CÓLICO

RENAL

ROCÍO MORENO MÁRQUEZ Y BEATRIZ QUILEZ CUTILLAS.

1.-GENERALIDADES

DEFINICIÓN Aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o

uréter).

Cólico nefrítico: cálculo se rompe o se desprende y se deposita en el sistema colector del riñón aumento presión intraluminal activa terminaciones nerviosas mucosas dolor.

1.-GENERALIDADES EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia en países industrializados oscila entre 1-10%. En España aprox 5%

35% de las urgencias urológicas hospitalarias y el 3.5% de todas las consultas urgentes.

Mayor riesgo en HOMBRES (10-20%) que en MUJERES (5%), parece que en la actualidad se están igualando por los cambios en el estilo de vida y en la obesidad.

TIPOS DE CÁLCULOS 80% Litiasis cálcicas, de las cuales la mayoría son de oxalato cálcico y, menos

frecuentes, de fosfato cálcico.

Otros: ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y amonio) y piedras de cistina.

Un paciente puede presentar más de un tipo de piedra concurrentemente.

1.-GENERALIDADES

FACTORES DE RIESGO Composición de la orina, que puede verse afectada por enfermedades y hábitos del

paciente.

Oxalato cálcico: hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia y factores dietéticos. Aumento Vit C relacionado con mayor riesgo en hombres.

Además de otros factores predisponentes como:

1) Nefrolitiasis previa: recurrencia de 10-30% cálculos idiopáticos de oxalato cálcico.2) Antecedentes familiares de cálculos.3) Individuos con mayor absorción oxalato entérico (bypass gástrico, cia bariátrica, sd

intestino corto...).4) Infecciones tracto urinario superior y Fármacos ( indinavir, aciclovir, sulfadiazina y

triamtereno. Niños ceftriaxona de forma prolongada).

1.-GENERALIDADES 5)Hipertensión 6) Disminución ingesta de líquidos y el tipo de fluido (mayor o menor contenido el

cal) 7) Orina persistentemente ácida: precipitación ácido úrico piedras ácido úrico

(diarreas crónicas, gota, diabéticos...) 8) Infecciones por organismos productores de ureasa (proteus o Klebsiella) piedras de estruvita.

2.-CLÍNICA DOLOR: de leve a intenso. Tipo cólico, lumbar, unilateral. Puede irradiarse a ingles o a genitales. Agudo: no más de 12-24 horas de evolución. No postura antiálgica.

2.-CLÍNICAEl sitio de la obstrucción determina la

localización del dolor. La ubicación cambia a medida que la piedra migra.

Tres localizaciones:

-Unión pieloureteral. (1)

-Cruce vasos ilacos (2)

-Uréter intraluminal. (3)

Hay pacientes muy familiarizados con los síntomas y son capaces de predecir si la piedra ha pasado a través del uréter.

Pacientes con lumbalgias crónicas, el diagnóstico del cólico agudo es muy difícil sin una prueba de imagen.

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2.-CLÍNICA

Otros síntomas como: Hematuria Náuseas y vómitos, muy frecuentes por estimulación plexo celíaco. Polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo. Febrícula.

3.-DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3.-DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3.1.-DIAGNÓSTICO

Con una correcta historia clínica y exploración física suele ser suficiente para el diagnóstico.

Historia clínica:

-Anamnesis

-Exploración física: Inquietud y ansiedad del paciente. Búsqueda de posiciones antiálgicas. PPR+.

Pruebas complementarias:

-Tira reactiva orina/AO: +/- hematuria. -Análisis sanguíneo: Sólo si cólico renal complicado (si fiebre: Bq, HemoG, Coag)-Urocultivo: indicado sólo si fiebre o leucocitos/nitritos en AO. Recogerse antes de

comenzar atb.-Pruebas de imagen:

3.-DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) Rx abdomen: información si radioopacos (localización, densidad y

tamaño). Calcio 90%.>2mm para ser visibles en Rx.a) Eco abdominal:Hidronefrosis. SÓLO si cólico renal complicado:

-Fiebre -FR alterada -Monorrenos -Refractarios al tto.

a) TAC sin contraste: si cólico complicado o duda diagnóstica. “Se está extendiendo su uso”. Sólo si Rx y Eco no efectivas (realidad).

b) Urografía intravenosa: en desuso.

3.-DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) Rx abdomen: información si radioopacos (localización, densidad y

tamaño). Calcio 90%.>2mm para ser visibles en Rx.a) Eco abdominal:Hidronefrosis. SÓLO si cólico renal complicado: -

Fiebre -FR alterada -Monorrenos -Refractarios al tto.

a) TAC sin contraste: si cólico complicado o duda diagnóstica. “Se está extendiendo su uso”. Sólo si Rx y Eco no efectivas (realidad).

b) Urografía intravenosa: en desuso.

En atención primaria resulta de granUtilidad la combinación de Rx AbdY eco abdominal

3.-DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3.2.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIALVarias condiciones pueden simular el dolor causado por nefrolitiasis:

Pielonefritis: Embarazo ectópico: Ruptura o torsión de un quiste ovárico: Ruptura aneurisma abdominal: Ojito a los >60 años. Patología digestiva: diverticulitis, apendicitis, obstrucción intestinal, cólico biliar o isquemia

mesentérica.

Lumbalgia y patología osteomuscular Herpes zoster Isquemia miocárdica aguda

4.-COMPLICACIONES

Aunque en la mayoría de los casos el manejo es sencillo y con buena respuesta al tratamiento, no debemos olvidar las siguientes complicaciones:

ANURIA: obstrucción bilateral via urinaria o en monorrenos.

INFECCIÓN: peligro principal riesgo bacteriemia.

OBSTRUCCIÓN PERSISTENTE: En la obstrucción completa (2-6 sem) se puede producir atrofia progresiva y el consiguiente fallo renal.

5.-TRATAMIENTO CÓLICO NEFRÍTICO.

• 1-Tto a nivel ambulatorio por parte del MAP.

• 2-Criterios de derivación al Hospital.

• 3-Actuacion según el tamaño del cálculo.

• 4-Criterios de derivación al especialista.

• 5-Prevención 1º y 2º.

5.1.-Tratamiento a nivel ambulatorio.

*AINES: De elección ! Diclofenaco 75mg ( Voltaren) IM. / Enantyum IM Disminuye el tono del musc.liso ureteral (vía prostaglandinas) y el edema local.TTO al alta: Mantener aines oral (Enantyum 25 mg 1-1-1 /7 días +/- Omeprazol) disminuye las recidivas y frecuencia a Urgencias.

*Metamizol ( Nolotil )IM en caso de contraindicación de aines.

*No se recomienda usar opiáceos (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.*Antieméticos (Primperan): Si nauseas /vómitos.

•TME: L-Bloq: Tamsulosina (Omnic ocas) 0.4mg 1 comp al día /4 semanas -Disminuye la intesidad y duración del cólico y es eficaz en la expulsión de cálculos ureterales yuxtavesicales. 

• Ingesta hídrica: Esta medida tiene como finalidad acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero existen escasas evidencias sobre su efectividad .

• El calor local con una esterilla eléctrica a 42 ºC parece ser efectivo en la disminución del dolor y las náuseas .

• Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica, podemos repetir la analgesia. Si no remite, plantear derivación al hospital.

•  Se recomienda Filtrar la orina , no como parte necesaria del tratamiento sino para identificar la expulsión del cálculo y por otro lado para realizar un estudio del tipo de cálculo expulsado de cara a posibles actuaciones posteriores.

6.-DERIVACIÓN. 6.1.-Derivación hospitalaria.

• La analgesia con AINES no ha hecho efecto en 1 hora, por riesgo de afectación de la función renal debido a la obstrucción persistente.

• -Náuseas refractarias al tratamiento.

• -Fiebre, infección o anuria.

• -Enfermedades debilitantes.

• -Mayores de 60 años.

• -Embarazadas debido a que requieren mayor atención en su manejo.

• -Riñón único funcionante o trasplantados.

• -Causas que limitan la analgesia como úlcera duodenal, sangrados, etc., se podría utilizar protección gástrica o un tratamiento alternativo como el metamizol.(Nolotil).

Tamaño del cálculo . Actuación.

• <5mm tto conservador con vigilancia : Alta % de expulsión espontanea en las primeras 4 semanas tras el cólico renal.

• 5-10mm , 50% se expulsaran espontáneamente .Vigilar las complicaciones si no se expulsan.

• >10mm TTO intervencionista , no se expulsan espontáneamente.

6.2.- Criterios de derivación a Urología.

• la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia o nefrolitotomía percutánea o la ureteroscopia (útil en embarazadas, obesos mórbidos o en coagulopatías) .

• Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación

7.-Prevención.

• La ingesta de agua no ha demostrado ser útil para la prevención primaria de la litiasis renal .(Si parece reducir las recurrencias).

• Últimos estudios recomiendan:

– Dietas Normocálcicas(mejor que las hipocálcicas) y bajas en proteínas y sal.

– Mantener buena hidratación 2-3 l/día.

– Suplementos de k+ , Mg y dietas restrictivas en Vit C.

• Factor protector: IMC <25 y edad >60 años.

Prevencion secundaria.Litiasis Cálcicas.

• En pacientes con hipercalciuria:– Restricción en la ingesta de proteínas, oxalato y sodio.– No restricción en la ingesta de calcio.– Tiazidas,citrato potásico, amiloride.

• En pacientes con hipocitraturia:– Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.– Suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es

bien tolerado).• En pacientes con hiperoxaluria:

– Restricción en la ingesta de oxalatos.• En pacientes con hiperuricosuria:

– Restricción en la ingesta de purinas.

• Alopurinol

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