследования яви-

лось изучение характера иммунных наруше-

ний и развивающего в ходе малярийной ин-

фекции каскада иммунопатологических ре-

акций для совершенствования патогенетиче-

ской терапии.

Материалы и методы. Нами обследо-

вано 124 пациента с тропической малярией в

возрасте от 6 месяцев до 14 лет, находив-

шихся на стационарном лечении в инфекци-

онных отделениях г. Душанбе, а также ЦРБ

Хатлонской области Таджикистана. Боль-

шинство заболевших составили дети школь-

ного возраста (56%). При анализе заболева-

емости выявлена сезонность, пик заболевае-

мости регистрировался в июле-августе и

начале осени (сентябрь-октябрь). У обследо-

ванных пациентов преобладали лёгкая и

среднетяжёлая формы заболевания (34% и

47,6% соответственно).

Верификация диагноза была основана

на клинических, эпидемиологических дан-

ных и результатах микроскопии препаратов

крови. У всех пациентов наряду с общепри-

нятыми клинико-лабораторными исследова-

ниями проводили исследование ряда показа-

телей иммунного статуса: Т-звена иммуните-

та, содержания сывороточных иммуноглобу-

линов трёх основных классов, уровня цирку-

лирующих иммунных комплексов (ЦИК),

С3-комплемента, а также цитокинового про-

филя, включающего определение в сыворот-

ке крови содержания фактора некроза опу-

холи-альфа (TNF-б), интерферона-гамма

(IFN-г), интерлейкинов: IL-1в, IL-6, IL-2 и

IL-4. Исследование уровня цитокинов в

пг/мл проводили медотом конкурентного и

сэндвич-ИФА (ELISA) с использованием

коммерческих тест-систем фирмы “ProCon”,

Санкт-Петербург; измерение оптической

плотности проводили на мультискане МСС-

340 фирмы Labsystem, Финляндия. ИФН- -

также методом ИФА с использованием тест-

системы «Biosourse» (США).

Результаты и их обсуждение. Дина-

мика иммунных сдвигов при тропической

малярии представлена в таблице 1. Как пока-

зали проведенные исследования, у больных

лёгкой формой болезни показатели клеточ-

ного звена иммунитета на всех стадиях бо-

лезни практически не отличались от таковых

контрольной группы (p>0,05), но индекс им-

мунорегуляции (ИИР) в разгар болезни был

сниженным (2,0). Низкая продукция ранних

антител (IgM) на начальных стадиях заболе-

вания способствовала снижению индекса ак-

тивности антителогенеза (ИАА). Высокие

уровни IgG и ЦИК постепенно снижались к

периоду реконвалесценции, но и на стадии

поздней реконвалесценции при отсутствии

плазмодиев в периферической крови они ещё

достоверно превышали контрольные уровни.

В стадии разгара лёгкой формы тропической

малярии в состав ЦИК входили иммуногло-

булины класса G, что, по-видимому, было

связано с более активным связыванием IgG

одной из антигенных детерминант малярий-

ного плазмодия. Отмечали достоверно по-

вышенный уровень абсолютного содержания

В-клеток в этот период болезни (30,7±6,0

против 13,9±3,5 %, p<0,05), что, очевидно,

связано с выраженным неоантигенным раз-

дражением В-клеточной системы иммуните-

та. Значения С3 сыворотки крови во все пе-

риоды болезни оставались нормальными.

23

Таблица

1

Показатели

клеточного и

гум

орального иммунитета

у больных тропической

малярией

Периоды

болезни

n

ЛЕГКАЯ

ФОРМА

Т

-лимф

. C

D 4

+

CD

8+

C

D 4

/8

В-лимф

. Ig

A

Ig M

Ig

G

ЦИК

С

3 %

%

г/л

усл.ед

.

Разгар

39

54,6

±8,0

31

,2±7

,4

15,4

±5,8

2,

0 30

,7±6

,0

p<0,

05

3,02

±0,2

1,

35±0

,9

12,6

±0,6

2,

4±0,

13

р<0,

001

1,2±

0,23

Ранняя

реконвалесц.

34

56

,7±8

,5

32,6

±8,0

10

,5±5

,3

3,1

19,8

±6,3

2,

7±0,

5 1,

4±0,

5 13

,6±0

,7

р<0,

01

2,1±

0,13

р<

0,00

1 1,

2±0,

4

Поздняя


24

59

,1±1

0,0

35,9

±9,8

11

,9±6

,6

3,1

14,7

±7,2

1,

8±0,

4 1,

8±0,

5 р<

0,01

12

,9±0

,4

р<0,

01

0,8±

0,03

1,

4±0,

7

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ

ФОРМА

Разгар

60

43,1

±6,4

p

<0,

001

18,6

±5,0

р

<0,

001

7,6±

3,4

2,4

14,3

±4,5

2,

85±0

,37

1,8±

0,3

p<0,

01

22,6

±1,1

p<

0,00

1 2,

56±0

,2

p<0,

001

1,1±

0,1

Ранняя


51

49

,4±7

,0

p<

0,01

28

,1±6

,3

р<

0,01

9,

0 ±4

,0

3,1

14,0

±4,9

2,

0±0,

5 1,

6±0,

58

p<0,

01

17,0

±1,2

p<

0,05

2,

38±

0,3

p<0,

001

1,38

±0,2

Поздняя


30

52

,1±9

,1

36,6

±9,8

11

,6±5

,8

3,2

13,4

±6,2

1,

65±0

,4

1,65

±0,3

6 13

,1±1

,1

1,1±

0,04

p<

0,00

1 1,

56±0

,4

ТЯЖЕЛАЯ

ФОРМА

Разгар

25

42,4

±9,9

p

<0,

01

14,7

±7,1

p

<0,

001

7,5±

5,3

1,96

15

,4±7

,2

3,1±

0,3

1,3±

0,3

12,1

±0,1

2,

43±0

,2

p<0,

001

0,61

±0,3

Ранняя


24

44

,5±1

0,1

p<

0,05

24

,0±8

,7

р<

0,01

9,

6±6,

0 2,

5 16

,2±7

,5

2,6±

0,5

1,5±

0,58

12

,9±1

,2

2,15

±0,3

p<

0,00

1 1,

0±0,

4

Поздняя


20

50

,4±1

1,2

32,7

±10,

5 11

,7±7

,2

2,8

14,9

±8,0

2,

2±0,

1 1,

4±0,

36

13,9

±1,1

p<

0,05

1,

3±0,

04

p<0,

001

1,2±

0,7

Контроль

100

66,7

±4,7

46

,3±5

,0

16,7

±3,7

2,

77

13,9

±3,5

1,

65±0

,89

1,02

±0,0

7 11

,2±0

,35

0,84

±0,0

4 1,

02±0

,08

Примеч

ание:

р –

достоверность

различий в сравнении с показателями контроля

.

24

Динамика показателей клеточного и гу-

морального звеньев иммунитета у больных

лёгкой формой тропической малярии свиде-

тельствовала о слабой иммунной перестройке

организма вследствие непродолжительного

раздражения иммунной системы антигенами

паразита. Очевидно, с этим и связано более

частое возникновение рецидивов и повторных

случаев болезни после перенесенных лёгких

форм тропической малярии (77,3%).

Изменения иммунного статуса при сред-

нетяжёлой форме тропической малярии значи-

тельно отличались от таковых при лёгких

формах заболевания. Наиболее выраженные

изменения наблюдались в периодах разгара и

ранней реконвалесценции: достоверно снижа-

лось абсолютное количество Т-лимфоцитов и

CD4+. В указанные стадии заболевания отме-

чалась активация гуморального звена иммуни-

тета, выражающаяся в достоверном увеличе-

нии концентраций IgМ (1,8±0,3 и 1,6±0,58 г/л

соответственно против 1,02±0,07 г/л, p<0,01),

IgG (22,6±1,1 и 17,0±1,2 г/л против 11,2±0,35

г/л в контроле, p<0,05) и индекса ИАА (12,6 и

10,9; p<0,01). В отличие от лёгкой формы бо-

лезни в разгар среднетяжёлого течения в со-

ставе ЦИК преобладали комплексы крупных

размеров, содержащие IgM. Cохраняющаяся

активная иммунная перестройка при сред-

нетяжёлых формах болезни предопределяет

благоприятный исход заболевания, о чем сви-

детельствует отсутствие случаев рецидивов и

формирования бессимптомного паразитоноси-

тельства.

Тяжёлая форма тропической малярии

характеризовалась практически такими же

количественно-качественными изменениями

клеточного звена иммунитета, как и в случа-

ях среднетяжёлого течения, а также снижен-

ным ИИР в периоде разгара. Показатели гу-

морального звена иммунитета не отличались

от таковых здоровых детей, что свидетель-

ствовало о низкой продукции антител клас-

сов А, М и G при данной форме тяжести бо-

лезни. В периоде разгара отмечалось досто-

верное увеличение ЦИК, причем, как и при

среднетяжёлой форме, в их составе преобла-

дали иммунные комплексы крупных разме-

ров, содержащие IgM. Депрессия клеточно-

гуморальных факторов защиты на фоне вы-

соких значений ЦИК требует проведения

иммунокорригирующей терапии.

Кроме того, нами установлено досто-

верное увеличение содержания провоспали-

тельных цитокинов практически во все пе-

риоды заболевания с тенденцией к сниже-

нию показателей в периоде поздней рекон-

валесценции, но не достигающих контроль-

ных значений (p<0,05). Исключением явля-

ется содержание IFN-г: в разгар болезни вы-

явлен низкий его уровень (p<0,05), с возрас-

танием значения в периоде реконвалесцен-

ции, что представляет собой важнейший

фактор, активирующий макрофаги, и спо-

собствует более эффективному уничтоже-

нию ими внутриклеточных возбудителей

(табл. 2). Полученные данные свидетель-

ствуют о существенном подавлении специ-

фического противопаразитарного иммуните-

та при тропической малярии. Уровень изу-

чаемых цитокинов коррелировал с тяжестью

заболевания, наиболее высокие показатели

выявлены при тяжелой форме тропической

малярии, возможно, за счет избыточной ак-

тивности моноцитов/макрофагов, ответ-

ственных за продукцию ими провоспали-

тельных компонентов регуляции, а также

высвобождения реакционноспособных ради-

калов. Особый интерес представляло изуче-

ние одного из антагонистов провоспалитель-

ных цитокинов IL-4, продуцируемого Th2-

клетками.

25

Таблица

2

Содержание плазменных цитокинов

при

тропической

малярии

у детей

(в пг

/мл)

Периоды

заболевания

n

TN

F-α

IL

- 1β

IL –

6

IFN

-γ

IL –

2

IL -

4

Разгар

І ІІ

ІІІ

Все

больные:

24

24

24

42

,8±1

,7**

* 10

2,1±

15,6

***

332,

9±48

,9**

* 15

0,5±

6,3*

**

61

,6±5

,8**

* 12

0,2±

10,7

***

466,

8±51

,4**

* 21

6,2±

40,1

***

76

,4±2

,5**

* 10

8,1±

6,2*

**

306,

2±7,

1***

16

0,6±

3,4*

**

9,

3±0,

6 6,

8±0,

4*

5,4±

0,1*

7,

2± 0

,2*

20

,3±2

,3

18,4

±1,1

13

,5±1

,6

16,3

±1,7

13

5,8±

7,1*

**

233,

9±22

,4**

* 45

8,5±

16,7

***

271,

1±9,

4***

Ранняя

реконвалесценция

І ІІ

ІІІ

Все

больные:

24

24

24

29

,4±1

,2**

40

,2±2

,4**

1

22,6

±3,2

***

60,7

±2,1

***

43

,3±1

,2**

* 88

,8±2

,6**

* 13

5,9±

4,7*

**

89,1

±8,7

***

49

,2±1

,7**

* 58

,1±3

,5**

* 10

2,4±

4,2*

**

68,2

±2,3

***

10

,4±1

,1

12,9

±1,5

12

,1±1

,3

11,2

±1,2

10

8,4±

13,2

***

82,9

±5,2

***

46,3

±3,7

***

72

,2±3

,7**

*

46

,6±3

,9**

* 72

,1±2

,9**

* 20

0,4±

3,4*

**

104,

6±5,

7***

Поздняя

реконвалесценция

І ІІ

ІІІ

Все

больные:

18

20

17

20

,9±1

,1

22,

3±1,

4

29,

1±2,

8**

23,4

±1,3

24

,9±2

,2

30,6

±1,6

39

,8±3

,2*

31,

4±2,

5*

31

,2±1

,1

39,4

±2,2

4

6,5±

1,8*

3

8,8±

1,5*

14

,7±1

,3

18,

9±2,

2**

17,

6±1,

1**

16,8

±1,3

*

20

2,2±

11,5

***

188,

5±12

,3**

* 24

,4±1

,9**

* 13

0,4±

9,6*

**

32

,4±4

,2**

39

,1±1

,6**

* 44

,3±2

,9**

* 32

,6±2

,2**

* Контроль

30

20,3

±1,1

24

,4±3

,5

32,

3±0,

41

11,3

1±0,

7 12

,2±0

,03

20,8

±0,2

2

П

римеч

ание:

І –

легкая форма;

ІІ

– среднетяжелая

форма;

ІІІ

– тяж

елая

форма.

*

- р

<0,

05; *

* - р<

0,01

, ***

- р

<0,

001

- достоверность

различий в сравнении с контролем

.

26

Концентрация IL-4 достоверно превы-

шала контрольные значения во все периоды

болезни, наиболее высокое содержание от-

мечено в периоде разгара тропической маля-

рии (р<0,01), что предполагает дисбаланс

иммунорегуляторных механизмов по типу

Th2. Преобладание Th2-пути иммунного от-

вета предопределяет супрессию клеточного

иммунитета на ранних стадиях развития бо-

лезни. Кроме того, дисбаланс межклеточных

взаимодействий и снижение иммуномодули-

рующих свойств свидетельствуют о несосто-

ятельности стимуляции собственного адек-

ватного иммунного ответа в ответ на маля-

рийную инфекцию, вызванной P.falciparum.

Хотя репликативная активность возбудителя

тропической малярии должна являться ин-

дуктором интерфероногенеза, этого не про-

исходит ввиду недостаточно эффективного

иммунологического ответа на различные

стимулы, включая провоспалительные цито-

кины, собственно возбудителя и продукты

его метаболизма. Все это, возможно, и при-

водит к тяжелому течению с развитием гроз-

ных осложнений, а концентрация этих цито-

кинов может являться их предиктором. Сле-

дует отметить, что установленный дисбаланс

иммунных механизмов был непродолжи-

тельным, и в периоде реконвалесценции

наблюдалось доминирование Th1- типа им-

мунного ответа, вызванного посредством

продукции IFN-г, а также снижением уровня

провоспалительных цитокинов. Повышение

концентрации IL-4 носит скорее компенса-

торный, чем активный контррегуляторный

характер по отношению к провоспалитель-

ным цитокинам, что больше предполагает

его стабилизирующую функцию в реакции

воспаления.

Вместе эти выявленные особенности

демонстрируют сложность и разнонаправ-

ленность процессов иммунорегуляции цито-

кинов при тропической малярии, определя-

ющих целесообразность использования им-

мунотропных средств в лечении тропической

малярии на ранних этапах болезни.


1. Лысенко А .Я . , Кондрашин А .В . ,

Ежов М .Н . Маляриология : руководство. Ко-пенгаген, 2003. 510 с.

2. Камардинов Х .К . , Алиев С .П . Тропическая малярия в Таджикистане. Душанбе, 2006. - 101 с.

3. Day N.P., Hien T.T., Schollaardt T. , Loc P.P. et . all . The prognostic and patho-physiologic role of pro-and anti-inflammatory cyto-kines in severe malaria // J. Infect. 1999 - Vol. 180. – P. 1288-1297.

4. Pestka S. , Krause C.D., Sarkar D. et . all . Interleukin-10 and related cytokines and receptors. Annu. // Rev. Immunol. 2004. – Vol. 22. – P. 929-979.

5. Озерецковская Н .Н . Молекулярные основы патогенеза малярии и возможности их использования в разработке комплексной тера-пии инфекции // Мед. паразитология и парази-тар. болезни. 1991. - №4. - C. 3-6.

ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф., ХОЉАЕВА Н.М. ПАЊЛУЊОИ ПАТОГЕНЕТИКИИ ВАЙРОНШАВИИ МАСУНИЯТ ЊАНГОМИ ВАРАЉАИ ТРОПИКИИ КЎДАКОН Калимањои асосї: вараљаи тропикии кўдакон, вайроншавии масуният. Дар маќола натиљањои омузиши шоњањои хуљайравию гуморалї ва профили сито-кинї њангоми вараљаи тропикии кўдакон оварда шудааст. Муайян карда шуд, ки намуди Th2-и масуният дар ављ ва љараёни вазнини беморї бештар ба назар расида, гузариши он ба Th1 оѓози сињатшавиро гувоњи медихад.

27

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ И ГЕПАТОЛОГИЯ АВЕЗОВ С.А., ОДИНАЕВ Р.И., БАХТИБЕКОВ А.М., ГАНИЕВ Б.И.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

Обследованы 166 больных (94 мужчины и 72 женщины, средний возраст 42,7±5,2 лет) с циррозом печени (ЦП) вирусной и алкогольной этиологии. Гепаторенальный син-дром (ГРС) был диагностирован согласно новым критериям Международного клуба ас-цита. Частота развития ГРС была 11,4%, а относительный риск и отношение шансов смерти, по отношению к общему количеству больных с осложнениями, составили 1,42 и 2,15 соответственно. ГРС I типа диагностирован у 5 больных, а ГРС II типа - у 14 боль-ных. Средняя продолжительность жизни больных ЦП с ГРС I типа составила 12,8±4,3 дней, при ГРС II типа - 4,2±1,5 месяцев. Факторами развития ГРС являются рефрак-терный асцит, артериальная гипотония, гиповолемия, гипонатриемия, гипербилируби-немия, гиперкреатининемия, желудочно-кишечное кровотечение и парацентез без введе-ния альбумина.

Ключевые слова: гепаторенальный синдром, цирроз печени, рефрактерный асцит AVEZOV S.A., ODINAEV R.I., BAKHTIBEKOV A.M., GANIEV B.I.

INCIDENCE AND PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF HEPATORENAL SYNDROME IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

The study included 166 patients (94 men and 72 women, mean age 42,7±5,2 years) with liver cirrhosis (LC), virus and alcoholic etiology. Hepatorenal syndrome (HRS) was diagnosed according to the new criteria of the International Ascites Club. The incidence of HRS was 11.4 %, and the relative risk and odds ratio of death compared to the total number of patients with complications was 1.42 and 2.15 respectively. HRS type 1 was diagnosed in 5 patients, and HRS type 2 in 14 patients Life expectancy of patients with HRS type 1 was 12,8±4,3 days, HRS type 2 was 4,2±1,5 months. Factors in the development of HRS are refractory ascites, hypotension, hypovolemia, hyponatremia, hyperbilirubinemia, hypercreatininemia, gastrointestinal bleeding and paracentesis without albumin administration.

Key words: hepatorenal syndrome, liver cirrhosis, refractory ascites

1Гепаторенальный синдром (ГРС) про-

является функциональной и обратимой почеч-

ной недостаточностью у больных острыми или

хроническими заболеваниями печени и при

отсутствии другой причины почечной недо-

статочности [1-4]. ГРС при декомпенсирован-

ном циррозе печени (ЦП) развивается в ре-

зультате циркуляторной дисфункции и си- Авезов С .А . –доктор медицинских наук, зам. ди-ректора ГУ «Институт гастроэнтерологии» по науч-

ной работе. E-mail:[email protected]

стемной артериальной вазодилятации [5-7].

Различают два типа ГРС. ГРС I типа развива-

ется остро, менее чем за 2 недели, часто при

наличии спонтанного бактериального перито-

нита, желудочно-кишечного кровотечения,

удаления большого количества асцитической

жидкости без компенсационного введения

альбумина и оперативного вмешательства или

спонтанно [8-9]. ГРС II типа развивается по-

28

степенно, в течение несколько месяцев, часто

при рефрактерном асците [10-11].

Прогностическое значение осложнений

ЦП отражено в многочисленных исследова-

ниях, и в основном они касаются наличия

асцита, желудочно-кишечного кровотечения

и энцефалопатии [12-18]. Данные о частоте

развития ГРС противоречивы. Согласно дан-

ным [19], при ЦП с асцитом ГРС I типа раз-

вивается в течение одного года у 18%, ГРС II

типа у 39% больных за 5 лет. По мнению

других авторов [10, 20], данный синдром

наблюдается у 8-10% больных за год. Не-

смотря на частое развитие ГРС, гораздо

меньше внимания уделяется прогностиче-

скому значению данного осложнения, а про-

гностическая система Чайлд-Пью (СЧП) да-

же не учитывает функциональное состояние

почек.

Целью работы явилось изучение часто-

ты развития и оценка прогностического зна-

чения ГРС у больных ЦП в Таджикистане.

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 166

больных (94 мужчины и 72 женщины в воз-

расте 25-67 лет, средний возраст 42,7±5,2

лет) с ЦП вирусной и алкогольной этиоло-

гии. ЦП диагностирован на основании кли-

нических и сонографических данных, а у ча-

сти больных также морфологически. Сте-

пень тяжести болезни оценивали по крите-

риям системы Чайлд-Пью (СЧП). Класс А

ЦП определен у 52, класс В – у 31 и класс С

– у 83 больных. Длительность заболевания с

момента установления диагноза составляла

от 3 месяцев до 8 лет, период наблюдения –

не менее 6 месяцев. За время наблюдения

различные осложнения ЦП диагностированы

у 124 больных. Клинико-биохимические по-

казатели больных представлены в таблице 1. Таблица 1

Клинико-биохимическая характеристика больных ЦП

Показатель Класс ЦП по Чайлд-Пью А В С

Количество Пол (м/ж) Возраст, год

Билирубин, мкмоль/л Протромбиновая время, %

Креатинин, мкмоль/л

52 29/23

39,7±6,3 22,5±5,8 72,8±14,3 84,3±18,0

31 16/15

43,0±8,6 48,3±8,7 52,4±7,3

138,5±26,7

83 49/34

44,3±5,7 175,3±22,6 38,0±12,5

230,8±47,8

Гепаторенальный синдром был диагно-

стирован согласно критериям Международно-

го клуба асцита [19]. Большими критериями

ГРС являются:

1. хроническое или острое заболевание

печени с печеночной недостаточностью и пор-

тальной гипертензией;

2. низкая клубочковая фильтрация: сы-

вороточный креатинин>225 мкмоль/л или

клубочковая фильтрация по эндогенному кре-

атинину<40 мл/мин в течение суток при отсут-

ствии диуретической терапии;

3. отсутствие шока, бактериальной ин-

фекции, потери жидкости (включая желудоч-

но-кишечное кровотечение) или текущей

нефротоксической терапии;

4. нет стойкого улучшения почечной

функции (снижение сывороточного креатини-

на до 0,125 мкмоль/л и менее или возрастание

клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или

более) вслед за прекращением диуретической

терапии и внутривенным введением 1,5 л жид-

кости;

29

5. протеинурия менее 500 мг/день и от-

сутствие сонографических признаков обструк-

ции мочевыводящих путей или заболеваний

почек.

Дополнительные критерии:

1. суточный диурез менее 500 мл;

2. содержание натрия в моче менее 10

ммоль/л;

3. осмоляльность мочи выше, чем плазмы;

4. при микроскопии мочи количество эрит-

роцитов менее 50 в поле зрения;

5. содержание натрия в сыворотке крови

менее 130 ммоль/л.

В 2005 г. в ходе 56-го совещания Амери-

канской ассоциации по изучению заболеваний

печени и Международного клуба асцита были

предложены новые диагностические критерии

ГРС [4, 21]:

1. цирроз печени с асцитом;

2. сывороточный креатинин > 133

мкмоль/л (1,5 мг/дл);

3. отсутствие нормализации содержания

сывороточного креатинина (уменьшение до

уровня 133 мкмоль/л), по крайней мере после

2-дневной отмены диуретиков и введения аль-

бумина. Рекомендуемая доза альбумина 1 г/ кг

массы тела в день, максимум 100 г/день;

4. отсутствие шока; 5. отсутствие текущего или недавнего

применения нефротоксических препаратов;

6. отсутствие паренхиматозного заболе-

вания почек, проявляющегося протеинурией >

500 мг / день, гематурией (> 50 эритроциты в

поле зрения) и / или ненормальной картиной

почек при сонографии.

Статистическую обработку материала

проводили стандартными методами вариаци-

онной статистики с помощью статистических

пакетов программы Microsoft Excel 7. Данные

представлены в виде Mm, где М – среднее

значение величины, m – ее стандартная ошиб-

ка. Для оценки достоверности различий между

значениями использовали t – критерий Стью-

дента.Для расчета отношения шансов (ОШ) и

относительного риска (ОР) неблагоприятного

исхода заболевания использовалась четырех-

польная таблица. Корреляционная зависи-

мость была оценена методом Спирмена. Вы-

живаемость больных анализировали с помо-

щью метода Каплана-Мейера.

Результаты исследования и их обсуж-

дение. Частыми осложнениями ЦП, опреде-

ляющими прогноз заболевания, являются эн-

цефалопатия, кровотечение из варикозно-

расширенных вен пищевода, гепаторенальный

синдром, тромбоз воротной вены и присоеди-

нение бактериальной инфекции [7, 22-24].

Среди 166 больных ЦП первые эпизоды энце-

фалопатии выявлены у 63, кровотечение из

варикозно-расширенных вен пищевода и же-

лудка – у 24, ГРС – у 19, спонтанный бактери-

альный перитонит (СБП) – у 14 и тромбоз во-

ротной вены (ТВВ) – у 4 больных.

Сопоставлены относительный риск и

отношение шансов смерти при различных

осложнениях ЦП (табл. 2). Таблица 2

Относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) у больных ЦП в зависимости от осложнений

Осложнение Число больных ОР ОШ

всего умерли выжилиЭнцефалопатия Кровотечение ГРС СБП ТВВ Всего

63 24 19 14 4

124

24 9

12 7 3

55

39 15 7 7 1

69

0,88 0,84 1,42 1,13 1,69

1

0,77 0,75 2,15 1,25 3,33

1

30

Относительный риск определялся как

отношение вероятностей наступления смер-

ти в одной группе к аналогичной вероятно-

сти в общей популяции больных. Относи-

тельный риск и отношение шансов смерти

значительно не отличались между развитием

энцефалопатии и желудочно-кишечного кро-

вотечения.

Прогноз выживаемости был наиболее

неблагоприятным при тромбозе воротной

вены, по сравнению с другими осложнения-

ми цирроза, однако, частота возникновения

данного синдрома низкая (всего 2,4%). Веро-

ятность развития летального исхода была

также высокая у больных ЦП, осложнённым

гепаторенальным синдромом. Частота разви-

тия ГРС была 11,4%, а относительный риск и

отношение шансов смерти, по отношению к

общему количеству больных с осложнения-

ми составили 1,42 и 2,15 соответственно.

ГРС I типа диагностирован у 5 больных, а

ГРС II типа у 14 больных. Средняя продол-

жительность жизни больных ЦП с ГРС I ти-

па составила 12,8±4,3 дней, при ГРС II типа -

4,2±1,5 месяцев.

В большинство случаев ГРС развивался

у больных ЦП класса С, однако сумма бал-

лов системы Чайлд-Пью после возникнове-

ния ГРС увеличивалась всего на 12%, что

указывает на низкое прогностическое значе-

ние данной системы при ГРС. В последние

годы для оценки функционального состоя-

ния печени чаще начали применять модель

терминальной стадии болезни печени

(MELD). По данным некоторых авторов,

MELD обладает более высокой прогностиче-

ской ценностью [25-27]. Данная модель в

развитых странах применяется при опреде-

лении очередности больных в листе ожида-

ния на трансплантацию и позволяет точно

предсказать выживаемость больных цирро-

зом печени [28-29]. Преимущество MELD

перед системой СЧП в том, что в ней учиты-

вается функциональное состояние почек, ко-

торое нарушено у 75% больных ЦП [30-31].

У больных ГРС II типа была изучена

корреляционная зависимость продолжитель-

ности жизни от пола, возраста, наличия ас-

цита, содержания креатинина, альбумина,

билирубина и уровня артериального давле-

ния, а также их значения в развитии синдро-

ма. Продолжительность жизни больных по-

ложительно коррелировала с уровнем альбу-

мина и артериального давления, а отрица-

тельно - с содержанием билирубина и креа-

тинина в сыворотке крови (табл. 3).

Таблица 3 Корреляционная зависимость продолжительности жизни от

клинико-биохимических показателей больных ЦП

В ПЖ Б К А АД

В 1

ПЖ 0,344131 1 Б -0,39639 -0,38412 1

К 0,040632 -0,51246 0,638867 1 А 0,0257 0,467659 0,029618 -0,36882 1 АД 0,394632 0,791592 -0,43487 -0,57928 0,197248 1

Примечание : В – возраст, лет; ПЖ – продолжительность жизни, мес; содержание Б – билирубина, К – креатинина и А – альбумина в сыворотке крови; АД – средне артериальное давление.

31

Установлено, что факторами развития

ГРС являются рефрактерный асцит, часто с

бактериальным перитонитом, артериальная

гипотония, гиповолемия, гипербилирубине-

мия, гиперкреатининемия, желудочно-

кишечное кровотечение и парацентез без

введения альбумина.

Таким образом, ГРС является одним из

частой осложнений ЦП, который резко

ухудшает прогноз выживаемости больных.

Своевременное выявление и устранение фак-

торов, провоцирующих развитию ГРС, мо-

жет предотвратить его развитие, так как эф-

фективность консервативного лечения ГРС

без сочетанного и длительного введения

больших доз альбумина и вазоконстрикто-

ров, очень низкая. Даже существует мнение,

что решение применять вазоконстрикторы

при ГРС должно быть основано с учётом то-

го, что пациент - реальный кандидат на пере-

садку печени или когда ожидается улучше-

ние функции печени. Пациентам, которые не

удовлетворяют этим критериям, введение

вазоконстрикторов рассматривается как

удлинение процесса умирания, и им реко-

мендуют паллиативное лечение [19].


1. Arroyo V., Fernandez J . , Ginès P.

Pathogenesis and treatment of hepatorenal syn-drome. Semin. //Liver Dis. 2008. – Vol. – 28. P. 81-95.

2. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. //J.Hepatol. 2010. - Vol. 53. – P. 397-417.

3. Francoz, C. , Durand, F. Type-1 hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis and infection versus sepsis-induced acute kidney injury: what matters?.//J.Hepatol.2014;doi: http://dx.doi.org/ 10.1016

4. Nadim M.K., Kellum J.A., Dav-enport A. et al . Hepatorenal syndrome: the 8th International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) //Group. Crit. Care, 2012. – Vol. 16. – P. 23.

5. Krag A., Bendtsen F. , Henriksen J.H., Moller S. Low cardiac output predicts de-velopment of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. //Gut. 2010. – Vol. 59. – p. 105–110.

6. Piano S. ,Rosi S. , Maresio G. et al . Evaluation of the Acute Kidney Injury Network criteria in hospitalized patients with cirrhosis and ascites. //J.Hepatol. 2013. – Vol. 59. – p. 482-489.

7. Saab S. , Niho H., Comulada S. et al l . Mortality Predictors in Liver Transplant Recipi-ents With Recurrent Hepatitis C Cirrhosis. //Liver International. 2005. – Vol. 25. – P. 940-945.

8. Francoz C.,Glotz D., Moreau R, Durand F. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. //J.Hepatol. 2010. – Vol. 52. – P. 605–613.

9. Solà E. ,Ginès P. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: Current management and future perspectives. //J.Hepatol. 2010. – Vol. 53. – Vol. 1135-1145.

10. Arroyo V., Ginès P. , Gerbes A.L. et al . Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. //Hepatology. 1996. – Vol. 23. – P. 164–176.

11. Martín-Llahí M.,Pépin M., Gue-vara M. et al . Terlipressin and albumin vs albu-min in patients with cirrhosis and hepatorenal syn-drome: a randomized study. //Gastroenterology, 2008. – Vol. 134. – P. 1352–1359.

12. Мироджов Г .К . , Авезов С .А . , Тухтаева Н .С . , Бахтибеков А . , Гиясов М .М . Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и ослож-нений цирроза печени. //Росс.жур. гастро-эн.гепатол. 2010. - №5. – С. 27-32.

13. Буеверов А .О . Печеночная энцефа-лопатия: клинические варианты и терапевтиче-ские возможности. Метод. рек., Москва: 2003.

14. Cordoba J . , Ventura-Cots M., Simón-Talero M. et .al . Characteristics, risk fac-tors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic liver failure (ACLF).// J.Hepatol. 2014. – Vol. 60. – P. 275-281.

15. Moreau R., Delègue P. , Pessione F.et al . Clinical characteristics and outcome of pa-tients with cirrhosis and refractory ascites. //Liver International. 2004. - Vol. 24. – P. 267-275.

16. Patel D., McPhail M.J. , Cobbold J .F. , Taylor-Robinson S.D. Hepatic encepha-lopathy. Br. //J. Hosp. Med. 2012. – Vol.73. – P. 79–85.

17. Ratib S., Fleming K.M., Crooks C.J.et al . 1 and 5 year survival estimates for peo-ple with cirrhosis of the liver in England, 1998–

32

2009: A large population study. //J.Hepatol. 2014. – Vol. 60. – P. 282-289.

18. Tandon P. , Garcia-Tsao G. Bacteri-al infections, sepsis, and multiorgan failure in cir-rhosis. Semin. //Liver Dis. 2008. – Vol. 28. – P. 26–42.

19. Dagher L. , Moore K. The hepatorenal syndrome. //Gut. 2001. – Vol. 49. – P. 729-737.

20. Lee J.M., Han K.H., Ahn S.H. As-cites and Spontaneous Bacterial Peritonitis: An Asian Perspective. //J.Gastroenterol. Hepatol. 2009. – vol. 24. – P. 494-1503.

21. Salerno F. ,Gerbes A.,Ginès P. et al . Diagnosis, prevention and treatment of hepato-renal syndrome in cirrhosis. // Gut 2007. – Vol. 56. – P. 1310–1318.

22. Avezov S., Mirojov G., Ganiev B. at al . Etiological factors and prevalence of liver cirrhosis in Tajikistan.// J.Gastroenterol. Hepatol. 2013. – Vol. 28. – P. 456.

23. Kim W.R., Biggins S.W., Kremers W.W.K. et al . Hyponatremia and mor-tality among patients on the liver transplantation waiting list. //N. Engl. J. Med. 2008. – Vol. 359. – P. 1018–1026.

24. Moreau R.,Jalan R., Gines P. et al . Acute-on-Chronic Liver Failure Is a Distinct Syndrome That Develops in Patients With Acute Decompensation of Cirrhosis. //Gastroenterology, 2013. – Vol. 144. – P. 1426-1437.

25. Alessandria C., Gaia S. , Marzano A. et al l . Application of the model for end-stage

liver disease score for transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt in cirrhotic patients with refractory ascites and renal impairment. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. – Vol. 16. – P. 607-612.

26. Cholongitas E. , Papatheodoridis G.V., Vangeli M. et al l . Systematic Review: The Model for End-Stage Liver Disease - Should it Replace Child-Pugh's Classification for Assessing Prognosis in Cirrhosis? //Alimen. Pharmac. Thera-pe. 2005. – Vol. 22. – P.1079-1089.

27. Durand F. , Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. // J. Hepatol. 2005. – Vol. 42. – P. 100-107.

28. Bajaj J .S. , Saeian K. MELD score does not discriminate against patients with hepatic encephalopathy. //Dig. Dis. Sci. 2005. – Vol. 50. – P. 753-756.

29. Dunn W., Jamil L.H., Brown L.S. et al . MELD accurately predicts mortality in pa-tients with alcoholic hepatitis. //Hepatology 2005. – Vol. 41. – P. 353-358.

30. Papatheodoridis G.V., Cholongi-tas E, Dimitriadou E, Touloumi G, Sevas-t ianos V, Archimandrit is AJ. MELD vs Child-Pugh and creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. //World J. Gastroenterol. 2005. – Vol. 11. – P. 3099-3104.

31. Yeung E., Yong E., Wong F. Renal Dysfunction in Cirrhosis: Diagnosis, Treatment, and Prevention. //Medscape General Medicine. 2004. – Vol. 6. – P. 9.

АВЕЗОВ С.А., ОДИНАЕВ Р.И., БАХТИБЕКОВ А.М., ЃАНИЕВ Б.И. ТАКРОРЁБИИ ПАЙДОИШ ВА АЊАМИЯТИ ПЕШГЎИИ СИНДРОМИ ГЕПАТОРЕНАЛЇ ДАР БЕМОРОНИ СИРРОЗИ ЉИГАР

Калимањои асосї: синдроми гепатореналї, сиррози љигар, астсити рефрактерї 166 бемор (94 мард ва 72 зан, синни миёна 42,7±5,2 сол) бо сиррози љигари сабабаш вирус ва машрубот тањлил карда шуд. Синдроми гепатореналї (СГР) мувофиқи мањакњои нави Клуби байналмилалии астсит ташхис карда шуд. Такрорёбии пайдоиши СГР 11,4% ташкил намуда, хавфи нисбї ва имкони фавт нисбати шумораи умумии беморон бо оризањо 1,42 ва 2,15 ташкил намуд. СГР навъи I дар 5 бемор ва СГР навъи II дар 14 бемор ташхис карда шуд. Давомнокии миёнаи умри беморони сиррози љигар бо СГР навъи I 12,8±4,3 рўзро ташкил дода, њангоми СГР навъи II 4,2±1,5 моњро ташкил намуд. Омилњои пайдоиши СГР астсити рефрактерї, фишори пасти шараёнї, гиповолемия, гипонатриемия, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, хунравии меъдаю рўда ва парасентез бе ворид намудани албумин ба њисоб мераванд.

33

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗУРХОЛОВА Х.Р., ХАСАНБАЕВА Н.Х. ВЕГЕТАТИВНАЯ АДАПТАЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН Республики Таджикистан

Результаты наблюдения свидетельствуют, что у детей с возрастанием степени тяжести происходит увеличение гиперсимпатикотонии исходного вегетативного то-нуса. Данные вегетативные нарушения отражают уровень вегетативной регуляции сердечного ритма у новорожденных с ЗВУР.

Ключевые слова: Задержка внутриутробного развития, гипоксические ишемические нарушения, кардиоинтервалография, фетоплацентарная недостаточность.

ZURKHOLOVA KH.R., HASANBAEVA N.KH. VEGETATIVE ADAPTATION IN INFANTS WITH INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION

Observations suggest that in children with increasing severity occurs an increase ofhyper-sympathicotoniaof initial vegetative tone. These vegetative disorders reflect the level of vege-tative regulation of the heart rate in newborns with intrauterine growth retardation.

Key words: Intrauterine growth retardation, hypoxic ischemic disorders, cardiointervalography, fetoplacen-tal insufficiency.

1Синдром задержки внутриутробного

развития плода (ЗВУР) отмечается у 120-230

из 1000 родившихся в разном гестационном

возрасте и обусловлен преимущественно

управляемыми причинами: фетоплацентарная

недостаточность, анемия, внутриутробные

инфекции, эндокринопатии [1-8].

Хроническая фетоплацентарная недо-

статочность - симптомокомплекс, сопровож-

дающийся гипоксией, задержкой внутри-

утробного развития плода, и является одной

из основных причин перинатальной заболева-

емости и смертности (до 60%) [3, 4].

Зурхолова Х .Р . – зав. отделением неонатологии

кандидат медицинских наук, доцент E-mail:[email protected]

Цель работы: изучить особенности

нарушений сердечного ритма у новорожден-

ных, перенесших острую или хроническую

гипоксию как внутриутробно, так и во время

родов.

Материалы и методы. Нами обследо-

вано 174 новорожденных с задержкой внут-

риутробного развития (ЗВУР) гестационный

возраст от 30 до 40 недель, родившихся у ма-

терей с фетоплацентарной недостаточностью

(ФПН).

Проведен анализ особенностей течения

беременности и родов у данных женщин с

ФПН. Основными критериями при постанов-

ке диагноза явились: снижение фето- и ма-

точно-плацентарного кровотока при доппле-

34

рометрии; наличие признаков внутриутроб-

ного страдания плода при кардиотокографии

(показатель состояния плода больше 1,0).

Новорожденным проведено: монитор-

ное наблюдение артериального давления

(А/Д), частоты сердечных сокращений (ЧСС);

общеклиническое и неврологическое обсле-

дование, кардиоинтервалография, оценка ве-

гетативной нервной системы по адаптирован-

ной схеме Вейна.

Кардиоинтервалография (КИГ) выпол-

нена на одноканальном электрокардиографе

«Малыш». Запись КИГ проводили во втором

стандартном отведении, при скорости ленты

50 мм/с, с регистрацией 100 последователь-

ных кардиоциклов (R-R). Регистрация прово-

дилась в положении ребенка лежа на спине до

проведения различного рода травмирующих

манипуляций. Определены основные показа-

тели, имеющие определенный физиологиче-

ский смысл: Мо (мода) - характеризует гумо-

ральный канал регуляции ритма сердца, АМо

(амплитуда моды) - отражает активность

симпатического отдела вегетативной нервной

системы, Дх (вариационный размах) - харак-

теризует работу парасимпатической нервной

системы, ИН (индекс напряжения) - отража-

ющий степень напряжения регуляторных ме-

ханизмов организма.

Результаты и обсуждение. При анализе

репродуктивной функции женщин выявлено,

что частота самопроизвольных выкидышей и

неразвивающаяся беременность составили

14,4%. В анализе у 11% пациенток предыду-

щая беременность осложнилась плацентарной

недостаточностью, перинатальные потери

отмечались у 5%, бесплодие - у 15% женщин.

Настоящая беременность на фоне анемии и

почечной патологии протекала у 60% жен-

щин, заболеваний щитовидной железы - у

14,4%. Угроза прерывания отмечена в 11,5%,

многоводие - у 13,5%. Интранатальная асфик-

сия была обусловлена частичной отслойкой

нормально расположенной плаценты в 5,2%,

преждевременное излитие околоплодных вод

- в 15%, предлежание плаценты - в 4%, ано-

малия родовой деятельности - в 4,6% случаев.

Роды оперативным путем прошли у 26

женщин (15%), вакуум-экстракция плода - в

9,8% (17). Нарушения плацентарного и пу-

повинного кровотока (отслойка, предлежа-

ние плаценты, маловодие) отмечены в 54,4%

случаев.

На кардиотокографии в 70% зареги-

стрирована тахикардия плода. Средне-

тяжелая асфиксия (Апгар 4-6 баллов) отмече-

на в 78% случаев. Острую интранатальную

асфиксию на фоне хронической внутриутроб-

ной гипоксии перенесли 26 новорожденных

(Апгар ‹ 4 баллов). В раннем неонатальном

периоде перинатальная гипоксия сформиро-

вала в последующем гипоксически-

ишемическое поражение центральной нерв-

ной системы (ГИП ЦНС).

Церебральная ишемия легкой степени (I

группа) отмечена у 23 новорожденных и име-

ла преходящий характер. Вегето-висцераль-

ные нарушения в виде бледности кожных по-

кровов, цианоза носогубного треугольника

имели 12 детей. На КИГ преобладала симпа-

тикотония, ИН составил 289 единиц.

ГИП ЦНС средне-тяжелой степени (II-

группа) у 98 новорожденных в раннем периоде

адаптации сопровождалось респираторными

нарушениями с последующим апноэ в 14%

случаев, что в 7,2% потребовало проведения

вспомогательной вентиляции легких. Повы-

шение нервно-рефлекторной возбудимости в

этот период сохранялось у 22% детей, внут-

рижелудочковое кровоизлияние - у 11,2%.

35

Бледность кожных покровов, цианоз но-

согубного треугольника, «мраморный рису-

нок кожи», имелись у 46 новорожденных до

15-18 суток жизни. На КИГ значение моды

(Мо) составило 0, 45сек, при этом амплитуда

Мо (Амо) была значительно выше как у до-

ношенных, так и недоношенных по сравне-

нию с первой группой с легким поражение

ЦНС. Индекс напряжения был в 2,2 раза вы-

ше, чем в первой группе детей (табл.).

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ЗВУР с

гипоксически - ишемическим поражением ЦНС

Показатели I- группа II - группа III –группа

недонош. донош. недонош. донош. недонош. донош. АМо 38±0,62 35,8±0,58 51,6±0,30 48,3±0,25 46,9±0,31 45,9±0,29 Мо 0,48±0,03 0,46±0,04 0,46±0,01 0,46±0,04 0,51±0,03 046±0,04 Дх 0,14±0,02 0,18±0,03 0,13±0,11 0,13±0,01 0,14±0,04 0,11±0,01 ИН 284,2±11,2 289±10,81 475,0±39,1 541,3±42,1 627,4±28,1 690±125,1

Течение ГИП ЦНС осложнилось реали-

зацией стафилококкового сепсиса у 9 детей, у

3 - хламидийной, цитомегаловирусной ин-

фекцией - у 7 детей. У недоношенных с ЗВУР

в клинической картине преобладал синдром

угнетения в 65% случаев, синдром внутриче-

репной гипертензии - в 15,5%.

Продолжительный кислородный дефи-

цит и ишемия сформировали ГИП ЦНС тяже-

лой степени у 53 (30,5%) новорожденных - III

группа с ЗВУР. В первые сутки в клиниче-

ской картине преобладал синдром повышен-

ной нервно-рефлекторной возбудимости

(70%), с судорогами на фоне общей вялости

(12,5%), повторных апноэ (7,9%). В последу-

ющие трое суток отмечена трансформация

гипервозбудимости в синдром угнетения. В

28,9% случаев отмечен коматозный синдром.

Глазодвигательная симптоматика появилась и

нарастала в ранний период адаптации у 40%

детей. Другими проявлениями ГИП ЦНС бы-

ли олигоурия (67,5%), нарушение метаболи-

ческой адаптации (49%), аспирация меконием

(5,2%). Клиника характеризовалась синдро-

мом внутричерепной гипертензии в 19%, оте-

ка мозга - у 5 детей. В связи с респираторны-

ми нарушениями проведена исскуственная

вентиляция легких троим детям. Вегето-

висцеральные нарушения проявились увели-

чением А/Д (85/50 мм.рт.ст.), в первые сутки -

лабильностью частоты пульса. Внутричереп-

ное давление сопровождалось стойкой бради-

кардией (ЧСС 85-125 в мин). Двое детей

умерли на вторые сутки в связи с двухсто-

ронним внутрижелудочковым кровоизлияни-

ем на фоне цитомегаловирусной инфекции и

синдрома дыхательных расстройств III степе-

ни.

Кардиоинтервалография характеризова-

лась гиперсимпатикотонией (ИН 690 и 627,4

у недоношенных). Индекс напряжения воз-

растал соответственно степени тяжести цере-

бральных нарушений (рис.1-2).

Значение Мо (моды) у новорожденных

всех трех групп составило в среднем 0,47 с,

при этом амплитуда Мо (АМо) возрастала по

мере тяжести церебральных нарушений ЦНС.

Таким образом, полученные результаты

дают основание утверждать о том, что у этих

детей превалирует активность симпатическо-

го отдела нервной системы. В то время пока-

затель Дх=0,14±0,04 свидетельствует о сни-

жении уровня парасимпатической активно-

сти, при возрастании индекса напряжения

36

289

541.3

690

0.18

35.8

0.13

48.3

0.11

0.4645.9

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

ЛПЦНС 35.8 0.46 0.18 289

СРТПЦНС 48.3 0.46 0.13 541.3

ТПЦНС 45.9 0.46 0.11 690

АМо Мо Дх ИН

284.2

475

627.4

0.14

38

0.13

51.6

0.14

0.47

46.9

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

ЛПЦНС 38 0.47 0.14 284.2

СРТПЦНС 51.6 0.47 0.13 475

ТПЦНС 46.9 0.47 0.14 627.4

АМо Мо Дх ИН

ИН=627,4±96,2 и 690±37,11 условных еди-

ниц, что свидетельствует о гиперсимпатико-

тоническом состоянии и напряженности

адаптационно-компенсаторных механизмов.

Средние значения индекса напряжения в зависимости от степени

ГИП ЦНС у детей с ЗВУР

Рис. 1. Недоношенные

Рис. 2. Доношенные

Изменения показателей вегетативной

регуляции сердечной деятельности у ново-

рожденных с ЗВУР, перенесших перина-

тальную гипоксию, свидетельствуют о по-

вышении тонуса симпатического отдела ве-

гетативной нервной системы. Причинно-

следственным фактором гиперсимпатикото-

нии является перенесенная анте- и интрана-

37

тальная гипоксия. Повреждающее действие

гипоксически–ишемических нарушений

ЦНС на миокард проявляется клиническими

симптомами и подтверждается признаками

нарушений сердечного ритма у детей с ЗВУР

в раннем неонатальном периоде.

Выводы

1. Цереброкардиальный синдром у но-

ворожденных с ЗВУР является следствием

поражения центральной нервной системы, а

динамика его клинической картины тесно

связана с течением основного неврологиче-

ского синдрома.

2. Изменения показателей вегетатив-

ной регуляции сердечного ритма свидетель-

ствуют о существенном повышении тонуса

симпатического отдела вегетативной нерв-

ной системы.

3. У детей с возрастанием степени тя-

жести ГИП ЦНС происходит увеличение ги-

персимпатикотонического исходного вегета-

тивного тонуса с недостаточным вегетатив-

ным обеспечением.


1. Баевский Р .М . , Кирилов О .И . Ма-

тематический анализ изменений сердечного рит-ма при стрессе. М.: Наука. 1974. – 221 с.

2. Рябкина Г .В . , Соболев А .В . Ана-лиз вариабельности ритма сердца. // Кардиоло-гия. 2005. - №10. - С. 87-97.

3. Шлык Н .И . Сердечный ритм и цен-тральная гемодинамика при физической актив-ности у детей. Ижевск. 2007. – 417 с.

4. Флейшман А .Н . Медленные колеба-ния гемодинамики. Новосибирск. 2005. – 264 с.

5. Орджоникидзе Н .В . , Тютюнник В .Л . Хроническая плацентарная недостаточ-ность при бактериальной и / или вирусной ин-фекции. Акуш. и гин. 2004. - № 4. – С. 46-50.

6. Атаджанова Ф .Н . , Шамсиев Ф .С . Суточный ритм показателей вегетативной регу-ляции новорожденных с внутриутробной гипо-трофией. // Росс. Вест. Перинатол. и педиатр. 2000. - №6. – 44 с.

7. Барашнев Ю .И . Перинатальная неврология. Москва. 2005. - С. 303-320.

8. Барашнев Ю .И . Гипоксически-ишемическая знцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетиче-ская характеристика и прогноз. //Росс. вест. пе-ринатологии и педиатрии.-2005. - №2. - С. 29-36.

ЗУРХОЛОВА Х.Р., ЊАСАНБОЕВА Н.Х. МУТОБИЌШАВИИ ВЕГЕТАТИВЇ ДАР КЎДАКОНЕ, КИ АЗ ИНКИШОФИ ДОХИЛИБАТНЇ ЌАФО МОНДААНД Калимањои асосї: ќафомонии инкишофи дохилибатнї, вайроншавии ишемиявии беоксигенї, кардиоинтервалография, норасогии фетоплатсентарї. Натиљањои назорат аз он шањодат медињанд, ки дар кўдакон бо зиёдшавии дараљаи вазнинии бемории системаи марказии асаб зиёдшавии тонуси симпатикї ба амал меояд. Маълумотњои вайроншавии вегетативї сатњи танзими ритми дили навзодоне, ки аз инкишофи дохилибатнї ќафо мондаанд, нишон медињад.

38

УДК 612.615.322 ШАМСУДИНОВ Ш.Н., АВЕЗОВ С.А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЗВЕРОБОЯ ПРОДЫРЯВЛЕННОГО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

Изучено противовоспалительное действие сухого экстракта зверобоя продыряв-ленного в экспериментальных моделях. Установлено, что однократное внутрижелу-дочное введение сухого экстракта зверобоя продырявленного в дозе 20 мг/кг массы животным оказывало выраженное противовоспалительное действие. Экстракт по-нижал повышенную под действием ксилола проницаемость кожных капилляров, уменьшал прирост формалинового, гистаминового и серотонинового отека лапок бе-лых крыс.

Ключевые слова: сухой экстракт зверобоя продырявленного - гистаминовый и серотониновый отёк. SHAMSUDINOV SH.N., AVEZOV S.A. ANTI-INFLAMMATORY EFFECT OF DRY EXTRACT OF HYPERICUM PERFORATUM L.

Studied the anti-inflammatory effect of dry extract of Hypericum perforatum L in experi-

mental models of inflammation. It was found that a intragastric administration of dry extract of Hypericum perforatum at a dose of 20 mg/kg body weight has a marked antiinflamation effect. The extract is lowered under the influence of an increased permeability of skin capil-laries, reduced growth of formalin, histamine and serotonin edema legs of white rats.

Key words: dry extract of Hypericum perforatum L. - histamine and serotonin edema.

1Одним из самых широко используе-

мых лекарственных растений, как в народ-

ной, так и в научной медицине при различ-

ных заболеваниях является зверобой проды-

рявленный (Hypericum perforatum L.). В по-

следние годы возрос интерес к антрахиноно-

вым пигментам зверобоя продырявленного -

гиперицинам, так как у гиперицинсодержа-

щих препаратов установлена противомик-

робная, противовирусная и антиканцероген-

ная активность. В то же время, несмотря на

Шамсудинов Ш .Н . - 734002, Республика Таджи-

кистан, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2. E-mail: [email protected]

широко изученный спектр фармакологиче-

ской активности зверобоя продырявленного,

число выпускаемых промышленностью офи-

циальных препаратов из него весьма ограни-

чено, а противомикробные средства «Има-

нин» и «Новоиманин» сняты с производства

[1-3].

Зверобой продырявленный имеет об-

ширную сырьевую базу на территории Рес-

публики Таджикистан и может служить до-

ступным источником для получения эффек-

тивных препаратов. Это очень важно, так как

в Республике Таджикистан в настоящее вре-

39

мя решается вопрос о расширении ассорти-

мента собственного фармацевтического про-

изводства. Поэтому изучение новых фарма-

кологических свойств экстракта зверобоя в

условиях нашей республики является акту-

альной задачей.

Нами было установлено гепатозащит-

ное действие сухого экстракта зверобоя про-

дырявленного при подостром токсическом

поражении печени ССI4 [4, 5].

Целью данной работы явилось изучение

влияния сухого экстракта зверобоя продыряв-

ленного на сосудистую проницаемость и асеп-

тические воспаления лапок белых крыс.

Методы исследования. Опыты по

определению реактивности капилляров кожи

ставились на 45 белых мышах обоего пола

массой 18-20 г по методике Ю.Н. Нуралиева

с соавт. [6, 7]. Животным внутрибрюшинно

вводили раствор синьки Эванса из расчёта 50

мг/кг массы. Через 10 мин. на правую зад-

нюю лапу наносили флогогенный агент кси-

лол в объёме 0,05 мл и регистрировали отре-

зок времени, в течение которого появлялось

синее окрашивание лапки. Животные были

распределены на следующие серии: 1 - кон-

трольные, 2 и 3 серии - получавшие сухой

экстракт зверобоя продырявленного соответ-

ственно в дозах 20 и 50 мг/кг массы за 60

мин до нанесения ксилола.

Сухой экстракт был получен способами

экстрагирования из 70 и 40% этанола. Фрак-

ции извлечения сгущали под вакуумом на

роторном испарителе до полного удаления

растворителя. Полученный экстракт раство-

ряли в воде для проведения экспериментов.

Влияние сухого экстракта зверобоя

продырявленного на формалиновый отёк ла-

пок изучалось на 36 белых крысах обоего

пола массой 180-220 г. Величину отёка из-

меряли онкометрическим методом через 3, 6,

24, 48, 72 и 96 часов после субплантарной

инъекции 0,1 мл 2,5%-ного раствора форма-

лина. Нарастание отёка вычисляли в процен-

тах к исходной величине. Животные распре-

делялись на 3 серии: 1 - контрольные, полу-

чавшие физиологический раствор в дозе 2

мл/кг; 2 и 3 – леченные – получавшие сухой

экстракт зверобоя продырявленного соответ-

ственно в дозах 20 и 50 мг/кг массы за 60

мин до инъекции флогогенного агента и по-

вторно через каждые 12 часов на всём про-

тяжении эксперимента.

Кроме того, изучался характер дей-

ствия сухого экстракта зверобоя продыряв-

ленного на течение гистаминового и серото-

нинового отёка лапок у белых крыс. Экспе-

рименты проводились на 60 белых крысах

обоего пола весом 170-210 г, которые были

распределены на следующие серии: 1 - кон-

трольные, получавшие физиологический

раствор NaCl в дозе 2 мл/кг за 60 мин. до

субплантарной инъекции 0.1 мл 0.1%-ного

раствора гистамина; 2 -животные, получав-

шие внутрижелудочно по этой же схеме су-

хой экстракт зверобоя продырявленного в

дозе 20 мг/кг; 3 - контрольные, получавшие

серотонин, введенный субплантарно в объ-

ёме 0,1мл 0,1%-ного раствора; 4 - получав-

шие сухой экстракт зверобоя продырявлен-

ного в дозе 20 мг/кг массы за 60 мин до инъ-

екции серотонина.

Результаты исследования. Как видно

из табл. 1, предварительное внутрижелудоч-

ное введение сухого экстракта зверобоя про-

дырявленного в дозах 20 и 50 мг/кг массы

вызывало статистически достоверное

(Р<0,05) понижение повышенной под дей-

ствием ксилола проницаемости кожных ка-

пилляров. Время окрашивания лапки у жи-

40

вотных, получивших настой, удлинялось от

6,0±0,43 (20 мг/кг) до 7,0±0,45 (50 мг/кг)

против 5,0±0,41 мин у контрольной серии.

Таблица 1 Влияние сухого экстракта зверобоя продырявленного на проницаемость кожных капилляров у белых мышей

Время появления краски после нанесения ксилола

серия опытов и доза в мл/кг массы

число мы-шей в серии

в минутах

Р< %

Контрольные - физ. раствор 2 мл/кг 15 5,0±0,41 100

Сухой экстракт зверобоя продыряв-ленного 20 мг/кг

15 6,0±0,43 0,05 144

Сухой экстракт зверобоя продыряв-ленного 50 мг/кг

15 7,0±0,45 0,05 120

При формалиновом отёке сухой экс-

тракт зверобоя продырявленного также ока-

зывал выраженное антифлогенное действие

(табл. 2). Максимальное нарастание воспали-

тельного отека наблюдалось через 24 часа

после введения формалина, когда обьём лап-

ки контрольных крыс увеличивался на

74±8,0%. Экстракт в дозе 20 мг/кг на высоте

воспалительного процесса уменьшал при-

рост объёма воспаленной лапки на 26%, а в

дозе 50 мг/кг – на 33% по отношению к кон-

трольной серии (Р<0,05). Статистически до-

стоверное уменьшение (Р<0,01-0,05) объёма

лапок также наблюдалось через 48, 72, и 96

часов от начало инъекций формалина. Вос-

становление исходного объёма лапок крыс,

получавших сухой экстракт зверобоя проды-

рявленного, отмечалось на 5-6 сутки против

7-8 суток у контрольных животных.

Таблица 2 Влияние сухого экстракта зверобоя продырявленного на динамику

течения формалинового отека лапок у белых крыс (М±m)

Серия опытов и доза в мл/кг массы (число крыс)

Прирост обьёма лапок в процентах к исходному после субплантарного введения формалина, через

3 часа

6 часов

24 часа

48 часов

72 часа

96 часов

Контрольные - физ. раствор 2 мл/кг

43±6,4 60±6,4 74±8,0 69±7,3 54±5,8 36±5,4

Сухой экстракт зверобоя продырявленного 20 мг/кг

35±5,1 P<0.05

43±5,3 P<0,05

48±6,4 P<0,05

40±7,0 P<0,05

28±5,4 P<0,05

16+4,3 P<0,05

Сухой экстракт зверобоя продырявленного 50 мг/кг

25±4,6 P<0,05

39±5,2 P<0,05

41±6,8 P<0,05

34±5,8 P<0,05

24±5,1 P<0,05

13±4,6 P<0,05

Противовоспалительное действие сухо-

го экстракта зверобоя продырявленного хо-

рошо проявлялось также и в отношении ги-

стаминнового и серотонинового отёка лапок

у белых крыс (табл. 3). Экстракт в дозе 20

мг/кг, введённый за 60 мин до субплантар-

ной инъекции гистамина, во все сроки ис-

следования вызывал статистически досто-

верное (Р<0,05) уменьшение объёма воспа-

лённой лапки. Идентичное уменьшение отё-

41

ка наблюдалось также у крыс с серотонино-

вым воспалением, лечённым сухим экстрак-

том зверобоя продырявленного.

Таблица 3 Влияние экстракта зверобоя на динамику течения гистаминового

и серотонинового отёка лапок у белых крыс

Серия опытов и дозы в мл/кг массы Число

крыс в серии

Прирост объёма лапок в процентах к исходному после введения флогогенных агентов, через 0.5 часа

1.5 часа

3 часа

6 часов

Гистамин 0.1 мг + физ. рас-твор 2 мл/кг

8 56±6,0 52±5,8 47±5,5 35±5,8

Гистамин 0.1 мг + экстракт зверобоя продырявленного 50 мг/кг

8 30±5,4 P<0,01

21±5,2 P<0,01

17±5,0 P<0,01

10±4,3 P<0,01

Серотонин 0.01 мг + физ. рас-твор 2 мг/кг

8 62±6,4 53±6,0 44±5,5 30±5,2

Серотонин 0.1 мг + экстракт зверобоя продырявленного 50 мг/кг

8 37±5,4 P<0,05

21±5,2 P<0,05

16±4,3 P<0,05

10.2±4,0 P<0,05

Полученные результаты позволяют

считать, что механизм противовоспалитель-

ного действия сухого экстракта зверобоя

продырявленного в основном проявляется за

счёт понижения проницаемости капилляров

и уменьшения флогогенного эффекта гиста-

мина и серотонина.

Зверобой в своём составе содержит

флавоноиды (1,7-2,5%), дубильные вещества

(10,6-11,2), эфирное масло (0,2-0,3%), аскор-

биновую кислоту (0,1-0,2%) и другие фарма-

кологически активные вещества [8, 9]. В

настоящее время доказано, что флавоноиды

оказывают положительный эффект на экссу-

дативную и пролиферативную фазы воспа-

лительного процесса путём тормозящего

влияния на окислительное фосфорилирова-

ние и подавления активности фермента гиа-

луронидазы [10], а также стабилизирующего

действия на мембраны тучных клеток, что

препятствуют высвобождению гистамина и

серотонина [1, 2, 11, 12]. Эффективность

экстракта зверобоя продырявленного при

формалиновом отёке лапок у белых крыс

свидетельствуют о положительном влиянии

препарата на обе фазы воспалительного про-

цесса.

Механизм противовоспалительного

эффекта различных видов зверобоя, на наш

взгляд, связан с высоким содержанием в их

составе флавоноидов, дубильных веществ,

эфирных масел и витамина С, которые обла-

дают активным противовоспалительным и

антиоксидантным действием.

Таким образом, результаты проведён-

ных экспериментов свидетельствуют о про-

явлении активного противовоспалительного

и капилляроукрепляющего действия сухого

экстракта зверобоя продырявленного. Полу-

ченные данные позволяют рекомендовать

это доступное средство для лечения ряда за-

болеваний, в патогенезе которых ведущим

считается воспалительный процесс.


1. Айзенман Б .Е . , Дербенцева Н .А .

Антимикробные препараты из зверобоя. – Киев: Наукова думка, 1976, 270 с.

2. Нуралиев Ю .Н . , Авезов С .А . - По-иск фармакологических средств для профилак-тики и ранней терапии нарушений, вызванных

42

экстремальными факторами. - Л.: 1986, с. 127-133.

3. Зайчикова С .Г . Барабанов Е .И . - Химия природных соединений, 1980, №5, с. 718-719.

4. Нуралиев Ю .Н . , Авезов С .А . , Исамова М .Б . - Результаты и перспективы научных исследований в области создания ле-карственных средств из растительного сырья. Мат-лы Всес. науч. конф. - М.: 1985, с. 182-184.

5. Нуралиев Ю .Н . , Медник Г .Л . - Бюллетень экспресс биологии и медицины, 1970, №8, с. 119-120.

6. Гордиенко А .Д . Гепатопротекторный механизм действия флавоноидов. – Фармация, 1990, №2, с. 75-78.

7. Зайцева , М .М . Влияние зверобоя обыкновенного на ЖКТ. - Здравоохранение Бе-лоруссии, 1966, №5, с.23-25.

8. Nahrstedt A., Butterweck V. Biologi-cally active and other chemical constituents of the

herb of Hypericum perforatum L. – Pharmacopsy-chiatry, 1997, v.30 (Suppl. 2), рр.129-134.

9. Klemow K.M., Bart low A., Craw-ford J. et al l . Chapter 11: Medical Attributes of St. John's Wort (Hypericum perforatum).- Herbal Medicine Biomolecular and Clinical Aspects, 2011, RC Press.

10. Kim S.J. , Um J.Y., Lee J.Y. Anti-inflammatory activity of hyperoside through the suppression of nuclear factor-кB activation in mouse peritoneal macrophages.- Am. J. Chin. Med., 2011, v.39, рр.171-181.

11. Hoban Claire L. , Byard Roger W., Musgrave Ian F. A comparison of patterns of spontaneous adverse drug reaction reporting with St. John's Wort and fluoxetine during the period 2000-2013. - Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. Retrieved 7 June 2015. 1440-1681.

12. Chua L.S. A review on plant-based rutin extraction methods and its pharmacological activi-ties. J. Ethnopharmacol., 2013, v.150(3), pp.805-817.

ШАМСУДИНОВ Ш.Н., АВЕЗОВ C.А. ХОСИЯТИ ЗИДДИИЛТИЊОБИИ ЧОЙКАЊАКИ HYPERICUM PERFORATUM L. Калимањои асосї: хокаи хушкичойкањак – илтињоби серотонинї ва гистаминї. Таљрибањои дар мушу каламушњои озмоишгоњї гузаронидашуда нишон доданд, ки хокаи чойкањак ба миќдори 20 мг/кг ќобилияти нуфуспазирии капи-лярњои пустро кам карда, афзоиши варами формалинї, гистаминї ва серотонинї панљаи пои калламушњоро паст менамояд.

43

ХРОНИКА

ЗИКИРЯХОДЖАЕВ Д.З., ХУСЕЙНОВ З.Х., УМАРОВА С.Г. МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН»

130 октября 2015 года в г. Душанбе со-

стоялась Международная научно-

практическая конференция, посвященная

проблемам развития паллиативной помощи в

Республике Таджикистан. Организаторами

конференции были:

- Министерство здравоохранения и со-

циальной защиты населения Республики Та-

джикистан;

- Государственное учреждение «Рес-

публиканский онкологический научный

центр Министерства здравоохранения и со-

циальной защиты населения Республики Та-

джикистан;

- Таджикский государственный меди-

цинский университет им. Абуали ибни Сино.

В работе конференции приняли участие

более 150 делегатов из регионов Республики

Таджикистан и приглашенные гости из дру-

гих стран – Грузии, Белоруссии, Ирана, Кыр-

гызстана.

Работу конференции открыл замести-

тель министра здравоохранения и социаль-

ной защиты населения Республики Таджики-

стан, д.м.н Олимов Н.Х., который подчерк-

нул важность и своевременность развития

паллиативной помощи в Республике Таджи-

кистан. Выразил надежду, что конференция

Зикиряходжаев Д .З . – доктор мед. наук, профессор. E-mail:[email protected]

явится новой отправной точкой организа-

ции динамичной системы оказания паллиа-

тивной помощи в регионе.

С приветственным словом выступил

патриарх таджикской онкологии профессор

Б.П. Ахмедов и президент Академии меди-

цинских наук при Министерстве здраво-

охранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан профессор А.Д.

Гаибов. Они подчеркнули значимость палли-

ативной помощи, ее роль для онкологиче-

ских пациентов, т.к. более 60% больных в

Республике Таджикистан впервые обраща-

ются к онкологам в III-IV стадиях болезни.

Таким образом, большинство больных с

первых дней после постановки диагноза уже

нуждаются в паллиативной помощи. Оказа-

ние адекватной помощи не только улучшает

качество жизни больных, но и продлевает

ее.

На пленарном заседании с докладом

выступил директор ГУ Республиканский он-

кологический научный центр Министерства

здравоохранения и социальной защиты насе-

ления Республики Таджикистан д.м.н. Ху-

сейнов З.Х., он привел ряд важных статисти-

ческих фактов по заболеваемости и смертно-

сти от злокачественных новообразований в

Республике Таджикистан, что имеет боль-

шую значимость для определения контин-

гента больных, нуждающихся в паллиатитв-

44

ной помощи. Кроме этого, рассказал о разви-

тии системы паллиативной помощи, о барье-

рах и путях их преодоления, предложил кол-

легам использовать в своей практической

деятельности модель оказания паллиатив-

ной помощи, разработанную сотрудниками

ГУ «Республиканский онкологический науч-

ный центр» Министерства здравоохранения

и социальной защиты населения Республики

Таджикистан.

Профессор Рухадзе Тамари (Грузия)

свою презентацию посвятила проблемам

оказания паллиативной помощи в Грузии.

Необходимо отметить, что в Грузии суще-

ствует государственная поддержка програм-

мам по оказанию паллиативной помощи

больным. В законодательную базу страны по

здравоохранению внесен ряд изменений:

Центр паллиативной помощи больным имеет

постоянную финансовую поддержку со сто-

роны Министерства здравоохранения Гру-

зии, спонсоров и других структур. В респуб-

лике решается вопрос доступности таблети-

рованных опиоидов.

Выступление А. Горчаковой (Белорус-

сия) было посвящено важнейшей проблеме –

оказанию паллиативной помощи детям не

только в онкопедиатрии, но и всем сомати-

ческим больным, находящимся в неизлечи-

мой стадии болезни. В Белоруссии функцио-

нирует Центр по оказанию паллиативной

помощи детям, но на платной основе. Особо

важное внимание они уделяют оказанию

психологической помощи родителям, близ-

ким и не только до тяжелой потери ребенка,

но и после, оказывают всевозможную под-

держку родителям и близким.

Затем с докладом выступил профессор

Д.З. Зикиряходжаев. Доклад был посвящен

довольно сложной проблеме – лечению бо-

левого синдрома у онкологических больных.

Как известно, болевой синдром у большин-

ства онкологических больных носит хрони-

ческий характер, и лечение его требует мно-

го сил и средств. Резкое ухудшение качества

жизни пациентов отрицательно влияет на

повседневную жизнь близких. Постоянная

депрессия, которая сопровождает пациентов,

усугубляется, если болеутоляющие препара-

ты становятся труднодоступными.

В частности, коллегам рекомендованы

стандарты лечения болевого синдрома с со-

блюдением трехступенчатого применения

анальгетиков. Показана эффективность при-

менения адекватных доз анальгетиков про-

лонгированного действия, их титрования. Он

рассказал об опыте применения в Онколо-

гическом научном центре Таджикистана та-

ких препаратов, как MST - морфий сульфат

континус, DHC – дегидрокодеин и трамун-

дин континус. Интерес коллег был обращен

на механизмы высвобождения анальгетиков

от ретард таблеток в желудочно-кишечном

тракте больных.

После перерыва началась работа в трех

секциях.

1. Организация и методы паллиатив-

ной медицинской помощи. Проблема каче-

ства жизни в здравоохранении (председатели

- профессор Д.З. Зикиряходжаев, профессор

Н.И. Базаров, Т. Рухадзе)

2. Психологические и социальные ас-

пекты паллиативной помощи (председатели

– профессор Н.М. Юнусова, профессор Р.Н.

Назаров, М.Т. Давлатов)

3. Паллиативная помощь в педиатрии

(председатели – Дж.Р. Сангинов, З.Н. Наза-

ров, А. Горчакова)

В завершении работы конференции с

заключениями о работе секций выступили

45

председатели: д.м.н. Сангинов Д.Р., профес-

сор Д.З. Зикиряходжаев, профессор Н.М.

Юнусова.

Все руководители секций отметили вы-

сокий уровень докладов, посвященных про-

блемам оказания паллиативной помощи

нуждающихся в ней больным, особое место

занимали доклады, посвященные психоло-

гическим и социальным аспектам паллиа-

тивной помощи, психологической работе с

персоналом, вопросам профессионального

выгорания.

В работе конференции особое место

занимали проблемы паллиативной помощи в

педиатрии, которые остро нуждаются в без-

отлагательном решении с учетом особенно-

стей региона высокой рождаемости.

В перерывах международной конфе-

ренции были показаны видеофильмы, а в

конце заседания в режиме онлайн выступил

Стефан Коннор (США) – международный

консультант программы «Международные

инициативы в паллиативной помощи». Он

рассказал коллегам о стандартах паллиатив-

ной помощи и ее роли в современном здра-

воохранении.

К Международной конференции были

опубликованы материалы и розданы делега-

там.

1. Развитие системы паллиативной по-

мощи в Республике Таджикистан. Душанбе:

Кайхон, 2015. – 210 с.

2. Лечение болевого синдрома и дыха-

тельных расстройств у больных, нуждаю-

щихся в паллиативной помощи. Душанбе:

Кайхон, 2015. - 102 с.

3. Стандарт оказания паллиативной

помощи населению Республики Таджики-

стан. Душанбе: Кайхон, 2015. - 54 с.

Международная конференция завер-

шилась обсуждением резолюции и ее едино-

гласным принятием делегатами.

РЕЗОЛЮЦИЯ научно-практической конференции с международным участием «Развитие системы паллиативной помощи в

Республике Таджикистан»

В настоящее время паллиативная по-

мощь признана неотъемлемой частью здра-

воохранения. Потребность в паллиативной

помощи неуклонно возрастает, но следует с

сожалением признать, что она удовлетворе-

на менее чем на 10%. Статистика утвержда-

ет, что в мире еженедельно умирает 1 млн.

человек, у 800000 больных не удается купи-

ровать боли. В паллиативной помощи нуж-

даются 20-40 млн. человек, т.е. каждая 2-4

семья имеет потребность в сторонней помо-

щи по уходу за инкурабельным больным. В

Республике Таджикистан число нуждаю-

щихся в паллиативной помощи достигает

15000.

Заслушав и обсудив запланированные

на пленарном и секционных заседаниях вы-

ступления, делегаты считают необходимым

заявить о следующем:

Несмотря на то, что в Таджикистане

отмечается большой прогресс в развитии

паллиативной помощи, страна находится на

ранней стадии развития этого вида медицин-

ской помощи. Проблема паллиативной по-

мощи является актуальной, острой и заслу-

живает самого внимательного отношения

со стороны органов государственной власти,

организаторов здравоохранения, врачей об-

щей лечебной сети и онкологов, психологов,

юристов, социальных работников и религи-

озных деятелей.

46

К первоочередным задачам относятся:

оценка национальной стратегии, стандартов,

международных принятых протоколов по

борьбе с болью; активизация деятельности

Ассоциации паллиативной помощи в Таджи-

кистане.

Необходимо внести коррективы в зако-

нодательные основы паллиативной помощи

в Республике Таджикистан с целью совер-

шенствования паллиативной помощи насе-

лению и более эффективного выявления

контингента граждан, нуждающихся в ней.

Необходимо создание Национального

онкологического канцер-регистра.

Появилась крайняя необходимость в

снятии барьеров к доступности опиоидных

анальгетиков, в связи с чем необходимо со-

здать условия для равного доступа всех

больных, нуждающихся в паллиативной по-

мощи, к опиоидным препаратам.

Разработать механизм предоставления

специального рецепта пациенту, нуждаю-

щемуся в паллиативной помощи, или его

родственникам, устранив барьеры, препят-

ствующие соблюдению стандартов лечения

болевого синдрома.

В связи с тем, что более 90% пациентов

в регионе предпочитают провести последние

месяцы жизни дома в кругу близких, необ-

ходимо создать мультидисциплинарные мо-

бильные команды, приоритетом которых яв-

ляется оказание паллиативной помощи на

дому с решением социальных, психологиче-

ских и духовных проблем больного и его

семьи.

Организацию паллиативной помощи

детям, направленную на улучшение качества

жизни ребенка и его семьи, столкнувшихся с

проблемами, ассоциированными с наличием

у ребенка угрожающего или ограничиваю-

щего жизнь заболевания, считать одним из

приоритетных направлений в оказании ме-

дицинской помощи детскому населению.

Представить на утверждение в соот-

ветствующие органы разработанную Нацио-

нальную программу по оказанию паллиатив-

ной помощи всем нуждающимся в ней боль-

ным.

Участники конференции считают необ-

ходимым взять за основу оказания паллиа-

тивной помощи модель, предложенную Рес-

публиканским онкологическим научным

центром Министерства здравоохранения и

социальной защиты населения Республики

Таджикистан, учитывая их большой опыт

лечения инкурабельных больных, нуждаю-

щихся в этой помощи.

Участники конференции обращаются к

Министерству здравоохранения и социаль-

ной защиты населения Республики Таджики-

стан и руководству Таджикского государ-

ственного медицинского университета с

просьбой рассмотреть вопрос об открытии

кафедры паллиативной помощи с учетом

опыта крупных вузов СНГ.

В заключении необходимо особо под-

черкнуть, что принятая резолюция будет

мощным толчком в развитии системы палли-

ативной помощи в Республике Таджикистан.

В ней определены первостепенные задачи,

намечены пути их решения. Адекватная реа-

лизация планов развития паллиативной по-

мощи сделает ее доступной, даст возмож-

ность преодолеть существующие барьеры.

Конференция завершила свою работу

30.10.2015 г.

47

ЗАСЕДАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО БЮРО ВОЗ по проблеме «Поддержка процесса подготовки национальных планов

по профилактике и борьбе с вирусным гепатитом и улучшение доступа к лечению вирусного гепатита С (ВГС) в отдельных странах Европы

и Центральной Азии»

В Грузии (Тбилиси) 3-5 ноября 2015

года Европейское региональное бюро ВОЗ в

сотрудничестве с Глобальной программой

ВОЗ по борьбе с гепатитом, Центрами США

по контролю и профилактике заболеваний

(CDC) и Национальным центром по контро-

лю болезней и общественному здравоохра-

нению Грузии была проведена техническая

консультация Европейского регионального

бюро ВОЗ «Поддержка процесса подготовки

национальных планов по профилактике и

борьбе с вирусным гепатитом и улучшение

доступа к лечению вирусного гепатита С

(ВГС) в отдельных странах Европы и Цен-

тральной Азии».

Были приглашены национальные

партнеры стран, где остро стоит проблема

вирусного гепатита: Албании, Армении, Ка-

захстана, Кыргызстана, Молдовы, Россий-

ской федерации, Сербии, Таджикистана,

Туркменистана, Украины, Узбекистана.

Консультация организована в связи с

совещанием Внешней технической консуль-

тативной группы (ТКГ) по элиминации ВГС

в Грузии в долгосрочной перспективе и бы-

ла проведена сразу после ее завершения.

Гости и участники семинара в при-

сутствии ТКГ, CDC (США) и Министерства

труда, здравоохранения и социальных дел

Грузии рассмотрели ход реализации I фазы

национальной программы по элиминации

вирусного гепатита С. Были рассмотрены

информации медицинских и немедицинских

учреждений о проблеме и эпидемиологии

вируса гепатита С, а также элиминации это-

го вируса. Особое внимание было уделено

роли правительства в финансировании и со-

ставления бюджета для осуществления про-

граммы, а также оснащение лабораторий и

создание новых центров с современным

оборудованием и внедрение неинвазивных

методов исследования печени (закупка фиб-

росканов и эластографов).

В апреле 2015 года Грузия приступи-

ла к реализации первой фазы национальной

программы элиминации гепатита С путем

предоставления лицам (5тысяч), инфициро-

ванным ВГС и страдающим тяжелой формой

заболевания печени, доступа к новому высо-

коэффективному лечению препаратами

фирмы Gilead (США).

В настоящее время Грузия в сотруд-

ничестве с CDC (США) и ВОЗ разрабатыва-

ет долгосрочную вторую фазу национальной

программы элиминации гепатита С.

В третий, заключительный день

представители Европейского бюро ВОЗ и

Глобальной программы по вирусным гепа-

титам выступили с докладами консульта-

тивного характера.

Европейское региональное бюро пред-

ставляли

- Mr Martin Donoghoe, советник сов-

местной программы борьбы с вирусным ге-

патитом, ВИЧ/СПИД, туберкулезом;

- Dr Antons Mozalevskis, представитель

департамента инфекционных заболеваний,

безопасности здравоохранения и окружаю-

48

щей среды, член программы борьбы с ви-

русным гепатитом, туберкулезом и

ВИЧ/СПИД.

Глобальную программу по борьбе с

вирусным гепатитом представляли

- Dr Stefan Wiktor, руководитель груп-

пы Глобальной программы по борьбе с ви-

русным гепатитом

- Dr Ivan J. Hutin, директор стратегиче-

ского информационного центра Глобальной

программы по борьбе с вирусным гепатитом

Были освещены следующие вопросы:

- эпидемиологическая обстановка в от-

ношении вирусных гепатитов В и С в евро-

пейском регионе ВОЗ, дано оценочное чис-

ло людей, живущих с инфекцией, оценочное

число смертей из-за вирусных гепатитов,

ВИЧ-инфекции и туберкулеза;

- создание и внедрение методических

пособий ВОЗ по разработке национальных

планов в связи с вирусными гепатитами;

- повышение осведомленности о Гло-

бальной стратегии сектора здравоохранения

в отношении вирусного гепатита на 2016-

2021 г.г.

- распространение и содействие ис-

пользования Руководства ВОЗ по скринни-

гу, оказанию медицинской помощи и лече-

нию лиц, инфицированных вирусом гепати-

та С (в первом квартале 2016 г на русский

язык будут переведены клинические прото-

колы Gaidline);

- представитель Кыргыстана выступи-

ла с сообщением о разработке нац програм-

мы по борьбе с вирусным гепатитом С;

- представитель Украины сообщила о

реализации нац программы по борьбе с ге-

патитом С.

Под руководством представителей

ВОЗ, в формате круглого стола, участники

совещания, разделенные на 4 секции, пред-

ставили информацию о состоянии вопроса

по ВГС в своих странах.

В группе государств ЦА – Кыргыз-

стан, Таджикистан, Туркменистан и Узбеки-

стан, консультацию проводил Dr Stefan

Wiktor.

В Кыргызстане создана рабочая группа

по разработке государственной программы

по вирусному гепатиту С (август 2015).

Утверждено клиническое руководство по

диагностике и лечению парентеральных ге-

патитов, разработаны клинические протоко-

лы, предусматривающие схемы с примене-

нием препаратов нового поколения, прохо-

дят регистрацию генерические препараты

софосбувира и семипревира, ведутся перего-

воры по регистрации генерического Harvoni.

В Узбекистане, Туркменистане наци-

ональной программы по ВГС нет, но благо-

даря финансированию со стороны прави-

тельств этих стран, проводятся мероприятия

по борьбе с вирусным гепатитом В, С, такие

как закупка фибросканов (в Узбекистане 17

аппаратов, в Туркменистане -2), противови-

русных препаратов IF и рибоверина.

В Таджикистане с 2012 по 2016 г.г.

реализуется национальная программа по

профилактике, диагностике и лечению га-

строэнтерологических заболеваний (заболе-

ваний печени в том числе). В 4 регионах

Республики проведены вирусологические

исследования (методом ELISA) более 2200

человек на наличие маркеров вирусного ге-

патита В и С. Выявлено, что инфицирован-

ность в группе низкого риска (здоровые и

доноры крови) составила 7%, в группе лиц

высокого риска (инъекционные наркоманы,

беременные, мед. работники, инфицирован-

ные ВИЧ/СПИД) составила 11%. У лиц, ин-

49

фицированных вирусом С, проведен генети-

ческий анализ вируса С методом ПЦР, изу-

чена распространенность генотипов вируса

С в регионах Республики Таджикистан. Раз-

работаны и утверждены протоколы диагно-

стики, лечения заболеваний желудочно-

кишечного тракта, вирусных гепатитов и

циррозов печени. Однако, в схемы лечения

гепатитов препараты последнего поколения

(софосбувир, семипревир, харвони) не были

включены.

В группе обсуждались основные пре-

пятствия и барьеры для осуществления про-

граммы элиминации ВГС в странах ЦА:

- препараты последнего поколения со-

фосбувир, семипревир, харвони не имеют

официальной регистрации (за исключением

Кыргызстана где начата процедура реги-

страции генерических форм)

- недостаточная информативность

населения об угрозе парентеральных инфек-

ций

- недостаточность кадрового потенциа-

ла в отдаленных местах в связи с миграцией

населения

- недостаточное количество исследова-

тельских лабораторий ELISA в регионах

- недостаточное количество центров

ПЦР-диагностики и генотипов

- высокая цена лабораторных анализов

- высокая цена противовирусных ле-

карственных препаратов

- недостаточное финансирование доро-

гостоящих лекарственных средств

Dr Stefan Wiktor заверил участников

круглого стола в содействии составления и

разработки национальных программ, кон-

сультативной помощи в обсуждении новых

моделей и опыта в области расширения

охвата лечением и медицинской помощью в

связи с гепатитом и т.д. Все участники выра-

зили готовность в обмене опытом и приме-

рами передовой практики, накопленными по

всему Европейскому региону ВОЗ.

18.11.2015.

50

ПАМЯТИ С.Х. ХАКИМОВОЙ (20 ДЕКАБРЯ 1924 г - 12 ОКТЯБРЯ 2015 г)

12 октября 2015 г. на 91-м году жизни перестала биться сердце, выдающегося акушера-

гинеколога, талантливого ученного, прекрасного врача и педагога, Заслуженного деятеля

науки Таджикистана, член-корреспондента Российской Академии наук (РАН), доктора ме-

дицинских наук, профессора Хакимовой Софье (Саъдинисо) Хафизовны.

Софья Хафизовна Хакимова родилась 20 декабря 1924 г в г. Конибадам. После оконча-

ния Таджикского государственного медицинского института им. Абуали ибни Сино, в 1962

г. начала свою деятельность ординатором хирургического отделения Кулябской областной

больницы, затем была назначена заместителем заведующего Курган-Тюбинского областного

отдела здравоохранения.

В 1946 г С.Х. Хакимова была отправлена для обучения в аспирантуру при Институте

акушерства и гинекологии Академии медицинских наук (АМН) СССР в г. Москва. Саъдини-

со Хафизовна успешно завершила аспирантуру под руководством выдающегося ученого,

академика АМН СССР Михаила Сергеевича Малиновского и заслуженного деятеля науки

профессора Константина Николаевича Жмакина и защитила диссертационную работу, став

в 25 лет первой таджичкой кандидатом медицинских наук. После успешной защиты доктор-

ской диссертации (в 33 года) С.Х. Хакимова возвращается на родину и работает сначала ас-

систентом, а затем заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Таджикского государ-

ственного медицинского института.

С.Х. Хакимова начиная с первых дней основания (с 1980 г) Таджикского научно-

исследовательского института охраны материнства и детства (НИИ ОМД, ныне Институт

акушерства, гинекологии и перинатологии) возглавляла его до 1992 г.

С.Х. Хакимова наряду с научной, педагогической и лечебной работой, уделяла большое

внимание организации акушер-гинекологической службе в стране. Благодаря ее упорству

были организованы и оборудованы современной медицинской аппаратурой женские кон-

сультации и молочные кухни в городах и районах республики, были построены типовые ро-

дильные дома как в г. Душанбе, так и в других городах и регионах нашей страны.

Благодаря разностороннему образованию, одаренности, широте кругозора, мужеству,

профессионализму, энергичности и трудолюбию С.Х. Хакимову считали уникальной лично-

стью. Софья Хафизовна обладала высокой трудоспособностью, душевной щедростью и жиз-51

нелюбием, чуткостью, внимательностью, в связи, с чем заслужила авторитет и пользовалась

уважением у коллег, учеников и пациенток.

Основные направления научной деятельности С.Х. Хакимовой были посвящены эндо-

кринологической гинекологии, роли эстрогенов в синтезе ДНК и митотической активности

эпителия эндометрия, проблемам железодефицитной анемии, гемоглобинопатиям, талассе-

мии у небеременных, беременных и детей, планированию семьи и т.д.

С.Х. Хакимова прожила яркую и счастливую жизнь в науке. Она была блестящим лек-

тором, являлась автором более 200 научных трудов, в том числе 10 монографий, 5 методиче-

ских рекомендаций, более 10 открытий и рационализаторских предложений. Большинство

работ С.Х. Хакимовой опубликованы в ведущих научно-медицинских журналах России, Та-

джикистана и за рубежом. В 2014 г была издана монография С.Х. Хакимовой «Молекуляр-

ная патология гемоглобина-бета-талассемии», которая имеет большую популярность в

научном мире. Под руководством С.Х. Хакимовой защищены 11 докторских и 31 кандидат-

ская диссертаций. Ее научные труды вызывают неиссякаемый интерес у отечественных и

зарубежных специалистов. В 1969 г была избрана членом-корреспондентом АМН СССР

(ныне Академия наук Российской Федерации), необходимо отметить, что она является пер-

вой и единственной женщиной-медиком из Центральной Азии, которая удостоена этого уче-

ного звания.

Неоднократно она представляла таджикскую науку по акушерству и гинекологии, нео-

натологии и медицинской генетики на заседаниях Всесоюзных, Российских съездов акуше-

ров-гинекологов, медицинских генетиков, а также за рубежом (Германия, Канада, Англия,

Венгрия и т.д.).

Саъдинисо Хакимова внесла важный вклад в подготовке квалифицированных врачей

акушеров-гинекологов, неонатологов, медицинских генетиков. Воспитанники созданной

С.Х.Хакимовой школы акушеров-гинекологов работают не только у нас в стране, но и во

многих точках мира, возглавляя научные и медицинские учреждения и осуществляют основ-

ные принципы своего учителя в жизнь: быть искренними, работать по совести и бороться за

жизнь и здоровье каждой женщины и каждого ребенка.

За ее заслуги С.Х. Хакимовой присвоено звание Заслуженного деятеля науки Таджик-

ской ССР (1968), она награждена орденами Ленина (1960), “Знак Почета” (1964), Дружбы

народов (1985), медалями и другими знаками отличия.

Светлая память о нашем учителе навсегда сохраниться в наших сердцах. В нашей па-

мяти С.Х.Хакимова останется сильным и мудрым человеком, она была глубоко предана

науке и опережала свое время, чувствуя перспективные и актуальные направления медици-

ны.

Академия медицинских наук Министерства здравоохранения

и социальной защиты населения Республики Таджикистан

52

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

В ежеквартальном журнале «Вестник Академии медицинских наук Республики Таджики-стан», издаваемом на русском языке, публикуются теоретические и обзорные статьи, отражаю-щие важнейшие достижения медицинской науки, результаты завершенных оригинальных кли-нических и экспериментальных исследований, а также информация о работе Президиума акаде-мии медицинских наук и мемориальные материалы.

Статьи представляются в редакцию в двух печатных копиях в формате текстового редак-тора Microsoft Word for Windows и на дискете вместе с сопроводительным письмом направляю-щей организации или организаций. Текст статей печатается на одной стороне листа А4 шрифтом Times New Roman 12 кегля, с полуторным интервалом между строками и полями не менее 2 см. Таблицы и рисунки, а также подписи к рисункам предоставляются на отдельных страницах. На оборотах рисунков карандашом указываются название статьи и фамилии авторов, а стрелками - верх и низ рисунка. Все страницы нумеруются внизу справа. На подписях к микрофотографиям указываются увеличение объектива и окуляра, метод окраски и импрегнации. Место размеще-ния рисунка или таблицы в тексте помечается квадратом на левом поле, в котором указывается номер рисунка или таблицы. Использование аббревиатур допускается только после первона-чального указания полного названия.

Общий объем рукописи, включая аннотацию, литературу, таблицы и рисунки, не должен превышать 10 страниц для экспериментальных работ и 15 страниц для теоретических и обзор-ных статей. Число таблиц или рисунков не должно быть более пяти, общий объем рисунков не должен превышать двух страниц формата А4. Не допускается дублирование информации в тек-сте, таблицах и рисунках.

Предусматривается следующая структура статьи: (1) Фамилия (фамилии) автора (авторов) и инициалы; (2) Название статьи, напечатанное строчными буквами без разрядки и выделения; (3) Полное название учреждения (учреждений) и его (их) адрес, включая факс и адрес электрон-ной почты для корреспонденции. Надстрочными арабскими цифрами отмечают соответствие учреждений, в которых работают авторы; (4) Аннотация на русском и английском языках (каж-дая не более 0,5 стр., аннотация на английском языке, помимо текста, включает перевод назва-ния статьи, учреждения и фамилии авторов в английской транскрипции); (5) Ключевые слова (не более 5); (6) Текст статьи.

Все статьи начинаются введением, содержащим четкую формулировку цели работы. Экс-периментальные и клинические оригинальные статьи включают также разделы: эксперимен-тальная часть, результаты и обсуждение. Два последних раздела могут быть объединены. Теоре-тические и обзорные статьи могут быть разбиты на подразделы в соответствии с замыслом авто-ров. В конце текста могут быть приведены благодарности отдельным лицам и научным фондам и организациям.

За текстом статьи следует список литературы, не более 15 источников для оригинальных статей и не более 70 для теоретических и обзорных работ. Список литературы формируется в порядке упоминания источников в тексте, номера ссылок в тексте выделяются квадратными скобками.

Примеры оформления ссылок на разные источники: Иванов И.И. Название статьи. Название журнала 1994, №26 (1). – С. 15-24. Иванова И.И. Название книги. М.:Наука,1990. Об-щее число страниц в книге (например, 230 с.)

Если источник имеет до четырех авторов, в списке литературы указываются все фамилии, если авторов более четырех - только первые три фамилии, далее указывается "и др.".

53

На отдельной странице помещают следующие сведения о каждом авторе: (1) фамилия, имя, отчество; (2) полное название учреждения и подразделения, в котором выполнена работа; (3) должность, ученая степень и звание; (4) полный почтовый и электронный адреса автора, те-лефон и факс.

Статья должна быть подписана всеми авторами, что дает право на ее публикации в журна-ле и на сайте АМН МЗ РТ. Кроме того, подписи авторов гарантируют, что экспериментальные и клинические исследования были выполнены в соответствии с международными этическими нормами научных исследований.

Статьи подвергаются научному рецензированию, по результатам которого принимается решение о целесообразности опубликования работы, отклоненные статьи не возвращаются и по-вторно не рассматриваются, корректуры не высылаются. Не допускается параллельное пред-ставление статей в иные журналы или направление в журнал уже опубликованных работ.

Редакция имеет право на научное и литературное редактирование статьи и/или возвраще-ние статьи автору для исправления выявленных дефектов. Датой поступления статьи в журнал считается день получения редакцией окончательного варианта текста. Статьи, не отвечающие изложенным требованиям, не рассматриваются.

Статьи направляются по адресу: 734064, Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицин-ских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, редакция журнала «Вест-ник АМН Республики Таджикистан». Электронный адрес редакции: [email protected]

Порядок рецензирования статей

Статьи, поступающие в редакцию, проходят предварительную экспертизу (проводится членами редколлегии - специалистами по соответствующей отрасли науки) и принимаются в установленном порядке. Требования к оформлению оригинала статей приводятся в «Прави-лах для авторов», публикуемых в каждом номере журнала.

Если рукопись принята, то редакция сообщает автору замечания по содержанию и оформлению статьи, которые необходимо устранить до передачи текста на рецензирование.

Затем статьи рецензируются в обязательном порядке членами редколлегии журнала или экспертами соответствующей специальности (кандидатами и докторами наук).

Рецензия должна содержать обоснованное перечисление качеств статьи, в том числе научную новизну проблемы, её актуальность, фактологическую и историческую ценность, точность цитирования, стиль изложения, использование современных источников, а также мотивированное перечисление её недостатков. В заключении дается общая оценка статьи и рекомендации для редколлегии - опубликовать статью, опубликовать её после доработки, направить на дополнительную рецензию специалисту по определенной тематике, отклонить.

Статья, принятая к публикации, но нуждающаяся в доработке, направляется авторам с замечаниями рецензента и редактора. Авторы должны внести все необходимые исправления в окончатёльный вариант рукописи и вернуть в редакцию исправленный текст, а также его идентичный электронный вариант вместе с первоначальным вариантом рукописи. После до-работки статья повторно рецензируется, и редколлегия принимает решение о её публикации.

Статья считается принятой к публикации при наличии положительной рецензии и если её поддержали члены редколлегии. Порядок и очередность публикации статьи определяется в зависимости от даты поступления её окончательного варианта.

54

CОДЕРЖАНИЕ

Хирургия Гаибов А .Д . , Садриев О .Н . Современ-ные принципы диагностики и выбора такти-ка лечения при двухсторонних феохромаци-томах. …………………………....................... Зиеева Г .Т . , Сатторов Ш .С . Неинвазив-ные методы визуализации в диагностике осложнений после трансплантации печени (обзор литературы). …………………………. Уманов И .Г . Улучшение диагностики и лечения повреждений конечностей и моче-вых органов при политравме. ………………. Уманов И .Г . Течение сочетанных повре-ждений с расстройством функций мочевых органов. ………………………………………. Инфекционные болезни Файзуллоев Н .Ф . , Ходжаева Н .М . Па-тогенетические аспекты иммунных наруше-ний при тропической малярии у детей. …… Гастроэнтерология, гепатология Авезов С .А . , Одинаев Р .И . , Бахтибе-ков А .М . , Ганиев Б .И . Прогностическое значение гепаторенального синдрома при декомпенсированном циррозе печени. ……. Акушерство и гинекология Зурхолова Х .Р . , Хасанбаева Н .Х . Ве-гетативная адаптация у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. ……. Фармация Шамсудинов Ш .Н . , Авезов С .А . Про-тивовоспалительное действие зверобоя про-дырявленного в эксперименте. …………….

3 10 16 19 22 28 34 39

CONTENTS Surgery Gaibov A.D., Sadriev O.N. Modern prin-ciples of diagnosis and choice of treatment tac-tics in bilateral pheochromocytoma. …………... Ziyaeva G., SattorovSh.S. Non-invasive imaging methods in the diagnosis of complica-tions after liver transplantation (literature re-view). ………………………………………….. Umаnov I.G. The Improvement of the diag-nostics and treatments by damage of the limbs and urine organ under polytravm. ……………... Umаnov I.G. Currents of the combined dam-ages with frustration function urinary organ. …. Infectious Diseases Fayzulloev N.F., Hodzhaeva N.M. Patho-genetic aspects of immune disorders in tropical malaria in children. ……………………………. Gastroenterology, Hepatology Avezov S.A., Odinaev R.I. , Bakh-tibekov A.M., Ganiev B.I. Incidence and prognostic significance of hepatorenal syn-drome in patients with liver cirrhosis. ………… Gynecology and obstetrics Zurkholova Kh.R., Hasanbaeva N.Kh. Vegetative adaptation in infants with intrauter-ine growth retardation. ……………………… Pharmacy Shamsudinov SH.N., Avezov S.A. Anti-inflammatory effect of dry extract of Hypericum perforatum L. …………………………………..

Хроника Зикиряходжаев Д .З . , Хусейнов З .Х . , Умарова С .Г . Международная научно-практическая конференция «Развитие си-стемы паллиативной помощи в Республике Таджикистан». ……………………………….. Заседание Европейского регионального бю-ро ВОЗ по проблеме «Поддержка процесса подготовки национальных планов по про-филактике и борьбе с вирусным гепатитом и улучшение доступа к лечению вирусного гепатита С (ВГС) в отдельных странах Ев-ропы и Центральной Азии». ………………... Памяти С.Х. Хакимовой. …………………..

44 48 51

Chronicle Zikiryakhojaev D.Z, HusseynovZ.Kh, Umarova S.G. International scientific-practical conference "Development of the sys-tem of palliative care in the Republic of Tajiki-stan". ………………………………………… The meeting of the WHO Regional Office for the problem of "Support to the process of prepa-ration of national plans for prevention and con-trol of viral hepatitis and improving access to treatment for hepatitis C virus (HCV) in indi-vidual countries of Europe and Central Asia". ………………………………………….. Dedicated to the memory of S.H. Hakimova. ….

Ба матбаа 14.12.2015 супорида шуд.

Ба чопаш 24.12.2015 имзо шуд. Андозаи 60х84 1/8 .

7 љузъи чопї. Коѓази офсетии №1.

Адади нашр 100 нусха.

КВД «Матбаа»-и МДС "Тољикобдењот"

ISSN 2221-7355 ВЕСТНИКmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2015-4.pdf · №4 - 2015 issn...

Documents

Transcript of ISSN 2221-7355 ВЕСТНИКmedacad.tj/medacad/uploads/2017/09/2015-4.pdf · №4 - 2015 issn...