8/17/2019 2. Bukti Perawatan Pra Rujukan

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SURAT BUKTI PERAWATAN PRA RUJUKAN DI FASKES TK I

PESERTA BPJS KESEHATAN ERA JKN

 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangan dengan benar bahwa !

Nama ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

N#m#r Kart$ ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

A%amat dan N# te%& ' H& Pa(ien ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 Te%ah dirawat &ada tangga% ! """"""""""""('d"""""""""""""Se%ama """""" )""""""""""""""""""""""""""""""* Jam ' hari

Diagn#(a Pen+ait ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Fa(e( T$$an R$$an ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

A%a(an dir$$ ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 J$m%ah Bia+a +ang har$( ditangg$ng R& """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

) """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""*

D#ter ' Bidan Per$$$ RS Penerima R$$an Pe(erta BPJS Ke(ehatan

)""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""* ) """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""* ) """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""*

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SURAT BUKTI PERAWATAN PRA RUJUKAN DI FASKES TK I

PESERTA BPJS KESEHATAN ERA JKN

 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangan dengan benar bahwa !

Nama ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

N#m#r Kart$ ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

A%amat dan N# te%& ' H& Pa(ien ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 Te%ah dirawat &ada tangga% ! """"""""""""('d"""""""""""""Se%ama """""" )""""""""""""""""""""""""""""""* Jam ' hari

Diagn#(a Pen+ait ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Fa(e( T$$an R$$an ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

A%a(an dir$$ ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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 J$m%ah Bia+a +ang har$( ditangg$ng R& """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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D#ter ' Bidan Per$$$ RS Penerima R$$an Pe(erta BPJS Ke(ehatan

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