ВАЗОРАТИ ТАНДУРУСТИ ВА ХИФЗИ ИЧТИМОИИ АХОЛИИ ЉУМЊУРИИ ТОЉИКИСТОН

АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИБ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПАЁМИ АКАДЕМИЯИ ИЛМЊОИ ТИББИ

ТОЉИКИСТОН

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАДЖИКИСТАНА

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

ГАИБОВ А.Д. (главный редактор) член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ АВЕЗОВ С.А. – д.м.н. (отв. секретарь); АХМЕДОВ А. – член-корр. АМН МЗ и СЗН

РТ, д.м.н., профессор; АХМЕДОВ С.М. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., про-

фессор (зам. главного редактора); ГУЛМУРОДОВ Т.Г. – член-корр. АМН МЗ и СЗН

РТ, д.м.н., профессор; ДОДХОЕВА М.Ф. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н.,

профессор; ЗОИРОВ П.Т. – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; ИБО-

ДОВ Х. – д.м.н., профессор; ИСУПОВ С.Дж. – академик АМН МЗ и СЗН РТ, доктор

фармацевтических наук, профессор (зам. главного редактора); КУРБАНОВ К.М. –

академик АМН МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; КУРБАНОВ У.А. – член-корр. АМН

МЗ и СЗН РТ, д.м.н., профессор; МИРОДЖОВ Г.К. – академик АН и АМН МЗ РТ,

д.м.н., профессор (зам. главного редактора); РУСТАМОВА М.С. – д.м.н.; САЛИМЗО-

ДА Н. – к.м.н.; ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф. – академик АМН и СЗН РТ, д.м.н., профессор.

№2 (14).

АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2015 г

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

БЕЛОВ Ю.В. (Москва), ВИШНЕВСКИЙ В.А. (Москва), ГУЛОВ М.К. (Душанбе),

ДАВЫДОВ М.И. (Москва), ИВАШКИН В.Т. (Москва), КУРБАНОВ С.Х. (Душан-

бе), ЗИКРИЁХОДЖАЕВ Д.З. (Душанбе), МАХМАДОВ Ф.И. (Душанбе), МИРШОХИ

МАСУД (Франция), МУРОДОВ А.М. (Душанбе), НАБИЕВ З.Н. (Душанбе), HUBERT

E. BLUM (Freiburg, Germany), ШУКУРОВА С.М. (Душанбе).

Редакция и корректура – Шумилина О.В.

Статьи присылать по адресу:

734064, г. Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицинских наук

Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан,

E-mail: amnmztj@gmail.com

Вестник Академии медицинских наук Республики Таджикистан зарегистрирован в Министерстве культуры Республики Таджикистан

№0130/МЉ

Номер государственной регистрации в Национальном патентно-лицензионном центре Республики Таджикистан

№1761200239 от 25 октября 2012 года

©Президиум Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения

Республики Таджикистан

3

ХИРУРГИЯ

АЗИЗОВ Б.ДЖ., ИБОДОВ Х.И., АБДУЛАЛИЕВ А., САЛОМОВ А.К., МУСОЕВ Б.А., САФАРОВ Ф. М. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БРЮШНОТИФОЗНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан

Авторами отмечено, что ранняя диагностика и дифференцированная предопера-ционная подготовка, соответствующее интра- и послеоперационное ведение, выбор рациональных методов оперативного вмешательства и антибактериальной, парен-теральной, энтеральной инфузионной терапии, иммунокоррекция с последующим проведением поэтапного восстановительного лечения, диспансерное наблюдение де-тей с БТП способствовали снижению частоты осложнений в ближайшем послеопе-рационном периоде

Ключевые слова: брюшнотифозный перитонит, перфорация тонкой кишки, дети. AZIZOV B.D., IBODOV H.I., ABDULALIEV A., SALOMOV A.K., MUSOEV B.A., SAFAROV F.M. FACTIES OF TYPHOID PERFORATIV PERITONITIS IN CHILDREN

The authors noted that early diagnosis and differentiated preoperative preparation, ap-

propriate postoperative management, choice of rational methods of surgery, and antibacte-rial, parenteral, enteral fluid therapy, immunotherapy, followed by a gradual recovery treatment, follow-up of children with typhoid peritonitis reduce the incidence of complica-tions in the immediate postoperative period

Key word: typhoid fever, small intestine, ulser, children

1Интерес к брюшному тифу не ослабе-

вает в течение многих веков, а нерешенные

вопросы хирургических осложнений у детей

обуславливают необходимость дальнейшего

развития научного поиска и практических

подходов.

Лечение брюшного тифа (БТ) у детей в

основном проводят консервативно, однако в

3-3,5% случаев проводят хирургическое

вмешательство по поводу брюшнотифозного

Азизов Б .Дж . - к.м.н., доцент, зав. кафедрой

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ИПО в СЗРТ. E-mile:dr.azizov03@gmail.com

перитонита (БТП). В 80% БТП встречается в

результате прободения язвы подвздошной

кишки, в основном на 2-4 неделях болезни,

когда происходит некроз пейеровых бляшек

и образование язв [1-4].

В 30-60% случаях в послеоперацион-

ном периоде наблюдаются осложнения в ви-

де перфорации брюшнотифозных язв и кро-

вотечения [1, 4-6], а инвалидизация при БТП

составляет 10-30% [4-7].

Высокая летальность при БТП (14-

65%) связана с развитием тяжелого эндоток-

сикоза в результате поступления в ток крови

большого количества токсинов, так как вса-

сываемость брюшины в 30 раз превосходит

всасываемость тонкой кишки [2, 5, 8].

Цель исследования. Улучшить диа-

гностику и хирургическое лечение брюшно-

тифозного перитонита у детей.

Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах исследования

117 детей возрасте от 3 до 15 лет с брюшно-

тифозной перфорацией язв тонкой кишки и

развитием перитонита, которые получили ле-

чение в Городской клинической детской хи-

рургической больнице г. Душанбе с 1996 по

2008 гг.

Чаще данная патология наблюдалась у

детей в возрасте от 8 до 15 лет (84,4%), у де-

тей от 3 до 7 лет частота заболеваемости со-

ставила 15,6%.

Мы наблюдали типичное течение БТ в

82,5% случаев (у 97 детей: I степень – у 18; II

степень – у 46; III степень – у 33), атипичное

течение - у 20 больных (17,2%). Через две не-

дели от заболевания обратились за помощью

56 (47,7%) больных, через три недели - 36

(31,2%) и 1месяц – 25 (21,1%). В первые часы

после брюшнотифозной перфорации язвы

тонкой кишки (ПЯТК) обратились 16 (13,8%)

пациентов, от 12 до 24 ч. - 23 (19,4%), 24-48ч –

50 (43,2%), в период от 3 до 8 суток 28 (23,9%)

человек. У 11 (9,7%) БТП сопровождался

кишечным кровотечением. При поступлении

общее состояние детей оставалось как

средней тяжести - у 19 (16,5%) больных, так и

тяжелым - у 75 (64,2%) и крайне тяжелым – у

23 (19,2%).

По распрастранености БТП

распределился на следующие формы: мест-

ный – у 10 (8,3%, неограниченный, когда

гнойно-воспалительный процесс занимал 2

области живота); распространенный – у 107

(91,7%), из них у 10 (9,8%) зафиксировано

диффузное поражение от 2 до 5 областей, и у

97 (90,2%) установлен диффузный перитонит,

занимающий более 5 областей живота.

Больных с реактивной стадией перитонита

было 37 (31,2%), с токсической - 47 (40,4%) и

с терминальной – 33 (28,4%).

Развитие осложненный зависело от

характера изменений в стенках кишечника и

количества брюшнотифозных перфоративных

язв тнкого кишечника. Так, перфорация одной

язвы обнаружена у 63 (54,1%) детей, двух – у

26 (22,1%), трех – у 18 (15,6%) и более трех –

у 10 (8,2%).

В зависимости от методов лечения и

хирургической тактики больные были

разделены на 2 группы. В сравнимую группу

вошли 48 (41,3%) больных, получавших тра-

диционное лечение: ушивание преперфора-

тивных и перфоративных язв тонкой кишки

(36-80%) с резекцией кишки, несущей перфо-

ративные язвы, и с наложением анастомоза (4-

8,9%) и/ или илеостомы (5-1,1%). Эти

операции проводили в период с мая 1996 по

июнь 1997г. Основную группу составили 64

(58,7%) больных, пролеченных в период с

июля 1997 по декабрь 2008г. Этим больным в

пре- и интра- постоперационном периодах

проводили специально разработанные лечеб-

но-диагностические мероприятия и

хирургическую тактику с учетом: степени

эндогенной интоксикации (ЭИ);

патоморфологических изменений стенки

кишки и брюшины; течения болезни;

сопутствующей патологии и осложненый. У

63 % детей изучены отдаленние результаты

лечения в сроки от 2 до 10 лет.

Обследование больных включало оцен-

ку общего клинического состояния, биохими-

ческих показателей, рентгенологического и УЗ

исследований органов брюшной полости. Ге-

4

модинамику изучали импедансометрическим

способом, функционирование газотранст-

портной системы крови (pO2, pCO2, SO2) с ис-

пользованием оксигемометра“Datex” (США).

Выполняли бактериологические исследования

крови, мочи, кала, содержимого брюшной

полости и лимфатических узлов брыжейки,

бактериоскопию нативного материала с

окраской по Граму и посев с определением

чувствительности к антибиотикам. Контроль

показателей гемодинамики осуществляли в

режиме непрерывного неинвазивного мони-

торинга аппаратом “Cardiocap” фирмы

“Datex”. Измеряли показатели почасового

диуреза через катетер и проводили

мониторинг центрального венозного

давления.

Результаты исследования и их обсуж-

дение. Клиническая картина БТП складыва-

лась из симптомов БТ и перитонита. У всех

больных вследствие выраженности ЭИ, сни-

жения реактивности организма и токсической

энцефалопатии симптомы перитонита оказа-

лись сомнительными. Перфорация сопровож-

далась ухудшением общего состояния, нарас-

танием ЭИ, усилением болей в животе,

напряжения мышц передней брюшной стенки,

положительными симптомами раздражения

брюшины, вздутием живота, повышением

температуры тела и лейкоцитозом

(12,8±0,8·10 /л), развитием анемии (Hb

88,4±5,7 г/л, эр. 3,3±0,3·10 /л), ускорением

СОЭ (28,5±2,6 мм/ч). У 72,8% больных при

перкуссии печеночная тупость не определя-

лась. На обзорной рентгенограмме брюшной

полости у этих детей визуализировались сво-

бодный газ и жидкость в брюшной полости. У

86% больных при УЗИ выявили жидкость,

пневматоз и инфильтрацию стеки кишок. У

32% больных клиническая картина перитони-

та была сомнительной, им производили диа-

гностический лапароцентез и/или лапароско-

пию, причем последняя оказывалась более

информативной. При анализе лечения срав-

нимой группы у детей с БТП, получавших

традиционное лечение, установлены высокие

показатели послеоперационных осложнений

до 55,6% и летальных исходов - 13,3%, в связи

с чем изменили подход к лечению основной

группы больных: предоперационную подго-

товку, интра- и послеоперационное ведение,

хирургическую тактику.

В зависимости от выраженности клини-

ческой симптоматики, нарушений параметров

гомеостаза, сроков перфорации, стадии и рас-

пространенности перитонита было выделено 3

степени ЭИ. Предоперационную подготовку

проводили в соответствии с тяжестью ЭИ.

При I степени ЭИ общее состояние 23

(19,3%) больных не тяжелое, выраженность

гуморальной активности процесса отсутство-

вала. Комплекс интенсивной терапии этих де-

тей состоял из регидратации в объеме суточ-

ной физиологической потребности, включа-

ющей применение раствора Рингера, 10% рас-

твора глюкозы и комплекс витаминов. У этих

больных перитонит имел местный (9) и диф-

фузный характер (14) с подострым течением и

более ограниченным воспалительным процес-

сом. Продолжительность предоперационной

подготовки составляла от 2 до 4 ч.

У 60 (51,4%) больных со II степенью ЭИ

общее состояние расценивалось как тяжелое.

Перитонит в стадии разгара, болезнь проявля-

лась в виде нейротоксического и гипертерми-

ческого синдромов, острой дыхательной недо-

статочности с нарушением гемодинамики.

Доминирующими симптомами являлись гипо-

волемия, гипоксия и субкомпенсированный

метаболический ацидоз. У 13 из 60 живот был

5

вздут, отмечалось значительное накопление

газов и патологической жидкости в брюшной

полости с повышением внутрибрюшного дав-

ления, им с целью декомпрессии наложен ла-

пароцентез. Предоперационная подготовка

продолжалась от 4 до 6 ч. Корригирующая

терапия включала: устранение гиповолемии,

уменьшение гипоксии, улучшение реологии и

микроциркуляции крови, установление балан-

са электролитов и коррекцию кислотно-

основного состояния.

Общее состояние 34 (29,3%) больных с

III степенью ЭИ было крайне тяжелым. Отме-

чалась терминальная стадия перитонита с эн-

дотоксическим шоком. Показатели гемодина-

мики и дыхания были лабильными, регистри-

ровались явления полиорганной недостаточ-

ности (токсическая пневмония, миокардит,

гепатит, энцефалит, нефрит). В связи с тяже-

стью состояния продолжительность предопе-

рационной у 18 из 34 составила от 6 до 12ч, а

у 16 больных – от 12 до 24ч. Этим больным

наряду с корригирующей инфузионно-

трасфузионной терапией применяли метод

форсированного диуреза. 8 больным с неком-

пенсированной острой дыхательной недоста-

точностью применяли вспомогательную ис-

кусственную вентиляцию легких с положи-

тельным давлением на конце выдоха. Всем 34

больным проводили оксигеноаэрозольтера-

пию с подержанием рО2 в капиллярной крови

(98±4,2 мм рт. ст). У 12 из 34 в качестве пред-

операционной подготовки выполняли лечеб-

ный лапароцентез с активным промыванием

брюшной полости в составе100 мл 0,9 % рас-

твора натрия хлорида с добавлением 10 мл 2%

раствора диоксидина в объеме от 500 мл до 1

л. Дальнейшая лечебная тактика, способ и

объем хирургического вмешательства зависе-

ли от общего состояния больного и операци-

онной находки: при одиночных перфоратив-

ных язвах диаметром не более 0,5 см с воспа-

лительным валом (39%) и множественных

препорфоративных и перфоративных язвах, с

интерваломболее 10 см, при выраженных из-

менениях стенки кишки язвы проводили уши-

вание(14-21,9%); при одиночных язвах диа-

метром более 0,5 см с воспалительным валом

более 1,5 см и выраженной инфильтрацией

стенки кишки и при множественных перфора-

тивных и преперфоративных язвах, располо-

женных на расстояние менее 10 см друг от

друга, проводили резекцию кишки с наложе-

нием двухстовольной энтеростомы (35%). В

отводящий конец энтеростомы капельно вво-

дили раствор регидрона и содержимого из

приводящего конца тонкой кишки. Санацию

брюшной полости по возможности выполняли

полно и атравматично, удаляли фибринозные

пленки и патологическое содержимое с ис-

пользование электроотсоса с неприсасываю-

щимся наконечником. Брюшную полость

промывали антисептическими растворами в

количестве от 2 до8 л в зависимости от воз-

раста и дренировали через контрапертуры в

обеих подвздошных областях выпускниками

типа «сигара». Основную рану промывали и

ушивали до подкожной клетчатки, накладыва-

ли повязку с 12% раствором детергента.

Ввиду позднего поступления 12 детям с

разлитым перитонитом II-III степеней тяже-

сти, которым выполнена резекция кишки с

наложением двухствольной энтеростомы,

назначили управляемую программированную

релапаротомию (УПР) по следующим показа-

ниям: выраженный эндотоксикоз (высокая

температура тела, накопление в брюшной по-

лости большого количества гнойного содер-

жимого грязно-серого цвета с колибацилляр-

ным запахом, массивные фибринозные налеты

6

на париетальной и висцеральной брюшине,

тенденция к формированию межкишечных

абсцессов), ассоциация грамотрицательной и

грамположительной интибиотикорезистент-

ной микрофлоры, присутствие анаэробной

инфекции, высокая обсемененность выпота

брюшной полости – более 10-10, наличие

агрессивной микрофлоры и выраженного им-

мунодефицита. Следует отметить, что показа-

нием к УПР также считали неуверенность в

предотвращение дальнейшего прогрессирова-

ния разлитого перитонита с интервалом 36-48

ч в зависимости от регрессии перитонита от 2

до 5 раз.

В послеоперационном периоде всем

больным наряду с общепринятой инфузион-

но-трансфузионной, антибактериальной и по-

синдромной терапией применяли методы де-

токсикации – форсированный диурез на фоне

умеренной гиперволемической гемодилюции,

внутрисосудистое облучение крови гелий-

неоновым лазером, УФО, пассивную (имму-

ноглобулин, гипериммунная плазма) и актив-

ную (циклоферон, иммунофан) иммунокор-

рекцию. В раннем послеоперационном перио-

де выполняли симпатическую блокаду через

интраоперационно вставленный катетер в за-

брюшинное пространство с введением 1% ли-

докоина по 0,5-1мл/кг массы тела ребенка.

Ранее начало энтерального питания спо-

собствовало поддержанию жизненно важных

функций больного, антипаретическому эф-

фекту в ближайшем послеоперационном пе-

риоде, предупреждению и коррекции волеми-

ческих и водно-электролитных расстройств.

Искусственную энтеральную нутритивную

терапию проводили 27 больным. В первые

сутки через зонд, вставленный интраопераци-

онно в тощую кишку на 15-20 см ниже треце-

вой связки, начинали введение регидрона по

15-20 капель в минуту из расчета 25-30 мл на 1

кг массы тела ребенка. Начиная со 2-х суток, в

зависимости от степени пареза расширяли пе-

речень энтерально вводимых жидкостей: вво-

дили регидрон, смесь отваров кураги, киш-

миша и шиповника из расчета 40-50 мл на 1 кг

массы тела ребенка. С 3-х суток по мере вос-

становления моторно-эвакуаторной функции

кишечника энтерально вводимые питательные

смеси рассчитывали в соотношении 1:1 к

внутривенно инфузируемой жидкости. Благо-

даря проведению искусственной энтеральной

нутритивной терапии, кишечник начинал

функционировать на 18-22-й часы после опе-

рации.

В ближайшем послеоперационном пе-

риоде у 31 (20,8%) пациента (сравнимая груп-

па – 25 - 55,6%; основная - 6 - 9,4% больных)

наблюдались осложнения: нагноение раны

(11), прогрессирующий перитонит (9), абсцесс

брюшной полости (5), эвентрация кишечника

(4), кишечные свищи (2). У 9 (8,3%) детей

(сравнимая -6 (13,3%), основная - 3 (4,7%) па-

циентов) зафиксирован летальный исход. В

ближайшем и отдаленном послеоперационном

периодах 35% больных нуждались в рекон-

структивных операциях: закрытие энтеросто-

мы (16), пластика искусственной вентральной

грыжи (11), пластика послеоперационных

грыж передней брюшной стенки (4), ликвида-

ция кишечных свищей (2), устранение спаеч-

ной кишечной непроходимости (2) которые

осуществляли не ранее 3 месяцев, сроки опре-

деляли индивидуально с учетом общего со-

стояния и иммунного статуса пациента.

Отдаленные хорошие и удовлетвори-

тельные результаты отмечены у 84,1% боль-

ных. Детям с неудовлетворительными резуль-

татами (15,9%) проводились реконструктивно-

оперативные вмешательства по поводу спаеч-

7

ной болезни (5), грубых рубцов передней

брюшной стенки (3), кишечных свищей (2).

Заключение. Таким образом, ранняя

диагностика и дифференцированная предопе-

рационная подготовка, соответствующее ин-

тра- и послеоперационное ведение, выбор ра-

циональных методов оперативного вмеша-

тельства и антибактериальной, парентераль-

ной, энтеральной инфузионной терапии, им-

мунокоррекция с последующим проведением

поэтапного восстановительного лечения, дис-

пансерное наблюдение детей с БТП способ-

ствовали снижению частоты осложнений в

ближайшем послеоперационном периоде с

55,5% до 8,2%, а в отдаленном периоде – с

38% до 4,7%, летальности – с 13,3% до 4,7%

и достижению положительных результатов

у 95,2% пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абдуфатоев Т .А . , Рахматов А .И .

// Защита здоровья детей в контексте конвенции

о правах ребенка: материалы IV съезда педиат-ров Таджикистана. – Душанбе, 1998. - С. 127.

2. Камардинов Х .К . Актуальные про-блемы теоретической и практической медицины. //Материалы научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино. – Душан-бе, 1996. - С. 86-90.

3. Постовит В .А . Брюшной тиф и па-ратифы А и Б. – М.: Медицина, 1988.

4. Рахматов А .М . Функциональная ре-абилитация детей после оперативных вмеша-тельств по поводу перфорации брюшнотифоз-ных язв тонкого кишечника: автореферат дис. канд. мед наук. – Душанбе, 2006.

5. Абдуфатоев Т .А . , Рахматов А .И . // Здравоохранение Таджикистана. – 2001. - № 4. – С. 85-86.

6. Раджабов А .А . Диагностика и лече-ние брюшнотифозного перитонита: автореф. дисс. канд. мед. наук. – Душанбе, 1999.

7. Лисицин К .М . , Ревской А .К . Не-отложная абдоминальная хирургия при инфек-ционных и паразитарных болезнях. – М., 1988. - С. 34-54.

8. Гульмурадов Т .Г . , Нишанов К .К . , Раджабов А .А . // Актуальные пробле-мы клинической трансфузиологии и хирургиче-ские осложнения инфекционных паразитарных заболеваний: материалы научно-практической конференции трансфузиологов и хирургов Та-джикистана. – Душанбе, 1997. – С. 90-94.

АЗИЗОВ Б.Љ., ИБОДОВ Х.И., АБДУЛАЛИЕВ А., САЛОМОВ А.К., МУСОЕВ Б.А., САФАРОВ Ф. М. НАТИЉАЊОИ МУОЛИЉАИ ЉАРРОЊИИ ПЕРИТОНИТИ ДОМАНА ДАР КЎДАКОН Калимањои асосї: перитонити домана, бурриши рўдаи хурд, кўдакон.

Муаллифон ќайд намуданд, ки ташхиси сариваќтї ва пеш аз љарроњї ба таври дифферентсионї омода намудан, интихоби усулњои сарфакоронаи дахолати фаврї ва муолиљаи зиддимикробї, перентаралї ва энтералии инфузионї бо гузаронидани даврагии табобати барќарорсозї, назорати диспансерии кўдакони бемории мазкур ба паст намудани басомади вазниншавї дар давраи баъдиљарроњї мусоидат мена-мояд.

8

9

1,2ГАИБОВ А.Д., 2САДРИЕВ О.Н., 2КАМОЛОВ Р.С., 1,2СУЛТАНОВ Д.Д.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

1Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино 2Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

В статье анализированы результаты комплексной диагностики и лечения 432 больных с острым илеофеморальным венозным тромбозом (ИФВТ). Выявлена неко-торая закономерность развития ИФВТ в жарком периоде года и в месяце Рамадан, а также провоцирующие его факторы, что позволяет рекомендовать больным приме-нение сезонного профилактического лечения. Дуплексное ангиосканирование для изу-чения характера тромба и состояния венозной системы играет существенную роль в определении лечебной тактики и контроля эффективности терапии.

Проведение современной комплексной консервативной терапии основными ком-понентами, каковыми являются антикоагулянты, антиагреганты и эластическая компрессия, позволило достичь положительных результатов у 86,1% пациентов.

Ключевые слова: илеофеморальный венозный тромбоз, тромбоэмболии легочной артерии, диагно-стика, лечение GAIBOV A.D., SADRIYEV O.N., KAMOLOV R.S., SULTANOV D.D. SOME FEATURES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE ILEOFEMORAL VENOUS THROMBOSIS

The article analyzes the results of a comprehensive diagnosis and treatment of 432 patients with acute ileofemoral venous thrombosis (IFVT). Some dependence of IFVT at hot season and Ramadan month, as well as factors evoke it were revealed that allow to rec-ommend for patients the using of seasonal preventive treatment. Duplex scanning for na-ture thrombus study and state of venous system played a significant role in determining the treatment tactics and monitoring the effectiveness of therapy.

Carrying out the comprehensive modern conservative therapy by main components that were anticoagulants, antiplatelet agents, and elastic compression made possible to achieve positive outcomes in 86.1% of patients.

Key words: ileofemoral venous thrombosis, pulmonary embolism, diagnosis, treatment

1Острый илеофеморальный венозный

тромбоз (ИФВТ) является одной из часто

встречаемых сосудистых патологий, частота

которой, по некоторым данным, достигает

8,1% среди всех экстренных сосудистых па-

тологий [1, 2].

Одним из наиболее опасных его фа-

тальных осложнений является тромбоэмбо-

Гаибов А .Д – член-корреспондент АМН МЗ и СЗН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук,

профессор. E-mail: gaibov_a.d@mail.ru

лия легочной артерии (ТЭЛА), при которой

частота смертности достигает 15,7-21,3% [3].

Согласно данным литературы, с каждым го-

дом увеличивается частота развития ИФВТ и

его тромбоэмболических осложнений [1].

Однако, до сих пор при распознавании

и лечении ИФВТ нередко встречаются диа-

гностические и тактические ошибки. По не-

которым данным, частота таких погрешно-

стей достигает 9,1% [4].

В развитии ИФВТ определённая роль

принадлежит таким факторам, как повыше-

ние коагуляционных свойств крови, дли-

тельная иммобилизация и травма конечно-

сти, преклонный возраст, беременность и

послеродовый период, ожирение, примене-

ние гормональных и контрацептивных пре-

паратов, наличие неопластических процес-

сов и тромбофилии [5, 6, 7, 8].

Вместе с тем, в литературе недоста-

точно сообщений о значении и влиянии

условий высокогорья, голодания и обезво-

живания организма, роли инфекционных

заболеваний в развитии венозных тромбо-

зов.

Несмотря на разработку и применение

современных лекарственных препаратов, у

45-90% больных, перенесших ИФВТ, разви-

вается комплекс патологических симптомов,

известный как посттромботическая болезнь,

при котором частота инвалидности достига-

ет 42% [3, 5].

Несвоевременное и неполноценное ле-

чение заболевания, применение устаревших

способов консервативной терапии острого

тромбоза, отсутствие амбулаторного кон-

троля и диспансеризации за больными, а

также определение коагуляционных свойств

их крови приводят к ухудшению течения

заболевания, а, нередко, - и к ретромбозу

пораженного сегмента [9].

Публикации, касающиеся особенно-

стей течения и лечения сосудистых тромбо-

зов у пациентов, проживающих в странах с

жарким климатом, отсутствуют.

Неизученными остаются также частота

развития ИФВТ при голодании во время по-

ста Рамадан и особенности течения и лече-

ния больных с ИФВТ, развившимся на поч-

ве инфекционных заболеваний органов

брюшной полости.

В связи с этим нами проводилось дан-

ное исследование, целью которого является

изучение влияния малоизученных факторов

в развитии, течении и лечении острого

илеофеморального венозного тромбоза ниж-

них конечностей.

Материал и методы исследования. В

основу работы положены результаты ком-

плексной диагностики и лечения 432 боль-

ных с острым илеофеморальным венозным

тромбозом нижних конечностей, находив-

шихся в отделении хирургии сосудов Рес-

публиканского научного центра сердечно-

сосудистой хирургии за последние 8 лет

(2007-2014 гг.). Среди наблюдавшихся было

289 женщин (66,9%) и 143 мужчины (33,1%)

в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст

51±2,2).

Преобладание лиц женского пола сре-

ди пациентов (n=289) можно объяснить

применением гормональных контрацепти-

вов, частыми беременностями и родами, ха-

рактерными для женщин Республики Та-

джикистан. Немаловажное значение имели

упитанность и малая подвижность пациен-

тов. Большая часть больных (68,75%) с

ИФВТ приходилась на долю средних и

старших возрастных категорий.

Необходимо отметить, что среди боль-

ных, лиц проживающих в сельской местно-

сти, было 319 (73,8%), городских - 113

(26,2%). Из числа сельских жителей 57

(17,9%) проживали в высокогорных долинах

Памира.

Диагноз устанавливался на основании

клинических проявлений заболевания и ре-

зультатов ультразвукового дуплексного ан-

гиосканирования (УЗДАС).

10

УЗДАС проводилось ультразвуковыми

диагностическими системами «PHILIPS SD

800» (США, 2005) и DC-3 «Mindray» (Китай,

2012), оснащенными датчиками с частотой

3,5-10 МГц, с использованием В-режима и

цветным допплеровским картированием

кровотока.

Состояние системы гемостаза оцени-

валось путем определения уровня активиро-

ванного частичного тромбопластинового

времени (АЧТВ), протромбинового время

(ПТВ), протромбинового индекса (ПТИ),

международного нормализованного отно-

шения (МНО), тромбинового времени, фиб-

риногена, количества тромбоцитов, ВСК по

Ли-Уайту и коалинового времени.

Основной задачей такого исследова-

ния явилась попытка установить связь меж-

ду изменениями системы гемостаза и разви-

тием ИФВТ, а также необходимость воздей-

ствия на эту систему в процессе лечения

больных.

Все данные, полученные в результате

исследования, были обработаны с использо-

ванием программ Microsoft Office Excel

2007. Рассчитывали показатели параметри-

ческой описательной статистики: среднее

(М), стандартное отклонение (σ), средняя

квадратическая ошибка (m). Статистическая

значимость различия показателей проведена

по t- критерии Стьюдента. Различия между

показателями считали статистически значи-

мыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Свое-

временная госпитализация больных из сель-

ской местности во многом зависела от ком-

петентности врача первичного звена, т.к.

большинство пациентов первоначально ле-

чились по поводу других патологий.

Распределение больных в зависимости

от давности поступления представлено в

таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от срока поступления

Сроки поступления пациентов

1-3 сутки 3-5 сутки 5-10 сутки более 10 суток Женщины 54 143 87 5 Мужчины 25 82 19 17 Всего 79 225 106 22

Около 70% больных были госпитали-

зированы в сроки до 5 суток от начала забо-

левания. Пациенты, поступившие в остром

периоде заболевания, занимались либо са-

молечением, либо лечились в непрофильных

учреждениях или не по поводу тромбоза.

Изучая влияние сезонной цикличности

в развитии патологии, нами установлено,

что наибольшее число обращений (n=270)

отмечалось в летний период года – июнь-

август месяцы (рис. 1).

Полученные данные подтверждают

наличие влияния жаркого климата в разви-

тии заболевания, что обусловлено повышен-

ной потливостью и обезвоживанием, сопро-

вождающихся гиперкоагуляцией в системе

свертывания.

Необходимо отметить, что среди всех

наблюдающихся за этот период больных 107

из них соблюдали пост в священном для му-

сульман месяце Рамадан, при котором в те-

чение 13-16 часов они не принимали жид-

11

кость и пищу. В последние 8 лет (2007-2014

гг.) этот пост наступал в летний период го-

да. Это подтверждает наши предположения

о значительном влиянии указанных факто-

ров на происхождение острого тромбоза.

Рис. 1. Сезонная частота развития ИФВТ

Обильное потоотделение на фоне вы-

сокой температуры среды (с июня по сен-

тябрь средняя температура, по данным гид-

рометеорологии РТ, составляет 31,2 -

39,6°С, достигая в некоторых регионах

42°С), обезвоживание и голодание в таких

условиях приводили к сгущению крови и

глубоким изменениям в системе гемостаза.

Таким образом, выявленная нами не-

которая закономерность развития ОФВТ в

жаркий период года и в месяц Рамадан мо-

жет быть основанием для проведения про-

филактических мероприятий в эти периоды

у больных групп риска.

На основании УЗДАС окклюзионная

форма ИВТ выявлена у 345 (79,9%) боль-

ных, пристеночный тромбоз – у 51 (11,8%) и

флотирующий – у 36 (8,3%).

При изучении анамнеза заболевания у

большинства больных выявлены некоторые

факторы, способствующие развитию ИВТ,

данные о которых приведены в таблице 2.

У 296 (68,5%) больных были выявлены

факторы развития ИВТ, которые, по нашему

мнению, могли способствовать образованию

венозного тромба. Среди них наиболее важ-

ными, с нашей точки зрения, являются: со-

блюдение поста во время священного месяца

Рамадан, осложненные роды и послеродовой

период, тяжелое течение брюшного тифа и

операции на органах брюшной полости и

малого таза.

Необходимо отметить, что пациенты

при соблюдении поста Рамадан в течение

дня не принимают воду и пищу, что приво-

дит к гиповолемии. На фоне голодания и

обильного потоотделения значительно

ухудшается существующая гиповолемия и

гиперкоагуляция, особенно среди пациентов

пожилого возраста.

0

20

40

60

80

100

120

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

12

Таблица 2 Этиологические факторы острого илеофеморального венозного тромбоза

Этиологические факторы n %

Факторы риска не выявлены 136 31,5 Длительное голодание, приводящее к обезвоживанию и сгущению крови

107 24,8

Роды и послеродовой период 43 9,9 Брюшной тиф 41 9,5 Операция на органах брюшной полости и малого таза 18 4,1 Беременность 17 3,9 Неопластические процессы, лучевая терапия 16 3,7 Травма конечности 12 2,8 Инъекция наркотиков в паховую область 11 2,5 Ожирение, малоподвижный образ жизни 9 2,1 Длительная иммобилизация конечности 7 1,6 Применение гормональных препаратов 5 1,2 Медицинский аборт 5 1,2 Варикотромбофлебит подкожных вен 5 1,2

Осложненные роды со средним или

большим объемом кровопотерии, инфекция

в послеродовом периоде, возможно, приво-

дили к развитию тромбоза тазовых вен, ко-

торый в последующем нисходящем путем

переходил в подвздошные вены. Необходи-

мо отметить, что этому могла способство-

вать также естественная гиперкоагуляция у

рожениц после родов.

Тяжелое течение брюшного тифа с

гектической лихорадкой приводило к уси-

ленному потоотделению, а ограниченный

прием жидкости способствовал развитию

гиповолемии и гиперкоагуляции с развити-

ем тромботического процесса в венах ниж-

них конечностей.

Различные оперативные вмешатель-

ства на органах брюшной полости и малого

таза явились причиной развития ИВТ у 18

больных. Причиной тромбоза в подобных

случаях были операционная травма, забрю-

шинная и тазовая гематомы и воспалитель-

ный процесс в паравазальных тканях.

Как видно из представленной таблицы,

другие факторы, приводящие к развитию

ИВТ, встречались в меньших случаях, а у

136 пациентов они вообще не были установ-

лены.

Таким образом, в патогенезе развития

острого ИФВТ, кроме инфекционного нача-

ла, немаловажное значение имели способ-

ствующие факторы, которые были изложены

выше. У больных всегда присутствовал один

из факторов «Вирховской триады» образо-

вания тромба. Выявленные факторы риска

могли сами по себе и, в большей степени, в

сочетании с другими факторами увеличить

риск развития тромбоза.

Динамика показателей свертывающей

системы крови при госпитализации, в про-

цессе лечения и перед выпиской больных

приведена в таблице 3.

13

Как видно из представленной таблицы,

при госпитализации пациентов во всех слу-

чаях отмечалось нарушение свертывающей

системы крови в сторону гиперкоагуляции.

Вместе с тем, проведенная комплексная

консервативная терапия с применением со-

временных антикоагулянтов прямого и не-

прямого действия приводила к нормализа-

ции имеющихся нарушений в процессе ле-

чения и состоянию гипокоагуляции при вы-

писке из стационара.

Таблица 3 Показатели свертывающей системы крови при госпитализации,

в процессе лечения и при выписке

Показатели коагулограммы

При госпитализации

В процессе лечения

При выписке

Гематокрит, % 43±1 41±1,2 40±1,1* ВСК по Ли-Уайту, мин. 5,30±0,55 13,20±1,10*** 9,24±0,55*** АЧТВ, сек. 25±0,3 49±0,2*** 37±0,2*** ПТВ, сек. 16±0,2 36±0,2*** 32,3±0,7*** ПТИ, % 110±3,66 54,7±2,64** 65,7±2,23*** МНО 0,97±0,04 2,3±0,15*** 2,05±0,19*** Тромбиновое время, сек. 13,2±0,39 26,3±0,71*** 22±0,58*** Фибриноген, г/л 6,1±0,37 4,8±0,26** 4,1±0,25*** К-во тромбоцитов, х109 291±27,3 251,5±12,5 240,7±23,7 Коалиновое время, сек. 58,2±1,67 88,5±3,3*** 104,4±2,8***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с показателями при поступлении.

УЗДАС проводилось всем пациентам

до и после лечения. Исследование проводи-

лось в В-режиме, что позволило визуализи-

ровать изменения стенки вен, определить

наличие тромбов, оценить характер рекана-

лизации просвета вен.

При УЗДАС обращали внимание на

следующие показатели: диаметр вены, со-

стояние ее стенки, локализацию и эхо-

структуру тромба, форму проксимальной

части тромба, характер кровотока в пора-

женном участке. Обследование проводилось

на обеих нижних конечностях.

При окклюзионной форме ИФВТ про-

свет сосуда был заполнен неоднородными

по структуре массами, кровоток в этой зоне

не регистрировался. При пристеночной

форме в просвете вены визуализировались

тромботические массы (рис.2), которые

имели плотный характер, при этом реги-

стрировался монофазный характер венозно-

го кровотока за счет ригидности и утолще-

ния стенки сосуда.

Рис. 2. УЗДАС. Частично реканализованная подколенная вена со сниженным кровотоком

В ранних сроках заболевания (до 4-х

суток) тромб имел низкую эхогенность, ре-

акция вены на компрессию была частично

14

сохранена, что свидетельствовало о рыхло-

сти тромба, его слабой фиксации к стенке

вены и высокой вероятности отрыва. Диа-

метр вены в местах образования тромба был

увеличен за счет отека ее стенки.

При давности заболевания от 5 до 10

суток тромб более плотно фиксировался к

стенке вены, его эхогенность была низкая,

просвет пораженного участка вены был

умеренно увеличен.

В сроках более 10 суток эхогенность

тромба была повышенной, при этом он

плотно фиксировался к стенке вены с ча-

стичными элементами организации. Диа-

метр пораженного участка вены приближал-

ся к нормальным значениям.

При обследовании больных большое

значение придавалось распространенности и

характеру тромба в проксимальной его ча-

сти, при которых протяженность тромба во

всех случаях охватывала два сегмента глу-

боких вен нижних конечностей (прокси-

мальная часть общей бедренной и дисталь-

ная часть наружной подвздошной вены).

Данные дуплексного сканирования о

характере тромба в глубоких венах имели

существенное значение в определении так-

тики лечения.

Так, при выявлении флотирующего

конца тромба больным на длительное время

рекомендовался постельный режим (не ме-

нее 10 суток) из-за опасности тромбоэмбо-

лических осложнений. Окклюзионная форма

тромба считалась более безопасной, что

позволяло рано (5-7 стуки) активизировать

больных.

Таким образом, широкое применение

УЗДАС больным с любыми проявлениями

ИФВТ позволяло правильно поставить диа-

гноз, определить характер апикальной части

тромба и выбрать рациональную тактику ле-

чения. Изучая эхоструктуру тромба, можно

определить давность его образования и ха-

рактер, а также состояние стенки вены, про-

света сосуда и венозного кровотока.

Всем пациентам проводилась ком-

плексная консервативная терапия, с учетом

предрасполагающих факторов. Длитель-

ность стационарного лечения в наших

наблюдениях составила 8-14 суток.

Основным компонентом консерватив-

ной терапии являлись антикоагулянты пря-

мого и непрямого действия. В качестве ан-

тикоагулянтов прямого действия применя-

лись гепарин (450-500 ед/кг массы больно-

го), фондопаринокс, клексан. У больных, пе-

ренесших брюшной тиф (n=41), и беремен-

ным женщинам (n=16) антикоагулянты

назначались в минимальных дозировках.

Первая доза гепарина вводилась внут-

ривенно в составе латрена или смеси реопо-

лигюкин + трентал, в последующем препа-

рат вводился подкожно в области пупка.

Длительность приема антикоагулянтов пря-

мого действия составила 5-7 суток с посте-

пенным снижением дозы препарата. Начи-

ная с 3-х суток, больным назначался варфа-

рин в дозе 2,5-5 мг/сут.

Комплексная терапия включала латрен

(по 200,0 мл в/в 1 раз 5-7 дней) или реопо-

лиглюкин+трентал+гепарин, флеботоники

(флебодиа 600, флавовейн), нестероидные

противовоспалительные препараты (дикло-

фенак 3,0 (75мг) в/м 5-10 дней), аспирин или

тромбо АСС, компрессы по ходу сосудисто-

нервного пучка с мазями гепарина, лиотона

1000, индометацина.

Пациентам, у которых тромбоз развил-

ся на фоне гиповолемии и обезвоживания

организма (на фоне брюшного тифа и голо-

15

дания при соблюдении поста Рамадан),

назначалась внутривенная инфузия колло-

идных и кристалоидных растворов в объеме

до 2,5-3 литров в сутки и обильное питье.

Обязательным компонентом лечения

явилась компрессионная терапия путем эла-

стического бинтования конечности с прида-

нием ей возвышенного положения.

Необходимо отметить, что у 2-х боль-

ных после перенесенного брюшного тифа на

5-7 сутки от начала антикоагулянтной тера-

пии возникло кишечное кровотечение. Тя-

желая гиповолемия, истощение на почве пе-

ренесенной интоксикации и присоединив-

шееся кровотечение стали причинами ле-

тального исхода в обеих случаях.

У 9 из 432 больных в разные сроки по-

сле выписки из стационара развился по-

вторный тромбоз, по поводу которого они

были вновь госпитализированы. В ряде слу-

чаев причиной рецидива явились погрешно-

сти при выполнении рекомендаций.

Во время стационарного лечения у 11

больных отмечалась клиника тромбоэмбо-

лических осложнений, что было подтвер-

ждено путем рентгенологического исследо-

вания. Смерть от ТЭЛА наступила у 5

(1,2%), среди которых трое были пациенты,

применяющие инъекции наркотиков.

После выписки больные продолжали

прием варфарина в течение 6 месяцев, осу-

ществляли компрессионную терапию, со-

блюдая режим физической нагрузки. Эф-

фективность последующей антикоагулянт-

ной терапии прослеживали путем контроль-

ных исследований величины МНО, которое

в наших наблюдениях колебалось в преде-

лах от 1,6 до 2,5.

Амбулаторное лечение, кроме варфа-

рина в дозе 2,5-5 мг, включало прием трен-

тала по 1т (100 мг) 3 раза в сутки в течение

20 дней; флавовейна или флебодиа 600 мг 1

раз в сутки в течение 1 месяца, аспирина или

тромбо АСС 100 мг в сутки постоянно.

Эффективность консервативной тера-

пии в процессе лечения изучали на основа-

нии регресса основных клинических симп-

томов заболевания, изменений показателей

коагулграммы, степени реканализации

тромбированных вен с помощью УЗДАС.

Непосредственные результаты лечения

оценивались нами по трехбалльной системе:

хорошие, удовлетворительные, неудовле-

творительные.

Хорошими считались результаты, ко-

гда у больного полностью исчезали боли,

отеки исчезали или значительно уменьша-

лись, функция конечности восстановилась в

прежнем объеме. При дуплексном сканиро-

вании в раннем периоде отмечались призна-

ки начинающейся реканализации или хоро-

ший коллатеральный отток по надлобковым

венам и паховой области. При наблюдении в

сроках более 6 месяцев степень реканализа-

ции составила более 35%. Это были пациен-

ты, которые госпитализированы в ранние

периоды заболевания - до 24-48 часов от

начала заболевания.

Удовлетворительным считался резуль-

тат, когда отсутствовал болевой синдром и

отеки уменьшились незначительно, но

нарастали при ходьбе. При УЗДАС отмеча-

лась незначительная реканализация пора-

женных вен - до 30%.

Неудовлетворительным считался ре-

зультат, когда сохранялись основные симп-

томы заболевания: боли, хотя их интенсив-

ность снизилась, отеки сохранялись на ис-

ходном уровне либо отмечалось обострение

тромбоза на фоне проводимого лечения, а

16

зона поражения тромбофлебитом расшири-

лась. При дуплексном сканировании отме-

чалась наихудшая степень реканализации

подвздошно-бедренного сегмента, т.е до

10%.

Неудовлетворительные результаты

чаще отмечены у больных с тяжелыми фо-

новыми заболеваниями, госпитализирован-

ные в более поздние сроки заболевания.

Непосредственные результаты консер-

вативной терапии приведены на рисунке 3.

372

31 24 5

Результаты

хороший

удовлетворительный

неудовлетворительный

Летальный исход

Рис. 3. Непосредственные результаты лечения

Как видно из представленного рисун-

ка, в процессе стационарного консерватив-

ного лечения хорошие результаты получены

у 372 (86,1%) больных, удовлетворительные

- у 31 (7,2%) и неудовлетворительные - у 24

(5,5%) пациентов. ТЭЛА со смертельным

исходом отмечалась у 5 (1,2%) больных.

Еще двое пациентов умерли от острого ки-

шечного кровотечения.

Заключение. Таким образом, острый

илеофеморальный венозный тромбоз, явля-

ясь довольно частой сосудистой патологией,

чаще встречается при наличии фоновых за-

болеваний, являющихся предрасполагаю-

щими факторами. К ним относятся: бере-

менность, роды и послеродовый период,

операции на органах брюшной полости и

малого таза, травма конечности, инъекция

наркотиков в паховую область, длительная

иммобилизация конечности, применение

гормональных препаратов.

Вместе с тем, немаловажными являют-

ся высокая температура в странах с жарким

климатом, способствующая обильному по-

тоотделению, сгущению крови, гиповолемии

и нарушениям в системе гемостаза, особенно

в период поста Рамадан у людей, соблюда-

ющих режим голодания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Samama M.M. Epidemiology of risk

factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study // Thromb. Haemost. – 1993. – Vol. 69. - P. 763.

2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике веноз-ных тромбоэмболических осложнений. // Флебо-логия. – 2010. – № 4. – С. 3-37.

3. Кириенко А .И . и др. Алгоритм веде-ния больных с острым венозным тромбозом // Флебология. – 2008. – № 2. – С. 58-62.

4. White R.H., Zhou H., Romano P.S. Incidence of symptomatic venous thromboem-bolism after different elective or urgent surgical procedures // Thrombos. Haemost. – 2003. – Vol. 90, № 3. – P. 446-455.

17

5. Kahn S.R. et al l . Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treat-ment of proximal deep vein thrombosis // J. Thromb. Haemost. – 2005. – V. 3, №4. – P. 718-723.

6. Кириенко А .И . , Леонтьев С .Г . , Петухов Е .Б . Оценка эффективности гепари-

нов различной молекулярной массы и длитель-ность их применения в лечении больных с ост-рым венозным тромбозом //Ангиология и сосу-дистая хирургия. – 2004. – Т.10, №1. – С. 18-28.

ЃОИБОВ А.Љ., САДРИЕВ О.Н., КАМОЛОВ Р.С., СУЛТОНОВ Љ.Д. БАЪЗЕ ХУСУСИЯТЊОИ ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ТРОМБОЗИ ШАДИДИ ВАРИДИИ ИЛЕОФЕМОРАЛЇ Калимањои асосї: тромбози варидии илеофеморалї, тромбоэмболияи шараёнњои шуш, ташхис, табобат

Дар маќола натиљањои ташхис ва табобати комплексии 432 беморони ги-рифтори тромбози шадиди варидии илеофеморалї (ТШВИФ) омўхта шудаанд. Баъзе ќонуниятњои инкишофи ТШВИФ њангоми фасли гармии сол ва моњи Рамазон, ва омилњои бавуљудорандаи он муайян карда шудаанд, ки дар асоси онњо тавсияњои табобати пешгирикунандаи муваќќатиро додан мумкин аст.

Дуплекси сканерї, ки барои омўхтани характери тромб ва њолати системаи варидї равона карда шудааст барои интихоби тактикаи табобат ва назорати натиљањои он ањамияти муњим дорад.

Бо гузаронидани усулњои њозиразамони табобати доругї, ки ќисмати асосии он аз антикоагулянтњо, антиагрегантњо ва компрессияи эластикї иборат аст дар марњилаи дур ба 86,1% беморон натиљаи дилхоњ додааст.

18

19

ИБОДОВ Х., АСАДОВ С.К., АЗИЗОВ Б.ДЖ., РОФИЕВ Р., ДАВЛАТОВ С.Б. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан

Авторами в результате проведенных мероприятий достигнуто снижение после-операционных осложнений с 60% до 11,3%, что позволило получить хорошие резуль-таты у 81% детей в отдаленные сроки лечения проксимальной формы гипоспадии.

Ключевые слова: проксимальная форма гипостадии у детей, реабилитация.

IBODOV H., ASADOV S.K., AZIZOV B.J., ROFIEV R., DAVLATOV S.B. FUNCTIONAL REHABILITATION PROXIMAL HYPOSPADIAS IN CHILDREN

Authors of the result of the measures achieved a reduction of postoperative complica-tions from 60% to 11,3%, which allowed us to obtain good results in 81% of children in long-term periods of treatment of proximal hypospadias.

Key words: proximal hypospadias in children rehabilitation.

1В настоящее время существует много

методов одномоментной хирургической

коррекции проксимальной формы гипоспа-

дии. Применение микрохирургического ин-

струментария, оптических приборов, инерт-

ного атравматического шовного материала

позволило получить хорошие функциональ-

ные и косметические результаты. Однако,

среди детских хирургов всего мира не суще-

ствует единой позиции по вопросам лечения

гипоспадии. Объясняется это сохраняю-

щимся довольно высоким числом осложне-

ний, достигающим, по данным разных ав-

торов, от 30% до 50% [1-5].

                                                            

Азизов Б .Дж . - к.м.н., доцент, зав. кафедрой детской хирургии, анестезиологии и

реаниматологии ИПО в СЗ РТ. E-mile:dr.azizov03@gmail.com 

Частыми осложнениями после уретро-

пластики являются свищи мочеиспуска-

тельного канала, некроз неоуретры и кожно-

го лоскута, искривление полового члена,

причинами формирования которых может

быть локальная ишемия тканей с последу-

ющим некрозом и формированием фистулы,

нарушение микроциркуляции васкуляризи-

рованной неоуретры, кожного лоскута, кожи

при декутанизации полового члена, недо-

статочное покрытие вторым слоем ткани зо-

ны уретропластики, покрытие основного

шва вторым слоем ткани, ишемический

некроз в результате использования электро-

коагуляции во время операции, инфициро-

вание, неадекватная деривация в послеопе-

рационном периоде, неверное наложение

повязки и образование грубых рубцов [6-9].

В связи с этим проведение реабили-

тационной терапии детям после уретропла-

стики является актуальным.

Цель работы. Улучшить результаты

функциональной восстанавливаемости по-

лового члена после уретропластики по по-

воду проксимальной формы гипоспадии у

детей.

Материал и методы исследования.

Анализированы результаты лечения 97 де-

тей после операций по поводу гипоспадии за

период 1996-2008 годы в городской клини-

ческой детской хирургической больнице.

Больные были с стволовой формы гипоспа-

дии – 43, мошоночной – 32 и промежност-

ной – 22.

В возрасте от 1 до 3 лет было 46, от 4

до 7 лет – 24, от 8 до 15 лет – 27. У 90,7%

детей отмечалось искривление полового

члена. Искривление за счет фиброзного тяжа

наблюдалось у 30 пациентов. В 57 случаях

искривление носило смешанный характер,

являясь следствием дефицита кожи, фасции

и фиброзного тяжа. У 24 из 97 больных

крайняя плоть была гипоплазирована. У 10

детей до поступления была произведена

циркумцизия знахарями, что усложнило

проведение уретропластики. Всем больным

наряду с клинико-лабораторными исследо-

ваниями проведена урография, УЗИ, уро-

флоуметрия. Осуществлялось также бакте-

риологическое исследование кожи полового

члена и мочи. Определялись половые гор-

моны: ФСГ, ЛГ, тестостерон и 17-

кетостерон. При бактериологическом иссле-

довании у 67,5% выявлена патогенная мик-

рофлора, чувствительная к ципрофлаксаци-

ну, кефзолу, гентамицину, ампициллину и

стрептомицину. У 25 из 97 больных выявлен

пузырно-мочеточниковый рефлюкс с урете-

рогидронефрозом (8) и пиелонефрит (25).

Этим больным в предоперационном периоде

осуществлялась коррекция причины гидро-

нефроза и лечение хронического пиелоне-

фрита. У 45 из 97 больных выявлен крип-

торхизм, у 28 он был двусторонним. При ис-

следовании у 62 из 97 детей размеры яичек

были уменьшены от соответствующей воз-

растной нормы на 10-20% у 39 мальчиков и

более 20% - у 23. У 12 пациентов наблюдал-

ся микропенис. Из числа 97 детей 22 вначале

была произведена операция низведения яич-

ка с одновременным выпрямлением полово-

го члена методом закрытия дефекта кожи

встречными треугольными лоскутами по

А.А. Лимбергу и один курс гормонотерапии.

С целью создания высокой концентрации

гонадотропина в тканях яичка препарат вво-

дили через интраоперационно вставленный

катетер в паховой области.

Предоперационная подготовка состоя-

ла из следующих мероприятий: лечение

хронического воспалительного процесса,

антибактериальная деконтаминация путем

направленного транспорта антибиотика в

эритроцитарных тенях за 1 – 1,5 часа до опе-

рации, промывание уретры и мочевого пу-

зыря 0,5% раствором диоксидина и 1% рас-

твором протаргола. Накануне операции опе-

рационное поле подвергалось обработке с

наложением повязки, пропитанной 12% рас-

твором детергента. 22 детям осуществлялась

уретропластика по Дюплею. 75 из 97 паци-

ентам произведена одномоментная уретро-

пластика за счет листков крайней плоти на

сосудистой ножке с использованием преци-

зионной техники оперирования, с использо-

ванием 6,0-8,0 рассасывающего шовного ма-

териала. Моча отводилась методом сквоз-

ной уретроэпицистостомы. 62 больным с

20

уменьшением размеров яичек в послеопера-

ционном периоде назначили гормонотера-

пию – гонодотропин и ретаболил, витамин

Е и калия оротат. В ближайшем послеопе-

рационном периоде у 11 (11,3%) из 97 детей

наблюдались осложнения – нагноение раны

с образованием свища (7), несостоятель-

ность анастомоза (4). Уретральные свищи

ликвидированы через 6-месяцев. В после-

операционном периоде всем детям с гипо-

спадией проведен комплекс мероприятий

ранней восстановительной терапии.

Результаты. В первые сутки с целью

улучшения микроциркуляции и профилак-

тики тромбоза сосудов созданной уретры,

назначались препараты, улучшающие рео-

логию крови (реополиглюкин, фраксипа-

рин). Со второго дня проводился курс маг-

нитно-инфракрасной-лазерной терапии. Ли-

нии швов и полости неоуретры с целью

улучшения регенерации раны обрабатыва-

лись раствором куриозина. На 7-ые сутки

назначалась аппликация озокеритом на об-

ласть полового члена. Для стимуляции реге-

нерации назначался метилурацил, калия

оротат, витамины Е и В15, рассасывающая

(алоэ или ФИБС), по показанием - гормоно-

терапия. Курс восстановительного лечения

повторяли через 3-6 месяцев. Для диспан-

серного наблюдения дети после уретропла-

стики на основании оценки состояния мо-

чеиспускательного канала, полового члена,

яичек, мошонки и послеоперационных

осложнений разделены на две группы.

Первая группа - 43 больных со стволо-

вой формой гипоспадии. У этих детей после

уретропластики осложнений не наблюда-

лось, диаметр созданной уретры соответ-

ствует возрастной норме, наружное отвер-

стие уретры располагалось на обычном,

естественном месте, без сужения, струя мо-

чи хорошая и урофлоуметрических отклоне-

ний нет. Дети с правильным физическим

развитием. Через 6 месяцев они повторно

получали один курс восстановительного ле-

чения. Эти дети через год сняты с диспан-

серного наблюдения.

Вторая группа. К этой группы отнесе-

ны 54 больных после уретропластики по по-

воду мошоночной и промежностной форм

гипоспадии, крипторхизма, гипоплазии по-

лового члена и дети с послеоперационными

осложненными – сужением уретры,

уретральным свищом, деформацией полово-

го члена. Этим больным по показаниям про-

изводится повторно реконструктивно-

восстановительные операции. Они получают

восстановительное лечение каждые 6 меся-

цев с оценкой функциональной восстанавли-

ваемости оперированного органа (антропо-

метрия, уреофлоуметрия, уретрография, до-

пплерография яичка и кавернозных тел,

концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ).

Больным гипоплазией полового члена и яич-

ка назначается курс (по показаниям 2-3) хо-

рионического гонодотропина (1000ЕД/М2

поверхности тела) 2 раза в неделю в течение

3-4 недель и ретаболил по 30 мг/м2 1 раз в

неделю внутримышечно, на курс 3-4 инъек-

ции. С целью создания высокой концентра-

ции гонадотропина в тканях яичка препарат

вводили в область наружного пахового

кольца или мошонки. 18 из 97 больным по

показаниям назначили тестостерона пропио-

нат по 8мг/м2 2-раза в неделю 3 недели. Эти

дети находятся на диспансерном наблюде-

нии не менее 3 лет.

Отдаленные результаты проводимых

реабилитационных мероприятий и диспан-

серного наблюдения изучены у 74 из 97 де-

21

тей в сроки от 2 до 10 лет. У 17 детей отме-

чено отставание в физическом развитии. У 8

детей в возрасте от 14 до 18 лет наблюда-

лось отставание в половом развитии. У 60

(81,1%) из 74 детей результаты оценены,

как хорошие, жалоб они не предъявляли,

наружное отверстие уретры располагалось

на естественном месте, струя мочи хорошая.

На уретрографии и урофлоуметрии выра-

женных отклонений не было. У 6 (8,1%) де-

тей выявлено стриктура (3) и свищ (3) урет-

ры. У 8 детей наблюдались нарушения по-

лового развития.

Заключение. Таким образом, в резуль-

тате проведенных мероприятий достигнуто

снижение послеоперационных осложнений с

60% до 11,3%, что позволило получить хо-

рошие результаты у 81% детей в отдаленные

сроки лечения проксимальной формы гипо-

спадии. Дети после уретропластики в зави-

симости от формы болезни, послеоперацион-

ных осложнений, патоморфологических из-

менений яичек и полового члена, а также фи-

зического и полового развития должны нахо-

диться на диспансерном наблюдении с про-

ведением соответствующей восстановитель-

ной терапии с оценкой функциональной вос-

станавливаемости органа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асадов С .К . Результаты хирурги-

ческой коррекции гипоспадии у детей: автореф. дис…канд. мед. наук. – Душанбе, 2006.

2. Ашкрафт К .У . , Холдер Т .М . Дет-ская хирургия. - СПб, 1999.

3. Рудин Ю .Э . и соавт . // Актуальные проблемы детской хирургии : Сб. науч. трудов. - Саратов, 2002. – С. 149.

4. Русаков В .И . Хирургия мочеиспус-кательного канала. – Ростов-на-Дону, 1998.

5. Файзулин А .К . Одноэтапная кор-рекция гипоспадии у детей: автореф. дис…канд. мед. наук. – Москва, 2002.

6. Абдуфатоев Т .А . , Асадов С .К . Лечение проксимальной формы гипоспадии у детей. //Успехи детской хирургии за годы неза-висимости республики Таджикистан. – Душанбе. - 2007. – С. 152-157.

7. Продеус П .П . , Староверов О .В . Гипоспадия: М.: Медсервис. 2003.

8. Шангиев В .А . Хирургическое лече-ние осложнений первичной уретропластики при гипоспадии: автореф. дис…канд. мед. наук. – Саратов, 2010.

9. Шарабодзе Г .Г . Пред- и послеопе-рационное лечение мальчиков с гипоспадией: автореф. дис…канд. мед. наук. – Уфа, 2010.

ИБОДОВ Х., АСАДОВ С.К., АЗИЗОВ Б.Љ., РОФИЕВ Р., ДАВЛАТОВ С.Б. БАРЌАРОРШАВИИ ФУНКСИОНАЛИИ ШАКЛЊОИ ПРОКСИМАЛИИ ГИПОСПАДИЯ ДАР КЎДАКОН Калимањои асосї: шаклњои проксималии гипостадия дар кўдакон, барќароршавї.

Муаллифон дар натиљаи гузаронидани чорабинињо ба паст намудани аворизњои баъдиљарроњї аз 60 % то 11,3% соњиб гардиданд, ки дар 81 % кўдакон дар муњлатњои људогонаи табобати шакли бемории мазкур натиљањои хуб ба даст омаданд.

22

23

ИСМОИЛОВ С.С., ГАНИЕВ Ф.А., ГУЛШАНОВА С.Ф., САЙМУХИДДИНОВ М.М., КАЛМЫКОВ Е.Л. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ АРХИТЕКТОНИКИ СОСУДОВ У ДОНОРОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК

ГУ «Национальный научный центр трансплантации органов и тканей человека» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

В работе показана возможность применения методики мультидетекторной спи-

ральной компьютерной томографии (МСКТ) почечных сосудов в повседневной работе трансплантологического центра. Наиболее информативным методом определения архитектоники сосудов и экскреторной функции почки, в Республике Таджикистан, является МСКТ-ангиография. МСКТ позволяет получить детальную характеристику анатомии взаимоположения сосудов и взаимоотношении внутренних органов при предоперационной подготовке доноров. Вышеописанные возможности и полученные результаты, позволяют заключить, МСКТ является клинически значимым и эффек-тивным методом визуализации почечных сосудов и выделительной функции для скри-нинга потенциального донора почки.

Ключевые слова: мультидетекторная спиральная компьютерная томография. ISMOILOV S.S., GANIEV F.A., GULSHANOVA S.F., SAIMUHIDDINOV M.M., KALMYKOV E.L. THE SPIRAL CT ASSESSMENT ARCHITECTONICS VASCULAR DONORS IN KIDNEY TRANSPLANTATION

The paper shows the possibility of applying the technique of multidetector helical com-puted tomography (CT) of the renal vessels on a daily basis of center of transplantology. The most informative method of determining architectonic vessels and excretory function of the kidneys, in the Republic of Tajikistan is MSKT- angiography. MCT provides a detailed description of the anatomy of the vessels positional relationship and the relationship be-tween the internal organs in the preoperative donor. The above features and the results al-low us to conclude, MCT is a clinically meaningful and effective method of imaging the re-nal vessels and excretory functions for screening potential donor kidney.

Key words: multidetector helical computed tomography.

1Трансплантация почки является наибо-

лее эффективным методом лечения пациентов

с терминальной хронической почечной недо-

статочностью. Известно, что функция почки и

методика операции при трансплантации, в

                                                            Ганиев Ф .А . – кандидат медицинских наук.

E-mail:firdavs-ganiev@maii.ru

частности наложения анастомозов, в значи-

тельной степени зависят от характера системы

почечных сосудов. Этим можно объяснить

большое число работ, посвященных вариан-

там отхождения почечной артерии и её вет-

вей. Поэтому изучение архитектоники сосудов

донорской почки является одним из важней-

ших задач предоперационной подготовки к

трансплантации [1-3].

Прогресс компьютерной томографии

за последние десятилетия значительно рас-

ширил сферы применения, позволив исполь-

зовать ее для исследования органов, в том

числе сосудов. Они характеризуются боль-

шой скоростью сбора информации, высоким

временным и пространственным разрешени-

ем. Простота выполнения, коротким време-

нем исследования и малой инвазивностью

методики, что позволяет широко применять

МСКТ для первичной оценки состояния со-

судов. В трансплантологической практике

возникает необходимость в быстрой и каче-

ственной оценке состояния сосудов у потен-

циальных доноров, перед трансплантацией

органов [4, 5].

Благодаря техническому прогрессу и

появлению новых и более точных спираль-

ных компьютерных томографов, стало воз-

можным более точное определение характе-

ра и расположения сосудов почки. В насто-

ящее время спиральная компьютерная томо-

графия (СКТ) признана методом выбора в

перечне исследований живого донора почки.

СКТ применяют как для диагностики воз-

можных предшествующих заболеваний и

особенностей почек, так и для получения

картины анатомии кровоснабжения, что в

ряде случаев является основанием для вы-

бора стороны нефрэктомии. Построение

трехмерных изображений направлено на

пространственное определение взаимоот-

ношения сосудов, элементов чашечно- ло-

ханочной системы, а также окружающих ор-

ганов. Различные варианты кровоснабже-

ния, в основном множественного, часто

приводят к увеличению проявлений таких

осложнений как тромбоз и, несомненно, за-

трудняют проведение оперативного вмеша-

тельства на всех этапах. При обследовании

потенциальных доноров с патологией разви-

тия мочевыводящей системы особое внима-

ние уделяется заключениям, таких инстру-

ментальных методов исследования как экс-

креторная урография, АГ с селективной по-

чечной артериографией, СКТ. Экскреторная

фаза СКТ, а также внутривенная урография

позволяют исключить наличие сообщаю-

щихся чашечно-лоханочных систем, что

необходимо учитывать для предотвращения

мочевого затека после нефрэктомии у доно-

ра и трансплантации [6-9].

Однако до настоящего времени в усло-

виях Таджикистана исследования, где бы от-

ражались методики определения вариантной

анатомии расположения и строения почечных

сосудов при помощи МСКТ, были редкими.

Следовательно, вышеизложенные вопросы

актуальны и требуют своего решения.

Цель исследования - показать воз-

можности области применения методики

мультидетекторной спиральной компьютер-

ной томографии (МСКТ) почечных сосудов

в повседневной работе трансплантологиче-

ского центра.

Материал и методы. В проспективно

набираемой компьютерной базе данных от-

деления трансплантации почки Госучрежде-

ния «Научного центра трансплантации орга-

нов и тканей» РТ находятся данные СКТ ис-

следования живых доноров почки. Исследо-

вания проводились на базе Республиканско-

го центра по борьбе с туберкулёзом на

МСКТ Siemens Somatom Emotion 16 с трёх-

мерной реконструкцией MPR, MIP и VR.

Аппараты класса Emotion обеспечивают

большую скорость субмиллиметрового ана-

томического покрытия, что определяет от-

24

личную визуализацию при проведении ис-

следований сосудов с контрастным усиле-

нием, динамических функциональных ис-

следований в режиме сканирования без

движения стола пациента. Выполненных ма-

териалы с января 2012 года по апрель 2015

года по пересадке почки при процедуре

МСКТ- ангиографии у 106 пациентов, 36

мужчин и 70 женщин, возраст 19-63 лет,

средний возраст 45 лет. А ранее до появле-

ния СКТ 32 больным была проведена ан-

гиография.

До появления МСКТ доноры почки

проходили процедуру ангиографии почеч-

ных артерий на базе Республиканского цен-

тра сердечно-сосудистой хирургии города

Душанбе на аппарате Ангиограф Toshiba

Infinix vs-i. Недостатками этой процедуры

явились долгосрочная медикаментозная

подготовка и госпитализация пациента до и

после процедуры, нарушение ритма и обра-

зование тромбов и гематом, инфекция и

воспаление раны и кровотечения в области

пункции.

Компьютерная томография является

неинвазивным методом диагностики, кото-

рая может служить основанием или допол-

нительным источником информации при

постановке правильного диагноза. Для

улучшения дифференцировки почки и по-

чечной ножки и разграничения фаз контра-

стирования использовалась методика бо-

люсного контрастного усиления. При скоро-

сти введения препарата 3,8-5 мл/сек скани-

рование начиналось через 20-30 секунд по-

сле начала введения инжектором контраста,

при этом визуализируется наполнение арте-

рий (артериальная фаза контрастирования).

Через 40-60 секунд аппарат повторно скани-

рует эту же зону для выделения венозной

фазы, в которую визуализируется контра-

стирование почечных вен. Также выделяют

отсроченную фазу (180 секунд после начала

введения), при котором наблюдается выве-

дение контрастного препарата через моче-

выделительную систему. Данная методика

исследования в Республике Таджикистан

впервые применена и внедрена в трансплан-

тологическую практику врачами трансплан-

тологами нашего центра. Трёхмерная рекон-

струкция и болюсная трёхфазная ангиогра-

фия позволил выявить: взаиморасположение

почечных сосудов в составе почечной ножки

в области ворот почки не укладывается в

рамки классической схемы - (вена, артерия,

мочеточник), так как, во-первых, в области

ворот вена не всегда занимает вентральное

положение, а во-вторых, позади мочеточни-

ка или лоханки чаще располагается позади

лоханочная ветвь почечной артерии, - 91

случая, когда правая и левая почки крово-

снабжались непосредственно одиночной по-

чечной артерией (86,0%), а в остальных 15

(14,0%) случаях почки кровоснабжались до-

бавочными артериальными стволами. Оди-

ночная почечная артерия справа у 18 (51%)

мужчин, а слева у 14(40%), среди женщин

наоборот справа 27(39%) и слева 34(48%).

Наиболее часто встречающиеся вари-

анты деления почечной артерии, это на две

ветви (рис.1): вентральную и дорсальную

ветви 7(47%), верхне- и нижне-полюсные

артерии и чашечкам, мочеточникам и моче-

вому пузырю 5 (33,3%).

В 3 (20%) случаев почечная артерия

имела 3 ветви: 2 передний и одна задняя

(рис.2).

25

Рис. 1. Две отдельно отходящие почечные артерии, МСКТ артериальная фаза

Рис. 2. МСКТ артериальная фаза, почечная артерия имеет 3 ветви.

Почечная вена из ворот почки одним

стволом вышло у 83 (78%) доноров (рис.3).

В 21 (20%) случаях почечная вена состояла

из двух и 2(1,8%) из 3 стволов, впадающих в

нижнюю полую вену самостоятельно. По-

чечные вены расположены спереди от по-

чечных артерий, а левая почечная вена про-

ходит спереди от брюшной аорты.

Рис. 3. Венозная фаза, единый ствол

почечной вены, вид сзади.

26

Добавочная вена выходила из нижнего

сегмента правой почки, направлялась в её во-

рота, а затем самостоятельно впадала в ниж-

нюю полую вену рядом с устьем основного

сосуда. Добавочная почечная вена впадала в

нижнюю полую вену под острым углом, а ос-

новная - под прямым углом. Левая почечная

вена 5(4,7%) случаях проходила позади (ре-

троаортальное расположение), в 2 (1,9%) во-

круг аорты (кольцевидная), и 1 (0,9%) впадала

не в нижнюю полую вену (экстракавальное

впадение).

Помимо оценки состояния почечных

артерий и вен, за одно исследование почек с

помощью многослойной спиральной ком-

пьютерной томографии с применением

внутривенного контрастирования возможно

экскреторную функцию и вариант измене-

ний выделительной системы.

Перед внутривенным контрастирова-

нием необходимо произвести исследование

без контрастирования. СКТ-изображение

почек в норме всегда отчетливое даже при

нативном исследовании. Разница плотно-

стей обеспечивает также дифференцирова-

ние изображения почек на две части: парен-

химу и почечный синус, тоже содержащий

жировую клетчатку. При использовании ме-

тодики контрастного усиления, когда в кор-

ковом веществе контрастное вещество

накапливается в большей мере, чем в мозго-

вом. Эта же методика необходима для визу-

ализации ЧЛС почек.

При СКТ с внутривенным контрасти-

рованием на экране компьютера последова-

тельно отображаются фазы прохождения

контрастного вещества:

· Кортико-медуллярная (артериальная,

сосудистая) фаза – начинается через 20-25 с

после инъекции и характеризуется интен-

сивным усилением коркового вещества по-

чек и почечных столбов;

· Нефрографическая (паренхиматозная)

фаза - начинается через 60-80 с после арте-

риальной фазы и характеризуется медлен-

ным увеличением плотности мозгового ве-

щества почек. Задержка начала нефрографи-

ческой фазы указывает на нарушение функ-

ции почек.

· Экскреторная (пиелографическая) фа-

за – начинается через 3-5 мин после начала

инъекции и характеризуется контрастирова-

нием ЧЛС и мочеточников (рис.4). У паци-

ентов с острой или хронической обструкци-

ей мочевых путей контрастное усиление мо-

чи может значительно задерживаться.

Использование максимальных диагно-

стических возможностей каждой из фаз вы-

полнения СКТ позволяет снизить лучевую

нагрузку на пациента и существенно улуч-

шить качество диагностики и полностью вы-

теснил экскреторную урографию и ангио-

графическое исследование доноров.

Рис. 4. Экскреторная фаза. МСКТ вид спереди.

27

Так же последующая цветная трехмер-

ная 3D реконструкция в приложениях MPR,

MIP и VR. Таким образом, преимуществами

МСКА являются минимальная инвазивность

метода - внутривенное введение контраста

при КТ ангиографии несравнимо безопаснее

артериального контрастирования, применя-

емого при рентгеновской ангиографии. Мо-

жет выполняться амбулаторным пациентам

и сразу же после исследования пациент мо-

жет покинуть клинику. Какой-либо специ-

альной подготовки к КТ-ангиографии не

требуется, даёт более точную информацию

об анатомии сосудов и окружающих тканей,

чем MP- ангиография и даёт ценную диа-

гностическую информацию для выбора спо-

соба тактики объема последующей опера-

ции. Позволяет оценить не только просвет

сосуда, но и взаимоотношения сосудов с

окружающими тканями и образованиями,

благодаря объемной реконструкции изобра-

жения. Это значительно повышает диагно-

стические возможности метода компьютер-

ной томографии. Доза облучения при МСКА

получаема только в момент (несколько се-

кунд) собственно сканирования очень мала

и не вызывает побочных эффектов. МСКТ

даёт информацию не только об артериях и

венах почек, но и о состоянии паренхимы

чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого

пузыря и об других органах брюшной поло-

сти в целом. Также немаловажное место за-

нимает доступность метода МСКТ- ангио-

графии в финансовом отношении.

MPТ- ангиография конечно информа-

тивная процедура, но в нашей республике в

данный момент имеются только низкополь-

ные томографы на основе постоянных маг-

нитов, такие как MPT SIEMENS 0.35 TL

(клиника "Нурафзо"), MPT XGY OPER 0.4

ТЦНДЦ), MPT SIEMENS 0,25 TL (Городская

клиническая больница скорой медицинской

помощи), которые не дают достаточно чёт-

кую картину архитектоники сосудов.

Заключение. Наиболее информатив-

ным методом определения архитектоники

сосудов и экскреторной функции почки, в

Республике Таджикистан, является МСКТ-

ангиография. МСКТ позволяет получить де-

тальную характеристику анатомии взаимо-

положения сосудов и взаимоотношении

внутренних органов при предоперационной

подготовке доноров. Вышеописанные воз-

можности и полученные результаты, позво-

ляют заключить, МСКТ является клиниче-

ски значимым и эффективным методом ви-

зуализации почечных сосудов и выдели-

тельной функции для скрининга потенци-

ального донора почки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тран Т , Хенеган JP, Полсон Е К .

Предоперационная оценка потенциальных доно-ров почки. Использование мультидетекторного СТ [J]. Abdom Imaging, 2002. – V. 27. – P. 620-625.

2. Rastorgi N, Sahani DV, Blake MA, Ko DC, Mueller PR. Evaluation of living renal donors: accuracy of three-dimensional 16- sec-tion CT. // Radiology, 2006. – V. 240. – P. 136-44

3. Uday D. Patil, Ashok Ragavan , Nadaraj, et al. Helical CT angiography in evaluation of live kidney donors // Nephrol Dial Transplant., 2001. –V. 16. – P. 1900-1904

4. Hoppenrath M. (2004) Multislicecom-puted tomography: 64and beyond. AR Online, 33(11): 58–68 (http://www.appliedradiology.com).

5. Hofer M. (2005) CT teaching manual: asystematic approach to CT reading. Thieme, Stuttgart, 208 p.

6. Prospective Evaluation of the Accuracy of MDCT Angiography for Living Kidney Donor Ko-rean // J. Urol., 2011. – V. 52. – P. 124-129

7. Чжан Долгосрочные Цзян Бао Ян Мин, песни Guangyi. Почечных артерий спиральной КТ-ангиографии. //Радиологии практике, 2005. №8. – С. 742-745.

28

8. By Чун корень, Чжоу Kangrong. Multislice КТ-ангиографии клинической радио-логии, 2002, 21:397. Опубликовано в бесплатные газеты Download Center http://www.rupapers.com

9. Schlunt LB, HarperJD,Broome DR, Baron PW, Watkins GE, et al . Im-

proved detection of renal vascular anatomy using multidetector CT angiography:Is 100% detection possible? //J. Endourol., 2007. - V. 21. – P. 12-17.

ИСМОИЛОВ С.С., ЃАНИЕВ Ф.А., ГУЛШАНОВА С.Ф., САЙМУЊИДДИНОВ М.М., КАЛМИКОВ Е.Л. ТОМГРАФИЯИ КОМПЮТЕРИИ СПИРАЛЇ БАРОИ БАЊОДИЊИИ АРТХИТЕКТОНИКАИ РАГЊОИ ХУНГАРД ДАР ДОНОРОН ЊАНГОМИ ТРАНСПЛАНТАТСИЯИ ГУРДАЊО Калимањои асосї: томографияи компютерии спиралї.

Дар маќола имкониятњои истифодаи усули томографияи компютерии спира-

лии рагњои хунгарди гурдањо дар фаъолияти њамарузаи маркази трансплантало-гия нишон дода шудааст.

Бехтарин усули маълумотнок барои омухтани сохтори рагњои хунгард ва ва-зифаи пешобљудокунии гурдањо дар Љумњурии Тољикистон айни замон ин ТКС-ангиография мебошад. Он имконият медињад, ки анатомияи пурраи љойгиршавии рагњои гурдањо ва узвњои даруна дар марњилаи пешазљарроњи омухта шавад. Им-кониятњои дар боло ќайд кардашудаи СКТ ва натиљањои ба дастомада исботгари онанд, ки СКТ усули бењтарин барои муайян намудан ва омухтани сохтори рагњои зунгард ва функсияи пешобљудокунии гурдањо њангоми интихоби донорњо мебошад.

29

30

МАЛИКОВ М.Х., КАРИМ-ЗАДЕ Г.Д. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

В статье анализированы результаты комплексной диагностики и хирургического

лечения 220 пациентов с последствиями тяжелой травмы верхней конечности. С целью более точной диагностики объема повреждения и посттравматических

дефектов были выполнены: рентгенография костей, ультразвуковая допплерография, рентгеноконтрастная ангиография и электронейромиография.

В зависимости от формы патологий всем пациентам были выполнены различные реконструктивно-восстановительные операции, включая пересадку комплекса кож-но-мышечных лоскутов.

Проведение многоэтапных реконструктивно-восстановительных операций позво-лили в большинстве случаев в отдаленном периоде достичь хороших результатов.

Ключевые слова: тяжелые последствия травм, контрактура, ложный сустав, трансплантаты.

MALIKOV M.KH., KARIM-ZADE G.D. RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE UPPER EXTREMITY IN SEVERE CONSE-QUENCES OF INJURIES

The results of comprehensive diagnosis and surgical treatment 220 patients with the

consequences of severe injuries of the upper extremity were analyzed in article. For a more definite diagnosis of damage extent and post-traumatic defects X-rays of

bones, Doppler ultrasound, angiography and electroneuromyography were performed. Depending on kind of deformities a variety of reconstructive operations, including

transplantation of complex musculocutaneous flaps were performed for all patients. Performing of multi-stage reconstructive operations allowed to achieve good remote

results in most cases. Key words: severe consequences of injuries, contracture, false joint, grafts.

1Последнее десятилетие характеризу-

ется значительным увеличением количества

больных с сочетанными повреждениями

анатомических структур верхней конечно-

сти [1-2]. Возросла частота тяжелой травмы

конечностей, сопровождающаяся обширны-

ми мягкоткаными дефектами, в том числе с

сочетанием повреждений сосудисто-

Маликов М .Х . – кандидат медицинских наук,

доцент кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. E-mail: m-mirzobadal@mail.ru

нервного пучка (СНП), сухожилий и костей

[3-4]. Несвоевременная и неадекватная ре-

конструкция поврежденных структур при

резаных, огнестрельных ранах и переломах

костей приводит к стойкой утрате трудоспо-

собности и требует применения сложных,

многоэтапных реконструкций, результаты

которых зачастую не удовлетворяют ни па-

циента, ни хирурга [5-6]. Сопутствующий

мягкотканый дефект, намного усложняя вы-

бор реконструкции, в первую очередь дикту-

ет необходимость восстановления полно-

ценного покрова пораженной конечности

путем применения васкуляризированных

лоскутов [1, 7-8].

Наиболее частыми причинами разви-

тия тяжелых последствий травм СНП явля-

ются резаные раны и переломы плеча и

предплечья [6, 9]. При этом неадекватное

восстановление кровотока в конечности, не-

правильная или неадекватная репозиция при

костно-сосудистых повреждениях приводят

к ишемической контрактуре Фолькмана

(ИКФ), дефектам костей, ложным суставам

и ряду других тяжелых и трудно поддаю-

щихся коррекции дефектам верхней конеч-

ности [10-13].

На сегодняшний день для коррекции

тяжелых последствий травм верхней конеч-

ности применяются ряд различных васкуля-

ризированных нервных трансплантатов [14-

15], широко используются простые и слож-

ные составные кожно-мышечные и кожно-

костные трансплантаты [16-17], полноцен-

ный кожный покров достигается путем при-

менения различных кожно-фасциальных

лоскутов [2, 16]. Однако, несмотря на широ-

кое применение и изучение результатов пе-

ресадки комплекса тканей, одновременного

устранения нескольких дефектов, многие

аспекты лечения тяжелых последствий

травм верхней конечности требуют даль-

нейшего изучения. Наиболее сложным во-

просом в прогнозировании результатов хи-

рургической коррекции сложных посттрав-

матических дефектов верхней конечности

является изучение факторов, влияющих на

результаты хирургического лечения.

В связи с этим целью настоящего ис-

следования явился анализ использования

реконструктивно-восстановительных опера-

ций при последствиях повреждения СНП и

сухожилий, а так же оценка возможности

пересадки составных васкуляризированных

трансплантатов при сочетанных дефектах

мягких тканей и костей верхней конечности.

Материалы и методы. В отделении

реконструктивной и пластической микрохи-

рургии Республиканского научного центра

сердечно-сосудистой хирургии за период с

1990 по 2013 гг. находились на лечении 220

пациентов с тяжелыми последствиями травм

верхней конечности.

Распределение больных в зависимости

от вида патологии (клинические группы)

приведено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных на клинические группы

Клинические

Группы Вид патологии

Количество больных

%

I Сочетанное повреждение сосудисто-нервных пучков

(СНП), сухожилий 110 50%

II Ишемическая контрактура Фолькмана (ИКФ) 80 36,3%

III Дефекты костей в сочетании с повреждением СНП,

сухожилий 30 13,7%

Всего 220 100%

Необходимо отметить, что среди 80

пациентов с ИКФ у 33 (41,2%) имелась кон-

трактура средней степени тяжести и у 47

(58,8%) - тяжелая степень контрактуры.

31

С целью более точной диагностики

объема повреждения и посттравматических

дефектов были использованы рентгеногра-

фия костей, ультразвуковая допплерография

(УЗДГ) и ангиография. Степень регенерации

восстановленных нервных стволов в отда-

ленном периоде у 113 (51,3%) пациентов

наряду с данными объективного исследова-

ния изучали с использованием ЭНМГ (ЛГ –

440 и аппарат “Neuroscreen” фирмы

“Philips”). Результаты реконструкции сосу-

дов интраоперационно и в послеоперацион-

ном периоде были изучены методом УЗДГ.

Дополнительно нами проведен мета-

анализ результатов трансплантации лоскутов

различных видов.

Результаты. Сроки поступления по-

страдавших в специализированное учрежде-

ние и этиологические механизмы травмы

приведены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных и механизм травмы

Сочетанное повреждение СНП, сухожи-лий, ИКФ и дефекты костей

К-во больных % Мужчин 180 81,8 Женщин 40 18,2

Средний возраст 28,3 Средний возраст при получении травмы 26

Дети до 14 лет 61 28%

Меха-низм травмы

Резаная рана 63 28,6 Огнестрельная рана 25 11,4

Последствия электрической травмы 14 6,4 Переломы костей 96 43,6

Различные электрические. Станки

22 10

Всего 220 100

Было установлено, что 93 (42%) по-

страдавших поступили в сроки до 6 месяцев

после получения травмы.

При анализе причин развития ИКФ

было выявлено, что 40 (18,3%) пострадав-

ших с переломами костей плеча и предпле-

чья первоначально лечились у народных

знахарей. Иммобилизация конечности осу-

ществлялась дощечками, и более 50% по-

страдавших с целью иммобилизации ис-

пользовали подручные средства в сроках

свыше 30 дней.

Обширные посттравматические дефек-

ты покровных тканей имели место у 24

(11%) пациентов. При этом средние размеры

мягкотканого дефекта в I клинической груп-

пе составили 93,5±15,1 мм2. При средней

степени ИКФ (II клиническая группа) лишь

в одном наблюдении имелся мягкотканый

дефект размерами 15х6 см, а средний размер

дефекта в III клинической группе составил

78,9 ±16,2 мм2.

Среди 110 пациентов I клинической

группы имело место повреждение 73 артерий

и 185 нервных стволов. Повреждение плече-

вой артерии было у 31, локтевой артерии - у

33 и лучевой артерии – у 9 пациентов.

Во второй клинической группе были вы-

явлены признаки сдавления и поражения 76

нервных стволов и повреждения 63 артерий.

Среди 63 повреждений облитерация плечевой

артерии имелась у 24 пострадавших. 32

В третьей клинической группе было

выявлено повреждение 18 артерий, пересе-

чение 16 нервных стволов и 20 сухожилий.

Всем 220 больным были выполнены

разные реконструктивные вмешательства на

СНП и сухожилиях, были пересажены про-

стые и сложные составные трансплантаты.

Вид реконструкции сосудов зависел от

протяженности и характера поражения, осо-

бое значение придавали степени хрониче-

ской артериальной ишемии. Вместе с тем,

во всех случаях учитывали исходное состоя-

ние реципиентных сосудов для последую-

щей пересадки васкуляризированного ком-

плекса тканей. Виды реконструкции сосудов

приведены на рисунке 1.

7

50

10

16

2

85

3

Циркулярный шов

аутовенознаяпластика

Y-образнаяпластика

артериолиз

подмышечно-плечевое

Рис. 1. Виды реконструктивных операций на сосудах

Реконструктивные вмешательства бы-

ли выполнены на 101 сосуде. Относительно

малый процент циркулярного шва был свя-

зан с более протяженным характером обли-

терации магистральных артерий. Всего этот

вид реконструкции был выполнен в 7 (6,9%)

случаях при диастазе до 3 см.

В большинстве случаев (51,4%) вы-

полнена аутовенозная пластика плечевой

артерии (18) и артерий предплечья (34). Ва-

риантом восстановления бифуркации плече-

вой артерии явилась Y-образная аутовеноз-

ная пластика (9,9%). Артериолиз лучевой и

локтевой артерий 16 - 15,8% был выполнен

только при ИКФ, что объясняется сдавлени-

ем сосудов со стороны фиброзно-

перерожденных мышц. При поражении би-

фуркации плечевой артерии и протяженных

облитерациях одного сосуда предплечья бы-

ло предпринято плечелучевое (8%) либо

плечелоктевое шунтирование (5%).

Артериовенозное шунтирование (3%)

было выполнено при поражении бифурка-

ции плечевой артерии и протяженных обли-

терациях артерий предплечья. Целью нало-

жения шунта являлось “формирование” ре-

ципиентного сосуда для пересадки мышц

при ИКФ тяжелой степени в последующем.

Выбор метода операции при повре-

ждении нервов зависел от характера, давно-

33

сти и уровня повреждения. Виды оператив-

ных вмешательств на нервных стволах при-

ведены в таблице 3.

Таблица 3 Виды операций на нервных стволах

Виды операции

I группа

n=110 II группа

n=80 III группа

n=30 Всего

Всего повреждено 185 76 26 287 Шов нерва 80 1 7 88 Аутонервная пластика 37 11 12 60 Невролиз 32 51 3 86 Передняя транспозиция 7 - - 7 Невротизация - 8 - 8 Васкуляризированная пластика 5 2 - 7 Не восстановлено 24 3 4 31 Всего 185 76 26 287

Среди 256 восстановительных опера-

ций на нервных стволах при дефекте до 3 см

шов нерва был осуществлен в 34,3% случа-

ев, аутонервная пластика в 23,4% случаях

была выполнена при дефекте от 3 см до

12см. Среди 60 случаев аутонервной пла-

стики 10 пациентам с целью предупрежде-

ния невромы нами был использован моди-

фицированный способ путем использования

лоскутов эпиневрия, выкроенного с обоих

концов пересеченного нерва, в качестве эла-

стической тяги для их сближения и после-

дующего наложения анастомоза (Патент №

TJ 146 от 11.03.2008 г.).

При одновременном протяженном по-

вреждении срединного и локтевого нервов

выполнялась пластика дефекта срединного

нерва васкуляризированным транспланта-

том локтевого нерва (n=7- 2,7%).

Из общего количества повреждений не

был восстановлен 31 (10,8%) нервные ство-

лы. При этом двигательная функция пора-

женной конечности в 16 (51,6%) случаях

была восстановлена сухожильно-мышечной

транспозицией (СМТ), в 7 (22,6%), наблю-

дениях локтевой нерв был использован для

пластики срединного нерва и в 8 (25,8%)

случаях показания к реконструкции не были

выставлены из-за протяженности пораже-

ния.

Из 256 поврежденных сухожилий все-

го нами были восстановлены 194 (75,7%)

сухожилия сгибателей пальцев кисти.

У пациентов II клинической группы

(n=80 (36,3%)) выбор метода реконструкции

зависел от степени тяжести контрактуры.

При ИКФ средней степени тяжести 33

(41,2%) пациентам наряду с восстановления

СНП были осуществлены СМТ 27 (82%),

миотенолиз 5 (15%) и в одном наблюдении

(3%) - перемещение точки фиксации мышц

(данная операция выполнялась на этапе

освоения реконструктивных операций при

последствиях травм верхней конечности).

Свободная пересадки мышечного

трансплантата 47 (58,8%) пациентам с ИКФ

тяжелой степени была осуществлена после

предварительных вмешательств на СНП и

суставах кисти.

Для окутывания линии шва переса-

женной мышцы с сухожилиями сгибателей

пальцев и восстановленных нервных стволов

нами использовалось включение фасции пе-

редней зубчатой мышцы в составе лоскута

34

ШМС (n=10), что имеет ряд преимуществ

(предохранение линии шва нервного ствола

и сухожилий от спаечного процесса, улуч-

шается скольжение восстановленных сухо-

жилий).

Виды использованных васкуляризиро-

ванных и реиннервированных мышечных

трансплантатов указаны на рисунке 2.

3

34

10лоскут широчайщей мышцыспины (ШМС)лоскут ШМС и фасциипередней зубчатой мышцылоскут нежной мышцыбедра

Рис. 2. Виды трансплантатов при коррекции ИКФ тяжелой степени

Больным III клинической группы

(n=30) наряду с реконструкцией СНП и су-

хожилий было произведено устранение де-

фекта костей и ложных суставов традицион-

ными (n=11) и микрохирургическими (n=19)

методами.

При дефектах костей и ложных суста-

вах применялось наложение аппаратов

внешней фиксации (n=5), открытый остео-

синтез спицами Киршнера (n=4), транспози-

ция локтевой кости к дистальному концу лу-

чевой кости (n=1), остеосинтез локтевой ко-

сти с костями запястья (n=1).

Виды использованных васкуляризиро-

ванных трансплантатов при коррекции де-

фекта костей и ложных суставов, мягкотка-

ных дефектов приведены на рисунках 3 и 4.

8

4

4

3

лучевой кожно‐костный

гребеньподвздошнойкости

малоберцоваякость

лапаточныйкжно‐костный

19

3

22

кожно‐фасциальные

кожно‐костные

кожно‐мышечные

кожный

Рис. 3. Пересадка трансплантатов при дефектах костей

Рис. 4. Использованные трансплантаты при мягкотканых дефектах

35

Как видно из рисунка 3, для ликвида-

ции ложных суставов (5 - 26,3%) и дефектов

костей (14 - 73,7%) наиболее часто был ис-

пользован лучевой кожно-костный лоскут (8

- 42%). Свободная пересадка фрагмента ма-

лоберцовой кости была осуществлена в 4

(21,1%) случаях, гребня подвздошной кости

– 4(21,1%) и лопаточного кожно-костного

лоскута – 3 (15,8%) пациентам.

С целью создания полноценного кож-

ного покрова в 24 случаях были использова-

ны 26 васкуляризированных (23 - 88,4%) и

кожных (3 - 11,6%) трансплантатов. При

этом наиболее часто были использованы не-

свободные кожно-фасциальные лоскуты, что

было обусловлено исходным состоянием ре-

ципиентной области пораженной верхней

конечности.

В ближайшие часы после операции ди-

агностирован тромбоз плечевой артерии у 2

и артерий предплечья - у 3 пациентов. По-

вторная реконструкция плечевой артерии

(n=2) не привела к успеху. При тромбозе ар-

терий предплечья реконструкция не была

произведена.

Частота нарушений кровообращения пе-

ресаженного комплекса тканей в первые сутки

после операции приведена на рисунке 5.

Рис. 5. Частота осложнений при пересадке мышечных трансплантатов при ИКФ тяжелой степени

После пересадки мышечных транс-

плантатов при ИКФ тяжелой степени острое

нарушение кровообращение было выявлено

у 7 (15%) пациентов. При этом нарушение

кровообращения трансплантата в первые

сутки имело место у 5, на 2-е сутки - у одно-

го и на 4 сутки - также у одного пациента.

Пропорции кумулятивных частот осложнений (по Kaplan-Meier)с осложнением без осложнения

ИКФ ДМТ ДК

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Время (дни после операций)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Кум

улятив

ная ча

стота ослож

нени

й

Variables: Осложнения по группам (3 группы: ИКФ, ДМТ, ДК)Chi2 = 2,65822 df = 2 p = 0,26473

36

При изучении отдаленных результа-

тов реконструктивных вмешательств на

нервных стволах было установлено, что при

невролизе в сроки до одного года дискри-

минационная чувствительность восстанови-

лась в пределах 12-14 мм. Полное восста-

новление двигательной функции кисти по-

сле невролиза лучевого нерва отмечалось у

всех оперированных.

Восстановление сенсорной функции

кисти у 6 больных после шва срединного и

локтевого нервов на уровне плеча было дли-

тельным. При этом отмечалось восстановле-

ние лишь защитных видов чувствительно-

сти. Результаты восстановления двигатель-

ной функции были минимальными, и у всех

обследованных имел место дефицит функ-

циональной способности. При этом показа-

тель грубого захвата пораженной конечно-

сти был снижен на 50%, по сравнению со

здоровой конечностью.

При ЭНМГ СПИ афф. варьировалась

от 39,5 м/с до 55,4 м/с., СПИ эфф. колеба-

лась от 35,2 м/с до 44,1 м/с. Отмечалось

укорочение латентного периода пораженной

конечности, а также увеличение М-ответа.

Показатели восстановления функции

нервных стволов в зависимости от вида ре-

конструкции приведены в таблице 4.

Наихудшие результаты были получены

при аутонервной пластике срединного и

локтевого нервов на уровне плеча (n=6).

Когтистая деформация кисти у всех пациен-

тов сохранилась, лишь у 3 оперированных

зарегистрировано восстановление защитной

чувствительности пальцев кисти.

Оптимальные результаты восстанов-

ления нервных стволов были получены при

невролизе и шве нервного ствола на уровне

предплечья. При этом двигательная функция

нервных стволов достигалась степени М3-

М4 с восстановлением противопоставления

большого пальца кисти.

Дискриминационная чувствительность

после аутонервной пластики нервных ство-

лов на уровне предплечья восстановилась до

уровня 16,72± 0,34 мм.

При изучении функциональных ре-

зультатов СМТ при ИКФ средней степени

тяжести в двух наблюдениях результат был

отрицательный. Но в обоих наблюдениях

клинические проявления сенсорно-

трофической функции кисти намного улуч-

шились. Полученный отрицательный ре-

зультат был связан с недооценкой степени

тяжести контрактуры.

В отдаленном периоде после пересадки

мышечных трансплантатов наиболее хоро-

шие сокращения были получены при ис-

пользовании лоскута ШМС вместе с фасци-

ей передней зубчатой мышцы. Течение реге-

нерации нервов пересаженных мышц изуча-

ли при помощи ЭНМГ. При этом появление

первых биопотенциалов с пересаженных

мышц зависело от длины нерва транспланта-

та. При близости шва реципиентного нерва к

воротам пересаженной мышцы первые мы-

шечные потенциалы регистрировали через

1,5-2 месяца после пересадки. Установили,

что увеличение длины нервной ножки мы-

шечного трансплантата на каждые 2,5-3,0 см

увеличивает продолжительность появления

первых М-ответов на 1 месяц. В дальнейшем

увеличение амплитуды М-ответа и силы

мышечных сокращений шло во всех мышеч-

ных трансплантатах с одинаковой скоростью

и достигало максимальной величины через 2

года.

37

Таблица

4

Показатели

восстановления функции

пораж

енных нервных стволов

Уровень

повреж

ден

ия

Характер

повреж

дения

Вид операции

№

Дискриминац

. чувствительность

ДЕ

Градиент температуры

До опер

. После

опер

. До опер

. После

опер

. До опер

. После

опер

.

Плечо

Сдавления

нервов

Невролиз

6 16

,3±1

,08

12,1

±1,2

20

,12±

2,16

42

,38±

2,18

4,

63±0

,82

3,7±

0,14

Дефект до

3см

Шов

нерва

6

18,4

±0,5

4 14

,2±0

,36

0 28

,13±

2,14

5,

12±0

,18

3,12

±0,2

2

Дефект

более

3см

Аутонервная

пластика

6

19, 6

±0,5

6 15

,6±0

,46

0 23

,17±

2,1

9 5,

88±0

,46

3,12

±0,6

3

Протяженны

й дефект

Невротизация

2 21

,5±

0,88

18

,4±0

,56

0 0

6,02

±0,6

6 3,

88±0

,74

Пред-

плечье

Сдавления

нервов

Невролиз

16

14,4

± 1,

02

11±1

,4

28,1

8±2,

12

55,1

6±2,

12

5,82

±0,6

4

3,1±

0,46

Дефект до

3см

Шов

нерва

12

16

,3±0

,14

13,1

±0,1

2 0

32,1

4±2,

16

4,11

±0,8

0 3,

9±0,

18

Дефект

более

3см

Аутонервная

пластика

13

17,5

± 0,

16

16,7

±0,3

4 0

24,2

8±2,

24

4,67

±0,3

2 3,

26±0

,26

Протяженны

й дефект

Невротизация

3 20

,2±0

,78

19,4

±1,0

0 0

0 5,

56±0

,32

3,84

±0,1

6

38

При сохранности функции собствен-

ных мышц кисти у 16 пациентов кроме вос-

становления цилиндрического и шарового

захвата после пересадки мышечных транс-

плантатов были возможны некоторые тон-

кие виды движения пальцев кисти.

Обсуждение. Частота некроза переса-

женных трансплантатов из-за острого нару-

шения кровообращения трансплантатов ко-

леблется от 2,4% до 15% [19-20]. В двух

наших наблюдениях причиной нарушения

венозного оттока явилось сдавление веноз-

ного анастомоза гематомой, что имеет более

благополучный исход при своевременной

диагностике и опорожнении [21].

При анализе данных ряда авторов было

установлено, что риск развития некроза пе-

ресаженных мышечных трансплантатов со-

ставляет 9,1% (что представлено на рис. 6).

Близкие показатели к этой цифре мы полу-

чили при пересадке 47 мышечных транс-

плантатов. Среди этого числа тотальный

некроз был выявлен в 3 (6,3%) наблюдени-

ях.

Рис. 6. Риск развития некроза кожно-мышечного лоскута

Среди 18 использованных кожно-

фасциальных лоскутов с целью устранения

мягкотканого дефекта мы имели тотальный

некроз одного свободного трансплантата,

что составило 5,5%. Осложнение было свя-

зано с исходным состоянием реципиентых

сосудов и неадекватным объёмным крово-

током в массивном по объёму кожно-

жировом лоскуте [22]. Этот показатель в со-

ответствии с количеством использованных

кожно-фасциальных трансплантатов прак-

тически соответствует данными других ав-

торов. При анализе литературы было выяв-

лено, что риск развития некроза при исполь-

зовании васкуляризированных кожно-

фасциальных лоскутов равняется 9,9% (рис.

7).

39

Рис. 7. Риск развития некроза кожно-фасциальных трансплантатов

После пересадки кожно-костных лос-

кутов нарушение кровообращения транс-

плантата имелось у одного пациента, что

составило 5,2%. Повторная реконструкция

микроанастомоза привела к успеху, лоскут

прижился.

Практически одинаковые показатели

нами были выявлены при анализе данных

литературы после пересадки кожно-костных

лоскутов при устранении дефекта костей и

ложных суставов (рис. 8). При этом было

выявлено, что риск тромбоза после этих лос-

кутов равняется 7,2%.

Рис. 8. Риск развития нарушений кровообращения кожно-костных лоскутов

40

При сравнении показателей приживае-

мости свободных сложных составных вас-

куляризированных аутотрансплантатов бы-

ло выявлено, что у этих пациентов риск раз-

вития некроза в общей сложности будет

равным 6,2% (рис. 9).

Рис. 9. Риск развития нарушения сложносоставных лоскутов

Таким образом, среди 87 пересажен-

ных составных трансплантатов острое

нарушение кровообращения нами было от-

мечено у 9 (10,3%). Своевременная диагно-

стика и неотложная операция привела к

успеху в 5 (5,8%) наблюдениях, некроз

трансплантата имел место у 4 (4,7%) паци-

ентов.

Были изучены также результаты кор-

рекции ложных суставов и дефектов костей

верхней конечности. При анализе рентгено-

грамм было выявлено, что сращение транс-

плантатов с реципиентными костями отме-

чалось в сроки от 3 до 5 месяцев, что намно-

го сокращало сроки лечения данной катего-

рии пострадавших [23, 24].

В одном наблюдении через 1 год был

отмечен перелом проксимальной точки фик-

сации малоберцового трансплантата. Раз-

вившийся ложный сустав лучевой кости был

устранен пересадкой II плюсневой кости.

Данное осложнение было связано с полу-

ченной травмой верхней конечности, хотя

имеются сообщения о недостатках [25] и

переломах трансплантата [23].

Таким образом, лечение пациентов с

тяжелыми последствиями травм верхней ко-

нечности требует применению самых слож-

ных, порою многоэтапных видов рекон-

струкции пораженных структур. Получение

оптимального результата реконструкции во

многом зависит от тяжести и уровня пора-

жений СНП, наличия сопутствующего мяг-

котканого дефекта. Своевременная диагно-

стика сосудистых нарушений пересаженного

васкуляризированного комплекса тканей и

адекватная их коррекция намного улучшают

функциональные результаты при лечении

пациентов с тяжелыми последствиями

травм.

ЛИТЕРАТУРА

1. Минасов Б .М . , Валеев М .М .

Функциональные и эстетические результаты за-

41

мещения дефектов мягких тканей кровоснабжа-емыми лоскутами // Травматология и ортопедия России.-2006.- № 1.- С.30-35.

2. Трофимов Е .И , Гурджидзе Т .Ю . Суворов Н .А , Мехтиханова Г .М . Устране-ние мягкотканевых дефектов и рубцовых де-формаций дистальных отделов конечностей сво-бодными микрохирургическими аутотрансплан-татами// Анналы пластической, реконструктив-ной и эстетической хирургии.- 2010.-№ 2.-С.66-72.

3. Dietmar Ulrich, Paul Fuchs, Ah-med Bozkurt, Norbert Paulla. Free serratus anterior fascia flap for reconstruction of hand and finger defects] // Art. Orthop. Trauma Surgery. - 2010. - 130: - P. 217-222

4. Dong-xin Liu, Hu Wang, Xue-dong Li, Shi-xin Du. Three kinds of forearm for hand skin defects: experience of 65 cases// Arch. Orthop. Trauma Surgery. - 2011. - V. 131. - P. 675-680.

5. Анипченко А .Н . Хирургическое ле-чение остеомиелитических дефектов длинных костей конечностей// Хирургия.-2007.-№ 3.-С.35-38.

6. Ходжамурадов Г .М . , Одинаев М .Ф . , Кадыров М .Х . Модифицированная аутонервная пластика нервных стволов верхних конечностей// Анналы пластической, рекон-структивной и эстетической хирургии.- 2012.-№ 2.-С.44-49.

7. Линник С .А , Фомин Н .Ф , Дина-ев Ш .Л , Хаймин В .В , Линник А .А . Спо-соб пластики костных дефектов у больных с остеомиелитом предплечья мышечным лоску-том, сформированным из musculus pronator qvadratus// Травматология и Ортопедия России. - 2011. - №3(61) - С. 97-100.

8. Тихилов Р .М , Кочиш А .Ю , Родоманова Л .А , Кутянов Д .И , Афанась-ев А .О . Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в ле-чении больных с обширными посттравматиче-скими дефектами тканей конечностей // Травма-тология и ортопедия России.- 2011.- № 2.- С.164-170.

9. Julie E. Adams, Scott P. Stein-mann. Nerve injuries About the Elbow// The Jour-nal of Hand Surgery.-2006.-№ 2.-P.303-313.

10. Амирасланов Ю .А , Борисов И .В . , Жуков А .О . , Ушаков А .А . , Исмаи-лов А .С . Реконструктивно-восстановительные операции у больных остеомиелитом длинных костей// Анналы пластической, реконструктив-ной и эстетической хирургии.- 2008.-№ 4.-С.61-70

11. Амирасланов Ю .А . , Светухин А .М . , Митиш В .А . , Борисов И .В . Основ-ные принципы лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных костей// Вестник Хи-рургии имени И.И.Пирогова.- 2000.- Том159, № 2.-С.91-96.

12. Jain V., Sen B., Agrawal M., Me-htani A, Dhal A. Volkmann Sign of Non-Ischaemic Origin// Journal of Hand Surgery.- 2008.- № 33E.-P.462-464.

13. Jeffrey B. Friedrich, Alexander Y.Shin. Management of Forearm Compartment Syndrome// Hand clin.- 2007.- № 23.-P.245-254.

14. Ходжамурадов Г .М , Одинаев М .Ф , Раджабов М . Опыт применения васку-ляризированных трансплантатов для пластики дефектов нервных стволов верхних конечно-стей// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2012.-№ 3.-С.78-83.

15. Hasewaga T. , Nakamura S. , Mana-be T., Mikawa Y. Vascularized nerve grafts for the treatment of large nerve gap after severe trauma to an upper extremity// Arch Orthop Trauma Surg.- 2004.- № 124.-P.209-213.

16. Перадзе И .Т , Перадзе Т .Я . Воз-можности использования составного костно-мягкотканого комплекса в реконструктивной хирургии// Хирургия.-2005.- № 3.- С.64-68.

17. BI Zheng-gang, Han Xin-guang, F.U., Chun-jiang, CAO Yang, YANG Cheng-l in. Reconstruction of large limb bone defects with a double-barrel free vascularized fibu-lar graft//Clin Med J.- 2008.- № 121.-P.2424-2428.

18. Huang Dong, Wang Hai-wen, WANG Hong-gang, WU Wei-zhi, ZHAO Cheng-yi. Reconstruction of soft tissue defect of the extremity with the perforator flap from inguinal region//Chinese Medical Journal.- 2009.- № 122.-P.2861-2864.

19. Михайлов И .А . , Юденич А .А . , Мороз В .Ю . Оценка состояния сосудистой ножки при микрохирургической тканевой ауто-трансплантации // Ангиология и сосудистая хи-рургия. - 2008. - Т. 14. - № 3. - С.118-123.

20. Родоманова Л .А , Кочиш А .Ю , Полькин А .Г . , Валетова С .В . Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лоскутами при открытых тяжёлых повреждениях конечностей // //Анналы пластической и реконструктивной и эстетиче-ской хирургии. - 2005.- №4.- С. 80-81.

21. Галич С .П . , Резников А .В . Ауто-трансплантация сложных комплексов тканей в целях замещения сочетанных костно-мягкотканных посттравматических дефектов за-пястья и кисти// Клиническая хирургия. -2008. -№ 9.- С. 49-53.

42

22. Эюбов Ю .Ш . , Истранов А .Л . Особенности микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотранс-плантатов при одновременном использовании метода свободной кожной аутопластики// Анна-лы пластической и реконструктивной и эстети-ческой хирургии. - 2004.- №1.- С. 36-40.

23. Грицюк А .А . , Б .М . Васютык , Нелин Н .И . , Филиппов В .В . Реконструк-тивно-восстановительные операции при лечении тяжелых огнестрельных ранений конечностей// Анналы пластической и реконструктивной и эс-тетической хирургии. - 1998. - №3. - С. 84-85.

24. Зелянин А .С . , Милонов Р .О . , Трофимов Е .И . , Симаков В .И . , Леонов С .А . , Кузанов А .И . , Мачивариани М .Д . ,

Абовян Г .Р . , Тимошенко Е .Н . Применение свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддерж-ки остеогенеза тканей ложного сустава//Анналы пластической и реконструктивной и эстетиче-ской хирургии. - 2004.- №4.- С. 79-80.

25. Зелянин А .С . , Милонов Р .О . , Трофимов Е .И . , Симаков В .И . , Леонов С .А . , Кузанов А .И . , Мачивариани М .Д . , Абовян Г .Р . , Тимошенко Е .Н . Выбор сво-бодного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата для поддерж-ки остеогенеза// Анналы пластической и рекон-структивной и эстетической хирургии. - 2004.- №4.- С. 78-79.

МАЛИКОВ М.Х., КАРИМ-ЗОДА Г.Ч. ЉАРРОЊИИ РЕКОНСТРУКТИВЇ ДАР АНДОМЊОИ БОЛОЇ ЊАНГОМИ ОЌИБАТЊОИ ОСЕБЊОИ ВАЗНИН Калимахои асосї: окибатхои осебхои вазнин, контрактура, нуксон, бугуми бар-дуруг, трансплантатхо.

Дар макола натичахои ташхиси комплексї ва натичаи чаррохии 220 бемор бо окибатхои осебхои вазнини андомхои болої омухта шудаанд.

Бо максади пурра намудани хачми осеб ва нуксони пасазосебї ба тамоими бемо-рон рентгенографияи устухонхо, допплерографияи ультрасадої, ангиография ва электронейромиография гузаронида шудааст.

Вобаста аз намуди беморї ба беморон амалиётхои гуногуни чаррохии барка-роркунанда, аз чумла кучонидани комплекси мушаку-пустпора гузаронида шудааст.

Гузаронидани чаррохихои баркароркунандаи мураккаб дар якчанд мархила дар бисёр холатхо барои дастёбї ба натичахои хуб мусоидат намуданд.

43

44

1МУРАДОВ А.М., 2РУСТАМОВА М.С., 2АМОНОВА Ш.Ш., 3МУРАДОВ А.А., 1АМОНОВА Ш.Ш., 1РАХИМОВ Н.Г.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНАХ СОСУДИСТОГО РУСЛА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН И ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗРТ 2ГУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗиСЗ РТ 3ГОУ ИПОвСЗ РТ

В разных клинических ситуациях при диагностике и лечении коагулопатий, их ле-

гочных и мозговых осложнений целесообразно оценивать систему гемостаза не по венозной кубитальной крови, а по артериальной с учетом состояния гипокоагулиру-ющей функции легких, т.к. данные показатели являются предикторами развития ДВС-синдрома, синдрома острого легочного повреждения и полиорганной недоста-точности.

Ключевые слова: физиологическая беременность, показатели гемостаза, свёртывание, антисверты-вание, фибринолиз, смешанная венозная кровь, оттекающая артериальная кровь, тромбоэластограм-ма, гипокоагулирующая функция лёгких MURADOV A.M., RUSTAMOVA M.S., AMONOVA SH.SH., MURADOV A.A., AMONOVA SH.SH., RAHIMOV N.G. STATE OF THE HEMOSTASIS SYSTEM IN DIFFERENT POOLS OF VASCULAR CHANNEL AT ALMOST HEALTHY WOMEN AND IN PHYSIOLOGICAL PREGNANCY

In different clinical situations during diagnosis and treatment of coagulopathies, their

pulmonary and cerebral complications, expedient to estimate hemostatic system not accord-ing to cubital venous blood but by arterial, given the state of hypocoagulating lung function, because these indicators are predictors of the development of DIC syndrome, acute respira-tory distress syndrome and multiple organ failure.

Key words: physiological pregnancy, hemostatic parameters, coagulation, anticoagulation, fibrinolysis, mixed venous blood, flowing arterial blood, thromboelastogram, hypocoagulation lung function.

1В современной медицинской науке

проведено достаточно много исследований,

посвященных системе гемостаза и фибрино-

литической системе крови у здоровых, при

физиологическом течении и патологиях при

беременности и после родов [1-5].Несмотря

                                                            Мурадов А .М . – д.м.н., профессор, зав. кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ

«Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан».

E-mail:AlisherMuradov@mail.ru

на это, до сих пор остаются на высоких циф-

рах осложнения и летальность, связанные с

нарушением системы гемостаза, развитием

ДВС и геморрагического синдрома, кровоте-

чений, синдромов острого легочного повре-

ждения (СОЛП) и полиорганной недостаточ-

ности (СПОН) [1, 3, 6]. Отработанные нормы

венозной и капиллярной крови при патологи-

ческих состояниях в клинической медицине

используются для интерпретации показате-

лей гемостаза и постановки диагноза, а также

для дальнейшей тактики ведения больных. В

тоже время доказана мозаичность в показате-

лях, характеризующих состояние сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза, свертываемости

крови и фибринолиза, взятых из различных

бассейнов сосудистого русла [7]. При

трансрегионарном и трансорганном кровото-

ке происходят изменения в вышеуказанных

звеньях коагуляции в связи с наличием фак-

торов свёртывания, антисвертывания и фиб-

ринолиза непосредственно в тканях и эндо-

телии сосудов различных органов.

Исследованиями убедительно доказано,

что легкие не только орган дыхания, но и од-

но из центральных звеньев системы регуля-

ции гемостаза, они играют важную роль в

регуляции агрегатного состояния крови в

связи со способностью синтезировать факто-

ры свертывающей (тромбопластин, факторы

VII, VIII) и антисвертывающей (гепарин) си-

стем крови, а также обладают фибринолити-

ческой активностью, т.к. легкое содержит

активатор, который превращает циркулиру-

ющий плазминоген в протеолитический

фермент плазмин [8]. Также ткань мозга и

плацента являются богатейшим источником

тромбопластина в организме, т.к. содержат

фосфатазу белкового компонента, которая

способствует превращению протромбина в

тромбин [9], что также указывает на влияние

этих органов на гемостаз, а при патологии

является одним из пусковых механизмов раз-

вития ДВС-синдрома, микротромбозов и ге-

моррагий в головном мозге, легких, вызывая

дальнейшее развитие осложнений.

В связи с тем, что показатели венозной

(кубитальной, подключичной) и капилляр-

ной крови не отражают реального состояния

систем гемостаза, т.к. показывают лишь ре-

гионарный коагуляционный потенциал, без

учета регуляционных возможностей легких,

то в нашем исследовании мы планировали

провести изучение этих параметров.

Цель исследования. Изучить состоя-

ние систем гемостаза в различных бассейнах

сосудистого русла у практически здоровых

женщин (ПЗЖ) и при физиологическом те-

чении беременности (ФТБ), а также опреде-

лить влияние легких на гемостатичекий по-

тенциал притекающей и оттекающей крови.

Материал и методы исследования. В

работе анализируются результаты клинико-

лабораторного исследования 20 пациентов: 1

группа - 10 (50,0%) практически здоровых

женщин (ПЗЖ), 2 группа - 10 (50,0%) жен-

щин с физиологическим течением беремен-

ности (ФТБ) в третьем треместре. Возраст

всех обследованных составил от 18 до 25

лет. Критерием отбора для исследования

было: информированное согласие, практиче-

ское здоровье, сравнимый возраст, отсут-

ствие на период исследования мензиса, фи-

зиологическое течение беременности, отсут-

ствие сопутствующей патологии, которое

могло влиять на систему гемостаза, и др.

Забор крови осуществлялся из разных

бассейнов: кубитальной вены для взятия

проб венозной крови; правого желудочка

сердца - притекающая к легким смешанная

венозная кровь (СВК), производили пунк-

цию кубитальной вены под контролем УЗИ;

лучевой артерии - артериальная кровь (АК)

забиралась путем пункции общепринятой

методикой.

Показатели гемокоагуляции оценива-

лись с помощью коагулограммы, включающей

тесты: время свертывания крови по Ли-Уайту,

протромбиновый индекс (ПИ) по Квику-

Кудряшову, активированной частичное тром-

45

бопластиновое время (АЧТВ), международное

нормализованное отношение (МНО), фибри-

ноген по Рутбергу, фибриноген "В" по Ком-

майну-Лайонсу, время рекальцификации

плазмы (ВРП) по Хауэлло, толерантность

плазмы к гепарину (ТПГ) по Сигу, время сво-

бодного гепарина (ВСГ) по Сирмаи, антит-

ромбин III (АТ III), фибринолитическую ак-

тивность крови (ФАК) по Бизвеллу, продукты

деградации фибрина и фибриногена (ПДФ)

определялись количественно по В.П. Иванову

и Н.С. Ивановой и качественно по

С.З.Габитову с соавт. в сыворотке.

Тромбоэластографию (ТЭГ) выполня-

ли на гемокоагулографе ГКГМ-4-02 и опре-

деляли временные интервалы: R - время ре-

акции; К - время образования; МА - макси-

мальная амплитуда; R+К - неспецифическая

константа коагуляции; R/К - тромбоэласто-

графическая константа использования про-

тромбина; t - константа специфического

свертывания крови; Т - константа тотально-

го свертывания крови; С - константа синере-

зиса (сжатия и уплотнения сгустка); -

угловая константа; Е – эластичность образо-

вавшегося сгустка.

Полученные результаты обработаны

разностной, вариационной статистикой

(А.И. Ойвин 1966) с вычислением М±m и с

определением показателя статистической

значимости различий (t). Разница считалась

достоверной, если вероятность возможной

ошибки (Р), определенная по таблице Стью-

дента, была меньше 0,05.

Результаты и их обсуждение. Срав-

нительный анализ показателей системы ге-

мостаза в различных бассейнах сосудистого

русла у ПЗЖ и ФТБ выявил, что в венозной

кубитальной, смешанной венозной и арте-

риальной крови отмечаются различные друг

от друга параметры свертывающей, ан-

тисвертывающей и фибринолитической ак-

тивности (табл. 1).

Кубитальная венозная кровь оттекает

от кисти и предплечья и, соответственно,

она в основном указывает на метаболизм

этого регионарного венозного кровотока.

Данные по фазам свертывания крови из это-

го регионарного бассейна представлены в

таблице 1. Полученные нами в процессе ис-

следование статистические данные гемоста-

за и фаз свертывания не отличаются от пока-

зателей других авторов и входят в парамет-

ры нижней и верхней нормы в условиях Та-

джикистана [4, 3, 10].

Необходимо отметить, что в повседнев-

ной практике акушерства и гинекологии, ре-

аниматологии и интенсивной терапии именно

по этому регионарному кровотоку мы судим,

диагностируем и проводим лечебные меро-

приятия при возникновении коагулопатий,

обусловленных акушерской или гинекологи-

ческой патологией (ДВС, кровотечения, ге-

моррагический синдром и др.). Однако, наши

исследования показали, что в бассейнах пра-

вого желудочка сердца, где смешивается ве-

нозная кровь верхней, нижней полой вен и

лимфа, гемокоагуляционный потенциал зна-

чительно выше, чем в кубитальной крови,

т.к. здесь представлен метаболизм практиче-

ски всего организма. Данные по фазам свёр-

тывания, антисвертывания и фибринолиза

также представлены в таблице 1. Оттекаю-

щая от легких АК, забранная из магистраль-

ной лучевой артерии, является показателем,

по которому можно судить о метаболиче-

ской способности легких, т.к. в магистраль-

ных сосудах при высокой скорости кровото-

ка обменных процессов не происходит.

46

Таблица

1

Показатели

систем

гемостаза

в различных бассейнах

сосудистого русла у

практически

здоровых женщин

и с

физиологическим

течением

беременности

Показатели

Всего

исследованных

n=

20

1 группа

n=

10

практически

здоровые женщины

2 группа

n=

10

физиологическая

беременность

венозная

кубитальная

кровь

смеш

анная

венозная

кровь правого

желудочка

артериальная

кровь

венозная

кубитальная

кровь

смеш

анная

венозная

кровь

правого

желудочка

артериальная

кровь

1 фаза

– образование протром

биназы

ВСК

по Ли

-Уайту

, сек

36

0,0±

18,0

22

9,0±

20,0

42

6,0±

38,0

32

0,0±

22,0

19

7,0±

17,0

27

4,0±

22,0

АЧТВ

, сек

37

,4±1

,2

32,5

±1,8

40

,6±1

,8

30,6

±1,7

29

,8±2

,2

34,6

±1,4

ВРП

, сек

88

,4±3

,8

84,0

±4,0

97

,0±4

,0

74,2

±6,2

82

,0±5

,0

99,3

±5,1

2 фаза

- образование тром

бина

ПТИ

индекс,

%

85,3

±0,8

89

,5±1

,3

89,0

4±0,

7 88

,6±1

,2

92,8

±1,2

92

,12±

0,9

МНО

0,

9±0,

02

0,8±

0,01

1,

0±0,

02

0,8±

0,02

0,

7±0,

02

1,0±

0,18

Са2+

,ммоль/л

2,

4±0,

06

2,60

±0,0

6 2,

60±0

,07

2,2±

0,04

2,

0±0,

02

2,1±

0,02

3 фаза

- образование фибрина

Фибриноген

г/л

3,

2±0,

16

3,70

±0,1

0 4,

09±0

,18

4,2±

0,3

4,60

±0,2

4,

54±0

,2

Антисверты

вание

АТ

III

, %

87,6

±3,1

84

,8±4

,8

94,3

±5,2

82

,7±3

,6

73,5

±3,8

81

,8±4

,2

ВС

гепарина,

сек

8,

3±1,

2 10

,30±

1,40

10

,20±

1,50

4,

1±08

, 5,

50±0

,5

6,8±

0,7

ТПГ

, сек

42

5,4±

10,2

47

2,0±

8,0

520,

0±7,

0 38

6,8±

7,2

410,

0±6,

2 45

0,0±

7,0

Фибринолиз

ФАК

, %

16,5

±1,4

19

,0±1

,30

19,2

0±1,

40

13,4

±1,5

16

,76±

1,20

18

,01±

1,25

Фибриноген

В

Отр

. Отр

. Отр

. 0,

8±0,

14

1,12

±0,1

5 1,

13±0

,20

полож

ит.

ПДФ

отрицат

.

- 10

0%

- 10

0%

6%

94%

13

%

87%

9%

91

%

Нb

, г/л

12

5, 6

±5,4

14

0,0±

1,6

138,

0±1,

3 11

2,7±

4,1

108,

0±1,

3 10

4,0±

1,2

Нt,

%

40,2

±1,2

47

,6±1

,0

46,2

±0,9

37

,5±1

,2

36,0

±1,2

35

,7±1

,4

Тром

боциты

×10

9 л-1

22

0,8±

16,4

27

9,5±

11,1

27

3,4±

11,2

20

0,3±

12,6

18

6,6±

12,8

19

5,2±

13,2

Примечание

: * -

Р

0,05

; **

- Р

0,01

; ***

- Р

0,00

1.

 

47

Поэтому, по нашему мнению и иссле-

дованиям других авторов, по артерио-

венозной разнице можно судить о метабо-

лических функциях легких, головного мозга

и др., по разнице показателей гемокоагуля-

ции СВК и ОАК - о гипокоагулирующей

функции легких, а по артерио–яремной раз-

нице - о метаболизме головного мозга, т.к.,

как указывалось выше, эндотелий легких,

головного мозга, матки и самих сосудов бо-

гат факторами свертывания, антисвертыва-

ния и фибринолиза. В связи с этим логично

предположить, что они оказывают непо-

средственное влияние на гемостаз во время

прохождения крови через них.

Исследование регионарного бассейна

легких по СВК и ОАК, а также их участия в

регуляции всех трёх фаз свёртывания - обра-

зования активной протромбиназы, тромбина и

фибрина - проводили исследованием ВСК по

Ли-Уайту, ВРП и АЧТВ. Участие лёгких в ре-

гуляции второй фазы свёртывания - образова-

нии тромбина - определяли исследованием

ПИ и МНО, третьей фазы - определением ко-

личества фибриногена и кальция в плазме.

Результаты исследований 1 группы

(табл. 1) выявили достоверное увеличение

ВСК по Ли-Уайту в ОАК, по сравнению с

СВК, на 86,0% (Р<0,001), АЧТВ - на 24,9%,

удлинение ВРП на 15,5% (Р<0,05). В 1 груп-

пе отмечено недостоверное снижение в ОАК

содержания Hb и Ht на 2% и 2,9% соответ-

ственно и тестов, характеризующих содер-

жание факторов протромбинового комплек-

са. Отмечено, что в ОАК концентрация фиб-

риногена больше на 10,0% (Р<0,05), чем в

СВК, что, вероятно, обусловлено синтезом

белков в лёгких. Нам представляется важ-

ным определение содержания ионов Са2+

плазмы в СВК и ОАК, т.к., являясь IV фак-

тором свёртывания крови, находящиеся в

плазме ионы Са2+ принимают участие в

формировании протромбиназы, образуя

комплекс с факторами VIIа, способствуют

переводу фактора Х в фактор Ха. Также под

действием ионов Са2+ и факторов Ха, V,

фосфолипидов протромбин расщепляется,

образуя тромбин, т.е. налицо активное уча-

стие ионов кальция в I и II фазах свёртыва-

ния крови. В 1 группе при сравнении В-А

разницы достоверного различия по содержа-

нию Са2+ плазмы не выявлено.

Исследование состояния антисвёрты-

вающей системы проводили определением

ТПГ, ВСГ и уровня АТ III. У данной группы

отмечено достоверное увеличение ТПГ на

11,0% и АТ III на 11,7% (Р<0,001) в ОАК,

что свидетельствует о повышении антикоа-

гулянтной активности крови лёгкими у здо-

ровых при отсутствии разницы по времени

свободного гепарина в СВК и ОАК.

Исследована фибринолитическая ак-

тивность легких по показателям ФАК, фиб-

риногена В и ПДФ. В 1 группе в СВК и ОАК

не выявлено достоверной разницы по этому

тесту. Маркеры ПДФ исследовались опреде-

лением степени фибриногена “В” и каче-

ственным определением ПДФ. У данной

группы в СВК и ОАК фибриноген “В” и

ПДФ оказались отрицательными.

Анализ содержания тромбоцитов в

СВК и ОАК выявил недостоверное сниже-

ние их количества в ОАК на 2,2%.

Параллельно исследованию некоторых

параметров гемостазиограммы, исходя из

целей и задач нашего исследования, мы про-

водили контроль гемокоагуляции при помо-

щи записи и анализа показателей ТЭГ (табл.

2). При анализе ТЭГ оценивались следую-

щие показатели.

48

Таблица 2

Показатели тромбоэластографии в СВК И ОАК у практически здоровых женщин и при физиологической беременности

Примечание: * - Р< 0,05; ** - Р< 0,01; *** - Р< 0,001;

R- время реакции - тест, характеризу-

ющий состояние I фазы свертывания и соот-

ветствующий ВСК по Ли-Уайту и ВРП,

АЧТВ, - в контроле увеличено на 325,0% в

ОАК, по сравнению с СВК (Р<0,001).

К - время образования сгустка - пока-

затель, отражающий скорость образования

фибринового сгустка. Удлиняется при недо-

статочности тромбина, при дефиците фиб-

риногена и тромбоцитов, а укорачивается

при их избытке. В 1 группе оно удлинено на

133,0% в ОАК, по сравнению с СВК

(Р<0,001), что указывает на гипокоагуляцию

ОАК. МА - максимальная амплитуда - тест,

характеризующий плотность сгустка, зави-

сит от содержания фибриногена и тромбо-

цитов. Увеличение МА свидетельствует о

гиперкоагуляции, а уменьшение - о гипокоа-

гуляции. Исследование ТЭГ показало уко-

рочение МА в ОАК на 15,0% (Р<0,001).

Е – эластичность образования сгустка,

прямо пропорциональнагемостатическим

свойствам тромба, в 1 группе в ОАК мень-

ше, чем в СВК на 26,6% (Р<0,001), что сви-

детельствует о гипокоагуляции ОАК.

R+К - неспецифическая константа коа-

гуляции, часто соответствует толерантности

плазмы к гепарину. Выявлено удлинение

R+К в ОАК, по сравнению с СВК, на 224,2%

(Р<0,001).

R/К - тромбоэластографическая кон-

станта использования протромбина, соответ-

ствует отношению скорости генерации

тромбопластина к количеству образованного

тромбина. В 1 группе выявлено удлинение

данного теста в ОАК на 82,0% (Р<0,001), по

сравнению с СВК, что свидетельствует о

снижении коагуляционного потенциала

ОАК.

t - константа специфического свёрты-

вания крови, удлинение её свидетельствует о

наклонности к гипокоагуляции, а укороче-

ние к гиперкоагуляции.

Т - константа тотального свёртывания

крови, уменьшение Т соответствует повы-

шенной свёртываемости, а увеличение - по-

ниженной свёртываемости крови. У ПЗЖ

Показатели

1 группа n=10 практически здоровые женщины

2 группа n=10 физиологическая беременность

СВК ОАК В-А

разница, % СВК ОАК

В-А разница, %

R, мин 2,7±0,4 11,48±0,6 +325*** 2,30±0,14 7,33±0,15 +218,7*** K, мин 3,0±0,56 7,0±1,02 + 133,0 2,10±0,15 3,90±0,16 +85,7*** t, мин 12,3±1,31 17,84±1,8 +45,0 8,6±0,8 13,0±1,0 +51,2** MA, мм 5,37±0,32 4,56±0,24 - 15,0* 61,50±1,36 64,10±1,20 +4,2 C, мин 9,8±1,1 11,69±1,79 +19,3 11,7±0,9 15,9±1,1 +35,9* T, мин 17,76±2,08 26,10±2,03 +47** 13,8±1,1 21,2±1,3 +81,2** E 9,18±0,76 6,74±0,83 -26,6*** 159,7±7,4 178,5±8,2 +11,8 10,50±0,47 5,90±0,49 -44,0** 23,80±0,36 16,30±0,40 -31,5*** R+K, мин 5,70±0,82 18,48±1,40 +224,2*** 5,6±0,8 13,8±1,2 +146,4*** R/K, мин 0,90±0,17 1,64±0,07 +82,2*** 1,1±0,18 1,9±0,2 +72,7**

49

выявлено достоверное удлинение t в ОАК,

по сравнению с СВК, на 44,0% (Р<0,01) и

достоверное увеличение Т в ОАК, по срав-

нению с СВК, на 47,0% (Р<0,01).

С - константа синерезиса (сжатия,

уплотнения) сгустка - пропорциональна

массе фибриногена в свёртывающейся кро-

ви. Её уменьшение свидетельствует о по-

вышении, а увеличение - о понижении свёр-

тываемости крови. У данной группы отме-

чено увеличение С в ОАК, по сравнению с

СВК, на 19,3% (Р<0,05).

- угловая константа - отражает ди-

намику образования фибрина: чем быстрее

идёт этот процесс, тем больше угол a и

наоборот. Исследованиев 1 группе показало

снижение в ОАК, по сравнению с СВК,

на 15,0% (Р<0,05).

Таким образом, изучение показателей

коагуляционных свойств СВК и ОАК тром-

боэластографическим исследованием и по

коагулограмме указывает на то, что лёгкие

активно участвуют в регуляции гемостати-

ческого потенциала крови в сторону умень-

шения последнего, СВК, проходя через лёг-

кие, гипокоагулируется. У практически здо-

ровых людей природой обозначена гипокоа-

гулирующая функция легких.

Наши исследования подтвердили дан-

ные других авторов, что вкубитальной ве-

нозной крови женщин с ФТБ (2 груп-

па)определяется физиологическая гиперкоа-

гуляция, незначительная гиперфибриноге-

немия и гипертромбинемия, анемия легкой

степени[4](табл. 1).

Во 2 группе анализ показателей СВК и

ОАК на первую фазу свертывания крови по-

казал, что требуется 90% времени коагуля-

ции, в ней принимают участие 9 плазменных

факторов, ионы Са2+ и фактор III тромбоци-

тов, поэтому время свертывания крови уко-

рачивается только в результате образования

кровяной протромбиназы, а не вследствие

укорочения I-II фаз свертывания. При иссле-

довании СВК и ОАК по Ли-Уайту В-А раз-

ница увеличилась на 39,1% (Р0,05), т.е.

кровь, протекая через легкие, достоверно

теряет свой гемостатический потенциал, при

этом, если сравнить эти показатели с 1 груп-

пой, то отмечается, что В-В разница имеет

тенденцию к снижению на 14%, А-А досто-

верно снижена на 35,7% (Р 0,01), т.е. отме-

чается гиперкоагуляция при ФТБ, по срав-

нению с ПЗЖ. В-А разница также увеличи-

лось по показателям ВРП и АЧТВ, составила

21,1% и 16,1%(Р0,05) (табл. 1), что под-

тверждает состоятельность гипокоагулиру-

ющей функции легких при ФТБ, однако она

снижена, по сравнению с ПЗЖ, почти на

45%.

Интересным было определить роль

ионов Са2+ плазмы в процессах коагуляции

по их содержанию в СВК и ОАК. А-А раз-

ница оказалась недостоверной, хотя, по

сравнению с 1 группой, их концентрация

снизилась в СВК на 24,4% (Р0,001), в ОАК

на 22,7% (Р0,001),т.е. отмечается снижение

содержания ионов Са2+ при ФТБ как пласти-

ческого материала из общего русла крови,

легкие при этом остаются интактными к

этому иону как фактору свертывания крови.

Легкие не влияют на уровень тромбо-

цитов; хотя В-А разница увеличилась на

3,1%, но эти данные статистически недосто-

верны, но их можно интерпретировать, как

тенденцию. Зато, по сравнению с 1 группой,

содержание тромбоцитов увеличилось на

14,7% (Р0,05) и на 20,9% (Р0,01) в СВК и

ОАК соответственно, что подтверждает факт

о гипертромбинемии при ФТБ, при этом

50

легкие также интактны к этому фактору

свертывания крови.

Исследование участия легких в регу-

ляции II фазы свертывания крови - образо-

вании тромбина - определением ПИ, кото-

рый характеризует содержание протромби-

нового комплекса, показало, что в СВК и

ОАК он составил 92,81±1,18 и 92,12±0,91,

т.е. В-А разница недостоверна, однако, при

анализе и сопоставлении этого показателя с

аналогичным 1 группы отмечается, что он

достоверно увеличен в СВК на 37%

(Р0,05), в ОАК на 3,5% (Р0,05) при отсут-

ствии достоверной разницы у здоровых. По

показателям МНО отмечается гиперкоагу-

ляция в СВК(0,7±0,02) и при прохождении

крови через легкие МНО становится

1,0±0,18, т.е. норма, но легкие при этом ги-

покоагулируют ОАК, по сравнению с СВК.

При оценке третьей фазы и влияния

легких на этот процесс выявлено, что досто-

верной В-А разницы не отмечено, но при

сравнении с 1 группой отмечается увеличе-

ние в СВК на 24,3% (Р0,001), в ОАК име-

ется тенденция к увеличению на 11,0%, что

еще раз подтверждает тот факт, что при

ФТБ отмечается гиперфибриногенемия, лег-

кие при этом интактны, хотя в норме они

синтезируют фибриноген.

Исследование антикоагулянтной си-

стемы крови показало, что на фоне общего

снижения времени ТПГ, по сравнению с 1

группой, - в СВК на 13,1% (Р0,001), в ОАК

на 13,5% (Р0,001) - отмечено увеличение

В-А разницы на 9,8% (Р0,01) при норме

11,0% (Р0,001). Данные этого теста под-

тверждаются показателями АТ III в СВК он

составил 73,5±3,8%, а в ОАК 81,8±4,2%, это

указывает что несмотря на небольшой его

дефицит в СВК, в ОАК он компенсируется

за счет антикоагуляционной функции лег-

ких. ВСГ - снижение его в СВК и ОАК на

46,6% (Р0,01) и 33,3% (Р0,05) соответ-

ственно, по сравнению с 1 группой. При

этом отмечается активизация легких в про-

цессах синтеза гепарина, в ОАК его содер-

жание увеличено на 23,6% (Р0,01), по срав-

нению с СВК, т.е. легкие пытаются компен-

сировать недостаток гепарина в притекаю-

щей к ним крови. На фоне повышения анти-

коагулянтной активности крови и синтеза

свободного гепарина отмечается гиперкоа-

гуляция в СВК и ОАК, которую легкие пы-

таются компенсировать повышенной актив-

ностью.

Изучение участия легких в фибриноли-

зе показало, что по показателям ФАК В-А

разница имеет тенденцию к увеличению на

7,5% при общей активизации антикоагу-

лянтной функции, т.е. в норме нет достовер-

ных различий по этому показателю. При ис-

следовании паракоагуляционных проб -

ПДФ и фибриногена «В» - последний ока-

зался положительным в СВК 1,12±0,15 и в

ОАК 1,13±0,2, В-А разница недостоверна,

также и ПДФ оказался положительным у

13% больных в СВК и 9% в ОАК, что указы-

вает на регуляцию легкими фибринолиза и

реологии притекающей к ним крови.

Изучение общих показателей крови -

содержание Hb и Ht - показало, что досто-

верных различий в СВК и ОАК не имеется,

однако, отмечается их снижение, по сравне-

нию со здоровыми, по Ht - в СВК на 24,4%

(Р0,001) и в ОАК на 22,7% (Р0,001); по Hb

- на 22,8% (Р0,001) и 24,6% (Р0,001) в

СВК и ОАК соответственно.

Анализ ТЭГ при нормально протекаю-

щей беременности подтвердил данные гемо-

стазиограммы о наличии на этом этапе гипо-

51

коагулирующей функции легких,

т.к.притекающая к лёгким СВК гипокоагу-

лируется в ОАК, но эта функция значитель-

но снижена, по сравнению со здоровыми.

Это подтверждается достоверным увеличе-

нием показателей R, K, t, MA, R+K, R/K и

снижением в артериальной крови. Так,

время реакции R– величина, аналогичная

ВСК по Ли-Уайту, достоверно увеличилось

на 218,7% (Р0,001) в АК, по сравнению с

СВК, при этом по сравнению с 1 группой

меньше на 32,1%, что указывает на гипокоа-

гуляцию и снижение на 30-40%, по сравне-

нию со здоровыми.K – показатель образова-

ния сгустка и t – константа специфического

свертывания, отмечено их увеличение в АК

на 85,7% и на 52,2% (Р0,001), что указыва-

ет на гипокоагуляцию. Сравнение этих по-

казателей с 1 группой выявило также их

снижение по В-А разнице: по К увеличено

на 133,3% (Р0,001) и t- на 44,7% (Р0,05)

соответственно.

МА - характеризующая плотность

сгустка, зависящая от содержания фибрино-

гена и тромбоцитов в 1 группе, имеет тен-

денцию к снижению в ОАК, а во 2 группе

нет достоверных различий, однако при

сравнении СВК и ОАК в обеих группах от-

мечается общая гиперкоагуляция в общем

кровотоке, при которой лёгкие компенсиро-

вано снижают потенциал притекающей к

ней крови. Показатели С (константа синере-

зиса, пропорциональна массе фибриногена)

и Т (константа тотального свертывания)

также увеличены в артериальной крови на

35,9% (Р0,05) и 81,2% (Р0,01), а эластич-

ность сгустка уменьшилась на 31, 5%

(Р0,001), что также указывает на гипокоа-

гуляцию. Показатель Е во 2 группе в арте-

риальной крови имеет тенденцию к увели-

чению на 11,8%, а 1 группе снижен на

25,6%, т.е. на фоне гиперкоагуляции в СВК,

кровь, проходя через легкие, гипокоагулиру-

ется и происходит активизация антисверты-

вающей системы. Показатель R+K, соответ-

ствующий ТПГ, в артериальной крови уве-

личился на 146,4% (Р0,001), в сравнении с

первой группой он снижен. R/K во второй

группе увеличен на 72,7% (Р0,01).

Таким образом, данные ТЭГ в СВК и

ОАК во второй группе полностью соответ-

ствуют показателям коагулограммы.

Заключение. При сравнительном ана-

лизе состояния системы гемостаз в различ-

ных бассейнах сосудистого русла у ПЗЖ и

при ФТБ в последнем триместре выявлено,

что лёгкие являются коагулолитическим ор-

ганом, активно участвующим и регулирую-

щим все фазы свертывания, антисвертыва-

ния и фибринолиза. В норме и при беремен-

ности природой определена гипокоагулиру-

ющая функция легких, участвующая в це-

лостности гомеостаза организма, т.к. отте-

кающая от легких АК получает высокий по-

тенциал антисвертывания и фибринолиза и

не дает возможности микротромбообразова-

ния в сосудистой системе, этот процесс по-

тенцируется при внутриорганном кровотоке

в органах, богатых кофакторами.

При беременности отмечается физиоло-

гическая гиперкоагуляции, гиперфибриноге-

немия и гипертромбинемии, анемия во всех

бассейнах кубитальной и смешанной веноз-

ной крови, однако эти нарушения наиболее

выражены в правом желудочке сердца. Лег-

кие на этом фоне функционируют в сторону

коррекции этих нарушений. При ФТБ гипо-

коагулирующая функция легких снижена на

45%, по сравнению с нормой, при этом отме-

52

чается активизация антисвертывающей и

фибринолитической систем легких.

В разных клинических ситуациях при

диагностике и лечении коагулопатий и вы-

званных ими легочных и мозговых осложне-

ний, целесообразно оценивать систему гемо-

стаза не по венозной кубитальной крови, а по

артериальной с учетом состояния гипокоагу-

лирующей способности легких, т.к. именно

артериальные показатели являются предик-

торами развития ДВС-синдрома, синдрома

острого легочного повреждения и полиор-

ганной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Макацария А .Д . , Бицадзе В .О .

Тромбофилитические осложнения а акушерской практике (клинические, молекулярные и генети-ческие аспекты).- М.: РУССО, 2001. – 704 с.

2. Иванов Е .П . Диагностика нарушений гемостаза. - Минск: Беларусь, 1982. - 222 с.

3. Мурадов А .М . Нарушения не респи-раторных функций легких при синдроме острых

легочных повреждений у больных в критических состояниях (патогенез, клиника, диагностика и лечение): дисс…докт. мед. наук. - Душанбе, 1999. - 323 с.

4. Амонова Ш .Ш . Гипокоагулирующая функция лёгких у женщин, перенесших тяжелые формы гестозов во время беременности и после родов, и её коррекция: дисс… канд. мед. наук. - Душанбе, 2002. - 132с.

5. Момот А .П . Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. –СПБ.: Формат, 2006.- 208 с.

6. Зильбер А .П . Этюды критической ме-дицины (Респираторная медицина). - Петроза-водск: Изд. Петрозаводского университета, 1996. - Т. II. - 487 с.

7. Порушничак Д .Е . Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых людей и больных ИБС: дисс…к.м.н. - Чита, 2013. - 125 с.

8. Ambrus J.L. The fibrinolysin sys-tem//Feder.Proc. - 1966. – Vol. 25, N 1. - P.28

9. Ansell G.B., Hawthorne J .N. Phos-pholipids, Chemistry, Metabolism and Function. Amsterdam:Elsevier, 1964.

10. Мурадов А .М . Синдром нарушений не респираторных функций легких. - Душанбе: Suman, 2000. - 285 с.

МУРАДОВ А.М., РУСТАМОВА М.С., АМОНОВА Ш.Ш., МУРАДОВ А.А., АМОНОВА Ш.Ш., РАЊИМОВ Н.Г. ВАЗЪИ СИСТЕМАИ ГЕМОСТАЗ ДАР ЊАВЗАЊОИ ГУНОГУНИ РАГИИ ЗАНОНИ СОЛИМ ВА ЊОМИЛАДОРИИ ФИЗИОЛОГЇ Калимањои асосї: њомиладории физиологї, нишондињандањои гемостаз. Дар вазъиятњои гуногуни клиникї њангоми ташхис ва табобати мушкилоти хунравї, ба монанди аворизњои шуш ва маѓзи сар маќсаднок аст, ки системаи ге-мостазро на аз хунгардиши варидї, балки бо шараёнї бо бањисобгирии њолати танзими гипокоалии функсияи шушњо њисоб намуд.

53

54

КУРБОНОВ У.А., ДАВЛАТОВ А.А., ДЖОНОНОВ ДЖ.Д., КАМОЛОВ А.С. ПРИМЕНЕНИЕ НЕСВОБОДНОГО ПАХОВОГО ЛОСКУТА ПРИ ДЕФЕКТАХ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ и СЗН РТ

В работе приведен опыт использования кожно-фасциального пахового лоскута в

экстренном порядке у 37 больных с тяжелыми травмами кисти. В 15 случаях выпол-нена первичная реконструкция поврежденных анатомических структур с укрытием дефекта покровных тканей зоны реконструкции кожно-фасциальным лоскутом. В 12 случаях при невозможности сохранения отчлененных пальцев лоскут применен для сохранения максимально возможной длины культи пальцев и кисти. В 18 случаях па-ховым лоскутом укрыт обширный травматический дефект покровных тканей кисти без повреждения глублежащих анатомических структур. В 36 (97,3%) случаях лос-куты прижились. В одном случае из-за технических погрешностей наступил некроз лоскута. Отдаленные результаты изучены у 34 (92%) больных. У всех отдаленные функциональные и эстетические результаты оценены как хорошие и удовлетвори-тельные.

Ключевые слова: паховый лоскут; травма кисти; дефект пальцев и кисти; реконструктивные опера-ции на кисти.

KURBONOV U.A., DAVLATOV A.A., JONONOV J.D., KAMOLOV A.S. APPLICATION OF NON-FREE GROIN FLAP IN DEFECTS OF COVERING TISSUES OF HAND AND FINGERS

The paper presents the experience of using skin-fascial inguinal flap urgently in 37 pa-

tients with severe injuries of hand. In 15 cases primary reconstruction of damaged anatomi-cal structures with covering the defect of reconstruction site by skin-fascial flap is per-formed.

In 12 cases when was unable to save amputated fingers the flap applied to preserve the maximum possible length of the fingers and hand’s stump.

In 18 cases extensive traumatic defect of cover tissues without damaging of the underly-ing deep anatomical structures of hand was covered by inguinal flap. In 36 (97.3%) cases the flaps are survived.

In one case necrosis of the flap occurred due to a technical mistake. Long-term results were studied in 34 (92%) patients. All long-term functional and esthetic results were as-sessed as good and satisfactory.

Key words: groin flap, hand trauma, defects of fingers and hand, reconstructive surgery on hand

1Повреждение кисти в общем травма-

тизме составляет 30-85,5%, что связано с ос-

новной ролью органа в трудовой деятельно-

сти. Среди всех травм кисти особый интерес Курбонов У .А . – член-корр. АМН МЗ и СЗН РТ,

доктор медицинских наук, профессор. E-mail:davlatov.abdumalik@mail.ru

представляют обширные открытые травмы,

удельный вес которых составляет от 16,8% до

75% [1-3]. В большинстве случаев такие

травмы носят производственный характер и

редко бывают изолированными. Кроме об-

ширных дефектов покровных тканей, в

55,1%-85,5% случаев травмы кисти сопро-

вождаются размозжением мягких тканей,

нарушением целостности сосудов, нервов,

сухожилий, костей и в 8,2% случаев - силь-

ным загрязнением ран [2, 4-5]. При тяжелых

повреждениях кисти из-за бесперспективно-

сти реконструктивной операции нередко сто-

ит вопрос о первичной ампутации конечно-

сти. Хирургическая тактика в 30-50% случаев

требует пластического замещения дефекта

покровных тканей [4, 6]. Частота осложнений

при открытых повреждениях кисти составля-

ет 20-51,3%, а инвалидность - 30-60 %, при-

чем в 21,6% случаев это связано с тактиче-

скими ошибками и в 12% - с техническими

ошибками при оперативном лечении [1, 2, 3,

6]. В большинстве случаев травме подвер-

гаются люди молодого возраста от 20 до 40

лет, которые часто становятся инвалидами и

неспособны возвратиться к прежней специ-

альности. В связи с этим восстановление

функции кисти важно не только в эстетиче-

ском, но и в социально-экономическом ас-

пекте [1-4, 6-7]. Успех реконструкции при

сочетанных повреждениях кисти во многом

зависит от восстановления кожных покровов,

своевременность которого позволяет сохра-

нить поврежденные структуры, предупре-

дить развитие инфекции, препятствовать из-

быточному образованию рубцовой ткани и

создавать необходимые условия для прове-

дения в дальнейшем реконструктивных вме-

шательств.

Известны различные способы рекон-

струкции кисти при тяжелых травмах и их

последствиях. При таких тяжелых травмах и

обширных дефектах использование традици-

онных методов, к которым относится выпол-

нение первичной хирургической обработки

раны с оставлением дефекта открытым, вто-

ричным укрытием дефекта полнослойной

кожной трансплантацией после заполнения

грануляционной тканью, малоэффективно.

Такой способ реконструкции не может в

дальнейшем способствовать полноценной

реконструкции с достижением удовлетвори-

тельных функциональных результатов даже

после многоэтапных вмешательствах.

Одним из путей хирургического лече-

ния дефектов покровных тканей пальцев и

кисти различного генеза является использо-

вание пахового лоскута, примененного впер-

вые J. Mc. Gregor и I. Jackson (1969) для

укрытия дефектов кисти. Паховый лоскут

был первым свободным лоскутом, переса-

женным на кисть. Осевое кровоснабжение

пахового лоскута играет значительную роль

при укрытии дефектов тканей, заведомо

имеющих недостаточный фон кровоснабже-

ния. Зная архитектонику сосудов пахового

лоскута, можно использовать его при тяже-

лых травмах пальцев и кисти.

Цель исследования: изучить возмож-

ности применения и эффективность пахово-

го лоскута при дефектах покровных тканей

пальцев и кисти.

Материал и методы. В отделении ре-

конструктивной и пластической микрохи-

рургии Республиканского научного центра

сердечно-сосудистой хирургии за период с

1999 по 2014 гг. в экстренном порядке ис-

пользование пахового лоскута проводилось

37 пациентам. Мужчин было 32, женщин –

5. Возраст больных колебался от 11 до 50

лет. Во всех случаях выполнено несвободное

перемещение пахового лоскута на времен-

ной питающей ножке с последующей трени-

55

ровкой и отсечением ножки через 2-3 неде-

ли.

Показанием к применению пахового

лоскута больным, поступившим в экстрен-

ном порядке, были обширные травматиче-

ские дефекты покровных тканей в 22

(59,4%) случаях. В 7 (18,9%) случаях отме-

чалось сочетанное повреждение сосудисто-

нервных пучков и сухожилий с обширными

травматическими дефектами покровных

тканей. Травматическая ампутация сегмен-

тов кисти с дефектом покровных тканей от-

мечалась в 4 (10,8%) случаях. Дефекты в ре-

зультате минно-взрывного ранения наблю-

дались у 4 (10,8%) пострадавших. Размеры

дефектов покровных тканей варьировали от

8 до 120 см².

Укрытие дефектов тканей выполня-

лось в сочетании с реконструктивными опе-

рациями: остеосинтез выполнен у 5 боль-

ных. В 8 случаях выполнен остеосинтез и

шов сухожилий. Эпиневральные швы сре-

динного и локтевого нервов выполнены в 2

случаях. Приводим клинический пример

(рис. 1).

Больной Р., 29 лет, поступил в клинику

через 2 часа после получения травмы с об-

ширной скальпированной раной тыльной

поверхности правой кисти и полным пере-

сечением сухожилий разгибателей II-III-IV-

V пальцев, открытым переломом I-го и V-

го лучей. (рис. 1). Травму получил хлопко-

очистительным аппаратом. При поступле-

нии состояние средней тяжести. Гемодина-

мика в норме.

Под блокадой плечевого сплетения

произведена первичная хирургическая обра-

ботка раны правой кисти. После этого по

тыльной поверхности правой кисти остался

дефект мягких тканей размерами 12 х 6 см.

Произведено восстановление сухожилий

разгибателей от II по V пальцы. Открытая

репозиция и остеосинтез I и V лучей спицей

Киршнера. Затем переходили на общий

внутривенный наркоз. Выкроен осевой па-

ховый лоскут со стороны повреждения соот-

ветственно размерам дефекта тыльной по-

верхности правой кисти. После перемеще-

ния лоскута дефект тыльной поверхности

правой кисти полностью укрыт. Донорский

дефект правой паховой области ушит пер-

вично с легким натяжением. В послеопера-

ционном периоде больной получил полный

курс антибактериальной терапии, обезболи-

вающие препараты и ежедневные перевязки

ран. Раны зажили первичным натяжением,

лоскут прижился полностью. На 8 сутки по-

сле операции начата тренировка пахового

лоскута на ишемию путём наложения мягко-

го кишечного зажима на ножку. На 14 сутки

после операции под местным обезболивани-

ем произведено отсечение ножки лоскута.

Правая кисть фиксирована гипсовым лонге-

том. Больной выписан на 17 сутки в удо-

влетворительном состоянии на амбулатор-

ное лечение по месту жительства.

56

Рис.1. Использование пахового лоскута для укрытие дефекта покровных тканей в зоне реконструкции анатомических структур кисти, а- обширная рана кисти до операции; б - вид дефекта после остеосинтеза и реконструкции сухожилий; в и г - поднят кожно-фасциальных паховый лоскут; д и е - вид кисти после завершение операции; ё, ж - состояние лоскута

через 1 месяц после операции.

ед

гв

а б

жё

57

У 4 больных в связи с разрушением

сегментов кисти и пальцев вследствие тяже-

лых травматических ампутаций с обширны-

ми дефектами мягких тканей были выпол-

нены операции, направленные на макси-

мально возможное сохранение длины куль-

ти, путём первичного укрытия дефектов по-

кровных тканей кисти паховым лоскутом.

Приводим клинический пример (рис. 2).

Больной Б., 50 лет, через 40 минут по-

сле получения травмы поступил в клинику с

диагнозам: Тяжелая травма левой кисти.

Размозженная травматическая ампутация II-

III-IV пальцев на уровне пястных костей.

Полная травматическая ампутация V пальца

на уровне проксимальной фаланги. Обшир-

ный дефект мягких тканей левой кисти.

Травматический шок I степени.

Рис. 2. Использование пахового лоскута с целью сохранения максимально возможной длины культи пальцев и кисти: а, б - вид кисти при поступлении; в - дефект покровных тканей после

формирования культей II-V пальцев; г - этап поднятия лоскута; д - после завершения операции; е - через месяц после операции.

г

ба

д

в

е

58

Из анамнеза выявлено, что левая кисть

попала под тяжелый металлический пред-

мет. После кратковременной предопераци-

онной подготовки больному под блокадой

плечевого сплетения с переходом на внут-

ривенный наркоз произведена первичная

хирургическая обработка ран с формирова-

нием культи II-V пальцев. Размер дефекта

мягких тканей левой кисти составил 10 х

6см. Выкроен осевой паховый лоскут со

стороны повреждения соответственно раз-

мерам дефекта покровный тканей левой ки-

сти. После перемещения лоскута дефект

полностью укрыт. Донорский дефект правой

паховой области ушит первично без натяже-

ния.

В послеоперационном периоде боль-

ной получил антибактериальную терапю,

обезболивающие препараты. Раны зажили

первичным натяжением, лоскут прижился

полностью. На 7 сутки после операции

начата тренировка пахового лоскута на

ишемию путём наложения мягкого кишеч-

ного зажима на ножку лоскута. На 13 сутки

после операции под местным обезболивани-

ем произведено отсечение ножки лоску-

та.Применение пахового лоскута с целью

укрытия дефектов покровных тканей кисти

и пальцев проводилось в 18 случаях.

Во всех случаях операция начиналась с

блокады плечевого сплетения. При этом

сначала выполняли первичную хирургиче-

скую обработку раны с возможной рекон-

струкцией глубьлежащих структур. Затем

переходили на общий - внутривенный или

эндотрахеальный наркоз и производили

поднятие лоскута с его перемещением на

реципиентную зону. Через одну неделю

начинали тренировку лоскута на ишемию

путём пережатия ножки мягким кишечным

зажимом.

Отсечение ножки пахового лоскута

осуществлялось на 14 – 20 сутки, в среднем

– на 17 сутки после операции.

Результаты. В ближайшем послеопе-

рационном периоде наблюдались все боль-

ные. В 36 случаях отмечалось полное при-

живление лоскута. В одном случае после

укрытия обширного дефекта паховым лоску-

том в результате сильного натяжения лоску-

та и тромбоза сосудов отмечался некроз лос-

кута. На 6 сутки после операции лоскут был

удалён, дефект оставлен открытым и после

заполнения грануляцией произведена кож-

ная пластика полнослойным кожным транс-

плантатом из противоположной паховой об-

ласти.

Отдалённые результаты операции

наблюдались в сроках от 6 месяцев до 7 лет

после операции у 34 (92%) больных. Отда-

лённые функциональные результаты были

хорошими и удовлетворительными, объём

движения и все виды захватов сохранены,

эстетический вид оперированной кисти был

удовлетворительным.

Таким образом, использование кожно-

фасциального пахового лоскута в экстрен-

ном порядке позволяет при обширных де-

фектах покровных тканей произвести пер-

вичную реконструкцию поврежденных ана-

томических структур, а в случаях невозмож-

ности реконструкции отчленённых пальцев

сохранить максимально возможную длину

культи пальцев и кисти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богов А .А . , Муллин Р .И . Васкуля-ризированная пластика осевыми и островковыми лоскутами в лечении сочетанных повреждений длинных пальцев кисти // Анналы пластической,

59

реконструктивной и эстетической хирургии. – 2003. - №4. – С. 37-44.

2. Карим-заде Г .Д . Хирургическое ле-чение тяжелых повреждений кисти: дис. … канд. мед. наук. – Душанбе, 2002. – 112 с.

3. Орлов А .Ю . Микрохирургическое лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий: автореф. дис. … канд. мед. наук. – 2000. – 23.

4. Мехтиханова Г .Р . Микрохирурги-ческая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных тканей кисти: дис. … канд. мед. наук.- Москва 2010.- 174 с.

5. Новиков А .В . , Щедрина М .А . , Белова А .Н . Оценка качества жизни в процес-

се реабилитации больных с патологией кисти // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Квартальный научно-практический журнал. - 2004. - №1. - С. 14-18.

6. Козлов А .В . Лечение больных с де-фектами мягких тканей пальцев и кисти: дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2000. – 135 с.

7. Сухинин Т .Ю . Использование "утильных" комплексов тканей в экстренной ре-конструктивной хирургии верхней конечности: дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2006. – 127 с

У. ЌУРБОН, ДАВЛАТОВ А.А., ЉОНОНОВ Љ.Д., КАМОЛОВ А.С. ИСТИФОДАБАРИИ ФЛЕПИ ЃАЙРИОЗОДИ ЌАДКАШАК ЊАНГОМИ ДЕФЕКТИ ПАНЉАИ ДАСТ ДАР ЊОЛАТЊОИ ТАЪЉИЛИ Каллимањои асосї: панља, флепи ќадкашак, осеби панља, љарроњи. Дар маќола таљрибаи истифодабарии флепи пустиву чарбугии ќадкашак дар 37 бемор бо травмаи вазнини панчаи даст оварда шудааст. Дар 15 реконструксияи аввалини структурањои кандашудаи анатомики бо пушидани дефкти бофтањои нарми мавќеи реконструксия бо флепи пустивучарбугии ќадкашак. Дар 12 њолат аз сабаби ѓайриимкон будани барќарор кунии ангуштони кандашуда, флепи ќад-кашак барои нигоњдоштани дарозии мунчаи ампутатсиони истифода бурда шуд. Дар 18 маврид флепи ќадкашак барои пушидани дефектњои васеъи бофтањои нар-ми панча бе осебдидани структурањои анатомикии. Дар 36 (97,3) маврид флеп васл шуд. Дар як марид флеп аз сабаби вайронкардани ќоидањои техники некрози флеп ноил шуд. Натиљаи дергузашта дар 34 (92%) бемор омузиш шуд. Дар њама њолат натиљаи функсионали ва эстети хуб ва ќаноатбах мебошад.

60

61

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

ВАХОБЗОДА П., ДУСТОВ А., ШАРИПОВ В.Ш.

РЕНТГЕН-РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ГУ «Институт гастроэнтерологии» АМН МЗ и СЗН Республики Таджикистан

В работе показаны основные преимущества динамической гастросцинтиграфии – легкость выполнения, достаточно точная количественная оценка показателей, ха-рактеризующих моторно-эвакуаторную функцию желудка, возможность неинвазив-ным способом оценить эффективность лечения при нарушениях двигательной ак-тивности. Гастросцинтиграфия в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка при его патологии может дополнить рентгенологическое исследование.

Ключевые слова: рентген, радионуклидная диагностика, дуоденостаз. VAHOBZODA P., DUSTOV A., SHARIPOV V.SH. X-RAY AND RADIONUCLIDE DIAGNOSIS OF CHRONIC DUODENAL OBSTRUCTION

The paper shows the main advantages of radionuclides diagnostic –ease perform suffi-ciently accurate quantification of the indicators characterizing the motor-evacuation func-tion of the stomach, the possibility of non-invasive way to evaluate the effectiveness of treatment in violation of motor activity.Radionuclide diagnosis motor-evacuation function of the stomach and duodenum can complementx-ray.

Key words: X-ray, radionuclide diagnosis, duodenal obstruction

1Хроническая дуоденальная непрохо-

димость (ХДН) представляет собой патоло-

гическое состояние, обусловленное замед-

ленной эвакуаторной функцией двенадцати-

перстной кишки (ДГЖ). В литературе для

обозначения подобного состояния использу-

ются также другие термины-синонимы: дуо-

денальный стаз, хроническое нарушение

дуоденальной проходимости, мегадуоденум,

дискинезия ДПК, болезнь Wilkie и др. [1-4].

Среди заболеваний органов желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ) хроническая дуо-

денальная непроходимость занимает значи-

Дустов А . – доктор медицинских наук.

E-mail: samad-dustov@rambler.ru 

тельное место и составляет от 7 до 14% [5-8].

У 60% больных функциональная диспепсия

проявляется изменением ритма перистальти-

ки (так называемая «желудочная дисритмия»

– тахи-, бради-, смешанная), а у 40% – изме-

нением аккомодации желудка (способности

проксимального его отдела расслабляться по-

сле приема пищи в результате нарастающего

ее давления на стенки). У большинства паци-

ентов с нарушением ритма перистальтики

обнаруживается брадигастрия, проявляющая-

ся тошнотой, рвотой и чувством переполне-

ния в эпигастрии. Кроме того, довольно часто

встречается ослабление моторики антрально-

го отдела с последующим его расширением и

гастропарезом, что приводит к нарушению

антродуоденальной координации. Моторно-

эвакуаторная функция желудка зависит от

ряда факторов: тонуса, перистальтики, функ-

ционального состояния привратника, кислот-

ности содержимого, а также от некоторых

заболеваний желудка. Например, ускоренная

эвакуация может наблюдаться при дуоде-

нальных язвах, замедленная – при язвах же-

лудка, стенозе привратника, малигнизации

язвы желудка, рубцовых изменениях. Мето-

дики определения скорости опорожнения

желудка являются полуколичественными,

что в значительной степени затрудняет трак-

товку результатов. Кроме того, они не стан-

дартизованы. Так, некоторое представление

об этой функции желудка можно получить

при исследовании желудочного сока. Мето-

ды баллоннокимографический и открытых

катетеров используются крайне редко из-за

их не физиологичности, а электрогастрогра-

фия и радиотелеметрия дают довольно при-

близительные данные. Представление о мо-

торно-эвакуаторной функции желудка можно

получить рентгенологическим методом с

сернокислым барием, который долгое время

являлся традиционным лучевым исследова-

нием верхних отделов желудочно-кишечного

тракта (ЖКТ). Но рентгенологические симп-

томы, связанные с указанными нарушения-

ми, недостаточно специфичны. Сам же метод

не физиологичен и позволяет получить толь-

ко качественную оценку исследуемых орга-

нов: их проходимость, расположение, форму,

состояние тонуса и слизистой, ритм пери-

стальтики и эвакуацию. В последнее время в

диагностическую практику все более широко

внедряется радионуклидный метод исследо-

вания верхних отделов ЖКТ, позволяющий

помимо качественных получить и количе-

ственные параметры нарушений моторно-

эвакуаторной функции желудка. Следует от-

метить, что во многих странах радионуклид-

ный метод исследования верхних отделов

ЖКТ на сегодняшний день считается «золо-

тым стандартом» в выявлении функциональ-

ных нарушений верхних отделов пищевари-

тельного тракта (ВОПТ). Главным преиму-

ществом этого метода является получение

информации функциональном состоянии ор-

гана, которую невозможно получить другими

лучевыми методами. Незначительная лучевая

нагрузка в сравнении с рентгенологическими

методами, в том числе и компьютерной томо-

графией (не более 1 мЭв, что значительно

меньше, чем предельно допустимые дозы об-

лучения больных категории БД), позволяет

проводить данное исследование пациентам с

любой патологией верхних отделов ЖКТ, в

том числе и с функциональными нарушения-

ми ВОПТ. Кроме того, неинвазивность мето-

да, при котором радиофармпрепарат (РФП)

вводится peros, и возможность четкого кон-

трастирования органа, несмотря на неболь-

шую разрешающую способность, еще больше

расширяют возможности этого метода в диа-

гностической практике. В настоящее пробле-

ме ХНДП посвящены не многочисленные

исследования [23, 25, 75, 81]. Многие вопро-

сы, связанные с диагностикой, механизмом

развития, патофизиологическими сдвигами в

гастродуоденальной зоне, выбором тактики

терапии заболевания ВОПТ, сочетанной с

ХНДП, ведаются малоизученными и требуют

своего разрешения.

Целью настоящей работы явилось -

оценить моторно-эвакуаторной функции же-

лудка и двенадцатиперстной кишки методом

рентген и радионуклидной у больных син-

дромом хронической функциональной дуо-

денальной непроходимости (ХФДН), соче-

62

танных с дуоденальной язвой и хроническим

панкреатитом.

Материалы и методы. Настоящее ис-

следование основано на изучении и анализе

клинического и секционного материала, по-

лученного от 135 пациентов. Клинико-

инструментальный раздел включил анализ

клинической, рентгенологической и эндо-

скопической картины у 76 пациентов с хро-

нической дуоденальной непроходимостью с

дуоденальной язвой. Все больные подверга-

лись эндоскопические исследования желуд-

ка, двенадцатиперстной кишки и зоны дуо-

деноеюнального перехода выполнялись на

системном эндоскопическом видеоцентре

Olympus CV-150 (Япония), при этом было

изучено: 1) слизистая оболочка пищевода,

желудка и двенадцатиперстной кишки; 2)

выраженность складок слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки, включая дуоде-

ноеюнальный переход и начальный отдел

тощей кишки; 3) характер и выраженность

сосудистого рисунка слизистой оболочки

восходящей части двенадцатиперстной киш-

ки, дуоденоеюнального перехода и начально-

го отдела тощей кишки; 4) изменение формы

отверстия в зоне дуоденоеюнального перехо-

да; 5) размеры отверстия дуоденоеюнального

перехода.

Рентгеноскопия желудка и двенадца-

типерстной кишки были выполнены на стан-

дартном рентгеновском диагностическом

аппарате в горизонтальном положении

больного. В качестве контрастного вещества

использовали 200 мл бария сульфат для рент-

геноскопии. При рентгеноскопии и рентгено-

графии двенадцатиперстной кишки опреде-

лялась форма, длина и ширина ее просвета,

ее отделы, изгибы, расположение дуоденое-

юнального перехода, уделяя особое внима-

ние исследованию двигательной функции:

тонус, перистальтика. При этом устанавлива-

лось время опорожнения двенадцатиперстной

кишки.

Гастросцинтиграфия с пробным завтра-

ком выполнена у 81 больного ХФДН в воз-

расте от 25 до 58 лет, мужчин - 51, женщин -

30. Радионуклидное исследование верхних

отделов ЖКТ (гастросцинтиграфия) выпол-

няли на аппарате Гамма спект камере (про-

изводство компании Медизо, Венгрии). В ка-

честве РФП использовали чистый 99mТс-

пертехнетат. В качестве пищевого субстрата

использовали ряженка. По мнению ряд авто-

ров наиболее предпочтительной является ря-

женка как субстрат для разведения РФП, ко-

торый не раздражает слизистую желудка и не

влияет на его моторику. Объем ряженки для

каждого исследования составлял 100–150 мл.

Средняя активность вводимого РФП - 1

МБк/кг массы тела пациента. Перед началом

исследования подсчитывали общая радиоак-

тивность вводимого РФП. Исследование про-

водили натощак (после 12-часового голода-

ния) и состоит из 2-х этапов. Первый этап за-

ключался в наружной детекции последова-

тельных изменений скорости счета в течение

20 с с экспозицией 1 кадр/с над областью

пищевода непосредственно после первого

максимального глотка . На следующем этапе

после приема оставшегося РФП продолжали

запись информации последовательных изме-

нений скорости счета над желудком в тече-

ние получаса с экспозицией 1 кадр/мин. Оп-

тимальным считали положение пациента

сидя лицом к детектору гамма-камеры, кото-

рый располагается параллельно передней по-

верхности тела, что позволяет обследуемому

длительно сохранять не подвижность, не ис-

пытывая неудобств. С целью выявления га-

63

строэзофагеального рефлюкса за 3–4 мин. до

окончания исследования область эпигастрия

подвергали компрессии. Пациентам с замед-

лением эвакуации после динамического ис-

следования через 60 мин от начала исследо-

вания проводили статическую сцинтиграфию

с целью определения степени опорожнения

желудка и визуализации верхних отделов

кишечника.

Программная обработка результатов

позволили нам определить следующие пара-

метры у здоровых:

- Клиренс пищевода (С, %) – процент

очищения пищевода в момент перехода кри-

вой активности в плато – в норме составляет

90,4±1,4%. У больных ЯБДК этот показатель

составил (86,6–94,2%);

- Время визуализации всей полости

желудка (мин). В норме желудок визуализи-

руется на 5–7 минуте. Непрямым признаком

гипертонуса является отсутствие визуализа-

ции всего желудка до 15 минут исследования

гипотонуса – визуализация всего желудка,

полученная до 5 минут исследования;

- Время начала эвакуации РФП из

желудка в кишечник (Т, мин). В норме

первый выброс наблюдается на 3–5 минуте;

- Время половинного опорожнения

желудка (Т., мин). В норме составляет

25,5±0,5 (20,5–30,0) мин;

- Процент выведения РФП из желуд-

ка за 30 минут исследования. В норме 50–

55%. Оценивают данный параметр следую-

щим образом: 35–45 % – незначительное за-

медление эвакуаторной способности, 25–35%

– замедление эвакуации, менее 25 % – значи-

тельное замедление эвакуации. При значени-

ях более 55% – ускоренная эвакуация;

- Время появления дуоденогастраль-

ного рефлюкса. Сцинтиграфическими при-

знаками рефлюкса является противофазное

изменение соответствующих кривых на

определенной минуте исследования.

Результаты и обсуждение. Рентгено-

логическая оценка моторно-эвакуаторной

функции (МЭФ) ДПК нами проводилась

комплексно и поэтапно с применением стан-

дартной рентгенографии, зондовой дуодено-

графии без релаксации и в условиях искус-

ственной гипотонии ДПК с двойным контра-

стированием.

На информативность обычного рентге-

нологического исследования ДПК значитель-

ное влияние оказывает полноценное заполне-

ние просвета кишки контрастным веществом,

что, в свою очередь, во многом зависит от

состояния проходимости пилородуоденаль-

ной зоны. При ХДНП компенсированной его

формы у всех 30 обследованных больных по-

лучено удовлетворительное контрастирова-

ние ДПК и достаточная информация о состо-

янии МЭФ ДПК.

У 26 из 89 пациентов с декомпенсиро-

ванным ХДНП, вследствие недостаточного

контрастирования ДПК, получить исчерпы-

вающую информацию о состоянии МЭФ

ДПК не удалось. Поскольку у них имелись

косвенные признаки нарушения МЭФ ДПК

(различная степень ДГР), для оценки МЭФ

ДПК у этих больных применена методика

катетеризационной дуоденографии путем ин-

тубации кишки через биопсийный канал га-

стродуоденоскопа.

В таблице 1 представлены данные об

информативности рентгенологических мето-

дов исследования ДПК у больных ХНДП.

Полученные результаты свидетельствуют,

что при проведении обычного рентгенологи-

ческого исследования верхних отделов пище-

варительного тракта 119 больных у 96

64

(80,6%) из них контрастирование ДПК было

удовлетворительным.

При этом у 41 (42,7%)из них получена

информация о форме и стадии ХНДП, у 30

(31,26%)– причина ХНДП не была выявлена,

а у 25 (26,0%) пациентов из-за отсутствия

контрастирования двенадцатиперстной киш-

ки, судить о состоянии МЭФ ДПК не пред-

ставлялось возможным.

Таблица 1 Информативность рентгенологических методов исследования ДПК у больных ХНДП

Способы рентгенологи-ческой оценки МЭФ

ДПК Кол-во

исследований

Удовлетв. контрастир.

ДПК

Точная ин-формация о

форме ХНДП

Недостаточная. информация о

ХНДП

Информация не

получена

Обычная рентгеноскопия желудка и ДПК 119 96 (80,6%) 41 (42,7%) 30 (31,26%) 25 (26,0%)

Зондовая дуоденография без релаксации 26 26(100%) 22 (84,6%) 4 (15,3%) -

Зондовая релаксационная дуоденография 24 24 (100%) 22 (91,7%) 2 (8,3%) -

Катетернаядуоденография 38 38 (100%) 32 (84,2%) 6(15,8%) -

Для уточнения характера препятствия в

дистальных отделах двенадцатиперстной

кишки у 24 больных выполнена релаксацион-

ная дуоденография.

Выполняя исследование, мы обратили

внимание на то, что при спазме сфинктера

Окснера, расположенного в нижней горизон-

тальной или начальном отрезке восходящей

части ДПК, бариевая взвесь дистальные от

сфинктера отделы двенадцатиперстной кишки

заполняет недостаточно,даже после ее допол-

нительного введения в количестве 150 мл.

Недостаточное заполнение отделов двенадца-

типерстной кишки, с нашей точки зрения, со-

здает рентгенологическую картину препят-

ствия в них и является причиной гипердиа-

гностикиартериомезентериальной компрессии

ДПК, высокого мезентериального лимфаде-

нита и гиподиагностики спазма сфинктера

Окснера как функциональной причины

ХНДП.

У 24 больных релаксационную дуодено-

графию выполняли по разработанной нами

методике,для чего использовали дуоденаль-

ный зонд с оливой, который на расстоянии 10

см от оливы в стенке проводящей трубки име-

ет дополнительные отверстия. Зонд устанав-

ливали таким образом, чтобы олива распола-

галась в конечном отрезке нижней горизон-

тальной части или восходящей части двена-

дцатиперстной кишки,а дополнительные от-

верстия в нисходящей части. Бариевую взвесь

в количестве 150-300 мл вводили между 15 и

30 минутой, считая с момента внутривенного

введения 1-2 мл 0.1% раствора атропина, по-

сле чего производили от 1 до 3 рентгенограмм.

Одновременное введение контрастного веще-

ства в нисходящую и восходящую части поз-

воляет хорошо заполнить всю петлю двена-

дцатиперстной кишки. Используя разработан-

ную методику, мы ни в одном случае не диа-

гностировали механических причин, а всегда

наблюдали спастические сокращения или

стойкий спазм сфинктера Окснера, которые и

являлись причиной ХНДП. Причиной гипер-

диагностики артериомезентериальной ком-

прессии ДПК, с нашей точки зрения, явился

тот факт, что расположение сфинктера Оксне-

ра фактически совпадает с местом пересече-

65

ния верхней брыжеечной артерии и двенадца-

типерстной кишки.

Зондовая дуоденография без искус-

ственной гипотонии выполнена 26 больным и

во всех случаях получено удовлетворительное

контрастирование ДПК. При этом у 22

(84,6%) больных получена информация о

причине и стадии ХНДП, а у 4 (15,4%) полу-

ченная информация оказалась недостаточной

для суждения о форме ХНДП.

Зондовая релаксационная дуоденогра-

фия была выполнена у 24 больных. Во всех

наблюдениях получено удовлетворительное

контрастирование ДПК, у 22 (91,6%) больных

получена информация о характере нарушения

дуоденальной проходимости и лишь в 2

(8,3%) случаях судить о природе нарушения

дуоденальной проходимости не представля-

лось возможным. При катетеризационной

дуоденографии через эндоскоп у больных де-

компенсированным ХДНП во всех случаях

достигнуто удовлетворительное контрастиро-

вание ДПК, информация о причине и стадии

ХНДП получена в 32 (84,2%) наблюдениях, а

в 6 (15,8%) случаях информация о причине

ХНДП оказалась недостаточной.

Таким образом, комплексное рентгено-

логическое исследование с применением

стандартной рентгенографии, дуоденографии

без релаксации и в условиях искусственной

гипотонии, а также применение катетеризаци-

онной дуоденографии у больных ХНДП, поз-

волило получить достоверную информацию о

причинах и стадии ХНДП у больных ЯБДК в

120 (90,9%) наблюдениях. У 12 (9,1%) боль-

ных выявить причины ХНДП с помощью

рентгенологического метода не представля-

лось возможным.

Результаты исследования динамиче-

ской гастросцинтиграфии при синдроме

ХФДН сочетанных с дуоденальной язвой

представлены в табл.2

Таблица 2 Динамическая гастросцинтриграфия в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме ХФДН сочетанных с дуоденальной язвой

Параметры Здоровые люди

ЯБДК ХФДН сочетанных

с ЯБДК Эзофагеальное транзитное время (ЭТВ, с) 8,5±0,4 8,5±0,4 138,5±0,4 Клиренс пищевода (С, %) 90,4±1,4 101,4±1,4 111,4±1,4 Средняя скорость прохождения болюса РФП по пищеводу (Vср.) %с

13,3±0,4 15,3±0,4 16,3±0,4

Время начала эвакуации РФП из желудка в кишечник (Т, мин)

5,2±0,3 7,2±0,3 9,2±0,4

Процент выведения РФП из желудка за 30 минут исследования %

50,5+4,5 50,5+4,5 62,5+4,5

Время половинного опорожнения желудка (Т., мин 25,5±0,5 21,5±0,5 46,5±0,5

Как видно из представленных данных,

при язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки без сопутствующего нарушения дуо-

денальной проходимости результаты га-

стросцинтиграфии свидетельствуют о нормо-

и гиперкинезии желудка. Гастросцинтигра-

фия позволила выявить моторно-тонические

нарушения желудка и ДПК в 89,2% случаев.

В заключение еще раз хотелось бы

подчеркнуть основные преимущества дина-

мической гастросцинтиграфии–легкость вы-

полнения, достаточно точная количественная

оценка показателей, характеризующих мо-

66

торно-эвакуаторную функцию желудка, воз-

можность неинвазивным способом оценить

эффективность лечения при нарушениях дви-

гательной активности. Гастросцинтиграфия в

оценке моторно-эвакуаторной функции же-

лудка при его патологии может дополнить

рентгенологическое исследование. Основ-

ными показаниями для проведения гастрос-

цинтиграфии являются наличие у пациентов

функциональной диспепсии, язвенной болез-

ни желудка или двенадцатиперстной кишки,

опухолевого поражения желудка, хрониче-

ского гастрита. Рентген-радионуклидная диа-

гностика является объективным методом

оценки моторно-эвакуаторного состояния

желудка и двенадцатиперстной кишки и её

показатели коррелируют с другими методами

исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кудряшова М .Е . , Ишмухаметов А .И . , Пахомова Г .В . и др . Клиническое применение радионуклидных методов исследова-ния в неотложной гастроэнтерологии // Мед.радиол. и радиационная безопасность. – 2005. – №3. – С. 39–48.

2. Фадеев Н .П . , Павлов К .А . , Треть-якова О .И . и др . Радиоизотопная гастросцин-тиграфия в диагностике опухолей и предопухо-левых заболеваний желудка // Вопр. онкол. – 1976. – №10. – С. 26–32.

3. Asakura Y., Imai Y., Ota S. et al . Usefulness of gastroesophageal reflux scintigraphy using the knee-chest position for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease //Ann. Nucl. Med. – 2005. – V. 19. – P. 291–296.

4. Balan K.K., Vinjamuri S. , Maltby P. et al . Gastroesophageal reflux in patients fed by percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): detec-tion by a simple scintigraphic method // Am. J. Gas-troenterol. – 1998. – V. 93, №6. – P. 946–949.

5. Bennink R.J. , van den Elzen B.D., Kuiken S.D., Boeckxstaens G.E. Noninvasive measurement of gastric accommodation by means of pertechnetate SPECT: limiting radiation dose with-out losing image quality // J. Nucl. Med. – 2004. – V. 45, №1. – P. 147–152.

6. Kawata K., Kanai M., Sasada T. et al . Usefulness of 99mTc-sestamibi scintigraphy in suggesting the therapeutic effect of chemotherapy against gastric cancer // Br. J. Radiol. – 2005. – V. 78. – P. 714–720.

7. Shestopalov B.A., ShammasKh.S. , Mikhailov A.V. Dynamic gastroscintigraphy in the evaluation of the motor-emptying function of the stomach after selective proximal vagotomy // Klin. Khir. – 1987. – №10. – P. 59.

8. Ziessman H.A., Fahey F.H., Atkins F.B., Tall J . Standardization and quantification of radionuclide solid gastric-emptying studies // J. Nucl. Med. – 2004. – V. 45, №5. – P. 760–764.

ВАХОБЗОДА П., ДУСТОВ А., ШАРИПОВ В.Ш. ТАШХИСИ РЕНТГЕН-РАДИОНУКЛИДИИ ЌАБЗИЯТИ МУЗМИНИ ДУОДЕНАЛЇ Калимањои асосї: рентген, ташхиси радионуклидї, дуоденостаз Дар мавод бартариятњои асосии гастростсинтиграфияи динамикї-иљроиши осон, бањогузории пурраи амиќи нишондодњо, ки функсияи муњаррикї-эвакуаториро тавсиф менамояд, имконияти бо усули ѓайриинвазивї бањогузорї намудани таъсир-нокии табобат њангоми вайроншавии фаъолнокии њаракат нишон дода шудаанд. Гастростсинтиграфияро њангоми функсияи муњаррикї-эвакуаторї бо патологияи он бо тадќиќотї рентгенї пурра кардан мумкин аст.

67

68

КУРБАНОВ С.Х., ШАРИПОВ М.А., МИРЗОБЕКОВ К.С. ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗОВ КРУПНЫХ СУСТАВОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ТГМУ имени Абуали ибни Сино, кафедра травматологии и ортопедии

В данном сообщении приведены данные современных литературных источников, которые охватывают причины остеоартроза крупных суставов, патогенеза его про-грессирования, факторы влияющие на дегенаративно-дистрофические процессы в хрящах, с последующим распространением патологии в субхондральную зону костей. Патоморфология остеоартроза заключается в том, что суставной хрящ из эла-стичного, блестящего с голубым оттенком становится тусклым, желтым с широ-ховатой поверхностью, а затем происходят распространение и фрагментация хря-ща. Указывается механический, сосудистый, нервно-трофический, наследственный, эндокринные факторы, способствующие развитию остеоартроза.

Ключевые слова: суставы, артрозы, этиология, патогенез, факторы. KURBANOV S.H., SHARIPOV M.A., MIRZOBEKOV K.S. CAUSES AND FACTORS OF OSTEOARTHRITIS LARGE JOINTS (REVIEW)

In this massage we can look the modern information, that has a questions etiology oc-currence for osteoartrosis of big joints, their pathogenesis of progression, the influences factors for degenerative- distrofic processes in cartilages with moving the pathological pro-cess to the subchondral zone in the bond. The pathomorfology of osteoartrosis is that artic-ular cartilage from elastic, brilliant and blue tint is became to dim, yellow with rough sur-face and then there will be the fragmentation of that cartilage. Cracking of that cartilage leads to erozsion of this cartilage to the bond. The cartilages detrit mises the joint formed there a chondrome.

Key words: joints, artrosis, etiology, pathogenesis, factors.

1Остеоартроз (ОА) - это дегенеративно-

дистрофическое поражение сустава, которое

приводит к нарушению формы сочленяю-

щихся концов костей с нарушением высоты

и формы суставной щели. Значимость ОА

постоянно растёт в связи с увеличением чис-

ла больных [1-5] и сложностью его лечения и

достижения длительности ремиссии. ОА

крупных суставов нижних конечностей

страдают более 20% населения земного шара.

Курбанов С .Х . – доктор медицинских наук, про-

фессор кафедры травматологии и ортопедии. E-mail: 9282718@mail.ru

В России, по данным эпидемиологического

исследования, ОА встречается у 13,3%

населения старше 18 лет [1, 2, 5]. Вопросы

этиологии и патогенеза развития остеоартро-

за изучались многими авторами [3-4, 6-9].

Однако, до настоящего времени причины

возникновения и развития этого заболевания

не ясны. На сегодняшний день большинство

авторов [3, 4, 6, 9-11] считают, что остеоарт-

роз развивается под влиянием целого ряда

факторов, приводящих к анатомическим из-

менениям с последующим нарушением

функции сустава.

1. Механический фактор. Роль травмы

значительна в развитии коксартроза [4, 11-

13]. Влияние травмы можно рассматривать,

во-первых, как действие неадекватной

нагрузки на функционально полноценный

сустав [11, 13-16]; во-вторых, как действие

физиологической нагрузки на функциональ-

но неполноценный сустав [4, 6, 17-20].

Нарушение статики после травмы или

перенесенного заболевания с поражением

одной конечности ведет к длительной пере-

грузке другой, неповрежденной, конечности,

в суставах которой через несколько лет также

развивается остеоартроз [4-6, 14]. По мнению

специалистов [18], у тучных людей пораже-

ние суставов нижних конечностей не являет-

ся решающим фактором в развитии остео-

артроза.

По данным Jordan К.М. [20] после

травматического вывиха бедра коксартроз

развивается в 5-10% случаев. Корж [6] пи-

шет, что заболевание развивается в 25-40%

случаев после всех видов травм

тазобедренного сустава. Экспериментальные

данные также подтверждают роль травмы в

развитии заболевания [11, 14]. С.П.Миронов

с соавторами в эксперименте проводили

морфологическое исследование тканевых

компонентов тазобедренного сустава при

длительной (2 года) неадекватной механиче-

ской нагрузке [11]. У обеих опытных групп в

суставном гиалиновом хряще головки бед-

ренной кости и вертлужной впадины на

нагружаемых участках выявлены деструк-

тивные изменения различной степени выра-

женности, сопровождающиеся очаговой про-

лиферацией хондроцитов. Обнаруженные

изменения оценивают как признаки развив-

шегося остеоартроза и считают их результа-

том неадекватной механической нагрузки.

По мнению А.Т. Бруско и Г.В. Гайко [6, 14], в

основе механизма нарушений циркуляции

крови и тканевой жидкости, а, следовательно,

и расстройств трофики костной ткани лежат

нагрузки большей частоты (свыше 1 Гц) и

достаточной продолжительности, даже не

выходящие по абсолютной величине за пре-

делы физиологических.

Таким образом, значение травмы и

микротравматизации несомненно в развитии

остеоартроза.

2. Нервно-трофический фактор. Нали-

чие дегенеративных изменений в хряще без

связи их с определенным патологическим

воздействием В.В.. Цурко [21] объяснял раз-

витием трофо-ангионевроза. По мнению

Коржа [22], повреждение чувствительных

нервов ведет к вазомоторным расстройствам

с последующим понижением сопротивляемо-

сти ткани к неблагоприятным воздействиям

внешней среды с развитием деструктивных

изменений. Оссификация же является след-

ствием компенсаторных проявлений. Сход-

ство ответной реакции организма на различ-

ные вредности с развитием изменений в су-

ставах в определенной последовательности,

симметричность этих изменений можно рас-

сматривать, как трофическое влияние нерв-

ной системы [5, 14, 16].

По мнению Л.В Лучихина [6], травма

сустава сопровождается потоком болевых

импульсов к коре головного мозга и подкор-

ковым центрам, где и возникают застойные

очаги возбуждения. При нарушении подвиж-

ности корковых процессов возникает «по-

рочный круг» с постепенным развитием де-

генеративных изменений в хряще.

А.Т. Бруско [14] выявил повышение то-

нуса симпатической нервной системы, след-

ствием чего, по его мнению, явилось наруше-

69

ние вазомоторных реакций и развитие деге-

неративных изменений в тканях сустава. Е.Л

Насонов [11] считает, что вегетативные

нарушения при остеохондрозе поясничного

отдела позвоночника, сопровождающиеся

иррадиацией болей в нижние конечности,

предрасполагают к дегенеративным измене-

ниям в брадитропных тканях, в частности, в

хряще. Кроме того, Р.М.Тихиловым [14] вы-

явлены изменения в нервных элементах кап-

сул суставов получаемых при операциях у

больных коксартрозом.

Значение трофического фактора в раз-

витии остеоартроза, подтверждается экспе-

риментальными исследованиями [5, 6]. Дли-

тельное раздражение периферических нервов

вызывает изменения в суставах, напоминаю-

щие изменения при остеоартрозе.

Приведенные данные указывают на

важную роль трофических нарушений в раз-

витии дегенеративно-дистрофических пора-

жений.

3. Сосудистый фактор. В последние го-

ды был проведен ряд крупных исследований,

посвященных изучению факторов, способ-

ствующих развитию коксартроза [6, 12, 21].

Было выяснено, что ведущая роль остается за

гемодинамическими нарушениями, т.е. изме-

нениями в системе микроциркуляции крови

[3, 5, 7, 10, 22].

Наличие сосудистых нарушений при

остеоартрозе выявлено многими исследова-

телями. Однако, значение этого фактора ав-

торами рассматривается по-разному. Рас-

стройство кровоснабжения головки бедра и

вертлужной впадины с образованием «ин-

фарктов» и разрушением костных балок, по

его мнению, ведет к дегенеративным измене-

ниям в хряще. С.П. Миронов [7] считает, что

в результате нарушения кровоснабжения в

костной ткани образуются очаги асептиче-

ского некроза с последующим фиброзом или

образованием кист. Многие ученые [10, 12,

18] указывают на недостаточное поступление

артериальной крови в связи с сужением или

спазмом артериол и развитием венозного за-

стоя в тканях сустава.

В.В. Цурко [4] высказывает предполо-

жение, что изменения в суставах при артрозе

связаны с преждевременным старением ка-

пиллярной системы, вследствие чего проис-

ходит нарушение кровообращения в ткани

сустава на капиллярном уровне.

Большое значение как отечественными,

так и зарубежными авторами придается

уменьшению васкуляризации фиброзной кап-

сулы и синовиальной оболочки с последую-

щим нарушением продукции синовиальной

жидкости, за счет которой осуществляется

питание хряща [9, 10, 13, 20, 22, 25].

Нарушение кровоснабжения синови-

альной оболочки отражается на состоянии

осмотических процессов в суставе, непосред-

ственно связанных с питанием хряща.

Таким образом, характер сосудистых

нарушений при остеоартрозе довольно раз-

нообразен и несомненно их влияние на тече-

ние дистрофических изменений в тканях су-

става.

Однако убедительных доказательств о

первичности сосудистых изменений не име-

ется. Вероятно, значение сосудистого факто-

ра необходимо рассматривать в тесной связи

с вегетативно-трофическими расстройствами

в брадитропных тканях сустава.

4. Эндокринный фактор. Дисфункция

желез внутренней секреции многими автора-

ми рассматривается, как причина остеоартро-

за.

70

Влияние функции коры надпочечников

на обменные процессы в организме вообще и

в костной ткани, в частности, несомненно.

Так, преобладание андрогенов с их анаболи-

ческими свойствами способствует отложе-

нию солей при остеопорозе. Усиление про-

дукции глюкокортикоидов активизирует ка-

таболические процессы и ведет к остеопоро-

зу. Половые гормоны обуславливают поло-

жительный кальциевый и белковый баланс,

увеличивают остеобластическую активность.

Снижение их выработки в период климакса,

после удаления яичников, в пожилом воз-

расте сопровождается остеопорозом костей и

болями в суставах, иногда с развитием ти-

пичных для остеопороза изменений [5, 7, 10].

Дегенеративные изменения в суставах,

выявленные при гипо-гиперфункции щито-

видной железы, в период климакса, многие

ученые рассматривают как проявление по-

лигландулярной дисфункции. Установлена

связь между эстрогенной насыщенностью и

дегенеративными изменениями в суставах

(узлы Гебердена). При снижении эстрогенов

узлы выражены значительнее, чем при нор-

мальном их содержании [8, 16].

Следовательно, можно сказать, что зна-

чение эндокринного фактора в развитии

остеоартроза до конца не раскрыто, но нару-

шение гормонального равновесия в организ-

ме для метаболизма хрящевой ткани, несо-

мненно, очень велико.

5. Возрастные изменения. Значение

возрастных изменений в развитии артроза

признается многими авторами. Так, В.В.

Цурко [4] и P. Creamer [5] считают, что

остеоартроз - это преждевременное, патоло-

гическое старение суставов. В пользу этого

утверждения говорит развитие заболевания

после 40-50 лет, когда уже имеются возраст-

ные изменения в хряще и кости, а также

идентичность патолого-анатомических и ги-

стологических изменений в суставах в про-

цессе старения и при остеоартрозе. К числу

вредностей, оставляющих в хряще невозме-

стимые утраты, можно отнести возрастные

изменения, которые неспецифичны, отража-

ют воздействие комплекса факторов (сниже-

ние функции ОДА, многолетнее отягощение,

трение и т.д.) и являются следствием различ-

ных неблагоприятных влияний в процессе

жизни человека [11, 12, 22].

По заключению P. Creamer [5], «патоло-

гические» состояния хряща с полным исчез-

новением отдельных его участков встречает-

ся у людей в различном возрасте, как явление

физиологическое, которое не сопровождается

патологической симптоматикой. Снижение

эластичности хряща, уменьшение содержа-

ния в нем воды, хондроитин-сульфата и

нарастающий кальциноз основного его слоя,

резкое снижение репаративных процессов

характерны как для старения, так и для

остеоартроза [3, 4, 10].

Таким образом, возрастные изменения

сами по себе не ведут к развитию остеоартро-

за, а являются лишь благоприятным фоном

для развития заболевания.

6. Наследственность и конституционное

предрасположение. Значение указанных фак-

торов в развитии болезни, прежде всего, рас-

сматривается как передача по наследству

предрасположенности к дегенеративным из-

менениям в суставах. Среди различных форм

деформирующего артроза тазобедренного

сустава в зависимости от этиологического

признака чаще всего встречается диспласти-

ческий коксартроз - 21-80% [18, 22]. По дан-

ным Р.М.Тихилова [18] в этиологии двухсто-

роннего коксартроза первое место принадле-

71

жит дисплазии сустава - в 33% случаев. Н.А.

Корж с соавт. [22] определяют эту патоло-

гию как «наследственно предрасположенные

болезни нагружения тазобедренного суста-

ва».

Передача по наследству благоприятных

и неблагоприятных генетических признаков

доказана экспериментально в работах многих

ученых [11, 22-24]. Врожденная дисплазия

сопровождается нарушением биомеханиче-

ских условий, что значительно повышает из-

нос хряща, являющегося в какой-то мере

биологически неполноценным. Поэтому сле-

дует учитывать роль наследственности при

исследовании остеоартроза, особенно у лиц

молодого возраста.

Определенную роль в развитии остео-

артроза играет патология синовиальной обо-

лочки и синовиальной жидкости, действие

холода и повышенной влажности. Некоторые

из указанных причин вызывают дегенерацию

хряща, другие только предрасполагают к

развитию дегенерации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Беленький А .Г . Препараты гиалу-

роновой кислоты в лечении остеоартроза: Учеб-ное пособие - М.: Российская медицинская ака-демия последипломного образования, 2004.- 25 с.

2. Берглезов М .А . , Учнивенко В .И . , Надгериев В .М . и др . Комплексное лечение больных с тяжёлыми нарушениями функций нижних конечностей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей - М.: 1999. - 26 с.

3. Клинические рекомендации. Остеоарт-рит. Диагностика и ведение больных коленных и тазобедренных суставах/ под ред. О.М. Лес-няк. М., 2006. 176 с.

4. Цурко В .В . Остеоартроз: факторы риска и возможные пути профилактики // Кли-ническая геронтология. - 2001. - Т.7, №1/2. - С. 45-51.

5. Creamer P. Osteoarthritis // Lancet. - 1977. - Vol.350, N 16. - P. 503-509.

6. Лучихина Л .В . Артроз. Ранняя диа-гностика и патогенетическая терапия - М.: Ме-дицинская энциклопедия, 2001.- 139 с.

7. Миронов С .П . и др . Морфология тканевых компонентов тазобедренного сустава у экспериментальных животных при моделировании остеоартроза// Вестник травматол. и ортопедии им. Н.Н.Приорова – 2006 - №1- С.57-63.

8. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jas-par J .M. et al Effects of three avocadoIsoybean unscopanitiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by hu-man articular chondrocytes I // II Clinical Rheum.- 1998.- Vol.17.- P.31-39.

9. Lippiedo L., Woodword J. , Karp-man D. et al . Beneficial effect of cartilage struc-ture modifying agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoarthrosis // II Arthritis Rheum. - 1999. - Vol.42, N 6. - P. 256.

10. Клиническая ревматология: руковод-ство для практикующих врачей / Под ред. В.И.Мазурова.- СПб: Фолиант, 2001.- 416 с.

11. Насонов Е .Л . Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. - 2002. - № 4. - С.15-19.

12. Алексеева Л .И . , Цветкова Е .С . Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. - 2009. - №2. – С. 31-37.

13. Блинникова В .В . Патогенетическое обоснование локальной терапии эксперимен-тального адъювантного артрита препаратом гиа-луроната натрия: автореф. дис. ... канд. мед. наук - Саратов, 2006.- 24 с.

14. Бруско А .В . , Гайко Г .В . Функци-ональная перестройка костей и ее клиническое значение Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2005.- 212 с.

15. Цурко В .В . Остеоартроз: гериатриче-ская проблема // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13, № 24. - С.1627-1631.

16. Blotman F. , Maneu E., Wuiwic A. et al . Efficacy and safety of avocado/soybean un-scopanitiable in the treatment osteoarthritis of knee and hip // Rev. Rheum. (Engl. Ed.). - 1997. - Vol.64. N 12. - P. 825-834.

17. Букланов Н .М . , Новиков П .И . Возможности применение лорноксикама в лече-нии остеоартроза.// Фарматека.- 2015. №7. – С. 66-71.

18. Тихилов Р .М . , Шаповалов В .М . Деформирующий артроз тазобедренного суста-ва. – СПб., 1999. – 113 с.

19. Fibel K.H. Hil lstrom H.J. Halpern B.C. State-of-the-Art management of knee osteoar-thritis. //World J. Clin. Cases. 2015. – Vol. 3(2). – P. 89-101.

72

20. Jordan K.M. EULAR recommenda-tions 2003: an evidence based approach to the man-agement of knee osteoarthritis report of a task force ofthe Standing Committee for international Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) I // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol.62. - P. 1145-1155.

21. Шапиро К .И . и др . О частоте треть-ей стадии двухстороннего дегенеративно-дистрофического процесса при различной пато-логии крупных суставов // Человек и его здоро-вье: Материалы конгресса – СПб., 1998. – С. 47.

22. Корж Н .А . , Филиппенко В .А . , Дедух Н .В . Остеоартроз - подходы к лечению // Вестник ортопедии и протезирования. - 2004.- № 3.- С.75-79.

23. Mazieres B., Combe B., Van Phan V. et al . Chondroitin sulfate in osteoarthritis ofthe knee: a prospective, double blind, placebo con-trolled multicenter clinical study // J. Reum. - 2001. - Vol.28.- P. 173-183.

24. Verbuggen G., Goemaere S. , Veys E.M. System to assess the progression of finger joint osteoarthritis and the effect of disease modify-ing osteoarthritis drugs // Clinical Rheum. - 2002. - Vol.21. - P. 231-243.

25. Насонова В .А . Остеоартроз колен-ного сустава: причины развития, диагностика и профилактика // Consilium medicum. - 2003.- №5(2). - С. 87-92.

26. Mc Donald C., Hantel S. , Strohmeier M. A randomized, controlled study to compare the performance and safety oftwo sources of sodium hyaluronate given as a viscosupplement by intra-articular injection to patients with osteoar-thritis ofthe knee I C. // J. Research. - 2000. - N 3. - P. 41-50.

ЌУРБОНОВ С.Х., ШАРИПОВ М.А., МИРЗОБЕКОВ К.С. САБАБЊО ВА ОМИЛЊОИ ИНКИШОФИ ОСРЕОАРТРОЗИ УЗВЊОИ КАЛОН (ШАРЊИ АДАБИЁТ) Калимањои асосї :: узвњо, артрозњо, этиология, патогенез, омилњо Дар маводи мазкур нишондодњои муосири сарчашмањои адабиёт, ки сабабњои осреоартрози узвњои калон, патогенез ва шиддатнокии он, омилњои таъсиркунандаи протсесњои дегенаративї-дистрофикии таѓоякњо, бо пањншавии минбаъдаи он ба минтаќаи субхондралии устухонњои зону мешарданд, оварда шудаанд. Патоморфологияи осреоартроз хусусиятеро дорост, ки таѓоякњои узвњо аз эластикї, дурахшандагї ва ранги кабуд кун два зард мегарданд ва баъд пањншавї ва фрагментатсияи таѓояк ба амал меояд.

73

74

ФАРМАЦИЯ 1АЗИМОВА С.М., 2АБДУРАХМОНОВ Ф.Т., 1ЗУБАЙДОВА Т. М., 1,2ШАМСУДДИНОВ Ш. Н., 3РАДЖАБОВА З.Н. МОЧЕГОННОЕ ДЕЙСТВИЕ ТРАВЫ МЕЛИССЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ 1ГУ «Институт гастроэнтерологии» АМН МЗ и СЗН Республики Таджикистан 2Факультет биологии ТГПУ имени С. Айни, 3Общеобразовательное средняя школа №93 МО Республики Таджикистан

Проведенными экспериментами установлено, что прием настоя травы мелиссы лекарственной (прямостоячая и стелющаяся) в дозе 5,0 мл/кг массы обладает моче-гонным действием. Судя по показателям цитологического исследования мочи, настой обеих видов мелиссы лекарственной не обладают нефротоксическим действием. Можно рекомендовать настои травы мелиссы лекарственной больным с печеноч-ной и почечной патологией.

Ключевые слова: настой травы мелиссы лекарственной-прямостоячей и стелющейся, нефротоксиче-ское действие, мочевыделительная функция почек.

AZIMOVA S.M., ABDURAHMONOV F.T., ZUBAYDOVA T.M., SHAMSUDDINOV SH.N, RAJABOVA Z.N. DIURETIC ACTION OF THE HERB OF THE MELISSA OFFICINALIS L.

The called of experiment is installed that acceptance extract herbs of the melissa offici-nalis (just standing and stretching) in dose 5,0 ml/kgs. masses possesses the diuretic action. As judged by factor of the cytological study of the urine, the extract both type melissa offici-nalis do not possess nefrotoks action. Possible recommend the extract of the herb of the melissa officinalis L. sick with kidney, liver pathology.

Key words: extract of the herb of the melissa officinalis L. just standing and stretching nefrotoks action uri-nation function bud.

1Мелисса лекарственная – многолетнее

травянистое растение, высотой 30-120 см,

при растирании издаёт лимонный запах

(рис. 1 , 2). Стебель разветвленный, все рас-

тение мягко-волосистое. Листья сердцевид-

но-яйцевид-ные, крупнозубчатые, черенко-

вые. Цветы розоватые или белые, в пазуш-

ных пучках. Плод – дробный, состоит из че-

тырёх орешков, сидящих на дне неопадаю-

Азимова С .М . – кандидат медицинских наук, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и

СЗН РТ. E-mail: asaodat_57@mail.ru

щей чашечки. Цветёт с июня до сентября.

Плоды созревают в августе-октябре [1].

Рис. 1. Трава мелиссы

лекарственной-стелющейся

Рис. 2. Трава мелиссы

лекарственной-прямостоячей

Трава содержит до 0,33% эфирного

масла, содержащего до 60% цитраля, цитро-

неллала, мирцена и гераниола, до 150 мг%

витамина С, горечи, смолистые вещества,

кумарин, эскулетин, флавоноиды – диди-

мин, изосакуранин, изосакуранетин, дио-

смин, около 5,0% конденсированных ду-

бильных веществ, кофейную, олеаноловую и

урсоловую кислоты. Также содержатся ду-

бильные вещества, горечи, сахара, янтарная,

олеаноловая, урсоловая кислоты, минераль-

ные соли [2].

На организм человека действует свои-

ми маслами, горечью и содержащимися в

ней дубильными веществами: ветрогонное,

мочегонное, возбуждает нервы и пищеваре-

ние.

Мелисса – трава, известная и использу-

емая в медицине уже более 2000 лет. Так,

Авиценна называл растение «услада серд-

ца». Он полагал, что мелисса «делает сердце

счастливым», укрепляет дух, прогоняя «тем-

ные мысли», «помогает против икоты» [3-4].

Целью настоящей работы явилось

исследование настоя травы мелиссы лекар-

ственной - прямостоячей и стелющейся - на

мочевыделительную функцию почек.

Материал и методы исследования.

Влияние настоя травы мелиссы лекарствен-

ной - прямостоячей и стелющейся - на ди-

урез в остром опыте на 60 беспородных бе-

лых крысах массой 160-170 г по методике

К.Д. Саргина [5]. Настой из травы мелиссы

готовился в свежем виде [6].

Животные были распределены на сле-

дующие группы: 1 – контрольная, получав-

шая до водной нагрузки дистиллированную

воду в дозе 5,0 мл/кг; 2 и 3 серии – опытные

крысы, которым за 40 мин до водной нагруз-

ки через рот вводили настой травы мелиссы

лекарственной - прямостоячей и стелющейся

в дозах 5,0 мл/кг массы.

Диуретическое действие настоя травы мелиссы лекарственной в остром опыте

(в среднем по 20 крыс в серии)

Серия опытов и дозы в мл/кг

Количество выделившейся мочи через Общее кол-

во за 3 часа рН мочи

1 час 2 часа 3 часа Контрольный, 5,0 мл/кг дист. вода

2,03±0 ,09 100%

1,72±0,08 100%

1,46±0,09 100%

5,21±0,09 100%

6,62±0,05 100%

НТМЛ (прямостоя-чая) 5,0 мл/кг

3,10±0,07* 52,7%

1,94±0,0812,7%

0,87±0,1 -40,4%

5,87±0,09 12,6

8,48±0,04 28,0

НТМЛ (стелющаяся) 5,0 мл/кг

3,05±0,08 50,2

1,86±0,03 8,13

0.91±0,2 -37,6

5,71±0,08 9,59

8,41±0,03 27,0

Примечание: * - значение Р для опытной серии дано по сравнению P< 0,001 с контрольными.

75

Результаты исследования и обсуж-

дение. Из представленной таблицы выдно,

что настой травы мелиссы лекарственной -

прямостоячей и стелющейся - в дозе 5,0

мл/кг массы вызывал заметное увеличение

объёма мочи, выделившейся в течение 3 ча-

сов (P<0,01). Объём собранной мочи в этих

сериях был почти в 1,5 раза выше, чем у ин-

тактных животных в течение 3–х часов (P<

0,01-0,001).

Реакция мочи у опытных животных

изменилась на 27,0-28,0%, сдвиг был в ще-

лочную сторону. При микроскопическом

исследовании мочи эритроцитов в поле зре-

ния не обнаружено, встречались лишь оди-

ночные лейкоциты.

Выводы. Полученные данные свиде-

тельствуют о том, что оба вида мелиссы ле-

карственной в изучаемых дозах вызывают

диуретический эффект. Судя по показателям

цитологического исследования мочи, настои

обеих видов мелиссы лекарственной не об-

ладают нефротоксическим действием. Мож-

но рекомендовать настои травы мелиссы

лекарственной больным с печеночной и по-

чечной патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Куркин В .А . Фармакогнозия: учеб-

ник для студентов фармацевтических вузов. - Самара: Офорт, 2007. – 239 с.

2. Дученко Л .Г . , Козьяков А .С . , Кривенко В .В . Прияно–ароматические и пряновкусовые растения.// Справочник / под ред . К.М. Сытника. – Киев: Наукова думка, 1989.- 304с.

3. Абуали ибни Сино . Канон врачеб-ной науки. Кн.2. – Ташкент: Изд-во УзбССР, 1966 - 820 с.

4. Нуралиев Ю .Н . Лекарственные рас-тения. Душанбе, 1988. - 235 с.

5. Саргин К .Д . Биологическая оценка лекарственных веществ. – М.: Медгиз,1938. – С.113-116.

АЗИМОВА С.М.,АБДУРАЊМОНОВ Ф.Т., ЗУБАЙДОВА Т.М., ШАМСУДДИНОВ Ш.Н., РАЉАБОВА З.Н. ТАЪСИРНОКИИ ОРОМБАХШИИ МЕЛИССА Калимањои асосї: малњами мелиссаи деворї ва парешон, ќобилияти нефроток-сикї, функсияи пешобљудокунии гурда. Таљриба гузаронида муќаррар намуд, ки ќабули малњами мелисса (деворї ва па-решон) дар вояи 5,0 мл/кг ќобилияти пешобронї дорад. Аз рўи нишондодњои тадќиќотњои ситологии пешоб малњами њар ду намуди мелисса ќобилияти нефро-токсикї надоранд. Малњами растании мелиссаро ба беморони љигару гурда тавсия кардан мумкин аст.

76

77

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

В ежеквартальном журнале «Вестник Академии медицинских наук Республики Таджики-стан», издаваемом на русском языке, публикуются теоретические и обзорные статьи, отражаю-щие важнейшие достижения медицинской науки, результаты завершенных оригинальных кли-нических и экспериментальных исследований, а также информация о работе Президиума акаде-мии медицинских наук и мемориальные материалы.

Статьи представляются в редакцию в двух печатных копиях в формате текстового редак-тора Microsoft Word for Windows и на дискете вместе с сопроводительным письмом направляю-щей организации или организаций. Текст статей печатается на одной стороне листа А4 шрифтом Times New Roman 12 кегля, с полуторным интервалом между строками и полями не менее 2 см. Таблицы и рисунки, а также подписи к рисункам предоставляются на отдельных страницах. На оборотах рисунков карандашом указываются название статьи и фамилии авторов, а стрелками - верх и низ рисунка. Все страницы нумеруются внизу справа. На подписях к микрофотографиям указываются увеличение объектива и окуляра, метод окраски и импрегнации. Место размеще-ния рисунка или таблицы в тексте помечается квадратом на левом поле, в котором указывается номер рисунка или таблицы. Использование аббревиатур допускается только после первона-чального указания полного названия.

Общий объем рукописи, включая аннотацию, литературу, таблицы и рисунки, не должен превышать 10 страниц для экспериментальных работ и 15 страниц для теоретических и обзор-ных статей. Число таблиц или рисунков не должно быть более пяти, общий объем рисунков не должен превышать двух страниц формата А4. Не допускается дублирование информации в тек-сте, таблицах и рисунках.

Предусматривается следующая структура статьи: (1) Фамилия (фамилии) автора (авторов) и инициалы; (2) Название статьи, напечатанное строчными буквами без разрядки и выделения; (3) Полное название учреждения (учреждений) и его (их) адрес, включая факс и адрес электрон-ной почты для корреспонденции. Надстрочными арабскими цифрами отмечают соответствие учреждений, в которых работают авторы; (4) Аннотация на русском и английском языках (каж-дая не более 0,5 стр., аннотация на английском языке, помимо текста, включает перевод назва-ния статьи, учреждения и фамилии авторов в английской транскрипции); (5) Ключевые слова (не более 5); (6) Текст статьи.

Все статьи начинаются введением, содержащим четкую формулировку цели работы. Экс-периментальные и клинические оригинальные статьи включают также разделы: эксперимен-тальная часть, результаты и обсуждение. Два последних раздела могут быть объединены. Теоре-тические и обзорные статьи могут быть разбиты на подразделы в соответствии с замыслом авто-ров. В конце текста могут быть приведены благодарности отдельным лицам и научным фондам и организациям.

За текстом статьи следует список литературы, не более 15 источников для оригинальных статей и не более 70 для теоретических и обзорных работ. Список литературы формируется в порядке упоминания источников в тексте, номера ссылок в тексте выделяются квадратными скобками.

Примеры оформления ссылок на разные источники: Иванов И.И. Название статьи. Название журнала 1994, №26 (1). – С. 15-24. Иванова И.И. Название книги. М.:Наука,1990. Об-щее число страниц в книге (например, 230 с.)

Если источник имеет до четырех авторов, в списке литературы указываются все фамилии, если авторов более четырех - только первые три фамилии, далее указывается "и др.".

78

На отдельной странице помещают следующие сведения о каждом авторе: (1) фамилия, имя, отчество; (2) полное название учреждения и подразделения, в котором выполнена работа; (3) должность, ученая степень и звание; (4) полный почтовый и электронный адреса автора, те-лефон и факс.

Статья должна быть подписана всеми авторами, что дает право на ее публикации в журна-ле и на сайте АМН МЗ РТ. Кроме того, подписи авторов гарантируют, что экспериментальные и клинические исследования были выполнены в соответствии с международными этическими нормами научных исследований.

Статьи подвергаются научному рецензированию, по результатам которого принимается решение о целесообразности опубликования работы, отклоненные статьи не возвращаются и по-вторно не рассматриваются, корректуры не высылаются. Не допускается параллельное пред-ставление статей в иные журналы или направление в журнал уже опубликованных работ.

Редакция имеет право на научное и литературное редактирование статьи и/или возвраще-ние статьи автору для исправления выявленных дефектов. Датой поступления статьи в журнал считается день получения редакцией окончательного варианта текста. Статьи, не отвечающие изложенным требованиям, не рассматриваются.

Статьи направляются по адресу: 734064, Душанбе, ул. Маяковского 2, Академия медицин-ских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, редакция журнала «Вест-ник АМН Республики Таджикистан». Электронный адрес редакции: amnmztj@gmail.com

Порядок рецензирования статей

Статьи, поступающие в редакцию, проходят предварительную экспертизу (проводится членами редколлегии - специалистами по соответствующей отрасли науки) и принимаются в установленном порядке. Требования к оформлению оригинала статей приводятся в «Прави-лах для авторов», публикуемых в каждом номере журнала.

Если рукопись принята, то редакция сообщает автору замечания по содержанию и оформлению статьи, которые необходимо устранить до передачи текста на рецензирование.

Затем статьи рецензируются в обязательном порядке членами редколлегии журнала или экспертами соответствующей специальности (кандидатами и докторами наук).

Рецензия должна содержать обоснованное перечисление качеств статьи, в том числе научную новизну проблемы, её актуальность, фактологическую и историческую ценность, точность цитирования, стиль изложения, использование современных источников, а также мотивированное перечисление её недостатков. В заключении дается общая оценка статьи и рекомендации для редколлегии - опубликовать статью, опубликовать её после доработки, направить на дополнительную рецензию специалисту по определенной тематике, отклонить.

Статья, принятая к публикации, но нуждающаяся в доработке, направляется авторам с замечаниями рецензента и редактора. Авторы должны внести все необходимые исправления в окончатёльный вариант рукописи и вернуть в редакцию исправленный текст, а также его идентичный электронный вариант вместе с первоначальным вариантом рукописи. После до-работки статья повторно рецензируется, и редколлегия принимает решение о её публикации.

Статья считается принятой к публикации при наличии положительной рецензии и если её поддержали члены редколлегии. Порядок и очередность публикации статьи определяется в зависимости от даты поступления её окончательного варианта.

CОДЕРЖАНИЕ

Хирургия Азизов Б .Дж . , Ибодов Х .И . , Абдула-лиев А . , Саломов А .К . , Мусоев Б .А . , Сафаров Ф . М . Результаты хирургическо-го лечения брюшнотифозного перитонита у детей. …….............................................……… Гаибов А .Д . , Садриев О .Н . , Камолов Р.С . , Султанов Д .Д . Некоторые особен-ности диагностики и лечения острого илеофеморального венозного тромбоза. … Ибодов Х . , Асадов С .К . , Азизов Б .Дж . , Рофиев Р . , Давлатов С .Б . Функциональная реабилитация проксималь-ной формы гипостадии у детей. ……………. Исмоилов С .С . , Ганиев Ф .А . , Гулша-нова С .Ф . , Саймухиддинов М .М . , Калмыков Е .Л . Спиральная компьютер-ная томография в оценке архитектоники сосудов у доноров при трансплантации по-чек. …………………………………………… Маликов М .Х . , Карим-заде Г .Д . Ре-конструктивно-восстановительные опера-ции на верхней конечности при тяжёлых последствиях травм. ………………………… Мурадов А .М . , Рустамова М .С . , Амо-нова Ш .Ш . , Мурадов А .А . , Амонова Ш .Ш . , Рахимов Н .Г . Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых женщин и при физиологической беременности. …………….. У . Курбон , Давлатов А .А . , Джононов Дж .Д . , Камолов А .С . Применение не-свободного пахового лоскута при дефектах покровных тканей пальцев и кисти. ………... Внутренние болезни Вахобзода П . , Дустов А . , Шарипов В .Ш . Рентген-радионуклидная диагностика хронической дуоденальной непроходимости. .

3 9

19

23

30

44

54

61

CONTENTS Surgery Azizov B.D., Ibodov H.I. , Abdulaev A., Salomov A.K., Musoev B.A., Safarov F.M. Facties of typhoid perforativ peritonitis in children. ……………………………………….. Gaibov A.D., Sadriyev O.N., Kamolov R.S., Sultanov D.D. Some feature of diag-nostics and treatment of acute ileofemoral ve-nous thrombosis. ………………………………. Ibodov H., Asadov S.K., Azizov B.J., Rofiev R., Davlatov S.B. Functional reha-bilitation proximal hypospadias in children. ….. Ismoilov S.S., Ganiev F.A., Gulshanova S.F., Saimuhiddinov M.M., Kalmykov E.L. The spiral CT assessment architectonics vascular donors in kidney transplantation. ……. Malikov M.Kh., Karim-Zade G.D. Re-constructive surgery on the upper extremity in severe consequences of injuries. ………………. Muradov A.M., Rustamova M.S., Amonova Sh.Sh., Muradov A.A., Amonova Sh.Sh., Rahimov N.G. State of the hemostasis system in different pools of vas-cular channel at almost healthy women and physiological pregnancy. ……………………... U. Kurbon, Davlatov A.A., Jononov J.D., Kamolov A.S. Application of non-free groin flap in defects of covering tissues of hand and fingers. ……………………………………. Internal Medicine Vahobzoda P., Dustov A., Sharipov V.SH. X-ray and radionuclide diagnosis of chronic duodenal obstruction. ………………….

Курбанов С .Х . , Шарипов М .А . , Мир-зобеков К .С . Причины и факторы разви-тия остеоартроза крупных суставов (обзор литературы). …………………………………. Фармация Азимова С .М . , Абдурахмонов Ф .Т . , Зубайдова Т . М . , Шамсуддинов Ш . Н . , Раджабова З .Н . Мочегонное действие травы мелиссы лекарственной. ……………..

68

74

Kurbanov S.H., Sharipov M.A., Mir-zobekov K.S. Causes and factors of osteoarthritis Large joints (review). …………… Pharmacy Azimova S.M., Abdurahmonov F.T., Zubaydova T.M., Shamsuddinov Sh.N, Rajabova Z.N. Diuretic action of the herb of the Melissa officinalis L. ……………………...

Ба матбаа 14.06.2015 супорида шуд.

Ба чопаш 24.06.2015 имзо шуд. Андозаи 60х84 1/8 .

10 љузъи чопї. Коѓази офсетии №1.

Адади нашр 100 нусха.

КВД «Матбаа»-и МДС "Тољикобдењот"