2005ASAP貿易與公衛

2004.09.14 Chan, Chang-Chuan 1

Trade and Health

Chang-Chuan Chan, Professor

Institute of Occupational Medicine and Industrial Hygiene, College of Public Health, National Taiwan University


Outlines

Globalization and Health

GATS

TCM

Recommendations


Globalization and health: Conceptual framework


Globalization of health inPost-WTO Era


背景說明

1995 年世界貿易組織 ( 以下簡稱為 WTO) 於日內瓦成立，是為一規範國際經貿關係的國際性組織，其規範涵蓋全球超過 90% 的貿易量。

設立宗旨：透過 WTO 組織完整架構與法律規範，解決會員間貿易問題，並確保所有協定能有效履行。

世界貿易組織協定包含有強制性的「多邊貿易協定」與有選擇性的「複邊貿易協定」


WTO 與公共衛生相關之規範

技術性貿易障礙協定（簡稱 TBT Agreement ）

食品衛生檢驗及動植物檢疫協定（簡稱 SPS Agreement ）

與貿易有關之智慧財產權協定（簡稱 TRIPS Agreement ）

服務業貿易總協定（簡稱 GATS Agreement ）

爭端解決機制

WTO 與公共衛生相關之規範 WTO 規範

健康議題

農產品 SPS TBT TRIPS GATS GATT 其他

傳染病防治 X X X

食品安全 X

菸害防治 X X X X X

環境保護 X X X

藥物與疫苗之可近性 X

健康照護服務 X X

營養與食品保證 X X X

新興議題

--- 生物科技 X X X X

--- 資訊科技 X X

--- 傳統知識 X

WHO & WTO Secretariat. WTO Agreements & Public Health ， 2002， p.58. http://www.wto.org/english/res_e/booksp_e/who_wto_e.pdf (accessed 24 Jan 2003).


GATS 對健康照護產業的規定

GATS 對健康照護產業之規定，主要來源有三：

架構規定— GATS 條文本身（含附則）

程序規定—部長決議（ Ministerial Decision ）與

部長宣言（ Ministerial Declarations ）

選擇性規定—如以提高更高承諾程度的金融服務承諾瞭解書


GATS對健康照護產業的規定GATS 本文之主要規定

最惠國待遇—一旦給予其他國家一定程度待遇，即需立即且無條件的將不低於此程度的待遇給予會員

要求會員應公平對待其他會員之服務與服務提供者

透明化—應將影響服務貿易的相關措施遲至生效前予以公布

要求會員應使其他會員便於取得商業及技術等資訊，增強進入市場之能力，並避免其在不透明的掩護下遂行貿易障礙

應以 WTO 官方語言（英文、法文或西班牙文）公開出版或以網路、公告、放映等方式，同時並應設立查詢單位



經濟整合—會員彼此間可享有較為優厚之待遇而不將該優惠授予非區域經濟會員國

鼓勵會員以複邊或區域協定之方式進行貿易自由化之動作

國內規章—會員應公正合理執行管制措施之義務與實行此之規範

允許會員為確保各項政策目的，如服務品質維持、消費者保護等順利達成而設置管制措施，但避免此措施淪為保護國內業者、歧視國外業者之工具



認許—會員互相或片面承認專業人力之學位、資格、經歷、執業資格

承認並鼓勵會員以此方式促進貿易自由化

市場開放—各國提供給所有其他會員之服務與服務提供者之待遇，不得低於其已同意並載明於承諾表內之內容、限制及條件

國外服務與提供者能否進軍國內市場之關鍵

該範圍涵蓋跨國資本移動



國民待遇—外國人與本國人擁有相同的機會與權利，使所有人能在平等之市場充分競爭，在權益受損時能得到相同之司法保障

當國外服務提供者進入後，是否享有相同於國內服務提供者一樣待遇

例外—共有八則一般性例外與國家安全之例外

此明訂為保護公共道德、維持公共秩序或保護人類、動物或植物之生命及健康所需者可不受GATS 規範拘束，是 WTO目前用來解釋貿易不會與健康照護產業衝突之理由

GATS 對健康照護產業的規定

自然人之呈現

例：允許他國醫師在台灣執業

以自然人 ( 本身即為服務提供者或受雇服務提供者 ) 之形式提供服務

商業據點之設立

例：美國 HMO 或長期照護機構在台設立

服務提供者經由公司

、合資等提供服務

服務提供者在會員境內

境外消費

例：伊朗連體雙胞胎至新加坡 Raffles醫院開刀

在其他會員領土內對該會員之消費者提供之服務

由境外提供服務

例：由美國利用電訊設備傳送 SARS 檢驗數據

由其他會員境內 ,向某一會員境內提供之服務

服務提供者不在會員境內

方式其他準則供給者所在地

GATS 的四種貿易方式


GATS 對健康照護產業的規定部長決議

有關專業服務之部長決議兩大方向— 1.建立專業服務工作小組 2. 會計為優先處理之服務類別

成果— 1.改制為國內規章工作小組 2.建立一非強制性的相互認可之會計部門指導方針

部長宣言

以「服務貿易談判準則及程序」為新回合服務談判基礎。其要求 1.以減少或排除對服務貿易有不利影響之措施為目標； 2. 不排除任何服務部門及提供模式； 3.特定承諾談判自目前承諾表開始，並不歧視任何要求。


WTO 已開發會員的承諾現況健康保險

在有比較利益的情況下，已開發會員多以開放程度更高的「金融服務瞭解書」為承諾基礎，但由於健康保險只是直接保險中的一類，鮮少有會員特別明列其對健康保險之例外或限制。

在公立健康保險方面，由於 WTO 對政府執行其功能有一定規定，且在明列規定範圍內可不受 WTO 規範限制，因此大部分有實施社會保險之國家如加拿大即不在承諾書中明列，或亦可如我國在承諾書對保險與保險相關服務定義時明列：「依中華臺北法律現行由政府保留之強制性社會安全服務及年金保險除外」之說明。


總結：比較發現各類貿易類型仍是以不予承諾為最多比例。

由境外提供服務：無論是專業人力或醫院服務，多為「不予承諾」，其原因為「技術上不可行」。境外消費：雖然並不是所有已開發會員均採開放承諾，但實際上境外消費通常不會有任何限制；而以現行法制來說，其實政府也無法、無從限制起。商業據點之設立：多為「不予承諾」，因涉及各國社會福利政策，故採審慎、保守態度。自然人之進入：目前僅有歐盟有較多開放承諾。

整體來說已開發會員在所有服務類別中，對健康照護服務的態度非常保守。

WTO 已開發會員的承諾現況

健康照護產業之國際貿易趨勢由境外提供服務

由於遠距醫療科技之進步，此種改善可近性及降低醫療費用之貿易方式將持續成長。

境外消費

越來越多已開發或開發中國家開始投入資源於吸引國外人士前來消費醫療或是接受訓練，甚至如新加坡、巴西有與觀光結合者。

商業據點之設立

絕大部分的國家在經濟許可的情況下，將此視為非營利的公共服務領域的一部份而未讓商業或企業完全進入。但越來越多國家尋求部分開放，方式如限制外資所佔比例等。

自然人之進入

許多國家鼓勵專業人力暫時性的停留，但這不在 GATS 規範之範圍內。

新加坡向國外患者招手將建設為區域醫療中心

預計 2012 年時每年招攬百萬人至星就醫

【 2003-10-21 民生報 /A11 版張耀懋】

走出 SARS 陰霾，新加坡政府昨天宣布將把該國建設成為區域醫療中心，全力對外招攬國外病患至新加坡就醫。印尼、馬來西亞、西亞國家及中國大陸、香港與台灣等國家病患均是其目標市場，並預計在 2012 年時，每年招攬 100 萬國際患者至新加坡就醫。

……(刪 )

他並強調，透過國際醫療計畫的操作，吸引的不只是外國病患，更希望在此良性循環下，吸引各國頂尖的醫學人才至新加坡服務。讓新加坡成為「東方的梅約診所（美國著名的醫學中心）」，擁有高醫療品質，但低成本的區域醫療中心。


健康照護產業之國際貿易趨勢

有學者認為 WTO 規範會加速健康照護的私有化，造成原本具福利色彩的健康照護傳統遭到瓦解 (Pollock AM 等 ,1999) 。

也有研究發現 WTO 藉著相關規範 ( 如政府公部門之採購 ) 正逐漸改變各國之健康照護政策 (Pollock AM 等 ,2000) 。


專業人力進入台灣會吸引來自待遇較差地區且熟稔華語之醫療專業人士，以及目前已在其他地區接受醫療專業訓練的人員回流，例如在中國大陸學中醫的台灣學生。

醫療機構營利化

越來越多服務將是在組織化、大型化的機構（如醫院）中提供，其組織文化必受到雇主管理思維之影響，在國際貿易與競爭的環境下，醫院可能假非營利之名而有營利之實，對服務提供與醫療品質勢必有所影響。

GATS 對台灣健康照護產業之可能影響


健康保險在健保研擬二代健保或多元化、民營化的可能時，必須注意其架構是否已因此調整成國內外醫療保險公司所能進入之環境；同時還需注意在歐美的商業健康保險對台灣之健康服務產業潛在影響。醫院服務市場

新加坡政府主導的招攬外國病患就醫，以及國內醫院進軍大陸的動作，將使台灣醫院服務市場產生結構面的變化，也是未來應該考慮因應的。

GATS 對台灣健康照護產業之可能影響


台灣加入 WTO 對中醫界之衝擊評估

計畫主持人：詹長權

計畫執行機構：國立台灣大學


WTO 對中醫界衝擊之結論1. 對於整體醫療服務相關方面在整體WTO 的架構下，還

不是會員國所擔心的，目前在整體上還未對醫療服務進行磋商。

2. 據中國中醫藥管理局王司長所述：中國在加入 WTO後對中醫或中藥出口方面的問題已有相關的瞭解與掌握，但實際上還未發生重大的影響。

3. 在與 WTO 服務業相關的衝擊中，目前在中醫方面發生最多的是在中醫教育方面（屬於 MODE 2 ）。


4. 台灣在此 MODE 2 的服務中，僅次於韓國，佔了到中國的境外教育中的第二位。

5. 中國於中醫教育方面己建立了國際品牌的形象

6. 國際上中醫藥發展規格之設定，在 WHO TCM 部門，至於中醫藥教育規格的推動則在中國。台灣的處境，因為政府上的對立及經貿上處於競爭的態勢，故台灣在規格上被邊緣化。


7. 現階段，中醫在新加坡、香港、馬來西亞是朝向法治化方向，希望納入正規醫療體系當中。

8. 現階段，中醫在韓國是要走向韓醫特殊化、區隔化，以區隔中國訓練的中醫韓生與韓國本土訓練的韓醫師

9. 台灣對國際另類醫療發展的掌握，即時性的資訊不足，欠缺制度性的聯繫與交流的互動。


10.目前兩岸民間中醫大學院校交流頻率堪稱頻繁，但我國衛生主管機關、醫學院與中醫相關人員對台灣加入WTO後對中醫的衝擊警覺性不足，教育主管單位對於台生在大陸教育的現況與發展上掌握不足，在兩岸的交流上，也缺乏有系統的規劃與協調。

11.我國的衛生政策 ,尚未針對將中、西醫全面性的由經濟貿易角度衡量後WTO衝擊及因應之道


12.我國的教育政策 , 對中醫師的教、考、訓、用欠缺聯貫及一致性，不符合經濟效益

13.現階段中國中醫師移入或台生考台灣中醫師的衝擊尚不太，但卻隱涵潛在的危機

14.若以終點目標價格而言，台灣中醫師培訓的成本最高：培訓時間最長、培訓總費用最高


WTO 對中醫界衝擊之建議.壹成立跨部會衝擊管理委員會建立衝擊管理系統

.貳我國制定衛生政策時 , 需納入後WTO衝擊的思考 , 並且需將中、西醫全面性的由經濟貿易角度衡量

.參我國應積培訓後WTO衝擊的衛生中、西醫人才

.肆逐年調查研究以收集中國中醫師學制、法規、認證及對港澳台辦公室對台政策


.伍鼓勵中西醫會診、住院的研究以建立實證的醫療模式及將其納入醫院評鑑考評項目

.陸訂定貸方的衛生政策

.柒質精的中醫教育。促進中西醫教育做橫向與垂直的整合，以提高中醫的品質。因為，唯有在既有的中醫教育體制做改變與提升品質，才能因應 WTO 的衝擊


.捌兩岸今後之交流模式，必須納入台灣加入 WTO後所造成之衝擊之思考方向。中醫藥委員會宜就兩岸交流互動的中國中醫師、教學師資與中醫藥相關交流人員予以建檔，除了建立個人基本資料、學歷、專長外，並宜就其論述、著作與言論加以分門別類。國內中醫藥團體應在行前與訪問中國後，就行程內容、心得連同參訪對口單位之相關人員基本資料做彙整心得報告。


.玖可進一步分析、挑選出中國可能的 WTO 衛生談判人員並重點深入研究，

A. 以為兩岸談判時的知己知彼做準備。

B. 可供國內中醫界參考，以避免重複參訪、交流的情形，使資訊透明化。

C. 可依國內中醫界的需求或因應 WTO 的衝擊，挑選重點議題營造WTO 單、多邊談判的共識。


.壹拾調查研究台生赴中國中醫教育消費的現況及潛在的問題

.壹拾壹提昇中醫醫療研究的品質，以實證的角度，提供我國質精的中醫藥教材、臨床訓練規格，才能在被邊緣化上掌握主導權，宜在安全性與品質方面多發表世界級 SCI 國際期刊。國家應整合學術研究經費，邀集中西醫頂尖學者成立一本中醫藥發展的國際級 SCI期刊

.壹拾貳與韓國多交流，以建立彼此互信，尋找共同的利基，為多邊談判建立共識。


.壹拾參與新加坡、馬來西亞交流，建立跨國教育消費，自然人呈現的機制，及協助其中醫體系的建置，為多邊談判建立共識。

.壹拾肆與香港交流，以了解其自然人呈現的因應之道，香港與中國的中醫師執照，是互相認證的，而且香港與中國中醫的交流由來已久，尤其是與廣州中醫藥大學的合作更是密切。再加入地理位置接近，其自然人呈現的問題應是衝擊最大的 mode ，故有必要與香港交流，並進一步了解及熟悉其對於自然人呈現所產生衝擊的因應之道，在訪談香港駐WTO代表可知，香港尚未從貿易的角度去思考這個問題，初步處理的方法是用移民法當進入的障礙。


政府應認真看待健康照護為一個服務產業

重新思考其角色與定位，允許合理營利空間存在，政府適時介入。

完整規劃健康產業三段五級之架構，如同台灣電子產業上中下游廠商之完整。

邀集法律、國貿等跨領域專家規劃未來發展方針並培養健康產業相關之國際貿易人才

Trade and Health 之建議


他山之石，可以攻錯應專研已開放人力資格認許或移動之協定，如歐盟與北美自由貿易協定

應專研各國際組織，如 OECD 、世界銀行（ World Ban

k ）、世界貨幣基金（ IMF ）、聯合國貿易暨發展會議（ UNCTAD ）、國際勞工聯盟（ ILO ）以及世界衛生組織(WHO) 等之相關規範

參考新加坡、美國等各醫院之國際醫療項目的發展

採用、引進更多的國際標準加速與國際接軌

WTO and Public Health 之建議

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